ALCMEON 12

Formas clínicas de la demencia precoz,
según Emil Kraepelin

Graciela Carrá , Pablo Berretoni

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Sumario
En este trabajo presentamos los cuadros clínicos originales de Dementia Praecox que describiera el maestro de Munich, Emil Kraepelin.
Fueron tomados directamente del texto Dementia Praecox and parafrenia, en inglés, traducido por Mary Barcklay del alemán en 1919, de la 8ª edición, vol. III, parte II, sección sobre Demencia Precoz, del Tratado de Psiquiatría de Emil Kraepelin, de 1913.
Hacemos una descripción de las formas clínicas enunciadas por el autor: 1. Demencia simple; 2. Demencia necia; hebefrenia; 3. Demencia depresiva simple (estuporosa); 4. Demencia precoz circular; 5. Demencia precoz agitada; 6. Demencia precoz periódica; 8. Catatonía; excitación, estupor (melancolía atónita); 9. Demencia paranoide grave; 10. Demencia paranoide mitis; 11. Demencia precoz con lenguaje confusional, esquizofasia.
Señalamos los aspectos más llamativos del cuadro clínico, su curso evolutivo y su diagnóstico.
Summary
In this paper we present the Kraepelin's concepts about Dementia Praecox clinical forms study taken from “Dementia Praecox and Paraphrenia” translated by Mary Barclay from the eight german edition of his texbook of Psychiatry, vol. III, part II, section on the Endogenous Dementia.
We have made the description of the eleven clinical forms; 1. Dementia simplex; 2. Silly dementia; 3. Simple depresive dementia; 4. Delusional depresive dementia; 5. Circular dementia; 6. Agitated dementia; 7. Periodic dementia; 8. Catatonia; 9. Paranoid dementia gravis; 10. Paranoid dementia mitis and 10. Confusional speech dementia.
We have called the attention about the most important clinical features of their general course and diagnosis.
Presentación
Intentamos hacer llegar a los estudiantes jóvenes y a aquellos profesionales que no han podido acceder a la versión original del genial maestro de Munich, aunque en forma apretada, las descripciones de los cuadros clínicos que éste realizara.
Pensamos que hubo dos grandes sistematizadores en Psiquiatría, que fueron Sigmund Freud, de Viena, en el campo de las neurosis, y Emil Kraepelin, de Munich, en el campo de las psicosis. Todos los intentos nosográficos posteriores debieron tomarlos fundamentalmente en cuenta.
Ambos comparten el hecho de haber revisado permanentemente su obra, dándose cuenta de la provisionalidad de sus esquemas. Kraepelin llega a su 8ª edición en 1913.
No se asemejan en lo atinente a la difusión de sus obras, hasta el punto que no se dispone de una traducción al castellano de la obra completa de Kraepelin. También es cierto que la actividad básica de Kraepelin, fuera de la sistematización nosográfica, fue la descripción minuciosa de lo que observaba, sin contaminar con hipótesis subjetivas lo que podía ser apreciado con facilidad por cualquier otro profesional.
Esto último, en especial en esta época, ha sido lo que nos motivó a realizar este trabajo, pues creemos que los trabajos clásicos, con su simpleza y claridad, son los que nos guiarán.
Introducción
Emil Kraepelin, en su 7ª edición del Tratado de Psiquiatría, dice: “Con el nombre de Demencia Precoz se me ha permitido reunir provisoriamente una serie de cuadros morbosos cuya característica común la constituye el particularísimo estado de debilidad mental”. Para mayor claridad distingue en la demencia precoz tres grupos especiales, la hebefrenia, la catatonía y el paranoide. No aparecen todavía los procesos parafrénicos aunque sí describe la paranoia.
En su 8ª edición, el maestro de Munich conoce ya la obra de Bleuler y describe la demencia precoz como una serie de estados cuya característica común es “la peculiar destrucción de la cohesión interna de la personalidad psíquica, con daño predominante de la vida afectiva y la voluntad”.
Introduce en su nuevo tratado la forma de demencia precoz simple y hace una descripción de siete cuadros más, que agrega a los tres de su 7ª edición.
