ALCMEON 13

Diferentes perfiles de pérdida de memoria en pacientes con enfermedades de Alzheimer y de Parkinson

Ricardo F. Allegri, F. Taragano, L. Tamaroff

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Resumen
La enfermedad de Alzheimer y la de Parkinson están asociadas a deterioro cognitivo, pero la patente de disfunción cognitiva y, dentro de ella, el perfil mnésico episódico serían diferentes. Estudiamos 24 pacientes con enfermedad de Alzheimer, 24 pacientes con enfermedad de Parkinson y 24 sujetos controles mediante test neuropsicológicos para memoria episódica. Los sujetos con Alzheimer empeoran cuando la prueba incluye relaciones semánticas, los Parkinson mejoran. Los Alzheimer y los Parkinson fallan en el recuerdo libre, pero los Parkinson mejoran ante las facilitaciones y los Alzheimer no. Esto último refleja que la falla mnésica principal en los Parkinson está en el mecanismo de búsqueda (“olvidos”) y en los Alzheimer en el mecanismo de archivo de la información (“amnesia”).

Summary
Alzheimer's and Parkinson's diseases are associated with cognitive impairment, although the pattern of memory dysfunction is not identical. 24 patient with Alzheimer's disease, 24 patient with idiopathic Parkinson's disease, and 24 control subjects have performed neuropsychological tests, evaluating episodic memory. Alzheimers's patients showed inferior capability in episodic test with semantic relation. Alzheimer's and Parkinson's patientes had poor free recall, but Parkinson's patients were recall with cue preserved. The result suggest that Parkinson's patients are able to bind information better into long-term storage than are Alzheimer's patients. The retrieval difficulty was responsible for the memory deficits in the Parkinson's patients (“forgetfulness”) and the encodage difficulty was for the Alzheimer's patients (“amnesia”). The semantic memory was selectively impairment Alzheimer's disease.

Introducción
La pérdida de memoria es un síntoma frecuente del envejecimiento normal llamado “olvidos benignos de la senectud” por Kral,(27) y definido operacionalmente por Crook como “deterioro de memoria asociado a la edad”,(12) pero también puede corresponder al estado inicial de una “demencia”.(25)
El envejecimiento de la población se asocia a un incremento progresivo de las demencias, ya que las principales causas (sobre todo la enfermedad de Alzheimer) dependen de la edad.(7) Por otra parte, el control progresivo de las enfermedades infecciosas y cardiológicas ha reducido la mortalidad de los enfermos con demencia.(19)
La enfermedad de Alzheimer es por definición una demencia.(14) La enfermedad de Parkinson es un desorden clásicamente motor donde el 93% de los sujetos tienen trastornos cognitivos(32) y el 26,6% demencias según el DSM-III-R(16).
Si bien ambas patologías pueden generar deterioro cognitivo, el patrón de disfunción es distinto: esto fue lo que llevó a llamar “perfil cortical” al producido por la enfermedad de Alzheimer y “subcortical” al de la enfermedad de Parkinson.(13) A nivel mnésico el comportamiento también sería diferente.(5, 21, 31)
Atkinson y Shiffrin(4) describieron en 1968 el modelo de memoria a corto y largo plazo, y Tulving(37) definió en 1972 distintos sistemas de memoria, el episódico o memoria de los hechos o episodios de la vida y el semántico o memoria de los conceptos lingüísticos y culturales.
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar el perfil de la memoria según estos modelos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer (deterioro cortical), de Parkinson (deterioro subcortical) y controles.

