ALCMEON 14

Avances recientes en la investigación de la esquizofrenia y perturbaciones relacionadas: curso a
largo plazo y evolución

Gisela Gross , Gerd Huber

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A partir de Kraepelin parecía seguro que las esquizofrenias tenían un pronóstico a largo plazo desfavorable, mientras que las psicosis afectivas tenían un pronóstico a largo plazo favorable, o sea que las psicosis afectivas casi siempre remitían completamente después de la remisión de los episodios agudos, en tanto que las psicosis esquizofrénicas seguían mostrando síndromes de defecto más o menos característicos.
Bleuler escribió en 1972 que las investigaciones sobre el curso a largo plazo de la esquizofrenia todavía estaban en la infancia. Hasta hace muy poco apenas si había resultados de estudios longlife que tuvieran aplicación general y tampoco seguimiento de pacientes externados que hacía mucho tiempo que habían dejado de estar bajo el cuidado del médico. Los primeros estudios representativos de psicosis esquizofrénicas se publicaron en la década de 1970: el Estudio de Zurich,(2) el Estudio de Lausana(4) y nuestro Estudio de Bonn.(33)

Conceptos diagnósticos
Todo concepto de esquizofrenia representa una convención provisoria, como enfatiza K. Schneider. Existen todavía muchas convenciones diferentes sobre el trastorno llamado “esquizofrenia”. La confiabilidad de las investigaciones de seguimiento depende de la poca ambigüedad con que se hayan definido los criterios de diagnóstico. Debido a la variedad de conceptos, a los diferentes criterios de selección mencionados por varios autores (por ejemplo Bleuler, Huber, Mitsuda, Retterstøl) y a la descripción insuficiente de detalles metodológicos, es casi imposible comparar los resultados de las diferentes investigaciones de seguimiento. Pero una comparación de las muestras del Estudio de Zurich y el Estudio de Bonn junto con el doctor Bleuler estableció que en ambos Estudios fueron seleccionados como esquizofrénicos los mismos pacientes.(3)
Al igual que en el Estudio de Heidelberg y en el Estudio de Wiesloch,(17, 19) utilizamos en el Estudio de Bonn el concepto de esquizofrenia de Schneider, o sea el diagnóstico se hizo independientemente del resultado. De esa manera incluimos también psicosis esquizofrénicas con remisiones completas, como hicieron Bleuler y Ciompi y Müller, y que hubieran sido excluidas por otros autores, por ejemplo por Leonhard, como cicloides, y por Mitsuda y Fukuda como atípicas y por los investigadores escandinavos como psicosis esquizofreniformes o reactivas. La investigación a largo plazo no tendría sentido si se hubiese usado una evolución desfavorable como obligatoria para el diagnóstico de “esquizofrenia”, y una evolución favorable en contra de ese mismo diagnóstico.

Características de la muestra
La muestra original del Estudio sobre Esquizofrenia de Bonn comprendió a 758 pacientes con un diagnóstico definitivo de esquizofrenia de acuerdo con Schneider y Bleuler, con por lo menos una internación en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Bonn entre 1945 y 1959.
Se pudo seguir personalmente un total de 502 pacientes (= muestra principal de Bonn) de esta muestra, en su mayor parte en sus casas, después de una duración promedio de la enfermedad de 22,4 años (incluyendo los prodromos, si los hubo). En el último seguimiento, el 87% (n = 435) vivía en sus casas, pero sólo un tercio había estado ocasionalmente bajo cuidado médico.
De la muestra original (n = 758), 142 pacientes fallecieron antes de que fuera posible el seguimiento. Un cuarto se suicidó (n = 32, 5% de la muestra total).
Sólo fueron posibles catamnesis directas en 26 pacientes entrevistando a sus familiares; 48 pacientes se negaron al seguimiento; en 6 casos fue necesario corregir el diagnóstico a esquizofrenias sintomáticas de acuerdo con la enfermedad cerebral; no se pudo encontrar a 34 pacientes.
