ALCMEON 15

Trastornos psicopatológicos y glaucoma crónico. Su incidencia en el incumplimiento terapéutico

Daniel Alberto Vidal

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El por qué el 46% de los pacientes glaucomatosos “deciden” proseguir un viaje sin retorno hacia la ceguera...

Sumario
El presente estudio se realizó sobre una población total de 86 pacientes, 56 de ellos con glaucoma crónico; los 30 casos restantes constituyeron el grupo testigo, con afecciones oftalmológicas no glaucomatosas. Comprobamos en la población glaucomatosa un perfil de personalidad con tendencia al repliegue afectivo, emotividad difusa, dificultades para responder frente a situaciones estresantes y para modular sus pulsiones agresivas.
Se observó la existencia de trastornos de la personalidad, así como la tendencia a cuadros depresivo-ansiosos psicorreactivos que predominaban, con amplitud, en los pacientes con glaucoma crónico grave, incidiendo negativamente en el acatamiento terapéutico.

Palabras clave
Glaucoma, personalidad, depresión, ansiedad, incumplimiento terapéutico.

Summary
The present study was realized over a total population of 80 patiens, 56 of them with chronic glaucoma, the other 30 cases formed the “witness group”, with ophthalmic affections without glaucoma.
We verify in a population with glaucoma a profile of personality with tendency to affective withdrawal, diffuse sensibility, difficulties of response against stresful situations and for modulate their agressive reactions.
It was observed that the existence of disorders of personality and also the tendency to depressive anxious, psycho reactive cases predominate, with high extent, in patients with chronic grave glaucoma, having negative incidence in the therapeutic acceptance.

Key words
Glaucoma, personality, depression, anxiety, therapeutic unfulfilment.

Introducción
El glaucoma es una enfermedad caracterizada por el aumento de la presión intraocular, que se manifiesta preferentemente después de los treinta años, sin predilección por sexo; de comienzo unilateral, evolucionando luego hacia la afectación de ambos ojos.
Es de una frecuencia mucho mayor de la que se supone, ya que el 2% de la población general padece glaucoma o preglaucoma, abarcando el 10% de las consultas oftalmológicas y constituyéndose en una de las principales causas de ceguera. Esta evolución se ve favorecida porque en la forma más frecuente, que es el glaucoma crónico simple (GCS), a diferencia del glaucoma de ángulo estrecho, de evolución aguda, hay escasa sintomatología: es un ojo que dice poco o nada, un “ojo mudo”.
En el campo de las enfermedades oftalomológicas y más específicamente en el del glaucoma crónico, no son frecuentes las investigaciones que consideren los factores psicológicos asociados a esta severa enfermedad.
Motivados por esta carencia de investigaciones y por la comprobación de la preocupación y el énfasis que en el campo oftalmológico se le otorga al incumplimiento terapéutico de estos pacientes, se realizó un trabajo de investigación en el Servicio de Psicopatología del Hospital Oftalmológico “Santa Lucia”, de la ciudad de Buenos Aires, con pacientes ambulatorios del Servicio de Glaucoma de ese Hospital, con un seguimiento de cuatro años y dos meses (marzo de 1991 a mayo de 1995), y cuyo objetivo central fue estudiar la aparición de perturbaciones psicopatológicas en pacientes con GCS y su influencia en el acatamiento terapéutico.

Material y métodos
Métodos de investigación
1) Examen psiquiátrico: Entrevista centrada en:
- Biografía del sujeto;
- Antecedentes médicos y psicológicos;
- Historia familiar de la enfermedad oftalmologíca;
- Historia social y laboral;
- Historia personal de la enfermedad glaucomatosa, donde se tuvo muy en cuenta el grado de conocimiento del tratamiento por parte del paciente; dicho conocimiento se detectó por medio de:
a) La denominación de los medicamentos indicados; b) Los horarios a cumplir;
c) Los efectos secundarios reales o supuestos por el paciente;
d) La técnica de instilación ocular, ya que el paciente debe aplicarse colirios varias veces al día, y los olvidos confesados.
- Observaciones del paciente relativas a su enfermedad y sus emociones específicas;
- Otros aspectos de la personalidad;
- Recopilación de la sintomatología clínica psiquiátrica eventual en el curso de la entrevista.
2) Examen psicométrico: Se emplearon:
- Test de vocabulario de Binois y Pichot;
- Psicodiagnóstico de Rorschach;
- Test de apercepción temática de Murray;
- Escala de ansiedad manifiesta de Cattell (autoanalisis, apreciando el nivel general de ansiedad);
- Escala de evaluación psiquiátrica de Hamilton para la depresión, con puntuación total, utilizando 24 items.

