ALCMEON 15

Psicosis puerperales

Alberto Monchablon Espinoza, María Inés Peralta

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Palabras clave
Psicosis postparto.

Sumario
Se estudiaron cuatro pacientes con psicosis del postparto y una con psicosis del postaborto, atendidas en los Servicios de Admisión y Emergencias del Hospital “B. Moyano”. Se hicieron correlaciones clínico-psiquiátricas. Se observó una marcada prevalencia de síntomas afectivos maniformes y formas delirantes a predominio místico y erótico. Se correlacionaron los datos: fecha de iniciación de la psicosis medida en días de puerperio, con trastornos de la conciencia, con el diagnóstico según el DSM-IV, el ICD-10 y la clasificación de Leonhard. Se consideró la evolución, registrándose casos de recidivas en relación con la maternidad y otros sin relación con la maternidad. En todos los casos se trataba de pacientes con grave perturbación en el medio socio-familiar.

Summary
Four patients with puerperal psychosis and one with post-abortion psychosis were studied in Emergency and Admission Department in “B. Moyano” Hospital. Clinic-psychiatric relation were did. An important prevailing of mood symptoms type manic with mystic and erotical delusions. Onset, conscience desorder and diagnostic DSM-IV, ICD-10 and Leonhard classification were correlated. The evolution was considered, were registered relapses in relation with the maternity and other without this relationship. In every cases the patients suffered a grave disturbance in the social environment.

