Alcmeon - Nro 16 - Mesa Redonda sobre bulimia y anorexia

ALCMEON 16

Mesa Redonda sobre bulimia y anorexia

Roberto Yunes, Juan Carlos Romi, Héctor Bertera

Diagnóstico diferencial en anorexia y bulimia nerviosas
Yunes: Cuando el doctor Bertera me invitó a dar esta charla sobre el diagnóstico diferencial en anorexia y bulimia, me hizo recordar muchos años atrás la época en que comenzó con el tema de la anorexia y yo estaba abocado permanentemente a la tarea y trabajaba en un equipo en el Hospital de Clínicas en el Programa Adolescencias. Específicamente el trabajo con anoréxicas comienza en 1979, con una primera anoréxica con 27 kilos que es internada en el Hospital, en una sala de Pediatría, donde los cuadros eran totalmente diferentes y donde para nosotros era una patología prácticamente nueva.
Indudablemente la cultura va cambiando y va asociando a las patologías antiguas, nuevas problemáticas como la anorexia, la drogadicción, etcétera. Pero, ¿cómo hacíamos para establecer un cuadro general en el trabajo con estas chicas anoréxicas? Ahí fuimos aprendiendo a trabajar en un equipo inter y multidisciplinario, enseñando a las mucamas, a las enfermeras, trabajando con los médicos y enseñándoles que no podían pesarlas todos los días ni estar permanentemente trabajando sobre las pacientes con los alumnos, o sea buscar de alguna manera un trabajo totalmente diferente al que se hacía con los otros cuadros orgánicos que existían en la sala.
En el momento actual los trastornos del comportamiento alimenticio y dentro de ellos en primer lugar la anorexia nerviosa, están sumamente aumentados, y de cada cien mil jóvenes de entre 15 y 24 años, de 30 a 40 sufren anorexia nerviosa cada año. Los estudios prospectivos indican que estas cifras tendrán un aumento tan significativo como para transformarse en un problema social y no sólo individual, y de alguna manera vemos una gran cantidad de anorexias que se presentan a la consulta. Por eso es tan importante hacer un buen diagnóstico diferencial: porque muchas veces vemos enfermedades tratadas como anorexias que no son anorexias.
Debemos recordar que nos referimos a un trastorno que lleva a la muerte a casi el 10% de los pacientes afectados, que se hace crónico en un casi 35% de los restantes y que en los demás deja secuelas que afectan el comportamiento adaptativo en el área laboral, social, familiar y sexual. Las anoréxicas, como todos sabemos, se restablecen y llegan a una estabilización, pero siempre quedan secuelas en cuanto a cómo alimentarse, y diferentes fobias, miedos y temores, aunque hayan rearmado nuevamente toda su relación con sus pares, con su vínculo familiar e intelectual.
La anorexia nerviosa constituye un cuadro complejísimo, donde se entrelazan inseparable y confusamente hechos socioculturales, conductuales, neuroendócrinos, cognitivos, emocionales, somáticos y aun iatrogénicos.
No están bien limitadas cada una de estas áreas participantes, no conocemos sus mecanismos de engarce, no sabemos con exactitud a quién corresponden los papeles primarios y a quién los secundarios, no contamos con fórmulas terapéuticas definitivamente establecidas, no disponemos de una metodología de investigación bien diseñada aplicada con rigor. Creemos que la complejidad de la anorexia nerviosa tiene un notable valor didáctico para todos los profesionales de la salud: son tantos los factores que intervienen en su génesis y mantenimiento, que resulta obligado echar por la borda las posiciones simplistas, unívocas, es decir dogmáticas.
Si en toda enfermedad ha llegado ya el momento de abandonar las concepciones etiopatogénicas lineales, la anorexia nerviosa se constituye en el paradigma de los fenómenos interactivos y circulares, de modo que cada una de sus fases, de sus etapas, puede y debe ser considerada en función de criterios parcialmente distintos. La anorexia nerviosa es un trastorno psico-sociobiológico de creciente trascendencia sanitaria cuyo estudio reviste un indudable valor formativo. Ya que tengo que hablar sobre diagnóstico diferencial, creo que es importante hacer este acercamiento a lo que es la anorexia. Los síntomas que de alguna manera se plantean son el adelgazamiento, con una pérdida del peso corporal original de al menos el 15%, uso de laxantes, vómitos a menudo autoprovocados, hiperactividad. La amenorrea sería el segundo síntoma que a veces precede al adelgazamiento, varios meses antes, y a veces es el último síntoma en aparecer después del restablecimiento. Alteraciones digestivas, estreñimiento crónico que no sede ante los laxantes, trastornos de la piel, etcétera.
Ahora vamos a ir al diagnóstico diferencial. Uno de los síntomas de la anorexia nerviosa es la amenorrea y debe diferenciarse de otros cuadros que también presentan amenorrea. La malnutrición, por ejemplo, es uno de los cuadros con amenorrea. E síntoma desaparece una vez controlada, y esto lo vemos muchas veces, no dentro de nuestro hospital: yo siempre pensé que el Hospital de Clínicas trabajaba con gente pobre; en realidad, cuando me fui al Tobar García me di cuenta de que la pobreza era algo totalmente diferente y que la marginalidad es algo que a veces lo deja a uno paralizado cuando se ve frente a esas situaciones. El otro día vino una adolescente con amenorrea, internada con un brote o algo confusional, no se sabía muy bien. La vi por primera vez y le dije a la doctora: “Investiguemos claramente qué es esto. ¿Es una psicosis o acá hay una anorexia o un tumor hipotalámico?” Me dice la médica: “Vea al padre.” Y el padre era mucho más delgado que ella. Entonces le digo: “Señor, usted ¿qué hace?” “Y... yo trabajo.” “¿En qué trabaja?” “Y... de vez en cuando, cuando puedo conseguir una changa, trabajo.” O sea gente sin posibilidad de comer todos los días. Por supuesto que a la semana este cuadro cambió totalmente, y creo que ésta es una de las cosas que estamos viendo: cómo lo social está influyendo en todos los cuadros psicopatológicos y que no podemos ser ajenos a esta situación. Por eso en nuestro hospital internamos al adolescente con su madre o con el padre los primeros quince días, primero para que el chico no se sienta separado, con temor a enfrentarse a una situación nueva. Inclusive trabajamos inmediatamente con la familia, para que la familia no abandone a ese niño y no lo deje depositado en el hospital. Entonces debemos tener en cuenta todo esto y hacer una muy buena historia clínica perfilando los datos, sobre todo los datos de vivienda y de ocupación de los padres.
Otro de los cuadros en que hay que hacer un diagnóstico diferencial son las dietas inapropiadas, que en la actualidad vemos con frecuencia en la consulta. Ustedes saben que aparece la dieta del huevo duro y todos los días, las veinticuatro horas, huevo duro durante una semana; o la dieta de la zanahoria o de la manzana, y entonces las revistas y los medios de publicidad dicen: “Ésta es la dieta que lleva a la felicidad y al éxito”, o sea el exitismo: de alguna manera estamos frente a la belleza, al edonismo, al culto de todo lo que significa éxito a través del cuerpo. Y muchas veces vemos glorificar modelos que por supuesto son anoréxicas, uno dice “Qué maravilla, qué lindo cuerpo tiene”. Y las adolescentes están fijándose permanentemente que con ese cuerpo van a conseguir el éxito y una salida hacia el logro de sus fantasías y deseos.
Los estudios de laboratorio, cuando hay dietas inapropiadas, nos muestran las gonadotrofinas y estrógenos normales o casi normales. Se corrige solamente con una alimentación adecuada y con indicaciones básicas a la madre o a los padres. Lo que pasa es que también habría que investigar un poco a la hora del alimento, la mesa. Minuchin hacía sobre todo un trabajo muy claro con la familia. Y se sentaba a la hora de la comida para ver cómo se comía en esa casa. Y muchas veces una de las cosas que fallaban era la ley, la ley del padre, o sea la puesta de límites, o las jerarquías en el sistema de los padres en la situación de la comida. Lo que veo muchas veces es que si preguntamos a las madres cómo comen ellas, vamos a encontrar que también en ellas hay una disfuncionalidad bastante importante, y 20 años atrás veíamos mucho el vómito en las mujeres que ahora tienen 45 o 50. Y que a veces siguen vomitando.
La enfermedad de Crohn. Uno de los cuadros que he visto en el hospital fue el de la enfermedad de Crohn, que se presenta por una mala absorción de los alimentos; uno de sus síntomas es la amenorrea, pero acompañada con diarrea crónica, mientras que los análisis de laboratorio son normales. Cuando vi a esta paciente que parecía una anoréxica, empezamos a conversar. Indudablemente la relación con esta joven era totalmente diferente a la relación que muchas veces establecemos con las anoréxicas. Y si vemos la historia clínica, encontraremos una excelente relación con sus compañeros, con su familia: no hay una simbiosis en la relación madre-hija, la alimentación no tiene problemas, o sea que una buena historia clínica nos va a dar un diagnóstico diferencial y los exámenes de laboratorio van a complementar este cuadro.
Los tumores hipotalámicos. Si afectan el área ventrolateral pueden provocar una afagia, además de producir amenorrea y otras alteraciones de las funciones hipotalámica-hipoficiarias que remedan la clínica de la anorexia nerviosa. Sin embargo, el cuadro difiere del anoréxico, pues no se encuentra el deseo morboso de la delgadez ni la hiperactividad física, etcétera.
Tuve la oportunidad de ver en el hospital a una niña derivada de otro Centro con un cuadro de anorexia, pero cuando se establece el vínculo y la relación, en la historia clínica la paciente no tenía ni la idea obsesiva de la delgadez ni la hiperactividad ni las relaciones con sus padres ni las relaciones con sus amigos: todo era perfectamente normal, y esto me llamaba poderosamente la atención: que no había ninguna característica clara de anorexia. Inmediatamente pedimos una tomografía computada, se hicieron los estudios y se encontró un tumor hipotalámico. Por eso es importante tener en claro el diagnóstico diferencial y no equivocarnos con esto. A los tres días la joven murió. No podemos estar equivocándonos en un diagnóstico tan severo.
Los cuadros de panhipopituitarismo e insuficiencia adenohipoficiaria cursan con la alteración en la función gonadal semejantes a la de la anorexia nerviosa. La caquexia hipoficiaria de Simons consiste generalmente en una necrosis de la parte anterior de la hipófisis, pero no siempre atribuida a un agotamiento de la glándula por embarazos repetidos. El síndrome de Sijan es una variedad de esta enfermedad, y se produce una necrosis aguda de la glándula por isquemia. Después de un parto complicado con hemorragias graves el cuadro clínico es de cenelidad precoz, la astenia es intensa y se presenta también la amenorrea, la anorexia es habitual, pero no inicial.
Tenemos que ver también claramente la historia evolutiva de la anorexia, desde cuándo comienza: generalmente la vemos en la edad puberal. Los cambios que se van repitiendo, a veces por el inicio de una dieta muy ingenua que comienzan a hacer. Pero cuando aparece en edades más avanzadas hay que tener en cuenta si verdaderamente estamos frente a un cuadro de anorexia o alguna otra patología.
En la enfermedad de Addison también es frecuente encontrar anorexia, pérdida de peso, hipotensión y en larga evolución también amenorrea. Pero en estos pacientes no hallaremos la actividad característica de la anorexia nerviosa, sino, por el contrario, una astenia orgánica que se acentúa por la noche y creo que en esto tenemos que hacer un diagnóstico diferencial claro.
Los tumores malignos ocultos, la tuberculosis, la tirotoxicosis apatética, la diabetes mellitus y los síndromes de mala absorción también deben descartarse, pero son siempre fáciles de excluir a través de la historia clínica y de la práctica de las exploraciones de laboratorio adecuadas.
Hay otra amenorrea que se produce, inducida por el estrés físico. Se presenta en jóvenes deportistas, por el exceso de ejercicio y el consumo rápido de grasas, o sea sus exámenes de laboratorio son normales, se diferencian de las anorexias nerviosas por su característica de personalidad y los datos históricos, y en esto vuelvo a ratificar la necesidad de una buena historia clínica y a ver si ejercitan algún deporte que hace que estén en permanente actividad y qué diferencia esta hiperactividad de la anoréxica, antes o después de la comida, o si hacen ejercicio por toda esta sensación o idea obsesiva y permanente de querer adelgazar, porque sienten que su cuerpo es diferente y están gordas. Es importante recordar que en las anorexias nerviosas se presenta amenorrea y los exámenes de laboratorio muestran las gonadotrofinas hipoficiarias, los estrógenos bajos; en cambio el cortisol está aumentado por la hiperactividad de la suprarrenal, debido al exceso de actividad de estas pacientes.
Con respecto a la clínica psiquiátrica, tenemos que diferenciar una anorexia nerviosa de otros cuadros: en ciertos casos de esquizofrenia el enfermo deja de comer, rechaza el alimento, adelgaza, etcétera, pero esta conducta es consecuencia de la actividad delirante del paciente y nada tiene que ver con las motivaciones propias de la anorexia. Muchas veces vemos brotes internados en el hospital que presentan un cuadro verdaderamente característico de una anorexia. En el interrogatorio nos damos cuenta que la paciente presenta un cuadro psicótico y delirante. Y a medida que se le da la medicación, el delirio cede y la enferma, aparentemente anoréxica nerviosa, comienza a ingerir alimentos.
En las depresiones no hay temor fóbico al incremento de peso ni deseo activo y explícito de adelgazar ni distorsión de la imagen corporal, pero es altamente frecuente la asociación entre anorexia y depresión. Y aquí debemos tener en claro que muchas veces es importante ver si es incierta o sobre esta anorexia está cabalgando un cuadro depresivo. He visto también anoréxicas que están cabalgando sobre un cuadro borderline y son las más difíciles de controlar. Son las anoréxicas que van al consultorio y dicen: “Yo pasé por tal, tal y tal institución y ahora vengo a que ustedes me ayuden”. Y en realidad con éstas hay que tener mucho cuidado, porque en realidad las anoréxicas no comen el alimento pero sí se comen al equipo profesional. Y se lo comen íntegro y disocian mucho al equipo profesional tratante, como la disociación que ellas mismas tienen en cuanto al criterio con su imagen corporal con respecto al mundo exterior. Por lo tanto tengamos cuidado de no pelearnos entre nosotros, hagamos equipos de reflexión permanente, porque el disenso que se provoca en el equipo profesional es el mismo disenso que se produce en la familia con respecto al alimento, y sale vencedora, poderosa, la anoréxica comiéndose a todo el equipo profesional, dirigiéndose al otro profesional. Uno con su omnipotencia dice: “El otro estuvo mal, falló, yo la voy a ayudar”, y en realidad también nos traga a nosotros y se va a otro lugar. Éstos son los casos en los que hay que tener mucho cuidado. Por eso, cuando a mí me dicen que curaron una anorexia en una o dos sesiones, yo digo “¿Es verdaderamente una anorexia o estamos diagnosticando mal?” Y en eso tenemos que tener mucho cuidado, porque estos éxitos facilistas de decir “Yo curo anorexias en una semana”, los miro y digo: “¡Qué felices deben ser!”, porque están creyendo algo que es totalmente diferente a lo que uno ve en la práctica.
A diferencia de las histéricas, las anoréxicas sobrevaloran su imagen corporal. Siempre piensan que están gordas, que no pueden adelgazar: en realidad son un esqueleto, hay una distorsión en la percepción de su esquema corporal; en cambio las histéricas infravaloran el tamaño de su cuerpo. Las histéricas desean tener más peso, se sienten menos insatisfechas con sus cuerpos, tienen un tipo de relación totalmente histriónica y diferente. Gozan de una mayor sensación de autocontrol que las anoréxicas. Las anoréxicas tienen actos de impulsividad que llaman la atención, actitudes bizarras, como por ejemplo agarrar de golpe una tijera y cortarse todo el cabello o actitudes que hablarían más de una personalidad borderline que de una actitud histérica. También las histéricas tienen una historia de enfermedad orgánica mayor, y si tomamos la historia clínica vamos a ver permanentemente una somatización a nivel corporal, y también tienen relaciones sociales más sólidas que las anoréxicas. Las anoréxicas se van aislando cada vez más de su grupo social, de su grupo de pares, y quedan en una simbiosis patológica de la relación madre-hija, y muchas veces vemos cómo la madre va engordando y la hija va adelgazando. Y esto es algo que nos llama poderosamente la atención, y el terapeuta a veces también engorda junto con la madre, y la anoréxica triunfante nos mira diciendo: “¡Pobres infelices humanos que no saben verdaderamente cómo hacer para acercarse a mí, yo llevo omnipotentemente el poder en mis manos y soy quien controla el mundo a través de mi omnipotencia!” Digo que en esto tenemos que tener en cuenta el poder de las anoréxicas: es más difícil que el trabajo con un psicótico.