Llama la atención, también en esta 8ª edición, el capítulo aparte que concede a las hoy tan discutidas parafrenias (psicosis endógenas con delirios y síntomas paranoides, con débil desarrollo de los desórdenes de la emoción y de la voluntad, sin afectar la armonía interna de la personalidad).
Descripción
Volviendo a sus formas clínicas de demencia precoz, Kraepelin distingue ahora, provisoriamente, once formas clínicas, que pasamos a comentar.
1. Demencia precoz simple
Hay empobrecimiento y destrucción de todo el psiquismo, que se presenta lenta e imperceptiblemente.
Es una enfermedad que se inicia en la pubertad; son jóvenes brillantes en la escuela en sus comienzos, y empiezan a tener cada vez mayor dificultad para estudiar y fracasan en el trabajo.
Los pacientes se tornan depresivos, tristes o bien irritables. Se alejan de sus familiares, a quienes tratan indiferentemente. Son fácilmente tentados a beber alcohol y entran en conflicto con la gente y con la ley.
El desarrollo de la enfermedad lleva una serie de años que pasan desapercibidos por los familiares. Puede observarse, en algunos casos, sólo una recuperación parcial, pero tarde o temprano el proceso progresa.
Si uno desea, puede considerarse a la demencia simple como el primer período de la demencia precoz.
2. Demencia precoz necia (tonta o abobada)
Es la hebefrenia de Hecker.
Es semejante a la anterior, pero de aparición rápida, aguda, con incoherencia del pensamiento, sentimiento y acción. Otras veces, el comienzo puede ser más lento o sub-agudo.
Se inicia al igual que la anterior en la edad temprana.
Los pacientes tienen alucinaciones visuales, auditivas, intrapsíquicas, del gusto y del olfato. Oyen sus propios pensamientos.
Presentan estados de depresión e ideas hipocondríacas (no tienen más cerebro, la espalda se divide en dos, su sangre ha sido extraída, una mujer decía tener al Kaiser en su estómago, seres humanos en su cuerpo y una bicicleta en su cabeza).
Pueden tener ideas de pecado (han matado a alguien).
A menudo surgen ideas de suicidio y homicidio altruista.
En menor cantidad se ven ideas megalómanas (el paciente tiene un poder extraordinario y es enviado de Dios, será Cristo).
Su vida afectiva es fluctuante y tiene relación con su actividad delirante; el paciente a veces se torna amenazante, violento, pero por sobre todo es pueril.
Su conducta en general y en totalidad se torna sin sentido, incoherente y tonta, predomina la puerilidad.
En algunos casos aparecen manierismo y negativismo.
Por regla general llegan al empobrecimiento afectivo y a la demencia final.
3. Demencia depresiva simple
Se llama así a la demencia estuporosa.
Puede comenzar en forma lenta e insidiosa, con depresión, trastornos del sueño, anorexia, ataques epileptiformes o histeriformes, o bien en forma aguda bajo la forma de estupor (caracterizado por los fenómenos negativistas, unidos o alternando con obediencia automática). Puede haber alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas, pero que no hacen al cuadro clínico, que es fundamentalmente depresivo.
Hay ideas hipocondríacas, de pecado y de persecución, y algunas veces escasas ideas megalómanas.
La percepción y la memoria pueden o no sufrir alteraciones, pero a la larga se nota el empobrecimiento.
Son frecuentes al principio los intentos de suicidio.
A veces ocurren períodos de excitación.
Hay excitación sexual, se tornan sucios e indecentes, deben ser lavados y vestidos como niños, la voluntad sufre un empobrecimiento.
Pueden aparecer movimientos estereotipados, manierismo, además de obediencia automática y negativismo.
En el 10% de los casos el curso evolutivo es seguido de una mejoría que puede durar varios años, especialmente en la forma estuporosa.
El pronóstico es más favorable que en la hebefrenia.
4. Demencia precoz depresiva delirante.
Su comienzo es frecuentemente agudo.