La presunción de que la muestra principal de Bonn (n = 502) es representativa de la población de esquizofrenias de Schneider o Bleuler con por lo menos una internación pudo sostenerse por diversos datos, entre otros por un análisis separado de la muestra no examinada personalmente (n = 256), que reveló que no se pudo confirmar la presunción de que el pronóstico a largo plazo es más desfavorable en los pacientes que se negaron al seguimiento (características de la muestra: nivel de inteligencia premórbido superior al nivel promedio; porcentaje de personalidad primaria anormal más elevado; pertenencia a clases sociales superiores) en comparación con la muestra principal de Bonn.
El diagnóstico de esquizofrenia en la muestra principal se basa en dos quintos (79%) de síntomas de primer rango combinados con síntomas de expresión, y en un quinto (21%) de síntomas de segundo rango combinados también con síntomas de expresión.
El pronóstico a largo plazo en la submuestra con símtomas esquizofrénicos de primer rango fue mucho menos favorable que en la submuestra con sólo síntomas de segundo rango y de expresión.

Tipología de los síntomas residuales
En la última investigación de seguimiento encontramos la siguiente distribución de la evolución psicopatológica (Tabla 1): 22% de los pacientes llegaron a una recuperación completa. Es el mismo porcentaje que encontró Bleuler en el Estudio de Zurich.
El segundo bloque incluye los síndromes residuales no característicos. En un 40% encontramos estados de “defecto puro” o estadíos básicos post-psicóticos irreversibles, y en un 3% deformación estructural sin sintomatología florida, es decir, esquizofrénicos originales, o sea personas raras o poco comunes.
En el tercer bloque vemos resumidos los síndromes de defecto característicos: en un 16% encontramos residuos mixtos (combinación de estados de defecto puros con sintomatología esquizofrénica florida y/o alteraciones esquizofrénicas típicas de afecto o contacto); en un 11% vemos psicosis esquizofrénicas de defecto típicas, y luego, en un 4%, vemos las pocos frecuentes psicosis crónicas puras y deformaciones estructurales con síntomas psicóticos (3%); los dos síndromes mencionados en último término no se quejan de ningún síntoma cognitivo ni básico dinámico.
Para la evaluación estadística utilizamos solamente los tres grandes grupos: remisiones completas, síndromes residuales característicos, síndromes residuales no característicos.
La clasificación de los síndromes residuales se basa en la nueva tipología de evolución de la esquizofrenia desarrollada por Huber a partir de los primeros años de la década de 1950. Los tipos de remisión más o menos no característicos en el sentido de “defecto puro”(18, 19) se caracterizan por síntomas básicos dinámicos y cognitivos muy diferentes, incluyendo las cenestesias, que los pacientes experimentan y comunican como deficiencias. La descripción de esos estadíos básicos postpsicóticos reversibles e irreversibles no característicos (estos últimos son también prepsicóticos) que prevalecen en la evolución a largo plazo de la esquizofrenia fue el comienzo del desarrollo del concepto de síntoma básico.(18, 20, 25, 27, 28, 29, 30, 31)
En nuestra opinión, el concepto de síntoma básico puede contribuir a superar las doctrinas de heteregeneidad fundamental, incurabilidad y progreso incesante de las esquizofrenias y puede ayudar a reemplazarlas con conceptos que corresponden más bien a las experiencias de los pacientes.(26, 32, 5)
Los síntomas básicos(20) son los síntomas primarios verdaderos del esquizofrénico y también de otras psicosis endógenas, es decir, se supone que están más cerca de un substrato somático hipotético que los síntomas complejos y fijos de primero y segundo rango, y se supone también que por lo tanto son la consecuencia de un deterioro del procesamiento de información selectiva y de perturbaciones (anormalidades) bioquímicas determinadas genéticamente en el sistema límbico. Por eso, en 1971 sugerimos llamar a la enfermedad o por lo menos a un subgrupo de ella “limbopatía” en vez de “esquizofrenia”.(23, 24)
Los síntomas básicos no son específicos en el sentido de ser exclusivos de la esquizofrenia. También se pueden observar en las psicosis esquizoafectivas y afectivas y en las patologías cerebrales definibles, pero no en los individuos sanos o en los desórdenes de la personalidad y en los desórdenes psicorreactivos.
