ALCMEON 9

El Síndrome de Roth, su diagnóstico diferencial
con las psicosis agudas

Oscar R.Carrión

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Summary
The so called Rodh' syndrome, in the name of Sir Martin Rodh who discover and describe it in detail on 1959 consists in a acute frame with desrealization and despersonalization as a response to an stress factor in a predisposed patient with noradrenergic hiperexitability.
We describe the caracteristics of the syndrome which affect women in 7 to 1 proportion, its onset, evolution and complications with secondary depression.

We analize the trouble in Differential diagnosis with acute psycosis and we enphazised the importance of common E.E.G. wich shows, in panic patients, the alternant discharges of rolandic MU rydhm or 14/6 rythms, coinciding widh dhe last issues about panic attacks with PET SCAN and S.P.E.C.T.
Lasdy, we consider therapeutic benefits of M.A.O.I. and R.I.M.A. and also Alprazolam, Clonacepam, Triciclic A.D. as Cloraipramine and Fluoxetine. We point out the importance of a quick differential diagnosis avoiding dhe use of Depot Fenotiacins wich impaired secondary depression.

El Síndrome de Roth, es llamado en homenaje a Sir Martin Roth quien en 1959 lo describiera con gran detalle (13) consiste en un cuadro de despersonalización y desrealización agudos. como respuesta a un factor de stress producido sobre una persona con una predisposición fóbica y una hiperexcitabilidad del sistema noradrenérgico.
El trastorno cuyo comienzo puede ocurrir en cualquier edad de la vida afecta más fiecuentemente a las mujeres quienes, a posteriori de una situación estresante, la muerte de un amigo o ser querido, una situación amenazante o de excitación vegetativa a veces hasta banal. Sufren un cuadro de despersonalización con impresiones de cambio en el esquema corporal, sensaciones de desrealización y extrañeza que en ocasiones representan la alteración del lóbulo temporal, sensación de agrandamiento o alejamiento de objetos, micropsia, deformación del rostro de los seres queridos,intensa angustia y ansiedad fóbicas con fuerte sensación de miedo, en especial de tipo agorafóbico, o sea un fuerte temor de abandonar el domicilio o en ocasiones hasta las habitaciones y que incapacita y confina a la paciente.
La misma sufre el temor de salir de compras o caminar sola por las calles o concurrir a lugares o viajar en transportes públicos por temor a descomponerse y sobre todo a quedar en ridículo ante la gente.

El cuadro tiende a cronificarse trasformándose la mayoría de las veces en un cuadro de pánico con agorafobia con todas las características descriptas en el D.S.M. III R.
El comienzo, según la investigación de Lelliott y Marks tiene lugar generalmente en lugares públicos en el 81 %, la escuela en el 11 % y el hogar en el 8 % de los casos (8). No siempre el factor desencadenante es un stress severo o una situación límite ya que en algunos casos inicia el cuadro un simple movimiento brusco de rotación de la cabeza, un cambio de posición o una caída.
A partir de allí el paciente, generalmente mujer en la proporción de 7 a 1, comienza a sufrir temor con crisis de despersonalización y desrealización ya descriptas que van acompañadas en oportunidades por pensamientos delirantes, sobre todo de autorreferencia o actitudes histéricas.

Este cuadro, en estado agudo plantea muchas veces una dificultad diagnóstica con respecto a las psicosis agudas o reactivas breves como también con las bouffées delirantes o esquizofrenias agudas.
Los síntomas autonómicos están generalmente presentes con palpitaciones, sensación de ahogos, mareos, a veces vértigos, sensaciones de desdoblamiento de la personalidad donde el paciente siente como que es espectador de sí mismo.
Sensación de muerte o de pérdida de la razón.
La situación produce tal grado de terror que el paciente teme hasta relatarla. Una paciente tarda 10 entrevistas en poder contar su experiencia a la que definía como "satánica"

Cuadro

Otros casos revelan fenómeno de lo ya visto, dismnesias del tipo de la memoria panorámica, trastornos en la percepción del transcurrir del tiempo, alucinosis auditivas o visuales que hablan bien a las claras del compromiso del lóbulo temporal.
El paciente este excitado y ansioso, insomne, a veces tembloroso y no acepta que le dejen solo aferrándose a la familia o a médicos o enfermeras si es internado.
En ocasiones predominan actitudes histriónicas, risas inmotivadas y en otras delirios interpretativos del tipo de la autorreferencia con sensación de ser criticados por la gente, la radio o la televisión.
Resulta obvio señalar que dichos cuadros, plantean en el momento inicial una clara dificultad diagnóstica y hemos observado que en la mayoría de los casos son tratados con neurolépticos los cuales si bien logran cierta sedación inicial, en general empeoran el cuadro provocando o acelerando la aparición de depresión secundaria que es característica de la evolución del cuadro.
Trataremos de marcar entonces las principales diferencias, no siempre fáciles de objetivar, para alcanzar un buen diagnóstico diferencial del cuadro agudo.
El paciente panicoso acepta en general de buen grado la consulta, solicita y espera ayuda del médico cosa que no es siempre frecuente en la esquizofrenia. Se aferra al médico más que rechazarlo. Quizás se niegue a ser internado por el terror que la separación de su hogar o de los familiares le provoca.

Como bien relata Weitbrecht el esquizofrénico rara vez concurre a la consulta por propia voluntad ni tomando la iniciativa para ello.
Si bien el sentimiento de desrealización y despersonalización puede ser muy intenso, el panicoso casi siempre conserva la capacidad de criticar sus ideas sobre todo si es sedado y tranquilizado.
Mientras el esquizofrénico presenta una temática delirante casi siempre incoherente y referida al futuro, el panicoso es mas coherente, admite la irrealidad de sus vivencias y su temática se refiere a un hecho pasado.
Aún así, nada es sencillo en la aisis aguda y para nosotros el E.E.G. simple representa un examen de valor diagnóstico diferencial importantísimo.

