ALCMEON 15

Psicosis Epilépticas

Julio César Morínigo Escalante

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Sumario
Las psicosis afectivas (depresivas), esquizofrenias y epilepsias constituían para Jaspers los “tres círculos de las grandes psicosis”. Schneider siempre diferenció claramente las epilepsias, como enfermedades neurológicas, de las esquizofrenias. Este concepto actualmente ya no es válido, en especial luego de las investigaciones de los últimos veinte años. Siguiendo a Huber, las epilepsias presentan exactamente los mismos síntomas guías o axiales (Leitsymptome) - ya en sus síndromes reversibles, ya en los irreversibles - que las psicosis de base somática.
Las esquizofrenias sintomáticas originadas en epilepsias se presentan como psicosis episódicas, pasajeras, aunque también como psicosis productivas en brotes y hasta psicosis crónicas. Los episodios psicóticos productivos esquizofrénicos ligados a epilepsias aparecen muy rara vez en relación con la crisis (pre o postictal), sino lo hacen más frecuentemente como interictales, en primera línea en las epilepsias psicomotoras. Sus psicosíndromes (huber) son muy similares a las llamadas esquizofrenias cenestésicas. Describimos brevemente su fisiopatología.
Diferenciamos los conceptos de epilepsia psicomotoras de las llamadas “epilepsias temporales”.
Enfocamos la psicopatología de las psicosis epilépticas llamadas “esquizomorfas o esquizofreniformes”. En especial señalamos que no existe una especificidad de síntomas psicopatológicos esquizofrénicos. Por el contrario, seguimos a Huber, Gross y Janzarik en la identidad de los síndromes psicopatológicos, tanto para las esquizofrenias idiopáticas como para las sintomáticas o epilépticas, en este caso.
Por último nos referimos a una investigación sobre psicosis epilépticas esquizomorfas, con casuística propia del Hospital Psiquiátrico desde 1985.

Introducción
Desde Jaspers, pasando por K. Schneider hasta los psiquiatras actuales, se incluyen las epilepsias como parte integrante del círculo de las grandes psicosis: las afectivas, las esquizofrenias y las epilepsias.
Abordamos las psicosis epilépticas como incluidas entre las llamadas “psicosis de base somática” (K. Schneider), vale decir generadas por substratos neurofisiológicos y neuroanatómicos primaria o secundariamente cerebrales. Por lo tanto nuestro enfoque no puede ser exclusivamente psicopatológico, pues necesariamente debemos intentar una aproximación, una correlación somatopsicopatológica, como lo haríamos en cualquier etiología somática de un psicosíndrome orgánico cerebral que lleva a una psicosis.
En este sentido, todos los psicosíndromes epilépticos, ya idiopáticos, ya sintomáticos, son absolutamente los mismos que observamos en todos los cuadros psicóticos clasificados por K. Schneider como “psicosis de base somática”.
Aclarando nuestra nomenclatura nosológica citamos las diferentes sinonimias utilizadas: psicosis somatógenas, psicosis orgánicas, psicosis sintomáticas, psicosis exógenas, tipos de reacción exógena, síndrome psico-orgánico.
Por otro lado, en las psicosis epilépticas se enfrentan dos conceptos:
a) El de “psicosíndrome orgánico agudo”, como sinónimo de “tipo de reacción aguda exógena de Bonhoeffer” y
b) El de “psicosíndrome orgánico crónico”.