En cuanto a los trastornos obsesivos compulsivos, éstos no se limitan al área alimentaria y no llevan necesariamente a la pérdida de peso ni al temor fóbico a engordar ni a la distorsión de la imagen corporal. En los obsesivos compulsivos vemos verdaderamente una obsesión, una compulsión, y muchas veces una fobia hacia muchas cosas, esto generalmente se localiza en determinada actitud, en cuanto referente a su cuerpo, y como decía Erikson, esto es como cuando el chico controlaba los esfínteres, quién tenía el poder, y que el chico luchaba para saber quién tenía el poder de controlar su propio pito: el chico o su madre. Creo que acá hay una lucha en cuanto a quién controla su propio cuerpo, y ustedes saben que las anoréxicas son inciertas en toda una problemática: por un lado el deseo de crecer y por otro mucho miedo a crecer, lo que las lleva a paralizarse y quedarse encerradas en un vínculo familiar, como una pequeña niña a quien los padres tienen que cuidar, porque si crece y se va, posiblemente sucederían cosas como la depresión de la madre o la pelea entre los padres: a veces están cumpliendo una función dentro del sistema de los padres, se forman lo que llamamos “coaliciones”, por ejemplo una alianza entre la madre y la hija en contra de la figura del padre. Una coalición es algo más permanente y más intenso en el enfrentamiento, donde hay alianzas o coaliciones secretas que se enfrentan y muchas veces lo que se observa son madres que se encuentran subvaloradas, no apreciadas. Ustedes saben que el proyecto más largo de la mujer es el proyecto de crianza de los hijos, y si no tienen un proyecto individual además de este proyecto, cuando los hijos dejan el hogar, el “leaving home”, como dicen los ingleses, o sea el síndrome del “nido vacío”, ¿qué hacen ahora estas mujeres que muchas veces han dejado sus profesiones o han dejado sin terminar sus carreras, han dejado sus proyectos individuales y quedan con las manos vacías? Y muchas veces es importante establecer esto en la terapia: no sólo marcar las jerarquías dentro del sistema familiar, sino también aumentar la estima de la madre y que ella lograr un proyecto individual.
Lo mismo pasa con la familia del chico psicótico: los padres entran permanentemente a cuidar de ese niño y a veces las madres no tienen un proyecto individual de salida y giran en una cosa simbiótica alrededor de esta relación madre-hijo. También lo vemos con los chicos crónicos, por ejemplo debilidades mentales severas o cuadros de paralíticos cerebrales y cuando se muere ese chico la madre queda con las manos vacías y muchas veces se produce la separación. Creo que es como que se vuelca toda esta relación, y el padre queda distante y como circular en el sistema, y sin posibilidad de una entrada en esta relación o de rescate a esa madre, que queda pegada a una relación de simbiosis con el hijo.
En líneas generales es esto. Les deseo mucha suerte en el trabajo con las anoréxicas y creo que tenemos que bajar un poco la omnipotencia, y si nos llega al consultorio externo una anoréxica, tratar de trabajar en diálogo permanente con el ginecólogo, con el clínico y en forma conjunta, porque generalmente se produce una disociación en el criterio entre los médicos participantes y se destruyen los grupos; nos enojamos con los profesionales que están del otro lado y las enfermas se van triunfantes buscando otros profesionales a quienes comer.

Sexualidad en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
Romi: Cuando el doctor Bertera me dijo de la posibilidad de hablar en una Mesa Redonda sobre anorexia y bulimia, el primer impulso fue decir que sí, simplemente por lealtad al amigo. A medida que fue pasando el tiempo, y de esto hace muchos meses, me fui preguntando qué iba a hacer yo en una Mesa Redonda sobre anorexia y bulimia. La reflexión fue la siguiente: después de más de 25 años de psiquiatría y sexología en mi haber, recordé que en las primeras épocas de la especialización veía lo que se llamaban “anorexias” - “bulimias no se llamaban” - , se hablaba de anorexia nerviosa, se asociaba a las esquizofrenias y eran las cosas que nosotros veíamos hace 20 años con referencia a los trastornos alimenticios, que siempre asociábamos con problemas psicóticos.
Con el correr del tiempo y el conocimiento de los hechos me fui distanciando de esos cuadros, porque a medida que fueron apareciendo centros de investigación de la temática y fueron circunscribiéndose a instituciones que la fueron tomando en su seno y trabajando, como dice el doctor Yunes, con ciertas y diversas posibilidades, fui alejándome de la posibilidad de ver este tipo de problemas. Pero surgió que este juego interdisciplinario determinó que amigos, conocidos, gente que trabajaba en el tema, comenzara a derivarme pacientes con anorexia y bulimia, por problemas sexuales, es decir formaba parte indirectamente de algún equipo donde lo que tenía que observar yo era el paciente supuestamente rehabilitado, que pasaba con una problemática inmersa dentro de la problemática general, que era el problema de su sexualidad. Es así como de alguna forma empecé a observar personas que tenían en mayor o menor grado dificultades sexuales, que sí era lo que veía todos los días, pero con una diferencia: que las patologías, en cuanto a su modalidad, no eran similares a lo que periódica o cotidianamente observaba. Es así como de alguna forma en los últimos años he visto (a mí nunca me gusta hablar de lo que no veo o repetir lo que dicen los libros) problemáticas con referencia a la sexualidad y la anorexia y la bulimia, y es eso lo que quiero transmitirles. Lo que les voy a tratar de transmitirles es, desde un sexólogo, cómo puede haber una problemática de la sexualidad en personas que tienen anorexia y bulimia.
Lo primero que vamos a recordar para tener un marco diferencial es el código con el cual nos manejamos los sexólogos, para, a partir de ahí, poder ingresar en el campo de los trastornos alimentarios... Sabemos que cuando tenemos que investigar el área biológica estamos investigando el área del sexo. El sexo viene del latín “sectus” que quiere decir “dividido”. Son todas las características morfológicas y funcionales que distinguen un macho de una hembra. Por lo tanto ésa sería la parte somática del individuo desde el punto de vista de su actividad sexual. El sexo no son simplemente los caracteres morfológicos en cuanto al aparato genital masculino o femenino, sino que hay muchas formas de diagnóstico del sexo que no tienen nada que ver con el aparato genital propiamente dicho, por ejemplo formas de diagnóstico del sexo genético, cromatílico, cromosómico, etcétera, o de los caracteres morfológicos primarios y secundarios. Por lo tanto no tenemos que confundir sexo con genitalidad. La genitalidad es una forma de diagnóstico y no el sexo como sinónimo. Tenemos un género macho y un género hembra, con referencia a cualquier especie de la cual somos los seres más evolucionados. La finalidad del área biológica es la capacidad que el individuo pueda tener o no para la reproducción.
En cuanto al punto de vista psicológico nos vamos a referir a la sexualidad, que no es lo mismo que el sexo, ya que la sexualidad es la función del sexo o el sexo en función. Aquí, a diferencia de lo anterior que es el área eminentemente médica, interviene la parte psicológica y entonces los disensos que se producen con referencia a los criterios llevan implícitos todas las características de las diferentes escuelas psicológicas. La sexualidad en última instancia es una función que tiene como motivación el placer. No debemos confundir la motivación reproduccional con la motivación placentera. La motivación reproduccional tiene que ver con la capacidad coital, que en última instancia sigue siendo uno de los métodos más comunes para obtener la reproducción, aunque ahora existan otros; ese viejo método sigue teniendo vigencia. Desde el punto de vista de la sexualidad, lo que tiene que ver con nuestra capacidad erótica, con nuestra capacidad de sentir atracción por objetos sexuales, tiene que ver con nuestra forma de búsqueda del placer; por lo tanto, independientemente de las escuelas que sustentemos, podemos decir que la sexualidad se madura, la sexualidad se discrimina, la sexualidad se diferencia, porque en última instancia es una etapa evolutiva de nuestra vida que comienza con nosotros y termina con nuestra vida. Y necesariamente tenemos que pasar por tres etapas:
1) Una etapa autofílica, donde uno descubre el placer con uno mismo;
2) Una etapa isofílica, que es una etapa de identificación con las personas del mismo sexo para aprender nuestro rol;
3) Por último una etapa heterofílica, que es la posibilidad de que luego de estar identificados podamos complementarnos con el otro sexo.
La posibilidad de poder evolucionar de la autofilia a la heterofilia es un largo avatar que tiene mucho que ver con el problema de la anorexia y la bulimia, porque en última instancia se circunscribe al problema de la maduración psicológica de la sexualidad. Desde el punto de vista social vamos a encontrarnos con que cada pauta cultural o normativa va a imponer sobre la sexualidad los criterios para que el individuo se adapte o no, según que cumpla o no con los marcos de referencia que se le impongan; por lo tanto lo psicosexual tiene que ver con el relativismo cultural, a diferencia de lo biológico, cuyo encuadre es muy difícil que la cultura pueda modificar; si tenemos que ver a un cirujano australiano que tiene que operar un mioma a una japonesa, el cirujano no tiene ninguna duda de lo que es el útero, qué es el mioma, cómo se opera, etcétera, es decir es prácticamente imposible que el área cultural modifique el área biológica, mientras que en las otras áreas el medio cultural influye enormemente sobre el comportamiento, a expensas de la maduración psicológica. En última instancia el correlato entre lo reproduccional, el placer y la interacción cultural va a darnos lo que llamamos las “conductas sexuales”, que en última instancia es lo que vamos a observar en cada momento de la historia del individuo que investiguemos.
Quiero hacerles esta introducción porque teniendo este pequeño código vamos a poder entender qué ocurre después con la problemática de los anoréxicos y los bulímicos.
Si hablamos de la conducta sexual tenemos que repasar sucintamente cuál es la motivación de la conducta sexual en cada uno de nosotros; si repasamos el sistema sexual y lo ponemos en el centro, decimos que por un lado tenemos el área biológica y por otro lado el área psicosocial. Desde el punto de vista del área biológica dijimos que somos lo que somos, es decir somos macho o hembra.
(Hago una pequeña digresión: me causa gracia cuando se habla en la actualidad de cambio de sexo, es decir, los famosos transexuales a los que “les cambiaron el sexo”; eso es un disparate: lo único que podemos hacer es transformar los caracteres morfológicos externos, porque al individuo que le transformaron los genitales le hicieron un cariotipo y sigue teniendo los mismos cromosomas que antes, porque no se los pueden cambiar; luego el cambio de sexo es imposible: lo único que podemos hacer es un cambio de los caracteres quirúrgicamente modificados.)
La identidad sexual es lo que somos: machos o hembras, como cualquier especie. A través del sexo morfológico somos macho o hembra. Inmediatamente después que nacemos somos tomados por una microcultura que es nuestra familia y una macrocultura que es la comunidad donde está esa familia. Y a través de esa área psicosocial vamos a ver que se nos imponen funciones, pautas, normas: es lo que se llaman “papeles o roles sexuales”. Papeles y roles sexuales llamados “masculinos” o “femeninos”.
Si voy a ver un recién nacido en un hospital y encuentro en la puerta de la madre que acaba de parir unos escarpines celestes, digo que nació un varón. ¿Y por qué digo que nació un varón?: porque la cultura dice que el celeste tiene que ver con la masculinidad, como podría haber sido cualquier otro color, es decir desde el punto de vista social vamos a tener una sexualidad de asignación. De aquel lado tenemos el sexo, de este lado la sexualidad: se nos asignan papeles o roles que son lo que se espera que seamos en relación con lo que somos. De esa interacción de lo que somos y de lo que se espera que seamos aparece nuestra identidad sexual, que es un sentimiento de mayor o menor concordancia entre lo que somos y lo que se espera que seamos. La identidad sexual se calcula que ya está fijada, armada alrededor de los tres años de edad. Fíjense los disparates educativos que se hacen a veces con los chicos cuando se piensa que el individuo a esa edad no tiene nada que ver con la sexualidad, cuando ya en última instancia tiene esta concordancia de poder aceptar la diferencia entre lo que es y lo que se espera. Por eso en el desarrollo de la personalidad nuestra identidad se va forjando concomitantemente con todo el desarrollo de nuestra personalidad, es decir la sexualidad no está escotomizada y fuera del contexto. Por eso me causa gracia cuando se dice por ahí: “Vamos a hacer educación sexual en las escuelas”. Ése es otro disparate porque la educación sexual está en el ambiente: nosotros podemos informar o deformar de acuerdo con las circunstancias o podemos hablar o no hablar del sexo o de la sexualidad, pero siempre la sexualidad está puesta dentro del desarrollo de nuestra persona, porque si no hablamos del sexo estamos haciendo una hermosa forma de educación sexual represora, que es una forma de educar; por lo tanto, la identidad sexual con un guión personal de nuestra vida nos va a ir dando lo que se llama la “orientación sexual”. ¿Qué es la orientación sexual? Es la capacidad que tenemos para que a través de nuestra maduración psicoemocional vayamos sintiendo atracción por objetos sexuales, humanos o no humanos. Esos objetos sexuales nos van a dar nuestra orientación sexual, que podrá ser autosexual, homosexual, heterosexual o bisexual; por lo tanto cuando estamos estudiando la conducta sexual del individuo, estamos estudiando su área biológica, su área psicológica y su área social, porque de la suma de esas tres áreas, a través del devenir histórico se nos va a dar ese comportamiento regular que estamos observando aquí y ahora.
Si eso lo tenemos armado más o menos así, vamos a poder ver qué pasa con todo este problema relacionado con los trastornos de la alimentación.
Hablando de la sexualidad, de la bulimia y de la anorexia nerviosa, lo primero que podemos preguntarnos desde el punto de vista de la sexualidad es cuál puede ser la etiología y la psicodinamia que tenga que ver con el problema del desarrollo de la sexualidad en estos individuos que tienen anorexia. Una primer pregunta es la neurobiología de la conducta sexual alimentaria; el otro problema que nos podemos preguntar son los antecedentes de conflictos infantiles y familiares respecto de las conductas sexuales alimentarias y después el perfil de la personalidad sexual del anoréxico, que es el producto de ese guión históricamente dado del desarrollo de la personalidad.
Sabemos que el hipotálamo interviene en las conductas sexuales, y sabemos también que interviene a través de los centros del apetito y de la saciedad en la ingesta de las calorías. No tengo ninguna duda de que algo tendrán que ver todas las impulsiones de la sexualidad con referencia a los trastornos alimentarios, ya sea por acción o por omisión.
La otra cosa que observamos constantemente son los antecedentes infantiles del conflicto familiar o por lo menos lo que rescatamos en la investigación de estos chicos o de estas chicas: casi siempre nos encontramos con que la pareja parental tiene una imagen de armonía, es decir que no se pueden manifestar explícitamente grandes problemas en cuanto a conflictos permanentes, es decir que lo que se observa es que hay como un sistema donde pasan cosas subterráneamente, pero explícitamente no hacen las eclosiones que se pueden ver en otros cuadros: por eso decimos que son conflictos parentales con imagen de aparente armonía.
Otra de las cosas que solemos observar es que la relación de la madre y el hijo suele ser una relación hostil pero más implícita que explícita, es decir hay coacciones, formas de manifestación o de accionar frente al poder, sea por parte del hijo o de la madre, para el logro de los objetivos, donde se pasan la facturas permanentemente de acuerdo con las circunstancias.
Y otra cosa que se observa muy frecuentemente con las anoréxicas es el problema con el padre, con quien se produce una relación casi incestuosa: el padre permanentemente está en una acción de protección, de mimos que rozan permanentemente lo erótico.