Para demostrar la presencia de síntomas básicos en las psicosis afectivas investigamos 100 pacientes con depresiones endógenas y pudimos demostrar que casi todos estos síntomas básicos se ven allí también, pero con una frecuencia diferente y - en contraste con las psicosis esquizofrénicas - son más dinámicos que los síntomas básicos cognitivos.
Aun más, tomamos de la totalidad de la muestra de esquizofrenias schneiderianas del Estudio de Bonn todos aquellos pacientes cuya sintomatología se podía clasificar de acuerdo con diferentes conceptos (por ejemplo los criterios de Kasanin, Angst et al., RDC, Leonhard y Perris) como pertenecientes a las psicosis esquizoafectivas o cicloides. En esta submuestra de psicosis esquizoafectivas (n = 113) el pronóstico a largo plazo es por cierto muchísimo mejor que en toda la muestra de esquizofrenias schneiderianas, pero las remisiones completas existen sólo en un tercio, contra cualquier expectativa, y las deficiencias irreversibles o síndromes de defecto en dos tercios, o sea un 16% de psicosis esquizofrénicas de defecto típicas en un 52% de síndromes residuales puros. Este resultado demuestra que los síntomas básicos cognitivos y dinámicos que constituyen los estadíos básicos postpsicóticos irreversibles, se ven por lo menos con tanta frecuencia en las psicosis esquizoafectivas como en las esquizofrenias schneiderianas remanentes y corroboran nuestra presunción de que estos síntomas básicos ocurren en todo tipo de psicosis endógenas, aunque con una frecuencia diferente.
Los síntomas básicos y los estadíos básicos postpsicóticos caracterizados por diferentes constelaciones de síntomas básicos muestran fluctuaciones intraindividuales muy marcadas, o sea una actividad de proceso más pronunciada, lo que es importante para la utilidad clínica del concepto de síntomas básicos. Un aumento de síntomas básicos y un mayor grado de actividad de proceso puede verse provocada por situaciones y tensiones diferentes, (por ejemplo tareas inusuales, acontecimientos diarios, visitas inesperadas o todo tipo de sobreestimulación física o emocional, pero puede producirse también sin un estímulo externo, es decir, puede ser endógeno). Los síntomas básicos no presentes antes del comienzo de la enfermedad son vistos por los pacientes durante la mayor parte del tiempo del desarrollo de su enfermedad con desprendimiento crítico. El paciente puede percibir sus deficiencias como deficiencias en sí, puede hablar de estos síntomas y desarrollar estrategias para abordarlos; son estrategias que han aprendido a través de experiencias personales que pusieron a prueba su capacidad y provocaron consecuencias poco placenteras, con un aumento de la sintomatología e incluso con la provocación de recaídas psicóticas. El autocontrol y la autodisponibilidad en los estadíos básicos no se han perdido todavía, y la barrera entre el ego y el entorno sigue intacta. Por lo tanto la situación en estos estadíos básicos no característicos es mucho más favorable para un tratamiento adecuado que en los períodos con sintomatología esquizofrénica típica, que producen consecuencia sociales negativas. Por otro lado, los pacientes con síntomas básicos dinámicos y cognitivos y cenestesias son capaces de desarrollar estrategias de compensación, evitación o adaptación para remover, mitigar o mejorar la sintomatología básica.
Los estadíos básicos fueron descriptos por primera vez en 1961 por Huber como síndromes residuales puros irreversibles, y en 1966 como síndromes por lo general subdepresivos distímicos o asténicos pseudoneurasténicos reversibles que ocurren después de la remisión de la sintomatología psicótica florida. Estos estadíos básicos postpsicóticos no pueden diferenciarse ni psicopatológicamente ni por pruebas psicológicas de los síndromes precursores prepsicóticos, es decir los prodromos o síndromes avanzados. Ambos mostraron una significativa reducción de la perfomance en las pruebas de comparación con pacientes con remisiones completas o personas sanas. Estos hallazgos sostienen la hipótesis de que los síntomas básicos son la consecuencia de una disfunción en cuanto a la habilidad de percibir e interpretar adecuadamente la información. Por lo tanto no existen diferencias fundamentales entre los psicosíndromes orgánicos en el sentido de síndromes pseudoneurasténicos y los estadíos básicos postpsicóticos irreversibles de la esquizofrenia determinados por los síntomas básicos cognitivos y dinámicos.