A menudo los pacientes, después de cambios de conducta, por años se tornan quietos, depresivos, ansiosos y cansados; se quejan de cefalea, insomnio, ruidos en los oídos, y dejan de trabajar.
En forma súbita o gradual aparecen las alucinaciones, que son numerosas, y pueden ser visuales, pero especialmente auditivas, aunque también las presentan cenestésicas, del gusto y del olfato.
Sus pensamientos son oídos en voz alta.
Frecuentemente se ve un desorden de la percepción, la orientación y la elaboración de las impresiones externas. Parecen tontos, están confusos y son fácilmente perturbables.
Contrastando con esto, algunos pacientes hacen cálculos aritméticos rápidamente.
Los delirios aparecen desde el comienzo, hay ideas de pecado (han matado a sus hijos, han destruido la religión), de persecución, y en los estados más avanzados, ideas megalómanas.
Algunos tienen ideas de suicidos, otros asumen actitudes religiosas y otras veces actitudes sexuales.
La actividad y la voluntad está en relación con sus delirios; presentan también impulsos.
A menudo suele verse negativismo y flexibilidad cérea.
El curso de la enfermedad generalmente es progresivo, aunque a veces sobreviene la mejoría que puede durar hasta varios años, en que aparece otro episodio que los lleva a un estado terminal.
Presentan ataques epileptiformes e histeriformes.
Las demencias agitadas
Se caracterizan por estados de excitación severos y que duran largo tiempo.
Kraepelin las clasifica en tres grupos; demencia circular, demencia agitada y demencia periódica.
5. Demencia circular
El comienzo es gradual en el 56% de los casos y agudo en el 18%.
Los paciente se tornan melancólicos, ansiosos, contemplativos, monosilábicos y expresan sentimientos de muerte. Tienen insomnio, pesadillas, opresión y están indiferentes. Muestran aversión al trabajo, a veces se los ve irritables y violentos, sufren de pobreza del pensamiento, muchos tienen conciencia de enfermedad y piden ayuda solicitando su internación. Tienen alucinaciones especialmente auditivas, algunas de ellas imperativas. Los delirios son predominantemente de carácter depresivo y de persecución, y ocasionalmente se ven algunas ideas megalómanas.
El pensamiento es confuso e incoherente.
Presentan también cuadros de excitación psicomotriz, impulsivos, pueden ser peligrosos para quienes lo rodean. Hacen intentos de suicidio.
Algunas de las características de la excitación son los movimientos aislados, repetidos, hacen gestos circulares, adoptan actitudes teatrales, tienen obediencia automática y negativismo.
La enfermedad progresa desde la depresión hasta la excitación.
El curso evolutivo fue interrumpido en el 56% de los casos por períodos de mejoría que duran entre 3 y 10 años, luego se presenta un período de depresión seguido de excitación que lleva a la demencia.
6. Demencia precoz agitada
Comienza con un período de intensa agitación, que pasa directamente o bien a través de varias remisiones a un período demencial.
Los pacientes se tornan excitados, irritables, insubordinados y violentos.
A veces, bruscamente, aparece una gran confusión. Tienen predominantemente alucinaciones auditivas, aunque no faltan las visuales.
La percepción y el conocimiento de su medio está perturbado, están perplejos, como perdidos en un sueño, equivocan el nombre de la gente.
Algunos presentan confusión aguda, y otros pueden resolver problemas aritméticos.
El delirio está vinculado, al comienzo, con el sentimiento de cambio.
Otros expresan ideas hipocondríacas, de pecado, de persecución y de influencia, pero las más frecuentes son las megalómanas.
El humor está en general exaltado. Son indiferentes con respecto a la familia.
Tienen excitación sexual, masturbación y tendencias homosexuales.
Se tornan peligrosos; otras veces corren, saltan, cantan y bailan.
Frecuentemente se ve obediencia automática y negativismo. Estos cuadros pueden pasar, luego de fluctuaciones, a estados terminales.
A veces tienen períodos de remisión, que duran hasta tres años. La forma descripta es la que se ve con más frecuencia entre los nativos de Java.