Y otra cosa que observamos son las experiencias traumáticas de abandono y de crianza sustitutivas. Cuando las parejas no están en esa aparente armonía que decimos y se han separado, desde muy chicos los anoréxicos o los bulímicos - sobre todo los anoréxicos - han sido criados por las abuelas, han sido criados por otros parientes con los cuales hay toda una problemática que gira alrededor de todas las experiencias sexuales que vamos a ver. Quiero transmitir que lo que estoy diciendo es en función de la sexualidad: la sexualidad en la anorexia nerviosa con referencia al perfil de la personalidad sexual del anoréxico. Lo que observamos es que cuando investigamos, cuando nos mandan esos pacientes, rescatamos las estrategias o estratagemas para permanecer delgados, lo que todos sabemos: los vomitadores, los restrictivos en la alimentación, los que hacen ejercicios en forma desmedida, es decir todos esos comportamientos ritualizados por medio de los cuales quieren mantener esa imagen. Lo que observamos también es que por lo general son tímidos, temerosos, obedientes, supuestamente se comportan siempre como los demás esperan que se comporten, salvo cuando por medio de ese acto de omisión hacen la acción opuesta a lo esperado. Son controladores, obsesivos, perfeccionistas, suelen ser inteligentes y fundamentalmente lo que se observa siempre es ese narcisismo que caracteriza la fijación en esa etapa autofílica que habíamos hablado con referencia al desarrollo de la personalidad.
La inmadurez sexual, con falta de iniciativa social, es algo que se nota permanentemente: el chico o la chica tarda mucho tiempo en relacionarse vincularmente, o sea lograr la heterofilia o el acercamiento al sexo opuesto: se van manteniendo en un estado de asexualización o un estado de permanente manejo de la autofilia narcisística. Y otra de las cosas casi simbólicas que observamos es que, como quieren ser asexuados, no comen, por el deseo de mantenerse como chicos, como indiferenciados, como forma de mantener ese juego sexual que no tiene nada que ver con la caracterización y una identidad sexual que tenga que ver con la interacción con el otro sexo.
Dijimos que además de la problemática psicológica, desde el punto de vista biológico y sexual vemos la pérdida de la libido, la infertilidad, la amenorrea, o sea la dificultad para utilizar la capacidad reproduccional, la atrofia mamaria, la reducción del vello axilar y pubiano, la reducción de los estrógenos plasmáticos y urinarios, la atrofia del epitelio vaginal y endometrial en la mujer, es decir también aparecen desde el punto de vista sexual una serie de síntomas muy importantes con referencia al área biológica del sistema. Y creo que esto es la clave: el déficit del desarrollo psicosexual, la negación del desarrollo de los caracteres sexuales; es la necesidad de mantener el físico infantil asexuado. Por la distorsión de su esquema corporal hay un rechazo del rol sexual de asignación y no se comportan de acuerdo con los papeles o roles de masculinidad o femineidad que la cultura promueve para ellos. Hay un gran temor, hay una gran aversión al contacto físico y emocional, y fundamentalmente hay un conflicto entre ser un adulto, un yo adulto, y mantener el yo del niño.
Hay una cosa bastante interesante que es esta fórmula general que observamos en relación con la alimentación y el sexo. Es decir, comer es sinónimo de obesidad, es sinónimo de indulgencia sexual; no comer es una táctica para frenar los deseos malos: es lo que observamos permanentemente, es decir, a medida que el individuo come es lo mismo que tener acceso a la sexualidad que de alguna manera se niega. Si no como freno los deseos: por lo tanto puedo mantenerme sin modificar mi desarrollo psicosexual. El logro de la autonomía frente al deseo sexual es pensar que comer es erótico y antiestético, por lo tanto el individuo, ¿que hace frente a eso? Cambia las relaciones interpersonales - o sea la acción vincular con el medio - por relaciones más intrapersonales, manteniendo el narcisismo.
¿Que es lo que observamos cuando nos mandan esos pacientes? Como uno siempre habla de las disfunciones sexuales como perturbaciones sexuales cuantitativas o de las parafilias o desviaciones como perturbaciones sexuales cualitativas. Cuantitativamente, es decir deseo y rendimiento sexual coital. Podemos observar que la inmensa mayoría de las veces los anoréxicos presentan en el varón la falta de deseo; eso es muy interesante: baja la libido y el individuo no tiene deseo; si no tiene deseo no tiene por qué tomar ninguna actividad sexual y se siente protegido frente a cualquier tipo de actividad que se le sugiera o que se le imponga desde el medio. Si lo hace, por lo general tiene disfunción erectiva, o algunos que han avanzado mucho más en su sexualidad lo hacen, pero tienen problemas de eyaculación precoz. Es muy importante recordar esta aversión, esta fórmula de no integrar madurativamente el desarrollo psicosexual.
Y en la mujer, ¿qué observamos? La aversión casi siempre se da cuando hay esa interacción entre el intelecto que le dice lo que debe hacer y el sentimiento que le dice que no lo quiere hacer. Por lo general observamos el vaginismo, la dispareuma, el dolor coital, el rechazo al acto sexual: es una forma de manifestar psicológicamente la aversión a la realización del acto sexual. Algunas que no tienen esa aversión, también se quejan de la falta de lubricación vaginal o fundamentalmente de la anorgasmia, o sea la incapacidad de llegar al orgasmo.
Desde el punto de vista cualitativo, lo más frecuente es observar el narcisismo especular, es decir el individuo que está permanentemente mirándose al espejo con esa distorsión del esquema corporal donde quiere sentir y observar lo que su fantasía le dice que es lo más importante de acuerdo con su esquema corporal. Otra cosa muy interesante de observar es una especie de homoerotismo latente, es decir el individuo está enamorado de sí mismo. Lo único que logra como manifestación sexual, a veces, a través de manifestaciones masturbatorias, es seguir circunscripto a ese estado de erotización, donde en última instancia tiene imágenes de personas similares a él, que por identificación localiza no en el acto homosexual, sino simplemente en esa manifestación erótica. Y a veces observamos, no tan frecuentemente, lo que en general llamamos las “parafilias”. Es bastante interesante observar la sustitución de la sexualidad humana por elementos fetichistas, elementos que tienen que ver con alguna forma de transexualismo, de travestismo, que muchos adolescentes a veces generan como manifestación de su sexualidad cualitativamente desviada.
Por otro lado tenemos al bulímico. El bulímico, por lo menos a diferencia del anoréxico, es un ansioso, un distímico: tiene alternancia permanente del humor, con baja autoestima, es decir siente que es menos de lo que realmente es. Hay una desvalorización permanente de su esquema corporal, sobre todo cuando tiene sus atracones, con los cuales engorda desmedidamente y después necesita compensar para poder llegar a lo que pretende, y como vive permanentemente en ese interjuego, la desvalorización de su esquema corporal es bastante notable. Lo que se observa es que su identidad sexual está difusa, sobre todo por miedo al rechazo. Aquí no se ve tan restrictivamente la falta de maduración sexual como se observa en el anoréxico, pero lo que se observa es que en su maduración el bulímico no logra la identidad que le permita una buena comunicación interpersonal con el medio, pues siente permanentemente que puede ser rechazado. Otra cosa interesante es que así como tiene formas impulsivas de manejar su alimentación, también suele tener formas impulsivas de manifestar su sexualidad, que lo lleva, a veces, a tener conductas sexuales promiscuas, a diferencia del anoréxico, que es permanentemente una “seta”. Dificultades para establecer vínculos estables: los bulímicos cambian permanentemente de pareja, porque sienten inmediatamente que los rechazan y también los trastornos sexuales se caracterizan como un hipoerotismo que suelen compensar con una promiscuidad sexual, es decir tratan de mostrar y halagar al medio a través de lo que el medio espera de ellos desde el punto de vista de la sexualidad, pero que no va acompañado de una erotización que pueda llevar a una estabilización de la pareja de acuerdo con una elección personal. Muchas veces se observa lo que se llama la “prostitución enmascarada”, es decir viven en alguna transacción, no siempre de dinero, con ciertas personas que giran a su alrededor, sobre todo en los ambientes de los medios de comunicación, etcétera, o están expuestos a algún tipo de situación social donde son conocidos. Muchas veces generan este tipo de cuadros como forma de promoción y de compensación a su situación de minusvalía, pero en el fondo lo que se observa en la mujer, fundamentalmente, es el fenómeno de la anorgasmia. Y también hay interjuegos muy interesantes cuando forman parejas que son más o menos estables compensados por patologías, donde el sadomasoquismo es una de las manifestaciones que más frecuentemente observamos.

Uso de psicofármacos en anorexia y bulimia nerviosas
Bertera: Aunque parezca una mera cuestión semántica, el hablar de psicofármacos en anorexia y bulimia marca un poco una de las conclusiones a las que vamos a arribar después de hacer una revisión del tema y que se centra en que no hay un tratamiento farmacológico de la anorexia y de la bulimia nerviosas.
El primer esquema corresponde a los criterios diagnósticos ligeramente modificados del DSM-IV; aunque no nos vamos a detener en esto, quisiera hacer hincapié o subrayar una noción que es bastante importante para entender las conclusiones del tema, y que es que la anorexia y la bulimia nerviosas se constituyen como entidades sindromáticas, es decir estamos ante síndromes clínicos psiquiátricos: en la anorexia la pérdida de peso es consecuencia fundamentalmente de un rechazo voluntario, de un temor a ganar peso y de un trastorno del esquema corporal; en la bulimia los episodios de ingesta voraz o atracones y las medidas que el paciente adopta como compensación para prevenir el aumento de peso se asocian sobre todo a que la autoevaluación (lo que el paciente piensa que vale), la evaluación que hace de sus propias capacidades y posibilidades de desarrollo en la vida están determinadas o subordinadas a la silueta y al peso corporal. Si tomamos en cuenta que estamos ante síndromes clínicos tenemos que recordar el otro aspecto, que es el uso de los psicofármacos.
Los psicofármacos tienen eficacia reconocida en una multiplicidad de cuadros psiquiátricos, no obstante alcanzan mayor eficacia donde ejercen acciones y efectos antisíndrome, es decir hay alta eficacia en los trastornos psicóticos cuando se implementan en el síndrome esquizofrénico, hay alta eficacia de los antidepresivos en los síndromes depresivos, pero la eficacia de los psicofármacos desciende cuando empezamos a manejarlos sintomáticamente.
Si revisamos la historia del uso de los psicofármacos en anorexia y bulimia, vamos a ver que es una recorrida por prácticamente todos los grupos de psicofármacos que existen. Cuando en un trastorno psiquiátrico recorremos toda la lista de psicofármacos posibles, nos están hablando de la inoperancia, de la ineficacia de los esquemas tradicionales de manejo de la medicación en este tipo de cuadros.
Cuando tenemos que utilizar un psicofármaco, cualquiera sea el grupo, tenemos que hacer primeramente una evaluación de riesgos en relación con los beneficios posibles a obtenerse. A esto nos va a conducir más o menos toda la charla. La evaluación de riesgo puede ser cualitativa, ya sea letal, de complicaciones clínicas o evolutivas o cuantitativas; hablando de grados de riesgo letales, severos, moderados o leves, esto lo presenta cualquier psicofármaco y debe comparase en cuanto a la letalidad y complicaciones clínicas evolutivas que pueda presentar la enfermedad sin tratamiento. Recordamos entonces, como ya había mencionado el doctor Yunes, que estamos ante el cuadro psiquiátrico con mayor mortalidad quizá de todos los trastornos psiquiátricos.
¿Y cuáles son las causas de muerte más comunes? Tanto en anorexia como en bulimia nerviosa la causa de muerte primaria es el suicidio, casi en un 10%, y la primera causa en las estadísticas es el suicidio. Seguidamente la desnutrición severa en la anorexia y el desequilibrio hidroelectrolítico en la bulimia nerviosa.
Y los intentos de suicidio - éste es un estudio que hicimos en 250 casos consecutivos de antecedentes de intento de suicidio - vemos que la mayoría de los intentos de suicidio pasan por el uso de psicofármacos, ya sea solos o asociados a alcohol o a otros métodos de intento de autoeliminación. Vemos que hay altísimo porcentaje de intento de suicidio en los antecedentes de los pacientes, y el principal método es el uso de psicofármacos.
La potencialidad de riesgo letal, ante un intento de suicidio, debe ser tenida muy en cuenta en la indicación de los psicofármacos.
En la medida que ha progresado el diagnóstico se ha subdividido la anorexia y la bulimia nerviosas en dos subtipos cada una. Hoy día decimos que la anorexia nerviosa tiene un tipo restrictivo, que denominamos “tipo 1”.
El tipo restrictivo es la descripción clásica de la anorexia, y el tipo 2, tipo purgativo o voracidad-purga, presenta ocasionalmente episodios de atracón y vómito o atracón y laxantes o diuréticos, es decir, la ingesta voraz y el episodio o conducta de compensación, pero de manera aislada.
Esta diferenciación en tipo 1 y tipo 2 también debe ser tenida en cuenta cuando pensemos en la indicación del grupo y del agente específico de psicofármacos a utilizar.
Vamos a hacer una breve revisión del lugar que tiene cada uno de los grupos de psicofármacos en anorexia nerviosa. En primer lugar vamos a ver que todos comparten una característica básica, que es la ineficacia ante los síntomas nucleares. Ningún psicofármaco existente hasta el presente tiene eficacia ante el temor a ganar peso ni ante el trastorno del esquema corporal: no hay un fármaco que modifique el trastorno del esquema corporal - el cómo el paciente se ve - o modifique el rechazo voluntario, porque el no comer es una decisión volitiva. La ineficacia ante los síntomas nucleares hace que a priori planteemos que ninguno de los grupos de antipsicóticos nos aporta agentes que directamente puedan ser clasificados como antisíndromes. Pero los antipsicóticos han sido usados desde el comienzo de la era psicofarmacológica.
Las primeras referencias de antipsicóticos en la anorexia datan de 1958 y ya en 1960 se estaba usando cerca de 1 g, 1,5 g, es decir 1.000 a 1.500 mg de clorpromacina en la anorexia nerviosa. Los resultados fueron siempre muy poco favorables, por tres razones. La primera razón es que no hay una base en la cual se sustente la indicación: el uso clínico de antipsicóticos se propuso para disminuir el rechazo voluntario del paciente a alimentarse. Síntoma que no es vulnerable a los antipsicóticos. No hay en realidad una hiperdopaminérgica que pueda sustentar la indicación desde el punto de vista neurobiológico, y la tercera razón es que en general los pacientes no sólo no mejoran, sino que presentan un altísimo porcentaje y gravedad de efectos adversos, sobre todo a nivel neurovegetativo (recordemos que son pacientes con un grado de desnutrición alta). Los neurolépticos o antipsicóticos pueden potenciar la hipotermia, las leucopenias, e incluso pueden precipitar convulsiones en los pacientes con anorexia y bajo peso. Por lo tanto los antipsicóticos no sólo no están indicados, sino que su uso es realmente riesgoso y con pocos beneficios en los cuadros de anorexia.
Los ansiolíticos se propusieron en razón de los menores riesgos que presentaba su uso con respecto a los antipsicóticos, pero todos conocemos el potencial o perfil adictivo que tienen los pacientes que presentan anorexia y bulimia, por lo cual su uso o administración crónica, continuada, tampoco es recomendable. Se ha propuesto como medida alternativa la utilización de benzodiazepinas de acción corta o ultracorta previo al acto de comer, para disminuir la ansiedad que produce el comer en estos pacientes, y éste puede ser un abordaje sintomático, quizás efectivo en algunos pacientes. No obstante no alcanza el perfil como para plantearlo como medicamento eficaz ante los síntomas, ya que el paciente, a pesar del descenso que pueda existir en la ansiedad, hace un procesamiento cognitivo del comer y de su propio cuerpo que realimenta la enfermedad.
Podemos plantear que los tricíclicos muestran un perfil de efectos adversos bastantes peligrosos en este tipo de pacientes en cuanto a la anticolinergia, a la hipotensión ortostática en pacientes ya vulnerables, y además son muy riesgosos en intentos de suicidio; no obstante el progreso en el estudio de los fármacos antidepresivos nos aporta nuevos agentes menos riesgosos en sobredosis. Los antidepresivos pueden ser muy útiles en el abordaje de la comorbilidad.