Sólo cuando los estadíos básicos postpsicóticos persisten por más de tres años después de la remisión de las psicosis floridas, se puede decir que hay estadíos básicos irreversibles, o sea síndromes residuales puros o de defecto. Frecuentemente muestran hallazgos patológicos en la pneumoencefalografía y CCT.
Los estudios de pneumoencefalografía de Huber en la década de 1950 mostraron en un subgrupo de pacientes esquizofrénicos con psicosis de defecto esquizofrénicas por lo general típicas un pequeño sistema ventricular displásico (3º ventrículo y ventrículo lateral del cerebro), y en otro subgrupo con síndromes de deficiencia puros irreversibles una atrofia interna del cerebro muy leve que compromete principalmente el 3º ventrículo en el sentido de un valor medio significativamente más alto del diámetro transversal del 3º ventrículo.(16, 17, 19, 25, 33) Estas investigaciones pudieron corroborarse por medio de exámenes con CCT. Aquí el diámetro del 3º ventrículo fue significativamente más alto en los pacientes con estadíos básicos postpsicóticos irreversibles que en los pacientes con remisiones completas y en un grupo control con perturbaciones psicogenéticas.(8)
En el Estudio de Bonn, los síndromes avanzados aislados precedieron en un 15% la primera manifestación psicótica o los prodromos prepsicóticos en un promedio de 10,2 años y duraron un promedio de 5 meses. Con frecuencia los pacientes con síntomas avanzados se quejan de síntomas depresivos y/o cenestésicos, desórdenes cognitivos del pensamiento y centro-vegetativos.
Los prodromos no característicos preceden en un 37% los primeros episodios psicóticos en un promedio de 3,3 años. Las perturbaciones más frecuentes son: cenestesias, fatiga creciente, perturbaciones centro-vegetativas y cognitivas del pensamiento.
A causa de la superposición de largo alcance del cuadro psicopatológico de los estadíos básicos pre y postpsicóticos, se pudo construir la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS),(11) originado en la lista de Heidelberg de síntomas básicos de 1962 (Huber) para todos los tipos de estadíos básicos. La Escala de Bonn se basa en las quejas experimentadas subjetivamente e informadas de más 850 pacientes; no prescribe un método especial de examen, prescinde de una gradación cuantitativa y una sucesión fijade preguntas. El BSABS no está orientado hacia un agrupamiento de diagnóstico tradicional, ni fue construido para hacer un diagnóstico tradicional en un caso individual. Más bien es clínicamente descriptivo, relacionado con los síntomas y síndromes y se superpone a la nosología. Los sistemas de diagnóstico modernos que no consideran los síntomas básicos experimentados subjetivamente, son útiles sólo en cuanto a la confiabilidad, en el sentido de que diferentes escuelas psiquiátricas y autores pueden entenderse mutuamente en diferentes países, pero descuidan la validez. Para comprender a los pacientes y el juicio de la efectivdad de las medidas de tratamiento, es importante considerar el espectro de la psicosis “esquizofrenia”, incluyendo también los síntomas básicos no característicos en la evolución a largo plazo.

Curso a largo plazo. Resultados
Quisiera comentarles algunos otros resultados del Estudio de Bonn: algunos hallazgos sugieren que las mujeres son más frecuentes entre los esquizofrénicos, por lo menos los esquizofrénicos internados. De 4.000 pacientes esquizofrénicos internados entre 1945 y 1959 en tres hospitales psiquiátricos en Bonn, dos tercios eran mujeres y sólo un tercio hombres.