Síndromes guías o axiales (Leitsyndrome)
Siguiendo a nuestro maestro Gerd Huber, diferenciamos en primer lugar psicosíndromes orgánicos reversibles (agudos) y psicosíndromes orgánicos irreversibles (crónicos).
En relación con el concepto temporal de “agudo y crónico”, actualmente preferimos utilizar el de “reversible” e “irreversible”, pues sabemos que sus fronteras nunca son nítidas, y son más bien relativas, sutiles, tanto que las posibilidades de transición o de una combinación entre lo agudo y crónico son muy amplias.
Por lo tanto, en psicosis epilépticas usamos, siguiendo a W. Scheid y H.H. Wieck, lo agudo y lo crónico solamente para referirnos a la etiología de las enfermedades que generan psicosis orgánicas, pero no en lo relativo a sus respectivos psicosíndromes, a los que clasificamos en reversibles e irreversibles.
Los psicosíndromes orgánicos reversibles (agudos) están conformados por dos cuadros:
1) Síndromes de transición y
2) Enturbiamiento de la conciencia.
Los psicosíndromes orgánicos irreversibles (crónicos) constan de tres síndromes:
1) Síndrome crónico pseudoneurasténico;
2) Alteración orgánica de la personalidad, y
3) Demencias.
Es importante destacar que dichos síndromes psicopatológicos guías o axiales y sus síntomas pregnantes, característicos, son todos muy similares, muy coincidentes en su expresión psicopatológica, no importa la etiología, así como tampoco que el cerebro haya sido primaria o secundariamente dañado.
Este criterio es muy válido para las epilepsias así como para todas las etiologías en juego. Resaltamos de nuevo que las fronteras no son nítidas entre los psicosíndromes reversibles e irreversibles, pues ellos admiten numerosas combinaciones, se imbrican, se mezclan: de ahí la gran dificultad en el diagnóstico y pronóstico de los síndromes en cuanto a su reversibilidad o irreversibilidad.
Así vemos sin sorpresa que muchos cuadros psicopatológicos psicóticos epilépticos, etiquetados como irreversibles en un diagnóstico transversal, en su seguimiento ofrecen remisiones importantes, tanto clínico-psicopatológicas como neurofisiológicas.