Introducción
Los antecedentes del conocimiento de la psicosis ligada al puerperio se remontan a la época de Hipócrates (460 a.C.),(1) quien distinguía la “frenitis aguda” del puerperio como un cuadro que según Sorano de Efeso (100 d.C.)(1) debía entenderse como una “enfermedad mental aguda, acompañada por fiebre aguda, movimientos sin sentido de las manos y pulso pequeño y pleno”, pero sólo en el siglo XIX aparecen descripciones precisas de cuadros psicóticos después del parto, a través de Esquirol en Francia (1838),(32) Mac Donald en Estados Unidos (1847)(32) y Webster en Inglaterra (1848).(32) Marcé,(23) en Francia (1858), escribe: “de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchée et des nourrices”, que desde entonces constituye una obra de referencia, pues plantea los dos temas centrales en discusión: el problema nosológico y el problema etiopatogénico. La psicosis puerperal está clásicamente descripta como una psicosis confusional (amencia de la literatura germana) que irrumpe bruscamente en la vida de una mujer saludable, dentro de las dos semanas siguientes al parto; caracterizada por:
1. Rápidos cambios en el nivel de conciencia, perplejidad, desorientación con ocasionales intervalos lúcidos;
2. Un trastorno psicomotor que varía desde la agitación a un severo enlentecimiento y estupor, con la correspondiente variación de la comunicación verbal, desde rápidas y ruidosas asociaciones (“clang associations”) hasta mutismo;
3. Disturbios afectivos con panansiedad, algunas veces alternando con felicidad extásica o disturbios de la afectividad más estables, tales como la depresión y la manía;
4. Alucinaciones y pseudoalucinaciones, además de falsas identificaciones e ilusiones;
5. Delusiones con un típico contenido en relación con la maternidad;
6. Fluctuación de todo el cuadro en el tiempo; el así llamado cuadro caleidoscópico (J.L. Klompenhouwer).(17)
Desde entonces se definen dos líneas diferentes de estudio; por una lado están los seguidores de Esquirol(8) y Marcé, quienes ven en la psicosis puerperal ciertos rasgos clínicos distintivos que le proporcionan una identidad particular, sobre todo la atipía y la confusión mental, como Guiraud,(10) Sivadon,(28) Marchand,(22) Laboucarié,(18) Delay,(6) Nyssen,(26) G. Schneider,(35) Hamilton(15), y por otro quienes estudian esta psicosis dentro del marco de las grandes entidades psiquiátricas: Magnan,(22) Toulouse,(32) y Gilbert Ballet(32) son sus representantes en Francia, pero sobre todo es la escuela inglesa la que se alínea en esta visión y que perdura en nuestros días en los manuales estadísticos DSM-IV e ICD-10.
Ya Esquirol(8) y Marcé(23) señalaron la oposición clínica entre las psicosis que aparecen inmediatamente después del parto, por lo general dentro de las seis primeras semanas, esto es episodios confuso-oníricos, y las psicosis llamadas tardías o de la lactación, episodios melancólicos o esquizofreniformes.
Incluso quienes no coinciden en separar las psicosis puerperales como una entidad clínica, describen una “psicosis aguda” en el puerperio precoz y una “esquizofrenia tardía” en el puerperio tardío (hasta el fin de la lactancia).
En cuanto al problema de la etiopatogenia, la psicosis puerperal ha constituido un marco privilegiado para el estudio de las psicosis agudas. Como modelo, ha dado lugar a múltiples investigaciones, ya que el embarazo y el puerperio constituyen modificaciones biológicas profundas pasibles de alteraciones patológicas (neuro-endócrinas, metabólicas, traumáticas, infecciosas, endo y exotóxicas), que al actuar sobre un terreno predispuesto condicionaría el surgimiento de la psicosis, que es el concepto de reacción exógena de Bonhoeffer.(7)
Desde las primeras descripciones de estos trastornos se hace hincapié en las infecciones y su relación con el terreno, pero aun en estos casos, a Marchand (1935)(22) le llama la atención “la indigencia de los síntomas locales de infección en contraste con la intensidad del problema cerebral y de la agitación”.
Desde entonces se multiplican los estudios, que se podrían clasificar como estudios destinados a aislar factores disposicionales y estudios destinados a determinar características del factor precipitante. Entre los primeros podemos precisar las teorías constitucionalistas _Magnan,(21) G. Ballet, etcétera_ a través de conceptos como degeneración, predisposición mórbida, fragilidad de la personalidad, etcétera, que dieron lugar más modernamente a los estudios sobre psiquiatría genética (Craddock),(5) estudios sobre trastornos de la personalidad etcétera, y entre los segundos, los estudios factoriales que correlacionan la aparición de la psicosis y niveles de stress durante el embarazo o el parto (Brockington),(40) condiciones del parto, complicaciones, etcétera.
Los estudios actuales tienden a centrarse en la función hipotalámica de regulación neuroendócrina y neurovegetativa (Wieck).(38, 39) A partir del conocimiento de que los estrógenos tienen un pronunciado efecto sobre la función del sistema dopaminérgico central en los animales se ha postulado que la caída estrogénica dispara el comienzo de los trastornos afectivos en el puerperio e induce una disfunción dopaminérgica en mujeres predispuestas (Gregoire,[12] Glover[10]).
También se han hallado en el plasma de mujeres con psicosis del puerperio fracciones de opioides distintos de los normales y que hacen pensar en una disfunción de los sistemas opioides endógenos (Lindstrom).(20)
Lo cierto es que aún ignoramos la causa de las psicosis puerperales. La mayoría de los autores reconocen que entre el 1‰ y el 2‰ de los partos es seguido por una psicosis del puerperio, que generalmente (en el 80% de los casos) comienza dentro de las dos primeras semanas, con un pico máximo a los 10 días, y que el 2,8% de todas las admisiones psiquiátricas de mujeres en servicios de internación corresponden a psicosis puerperales.
Si comparamos la incidencia de las psicosis puerperales con la incidencia de las psicosis gravídicas y las de la lactancia, encontramos un marcado aumento de las psicosis en el postparto (80%, 5,50% y 6,2%), seguido por las psicosis durante la lactancia.

Material y método
Se registraron los datos de las pacientes a su ingreso, edad, fecha de comienzo del episodio psicótico en días de puerperio, antecedentes familiares y personales, duración del episodio, tratamiento instituido, recidivas en relación con la maternidad y sin relación con la maternidad, número de hijos, sexo del hijo y características del parto. Se valoró también el grado de protección socioafectivo en que se encontraba la paciente antes del surgimiento de la psicosis.
Se caracterizó clínicamente el cuadro de cada una de las pacientes en estudio y se elaboraron diagnósticos según el DSM-IV, el ICD-10 y la clasificación de Leonhard.