Los antirrecurrenciales no han presentado buena respuesta: la droga patrón es el litio. No han dado buenos resultados en la anorexia nerviosa y sobre todo en la anorexia nerviosa tipo 2; son altamente riesgosos y es de pensar que pueden facilitar el riesgo de intoxicación accidental, pues si bien el litio, como sabemos, es bastante seguro dentro del margen terapéutico, uno de los factores que puede precipitar el alcanzar niveles tóxicos son las náuseas, los vómitos, el uso de laxantes, el uso de diuréticos, medidas que son de uso habitual en el paciente con anorexia tipo 2 o tipo atracón-purga.
Otro tipo de fármacos son los estimulantes del apetito como la ciproheptadina, que ha dado en general un buen resultado en el abordaje inicial y en la recuperación inicial del peso en la anorexia nerviosa, sobre todo en los pacientes con anorexia nerviosa restrictiva. Era muy claro en los estudios realizados previo a la subclasificación en anorexia nerviosa restrictiva y de atracón-purga, que los pacientes que presentaban episodios de atracones y vómitos empeoraban notablemente la evolución cuando eran sometidos a tratamientos con estimulantes del apetito. No obstante, muchas veces los estimulantes del apetito pueden precipitar un pasaje de anorexia nerviosa tipo 1 a tipo 2 o a bulimia, debido a que en realidad no es que haya una falta de apetito, sino un excesivo control sobre éste, una decisión voluntaria, como decíamos al principio, y forzar el apetito del paciente puede desencadenar ingestas compulsivas.
La bulimia nerviosa a su vez también se divide en dos tipos: un primer tipo es aquel donde se centran las medidas de compensación más extremas, más drásticas, representadas por vómitos, laxantes, diuréticos o enemas, y la bulimia nerviosa tipo 2 que no presenta conductas de purga, que compensa a través de actividad física desmedida o a partir de ayunos o dietas sumamente restrictivas.
Esta diferenciación es también importante en el abordaje psicofarmacológico, donde vemos que los antipsicóticos y los ansiolíticos reiteran más o menos la marcada hipersusceptibilidad a los efectos adversos; sobre todo en la bulimia tipo 1 hay una tendencia adictiva mucho mayor que en la anorexia, con lo cual los ansiolíticos se tornan sumamente peligrosos.
Los antidepresivos son las drogas de mayor uso en la actualidad, ya que se pueden usar para el abordaje de la comorbilidad o como estamos viendo ahora algunos efectos anticompulsivos de cierto subgrupo de antidepresivos.
Los antirrecurrenciales, sobre todo para el tipo 1, que lamentablemente es el que presenta mayor comorbilidad con trastornos bipolares, presentan un altísimo riesgo de intoxicación accidental por los métodos de purga que habíamos mencionado. Los anticonvulsionantes no han sido estudiados estadísticamente en poblaciones significativas como para dar opiniones definitivas; no obstante, los pocos estudios realizados no presentan una buena respuesta.
Quiero destacar que éstos son diagnósticos de comorbilidad en pacientes con un seguimiento entre 3 y 5 años con anorexia o bulimia nerviosas divididas en distintos subtipos. Lo que quiero destacar es la gran comorbilidad con trastornos del estado de ánimo que presenta cualquiera de los grupos de pacientes con anorexia o bulimia: tal es así que hay estudios de mayor tiempo de evolución donde se dice que cerca del 50 o 70% de los pacientes que han tenido anorexia o bulimia en algún momento de su vida van a presentar episodios depresivos mayores.
Y además quiero destacar dos aspectos que son los siguientes: en anorexia nerviosa hay un predominio de los trastornos por ansiedad en la comorbilidad a largo plazo. En la bulimia nerviosa por el contrario hay un neto predominio de los trastornos del estado de ánimo, sobre la base de que estos últimos predominan en las cuatro subformas de la enfermedad.
Vamos a ver entonces que en los trastornos crónicos por ansiedad hay una altísima incidencia de fobia social y de trastornos obsesivo-compulsivos en las formas anoréxicas. Estamos hablando de trastornos obsesivos- compulsivos dentro del marco de los trastornos por ansiedad, no de personalidad obsesivo-compulsiva: allí la cifra supera en ocasiones el 50%. Aquí, para diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo se exige la presencia de obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida. En el abordaje de la fobia social y de los trastornos obsesivo-compulsivos, que son el principal diagnóstico de trastorno concomitante a la anorexia nerviosa, el uso de antidepresivos son los fármacos de primera elección.
En cambio en la bulimia nerviosa vemos que la mayor comorbilidad estaba dada a nivel de la depresión, de los trastornos depresivos y dentro de ellos lo que habíamos mencionado previamente. Los trastornos de tipo bipolar 1, es decir, el más típico dentro de los trastornos bipolares, son casi exclusivos, al menos en nuestra muestra, de pacientes con bulimia nerviosa tipo purgativo, es decir tipo 1 de acuerdo con nuestra denominación, donde lamentablemente el uso del litio es bastante más restringido. Esta patología alimentaria de comienzo depresivo ha sido calificada por algunos autores como anorexia nerviosa atípica. Las distimias a su vez predominan en la bulimia nerviosa tipo 2: hay un claro predominio de bulimia nerviosa tipo 2.
Englobando un poco debemos tener presente que para poder utilizar psicofármacos de manera racional en anorexia y bulimia hay que tener muy claro el diagnóstico de patología alimentaria, un diagnóstico de subtipo y evaluar la comorbilidad.
En un trabajo publicado en 1992, en realidad un trabajo hecho con desipramina, vemos la comparación de un antidepresivo tricíclico utilizado durante 16 y 24 semanas. El método combinado, o sea terapia cognitiva conductual más desipramina durante 16 semanas, terapia conductual combinada durante 24 semanas, es decir, lo que se ve claramente son tres cosas:
1) Que la terapia más eficaz es aquella que combina las terapias psicológicas, es decir las psicoterapias en combinación con la psicofarmacoterapia.
2) Que el tiempo que se tarda en una reducción significativa corresponde aproximadamente al período que los antidepresivos tardan en hacer su efecto antidepresivo, que es de cuatro semanas.
3) Uno de los defectos de los estudios con drogas consiste en que los parámetros de medición están dados por un porcentaje de cambio en atracones y vómitos, por ejemplo, tanto en bulimia nerviosa tipo 1 como en anorexia nerviosa tipo 2.
Esto contamina los resultados, ya que no se está evaluando el síndrome, sino dos de los síntomas del síndrome, y además quienes trabajamos habitualmente en anorexia y bulimia sabemos que lo que se busca terapéuticamente es la remisión de los síntomas. Si en lugar de medir los porcentajes de reducción de la frecuencia de los atracones y vómitos midiéramos porcentajes de pacientes donde se remite el trastorno de atracón-vómito, los resultados serían mucho menos espectaculares, ya que la eficacia no llega a superar el 40% de los casos.
Debemos tener en cuenta que todos estos estudios fueron realizados en general en corto plazo, y que si se retira la medicación en el mediano o largo plazo, el efecto que se logra con la medicación desaparece, es decir se predispone a la recaída ante la suspensión del antidepresivo.
¿A qué antidepresivo se puede recurrir? Tenemos ventajas y desventajas en cada uno de los grupos. Los tricíclicos clásicos tienen la desventaja de toda la hiperreactividad a los efectos adversos de tipo anticolinérgico, neurovegetativo, etcétera. Tienen una ventaja teórica en el corto plazo, en el sentido de que producen aumento de peso. Este aumento de peso está dado por una multiplicidad de acciones ejercidas a distintos niveles, como efectos adenérgicos sobre receptores alfa a nivel central; el mismo efecto antidepresivo en general produce recuperación del apetito, es decir, hay un mecanismo complejo, pero esta ventaja que podría representar en el corto plazo es una desventaja en el tratamiento a largo plazo, donde el aumento de peso en el paciente que se ha recuperado de anorexia y bulimia hace que pierda confianza en los esquemas de trabajo con medicación.
En cuanto a los inhibidores de la monoaminoxidasa tradicionales, también hay buenos resultados en cuanto a cierto efecto anticompulsivo. Sobre los nuevos inhibidores reversibles selectivos, o sea los selectivos sobre el IMAO, no hay todavía una experiencia suficiente.
En cuanto a los tradicionales, tienen la desventaja de las interacciones alimentarias que prácticamente contraindican el uso de antidepresivos IMAO en las primeras etapas del tratamiento, donde el paciente está descompensado y donde se podría evaluar un efecto anticompulsivo.
Y los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina están apareciendo como drogas bastante seguras en el abordaje del tratamiento a mediano o largo plazo, pero a su vez en el tratamiento en agudos, cuando el paciente no ha compensado el peso corporal, presenta la gran desventaja de una alta incidencia de náuseas, lo que puede favorecer la autoinducción de vómitos y una reducción del peso corporal, de manera que prácticamente está contraindicado en la anorexia nerviosa.
En síntesis, en este momento estamos en una situación en que muchas publicaciones sobre anorexia y bulimia están planteando resultados exitosos con inhibidores, con antidepresivos en general y sobre todo con inhibidores selectivos. Debemos tener mucho cuidado de no pasar por encima de la metodología científica que dice que un hallazgo necesita su justificación, es decir una investigación metodológica y replicación en número suficiente de pacientes para ser aplicada luego en la clínica, y ante el hallazgo de algún efecto anticompulsivo no proceder directamente a la aplicación masiva de antidepresivos, lo que conduciría a un uso irracional.
Por último, la oportunidad de la indicación de los antidepresivos en anorexia y bulimia es también un punto de importancia, ya que cuando el paciente no ha estabilizado todavía su peso corporal o su conducta alimentaria, presenta mayor ecuación riesgo-beneficio en favor del riesgo, o sea en contra de la administración; en cambio, a medida que el paciente va recuperando un orden alimentario, la elección de un antidepresivo para el paciente con anorexia y bulimia puede ser beneficiosa, asintomáticamente tanto en la enfermedad como en la comorbilidad.

Diálogo con el público
¿Se han utilizado bloqueantes de los receptores a endorfina?
Bertera: Sí, aunque no los he usado personalmente. He visto una experiencia en el Hospital Borda. En realidad está bastante discutido el tema de los opiáceos y sobre todo el uso de la naloxona, que es el bloqueante que más se utiliza y con el cual hay más experiencia en anorexia y bulimia. Se han utilizado sobre todo en anorexia nerviosa, planteando incluso una hipótesis opioide de los trastornos alimentarios. Lo que ocurre es que, por un lado, en cuanto a la hipótesis que sustenta un aumento de las endorfinas en el liquido cefalorraquídeo de pacientes con anorexia nerviosa, está discutida la validez del hallazgo, en el sentido de que en toda desnutrición hay un aumento de endorfinas en el líquido cefalorraquídeo; no obstante, en un número muy pequeño de pacientes se ha hecho la experiencia de administrar naloxona y en general no ha dado buenos resultados en cuanto a la recuperación del peso, y además tiene la desventaja de la forma y vía de administración de la naloxona, pero no cuento con experiencia personal.
¿Tratamientos con electroshock o tratamientos biológicos?
Bertera: Si nos remitimos a todo el desarrollo de la historia del tratamiento en anorexia y bulimia, se ha utilizado desde el electroshock hasta la psicocirugía. En cuanto a los resultados que se obtuvieron con electroshock, no fueron favorables, pero sí daban un resultado llamativo en algunos pacientes, como cierta mejoría en el cuadro sintomatológico de anorexia nerviosa con una recuperación de peso, pero persistencia de la sintomatología depresiva, es decir hallazgos llamativos en el sentido de que el electroshock es la terapéutica biológica más eficaz en los trastornos depresivos. No obstante, los resultados se limitaban a una recuperación del peso en muy corto plazo, pero semanas después el paciente revertía con la persistencia de las conductas de restricción. Paralelamente se intentó, en algún momento, utilizar la técnica de electroshock a confusión, es decir electroshock diario hasta que el paciente desarrollara un síndrome confusional, y lo único que se obtuvo como resultado fue una duración levemente mayor del efecto benéfico, sólo hasta que el paciente se recuperaba del período confusional, una o dos semanas después. Y en cuanto a la psicocirugía en general, se abandonó. Al menos por ahora, ya que había una altísima exacerbación de los componentes compulsivos en los pacientes, incluso en alguno de ellos se precipitaba el pasaje a la bulimia.
¿Qué sucede con una anoréxica que tiene síntomas psicóticos, qué psicofármacos antipsicóticos utilizaría y en qué dosis?
Bertera: La asociación de anorexia nerviosa y brote psicótico es real y concreta, si bien se da en baja incidencia: alrededor de un 3% de los pacientes con anorexia presentan brotes psicóticos; es una asociación actualmente permitida: antes se contraindicaba el diagnóstico simultáneo de las dos enfermedades; hoy se hacen los dos diagnósticos. En la anorexia con un brote psicótico el gran riesgo de vida está dado por la asociación de efectos sobre todo neurovegetativos: si usáramos un antipsicótico de tipo sedativo, tipo clorpromacina o levomepromacina, hay gran riesgo de exacerbar la hipotensión, de precipitar o agravar el efecto poiquilotérmico, o desregulación de temperatura corporal, y por eso lo que más se recomiendan son los antipsicóticos denominados potentes o incisivos, tipo haloperidol o trifluorperacina. Es uno de los pocos grupos de pacientes donde es discutible el no hacer tratamiento preventivo con anticolinérgicos antiparkinsonianos. Como regla general, hoy en día se piensa que no hay que hacer tratamiento preventivo, pero en la anorexia se justificaría en un paciente en quien la edad y el bajo peso corporal predisponen a reacciones distónicas y reacciones extrapiramidales graves. Las dosis serían las habituales para un paciente joven de bajo peso, pero no hay una variación específica de dosis por el hecho de la anorexia nerviosa.
Doctor Romi, ¿tiene alguna experiencia con efectos secundarios de tipo sexual de la fluoxetina o de los inhibidores de recaptación de la serotonina que se usan específicamente en el tratamiento de este tipo de trastornos, cuáles ha encontrado y si los considera necesarios a veces, porque usted ha hablado de algunos efectos hipersexuales en alguno casos?
Romi: En realidad los efectos hipersexuales que observamos no son genuinos, sino más bien fenómenos de compensación social como forma de manifestación de la sexualidad, es decir: “¿Qué es lo que se espera que yo haga?”, y entonces me comporto “como si”, para ver si de alguna manera soy aceptado, sobre todo los bulímicos, que son los que tienen más interacción o relación interpersonal con el medio. En términos generales en cuanto a la utilización de drogas antidepresivas fundamentalmente del grupo de la foxetina, no tengo mucha experiencia, porque no la he usado en forma sistematizada. No estoy muy de acuerdo en el manejo de pacientes con anorexia y bulimia y el tratamiento psicofarmacológico específico por los trastornos de la sexualidad. En los pacientes que no tienen anorexia o bulimia utilizo psicofármacos para la sexualidad, pero en los casos de los pacientes con anorexia y bulimia no he visto que haya gran ventaja para mejorar la sintomatología, que es más un problema de desarrollo de la personalidad que de fenómenos injertados circunstancialmente por trastornos con el medio. Por lo tanto no tengo experiencia concreta con foxetina.
Yunes: Quiero decir algo: los expositores plantearon y creo que yo también lo dije, que hay que tener mucho cuidado con los tiempos en el trabajo con los anoréxicos. No hay que pensar que hay que darles el antidepresivo inmediatamente para que salga de su depresión y aumente de peso, porque la anoréxica no lo va a aceptar; es lo mismo que cuando el ginecólogo dice “Vamos a producir la menstruación”. Hay que esperar hasta que la paciente esté psicológicamente en el momento de empezar su menstruación. ¿Por qué? ¿Pensamos que regularizando los síntomas solucionamos el problema? Lo empeoramos. Entonces tengamos mucho cuidado con lo que hacemos y trabajemos en una forma interdisciplinaria.
He trabajado con anoréxicos con cuadros psicóticos con la closapina, y no he tenido resultados muy favorables...
Yunes: Nosotros usamos la clozapina en el Hospital en cuadros psicóticos puros, con muy buenos resultados.
