ALCMEON 15

Disquinesia tardía. Enfoque actual y
alternativas terapéuticas

Eric H. Wainwright, Gustavo A. Lantella, Juan C. Basani

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Disquinesia tardía
La disquinesia tardía es un síndrome caracterizado por movimientos involuntarios estereotipados de tipo coreo-atetósicos que afectan a diversos grupos musculares, ocasionado por el uso de neurolépticos en forma crónica. Los más comunes son los movimientos de la lengua, el inflamiento de los carrillos y el chupeteo de los labios (síndrome del conejo). Otras manifestaciones incluyen: movimientos de los músculos masticatorios, y de la mímica, tortícolis, retrocolis, movimientos de torsión del tronco, pelvis y disquinesias respiratorias.
Este síndrome se observa después de un tratamiento neuroléptico prolongado, comenzando no antes de los 6 meses de tratamiento.
Los movimientos anormales desaparecen durante el sueño y son exacerbados por el estrés. El curso de la disquinesia tardía es variable, pero frecuentemente no es progresiva.

Incidencia-prevalencia
Se calcula que aproximadamente el 20% de los pacientes que reciben neurolépticos incisivos en forma crónica sufrirán disquinesia tardía; esta incidencia se eleva en pacientes con internaciones prolongadas; Casey (1987) y Kane (1985) dan un 15%, siendo sólo el 8% de los casos moderados o severos. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años, mujeres, niños, pacientes con daño orgánico cerebral o con trastornos afectivos.
Gerlach y Casey, en el año 1988 indicaron una prevalencia del total de las disquinesias en esquizofrenia del 5,9%. La disquinesia tardía verdadera sería del 13,9%. La prevalencia de la disquinesia tardía es por debajo del 20% para todos los grupos etarios, excepto en la 7ª década.
Continúa debatiéndose si la aparición de la disquinesia tardía en pacientes esquizofrénicos es precipitada o promovida por los neurolépticos o si se relaciona con el proceso de la enfermedad esquizofrénica. Kraepelin y Bleuler destacan la presencia de movimientos involuntarios anormales similares a los que aparecen en la disquinesia tardía antes del uso de los neurolépticos. La disquinesia tardía inducida por neurolépticos fue reportada por primera vez en 1957, o sea 5 años después de que las drogas neurolépticas fueran presentadas en psicofarmacología.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo de este cuadro han variado a lo largo de las distintas investigaciones. En la actualidad hay consenso acerca de los siguientes elementos: edad avanzada y sexo femenino. Con menor grado de aceptación: trastornos afectivos y pseudoparkinsonismo causado por neurolépticos. Dos factores que han perdido parte de su vigencia son: las altas dosis de antipsicóticos y la duración prolongada del tratamiento.

Fisiopatología
Se han elaborado distintas teorías etiopatogénicas:
1) La fisiopatología del proceso podría residir en una hipersensibilidad funcional dopaminérgica a nivel de los receptores postsinápticos, que son activadas por la dopamina liberada por las neuronas nigroestriadas. La existencia de un mayor número de receptores D2 y de una mayor densidad dopaminérgica observada en sujetos que han sufrido disquinesia tardía, apoya la hipótesis de la hipersensibilidad.
2) Dentro de la línea gabaérgica hay dos hipótesis:
a) Los neurolépticos destruirían las neuronas gabaérgicas en el estriado, lo que interrumpiría la inhibición por feedback.
b) Habría una reducción en la actividad de las neuronas gabaérgicas en la sustancia nigra que inhiben los movimientos involuntarios por medio de sus conexiones con el tálamo, el colículo superior y la formación reticular, debida a los neurolépticos.
3) Otra teoría vincula este trastorno con la liberación de radicales libres tóxicos, debida a la administración prolongada de neurolépticos: éstos causarían la disquinesia tardía al desestabilizar las membranas neuronales.
4) Otra hipótesis indica que los neurolépticos causarían un aumento en los mecanismos de conducción del potasio, activados por el calcio, en ciertas neuronas asociativas de estímulos sensoriales. De este modo el paciente reduciría su susceptibilidad a los estímulos ambientales.
5) Una de las hipótesis más antiguas relacionaba la disquinesia tardía con un aumento desmedido en la actividad de las neuronas noradrenérgicas.
6) Los mecanismos inmunes han sido involucrados en la etiopatogenia de este proceso, apoyándose en que por ejemplo la clorpromazina induce anticuerpos antinucleares e inmunoglobulina M policlonal sérica. Estas alteraciones inmunes se asocian con varios trastornos motores, por ejemplo la corea de Sydenham.
La vulnerabilidad a la aparición de los movimientos involuntarios tiene un gran componente orgánico. Como se ve por la presentación de mayor incidencia de trastornos cognitivos y de los síntomas negativos de la esquizofrenia en pacientes que presentan disquinesia tardía. Esta asociación es más importante en presencia de disquinesias bucolinguomasticatorias. Se ha visto una asociación entre la disquinesia tardía y la severidad del trastorno cognitivo, síntomas negativos y la liberación de reflejos primitivos en pacientes psicóticos. Así, se asociaría con la disfunción cerebral orgánica.
Ciertos neurolépticos tiene actividad bloqueante cálcica que se asocia a trastornos en la neurotransmisión sináptica. La desrregulación cálcica se asocia con procesos degenerativos neuronales. En pacientes con disquinesia tardía, los niveles séricos de calcio se encontraron por debajo de los niveles normales, a diferencia del grupo sin disquinesia tardía. Estos trastornos cálcicos han sido asociados con trastornos de la vitamina D.