Observación 1
S.C., H.C. Nº 78613 (24 años).
Fecha de Internación: 10.VI.93.
Motivo de internación: Judicial. Solicitan la internación los vecinos, quienes “notaron que había abandonado a su hijo en un tacho de residuos”.
Antecedentes de enfermedad actual: Refiere que estando embarazada de 7 meses comenzó a escuchar la voz de su ex pareja, quien la había abandonado 5 meses antes. Esto duró sólo unos días, pero hasta el fin de la gestación tenía la sensación de que a su alrededor la gente había cambiado. Luego de nacer su bebé, de parto normal (la paciente ya había tenido una niña sin haber sufrido trastornos psiquiátricos ligados a la maternidad), comenzó con un delirio polimorfo con ideas místicas, megalómanas, eróticas y de posesión demoníaca. Aparecieron alucinaciones cenestésicas y reaparecieron las alucinaciones auditivas. El ánimo estaba exaltado y lábil, con episodios de irritabilidad. La temática giraba en torno a su hijo y su ex pareja. No concurre al hospital hasta el 4º mes del puerperio, cuando se interna por orden judicial, ya que había abandonado a su hijo en la vía pública.
Examen al ingreso: Desaliñada, adelgazada, activa y colaboradora, hipoproséxica y bradipsíquica. La paciente refirió una amplia gama de alteraciones sensoperceptivas al mes anterior a su internación: “Mi hermana se agrandaba y se achicaba, se transformaba físicamente ...mientras estaba cambiando a mi bebé, sentí que un cuerpo entró en el mío, cayó en mi espalda y me penetró, sentí que algo que él me envió, me pinchó...” Las alucinaciones cenestésicas y visuales habían desaparecido, pero reconocía oír la voz de su ex-pareja, que le hablaba de situaciones que la hacían sentir especialmente feliz. “Es mi dios, me ama sólo a mí...” Creía estar embarazada del Espíritu Santo. Tenía vivencias de extrañeza y despersonalización. Presentaba ideas delirantes místicas, eróticas, de posesión demoníaca, persecutorias y de perjuicio. La afectividad estaba polarizada hacia el placer, pero podía angustiarse rápidamente.
Antecedentes familiares: La madre de la paciente estuvo internada en una oportunidad en una clínica psiquiátrica. Se ignoran más datos.
Antecedentes personales: Abuso de sustancias desde los 14 a los 17 años.
Fue tratada con: Haloperidol 10 mg 30 mg/día;Trihexifenidilio 6 mg/día; Flunitrazepán 2 mg/día.
Se inhibió la lactancia.
Se implementó tratamiento psicoterapéutico individual y familiar.
El 19.VII.93 fue dada de alta, habiendo remitido toda la sintomatología que presentaba al ingreso. No ha tenido recidivas.

Observación 2
S.M.M., H.C. Nº 78.777 (27 años).
Fecha de Internación: 29.IX.93.
Motivo de Internación: Alucinaciones auditivas. Conducta agresiva.
Antecedentes de enfermedad actual: Un mes antes de la internación abandonó a sus hijos y a su marido porque no los reconocía como propios. El esposo, alcohólico, con deterioro importante en el desarrollo social, refiere que notó 30 días después del parto que la paciente comenzaba a desatender a sus hijos, hablaba “en lenguas extrañas”, no dormía, se enojaba con facilidad y cantaba a los gritos durante todo el día cánticos religiosos. En la misma época comienzan las huidas del hogar.
Examen al ingreso: Desconfiada, alucinada, “escucha la voz de un hombre que dice cosas feas”. Refiere sentir dolores de cabeza y de vientre, sensación que vivencia como una agresión de ese mismo hombre. Reticente. Pueril. Con conductas impulsivas de huida.
Durante la internación la paciente está excitada, con desorientación y falsos reconocimientos. Por momentos permanece sin ningún contacto con el entorno y al rato está atenta y dispuesta al diálogo, persisten las alucinaciones. Logorreica, con logoclonías, responde a todo estímulo del ambiente, lee láminas de las paredes, toca historias clínicas, quita hojas de las plantas, intensa actividad motora sin objeto. Insomne, canta o grita de día y de noche. La afectividad está polarizada hacia el placer con estados anímicos fluctuantes. Escaso capital ideativo. Ocurrencias delirantes polimorfas, místicas, eróticas y megalómanas. Cree ser la Virgen María, tiene falsos reconocimientos con el personal del Servicio.
Antecedentes familiares: No refiere alteraciones psicopatológicas en la familia.
Antecedentes personales: Sin antecedentes psiquiátricos personales. Había tenido cuatro hijos antes de nacer su última niña, que en el momento de la internación tenía 4 meses.
Tratada con: Clozapina 100 mg, 3/día; Diazepán 10 mg, 3/día; Clotiapina 40 mg, 3/día; Carbamazepina 200 mg, 3/día.
Se inhibió la lactancia.
Se implementó tratamiento psicoterapéutico individual y familiar.
El 29.XI.93 es dada de alta sin productividad psicótica, estable anímicamente, retomando en un mes el cuidado de su familia.