Bertera: La clozapina tiene sus grandes ventajas y desventajas, es decir ha ampliado el cuadro de respuesta a los cuadros psicóticos. El hecho de la granulocitopenia y la aglanulocitosis hace que realicemos una evaluación riesgo-beneficio. Será droga de primera elección, probablemente, en la medida que adquiramos más seguridad en los controles hematológicos.
Yunes: No es droga de primera elección.
Bertera: Por eso no la planteamos como droga de primera elección, por eso la respuesta es: los incisivos. En caso de no responder se puede plantear el uso de un fármaco que por ahora sería de segunda elección. Pero las respuestas por ahora son buenas.
Doctor Bertera, en el cuadro que usted mostró, donde había mayor respuesta a tratamientos combinados, ¿se hizo en un servicio de semi-internación o era un grupo abierto de pacientes de distintos tipos?
Bertera: Era un grupo de pacientes con bulimia nerviosa en internación.
Primero quería felicitarlos a todos por la exposición de cada uno: aunque fueron distintas me parecieron muy interesantes, y yo quería plantearles el tema del diagnóstico diferencial de anorexia y bulimia. Me parece que hay mucha confusión en cuanto a diagnosticar a un paciente que porque tenga un síntoma de anorexia o bulimia sea una anorexia o una bulimia. Creo que esto se ve cada vez más: nos pasa en el Servicio. Para las mamás que vienen, “come poco” ya es una anorexia o una bulimia o quiere adelgazar. Me parece que hay mucha confusión social en cuanto a esto, y por otro lado me parece interesante esto de no apuntar desde lo psicofarmacológico a la remisión sintomática, si bien todos como psiquiatras que trabajamos con pacientes con anorexia y bulimia intentamos que el paciente se restablezca, porque en muchos casos hay una cuestión de vida o muerte en ellos; creo que el tema es no presionar sobre la modificación de la sintomatología per se; por eso me parece que lo que planteaba el doctor Yunes, el trabajo interdisciplinario, es fundamental: la nutricionista, el ginecólogo, el terapeuta de familia y el psiquiatra, si es necesario con la medicación. He visto casos en los que indiqué algún psicofármaco, pero la respuesta hasta el momento no ha sido realmente efectiva
...
Quería preguntarle a la Mesa con respecto a la importancia que pueda tener la psicoterapia en todo este tipo de pacientes, incluso la psicoterapia hecha por el mismo clínico, que a veces no es imprescindible que sea un psiquiatra, pero creo que es un aspecto fundamental o quizás el más importante de toda la cuestión. Creo que históricamente fueron los franceses a fines del siglo pasado a los que se les ocurrió internar al paciente y separarlo de la familia, desde el principio. No digo que haya que hacer esto, pero sí que es imprescindible brindar algún tipo de asistencia psicoterapéutica. Si se usa el psicoanálisis clásica y rígidamente muchas veces suele no ser útil, en cambio sé que en distintos lugares se está usando la psicología del Self, que es uno de los paradigmas últimos del psicoanálisis y con mucho resultado, aunque el que lo usa no sea directamente un psiquiatra o un psicoanalista, pero teniendo en cuenta toda una serie de aspectos de la psicología de este tipo de pacientes.
Yunes: ¿Cuál es nuestro compromiso con el paciente y lo vivencial del paciente? Creo que esto es muy importante. Pero creo también que el tratamiento psicoanalítico de entrada no va para estos pacientes. Personalmente trabajo con terapia familiar en un comienzo para diferenciar los roles, la individualización de los miembros, porque hay todo una aglutinamiento y una superposición: el otro piensa por el otro y protege al otro y hace lo que el otro piensa que el otro quiere, o sea de alguna manera la diferenciación de roles. Aplico el tratamiento psicoanalítico posteriormente, en el trabajo de individuación, cuando ya está restablecida, estabilizada, dicha diferenciación. Pero no olvidemos que aunque digamos “¡Triunfamos, hemos resuelto el problema!”, si no seguimos al paciente de cerca a lo largo de los años, frente a cualquier situación de crisis, cambio, recibirse en una profesión, cambio de universidad o tener hijos, el paciente vuelve a tener una recaída y debemos ser muy cuidadosos.
Bertera: El tratamiento de anorexia y bulimia hoy día es realmente psicoterapéutico: es allí donde tenemos que seguir insistiendo para buscar mayor eficacia, ya que los psicofármacos, al menos por ahora, son solamente coadyuvantes.
Diagnóstico diferencial en anorexia y bulimia nerviosas
Yunes: Cuando el doctor Bertera me invitó a dar esta charla sobre el diagnóstico diferencial en anorexia y bulimia, me hizo recordar muchos años atrás la época en que comenzó con el tema de la anorexia y yo estaba abocado permanentemente a la tarea y trabajaba en un equipo en el Hospital de Clínicas en el Programa Adolescencias. Específicamente el trabajo con anoréxicas comienza en 1979, con una primera anoréxica con 27 kilos que es internada en el Hospital, en una sala de Pediatría, donde los cuadros eran totalmente diferentes y donde para nosotros era una patología prácticamente nueva.
Indudablemente la cultura va cambiando y va asociando a las patologías antiguas, nuevas problemáticas como la anorexia, la drogadicción, etcétera. Pero, ¿cómo hacíamos para establecer un cuadro general en el trabajo con estas chicas anoréxicas? Ahí fuimos aprendiendo a trabajar en un equipo inter y multidisciplinario, enseñando a las mucamas, a las enfermeras, trabajando con los médicos y enseñándoles que no podían pesarlas todos los días ni estar permanentemente trabajando sobre las pacientes con los alumnos, o sea buscar de alguna manera un trabajo totalmente diferente al que se hacía con los otros cuadros orgánicos que existían en la sala.
En el momento actual los trastornos del comportamiento alimenticio y dentro de ellos en primer lugar la anorexia nerviosa, están sumamente aumentados, y de cada cien mil jóvenes de entre 15 y 24 años, de 30 a 40 sufren anorexia nerviosa cada año. Los estudios prospectivos indican que estas cifras tendrán un aumento tan significativo como para transformarse en un problema social y no sólo individual, y de alguna manera vemos una gran cantidad de anorexias que se presentan a la consulta. Por eso es tan importante hacer un buen diagnóstico diferencial: porque muchas veces vemos enfermedades tratadas como anorexias que no son anorexias.
Debemos recordar que nos referimos a un trastorno que lleva a la muerte a casi el 10% de los pacientes afectados, que se hace crónico en un casi 35% de los restantes y que en los demás deja secuelas que afectan el comportamiento adaptativo en el área laboral, social, familiar y sexual. Las anoréxicas, como todos sabemos, se restablecen y llegan a una estabilización, pero siempre quedan secuelas en cuanto a cómo alimentarse, y diferentes fobias, miedos y temores, aunque hayan rearmado nuevamente toda su relación con sus pares, con su vínculo familiar e intelectual.
La anorexia nerviosa constituye un cuadro complejísimo, donde se entrelazan inseparable y confusamente hechos socioculturales, conductuales, neuroendócrinos, cognitivos, emocionales, somáticos y aun iatrogénicos.
No están bien limitadas cada una de estas áreas participantes, no conocemos sus mecanismos de engarce, no sabemos con exactitud a quién corresponden los papeles primarios y a quién los secundarios, no contamos con fórmulas terapéuticas definitivamente establecidas, no disponemos de una metodología de investigación bien diseñada aplicada con rigor. Creemos que la complejidad de la anorexia nerviosa tiene un notable valor didáctico para todos los profesionales de la salud: son tantos los factores que intervienen en su génesis y mantenimiento, que resulta obligado echar por la borda las posiciones simplistas, unívocas, es decir dogmáticas.
Si en toda enfermedad ha llegado ya el momento de abandonar las concepciones etiopatogénicas lineales, la anorexia nerviosa se constituye en el paradigma de los fenómenos interactivos y circulares, de modo que cada una de sus fases, de sus etapas, puede y debe ser considerada en función de criterios parcialmente distintos. La anorexia nerviosa es un trastorno psico-sociobiológico de creciente trascendencia sanitaria cuyo estudio reviste un indudable valor formativo. Ya que tengo que hablar sobre diagnóstico diferencial, creo que es importante hacer este acercamiento a lo que es la anorexia. Los síntomas que de alguna manera se plantean son el adelgazamiento, con una pérdida del peso corporal original de al menos el 15%, uso de laxantes, vómitos a menudo autoprovocados, hiperactividad. La amenorrea sería el segundo síntoma que a veces precede al adelgazamiento, varios meses antes, y a veces es el último síntoma en aparecer después del restablecimiento. Alteraciones digestivas, estreñimiento crónico que no sede ante los laxantes, trastornos de la piel, etcétera.
Ahora vamos a ir al diagnóstico diferencial. Uno de los síntomas de la anorexia nerviosa es la amenorrea y debe diferenciarse de otros cuadros que también presentan amenorrea. La malnutrición, por ejemplo, es uno de los cuadros con amenorrea. E síntoma desaparece una vez controlada, y esto lo vemos muchas veces, no dentro de nuestro hospital: yo siempre pensé que el Hospital de Clínicas trabajaba con gente pobre; en realidad, cuando me fui al Tobar García me di cuenta de que la pobreza era algo totalmente diferente y que la marginalidad es algo que a veces lo deja a uno paralizado cuando se ve frente a esas situaciones. El otro día vino una adolescente con amenorrea, internada con un brote o algo confusional, no se sabía muy bien. La vi por primera vez y le dije a la doctora: “Investiguemos claramente qué es esto. ¿Es una psicosis o acá hay una anorexia o un tumor hipotalámico?” Me dice la médica: “Vea al padre.” Y el padre era mucho más delgado que ella. Entonces le digo: “Señor, usted ¿qué hace?” “Y... yo trabajo.” “¿En qué trabaja?” “Y... de vez en cuando, cuando puedo conseguir una changa, trabajo.” O sea gente sin posibilidad de comer todos los días. Por supuesto que a la semana este cuadro cambió totalmente, y creo que ésta es una de las cosas que estamos viendo: cómo lo social está influyendo en todos los cuadros psicopatológicos y que no podemos ser ajenos a esta situación. Por eso en nuestro hospital internamos al adolescente con su madre o con el padre los primeros quince días, primero para que el chico no se sienta separado, con temor a enfrentarse a una situación nueva. Inclusive trabajamos inmediatamente con la familia, para que la familia no abandone a ese niño y no lo deje depositado en el hospital. Entonces debemos tener en cuenta todo esto y hacer una muy buena historia clínica perfilando los datos, sobre todo los datos de vivienda y de ocupación de los padres.
Otro de los cuadros en que hay que hacer un diagnóstico diferencial son las dietas inapropiadas, que en la actualidad vemos con frecuencia en la consulta. Ustedes saben que aparece la dieta del huevo duro y todos los días, las veinticuatro horas, huevo duro durante una semana; o la dieta de la zanahoria o de la manzana, y entonces las revistas y los medios de publicidad dicen: “Ésta es la dieta que lleva a la felicidad y al éxito”, o sea el exitismo: de alguna manera estamos frente a la belleza, al edonismo, al culto de todo lo que significa éxito a través del cuerpo. Y muchas veces vemos glorificar modelos que por supuesto son anoréxicas, uno dice “Qué maravilla, qué lindo cuerpo tiene”. Y las adolescentes están fijándose permanentemente que con ese cuerpo van a conseguir el éxito y una salida hacia el logro de sus fantasías y deseos.
Los estudios de laboratorio, cuando hay dietas inapropiadas, nos muestran las gonadotrofinas y estrógenos normales o casi normales. Se corrige solamente con una alimentación adecuada y con indicaciones básicas a la madre o a los padres. Lo que pasa es que también habría que investigar un poco a la hora del alimento, la mesa. Minuchin hacía sobre todo un trabajo muy claro con la familia. Y se sentaba a la hora de la comida para ver cómo se comía en esa casa. Y muchas veces una de las cosas que fallaban era la ley, la ley del padre, o sea la puesta de límites, o las jerarquías en el sistema de los padres en la situación de la comida. Lo que veo muchas veces es que si preguntamos a las madres cómo comen ellas, vamos a encontrar que también en ellas hay una disfuncionalidad bastante importante, y 20 años atrás veíamos mucho el vómito en las mujeres que ahora tienen 45 o 50. Y que a veces siguen vomitando.
La enfermedad de Crohn. Uno de los cuadros que he visto en el hospital fue el de la enfermedad de Crohn, que se presenta por una mala absorción de los alimentos; uno de sus síntomas es la amenorrea, pero acompañada con diarrea crónica, mientras que los análisis de laboratorio son normales. Cuando vi a esta paciente que parecía una anoréxica, empezamos a conversar. Indudablemente la relación con esta joven era totalmente diferente a la relación que muchas veces establecemos con las anoréxicas. Y si vemos la historia clínica, encontraremos una excelente relación con sus compañeros, con su familia: no hay una simbiosis en la relación madre-hija, la alimentación no tiene problemas, o sea que una buena historia clínica nos va a dar un diagnóstico diferencial y los exámenes de laboratorio van a complementar este cuadro.
Los tumores hipotalámicos. Si afectan el área ventrolateral pueden provocar una afagia, además de producir amenorrea y otras alteraciones de las funciones hipotalámica-hipoficiarias que remedan la clínica de la anorexia nerviosa. Sin embargo, el cuadro difiere del anoréxico, pues no se encuentra el deseo morboso de la delgadez ni la hiperactividad física, etcétera.
Tuve la oportunidad de ver en el hospital a una niña derivada de otro Centro con un cuadro de anorexia, pero cuando se establece el vínculo y la relación, en la historia clínica la paciente no tenía ni la idea obsesiva de la delgadez ni la hiperactividad ni las relaciones con sus padres ni las relaciones con sus amigos: todo era perfectamente normal, y esto me llamaba poderosamente la atención: que no había ninguna característica clara de anorexia. Inmediatamente pedimos una tomografía computada, se hicieron los estudios y se encontró un tumor hipotalámico. Por eso es importante tener en claro el diagnóstico diferencial y no equivocarnos con esto. A los tres días la joven murió. No podemos estar equivocándonos en un diagnóstico tan severo.
Los cuadros de panhipopituitarismo e insuficiencia adenohipoficiaria cursan con la alteración en la función gonadal semejantes a la de la anorexia nerviosa. La caquexia hipoficiaria de Simons consiste generalmente en una necrosis de la parte anterior de la hipófisis, pero no siempre atribuida a un agotamiento de la glándula por embarazos repetidos. El síndrome de Sijan es una variedad de esta enfermedad, y se produce una necrosis aguda de la glándula por isquemia. Después de un parto complicado con hemorragias graves el cuadro clínico es de cenelidad precoz, la astenia es intensa y se presenta también la amenorrea, la anorexia es habitual, pero no inicial.
Tenemos que ver también claramente la historia evolutiva de la anorexia, desde cuándo comienza: generalmente la vemos en la edad puberal. Los cambios que se van repitiendo, a veces por el inicio de una dieta muy ingenua que comienzan a hacer. Pero cuando aparece en edades más avanzadas hay que tener en cuenta si verdaderamente estamos frente a un cuadro de anorexia o alguna otra patología.
En la enfermedad de Addison también es frecuente encontrar anorexia, pérdida de peso, hipotensión y en larga evolución también amenorrea. Pero en estos pacientes no hallaremos la actividad característica de la anorexia nerviosa, sino, por el contrario, una astenia orgánica que se acentúa por la noche y creo que en esto tenemos que hacer un diagnóstico diferencial claro.
Los tumores malignos ocultos, la tuberculosis, la tirotoxicosis apatética, la diabetes mellitus y los síndromes de mala absorción también deben descartarse, pero son siempre fáciles de excluir a través de la historia clínica y de la práctica de las exploraciones de laboratorio adecuadas.
Hay otra amenorrea que se produce, inducida por el estrés físico. Se presenta en jóvenes deportistas, por el exceso de ejercicio y el consumo rápido de grasas, o sea sus exámenes de laboratorio son normales, se diferencian de las anorexias nerviosas por su característica de personalidad y los datos históricos, y en esto vuelvo a ratificar la necesidad de una buena historia clínica y a ver si ejercitan algún deporte que hace que estén en permanente actividad y qué diferencia esta hiperactividad de la anoréxica, antes o después de la comida, o si hacen ejercicio por toda esta sensación o idea obsesiva y permanente de querer adelgazar, porque sienten que su cuerpo es diferente y están gordas. Es importante recordar que en las anorexias nerviosas se presenta amenorrea y los exámenes de laboratorio muestran las gonadotrofinas hipoficiarias, los estrógenos bajos; en cambio el cortisol está aumentado por la hiperactividad de la suprarrenal, debido al exceso de actividad de estas pacientes.