Terapéutica
Los intentos de instaurar una terapéutica eficaz han dado resultados escasos, sobre todo en aquellos pacientes en los que persiste la disquinesia tardía, una vez retirados los neurolépticos, y en los que deben continuar el tratamiento debido a la persistencia de la sintomatología psicótica. Las alternativas terapéuticas que se han intentado para la mejoría de este trastorno son:
1) La reducción o suspensión de los neurolépticos; esta maniobra puede aumentar temporariamente la sintomatología durante 10 a 15 días. Este aumento sería causado por la liberación de receptores dopaminérgicos hipersensibles. La supresión de los neurolépticos mejora la sintomatología en más del 50% de los pacientes.
Se ha comprobado que el uso de otras tácticas preventivas como el tratamiento intermitente con reinstauración de los neurolépticos en pacientes con cuadros agudos, alternando con la suspensión temporaria de los neurolépticos, la frecuencia de la disquinesia tardía disminuye mínimamente. También es de destacar que al emplear la menor dosis efectiva de neurolépticos hay una reducción significativa en la aparición de la disquinesia tardía.
2) El aumento en la dosis de neurolépticos disminuye la sintomatología en forma temporaria, pero con el paso del tiempo hay un aumento de otros efectos adversos y la disquinesia tardía tiende a reaparecer.
Una compilación de los resultados de estudios sobre la efectividad de los neurolépticos en la supresión de la disquinesia tardía muestra que aproximadamente el 66% de los pacientes experimentó una mejora de los síntomas en un 50% o más. Estas mejoras son mayores que las que se dan con otras drogas sedativas o con placebo.
Jeste, en un estudio de 1988, indica que los neurolépticos tienen probablemente una habilidad intrínseca para suprimir los síntomas de la disquinesia tardía, pero sus resultados están en discusión.
3) En años recientes ha habido un mayor interés en el uso de neurolépticos atípicos para el tratamiento de la disquinesia tardía. En estudios realizados en los Estados Unidos se observó que la clozapina tuvo un efecto beneficioso (más del 50% de reducción en la severidad de los síntomas) en aproximadamente el 43% de los pacientes con este trastorno.
Los pacientes más beneficiados con el cambio a neurolépticos atípicos, por ejemplo clozapina, risperidona, remoxipride, tiaprida y sulpirida, son los que presentan formas severas o distónicas de este tratamiento. No se ha aclarado aún la existencia de un efecto directo específico. Los estudios con tiapride y sulpirida han dado resultados dispares; con efectos beneficiosos en dosis equivalentes a más de 600 mg/día de tiapride. Otros autores recomiendan dosis intermedias de Sulpirida (150 mg/día).
4) Se intentó la combinación de Levo-dopa con carbidopa; en algunos estudios se verificó que los pacientes presentaron mejorías sólo después de tres meses de tratamiento. Otro fármaco del grupo dopaminérgico que ha sido utilizado es la amantadina, obteniendo dispares resultados.
El empleo de estos fármacos se basa en la autoadaptación de los receptores. Se han usado dosis de hasta 6 g de L-dopa y hasta 600 mg de carbidopa en forma experimental, con buenos resultados.
5) Luego de varios estudios se llegó a la conclusión de que la suspensión de la medicación anticolinérgica trae aparejada una disminución de la sintomatología disquinética.
6) Un estudio con oxipertina, una agente que depleciona los neurotransmisores dopaminérgicos y noradrenérgicos, tuvo un éxito inicial, pero de corta duración.
7) La administración de diversas drogas gabaérgicas ha incluido experimentalmente baclofen, valproato sódico, muscimiol, progarbide, THIP y varias BZDZ. De todas ellas, sólo el baclofen y las BZDZ presentaron algún efecto inespecífico debido a su acción sedativa, ansiolítica o relajante muscular. El clonazepan tuvo efectos más beneficiosos en pacientes con predominio de movimientos distónicos que en pacientes con predominio de los coreoatetoides. Sin embargo, estos efectos desaparecían después de los 6 meses de tratamiento continuado.
8) La vitamina E (a tocoferol) demostró ser efectiva en los estadios iniciales de la disquinesia tardía, o sea en los pacientes con disquinesia tardía de menos de 5 años de duración. Tal vez sería útil su uso de manera preventiva. La dosis recomendada en los Estados Unidos es de 1.200 ul/día, dividida en tres tomas durante diez semanas como mínimo. La mejoría obtenida no alcanzó resultados mayores al 50% en el AIMS (Escala de Movimientos Involuntarios Anormales). Los resultados obtenidos con la vitamina E apoyan la hipótesis etiológica de los radicales libres.
9) Se han realizado varios estudios utilizando bloqueantes en el tratamiento de la disquinesia tardía. Dichos estudios dieron como resultado una eficacia que no superó el 50% en el AIMS. El más efectivo de este grupo es la nifedipina.
10) Las drogas adrenérgicas tales como el propranolol, la clonidina y el pindolol no han presentado mayores efectos beneficiosos en el tratamiento de este trastorno.
11) La buspirona en dosis altas podría disminuir la severidad de la disquinesia tardía. Esta mejoría se vio también en el parkinsonismo y acatisia causadas por los neurolépticos. Esta acción no se asocia a sus efectos ansiolíticos. La droga actúa por un efecto mixto agonista-antagonista sobre el receptor dopaminérgico D2. Su acción ansiolítica se ejerce sobre los receptores serotoninérgicos.
La hipótesis se apoya en una modulación de los receptores D2 por medio de un efecto agonista parcial. La dosis utilizada ha llegado a ser cuatro veces mayor que la usada para trastornos de ansiedad.
12) Otras medidas terapéuticas: se han empleado con escaso éxito drogas de diversa estructura química tales como la naloxona, el dinitrato de isosorbide, la tioridazina, la pimozida, la a metil-dopa, la reserpina, el litio, la fisostigmina y el citalopram. Bueno incluye la psicocirugía y el electroshock, con respuestas poco satisfactorias.