Psicosíndromes epilépticos reversibles.
Prácticamente la mayoría de los síntomas y síndromes que forman parte de alteraciones de la vigilancia (de la conciencia), tales como los contenidos en los síndromes de transición y en el síndrome de enturbiamiento de la conciencia, aparecen en las psicosis epilépticas. Pero debemos acentuar algunos.
1) Estados distímicos:
Se presentan bruscamente, en forma aguda, como “ataques” de ira, de rabia, reacciones primitivas de los instintos. Pero pueden venir también como cuadros subdepresivos, con fuerte inhibición psicomotora, abolición de impulso vital, de arranque, de motivación, como un cuadro depresivo a veces.
No presentan enturbiamiento de la conciencia, se confunden a veces con demencias epilépticas, y luego de cortos meses muestran remisiones totales, revelándose como síndromes de transición.
2) Estados crepusculares:
Dichos estados pueden presentarse sin o con evidente enturbiamiento de la conciencia. Si aparecen sin conciencia enturbiada, se habla de estados crepusculares orientados.
Mucho más frecuentemente vemos en la práctica diaria los estados crepusculares con enturbiamiento de la conciencia, y los delirios. Dichos cuadros duran horas, días o semanas, y al remitir dejan una amnesia parcial o completa.
El delirio epiléptico se caracteriza por algunos rasgos como intranquilidad o agitación psicomotora, síntomas físicos de ansiedad de colorido neurovegetativo central, alucinaciones auditivas y corporales o físicas, cenestopatías variadas, vivencias delusoides de carácter oneroide, desorientación en cuanto a personas y situaciones.
Huber describe algunos criterios para examinar el enturbiamiento de la conciencia o Bewusstseinstrübrung de la psiquiatría alemana:
a) Atención: Está disminuida, es difícil de despertar y sobre todo fijar en un tema. Es la alteración marcada de la “apertura de los sentidos hacia el mundo externo que rodea al paciente”.
b) Comprensión: Muy disminuida o abolida, ante preguntas de rutina o captación de impresiones del entorno, del ambiente.
c) Fijación: O alteración de la memoria nueva o reciente, de la memoria ultra-corta (1 hora) y corta (hasta 4 horas). Es imposible de llevar a cabo normalmente la grabación de todo cuanto sucede o acontece en su presente.
d) Orientación: En cuanto a espacio, tiempo y situación, está completamente alterada, hasta conducir a una total desorientación en sus estadios más severos.
En las psicosis epilépticas hallamos todos estos síntomas psicopatológicos del enturbiamiento de la conciencia, pero además se le agregan alteraciones del curso del pensamiento hasta incoherencias, labilidad distímica, con estados de ánimo o humor de fondo fluctuantes entre “depresivo ansioso” y “eufórico-desinhibido o hipomaníaco”, vale decir su reactividad emocional puede fluctuar, oscilar, entre una chata apatía y una excitación llena de rabia o de ira.
3) Síntomas somáticos, desórdenes convulsivos:
Al lado de los citados psicosíndromes epilépticos debemos considerar la presencia o ausencia de crisis convulsivas, generalizadas, tipo grand mal y petit mal.
a) Estados crepusculares postictales y delirios postictales.
b) Estados crepusculares sin relación con crisis convulsivas.
c) Estados crepusculares en relación con petit mal status.
d) Episodios psicóticos productivos en más:
En primer lugar, desde el punto de vista etiológico, son las epilepsias psicomotoras las más frecuentes, luego las epilepsias de lóbulo temporal y por último el petit mal, que luego muestra complicaciones y generalizaciones en su evolución.
Estos episodios esquizofrénicos productivos psicóticos pueden presentarse en relación con las crisis epilépticas pre o postictales. Pero más frecuentes vienen sin relación con crisis, y de nuevo predominan las epilepsias psicomotoras.
Por otro lado, a veces se presentan como cuadros endogenomorfos depresivos o bien maníacos.
Los cuadros psicóticos denominados “psicosis esquizomorfas”, las que presentan los siguientes síntomas psicopatológicos: vivencias alucinatorias-paranoides, cenestopatías y alucinaciones hápticas o físicas, fenómenos de despersonalización y desrrealización.
En el EEG y Brain Mapping observamos a veces la llamada “normalización forzada” (Landolt), pero según nuestra investigación en pacientes psiquiátricos, iniciada en 1985 en el Hospital Neuropsiquiátrico de Asunción, hallamos mucho más frecuentemente un marcado incremento de signología irritativa, como disrritmia theta con spikes y sharps waves temporales.
Lo importante de nuestro estudio catamnésico longitudinal es el hallazgo de signología patológica irritativa cortical y subcortical en los intervalos interictales, así como también en pre y postictales, citados más arriba, con ayuda del Brain Mapping, no así del EEG convencional. Además las thetas y deltas parenrritmias, correlacionables a actividad de proceso psicótico epiléptico aun en intervalos totalmente interictales.
Estas psicosis esquizomorfas o psicosis de intervalo como también se las denomina, se presentan con gran frecuencia en las epilepsias psicomotoras.
Prácticamente todos los síntomas piscopatológicos de las psicosis idiopáticas o endógenas esquizofrénicas.
Siguiendo a Huber de nuevo, predominan en ellas los síntomas característicos de su esquizofrenia cenestésica. El mismo autor denomina con toda razón “psicosis esquizofrénica paroxismal cenestésica, comprimida en el tiempo” a las auras psicomotoras que vienen generalmente con alteraciones de la percepción y cenestopatías.
e) Psicosis crónicas esquizofreniformes (esquizomorfas):
En las epilepsias psicomotoras y de lóbulo temporal se registran al lado de los cuadros psicóticos arriba descriptos, otros cuadros psicóticos caracterizados por síntomas persistentes, de crónica evolución, de tipo paranoide-alucinatorios, denominados “psicosis esquizofreniformes o esquizomorfas”.
Sus síntomas psicopatológicos prácticamente son los mismos que los de las esquizofrenias endógenas o idiopáticas, también sus síntomas somáticos o físicos, pero con un diferencia: van a desembocar en alteración orgánica de la personalidad, cuadro irreversible de las psicosis de base somática.
f) Psicosíndrome farmacogénico reversible:
Es un grave error no pensar siquiera en la posibilidad no rara de hallarnos frente a la presencia de un psicosíndrome farmacogénico reversible.
Es muy conocido el hecho de la tolerancia individual frente a dosis variadas de neurofármacos anticonvulsivos, por lo que actualmente ya no se medican dichos fármacos sin controles seriados de dosajes plasmáticos.
Pueden presentarse los siguientes cuadros: síndromes de transición, psicosis delirantes, y estados crepusculares.
Corresponde además a estos síndromes la conocida pseudo-demencia iatrógena farmacogénica ocasionada por sobredosis de fenobarbital. Pero no sólo los barbitúricos conducen a dichas complicaciones de la terapéutica, pues conocemos además los producidos por la difenilhidantoína y las succinimidas.