La edad de comienzo era menor en los hombres que en las mujeres. El 70% de los hombres, pero sólo el 47% de las mujeres enfermaron antes de los 30 años. Pero más allá de los 50 años enfermó un número significativamente mayor de mujeres. La edad de comienzo es más frecuente en la tercera década de vida, seguida por la cuarta, la segunda y luego la quinta. La edad de comienzo no tiene mayor valor de pronóstico; lo mismo vale para las esquizofrenias de inicio temprano y tardío.
El pronóstico a largo plazo es independiente de la duración de la enfermedad (Tabla 2). No hay diferencias significativas: sólo los cursos más breves (de 9 a 14 años) tienden a ser más favorables. Algunos datos indican que la terapéutica psicofarmacológica sería responsable de esto. Por otro lado no hay un deterioro creciente en los otros tres grupos. Así, Bleuler afirmó también que la esquizofrenia no es una patología de deterioro progresivo.
Aun en la segunda y tercera década de la enfermedad se observa con frecuencia una inclinación a mejorar en el sentido de un así llamado “segundo tramo más positivo”.(33) Estos hallazgos corroboran los resultados del Estudio de Heidelberg y - en este punto - también del Estudio de Zurich.(19, 20, 22, 2)
Carga genética: Encontramos casos secundarios de esquizofrenia en parientes de primero y segundo grado en un 15% cada uno, y en un 5,2% una historia familiar de psicosis afectivas. La presencia o la ausencia de casos secundarios de psicosis esquizofrénicas o afectivas entre los parientes de primero y segundo grado no afecta el pronóstico a largo plazo.
Sólo y sorprendentemente en el subgrupo con dos y más casos secundarios de esquizofrenia el pronóstico a largo plazo es más favorable que en el resto de la muestra.
Una personalidad primaria sintónica normal (37%) y especialmente una estructura de personalidad psicopática anormal (11%) difiere significativamente de la muestra total. Ningún paciente con trastornos de personalidad psicopática tuvo una remisión completa, y el índice de síndromes residuales característicos es notablemente alto en este subgrupo (Tabla 3).
En cuanto a la tipología de la personalidad anormal primaria, el tipo inhibido sensitivo reveló un pronóstico a largo plazo favorable, mientras que el esquizoide reveló uno desfavorable.
Éxito escolar: Una comparación de los tres grupos (Tabla 4) reveló que el fracaso en la escuela elemental (10%) era desfavorable, mientras que la educación superior (35%) tiende a ser un criterio de pronóstico favorable. Pero la influencia favorable de la educación fue menos marcada que el efecto negativo del fracaso en la escuela elemental.
En cuanto a los graduados universitarios de catamnesis tardía, sólo la mitad había logrado emplearse, mientras que la otra mitad no se había recuperado socialmente. Eso quiere decir que ningún graduado universitario tuvo un empleo completo inferior a su nivel de ocupación previo, de manera que aquí parece válida la ley del “todo o nada”.
Para clasificar la situación social en el último seguimiento, hemos diferenciado cinco grados de remisión social: la remisión social existe cuando los sujetos están totalmente empleados a su nivel de ocupación previo (grado 0) o por debajo de ese nivel (grado 1). El 56% se recuperaron socialmente, dos tercios a su nivel premórbido y un tercio debajo de ese nivel (Tabla 5). El alto grado de recuperación social es muy notable, sobre todo sabiendo que sólo el 15% participó en un programa de rehabilitación de pacientes externados, por lo general muy simple.
El resto de los pacientes no se recuperó socialmente, pero un quinto (19,4%) es capaz de trabajar en forma limitada y el último cuarto no es capaz de ganarse la vida (16,5%) o son completamente incapaces de trabajar (8%).
La remisión social y psicopatologica a largo plazo se correlaciona muy significativamente: el 60% de los estadíos no característicos se recuperan socialmente, pero sólo el 25% de los estadíos de defecto esquizofrénicos típicos.