Con respecto a la clínica psiquiátrica, tenemos que diferenciar una anorexia nerviosa de otros cuadros: en ciertos casos de esquizofrenia el enfermo deja de comer, rechaza el alimento, adelgaza, etcétera, pero esta conducta es consecuencia de la actividad delirante del paciente y nada tiene que ver con las motivaciones propias de la anorexia. Muchas veces vemos brotes internados en el hospital que presentan un cuadro verdaderamente característico de una anorexia. En el interrogatorio nos damos cuenta que la paciente presenta un cuadro psicótico y delirante. Y a medida que se le da la medicación, el delirio cede y la enferma, aparentemente anoréxica nerviosa, comienza a ingerir alimentos.
En las depresiones no hay temor fóbico al incremento de peso ni deseo activo y explícito de adelgazar ni distorsión de la imagen corporal, pero es altamente frecuente la asociación entre anorexia y depresión. Y aquí debemos tener en claro que muchas veces es importante ver si es incierta o sobre esta anorexia está cabalgando un cuadro depresivo. He visto también anoréxicas que están cabalgando sobre un cuadro borderline y son las más difíciles de controlar. Son las anoréxicas que van al consultorio y dicen: “Yo pasé por tal, tal y tal institución y ahora vengo a que ustedes me ayuden”. Y en realidad con éstas hay que tener mucho cuidado, porque en realidad las anoréxicas no comen el alimento pero sí se comen al equipo profesional. Y se lo comen íntegro y disocian mucho al equipo profesional tratante, como la disociación que ellas mismas tienen en cuanto al criterio con su imagen corporal con respecto al mundo exterior. Por lo tanto tengamos cuidado de no pelearnos entre nosotros, hagamos equipos de reflexión permanente, porque el disenso que se provoca en el equipo profesional es el mismo disenso que se produce en la familia con respecto al alimento, y sale vencedora, poderosa, la anoréxica comiéndose a todo el equipo profesional, dirigiéndose al otro profesional. Uno con su omnipotencia dice: “El otro estuvo mal, falló, yo la voy a ayudar”, y en realidad también nos traga a nosotros y se va a otro lugar. Éstos son los casos en los que hay que tener mucho cuidado. Por eso, cuando a mí me dicen que curaron una anorexia en una o dos sesiones, yo digo “¿Es verdaderamente una anorexia o estamos diagnosticando mal?” Y en eso tenemos que tener mucho cuidado, porque estos éxitos facilistas de decir “Yo curo anorexias en una semana”, los miro y digo: “¡Qué felices deben ser!”, porque están creyendo algo que es totalmente diferente a lo que uno ve en la práctica.
A diferencia de las histéricas, las anoréxicas sobrevaloran su imagen corporal. Siempre piensan que están gordas, que no pueden adelgazar: en realidad son un esqueleto, hay una distorsión en la percepción de su esquema corporal; en cambio las histéricas infravaloran el tamaño de su cuerpo. Las histéricas desean tener más peso, se sienten menos insatisfechas con sus cuerpos, tienen un tipo de relación totalmente histriónica y diferente. Gozan de una mayor sensación de autocontrol que las anoréxicas. Las anoréxicas tienen actos de impulsividad que llaman la atención, actitudes bizarras, como por ejemplo agarrar de golpe una tijera y cortarse todo el cabello o actitudes que hablarían más de una personalidad borderline que de una actitud histérica. También las histéricas tienen una historia de enfermedad orgánica mayor, y si tomamos la historia clínica vamos a ver permanentemente una somatización a nivel corporal, y también tienen relaciones sociales más sólidas que las anoréxicas. Las anoréxicas se van aislando cada vez más de su grupo social, de su grupo de pares, y quedan en una simbiosis patológica de la relación madre-hija, y muchas veces vemos cómo la madre va engordando y la hija va adelgazando. Y esto es algo que nos llama poderosamente la atención, y el terapeuta a veces también engorda junto con la madre, y la anoréxica triunfante nos mira diciendo: “¡Pobres infelices humanos que no saben verdaderamente cómo hacer para acercarse a mí, yo llevo omnipotentemente el poder en mis manos y soy quien controla el mundo a través de mi omnipotencia!” Digo que en esto tenemos que tener en cuenta el poder de las anoréxicas: es más difícil que el trabajo con un psicótico.
En cuanto a los trastornos obsesivos compulsivos, éstos no se limitan al área alimentaria y no llevan necesariamente a la pérdida de peso ni al temor fóbico a engordar ni a la distorsión de la imagen corporal. En los obsesivos compulsivos vemos verdaderamente una obsesión, una compulsión, y muchas veces una fobia hacia muchas cosas, esto generalmente se localiza en determinada actitud, en cuanto referente a su cuerpo, y como decía Erikson, esto es como cuando el chico controlaba los esfínteres, quién tenía el poder, y que el chico luchaba para saber quién tenía el poder de controlar su propio pito: el chico o su madre. Creo que acá hay una lucha en cuanto a quién controla su propio cuerpo, y ustedes saben que las anoréxicas son inciertas en toda una problemática: por un lado el deseo de crecer y por otro mucho miedo a crecer, lo que las lleva a paralizarse y quedarse encerradas en un vínculo familiar, como una pequeña niña a quien los padres tienen que cuidar, porque si crece y se va, posiblemente sucederían cosas como la depresión de la madre o la pelea entre los padres: a veces están cumpliendo una función dentro del sistema de los padres, se forman lo que llamamos “coaliciones”, por ejemplo una alianza entre la madre y la hija en contra de la figura del padre. Una coalición es algo más permanente y más intenso en el enfrentamiento, donde hay alianzas o coaliciones secretas que se enfrentan y muchas veces lo que se observa son madres que se encuentran subvaloradas, no apreciadas. Ustedes saben que el proyecto más largo de la mujer es el proyecto de crianza de los hijos, y si no tienen un proyecto individual además de este proyecto, cuando los hijos dejan el hogar, el “leaving home”, como dicen los ingleses, o sea el síndrome del “nido vacío”, ¿qué hacen ahora estas mujeres que muchas veces han dejado sus profesiones o han dejado sin terminar sus carreras, han dejado sus proyectos individuales y quedan con las manos vacías? Y muchas veces es importante establecer esto en la terapia: no sólo marcar las jerarquías dentro del sistema familiar, sino también aumentar la estima de la madre y que ella lograr un proyecto individual.
Lo mismo pasa con la familia del chico psicótico: los padres entran permanentemente a cuidar de ese niño y a veces las madres no tienen un proyecto individual de salida y giran en una cosa simbiótica alrededor de esta relación madre-hijo. También lo vemos con los chicos crónicos, por ejemplo debilidades mentales severas o cuadros de paralíticos cerebrales y cuando se muere ese chico la madre queda con las manos vacías y muchas veces se produce la separación. Creo que es como que se vuelca toda esta relación, y el padre queda distante y como circular en el sistema, y sin posibilidad de una entrada en esta relación o de rescate a esa madre, que queda pegada a una relación de simbiosis con el hijo.
En líneas generales es esto. Les deseo mucha suerte en el trabajo con las anoréxicas y creo que tenemos que bajar un poco la omnipotencia, y si nos llega al consultorio externo una anoréxica, tratar de trabajar en diálogo permanente con el ginecólogo, con el clínico y en forma conjunta, porque generalmente se produce una disociación en el criterio entre los médicos participantes y se destruyen los grupos; nos enojamos con los profesionales que están del otro lado y las enfermas se van triunfantes buscando otros profesionales a quienes comer.

Sexualidad en anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
Romi: Cuando el doctor Bertera me dijo de la posibilidad de hablar en una Mesa Redonda sobre anorexia y bulimia, el primer impulso fue decir que sí, simplemente por lealtad al amigo. A medida que fue pasando el tiempo, y de esto hace muchos meses, me fui preguntando qué iba a hacer yo en una Mesa Redonda sobre anorexia y bulimia. La reflexión fue la siguiente: después de más de 25 años de psiquiatría y sexología en mi haber, recordé que en las primeras épocas de la especialización veía lo que se llamaban “anorexias” - “bulimias no se llamaban” - , se hablaba de anorexia nerviosa, se asociaba a las esquizofrenias y eran las cosas que nosotros veíamos hace 20 años con referencia a los trastornos alimenticios, que siempre asociábamos con problemas psicóticos.
Con el correr del tiempo y el conocimiento de los hechos me fui distanciando de esos cuadros, porque a medida que fueron apareciendo centros de investigación de la temática y fueron circunscribiéndose a instituciones que la fueron tomando en su seno y trabajando, como dice el doctor Yunes, con ciertas y diversas posibilidades, fui alejándome de la posibilidad de ver este tipo de problemas. Pero surgió que este juego interdisciplinario determinó que amigos, conocidos, gente que trabajaba en el tema, comenzara a derivarme pacientes con anorexia y bulimia, por problemas sexuales, es decir formaba parte indirectamente de algún equipo donde lo que tenía que observar yo era el paciente supuestamente rehabilitado, que pasaba con una problemática inmersa dentro de la problemática general, que era el problema de su sexualidad. Es así como de alguna forma empecé a observar personas que tenían en mayor o menor grado dificultades sexuales, que sí era lo que veía todos los días, pero con una diferencia: que las patologías, en cuanto a su modalidad, no eran similares a lo que periódica o cotidianamente observaba. Es así como de alguna forma en los últimos años he visto (a mí nunca me gusta hablar de lo que no veo o repetir lo que dicen los libros) problemáticas con referencia a la sexualidad y la anorexia y la bulimia, y es eso lo que quiero transmitirles. Lo que les voy a tratar de transmitirles es, desde un sexólogo, cómo puede haber una problemática de la sexualidad en personas que tienen anorexia y bulimia.
Lo primero que vamos a recordar para tener un marco diferencial es el código con el cual nos manejamos los sexólogos, para, a partir de ahí, poder ingresar en el campo de los trastornos alimentarios... Sabemos que cuando tenemos que investigar el área biológica estamos investigando el área del sexo. El sexo viene del latín “sectus” que quiere decir “dividido”. Son todas las características morfológicas y funcionales que distinguen un macho de una hembra. Por lo tanto ésa sería la parte somática del individuo desde el punto de vista de su actividad sexual. El sexo no son simplemente los caracteres morfológicos en cuanto al aparato genital masculino o femenino, sino que hay muchas formas de diagnóstico del sexo que no tienen nada que ver con el aparato genital propiamente dicho, por ejemplo formas de diagnóstico del sexo genético, cromatílico, cromosómico, etcétera, o de los caracteres morfológicos primarios y secundarios. Por lo tanto no tenemos que confundir sexo con genitalidad. La genitalidad es una forma de diagnóstico y no el sexo como sinónimo. Tenemos un género macho y un género hembra, con referencia a cualquier especie de la cual somos los seres más evolucionados. La finalidad del área biológica es la capacidad que el individuo pueda tener o no para la reproducción.
En cuanto al punto de vista psicológico nos vamos a referir a la sexualidad, que no es lo mismo que el sexo, ya que la sexualidad es la función del sexo o el sexo en función. Aquí, a diferencia de lo anterior que es el área eminentemente médica, interviene la parte psicológica y entonces los disensos que se producen con referencia a los criterios llevan implícitos todas las características de las diferentes escuelas psicológicas. La sexualidad en última instancia es una función que tiene como motivación el placer. No debemos confundir la motivación reproduccional con la motivación placentera. La motivación reproduccional tiene que ver con la capacidad coital, que en última instancia sigue siendo uno de los métodos más comunes para obtener la reproducción, aunque ahora existan otros; ese viejo método sigue teniendo vigencia. Desde el punto de vista de la sexualidad, lo que tiene que ver con nuestra capacidad erótica, con nuestra capacidad de sentir atracción por objetos sexuales, tiene que ver con nuestra forma de búsqueda del placer; por lo tanto, independientemente de las escuelas que sustentemos, podemos decir que la sexualidad se madura, la sexualidad se discrimina, la sexualidad se diferencia, porque en última instancia es una etapa evolutiva de nuestra vida que comienza con nosotros y termina con nuestra vida. Y necesariamente tenemos que pasar por tres etapas:
1) Una etapa autofílica, donde uno descubre el placer con uno mismo;
2) Una etapa isofílica, que es una etapa de identificación con las personas del mismo sexo para aprender nuestro rol;
3) Por último una etapa heterofílica, que es la posibilidad de que luego de estar identificados podamos complementarnos con el otro sexo.
La posibilidad de poder evolucionar de la autofilia a la heterofilia es un largo avatar que tiene mucho que ver con el problema de la anorexia y la bulimia, porque en última instancia se circunscribe al problema de la maduración psicológica de la sexualidad. Desde el punto de vista social vamos a encontrarnos con que cada pauta cultural o normativa va a imponer sobre la sexualidad los criterios para que el individuo se adapte o no, según que cumpla o no con los marcos de referencia que se le impongan; por lo tanto lo psicosexual tiene que ver con el relativismo cultural, a diferencia de lo biológico, cuyo encuadre es muy difícil que la cultura pueda modificar; si tenemos que ver a un cirujano australiano que tiene que operar un mioma a una japonesa, el cirujano no tiene ninguna duda de lo que es el útero, qué es el mioma, cómo se opera, etcétera, es decir es prácticamente imposible que el área cultural modifique el área biológica, mientras que en las otras áreas el medio cultural influye enormemente sobre el comportamiento, a expensas de la maduración psicológica. En última instancia el correlato entre lo reproduccional, el placer y la interacción cultural va a darnos lo que llamamos las “conductas sexuales”, que en última instancia es lo que vamos a observar en cada momento de la historia del individuo que investiguemos.
Quiero hacerles esta introducción porque teniendo este pequeño código vamos a poder entender qué ocurre después con la problemática de los anoréxicos y los bulímicos.
Si hablamos de la conducta sexual tenemos que repasar sucintamente cuál es la motivación de la conducta sexual en cada uno de nosotros; si repasamos el sistema sexual y lo ponemos en el centro, decimos que por un lado tenemos el área biológica y por otro lado el área psicosocial. Desde el punto de vista del área biológica dijimos que somos lo que somos, es decir somos macho o hembra.
(Hago una pequeña digresión: me causa gracia cuando se habla en la actualidad de cambio de sexo, es decir, los famosos transexuales a los que “les cambiaron el sexo”; eso es un disparate: lo único que podemos hacer es transformar los caracteres morfológicos externos, porque al individuo que le transformaron los genitales le hicieron un cariotipo y sigue teniendo los mismos cromosomas que antes, porque no se los pueden cambiar; luego el cambio de sexo es imposible: lo único que podemos hacer es un cambio de los caracteres quirúrgicamente modificados.)
La identidad sexual es lo que somos: machos o hembras, como cualquier especie. A través del sexo morfológico somos macho o hembra. Inmediatamente después que nacemos somos tomados por una microcultura que es nuestra familia y una macrocultura que es la comunidad donde está esa familia. Y a través de esa área psicosocial vamos a ver que se nos imponen funciones, pautas, normas: es lo que se llaman “papeles o roles sexuales”. Papeles y roles sexuales llamados “masculinos” o “femeninos”.