Tabla 1
Tabla 2

Observación 3
N.M., H.C. Nº 71.020 (24 años)
Fecha de Internación: 3.VII.81
Examen al ingreso: La paciente concurre el día 15 del puerperio con diagnóstico de excitación psicomotriz; esta situación se desencadena de manera aguda, luego de un pródromo de 2 o 3 días donde la paciente decía que le querían robar su hija. Cambios de conducta, cambios del hábito de cuidado de su hija.
En el Servicio de Admisión se constata un síndrome confusional agitado intenso, lo que obliga a contener a la paciente físicamente en la cama y a medicarla con neuroléptico en dosis elevadas. La paciente grita con tono elevado de voz, insulta, escupe, habla sola. Responde como si hubiese otro interlocutor, gesticula, no se hidrata, se contorsiona en la cama. Su rostro denota perplejidad, no reconoce a ningún familiar. Cuando se intenta tocarla se torna más violenta, por momentos se aterroriza. El estado de agitación confusional de esta paciente tiene cierta fluctuación. Por momentos reconoce a su esposo y en otros no. Da la impresión de que está constantemente alucinada. Su rostro a veces expresa terror. Dado el intenso estado de agitación psicomotriz confusa, la incontinencia de esfínteres y la deshidratación con refractariedad a los neurolépticos, se decide implementar el TEC. Se aplican en total 8 TEC, a razón de uno por día. Se pudo observar una notable recuperación y restitución de la paciente. Tal es así que a los 15 días sale de paseo prácticamente asintomática. Apenas ingresó se inhibió la lactancia. Una vez dada de alta, cuando recuperó la menstruación, aproximadamente a los 50 días del puerperio presentó una distimia hostil que se recuperó con haloperidol en forma oral. A los 35 días apareció la segunda menstruación y dado que estaba sin neurolépticos y no hubo cambio conductual, se le reintegró su hija a su cuidado. En los sucesivos controles se mantuvo siempre asintomática.
1ª reinternación: 14.IX.89.
Motivo de internación: Agitación. Conducta agresiva.
Estado al ingreso: Paciente embarazada de 2 meses de gestación es traída al hospital por su hermana con ayuda de personal policial, al que había pedido colaboración. Según refiere la informante, comienza bruscamente tres días antes con agitación intensa, agresión de hecho hacia la hermana y otras personas que pretendían ayudarla, grita frases inconexas y se fuga del hogar. Reticente, permanece en actitud amenazante. Oposicionista. Perpleja con ideas de autorreferencia y de resignificación.
Tratada con: Clotiapina 120 mg/día; Levomepromazina 25 mg/día; Haloperidol 15 mg/día.
Cede rápidamente el estado de agitación. Alta el 20.X.89.
2ª reinternación: El 17.III.90 (36 semanas de gestación).
Estado al ingreso: Intranquila, dice no poder quedarse quieta, con insomnio, ideas delirantes de perjuicio centradas en su marido. Episodios de heteroagresión. Disgregación del pensamiento. Pararrespuestas.
Tratada con: Levomepromazina 25 mg;Haloperidol 15 mg.
Mejora rápidamente y es trasladada para la atención del parto. Parto normal. Tiene una niña sana. Al 5º día del puerperio es derivada nuevamente al hospital.
Del examen de ingreso surge: Paciente con expresión perpleja, logorreica, con hiperactividad motora. Ideas delirantes de perjuicio que giran en torno a su beba. Al día siguiente no contesta o lo hace con voz casi inaudible, luego de un estímulo intenso. Falta de movimientos automáticos, rigidez y bradicinesia. Algunas impulsiones. Impresiona alucinada. Se mantiene con ese cuadro al que se agrega una febrícula durante 4 días. El día 17, tan bruscamente como había comenzado, se normaliza el estado de conciencia y rápidamente cede el cuadro motor en los días siguientes.
Medicación: Diazepan 30 mg/día; Trifluorperazina 5 mg 3 por día; Penicilina G sódica 2.000.000 (amp.), 4 por día.
El 18.IV.90 compensada sin secuelas.
3ª reinternación: 10.XI.94.
Estado al ingreso: Es el tercer día del puerperio de su tercer hijo. La paciente se encuentra perpleja. con expresión de angustia y en mutismo absoluto. Desconfiada, se niega a alimentarse y a beber. Bradicinética con episodios de agitación. Febrícula intermitente. Confusa y con ideación delirante oniroide.
Tratada con: Lorazepan 7.5 mg/día; Flunitracepan 2 mg/día.
Sale de alta compensada y retoma sus tareas habituales el 12.IX.94.