Aun más, la duración de la remisión psicopatológica juega un rol en la remisión social: los pacientes cuya remisión fue estable durante más de diez años se curaron socialmente en más del 50% en su nivel premórbido, mientras que los pacientes con una estabilidad menor de 10 años sólo se curaron en un 25%.(33)
Tipo de curso: 22% de los pacientes tuvieron un tipo fásico de curso con remisiones completas. El 48% progresaron en tandas (schubförmig), es decir, la enfermedad no remitió por completo, dejando detrás síndromes de deficiencia con o sin síntomas esquizofrénicos típicos. El resto de la muestra presentó cursos crónicos progresivos simples o directos.
Los pacientes del Estudio de Bonn tuvieron en promedio sólo un 4,4% de episodios floridos con una duración promedio de cada episodio de 14 meses. Eso quiere decir que en un curso que dura más de dos décadas son psicóticos sólo durante 5 años, y en los restantes 17 años no son ni psicóticos ni están libres de síntomas, pero sufren de síntomas básicos más o menos no característicos, si no se tienen en cuenta el 22% con remisión psicopatológica completa. Esto quiere decir que durante la mayor parte del tiempo del curso a largo plazo la gran mayoría de los esquizofrénicos no es típicamente esquizofrénica en el sentido tradicional.
Combinando el tipo de curso y los tipos de evolución psicopatológica, pudimos establecer 73 tipos de cursos diferentes. Uniendo tipos relacionados, los pudimos reducir a 12 tipos de curso dispuestos de acuerdo con su índice de remisión social (Tabla 6).
El tipo I (monofásico) y el tipo II (polifásico) constituyen el grupo más favorable en cuanto al pronóstico, con un 100% de remisión psicopatologica y un 97% de remisión social. En lo que respecta a las psicosis esquizoafectivas, es de interés el hecho de que sólo aproximadamente un cuarto (27,3%) de este grupo favorable haya mostrado inicialmente síndromes endógenos depresivos.
El tipo de curso III, incluye pacientes con una sintomatología alucinatoria paranoide desde el comienzo de la enfermedad, pero sin deficiencias ni dinámicas ni cognitivas ni alteración de la perfomance o la adaptación a la realidad (sin resultados pobres en el test de realidad). En efecto, tienen un índice de recuperación social muy alto: 91%.
El tipo de curso IV remite en síndromes residuales puros leves después de un solo cambio. La duración promedio de la primera y única manifestación psicótica fue de sólo 10 meses, y por lo tanto medio año más corto que las fases simples en el tipo monofásico I (17 meses). Esto desaprueba la hipótesis de que los síndromes residuales puros y reversibles son necesariamente una consecuencia psíquica reactiva de experiencias psicóticas de larga duración.
Los tipos III a VI representan un grupo relativamente favorable y los tipos VII a IX un grupo intermedio, relativamente desfavorable, donde el índice de remisión social desciende a un 45%.
En el grupo más desfavorable en cuanto al pronóstico, con los tipos X a XII, el índice de recuperación social desciende del 25% al 2%. El tipo XII incluye las psicosis típicas de defecto esquizofrénico que se desarrollaron en un 38% dentro de los primeros tres años de la enfermedad. El índice de estas así denominadas “catástrofes esquizofrénicas” es más bajo en el Estudio de Bonn (4%) que las que encontró Bleuler en 1941.(33, pág. 209 y sigs.)
Respecto del pronóstico individual, es de notar que los estados residuales siguen desarrollándose en un 15% después de una recuperación completa. Las posibilidades de rehabilitación y recuperación social se ven reducidas por el defecto puro y el otro componente de la irreversibilidad de las esquizofrenias parcialmente remitidas o crónicas, es decir, la deformación estructural y la interferencia de componentes de irreversibilidad con síntomas psicóticos en las psicosis esquizofrénicas de defecto típicas. En contraste con los tipos I a III, favorables en cuanto al pronóstico, el defecto puro y/o la deformación estructural son componentes esenciales de la remisión cada vez más desfavorable de los tipos IV a XII. Si bien las deformidades estructurales son reticentes a la terapéutica, los síndromes de deficiencia pura con sus síntomas básicos prevalentemente cognitivos y dinámicos puros pueden verse influenciados favorablemente por una terapia psicofarmacológica, son efectivos por ejemplo los antidepresivos del tipo de la dexipramina y/o neurolépticos de baja o alta potencia combinados con terapéutica del comportamiento bajo la forma de métodos de capacitación psicológica.(26, 9)
Clases sociales: Desde la época de Hollingshead y Redlich(15) aparentemente el esquizofrénico venía de los niveles socioeconómicos más bajos de nuestra sociedad. Al contrario del Estudio mencionado, nosotros diferenciamos en el Estudio de Bonn entre la clase social de los padres de los pacientes, su nivel social más alto logrado antes de la enfermedad y la situación socioeconómica después de una duración corta o larga de la enfermedad.