7. Demencia precoz periódica
En conexión con los cuadros descriptos, se ve una forma que sigue un curso periódico, ya sea en los comienzos o en la totalidad del cuadro. Dos tercios de los casos ocurren antes de los veinte años. Algunas veces se inicia a los catorce años, con intervalos más o menos largos, a menudo de pocas semanas, y en otras una vez por año.
Los pacientes se muestran confusos, con estados de excitación que siguen cursos rápidos.
En las mujeres suele estar relacionado con el período menstrual (locura menstrual).
El comienzo es brusco y corresponde a una excitación maníaca, con delirios y alucinaciones. El peso del cuerpo baja rápidamente, pudiendo llevar a la muerte. Los períodos de excitación duran desde unos pocos días a semanas o meses. Dos tercios de los casos son mujeres: la periodicidad de su vida sexual favorece el desarrollo de esta enfermedad.
Al principio se la vio como forma de psicosis maníaco-depresiva, pero se diferencia de ésta por la monotonía, el carácter impulsivo y la pobreza de sentimiento.
8. Catatonía
Bajo este nombre Kalhbaum describe un cuadro que presenta síntomas de melancolía, de manía, de estupor y también de confusión y demencia de curso desfavorable. Además, son características la presentación de ciertos fenómenos espasmódicos e inhibitorios, es decir los fenómenos catatónicos.
En el 41% de los casos comienza en forma aguda, con un estado depresivo, en el 31% lo hace en forma insidiosa.
Al mismo tiempo se ven ideas delirantes de pecado, perjuicio, hipocondríacas y de influencia. Tienen alucinaciones de la vista y auditivas, algunas de ellas de características imperativas.
Al estado depresivo sigue un estado estuporoso y luego uno de excitación como la forma agitada descripta.
En estos últimos estados la actividad está totalmente desordenada. Se observan estereotipias de actitudes y movimientos.
Entre los desórdenes volitivos, consigna Kraepelin la obediencia automática, la catalepsia, la ecolalia y la ecopraxia. En otros casos se ve negativismo.
Tienen impulsos suicidas. Muchos pacientes se ensucian con sus propias heces y orina. Comen solamente cuando no son observados, o dejan la comida hasta que esté fría.
Los movimientos de expresión son de los más variados, hacen gestos, lloran, tienen monotonía, etcétera.
Su lenguaje es algunas veces rígido, cantan o dan órdenes, otras veces se trata de un lenguaje frágil y hablan en infinitivo. Se agregan neologismos y verbigeraciones.
Presentan estupor. En el curso posterior el estado de estupor sigue a la excitación, con o sin depresión introductoria.
El paciente se torna retraído, monosilábico, se hunde en un estado de fijeza, se para en los rincones, permanece en actitud de crucifixión con los ojos abiertos o cerrados. Toda expresión voluntaria está silenciada. El lenguaje, el comer, la relación con su alrededor, la preocupación por el cuidado de sus necesidades, todo, ha desaparecido más o menos completamente.
Presentan obediencia automática o bien negativismo.
Puede haber un estupor fláccido y/o un estupor rígido. En el primer caso predominan la catalepsia, la ecolalia y la ecopraxia. Algunas veces el paciente no está inmóvil, sino que realiza movimientos, mueve los dedos como si tocara el piano.
Permanecen en mutismo por años, o bien expresan algunas sílabas, otros hablan en voz muy baja cuando no se los observa. Dejan de alimentarse.
En los más severos casos de estupor negativista, los enfermos permanecen en cama con mutismo, y si se trata de moverlos se ponen tensos, esto es lo que Kalhbaum llama locura de tensión, catatonía.
Adoptan una actitud estatuaria, los dedos se contracturan, los ojos permanecen cerrados o bien abiertos, con pupilas dilatadas, su cara es como una máscara.
Pueden pasar rápidamente de la excitación al estupor.
También hay estados mixtos. Los pacientes presentan una conciencia algo obnubilada, aunque a veces pueden realizar cálculos matemáticos. Algunos, preguntados luego por su estado, demuestran tener parcial conciencia de su enfermedad, aunque no de su gravedad.