Observación 4
N.N.D., H.C. Nº 75.563 (32 años).
Fecha de Internación: 18.I.88.
Motivo de internación: Se había quedado en la vía pública arrodillada, rezando con su hijo en brazos durante horas, siendo recogida por personal policial.
Antecedentes de la enfermedad: Comienza un mes antes con ansiedad y desconfianza hacia su esposo y hermanos, situación que fue acentuándose; dos días antes de la internación aparecen ideas de perjuicio: “Ellos querían hacerla cambiar de religión, introducirla en la droga y quitarle a sus hijos”.
Examen al ingreso: Paciente hipoproséxica, desconfiada, reticente, durante el examen reza con expresión angustiosa. Logorreica, aniñada, taquipsíquica. Presenta un delirio místico y de perjuicio. Alucinaciones acusticoverbales; también refiere alucinaciones auditivas elementales. Vivencias de éxtasis místico. Presenta percepciones delirantes: “Los sonidos de la casa le indican que su esposo es drogadicto y le anuncian ataques a su familia”.
Antecedentes familiares: Varios hermanos alcohólicos. El esposo es alcohólico. La paciente vive en situación de grave desprotección sociofamiliar.
Antecedentes personales: Dos hijos con los que no presentó patología del puerperio, dos abortos provocados durante el último año, el último dos meses antes de la internación, estaba embarazada de tres meses.
Tratamiento: Haloperidol 30 mg/día; Levomepromazina 75 mg/día.
Alta mejorada el 19.II.88.
1º reingreso: 25.X.93.
Motivo de internación: Ideación delirante. Alucinaciones auditivas.
Antecedentes de enfermedad actual: La paciente ha tenido una niña que falleció por causa desconocida a los tres meses de vida; había vivido sola con sus hijos, ya que durante el embarazo se había separado de su marido, a quien acusa de maltrato. La internación se decide al mes del fallecimiento de su hija.
Al ingreso: Paciente angustiada, dice estar en el hospital para cumplir una promesa, y así poder casarse con “Mario José”, a quien oye haciéndole promesas de amor. Hipoproséxica, parcialmente orientada, su pensamiento está levemente acelerado, con ideas delirantes de contenido erótico y místico. Durante la internación presenta falso reconocimiento de personas. La afectividad generalmente estaba polarizada hacia el displacer, pero por momentos podía irrumpir en carcajadas sin motivo alguno.
Tratamiento: Haloperidol 30 mg/día;Trihexifenidilio 3/día; Levomepromazina 50 mg/día.
Se implementa psicoterapia individual y familiar.
Alta el 26.XI.93 mejorada. No ha tenido otras recidivas.