No pudimos encontrar una sobrerrepresentación de los niveles más bajos (Tabla 7) respecto de los niveles sociales de los padres y los niveles sociales más altos logrados por los pacientes antes del comienzo de la enfermedad. Por otro lado la clase media superior estaba sobrerrepresentada. También se evidenció una movilidad intergeneracional a través de una distribución desigual en favor de los niveles más bajos en comparación con el nivel social de los padres y la clase social a la que pertenecían los pacientes antes de la enfermedad. La comparación de los niveles sociales de los padres con el nivel premórbido del paciente y su estado socioeconómico en el último seguimiento reveló un cambio evidente hacia las clases sociales más bajas. Dado que esta desigualdad no estaba presente en los padres ni tampoco en el estado premórbido, podría explicarse fácilmente por la hipótesis del desplazamiento, es decir, como una consecuencia de la enfermedad. Los pacientes esquizofrénicos se desplazan en forma más creciente hacia los niveles sociales más bajos debido a su incompetencia social, que resulta directa o indirectamente de la enfermedad.
Los factores de nivelación, como por ejemplo tareas o demandas físicas o psicológicas, exigencias, hechos de la vida significativos o situaciones cotidianas, los “estresantes normales”, representan un riesgo para los pacientes parcialmente remitidos, que en contraste con su situación premórbida, tienden a reaccionar en forma muy sensible a los cambios que les ofrece el entorno.
Los subgrupos con nivelación psíquica (provocación) de un primer episodio y/o episodios posteriores muestran un pronóstico a largo plazo más favorable. Especialmente el subgrupo con dos o más recaídas precipitadas tuvieron un pronóstico a largo plazo muchísimo mejor que el resto de la muestra (Tabla 8). Nuestros hallazgos apoyan la suposición de que la provocación de acontecimientos de la vida que afectan emocionalmente puede considerarse como un factor favorable. Sin embargo, las diferencias clínicas no son suficientes para justificar una diferenciación nosológica de acuerdo con el concepto de las psicosis psicogenéticas o reactivas.
El tipo de comienzo es de relevancia en cuanto al pronóstico: un comienzo peragudo (27%) de la primera manifestación psicótica es favorable; un comienzo crónico (más de 6 meses, 22%) es significativamente desfavorable.
Síndromes psicopatológicos iniciales: La prevalencia de síndromes catatónicos, cenestéticos y depresivos en los primeros 6 meses de la enfermedad tiene una influencia favorable sobre el pronóstico a largo plazo, mientras que los síndromes hebefrénicos son desfavorables, sobre todo en las mujeres. Los síndromes paranoides fueron neutros en cuanto al pronóstico, pero lo cuadros paranoides-alucinatorios tienden a ser desfavorables.
De los síntomas psicopatológicos presentes solamente las alucinaciones acústicas de primer rango son desfavorables, pero los síntomas endógenos depresivos, los hipersíntomas catatónicos, la despersonalización y las fallas de identificación con delirios tienden a ser favorables.
Sólo 3 de los 31 síntomas documentados ocurrieron en más del 50% de los pacientes ya durante los primeros 6 meses de su primera manifestación psicótica: alteraciones esquizofrénicas de afecto y de contacto, los trastornos centrovegetativos e ideas de delirio. Los síntomas de primer rango y los síntomas catatónicos se presentan inicialmente sólo en menos de un cuarto de los pacientes.