Material
Descripción de la población estudiada
Para seleccionar la población a estudiar se emplearon criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión
-Pacientes con glaucoma crónico simple (de ángulo abierto);
- En tratamiento ambulatorio y que se controlan únicamente en el Servicio de Glaucoma del Hospital “Santa Lucía”.
- Con edades de 30 a 65 años.

Criterios de exclusión
-Pacientes con glaucoma de ángulo estrecho;
- Pacientes mayores de 65 años;
- Pacientes con lesión cerebral orgánica;
- Pacientes con sintomatología psicótica.
Cumplidos estos criterios, el estudio comprendió tres grupos de pacientes (Tabla 1):
Grupo G: Compuesto por 32 sujetos con GCS grave, con alteración del campo visual.
Veintitrés de ellos recibían tratamiento médico, 7 habían recibido ya tratamiento quirúrgico, y 2 tratamiento por laser.
Grupo I: Compuesto por 24 sujetos con GCS incipiente, donde la afección había sido diagnosticada y tratada en forma continua desde un período menor a dos años.
Veintitrés de ellos con tratamiento médico y un caso con laser.
Grupo testigo (T): De 30 sujetos, con afecciones oftalmológicas no glaucomatosas, como cataratas, miopías, control de retina, etcétera.
Reclutados entre los pacientes del Servicio de Consultorios Externos del Hospital.
La población estudiada comprendió por lo tanto un total de 86 pacientes, 56 de los cuales padecían GCS.

Distribución por sexo y edad de la población glaucomatosa
Resultó un total de 31 mujeres y 25 hombres. Con un promedio de edad de 53 años para el grupo femenino y de 51 años para el grupo masculino (Tabla 2).

Resultados
De los estudios psiquiátricos y psicométricos realizados, los hallazgos más significativos comprendieron:
- La comprobación, en la población glaucomatosa, de una emotividad difusa que disminuye la capacidad de decisión cuando se confrontan con situaciones difíciles o estresantes (la enfermedad y el tratamiento lo son). Esta dificultad de respuesta es más severa en el grupo con GCS grave.
- El nivel de adaptación de los pacientes del Grupo G es inferior al del Grupo I y al Grupo T.
- El 55% de los glaucomatosos presentan dificultades para modular sus pulsiones agresivas, contra sólo el 24% del Grupo T, donde los sujetos testimonian una mejor capacidad de control de esta pulsión.
En el Grupo G predomina la ausencia de respuestas concretas y, por el contrario, las respuestas evasivas o ambiguas en relación con la obediencia terapéutica se encuentran en el 71% de los pacientes de este grupo, contra el 31% del Grupo T y sólo el 17% del Grupo I.
- Los glaucomatosos presentan, fuera de la existencia o ausencia de conflictos psíquicos, un marcado repliegue afectivo, con dificultad para tomar conciencia y/o expresar verbalmente sus propias emociones. Este trazo de personalidad en los glaucomatosos se aproximaría al de las llamadas personalidades alexitímicas, descriptas por Nemiah y observadas en ciertas afecciones psicosomáticas como el asma bronquial y la úlcera duodenal.
- En la evaluación psiquiátrica se comprobó además, siguiendo el criterio diagnóstico del DSM-IV, la existencia de trastornos adaptativos de la personalidad, que tienen como característica el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable, que en este caso está representado por una enfermedad crónica, progresiva e incapacitante. Según el DSM-IV, estos trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el subtipo que mejor caracteriza los síntomas predominantes. En la población glaucomatosa, de acuerdo con esta codificación, se hallaron los siguientes tipos (Tabla 3):
1) Con estado de ánimo depresivo: En donde predominó el animo depresivo, con baja autoestima, llanto o sentimientos de desesperanza.
2) Con ansiedad: Las manifestaciones predominantes en estos pacientes fueron la preocupación y ansiedad excesivas, desarrollando en algunos casos estados de expectación aprensiva, irritabilidad, temor a la separación de las figuras de mayor vinculación (ansiedad de separación) y trastornos del sueño.
3) Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo: Coexistencia de manifestaciones de los dos tipos anteriores.
Estos trastornos adaptativos en sus distintos tipos se hallaron en el:
57% del Grupo G;
26% del Grupo I;
19% del Grupo T.
Evidenciándose, por lo tanto, un claro predominio de estas perturbaciones depresivo-ansiosas en los glaucomatosos en relación con el Grupo T.
Trastornos de la personalidad de base: En cuanto a la existencia de patologías de la personalidad, comprobamos que la prevalencia de trastornos de personalidad es más elevada en los glaucomatosos del Grupo G (42%) que en los otros dos grupos; sin embargo ninguna patología de la personalidad aparece como específica o dominante en estos pacientes.