Observación 5
C.Y.N., H.C. Nº 78.371 (20 años).
Fecha de internación: 2.XII.92.
Motivo de internación: Judicial. Agitación. Conducta agresiva. Ideación delirante. Alucinaciones auditivas. Exaltación tímica.
Antecedentes de enfermedad actual: Un mes antes de la internación había tenido un parto normal. La paciente tenía dos hijos anteriores sin haber padecido trastornos psicopatológicos. A los 15 días del parto comenzó con conductas de evitación y actitudes hostiles objetivadas en sus familiares.
Examen al ingreso: La paciente está exaltada, no contesta preguntas ni atiende a su entorno, sólo repite “¡Salí diablo en nombre de Jesús!” con voz fuerte e impostada y con actitud hostil. Antes había comunicado a su familia que había tenido un encuentro con un ángel del diablo.
Antecedentes personales y familiares: Sin antecedentes psicopatológicos.
Al día siguiente: Perpleja, reticente, desorientada, negativista, se niega a alimentarse e hidratarse. Ideas delirantes de posesión demoníaca. Alucinaciones auditivas y visuales. Conducta impulsivo-agresiva.
Tratada con: Haloperidol 15 mg/día; Clotiapina 60 mg/día.
Es dada de alta el 11.XI.92.
1º reingreso: 11.VIII.93.
Episodio delirante de características iguales al episodio anterior, sin relación con la maternidad, consecutivo a la muerte de su esposo.
Recibe: Haloperidol 25 mg/día y Biperideno 6 mg/día.
Evoluciona favorablemente, es dada de alta el 13.IX.93, compensada.

Resultados
Las pacientes estudiadas tenían edades comprendidas entre los 20 y los 32 años; todas menos una habían tenido hijos previamente, sin haber padecido psicosis.
El comienzo de la psicosis fue difícil de determinar por la gravedad de la desprotección social en la que vivían las pacientes, situación que también determinó la tardía hospitalización. Todas ellas evolucionaron rápidamente en forma favorable una vez instituido el tratamiento.
En cuanto a la evolución, una paciente ha tenido un episodio de comienzo en el tercer trimestre del embarazo, sin recidivas. Otra, que comienza 30 días después del parto, tampoco tiene recidiva. La paciente observada en tercer lugar tiene un 1º episodio puerperal, el 2º aparece durante el segundo mes de gestación del segundo embarazo, el 3º durante el tercer trimestre del siguiente embarazo y el 4º episodio al tercer día del puerperio. La paciente N.N.D. tiene un episodio postaborto y uno puerperal, ningún episodio psicótico sin relación con la maternidad. Y la paciente observada en último lugar tiene un primer episodio puerperal y luego otro sin relación con la maternidad.
Dos de las cinco pacientes consideradas no tuvieron recidivas.
Los cuadros clínicos fueron en todos los casos fundamentalmente polimorfos, con episodios delirantes, con temática místico-erótica, con trastornos de conciencia fluctuantes y generalmente con agitación motora. Si bien una paciente comenzó con agitación y continuó luego con enlentecimiento y estupor. La euforia, sentimientos de omnipotencia, irritabilidad y expansividad yoica, generalmente estaban presentes.
El trato inadecuado del hijo fue el motivo de internación de sólo una paciente, pero en todas hubo abandono del hijo y grave riesgo para él. Una paciente se internó con una psicosis puerperal luego de la muerte por causa desconocida de su hija.