Los recuerdos son imperfectos.
El curso general de las formas catatónicas es muy variado.
La mejoría se ve en los casos de comienzo depresivo, y pueden durar 20 años y entrar en demencia. El cuadro general es el de una demencia con negativismo y manierismo.
En el 17% de los casos se vieron ataques con pérdida del conocimiento.
Las demencias paranoides
Cuando hay delirios y alucinaciones acompañándose, o en distintos momentos, es signo de demencia precoz.
9. Demencia precoz paranoide grave
Se caracterizan porque los delirios son acompañados por la peculiar destrucción de la vida psíquica, en especial por los desórdenes volitivos y emocionales.
En el 17% de los casos existen desde la juventud, particularidades del carácter. En el 30% el comienzo de la enfermedad es de forma sub-aguda, y en el 7% lo es en forma aguda.
Los trastornos del comienzo son similares a los de la demencia precoz: cefaleas, cansancio, aversión al trabajo, irritabilidad, retracción, sensación de cambio y transformación.
Las alucinaciones aparecen muy rápidamente. Si bien las tienen visuales, predominan las auditivas, y no son frecuentes las del gusto y del olfato.
Sus propios pensamientos son oídos por otros.
Las ideas delirantes son de influencia, de perjuicio, hipocondríacas y de grandeza, estas últimas aparecen tardíamente.
La conciencia está lúcida.
La actividad está en relación con su delirio, pudiendo llegar a escenas de violencia y a intentos de suicidio y homicidio.
En ocasiones se ve negativismo, obediencia automática y catalepsia. Pueden observarse estereotipias y verbigeración. El lenguaje es incoherente, con neologismos. En períodos tardíos se vio agramatismo, con incapacidad para formar oraciones gramaticalmente correctas.
El curso más frecuente es el de la demencia manierista o negativista. En el 12% de los casos se desarrolla empobrecimiento sin otro síntoma. El curso es crónico. Es una enfermedad de la edad media y tardía.
10. Demencia precoz paranoide mitigada
Presenta los síntomas paranoides ya citados, pero no existe la destrucción completa de la personalidad de la forma anterior, sino una decadencia psíquica con conservación de alucinaciones e ideas delirantes.
Presenta alucinaciones auditivas, hostiles. Las visuales son más raras. Tienen parestesias. Se observan ideas delirantes de perjuicio, sexuales, de influencia, y en el 50% de los casos ideas de grandeza.
Son enfermos lúcidos.
Al principio se muestran irritables, luego indiferentes.
Algunos tienen catalepsia, ecolalia, manierismo y actos impulsivos.
El lenguaje muestra frases con palabras extranjeras y neologismos.
Esta forma clínica aparece alrededor de los 25 años o aun antes.
El curso es progresivo hacia la decadencia psíquica.
11. Demencia precoz con lenguaje confusional
Es un grupo muy peculiar llamado por Bleuler esquizofasia.
Comienza generalmente con alucinaciones, ideas de persecución y varios intentos de suicidio.
La percepción y la memoria están conservadas.
El humor es exaltado, irritable o bien placentero.
El lenguaje es confuso, con neologismo o frases sin sentido.
En algunos casos existen por muchos años estos estados asociados a leves períodos de excitación.
Su curso evolutivo es favorable.

Bibliografía
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Trattato di Psichiatria, Dr. Emilio Kraepelin. Traduzzione sulla VII. Edizione originale par Guido Guidi. Sotto la Direzzione del Profesore A. Tamburini. Vol. II.
Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende un Ärtze, von Dr. Emil Kraepelin, 8ª edición, III. Band. II. Teil. Leipzig, Verlag von Johann Ambrosius Barth, 1913.
Dementia Praecoz and Paraphrenia, by Emil Kraepelin of Munich, traslated by Mary Barclay,Robert Krieger Publishing Co., The Huntintung, New York, 1971.
Tratado de Psiquiatría, Antonio Vallejo Nagera, 2ª Edición, Salvat Editores, 1949.