Psicosíndromes epilépticos irreversibles. Desórdenes de personalidad
De ninguna manera todos los epilépticos terminan en alteraciones orgánicas de la personalidad irreversibles. Cerca del 50% evolucionan sin alteraciones psiquiátricas.
Pero la otra mitad sin embargo muestra alteraciones psíquicas persistentes, en el sentido de alteraciones de la personalidad.
De entrada debemos acentuar la inespecificidad de síntomas psiquiátricos, por lo tanto en las psicosis ocasionadas por epilepsias no hay excepciones a esta regla. Ellas corresponden a las llamadas alteraciones orgánicas de la personalidad, que se ven en cualquier etiología necrológica que genere una psicosis.
Así hallamos en ellas los diferentes tipos ya descriptos por K. Schneider:
1) Hipersociales, penetrantes, eufóricos, adhesivos;
2) Apáticos, sin impulso vital, distímicos depresivos.
3) Desinhibidos, explosivos, rabiosos, con reacciones primitivas descontroladas.
Estas alteraciones de personalidad provienen en parte del sufrimiento persistente de los epilépticos frente a la percepción permanente de sus cambios marcados de personalidad, en relación a su micromundo familiar y macromundo social, cuyas vivencias negativas tienen para ellos consecuencias negativas en los social, mucho más que las derivadas de sus “ataques convulsivos”.
Aquí no debemos olvidar el conocido síndrome enequético, con adherencia marcada, gran oralidad del proceso de pensamiento, el pegarse a detalles, la falta de impulso, la distimia depresiva, el enlentecimiento psicomotor, que ha sido descripto como la típica personalidad epiléptica.
Con la investigación moderna en neuroimágenes y psiquiatría biológica, podemos resumir en dos cuadros las alteraciones de la personalidad:
1) Personalidad enequética, hiperestable, hipersocial.
2) Personalidad pseudopsicopática, hiperlábil, disocial.
Se pretende que esta última se observa más en casos de epilepsias generalizadas tipo grand mal.
Sin embargo debemos enfatizar que todos los intentos de correlacionar determinados tipos clínicos de epilepsias con determinados psicosíndromes han fracasado.
Una típica alteración orgánica de la personalidad, para una forma clínica determinada de epilepsia o para el carácter genuino de una epilepsia, no existe.
Debemos insistir en que los conceptos de epilepsias temporales y epilepsias psicomotoras no son idénticos. Desde luego que un criterio puede ser un foco temporal localizatorio en el lóbulo temporal en el EEG y Brain Mapping, o también la sintomatología clínica de naturaleza psicomotora.
En las epilepsias psicomotoras se observan alteraciones orgánicas de la personalidad como un psicosíndrome cerebral local, en cuya etiopatogenia interviene un estado irritativo crónico neuronal del sistema límbico, a consecuencia del daño cerebral perinatal en la mayoría de los casos. Claro que la alteración del sistema límbico puede provenir además de una temporalización secundaria de una epilepsia genuina, cuyas crisis repetidas y mal tratadas conducen a daños cerebrales ictógenos.
No podemos detenernos en la etiopatogenia de los síndromes irreversibles orgánicos epilépticos, pero debemos citar su naturaleza compleja y multifactorial. Así son de importancia la personalidad previa, los factores constitucionales, la hipoxemia ictógena de las crisis convulsivas y los componentes psicodinámicos y sociales del paciente y su micromundo familiar y social.
Señalemos de paso que las alteraciones orgánicas de la personalidad en niños son muy diferentes de las que se observan en los adultos. Específicamente hallamos en ellos - sobre todo en la primera infancia y la edad escolar - un tipo de personalidad llamado erético-hiperkinético, con intranquilidad y agitación motora marcada, dificultad de aprendizaje y concentración, inestabilidad emocional y alteraciones paroxismales de la conducta.
Sin embargo, el ya descripto tipo enequético lo hallamos más tarde, a partir de los 10 años o en la adolescencia.

Demencias
De entrada señalamos que las demencias con marcado deterioro intelectual y síntomas severos de tipo amnésico son actualmente muy raras, mientras que autores antiguos como Stauder (1938) todavía elevaban las cifras a 75% de epilépticos que en el tercer decenio conducían ya a demencias.
Actualmente se dispone de alta tecnología para el diagnóstico temprano y eficaz de epilepsias, lo que conlleva a un tratamiento eficiente, objetivo y bajo monitoreo de drogas anticonvulsivas.
Sin embargo ha sido comprobada una segura correlación entre demencia y frecuencia, gravedad e intensidad de las crisis convulsivas de tipo grand mal.
Existen por otro lado alteraciones orgánicas de la personalidad sin demencias, aun de las del tipo enequético severas.
En resumen: existen alteraciones orgánicas irreversibles de la personalidad sin demencia; sin embargo no existe demencia sin previa alteración orgánica de la personalidad.

