Alcmeon 9 -Reducción de neurolépticos en pacientes crónicamente Institucionalizados

ALCMEON 9

Reducción de neurolépticos en pacientes crónicamente Institucionalizados

Gustavo A. Delucchi , . Delia E. Guano , Laura Altamira

Resumen
Con el objetivo de determinar si la reducción de la meclicación neuroléptica empeoraba el cuadro clínico por el cual se habían indicado, se incluyeron en este trabajo 41 pacientes de sexo femenino, internados por un período de 17.96 ± 11.74 años en el Hospital Neuropsiquiátrico A. Korn y cuya medicación estaba compuesta predominantemente por neurolépticos. El promedio de equivalentes de clorpromazina al ingreso fue de 1156.69 ± 933.14 mg./día y al cabo de 17 semanas se disminuyó a 757.40 + 626.73, resultando esta diferencia altamente significativa. Al cabo de 12 meses se encontró con que ningún paciente había empeorado, 99.79% había experimentado mejoría de su cuadro clínico y el 78.7'% no había tenido cambios significativos.

Abstract
In order to asses if the neurooleptic reduction worsened patients symptoms, we studied 41 female inpatients, with a mean hospital stay of 17.76 ± 11.74 years. and whom medications weere mainly neuroleptics. Mean clorpromazine equivalents was 1156.69 ± 933.14 mg/day After 17 weeks we evaluated patient outcome, and we found that no patients had vvorsened their condition.
29.77 % had improved and 78.7 % had not had significant changes.

Introducción
Agren H. y Potter W. afirman que "las drogas psicoactivas han sido tan exitosamente incorporadas en la práctica del hospital psiquiátirico, que posponer la terapia psicofarmacológica luego de un corto período inicial de evaluación, a veces se lo considera no ético" (2).
Luego de unos años de experiencia en psiquiatría, comenzamos a preguntarnos, si era necesario que los pacientes crónicamente institucionalizados, tuvieran las dosis de psicofármacos que usualmente recibían.
A pesar de los trabajos que hipotetizan y prueban que se puede tratar de pacientes esquizofrénicos sin medicación (4, 6) en nuestro medio de trabajo, usualmente no adscribimos a esta posición ya que nuestros hallazgos concuerdan más con los de los investigadores que describen recaídas frente a la suspensión del tratamiento (7, 9).
Pero tampoco creemos que los pacientes crónicamente tratados deban permanecer, durante anos, con las dosis iniciales.
No desconocemos los síntomas de abstinencia asociados a la suspensión abrupta de los neurolépticos (5), pero estimamos que muchos de los pacientes que los reciben durante largos períodos, por lo menos, no empeoraran si se les disminuyera la dosis.

Objetivos
Teniendo en cuenta los conceptos vertidos en la introducción, nos propusimos el objetivo de determinar si la reducción de la medicación neuroléptica (NL), empeoraba el cuadro clínico de 41 pacientes internados en una sala de crónicos del Hospital Alejandro Korn.

Métodos
Se indujeron pacientes cuya medicación estuviera compuesta predominantemente de Neurolépticos. Se procedió a disminuir la misma en forma gradual, siguiendo la evolución clínica y al cabo de 12 meses se efectuó la evaluación final. Se computaron los datos de 16 pacientes con diagnósdco de Retraso Mental, 14 con Esquizofrenia Residual, 8 con Esquizofrenia Paranoide, uno con Esquizofrenia Indiferenciada, uno con diagnóstico de Esquizofrenia Desorganizada y uno con el diagnósdco de Neurosis Obsesiva según los criterios del DSM-III R (1), todos de sexo femenino.
Para ello se convirdó la dosis diaria del o de los NL que recibía cada paciente, a equivalentes de clorpromazina (CPZ), según la Tabla de Equivalencias de Dosificación Oral Aproximada (3). También se procedió a cuantificar la dosis de toda otra medicación que estuviera recibiendo el paciente.

La evaluación clínica se efectuó: 1) inicialmente, antes de comenzar la modificación de la dosis, 2) a las seis semanas de comenzada la misma, para asegurarnos que era beneficioso para el paciente continuar con la modificación, y 3) la evaluación final, a los 12 meses de finalizada la reducción de la medicación. Se empleó una simple escala que diferenciaba el cuadro clínico en tres categorías: peor, igual o mejor, de acuerdo a que los pacientes hubiesen sufrido descompensaciones o reagudizaciones de su cuadro, que el mismo no haya tenido variaciones, o que por contrario haya experimentado una disminución de la sintomatología respectivamente. Se procedió de esta forma, ya que no se pudo tomar la Brief Psychiatric Rating Scale (3) al finalizar el estudio, por problemas ajenos al diseño del trabajo. Si bien estaba implícito en los objetivos la disminución de la medicación, el investigador que evaluó el cuadro clínico de los pacientes, desconocía la medicación que estaban recibiendo, y tuvo la facultad de advertir sobre la necesidad de efectuar algún cambio.

