ALCMEON 12

Counseling en SIDA

Gustavo G. Kasparas

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Palabras clave
SIDA, counseling, prevención primaria.
Sumario
La solicitud de la serología para HIV y la entrega de su resultado constituyen una situación muy traumática para el paciente y de difícil manejo para el médico.
El counseling (asesoramiento) en este tema debe ser tenido en cuenta por cualquier médico que decida solicitar el test para HIV. Sus objetivos básicos consisten en contener, proveer información y realizar derivaciones adecuadas a recursos médicos, psicológicos o de la comunidad.
Counseling in AIDS
Key words
AIDS, counseling, primary prevention.
Summary
The diagnostic procedure of doing the serology for HIV is a very traumatic situation for the patient and hard to handle for the physician.
Counseling in this subject must be taken into account by anyone who decides to test a patient for HIV. Its basic targets are to support, provide information and make adequate medical, psychological or community referals.
Introducción
La solicitud de la serología para HIV y la entrega de su resultado constituyen una situación muy traumática para el paciente y de difícil manejo para el médico.
Desde que en 1981 se comunicaron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis carinii y de una forma diseminada de sarcoma de Kaposi en jóvenes homosexuales de Estados Unidos, se ha avanzado no sólo en el conocimiento infectológico y epidemiológico del SIDA, sino además en el conocimiento psicológico y psicosocial.
El counseling (asesoramiento) en el diagnóstico de la serología para HIV consiste en un conjunto de entrevistas pre y postest, cuyos objetivos básicos se pueden resumir en: contener a la persona que desea ser testeada frente a la posibilidad de tener que enfrentar un resultado positivo, proveer información sobre conductas de riesgo y alentar su reducción, evaluar los recursos con los que cuenta para elaborar la situación, y derivar adecuadamente a recursos médicos, psicológicos o de la comunidad.(1, 3, 9, 16)
El rol del counselor
Es de fundamental importancia que cualquier médico que decida solicitar el test a un paciente para HIV examine sus sentimientos, conocimientos y actitudes sobre las conductas sexuales humanas y sobre las personas HIV positivas y enfermas de SIDA. Desarrollar la habilidad de aconsejar sin juzgar influirá en la efectividad de este rol.
Es necesario estar desensibilizado y familiarizado con los términos vulgares referidos a la anatomía o el comportamiento sexual.
Para que una sesión sea efectiva debe ser personalizada, atendiendo a las necesidades de cada paciente.(9)
Aspectos comunicacionales
Aspectos de la comunicación verbal y no verbal influyen en el buen o mal desarrollo del proceso de counseling.
Resulta indispensable disponer del tiempo necesario y de un ambiente privado, libre de distracciones y con respeto por la confidencialidad.
Lo que se dice debe ser comprensible para el nivel del paciente. Si la comunicación es muy técnica, la persona puede no comprender; por el contrario, si se simplifica demasiado puede irritarla por sentirse tratada como un tonto.
Algunas personas pueden entender por “tener relaciones sexuales” sólo lo que es penetración vaginal o anal; esas personas pueden no entender al sexo oral o la masturbación mutua como “tener relaciones sexuales”.
Puede ser de ayuda leer los mensajes corporales provenientes del paciente.
Conocer a la persona le permitirá relacionarse mejor con ella y puede ayudar a predecir cómo se comportará en el futuro.(9)
Medidas de prevención
Sexo seguro
Sexo seguro es toda actividad sexual en la cual no hay intercambio de fluidos corporales potencialmente infectados (semen, sangre o secreciones vaginales).
Sin duda la abstinencia sexual o el tener una relación mutuamente monógama estable son las formas más seguras de permanecer negativo. Cuando esto no es posible, se deben usar preservativos o barreras adecuadas.
Los preservativos no proveen un 100% de protección contra las enfermedades de transmisión sexual o el embarazo; no obstante, cuando son utilizados correctamente su eficacia aumenta. Es necesario verificar la fecha de expiración o de manufactura (no utilizarlos más allá de 2 años de la fecha de elaboración). Siempre guardarlos en un lugar fresco y seco. Si se los guarda en una billetera deberían ser reemplazados regularmente. Hay que remover el preservativo cuidadosamente del envase verificando que no esté dañado, y desenrollarlo sobre el pene en erección completa. Presionar la punta del preservativo para quitarle el aire antes de su colocación. Utilizarlos desde el comienzo hasta el final de la relación sexual, y luego de la eyaculación el pene debería ser retirado permaneciendo aún erecto, sosteniendo el preservativo desde la base. Luego de desecharlo, lavarse las manos y el pene.