Pacientes
Nuestro estudio incluye 24 pacientes con enfermedad de Alzheimer, 24 pacientes con enfermedad de Parkinson idiopático y 24 sujetos controles. Los datos demográficos de los mismos se encuentran en la Tabla 1.
El grupo control fueron esposos y/o cuidadores de pacientes sin historia de enfermedad neurológica o psiquiátrica y sin ingesta de psicofármacos o medicamentos con acción sobre el Sistema Nervioso Central.
El diagnóstico de demencia se efectuó según los criterios del DSM-III-R.(3) De los sujetos con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probable (NINCDS ADRDA-29) de nuestro Servicio fueron seleccionados para este estudio aquellos con un Mini Mental State(18) superior a 14 y un GDS(33) menor a 5, para poder interpretar los datos de la evaluación cognitiva y evitar el efecto “piso” de las pruebas de memoria. Todos tenían examen clínico, neurológico y de laboratorio normales. Las TAC o RNM de cerebro no mostraban lesiones focales y el score de isquemia de Hachinski(20) no fue mayor de 4 en ninguno de ellos.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson cumplían los siguientes criterios: el diagnóstico fue establecido en base a la existencia de un síndrome akinetorrígido o temblor de reposo o ambos, con buena respuesta al tratamiento con L-dopa. El promedio de la escala de Hoehn Yahr(22) fue 3.2 ± 0.4. Todos los pacientes estaban tratados con L-dopa. Como criterios de exclusión, no debían tener depresión mayor (DSM-III-R(3) ni estar tratados con anticolinérgicos.

Método
La evaluación global de los tres grupos fue efectuada con el Test del Estado Mental Mínimo de Folstein,(18) y el nivel de deterioro determinado por la escala GDS.(33)
Para la evaluación de la memoria episódica se tomaron los siguientes test:
1. Recuerdo inmediato de una historia;(35)
2. Aprendizaje de una lista de 12 palabras no relacionadas que el paciente debía restituir 3 veces;
3. Recuerdo diferido de la historia;(35)
4. Recuerdo libre diferido de la lista de palabras;
5. Evocación con facilitación semántica de las palabras faltantes en el recuerdo libre;
6. Recuerdo con facilitación por elección múltiple entre 4 palabras del mismo campo semántico de las palabras faltantes;
7. Span directo de dígitos;(39)
8. Span inverso de dígitos.(39)
Se tomó también en consideración la presencia de fabulaciones en el recuerdo de la historia y de intrusiones en el aprendizaje serial.
Se calculó para cada paciente el efecto de principio de lista (sumatoria de los resultados positivos de las primeras 4 palabras del aprendizaje serial) y el efecto de fin de lista (sumatoria de los resultados positivos de las últimas 4 palabras del aprendizaje serial).
La memoria a corto plazo se evaluó a partir del span de dígitos y del efecto de fin de lista del aprendizaje serial.
Para estimar la memoria a largo plazo se consideró el efecto de principio de lista del aprendizaje serial.
Para la memoria semántica se tomó el test de denominación de Boston.(23)
Método estadístico: BMDP Statistical Software.(6)
Los resultados están expresados en media ± desvío estándar. Para las comparaciones de las medias se utilizó el test de ANOVA.

Resultados
Los tres grupos son homogéneos en relación a la edad y el nivel de escolaridad. Los resultados del nivel cognitivo general a través del estado mental mínimo no muestran una diferencia significativa entre los sujetos con Alzheimer y aquellos con Parkinson. Esto último permite la adecuada comparación entre los perfiles cognitivos de ambas patologías y evita así que el grado de deterioro sea el responsable de los diferentes perfiles.
En la evaluación de la memoria episódica (ver Tabla 2) encontramos que la diferencia entre Alzheimer y controles es altamente significativa (p<0.001) en todas las pruebas. Esto mismo no sucede en los pacientes con Parkinson, los cuales muestran un patrón de trastorno mnésico diferente, no significativo en el recuerdo facilitado.
De acuerdo con la relación entre los distintos estímulos podemos dividir en dos tipos de evaluaciones:
1. Prueba de recuerdo inmediato de la historia (RIH, con relación lógica-semántica entre sus items) y
2. Prueba de aprendizaje de una lista de palabras (AL, sin relación).
De esta manera observamos que en los sujetos controles los resultados del RIH (8.8 ± 1.7) y del AL (8.9 ± 1.3) son similares (p = NS). Esto no sucede en las otras dos poblaciones. En los Alzheimer se encuentran ambos descendidos, con predominio del RIH (p<0.01).
En los Parkinson la situación es a la inversa: la falla aparece ante el aprendizaje de palabras sin relación, pero mejoran en la historia con relación semántica (p<0.01).
En el aprendizaje de una lista de palabras y en el recuerdo libre tanto Alzheimer como Parkinson muestran resultados patológicos. Pero la diferencia se observa claramente cuando vemos los resultados del recuerdo facilitado. En este último los Alzheimer se mantienen significativamente patológicos dentro del rango aprendido. En forma diferente los Parkinson alcanzan resultados similares a los de los sujetos normales.