Si voy a ver un recién nacido en un hospital y encuentro en la puerta de la madre que acaba de parir unos escarpines celestes, digo que nació un varón. ¿Y por qué digo que nació un varón?: porque la cultura dice que el celeste tiene que ver con la masculinidad, como podría haber sido cualquier otro color, es decir desde el punto de vista social vamos a tener una sexualidad de asignación. De aquel lado tenemos el sexo, de este lado la sexualidad: se nos asignan papeles o roles que son lo que se espera que seamos en relación con lo que somos. De esa interacción de lo que somos y de lo que se espera que seamos aparece nuestra identidad sexual, que es un sentimiento de mayor o menor concordancia entre lo que somos y lo que se espera que seamos. La identidad sexual se calcula que ya está fijada, armada alrededor de los tres años de edad. Fíjense los disparates educativos que se hacen a veces con los chicos cuando se piensa que el individuo a esa edad no tiene nada que ver con la sexualidad, cuando ya en última instancia tiene esta concordancia de poder aceptar la diferencia entre lo que es y lo que se espera. Por eso en el desarrollo de la personalidad nuestra identidad se va forjando concomitantemente con todo el desarrollo de nuestra personalidad, es decir la sexualidad no está escotomizada y fuera del contexto. Por eso me causa gracia cuando se dice por ahí: “Vamos a hacer educación sexual en las escuelas”. Ése es otro disparate porque la educación sexual está en el ambiente: nosotros podemos informar o deformar de acuerdo con las circunstancias o podemos hablar o no hablar del sexo o de la sexualidad, pero siempre la sexualidad está puesta dentro del desarrollo de nuestra persona, porque si no hablamos del sexo estamos haciendo una hermosa forma de educación sexual represora, que es una forma de educar; por lo tanto, la identidad sexual con un guión personal de nuestra vida nos va a ir dando lo que se llama la “orientación sexual”. ¿Qué es la orientación sexual? Es la capacidad que tenemos para que a través de nuestra maduración psicoemocional vayamos sintiendo atracción por objetos sexuales, humanos o no humanos. Esos objetos sexuales nos van a dar nuestra orientación sexual, que podrá ser autosexual, homosexual, heterosexual o bisexual; por lo tanto cuando estamos estudiando la conducta sexual del individuo, estamos estudiando su área biológica, su área psicológica y su área social, porque de la suma de esas tres áreas, a través del devenir histórico se nos va a dar ese comportamiento regular que estamos observando aquí y ahora.
Si eso lo tenemos armado más o menos así, vamos a poder ver qué pasa con todo este problema relacionado con los trastornos de la alimentación.
Hablando de la sexualidad, de la bulimia y de la anorexia nerviosa, lo primero que podemos preguntarnos desde el punto de vista de la sexualidad es cuál puede ser la etiología y la psicodinamia que tenga que ver con el problema del desarrollo de la sexualidad en estos individuos que tienen anorexia. Una primer pregunta es la neurobiología de la conducta sexual alimentaria; el otro problema que nos podemos preguntar son los antecedentes de conflictos infantiles y familiares respecto de las conductas sexuales alimentarias y después el perfil de la personalidad sexual del anoréxico, que es el producto de ese guión históricamente dado del desarrollo de la personalidad.
Sabemos que el hipotálamo interviene en las conductas sexuales, y sabemos también que interviene a través de los centros del apetito y de la saciedad en la ingesta de las calorías. No tengo ninguna duda de que algo tendrán que ver todas las impulsiones de la sexualidad con referencia a los trastornos alimentarios, ya sea por acción o por omisión.
La otra cosa que observamos constantemente son los antecedentes infantiles del conflicto familiar o por lo menos lo que rescatamos en la investigación de estos chicos o de estas chicas: casi siempre nos encontramos con que la pareja parental tiene una imagen de armonía, es decir que no se pueden manifestar explícitamente grandes problemas en cuanto a conflictos permanentes, es decir que lo que se observa es que hay como un sistema donde pasan cosas subterráneamente, pero explícitamente no hacen las eclosiones que se pueden ver en otros cuadros: por eso decimos que son conflictos parentales con imagen de aparente armonía.
Otra de las cosas que solemos observar es que la relación de la madre y el hijo suele ser una relación hostil pero más implícita que explícita, es decir hay coacciones, formas de manifestación o de accionar frente al poder, sea por parte del hijo o de la madre, para el logro de los objetivos, donde se pasan la facturas permanentemente de acuerdo con las circunstancias.
Y otra cosa que se observa muy frecuentemente con las anoréxicas es el problema con el padre, con quien se produce una relación casi incestuosa: el padre permanentemente está en una acción de protección, de mimos que rozan permanentemente lo erótico.
Y otra cosa que observamos son las experiencias traumáticas de abandono y de crianza sustitutivas. Cuando las parejas no están en esa aparente armonía que decimos y se han separado, desde muy chicos los anoréxicos o los bulímicos - sobre todo los anoréxicos - han sido criados por las abuelas, han sido criados por otros parientes con los cuales hay toda una problemática que gira alrededor de todas las experiencias sexuales que vamos a ver. Quiero transmitir que lo que estoy diciendo es en función de la sexualidad: la sexualidad en la anorexia nerviosa con referencia al perfil de la personalidad sexual del anoréxico. Lo que observamos es que cuando investigamos, cuando nos mandan esos pacientes, rescatamos las estrategias o estratagemas para permanecer delgados, lo que todos sabemos: los vomitadores, los restrictivos en la alimentación, los que hacen ejercicios en forma desmedida, es decir todos esos comportamientos ritualizados por medio de los cuales quieren mantener esa imagen. Lo que observamos también es que por lo general son tímidos, temerosos, obedientes, supuestamente se comportan siempre como los demás esperan que se comporten, salvo cuando por medio de ese acto de omisión hacen la acción opuesta a lo esperado. Son controladores, obsesivos, perfeccionistas, suelen ser inteligentes y fundamentalmente lo que se observa siempre es ese narcisismo que caracteriza la fijación en esa etapa autofílica que habíamos hablado con referencia al desarrollo de la personalidad.
La inmadurez sexual, con falta de iniciativa social, es algo que se nota permanentemente: el chico o la chica tarda mucho tiempo en relacionarse vincularmente, o sea lograr la heterofilia o el acercamiento al sexo opuesto: se van manteniendo en un estado de asexualización o un estado de permanente manejo de la autofilia narcisística. Y otra de las cosas casi simbólicas que observamos es que, como quieren ser asexuados, no comen, por el deseo de mantenerse como chicos, como indiferenciados, como forma de mantener ese juego sexual que no tiene nada que ver con la caracterización y una identidad sexual que tenga que ver con la interacción con el otro sexo.
Dijimos que además de la problemática psicológica, desde el punto de vista biológico y sexual vemos la pérdida de la libido, la infertilidad, la amenorrea, o sea la dificultad para utilizar la capacidad reproduccional, la atrofia mamaria, la reducción del vello axilar y pubiano, la reducción de los estrógenos plasmáticos y urinarios, la atrofia del epitelio vaginal y endometrial en la mujer, es decir también aparecen desde el punto de vista sexual una serie de síntomas muy importantes con referencia al área biológica del sistema. Y creo que esto es la clave: el déficit del desarrollo psicosexual, la negación del desarrollo de los caracteres sexuales; es la necesidad de mantener el físico infantil asexuado. Por la distorsión de su esquema corporal hay un rechazo del rol sexual de asignación y no se comportan de acuerdo con los papeles o roles de masculinidad o femineidad que la cultura promueve para ellos. Hay un gran temor, hay una gran aversión al contacto físico y emocional, y fundamentalmente hay un conflicto entre ser un adulto, un yo adulto, y mantener el yo del niño.
Hay una cosa bastante interesante que es esta fórmula general que observamos en relación con la alimentación y el sexo. Es decir, comer es sinónimo de obesidad, es sinónimo de indulgencia sexual; no comer es una táctica para frenar los deseos malos: es lo que observamos permanentemente, es decir, a medida que el individuo come es lo mismo que tener acceso a la sexualidad que de alguna manera se niega. Si no como freno los deseos: por lo tanto puedo mantenerme sin modificar mi desarrollo psicosexual. El logro de la autonomía frente al deseo sexual es pensar que comer es erótico y antiestético, por lo tanto el individuo, ¿que hace frente a eso? Cambia las relaciones interpersonales - o sea la acción vincular con el medio - por relaciones más intrapersonales, manteniendo el narcisismo.
¿Que es lo que observamos cuando nos mandan esos pacientes? Como uno siempre habla de las disfunciones sexuales como perturbaciones sexuales cuantitativas o de las parafilias o desviaciones como perturbaciones sexuales cualitativas. Cuantitativamente, es decir deseo y rendimiento sexual coital. Podemos observar que la inmensa mayoría de las veces los anoréxicos presentan en el varón la falta de deseo; eso es muy interesante: baja la libido y el individuo no tiene deseo; si no tiene deseo no tiene por qué tomar ninguna actividad sexual y se siente protegido frente a cualquier tipo de actividad que se le sugiera o que se le imponga desde el medio. Si lo hace, por lo general tiene disfunción erectiva, o algunos que han avanzado mucho más en su sexualidad lo hacen, pero tienen problemas de eyaculación precoz. Es muy importante recordar esta aversión, esta fórmula de no integrar madurativamente el desarrollo psicosexual.
Y en la mujer, ¿qué observamos? La aversión casi siempre se da cuando hay esa interacción entre el intelecto que le dice lo que debe hacer y el sentimiento que le dice que no lo quiere hacer. Por lo general observamos el vaginismo, la dispareuma, el dolor coital, el rechazo al acto sexual: es una forma de manifestar psicológicamente la aversión a la realización del acto sexual. Algunas que no tienen esa aversión, también se quejan de la falta de lubricación vaginal o fundamentalmente de la anorgasmia, o sea la incapacidad de llegar al orgasmo.
Desde el punto de vista cualitativo, lo más frecuente es observar el narcisismo especular, es decir el individuo que está permanentemente mirándose al espejo con esa distorsión del esquema corporal donde quiere sentir y observar lo que su fantasía le dice que es lo más importante de acuerdo con su esquema corporal. Otra cosa muy interesante de observar es una especie de homoerotismo latente, es decir el individuo está enamorado de sí mismo. Lo único que logra como manifestación sexual, a veces, a través de manifestaciones masturbatorias, es seguir circunscripto a ese estado de erotización, donde en última instancia tiene imágenes de personas similares a él, que por identificación localiza no en el acto homosexual, sino simplemente en esa manifestación erótica. Y a veces observamos, no tan frecuentemente, lo que en general llamamos las “parafilias”. Es bastante interesante observar la sustitución de la sexualidad humana por elementos fetichistas, elementos que tienen que ver con alguna forma de transexualismo, de travestismo, que muchos adolescentes a veces generan como manifestación de su sexualidad cualitativamente desviada.
Por otro lado tenemos al bulímico. El bulímico, por lo menos a diferencia del anoréxico, es un ansioso, un distímico: tiene alternancia permanente del humor, con baja autoestima, es decir siente que es menos de lo que realmente es. Hay una desvalorización permanente de su esquema corporal, sobre todo cuando tiene sus atracones, con los cuales engorda desmedidamente y después necesita compensar para poder llegar a lo que pretende, y como vive permanentemente en ese interjuego, la desvalorización de su esquema corporal es bastante notable. Lo que se observa es que su identidad sexual está difusa, sobre todo por miedo al rechazo. Aquí no se ve tan restrictivamente la falta de maduración sexual como se observa en el anoréxico, pero lo que se observa es que en su maduración el bulímico no logra la identidad que le permita una buena comunicación interpersonal con el medio, pues siente permanentemente que puede ser rechazado. Otra cosa interesante es que así como tiene formas impulsivas de manejar su alimentación, también suele tener formas impulsivas de manifestar su sexualidad, que lo lleva, a veces, a tener conductas sexuales promiscuas, a diferencia del anoréxico, que es permanentemente una “seta”. Dificultades para establecer vínculos estables: los bulímicos cambian permanentemente de pareja, porque sienten inmediatamente que los rechazan y también los trastornos sexuales se caracterizan como un hipoerotismo que suelen compensar con una promiscuidad sexual, es decir tratan de mostrar y halagar al medio a través de lo que el medio espera de ellos desde el punto de vista de la sexualidad, pero que no va acompañado de una erotización que pueda llevar a una estabilización de la pareja de acuerdo con una elección personal. Muchas veces se observa lo que se llama la “prostitución enmascarada”, es decir viven en alguna transacción, no siempre de dinero, con ciertas personas que giran a su alrededor, sobre todo en los ambientes de los medios de comunicación, etcétera, o están expuestos a algún tipo de situación social donde son conocidos. Muchas veces generan este tipo de cuadros como forma de promoción y de compensación a su situación de minusvalía, pero en el fondo lo que se observa en la mujer, fundamentalmente, es el fenómeno de la anorgasmia. Y también hay interjuegos muy interesantes cuando forman parejas que son más o menos estables compensados por patologías, donde el sadomasoquismo es una de las manifestaciones que más frecuentemente observamos.

Uso de psicofármacos en anorexia y bulimia nerviosas
Bertera: Aunque parezca una mera cuestión semántica, el hablar de psicofármacos en anorexia y bulimia marca un poco una de las conclusiones a las que vamos a arribar después de hacer una revisión del tema y que se centra en que no hay un tratamiento farmacológico de la anorexia y de la bulimia nerviosas.
El primer esquema corresponde a los criterios diagnósticos ligeramente modificados del DSM-IV; aunque no nos vamos a detener en esto, quisiera hacer hincapié o subrayar una noción que es bastante importante para entender las conclusiones del tema, y que es que la anorexia y la bulimia nerviosas se constituyen como entidades sindromáticas, es decir estamos ante síndromes clínicos psiquiátricos: en la anorexia la pérdida de peso es consecuencia fundamentalmente de un rechazo voluntario, de un temor a ganar peso y de un trastorno del esquema corporal; en la bulimia los episodios de ingesta voraz o atracones y las medidas que el paciente adopta como compensación para prevenir el aumento de peso se asocian sobre todo a que la autoevaluación (lo que el paciente piensa que vale), la evaluación que hace de sus propias capacidades y posibilidades de desarrollo en la vida están determinadas o subordinadas a la silueta y al peso corporal. Si tomamos en cuenta que estamos ante síndromes clínicos tenemos que recordar el otro aspecto, que es el uso de los psicofármacos.
Los psicofármacos tienen eficacia reconocida en una multiplicidad de cuadros psiquiátricos, no obstante alcanzan mayor eficacia donde ejercen acciones y efectos antisíndrome, es decir hay alta eficacia en los trastornos psicóticos cuando se implementan en el síndrome esquizofrénico, hay alta eficacia de los antidepresivos en los síndromes depresivos, pero la eficacia de los psicofármacos desciende cuando empezamos a manejarlos sintomáticamente.
Si revisamos la historia del uso de los psicofármacos en anorexia y bulimia, vamos a ver que es una recorrida por prácticamente todos los grupos de psicofármacos que existen. Cuando en un trastorno psiquiátrico recorremos toda la lista de psicofármacos posibles, nos están hablando de la inoperancia, de la ineficacia de los esquemas tradicionales de manejo de la medicación en este tipo de cuadros.
Cuando tenemos que utilizar un psicofármaco, cualquiera sea el grupo, tenemos que hacer primeramente una evaluación de riesgos en relación con los beneficios posibles a obtenerse. A esto nos va a conducir más o menos toda la charla. La evaluación de riesgo puede ser cualitativa, ya sea letal, de complicaciones clínicas o evolutivas o cuantitativas; hablando de grados de riesgo letales, severos, moderados o leves, esto lo presenta cualquier psicofármaco y debe comparase en cuanto a la letalidad y complicaciones clínicas evolutivas que pueda presentar la enfermedad sin tratamiento. Recordamos entonces, como ya había mencionado el doctor Yunes, que estamos ante el cuadro psiquiátrico con mayor mortalidad quizá de todos los trastornos psiquiátricos.
¿Y cuáles son las causas de muerte más comunes? Tanto en anorexia como en bulimia nerviosa la causa de muerte primaria es el suicidio, casi en un 10%, y la primera causa en las estadísticas es el suicidio. Seguidamente la desnutrición severa en la anorexia y el desequilibrio hidroelectrolítico en la bulimia nerviosa.
Y los intentos de suicidio - éste es un estudio que hicimos en 250 casos consecutivos de antecedentes de intento de suicidio - vemos que la mayoría de los intentos de suicidio pasan por el uso de psicofármacos, ya sea solos o asociados a alcohol o a otros métodos de intento de autoeliminación. Vemos que hay altísimo porcentaje de intento de suicidio en los antecedentes de los pacientes, y el principal método es el uso de psicofármacos.
La potencialidad de riesgo letal, ante un intento de suicidio, debe ser tenida muy en cuenta en la indicación de los psicofármacos.