Conclusiones
De acuerdo con los resultados del estudio y los seguimientos realizados durante estos 4 años y 2 meses, podemos diferenciar en el enfermo glaucomatoso, psicoevolutivamente, dos etapas bien definidas:
- En las primeras etapas de la enfermedad (GCS incipiente), ante el shock que implica el diagnóstico de su afección, el sujeto vive una faz transitoria de duelo, ya que la enfermedad traduce una amenaza a su integridad física con el consecuente riesgo de la pérdida de la visión; su irrupción puede representar, en el plano psicológico, una herida narcisistica mayor, que se traduce por una actitud generalizada de repliegue afectivo. En esta etapa los pacientes se mostraron reservados, tímidos, dependientes y pasivos. Estos pacientes del Grupo I se constituyeron en nuestra investigación en los más cooperadores, incluidos los testigos, obteniéndose por lo tanto la obediencia máxima al tratamiento, al comienzo del mismo.
- En las etapas posteriores y avanzadas de la enfermedad (GCS grave), el paciente desarrolla un abanico defensivo de tipo neurótico, con estructuración de mecanismos de defensa, de evitación de las situaciones estresantes y de negación de la enfermedad. Como hemos comprobado, en el 42% de los casos estos mecanismos evitativos se insertan sobre trastornos en la personalidad de base, aunque con ausencia de especificidad de esos trastornos; pese a esta ausencia, el modo de organización de la personalidad siempre juega un rol importante, tanto en la aceptación de la enfermedad como en la cooperación durante el tratamiento, siendo estos pacientes más proclives a los trastornos adaptativos depresivo-ansiosos psicorreactivos, que comprobamos en el 57% de este grupo. La concurrencia de estos factores psicopatológicos nos explica el por qué el 46% de los enfermos con GCS grave caen en el incumplimiento terapéutico, “decidiendo” proseguir un viaje, sin retorno, hacia la ceguera.
- De acuerdo con la experiencia realizada en este trabajo, creemos en la insoslayable necesidad de evaluar a estos pacientes dentro de un marco rigurosamente interdisciplinario con los distintos profesionales y servicios que tratan al enfermo, privilegiando la relación médico-paciente como único medio idóneo para detectar la necesidad del tratamiento psicoterapéutico y/o psicofarmacológico adecuados que le permitan al paciente sobrellevar, con las menores claudicaciones posibles, esta perturbadora enfermedad, tratando de evitar que una gran proporción termine identificándose con las trágicas palabras finales que Sófocles pusiera en labios de Ayax frente a la derrota:
“Dioses, vencido y sin armas, me entrego al reino de las sombras.”

Bibliografía
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10. D. Vidal, “Glaucoma crónico. Aspectos psicológicos del incumplimiento terapéutico”, Jornada Anual de Oftalmología, Hospital Santa Lucia”, Buenos Aires, nov. 1993.