Memoria a corto plazo vs. memoria a largo plazo (4)
La memoria a corto plazo (primaria-pasiva) fue evaluada con el efecto “fin de lista”, y el span directo de dígitos y la memoria a largo plazo (secundaria-activa) con el efecto de “principio de lista” (ver Tabla 3).
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen su mayor compromiso en la memoria a largo plazo (p<0.001), pero también afectan, aunque en mucho menor grado, la memoria a corto plazo (p<0.01).
En los Parkinson también habría falla de la memoria a largo plazo (p<0.001) y se encontraría normal la memoria a corto plazo.
Los sujetos normales muestran en el aprendizaje de una serie de palabras el efecto de principio de lista (recuerdan mejor las palabras del inicio).
En ambas patologías predomina el efecto de fin de lista, o sea que la falla predominante está en recordar los items del principio (MLP), y los del final (MCP) los recuerdan en forma pasiva.

Memoria semántica
En la enfermedad de Alzheimer los datos son significativamente diferentes (p<0.001) de los controles, pues muestran la afectación de la memoria semántica en esta patología como diferencial con los sujetos normales. En los Parkinson no hay diferencia significativa con los controles (ver Tabla 4).

Discusión
Tanto los pacientes con demencia de tipo Alzheimer como aquellos con enfermedad de Parkinson tienen trastornos de la memoria que difieren en el perfil clínico.
Si comparamos el desorden mnésico general en ambas poblaciones con similar nivel de compromiso cognitivo encontraremos mayor deterioro en los Alzheimer que en los Parkinson.
Según la importancia de la relación lógica o no entre los items a memorizar se pueden considerar 2 tipos de pruebas:
1. El recuerdo de la historia con relación entre los distintos items (historia-RIH), y
2. El aprendizaje de la lista de palabras sin relación (palabras-AL).
En los sujetos controles los resultados del RIH y del AL son similares (NS). Esto no sucede en las otras dos poblaciones. En los Alzheimer se encuentran ambas pruebas descendidas pero con predominio del RIH. Esto refleja la severa falla en el conocimiento semántico de estos sujetos: la falla mnésica episódica altera ambas pruebas, pero al encontrarse también alterado lo semántico, cuando se requiere esto último, aumenta el nivel de falla en la prueba.
En los Parkinson la situación es a la inversa: la falla aparece ante el aprendizaje de la lista de palabras sin relación semántica, pero mejoran cuando pueden utilizar la relación lógica de la historia que actúa como facilitador. Esto sería una forma indirecta de demostrar que esta población no tiene fallas en el manejo semántico.(1)
Si bien los test que utilizamos están dirigidos primariamente a la memoria episódica, los signos indirectos semánticos referidos, así como el test de denominación(23) (test de memoria semántica) confirman lo descripto en la literatura en cuanto a que la memoria semántica se encuentra alterada en la enfermedad de Alzheimer y normal en los Parkinson y en los controles.(10)
Los sujetos con enfermedad de Alzheimer tienen trastornos en todas las pruebas de evaluación de la memoria episódica. En los Parkinson el aprendizaje y el recuerdo de una lista de palabras están alterados, pero al utilizar una facilitación mejoran ostensiblemente y llegan a resultados similares a los controles.
La memoria tiene una fase de ingreso (memorización), una fase de archivo (conservación), y una fase de búsqueda de la información (restitución).(2, 34, 35) El hecho de mejorar en el recuerdo facilitado con claves que tienen los Parkinson implica que la información mnésica estaría archivada y conservada pero estos pacientes fallarían en la restitución o búsqueda espontánea de la información. Si nosotros le damos alguna clave, acceden fácilmente al archivo. Resultados similares fueron referidos por otros autores,(1, 8, 9, 21) y esto hace llamar “olvido” al trastorno mnésico de los Parkinson para diferenciarlo de la amnesia (en la cual hay falla en el registro).