Discusión
Hay autores que consideran “puerperal” toda psicosis que se inicie durante las dos primeras semanas del puerperio (Brockington);(3) para Brockington estas psicosis podrían incluirse en el grupo maníaco-depresivo.
Para otros autores (Oosthuizen, Russouw,[29] O'Hara[30]), el período en el que estadísticamente aumentan las internaciones abarca hasta los 90 días del puerperio. Estos autores encuentran que las psicosis puerperales difieren clínicamente de las psicosis maníaco-depresivas.
Para Osterman y Martin(32) el límite de la psicosis puerperal es de seis meses, para Esquirol y Marce habría un post partum propiamente dicho que abarcaría hasta las seis primeras semanas y un parto tardío o lactación que llega hasta el fin de la lactancia.
El DSM-IV(7) incorpora como un especificador dentro de los trastornos del humor el comienzo dentro de las cuatro semanas del puerperio.
Pensamos que un término del puerperio que dé cuenta de las modificaciones neuro-humorales en el ciclo sexual, consideraría como fin del puerperio el restablecimiento de los ciclos menstruales, independientemente del tiempo transcurrido, generalmente de cuarenta y cinco días. De todas maneras este factor no suele ser un dato fidedigno, ya que durante la lactancia puede haber ciclos irregulares o metrorragias en ciclos anovulatorios que también transforman en flue este signo.
Lo cierto es que la dificultad en la definición del tiempo a considerar en las psicosis puerperales no es un problema menor, ya que algunos autores sostienen que diferentes psicosis podrían aparecer en distintos momentos del puerperio; esta hipótesis daría cuenta de la especificidad del cuadro clínico que observan algunos autores (Kendell,[16] Brockington[3]).
Kendell considera puerperal toda psicosis que aparece hasta los 90 días después del parto y piensa que el síntoma capital y definitorio es la perplejidad, mientras que Brockington basó sus estudios en pacientes que presentaron psicosis durante las dos primeras semanas del puerperio y, como ya lo señalamos, incluye esta psicosis entre los trastornos del humor.
Goldar(10) incluye las psicosis puerperales en el capítulo de las psicosis confusionales.
Nosotros creemos que no parece existir una única entidad clínica llamada “psicosis puerperal”, sino diferentes psicosis que aparecen con marcada incidencia en proximidad del parto y cuya frecuencia va disminuyendo paulatinamente hacia fin del puerperio.
Las psicosis puerperales aparecen como un grupo heterogéneo de psicosis que tienen en común el hecho de que el puerperio es el factor precipitante y ciertos rasgos clínicos que se repiten aun en psicosis de diferente evolución (en nuestras pacientes perplejidad, excitación motora, delirio místico y exaltación tímica), pero no son excluyentes; uno de nosotros publicó anteriormente el caso de una psicosis puerperal cuyo cuadro clínico era el de una catatonía (Monchablon).(24)
La perplejidad y otros rasgos comunes que decididamente se ven con mayor frecuencia en el puerperio, aun en psicosis que luego evolucionarán como psicosis maniaco-depresiva, parece ser un rasgo clínico agregado por el factor precipitante y dependiente de él, mientras que la evolución posterior del cuadro tiene que ver con la predisposición.
Si observamos la regularidad con la que se presenta el llamado “Síndrome Blue” o “síndrome del tercer día”, caracterizado por ligera hipoprosexia, ansiedad, ligeros trastornos en la memoria de fijación, trastornos del sueño, hipobulia e irritabilidad, además de un estado de ánimo depresivo, a veces con quejas hipocondríacas, que para algunos autores llega al 80% de los partos y que según Bright Da(2) podría considerarse una variante normal de la conducta que sigue al parto, podríamos pensar que éste sería un representante clínico mínimo de la repercusión del parto en el SNC, y que ésos serían, aunque con diferencias cualitativas, los síntomas que expresan los trastornos específicos del puerperio, a los que se agregarían los síntomas del trastorno básico de la paciente.
Si bien por parámetros clínicos no se justifica mantener la psicosis puerperal como una entidad diferenciada, ya que la evolución dependerá de la enfermedad de base, sí es importante que se continúen los estudios de las particularidades de las psicosis durante el puerperio, ya que permitirían la investigación de los factores desencadenantes.
También es de importancia considerar el estudios de la psicosis puerperal, con miras a la prevención primaria y secundaria materno-infantil.