Para realizar sexo oral también deben utilizarse preservativos o pañuelos de látex para las relaciones orovaginales u oroanales.(3, 16)
Las adicciones
Las adicciones constituyen un riesgo no sólo por el hecho de compartir agujas o jeringas, sino además porque una persona bajo el efecto de sustancias psicoactivas tiene menos posibilidades de controlar sus impulsos, y por lo tanto de desarrollar conductas sexuales responsables.
En primer lugar es importante intentar que todo paciente adicto acuda a un programa de rehabilitación. Es importante resaltar el hecho de que no se compartan agujas o jeringas, y si esto no resultara posible, la necesidad de lavarlas con agua y lavandina.(9)
Como estrategia comunicacional inicial puede ser de ayuda intentar romper la asociación SIDA-droga, de tal forma que la separación de ambas representaciones permita una mayor motivación para adoptar prácticas de autocuidado.(10)
Los vínculos simbólicos y concretos de los adictos con la comunidad suelen ser débiles o inexistentes. Por este motivo es conveniente plantear el riesgo de contagio propio y del grupo de pares consumidores, sin resaltar aspectos epidemiológicos del SIDA.
Vale la pena respetar la necesidad de protagonismo que suelen sentir estos pacientes, ya que esto puede contribuir a estimular prácticas de autocuidado y a replicar esta información.
La entrevista pretest
Preguntar sobre los motivos que impulsan a una persona a ser testeada es una forma de empezar a conocer si estuvo involucrada en conductas de riesgo como el uso de drogas IV compartiendo agujas o sexo no seguro.
La determinación de un riesgo nulo no descarta necesariamente la posibilidad de testear a una persona si padece ansiedad persistente. Pero sin duda es importante evaluar la información que tiene sobre formas de contagio, y si ésta es adecuada, evaluar la necesidad de derivación psiquiátrica, ya que personas hipocondríacas o francamente psicóticas no están exentas de desarrollar temores o ideación delirante respecto del SIDA.(6, 7, 8, 11)
La evaluación inicial del riesgo le dará pautas al entrevistador sobre la posibilidad de seropositividad, ayudándole a saber cómo continuar la conducción de la entrevista. Si se detecta un riesgo alto de seropositividad la entrevista deberá ser más exhaustiva.
Explicar que se le extraerá una muestra de sangre y que se hará una nueva cita para darle el resultado. Aclarar que los resultados serán dados personalmente por el médico (o el counselor), y que no se darán resultados por teléfono o por correo, y que tampoco éstos serán entregados por personal administrativo o del laboratorio.
Explicar que el propósito del test es detectar anticuerpos y que estos anticuerpos no significan inmunidad, sino que es un modo de diagnosticar infección por HIV. Informar sobre las diferencias entre HIV y SIDA.
Explicar que un resultado negativo indica estar libre del virus, pero que si tuvo conductas de riesgo en los pasados 6 meses será necesario repetir el estudio debido a la existencia de un período de ventana (tiempo que puede tardar el organismo en desarrollar anticuerpos contra el HIV).
Un resultado positivo implicará la necesidad de realizar una prueba confirmatoria a partir de una segunda muestra de sangre. La positividad confirmada significa estar infectado por el HIV y ser capaz de transmitirlo por contacto sexual, al compartir agujas o jeringas, por vía materno-fetal o por la lactancia.
Un resultado equívoco significa que es necesario repetir la prueba luego de 3 o 4 meses.(3, 9, 16)
Puede ser de ayuda conocer cuáles son las expectativas que tiene el paciente respecto del resultado y qué significado tendría para él ser HIV positivo. Esto puede colaborar en la preparación psicológica de un paciente de alto riesgo para enfrentar un resultado positivo y anticipar respuestas.
Enfatizar que puede volver antes de recibir el resultado para recibir apoyo o información adicional.
Sin duda es fundamental ya en la entrevista pretest hablar de medidas de prevención, para que el entrevistado continúe permaneciendo negativo, o en caso de ser positivo no se reinfecte o infecte a otros.
La necesidad de la notificación de contactos es otro tema que puede ser conveniente abordar desde el comienzo del proceso de counseling.(9, 12)
Solicitar un consentimiento escrito es obligatorio por Ley Nacional.