Conclusiones
1) Las esquizofrenias sintomáticas, llamadas así por la psiquiatría alemana, son de largo tiempo conocidas en las epilepsias.
Ya en 1928 escribía Krapf que no había prácticamente síntomas ni síndromes esquizofrénicos que por algún tiempo no se presentaran también en las epilepsias. Hallazgo que fue bien demostrado en la época actual por diferentes autores, como Weitbrecht, Huber, Janzarik, Conrad y Gross. Alsen et al. encuentran (1982), entre 2.490 epilépticos, cerca de 4% (3.8%) de psicosis esquizomorfas.
2) Los síndromes de transición, epilépticos, se presentan en forma episódica y son independientes de las crisis convulsivas, más acentuados en los intervalos interictales epilépticos.
Su etiología más común es la epilepsia psicomotora.
Este cuadro se presenta idéntico al de una esquizofrenia cenestésica de Huber, con todos los síntomas descriptos por él en una clásica monografía.
La llamada “aura prolongata o continua”, o “dreamy state” continuo, es así un valioso modelo para la investigación de las esquizofrenias.
Presenta todos los “síntomas y síndromes básicos cercanos al substrato”, así llamados por Huber, que son verdaderos síntomas microproductivos psicóticos, pues presentan una transición hacia los síntomas de primero y segundo rango de Schneider, de las esquizofrenias productivas psicóticas.
las epilepsias también pueden desarrollar psicosíndromes irreversibles orgánicos, cuyos síntomas son muy difíciles de diferenciar de los llamados por la psiquiatría alemana síndromes de deficiencia puros con su defecto puro, o bien con defectos mixtos (con síntomas psicóticos productivos) de las verdaderas esquizofrenias idiopáticas o endógenas.
3) El problema de la reversibilidad o irreversibilidad presenta aristas muy contradictorias. Hasta hoy es a menudo difícil o bien directamente imposible llegar a un buen diagnóstico diferencial en relación con los síndromes de transición reversibles y las alteraciones orgánicas de la personalidad irreversibles.
Así por ejemplo, vemos que psicosíndromes reversibles, con aumento de frecuencia de crisis convulsivas, estados crepusculares duraderos o sobredosis de anticonvulsivos, simulan una verdadera demencia (pseudo-demencia) o bien una alteración orgánica irreversible de la personalidad.
Sucede algo así con los mitos de la esquizofrenia, en relación con su ominosidad, su terminación irreversible en defecto, su fatal y constante no dejarse influenciar por el tratamiento. Vale decir hay aspectos todavía no estudiados de su capacidad de remisión o de reversibilidad, aun en los casos más severos.
4) Huber, en largos estudios catamnésicos longitudinales, primero con ayuda de la neumoencefalografía, y más tarde con tomografía axial computarizada, llegó a demostrar que sólo un 43% de los epilépticos con alteración orgánica de la personalidad mostraba una atrofia cerebral.
Por otro lado no olvidemos que las intervenciones de la neurocirugía, en especial las resecciones de lóbulo temporal, fornicotomías y talamotomías, pueden llevar a remisiones parciales del cuadro de alteración de la personalidad.
5) Para finalizar, en el problema de la reversibilidad debemos tomar en cuenta las relaciones entre crisis convulsivas y alteraciones psicopatológicas, vale decir procurar establecer una correlación somático-psicopatológica.
En otras palabras, existen concordancia y antagonismo. Por ejemplo, hay concordancia entre la disminución de la frecuencia y la intensidad de las convulsiones con una mejoría psicopatológica.
Sin embargo hay a veces antagonismo entre buena ventana terapéutica de anticonvulsivos y aumento de alteración de la personalidad, y viceversa; al aparecer de nuevo las convulsiones viene una evidente remisión psicopatológica y mejora la psicosis.

Bibliografía
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