Conclusiones
Las psicosis del postparto son psicosis que aparecen dentro del período puerperal, generalmente dentro de los 45 días, con un pico máximo en el décimo día del puerperio.
Las características sobresalientes del cuadro clínico son: trastorno de la conciencia, excitación motora, depresión o exaltación tímica y pensamiento delirante frecuentemente místico, en el que se incluyen ideas delusivas en relación con la maternidad, fluctuación de todos estos síntomas durante su evolución, que puede durar desde pocos días a meses.
El pronóstico es el de la enfermedad de base.
Las pacientes que vemos más frecuentemente reciben el diagnóstico de psicosis cicloides, psicosis esquizoafectivas, trastorno psicótico agudo polimorfo, descompensaciones psicóticas reactivas o bouffée delirante, según el marco teórico referencial del investigador.
En relación con el tratamiento, es necesario tomar medidas de protección de la madre y su niño, ya que son pacientes de alto riesgo, por lo que generalmente se hace necesaria la internación. A veces la gran violencia durante los episodios de excitación, obliga al uso de restraints.(25)
La inhibición de la lactancia se implementa por múltiples motivos: la mayoría de las veces el cuadro clínico de la paciente la incapacita para la atención de su bebé; la medicación a implementar (neurolépticos, sales de Li, etcétera) se excreta con la leche materna y además mecanismos de feed-back actuarían sobre las vías dopaminérgicas al disminuir la acción de la prolactina(13) cuando inhibimos la lactancia.
La familia debe ser rápidamente asistida; frecuentemente estos cuadros tan críticos dan lugar a reacciones de fuga, expulsión o disyunción del medio familiar. Muchas veces un correcto tratamiento de la familia en el que se incluye una información clara, evita secuelas de deterioro de los vínculos.
En este sentido es frecuente que surja la pregunta sobre la posibilidad de que se repita el cuadro en nuevos embarazos. En un primer episodio de una psicosis puerperal no es posible precisar la evolución, ya que es difícil reconocer la enfermedad de base dentro de este período. Puede ser un episodio único, por lo tanto no se debe desaconsejar un nuevo embarazo sino hasta conocer dicha enfermedad.
Creemos que el pronóstico debe ser evaluado en forma conservadora, ya que observamos frecuentes elementos disociativos en pacientes que no han vuelto a tener otras psicosis y que han evolucionado sin secuelas.
En cuanto a las pacientes que han tenido episodios tímicos sin relación con la maternidad, el riesgo de un episodio puerperal es alto. En estos casos algunos autores preconizan el uso de las sales de Li con posterioridad al primer trimestre del embarazo (es teratogénico) y con controles muy cuidadosos del equilibrio hidroelectrolítico durante el puerperio precoz (Stewart).(37)
Nuestras pacientes tenían altos niveles de stress anteriores al estallido de la psicosis, con importantes trastornos en el vínculo marital, lo que no concuerda con la mayor parte de la literatura, que relaciona el stress previo con los episodios depresivos puerperales y no con los episodios psicóticos puerperales.

Bibliografía
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1. Ackernecht E.H., Breve historia de la psiquiatría, EUDEBA, 1962.
2. Brigth D.A. “Postpartum mental disorders”, Am Fam Physician. Spt 1 1994 50 (3) p 595-8.
3. Brockington, Ian; Cernik, Kate Schofield, Elizabeth et al., “Puerperal Psychosis. Phenomena and Diagnosis”, Arch. Gen. Psychiatry 1981; 38: 829-833.
4. Brockington I.F., “Stress and puerperal psychosis”, Br. J. Psychiatry 1990 Sep 157; p 331-4.
5. Craddock N; Brockington I; Mant R; et al. “Bipolar affective puerperal psychosis associated with consanguinity”, Br. J. Psychiatry, Mar 1994 164; 359-64.
6. Delay J.; Corteel A. et Boitelle G., “Explorations cytohormonales au cours des psychoses du postpartum”, Ann. Endocr., 1947, 8, nº 5, 447-451.
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9. Glaze R; Chapman G; Murray D., “Recurrence of puerperal psychosis during late pregnancy”, Br. J. Psychiatry. Oct. 1991 159 p 567-9.
10. Glover, Vivette; Hanna, Pat; Adams, Diana et al., “Biochemical correlates of postnatal depression”, 1991 Br. J. Psychiatry.
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