En la enfermedad de Alzheimer se puede alcanzar un resultado similar al del aprendizaje serial, pero no se llega a la normalidad. En los sujetos con enfermedad de Alzheimer se trata de una verdadera amnesia: la información no está ni en el recuerdo libre ni en el reconocimiento.(17, 24, 28, 30) Según Kopelman,(26) el problema principal no está ligado al olvido: el déficit se situaría en la etapa de adquisición del material a memorizar. No pueden codificar ni organizar el material eficazmente.(38, 40, 41)
Estas pruebas de reconocimiento y recuerdo facilitado son muy importantes para el diagnóstico diferencial,(17) y serían claves para los llamados patrones corticales y subcorticales del deterioro cognitivo.(14, 15)
En los primeros estadios del Alzheimer podemos encontrar mejoría con la facilitación: ésta le permite al paciente llegar al nivel del aprendizaje serial pero nunca acercarse a la normalidad como hacen los pacientes con trastornos subcorticales (Parkinson).
Entre los controles y los Alzheimer también hay diferencias cualitativas: en el recuerdo inmediato de la historia el 41% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer mostraron fabulaciones como las observadas clásicamente en los sujetos con enfermedad de Korsakoff.(2) Esto no sucede en los Parkinson ni en los controles.
Un hecho cualitativo similar ocurre en el aprendizaje de la lista de palabras. Los Alzheimer mostraron 18/24 intrusiones (palabras que no pertenecían a la lista), contra 2/24 en las otras poblaciones.
Si observamos los resultados a la luz del modelo de Atkinson y Shiffrin(4) (memoria a corto plazo vs. memoria a largo plazo), nuestros pacientes con Alzheimer tienen déficit en las pruebas de memoria a corto y a largo plazo, tal como lo refieren otros autores.(11, 24, 26) En los Parkinson también habría falla de la memoria a largo plazo, pero se encontraría mejor la memoria a corto plazo con un span de dígitos normal.(1)
En los sujetos normales, en el aprendizaje de una lista de palabras predomina el efecto de principio de lista, pues recuerdan mejor las palabras del inicio de la lista (memoria activa). En ambas patologías predomina el efecto de fin de lista, o sea que la falla está en recordar los items del principio: los del final (MCP) los recuerdan en forma pasiva. Wilson y col. han encontrado una disminución moderada de la memoria a corto plazo y mucho más importante de la secundaria o a largo plazo.(41)
La memoria semántica se afecta selectivamente en la enfermedad de Alzheimer, y es una importante ayuda en el diagnóstico diferencial tanto para el olvido de la senectud como para la enfermedad de Parkinson.
En conclusión, los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen una patente de deterioro de memoria cualitativamente diferente de la enfermedad de Alzheimer, dado que pueden evocar con claves de facilitación un material que no pudieron evocar espontáneamente (patrón subcortical de trastorno de memoria). Además los Parkinson se benefician de la memoria semántica para el recuerdo de informaciones relacionadas como una historia. Estos hallazgos indican que los Parkinson pueden archivar la información sugiriendo la falla a nivel de la búsqueda, a diferencia de los Alzheimer, cuyo compromiso correspondería al archivo de la información (ver Tabla 5).
En el contexto del estudio moderno de los deterioros cognitivos y demencias no es suficiente encontrar un trastorno de memoria, sino que debe evaluarse también su grado y perfil, que permitirán sospechar la entidad responsable.

Bibliografía
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