La frecuente presencia de descargas en forma alternante en áreas rolándicas de ritmos llamados en arco o en peine o ritmo MU como así también el denominado paroxismo 14/6 que son una serie de descargas de puntas positivas de 6 ciclos de frecuencia unidas en la parte superior por un arco son un fuerte indicador de la crisis panicosa (la 3), caracterizada por una descarga unilateral del cerebro límbico como se ha demostrado con tomografía por emisión de positrones (12) y a través del S.P.E.C.T. (17).

Ilustración

Por el contrario, los cuadros esquizofrénicos o psicóticos se caracterizan frecuentemente por una desincronización general del registro con bajo voltaje generalizado y ritmo beta abundante.

El Síndrome de Roth
Es valioso señalar la importancia de emplear en la toma del registro, el montaje de Gastaut cuya triangulación permite visualizar mejor las áreas rolándicas.
Su distribución de acuerdo al sistema 10/20 es la siguiente:
Canal 1: Vertex - Temporal Ant. Izq.
Canal 2: Temp. Ant. Izq. - Temp. Ant. Der.
Canal 3: Temp. Ant. Der. - Vertex
Canal 4: Vertex - Central Izq.
Canal 5: Central Izq. - Central Der.
Canal 6: Central Der. - Vertex
Canal 7: Vertex - Occipital Izq.
Canal 8: Vertex - Occipital Der.

En nuestra estadística hemos observado éste tipo de ritmo en el 87,9 % de las pacientes agorafóbicas lo que lo transforma en un elemento de alta sensitividad. (1 a 3).

Ilustración

Cuando este ritmo se presenta en un paciente libre de epilepsia clínica, nos permite asumir como un rasgo altamente específico la posibilidad de hallarnos ante un cuadro depresivo con características de ansiedad o panicoso.
Realizar un precoz diagnóstico diferencial del síndrome de Roth nos permite tratar al paciente con Inhibidores de la M.A.O. a los cuales, como es sabido presenta una gran sensibilidad e incluso rapidez de acción mucho mayor que en el caso de la depresión endógena.
Hemos utilizado con éxito los inhibidores reversibles de la M.A.O. como la Moclobemida con buenos resultados en altas dosis, si bien es importante aclarar que en algunos casos se hace necesario utilizar los antiguos inhibidores, más potentes, del tipo de la tranidlpromina, pese a sus inconvenientes conocidos.
También usamos con éxito el alprazolam, en dosis de 4 a 8 mg. diarios obteniendo generalmente rápido alivio. Asimismo lo adosamos a Fluoxetina 20 a 40 mg. o Clomipramina 75 a 150 mg. diarios. Es de destacar que la acción de los antidepresivos tricíclicos es mas lenta pero duradera por lo que se hace importante comenzar con benzodiacepinas.
Otra droga de este grupo de excelente resultado en el síndrome de Roth es el Clonacepan al que utilizamos en dosis de 2 a 3 mg. diarios en 4 tomas con la dosis más alta por la noche.

Crisis aguda de desrealización - despersonalización.

Ver Cuadro.

Evolución
El síndrome de Roth suele presentarse como forma de comienzo aguda del cuadro de ansiedad o crisis de pánico y tiende a repetirse con la sintomatología ya descripta por el D.S.M.III R.
De no ser tratado cursa hacia la depresión secundaria siendo sus complicaciones más frecuentes como ya ha sido señalado por autores americanos, (11) los intentos de suicidio, el alcoholismo, la hipertensión arterial y los trastornos digestivos entre otros.
El diagnóstico precoz permite un rápido tratamiento evitando no sólo el paso a la cronicidad sino ahorrar al paciente un posterior empeoramiento de la calidad de vida con las peligrosas complicaciones ya descriptas.

Resumen
El síndrome de Roth, así llamado en homenaje a Sir Martin Roth quien en 1959 lo describiera con gran detalle consiste en un cuadro de despersonalización y desrealización agudos, como respuesta a un factor de stress producido sobre una persona con una predisposición fóbica y una hiperexcitabilidad del sistema noradrenérgico .
Se describe en profundidad las características del síndorme que afecta a las mujeres en proporción de 7 a 1, sus formas de comienzo, evolución hacia el cuadro de pánico con la consecuente depresión secundaria.
Se analiza la dificultad diagnóstica para diferenciar el cuadro agudo de las psicosis reactivas breves o la esquizofrenia aguda.

Sumariando las características que hacen al diagnóstico diferencial se hace hincapié en la importancia del E.E.G. simple para ayudar a dicho diagnósdco ya que en los trastornos de pánico y la agorafobia se presentan con alta frecuencia descargas alternantes de ritmo MU rolándico o de ritmo 14/6, lo que coincide con las comunicaciones realizadas con tomografía por emisión de positrones y más recientemente del S.P.E.C.T.
Finalmente se consideran las posiblidades terapéuticas basadas en la acción rápida del Alprazolam asodado a Pluoxetina o Clornipramina, del Clonacepam como así también la notable sensibilidad del cuadro panicoso agudo a los inhibidores de la Monoaminooxidasa .
La importancia del precoz diagnóstico diferencial evita el uso en estos cuadros, de fenotiacinas depot que si bien pueden producir sedación inicial, provocan agravamiento posterior del cuadro depresivo secundario que casi siempre sigue a este tipo de patología.

Palabras clave: E.E.G.
Depresión
Pánico


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