Resultados
La edad media de las 41 pacientes en la evaluación inicial fue de 51.38 + 16.99 años. La primera internación en el Hospital Neuropsiquiátrico Alejandro Korn se había producido 19.84 +11.33 años atrás. Los 17.26 + 11.74 años de duración de la actual internación evidenciaron claramente que la mayoría de nuestros pacientes habían estado crónicamente institucionalizados. El promedio de internaciones fue de 1.84 + 1.64.
La dosis media inicial de neurolépticos expresados en equivalentes de CPZ fue de 1156.69 + 933.14 mg/día. Al cabo de tres meses se logró disminuir la misma a 757.40 + 626.73 mg/día; siendo la diferencia entre ambos altamente significativa (t= 3.50291, p= 0.0006). La evolución clínica final de este estudio preliminar fue la siguiente: del total de 41 pacientes, ninguno empeoró su cuadro clínico, 29 no experimentaron modificaciones significativas y 12 mejoraron. De estas últimas 12 pacientes, una mejoró la afectividad, dos la volición, cinco la afectividad y la volición, dos el contenido del pensamiento, una la excitación psicomotriz y una la efectividad, volición y contenido de pensamiento. Deseamos aclarar que a las últimas dos pacientes se le aumentó muy levemente la medicación, y que las dos que mejoraron el contenido del pensamiento, al principio del estudio carecían totalmente de medicación, y al cabo de los 12 meses se le indicó bajas dosis de NL (150 mg/día de equivalentes de CPZ). Detallamos a continuación las indicaciones de otras drogas no NL que recibieron nuestras pacientes.

Cuadro

Discusión
Los resultados preliminares de este trabajo muestran que en nuestro grupo de pacientes, fue factible disminuir muy significativamente las dosis de NL, redundando no sólo en un menor costo, sino también y mucho más importante en un beneficio. Más aún, es factible disminuir la misma en forma lenta (nosotros lo hicimos en 12 semanas), sin obtener síntomas de abstinencia y sin que empeore ninguno de los pacientes.
Circunstancias ajenas a nuestra voluntad, nos obligaron a no poder computar los resultados de la evaluación clínica con la BPRS, al año de completada la reducción. Si bien sabemos que esto hubiese sido más objetivo y nos hubiese permitido efectuar algún tipo de estadística adicional, creemos que ello no invalida desear dar a conocer nuestra inquietud, pero así también deseamos se pueda investigar más al respecto, ya que no solo nos interesa tratar síntomas positivos o negativos, sino que nos resulta más importante la calidad de vida que podamos brindarle a nuestros pacientes.

Bibliografía
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1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Diseases, Third Edition Revised. APA Washington, 1987.
2. Agren H. Potter, W Z. Effects of Drug Washout on CSE Monoamine and Psychoendocrines Variables. Psychopharmacology Bull. 22:3; 937-941.
3. Bernstein J. Drug Therapy in Psychiatry. PSG Publishing Co Inc. Littleton, 1988.
4. Carpenter W T, Macglashanb T H y Strauss J S. The Treatment of Acute Schizophrenia Without Drugs: An lnvestigation of Some Current Assumptions. Am J. Psychiatry 134:1;14-20.
5. Gardos G. Cole J O y Tarsy D. Withdrawal Syndromes Associated with Antipsychotic Drugs. Am J. Psychiatry 135:11; 1321-1324.
6. Goldstein M J. Premorbid Adjustment, Paranoid Status, and Paterms of Response to Phenothiazine en Acute Schizophrenia. Schizophrenia Bull 3: 24-37.
7. Odejide O A y Aderounmu A F. Double-Blind Pacebo Subtitution: Withdrawal of Fluphenazine Decanoate in Schizophrenic Patients. J. Clin Psychiatry 43: 5; 195-196.
8. Overall, Gorham y Rego. Brief Psychiatric Rating Scale. Arch Gen Psychiatry.
9. Wistedt B. Withdrawal of Long-Acting Neuroleptics in Schizophenic Outpatients. Clinical and Biological Findings. Acta Universitatis Upsaliensis. Almqvist & Wiksell. Stockholm, 1981.