AIMS Score (Escala de Movimientos Involuntarios Anormales)
Observación discreta del paciente en reposo (por ejemplo en la sala de espera): silla firme dura, sin apoyabrazos.
La severidad de los síntomas se puntúa de 0 (no) a 4 (severo).
Retirar todo cuerpo extraño de la cavidad oral, averiguar si la dentadura postiza le resulta molesta. Averiguar si nota movimientos anormales y si le molestan en sus actividades.
Score:
1) Paciente sentado en silla, manos sobre las rodillas, (éstas no se deben tocar), pies apoyados totalmente.
2) Paciente sentado en silla, las manos colgando entre las piernas (si tiene polleras, que cuelguen adelante).
3) Que abra la boca, observar la lengua en reposo. Realizar dos veces.
4) Que realice protrusión lingual. Realizar dos veces.
5) Que se toque con el pulgar los demás dedos de la mano; alternar las manos.
6) Flexionar los brazos, uno por vez, paciente pasivo.
7) Que se pare (observar todo el cuerpo, especialmente las caderas).
8) Que extienda ambos brazos con las palmas pronadas.
9) Que dé unos pasos, gire y se siente: realizar dos veces.


Conclusiones
Surge de lo expuesto que aún no hay una droga de elección ni una estrategia definida en el tratamiento de la disquinesia tardía. Si se observa que existe una variedad de drogas a elección que pueden producir una remisión o atenuación de los síntomas, se debe tener en cuenta, en este caso, la relación costo-beneficio (debido a los efectos colaterales correspondientes) y el análisis de cada caso particular, evitando el uso prolongado de neurolépticos, optimizando su indicación con las dosis más bajas y efectivas y evaluando al paciente en intervalos frecuentes para detectar signos tempranos de disquinesia tardía.

AIMS Score (Escala de Movimientos Involuntarios Anormales)

Observación discreta del paciente en reposo (por ejemplo en la sala de espera): silla firme dura, sin apoyabrazos.
La severidad de los síntomas se puntúa de 0 (no) a 4 (severo).
Retirar todo cuerpo extraño de la cavidad oral, averiguar si la dentadura postiza le resulta molesta. Averiguar si nota movimientos anormales y si le molestan en sus actividades.

Score
1) Paciente sentado en silla, manos sobre las rodillas, (éstas no se deben tocar), pies apoyados totalmente.
2) Paciente sentado en silla, las manos colgando entre las piernas (si tiene polleras, que cuelguen adelante).
3) Que abra la boca, observar la lengua en reposo. Realizar dos veces.
4) Que realice protrusión lingual. Realizar dos veces.
5) Que se toque con el pulgar los demás dedos de la mano; alternar las manos.
6) Flexionar los brazos, uno por vez, paciente pasivo.
7) Que se pare (observar todo el cuerpo, especialmente las caderas).
8) Que extienda ambos brazos con las palmas pronadas.
9) Que dé unos pasos, gire y se siente: realizar dos veces.


Bibliografía
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