Durante el curso a largo plazo los síntomas de primer rango más frecuentes fueron: perturbaciones esquizofrénicas del yo (51%), percepciones delirantes (42%), alucinaciones acústicas (40%) y somáticas (39%); los síntomas de segundo rango más frecuentes fueron: ideas delirantes (86%), autorreferencias simples (75%) y otras alucinaciones acústicas (75%).
El subgrupo de pacientes con prodromos precedentes (37%) tienden a un pronóstico a largo plazo más desfavorable. Existe un corte nítido entre los pacientes que tienen prodromos breves y los que tienen prodromos largos que duran más de dos años. Cuanto más dure el prodromo, más rara será la remisión psicopatológica y social completa.
Factores terapéuticos: Algunos hallazgos del Estudio de Bonn corroboran el supuesto de que la terapéutica somática tiene una influencia favorable sobre el pronóstico a largo plazo si el tratamiento comienza lo antes posible.(9) Los pacientes tratados ya dentro del primer año después del comienzo de la enfermedad, incluyendo los síndromes precursores no característicos presentaron un pronóstico a largo plazo muchísimo mejor que los pacientes tratados más tarde o nunca. Las posibilidades de remisiones completas son muchísimo mejores si el tratamiento empieza en el mismo comienzo de la enfermedad, o sea antes de que aparezca la típica sintomatología esquizofrénica llamada “positiva” o “negativa”. Los estadíos prodrómicos no característicos que ya no se reconocen como tales prolongan el período antes de que pueda comenzar un tratamiento adecuado. La consecuencia de este resultado es que hay que diagnosticar y tratar los psicosíndromes endógenos lo antes posible considerando también los síntomas básicos y sus puntos focales diferenciales interindividuales, con el fin de prevenir una exacerbación de la actividad de retroceso y controlar los síntomas básicos antes de llegar al umbral, más allá del cual explota la psicosis florida, y así mejorar el pronóstico a largo plazo.(26, 29, 32, 7, 12, 13, 34) El peligro de la descompensación de la enfermedad y la provocación de recaídas psicóticas puede amortiguarse con una terapéutica adecuada. Por lo tanto es muy importante identificar las condiciones en las cuales es más grande el riesgo de la provocación o empeoramiento de los síntomas básicos y se presentan ciertos síntomas básicos cognitivos como las primeras señales de advertencia que anuncian posiblemente un deterioro o aun recaídas psicóticas. Entonces es conveniente un ajuste de las medidas de tratamiento psicofarmacológico con un aumento de las dosis.(27, 5)
Nuestros propios resultados corroboran la hipótesis de que el pronóstico a largo plazo es más favorable y las remisiones completas son más frecuentes si el tratamiento comienza lo antes posible, tomando en cuenta también los síntomas básicos en los estadíos precursores prepsicóticos. Los resultados del Estudio de Bonn verifican además la influencia de los factores no morbogénicos, peristáticos y de personalidad y justifican la presunción de una patología determinada genética y somáticamente, provocada por anomalías neurobioquímicas en el cerebro, probablemente en el sistema límbico, susceptible a todo tipo de factores de estrés no específicos.
En resumen, podemos decir que la predicción cautelosa de un pronóstico individual sólo es posible cuando se combinan varios factores con influencia favorable o desfavorable sobre la evolución a largo plazo y faltan factores con una influencia contraria. Pero incluso bajo estas circunstancias el curso individual no es seguro. Los resultados del Estudio de Bonn arrojan que no es posible hacer una predicción segura para ningún paciente individual al comienzo de la enfermedad. Pero nuestros hallazgos enfatizan el supuesto de que el diagnóstico temprano y la terapéutica precoz en estadíos precursores mejoran el pronóstico a largo plazo. Por otro lado, de acuerdo con nuestros resultados no fue posible utilizar la sintomatología inicial para diferenciar entre las esquizofrenias verdaderas y las psicosis esquizofreniformes o esquizoafectivas.

Bibliografía
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