La entrevista postest negativo
Es conveniente dar los resultados inmediatamente y de manera clara, acompañados de su interpretación.
Algunos pacientes pueden interpretar el ser negativos como el poseer una “característica personal” que impidió que se infectaran a pesar de tener conductas de riesgo. Es importante detectar falsas informaciones y corregirlas.(3, 9, 16)
Puede que en esta entrevista se revelen conductas de riesgo que no se manifestaron en entrevistas anteriores.
A pesar de ser negativo, el riesgo de infección persiste si no tuvo sexo seguro o compartió jeringas en los últimos 6 meses, por lo cual es necesario repetir el test.
Es necesario continuar trabajando sobre medidas de prevención. Evaluar cómo planifica permanecer negativo y reducir los riesgos de adquirir la infección.


La entrevista postest positivo
Dar el resultado inmediatamente, de manera clara y acompañado de su interpretación.
Hay que estar preparado para un amplio rango de respuestas. Hay quienes sienten culpa por sus conductas de riesgo pasadas, descreimiento sobre la exactitud del examen, alivio por dejar atrás la incertidumbre; otros pueden manifestar apatía, ira o intenso temor. No importa cómo el counselor dé el resultado del test, es común que el paciente escuche: “Usted tiene SIDA y se va a morir”.(6, 13)
Es importante alentar al paciente a describir sus sentimientos y a examinar su significación, consiguiendo que verbalice lo que tiene en mente. Esto permitirá conocer su status mental y la eventual necesidad de derivación psiquiátrica o a grupos de soporte.
Hay que corregir falsas interpretaciones o errores. Aclarar que ser HIV positivo no significa tener SIDA.
La esperanza es un punto crítico en esta etapa, por lo cual es importante afianzarla siempre de manera realista y sin mentiras.
Es útil alentar al paciente a informarse bien y ayudarlo a elaborar un plan de seguimiento médico adecuado.
Hay que ayudar a pensar cómo manejar esta información en el trabajo, con amigos, el seguro social y la familia.(9, 12)
Ésta es una etapa de severo distrés emocional en la que puede haber intensa ansiedad, depresión y pensamientos intrusivos con respecto al SIDA. Puede ser necesario evaluar la presencia de ideación o planes suicidas, la incorporación a grupos de autoayuda y la necesidad de intervención psicológica.
Es importante continuar trabajando sobre conductas de riesgo persistentes. Obviamente también es importante aclarar cómo no se transmite la infección, ya que una gran cantidad de personas carecen de esta información y pueden tener un intenso temor de contagiar a otros.
Hay que ofrecer apoyo para la notificación de parejas o contactos. Discutir cómo lo hará y de qué manera manejar las posibles reacciones.
El nivel de tensión psicológica puede ser desorganizante en el período inicial.(2, 5, 8, 13) Las personas pueden sentirse sumamente confundidas e incapaces de planificar. Muchas veces es útil preguntarle al paciente qué piensa hacer en las 24 horas siguientes para ayudarlo a reorganizarse psicologicamente.
Puede ser conveniente identificar y llamar a una persona de su confianza para que lo acompañe durante este proceso, darle números telefónicos de recursos de la comunidad y apropiados grupos de soporte, u ofrecer counseling adicional.


El proceso de counseling es llevado a cabo de distinta manera en diferentes instituciones. En algunas lo realiza el infectólogo, en otras el infectólogo con un psiquiatra o psicólogo. En otros países se forman counselors para que cumplan esta función.
Cuando el proceso de consejo, contención y orientación se realiza de forma adecuada, es sin duda una importante manera de hacer prevención primaria en salud mental y una valiosa contribución para frenar la expansión de la epidemia del SIDA.
Bibliografía
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1. P. Cahn y col. SIDA, Un Enfoque Integral. Buenos Aires, Paidós, 1992.
2. H.T. Chuang et al., “Psychiatric morbidity in patients with HIV infection”, en: Can J. Psychiatry, 37, 1992, págs. 109-115.
3. V.T. De Vita et al., AIDS, Filadelfia, J.B. Sippincott Company, 1992.
4. D. Edery, “Presentación clínica de trastornos psiquiátricos en pacientes HIV-SIDA. Estudiados en nuestro medio”, en: Rev. de Psiquiatría del Uruguay, 1990, págs. 97-108.
5. D. Edery, Psicopatología del SIDA, Montevideo, EPPAL, 1992.
6. M.E. Faultich, Psychiatric Aspects of AIDS, Am. J. Psychiatry, 144, 5, 1987; págs. 551-555.
7. Flaherty et al. Psiquiatría. Diagnóstico y Tratamiento, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 1991.
8. H. Goldman et al., Psiquiatría General, México, El Manual Moderno, 1989.
9. B. Jones et al., HIV Counseling Testing & Partner Elicitation, States of Florida, HRS AIDS Program Counseling, Testing and Partner Elicitation Unit, Tallahassee, Florida, 1991.
10. Kornblit et al., “Mapa cognitivo del SIDA en una muestra de drogadictos de la ciudad de Buenos Aires”, en: Acta Psiquiat. psicol. Amér. lat., 36, 3-4, 1990, págs. 125-135.
11. M.B. King, “Psychological aspects of HIV infection and AIDS”, en: British J. Psychiatry, 156, 1990, págs. 151-156.
12. I. Kleinman, “HIV transmission: Etical and legal considerations in psychotherapy”, en: Can. J. Psychiatry, 36, marzo 1991.
13. McKegney et al., “Suicidality and HIV Status”, en: Am. J. Psychiatry, 149, 3, marzo 1992.
14. D. Miller, Viviendo con SIDA y HIV, México, El Manual Moderno, 1989.
15. S.W. Perry, “Organic mental disorder caused by HIV: Update on early diagnosis and treatment”, en: Am. J. Psychiatry, 147, 6, 1990, págs. 696-705.
16. A.M. Sande, P.A. Volberding et al., The Medical Management of AIDS, México, Saunder Company, 1992.