En la medida que ha progresado el diagnóstico se ha subdividido la anorexia y la bulimia nerviosas en dos subtipos cada una. Hoy día decimos que la anorexia nerviosa tiene un tipo restrictivo, que denominamos “tipo 1”.
El tipo restrictivo es la descripción clásica de la anorexia, y el tipo 2, tipo purgativo o voracidad-purga, presenta ocasionalmente episodios de atracón y vómito o atracón y laxantes o diuréticos, es decir, la ingesta voraz y el episodio o conducta de compensación, pero de manera aislada.
Esta diferenciación en tipo 1 y tipo 2 también debe ser tenida en cuenta cuando pensemos en la indicación del grupo y del agente específico de psicofármacos a utilizar.
Vamos a hacer una breve revisión del lugar que tiene cada uno de los grupos de psicofármacos en anorexia nerviosa. En primer lugar vamos a ver que todos comparten una característica básica, que es la ineficacia ante los síntomas nucleares. Ningún psicofármaco existente hasta el presente tiene eficacia ante el temor a ganar peso ni ante el trastorno del esquema corporal: no hay un fármaco que modifique el trastorno del esquema corporal - el cómo el paciente se ve - o modifique el rechazo voluntario, porque el no comer es una decisión volitiva. La ineficacia ante los síntomas nucleares hace que a priori planteemos que ninguno de los grupos de antipsicóticos nos aporta agentes que directamente puedan ser clasificados como antisíndromes. Pero los antipsicóticos han sido usados desde el comienzo de la era psicofarmacológica.
Las primeras referencias de antipsicóticos en la anorexia datan de 1958 y ya en 1960 se estaba usando cerca de 1 g, 1,5 g, es decir 1.000 a 1.500 mg de clorpromacina en la anorexia nerviosa. Los resultados fueron siempre muy poco favorables, por tres razones. La primera razón es que no hay una base en la cual se sustente la indicación: el uso clínico de antipsicóticos se propuso para disminuir el rechazo voluntario del paciente a alimentarse. Síntoma que no es vulnerable a los antipsicóticos. No hay en realidad una hiperdopaminérgica que pueda sustentar la indicación desde el punto de vista neurobiológico, y la tercera razón es que en general los pacientes no sólo no mejoran, sino que presentan un altísimo porcentaje y gravedad de efectos adversos, sobre todo a nivel neurovegetativo (recordemos que son pacientes con un grado de desnutrición alta). Los neurolépticos o antipsicóticos pueden potenciar la hipotermia, las leucopenias, e incluso pueden precipitar convulsiones en los pacientes con anorexia y bajo peso. Por lo tanto los antipsicóticos no sólo no están indicados, sino que su uso es realmente riesgoso y con pocos beneficios en los cuadros de anorexia.
Los ansiolíticos se propusieron en razón de los menores riesgos que presentaba su uso con respecto a los antipsicóticos, pero todos conocemos el potencial o perfil adictivo que tienen los pacientes que presentan anorexia y bulimia, por lo cual su uso o administración crónica, continuada, tampoco es recomendable. Se ha propuesto como medida alternativa la utilización de benzodiazepinas de acción corta o ultracorta previo al acto de comer, para disminuir la ansiedad que produce el comer en estos pacientes, y éste puede ser un abordaje sintomático, quizás efectivo en algunos pacientes. No obstante no alcanza el perfil como para plantearlo como medicamento eficaz ante los síntomas, ya que el paciente, a pesar del descenso que pueda existir en la ansiedad, hace un procesamiento cognitivo del comer y de su propio cuerpo que realimenta la enfermedad.
Podemos plantear que los tricíclicos muestran un perfil de efectos adversos bastantes peligrosos en este tipo de pacientes en cuanto a la anticolinergia, a la hipotensión ortostática en pacientes ya vulnerables, y además son muy riesgosos en intentos de suicidio; no obstante el progreso en el estudio de los fármacos antidepresivos nos aporta nuevos agentes menos riesgosos en sobredosis. Los antidepresivos pueden ser muy útiles en el abordaje de la comorbilidad.
Los antirrecurrenciales no han presentado buena respuesta: la droga patrón es el litio. No han dado buenos resultados en la anorexia nerviosa y sobre todo en la anorexia nerviosa tipo 2; son altamente riesgosos y es de pensar que pueden facilitar el riesgo de intoxicación accidental, pues si bien el litio, como sabemos, es bastante seguro dentro del margen terapéutico, uno de los factores que puede precipitar el alcanzar niveles tóxicos son las náuseas, los vómitos, el uso de laxantes, el uso de diuréticos, medidas que son de uso habitual en el paciente con anorexia tipo 2 o tipo atracón-purga.
Otro tipo de fármacos son los estimulantes del apetito como la ciproheptadina, que ha dado en general un buen resultado en el abordaje inicial y en la recuperación inicial del peso en la anorexia nerviosa, sobre todo en los pacientes con anorexia nerviosa restrictiva. Era muy claro en los estudios realizados previo a la subclasificación en anorexia nerviosa restrictiva y de atracón-purga, que los pacientes que presentaban episodios de atracones y vómitos empeoraban notablemente la evolución cuando eran sometidos a tratamientos con estimulantes del apetito. No obstante, muchas veces los estimulantes del apetito pueden precipitar un pasaje de anorexia nerviosa tipo 1 a tipo 2 o a bulimia, debido a que en realidad no es que haya una falta de apetito, sino un excesivo control sobre éste, una decisión voluntaria, como decíamos al principio, y forzar el apetito del paciente puede desencadenar ingestas compulsivas.
La bulimia nerviosa a su vez también se divide en dos tipos: un primer tipo es aquel donde se centran las medidas de compensación más extremas, más drásticas, representadas por vómitos, laxantes, diuréticos o enemas, y la bulimia nerviosa tipo 2 que no presenta conductas de purga, que compensa a través de actividad física desmedida o a partir de ayunos o dietas sumamente restrictivas.
Esta diferenciación es también importante en el abordaje psicofarmacológico, donde vemos que los antipsicóticos y los ansiolíticos reiteran más o menos la marcada hipersusceptibilidad a los efectos adversos; sobre todo en la bulimia tipo 1 hay una tendencia adictiva mucho mayor que en la anorexia, con lo cual los ansiolíticos se tornan sumamente peligrosos.
Los antidepresivos son las drogas de mayor uso en la actualidad, ya que se pueden usar para el abordaje de la comorbilidad o como estamos viendo ahora algunos efectos anticompulsivos de cierto subgrupo de antidepresivos.
Los antirrecurrenciales, sobre todo para el tipo 1, que lamentablemente es el que presenta mayor comorbilidad con trastornos bipolares, presentan un altísimo riesgo de intoxicación accidental por los métodos de purga que habíamos mencionado. Los anticonvulsionantes no han sido estudiados estadísticamente en poblaciones significativas como para dar opiniones definitivas; no obstante, los pocos estudios realizados no presentan una buena respuesta.
Quiero destacar que éstos son diagnósticos de comorbilidad en pacientes con un seguimiento entre 3 y 5 años con anorexia o bulimia nerviosas divididas en distintos subtipos. Lo que quiero destacar es la gran comorbilidad con trastornos del estado de ánimo que presenta cualquiera de los grupos de pacientes con anorexia o bulimia: tal es así que hay estudios de mayor tiempo de evolución donde se dice que cerca del 50 o 70% de los pacientes que han tenido anorexia o bulimia en algún momento de su vida van a presentar episodios depresivos mayores.
Y además quiero destacar dos aspectos que son los siguientes: en anorexia nerviosa hay un predominio de los trastornos por ansiedad en la comorbilidad a largo plazo. En la bulimia nerviosa por el contrario hay un neto predominio de los trastornos del estado de ánimo, sobre la base de que estos últimos predominan en las cuatro subformas de la enfermedad.
Vamos a ver entonces que en los trastornos crónicos por ansiedad hay una altísima incidencia de fobia social y de trastornos obsesivo-compulsivos en las formas anoréxicas. Estamos hablando de trastornos obsesivos- compulsivos dentro del marco de los trastornos por ansiedad, no de personalidad obsesivo-compulsiva: allí la cifra supera en ocasiones el 50%. Aquí, para diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo se exige la presencia de obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida. En el abordaje de la fobia social y de los trastornos obsesivo-compulsivos, que son el principal diagnóstico de trastorno concomitante a la anorexia nerviosa, el uso de antidepresivos son los fármacos de primera elección.
En cambio en la bulimia nerviosa vemos que la mayor comorbilidad estaba dada a nivel de la depresión, de los trastornos depresivos y dentro de ellos lo que habíamos mencionado previamente. Los trastornos de tipo bipolar 1, es decir, el más típico dentro de los trastornos bipolares, son casi exclusivos, al menos en nuestra muestra, de pacientes con bulimia nerviosa tipo purgativo, es decir tipo 1 de acuerdo con nuestra denominación, donde lamentablemente el uso del litio es bastante más restringido. Esta patología alimentaria de comienzo depresivo ha sido calificada por algunos autores como anorexia nerviosa atípica. Las distimias a su vez predominan en la bulimia nerviosa tipo 2: hay un claro predominio de bulimia nerviosa tipo 2.
Englobando un poco debemos tener presente que para poder utilizar psicofármacos de manera racional en anorexia y bulimia hay que tener muy claro el diagnóstico de patología alimentaria, un diagnóstico de subtipo y evaluar la comorbilidad.
En un trabajo publicado en 1992, en realidad un trabajo hecho con desipramina, vemos la comparación de un antidepresivo tricíclico utilizado durante 16 y 24 semanas. El método combinado, o sea terapia cognitiva conductual más desipramina durante 16 semanas, terapia conductual combinada durante 24 semanas, es decir, lo que se ve claramente son tres cosas:
1) Que la terapia más eficaz es aquella que combina las terapias psicológicas, es decir las psicoterapias en combinación con la psicofarmacoterapia.
2) Que el tiempo que se tarda en una reducción significativa corresponde aproximadamente al período que los antidepresivos tardan en hacer su efecto antidepresivo, que es de cuatro semanas.
3) Uno de los defectos de los estudios con drogas consiste en que los parámetros de medición están dados por un porcentaje de cambio en atracones y vómitos, por ejemplo, tanto en bulimia nerviosa tipo 1 como en anorexia nerviosa tipo 2.
Esto contamina los resultados, ya que no se está evaluando el síndrome, sino dos de los síntomas del síndrome, y además quienes trabajamos habitualmente en anorexia y bulimia sabemos que lo que se busca terapéuticamente es la remisión de los síntomas. Si en lugar de medir los porcentajes de reducción de la frecuencia de los atracones y vómitos midiéramos porcentajes de pacientes donde se remite el trastorno de atracón-vómito, los resultados serían mucho menos espectaculares, ya que la eficacia no llega a superar el 40% de los casos.
Debemos tener en cuenta que todos estos estudios fueron realizados en general en corto plazo, y que si se retira la medicación en el mediano o largo plazo, el efecto que se logra con la medicación desaparece, es decir se predispone a la recaída ante la suspensión del antidepresivo.
¿A qué antidepresivo se puede recurrir? Tenemos ventajas y desventajas en cada uno de los grupos. Los tricíclicos clásicos tienen la desventaja de toda la hiperreactividad a los efectos adversos de tipo anticolinérgico, neurovegetativo, etcétera. Tienen una ventaja teórica en el corto plazo, en el sentido de que producen aumento de peso. Este aumento de peso está dado por una multiplicidad de acciones ejercidas a distintos niveles, como efectos adenérgicos sobre receptores alfa a nivel central; el mismo efecto antidepresivo en general produce recuperación del apetito, es decir, hay un mecanismo complejo, pero esta ventaja que podría representar en el corto plazo es una desventaja en el tratamiento a largo plazo, donde el aumento de peso en el paciente que se ha recuperado de anorexia y bulimia hace que pierda confianza en los esquemas de trabajo con medicación.
En cuanto a los inhibidores de la monoaminoxidasa tradicionales, también hay buenos resultados en cuanto a cierto efecto anticompulsivo. Sobre los nuevos inhibidores reversibles selectivos, o sea los selectivos sobre el IMAO, no hay todavía una experiencia suficiente.
En cuanto a los tradicionales, tienen la desventaja de las interacciones alimentarias que prácticamente contraindican el uso de antidepresivos IMAO en las primeras etapas del tratamiento, donde el paciente está descompensado y donde se podría evaluar un efecto anticompulsivo.
Y los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina están apareciendo como drogas bastante seguras en el abordaje del tratamiento a mediano o largo plazo, pero a su vez en el tratamiento en agudos, cuando el paciente no ha compensado el peso corporal, presenta la gran desventaja de una alta incidencia de náuseas, lo que puede favorecer la autoinducción de vómitos y una reducción del peso corporal, de manera que prácticamente está contraindicado en la anorexia nerviosa.
En síntesis, en este momento estamos en una situación en que muchas publicaciones sobre anorexia y bulimia están planteando resultados exitosos con inhibidores, con antidepresivos en general y sobre todo con inhibidores selectivos. Debemos tener mucho cuidado de no pasar por encima de la metodología científica que dice que un hallazgo necesita su justificación, es decir una investigación metodológica y replicación en número suficiente de pacientes para ser aplicada luego en la clínica, y ante el hallazgo de algún efecto anticompulsivo no proceder directamente a la aplicación masiva de antidepresivos, lo que conduciría a un uso irracional.
Por último, la oportunidad de la indicación de los antidepresivos en anorexia y bulimia es también un punto de importancia, ya que cuando el paciente no ha estabilizado todavía su peso corporal o su conducta alimentaria, presenta mayor ecuación riesgo-beneficio en favor del riesgo, o sea en contra de la administración; en cambio, a medida que el paciente va recuperando un orden alimentario, la elección de un antidepresivo para el paciente con anorexia y bulimia puede ser beneficiosa, asintomáticamente tanto en la enfermedad como en la comorbilidad.

Diálogo con el público
¿Se han utilizado bloqueantes de los receptores a endorfina?
Bertera: Sí, aunque no los he usado personalmente. He visto una experiencia en el Hospital Borda. En realidad está bastante discutido el tema de los opiáceos y sobre todo el uso de la naloxona, que es el bloqueante que más se utiliza y con el cual hay más experiencia en anorexia y bulimia. Se han utilizado sobre todo en anorexia nerviosa, planteando incluso una hipótesis opioide de los trastornos alimentarios. Lo que ocurre es que, por un lado, en cuanto a la hipótesis que sustenta un aumento de las endorfinas en el liquido cefalorraquídeo de pacientes con anorexia nerviosa, está discutida la validez del hallazgo, en el sentido de que en toda desnutrición hay un aumento de endorfinas en el líquido cefalorraquídeo; no obstante, en un número muy pequeño de pacientes se ha hecho la experiencia de administrar naloxona y en general no ha dado buenos resultados en cuanto a la recuperación del peso, y además tiene la desventaja de la forma y vía de administración de la naloxona, pero no cuento con experiencia personal.
¿Tratamientos con electroshock o tratamientos biológicos?
Bertera: Si nos remitimos a todo el desarrollo de la historia del tratamiento en anorexia y bulimia, se ha utilizado desde el electroshock hasta la psicocirugía. En cuanto a los resultados que se obtuvieron con electroshock, no fueron favorables, pero sí daban un resultado llamativo en algunos pacientes, como cierta mejoría en el cuadro sintomatológico de anorexia nerviosa con una recuperación de peso, pero persistencia de la sintomatología depresiva, es decir hallazgos llamativos en el sentido de que el electroshock es la terapéutica biológica más eficaz en los trastornos depresivos. No obstante, los resultados se limitaban a una recuperación del peso en muy corto plazo, pero semanas después el paciente revertía con la persistencia de las conductas de restricción. Paralelamente se intentó, en algún momento, utilizar la técnica de electroshock a confusión, es decir electroshock diario hasta que el paciente desarrollara un síndrome confusional, y lo único que se obtuvo como resultado fue una duración levemente mayor del efecto benéfico, sólo hasta que el paciente se recuperaba del período confusional, una o dos semanas después. Y en cuanto a la psicocirugía en general, se abandonó. Al menos por ahora, ya que había una altísima exacerbación de los componentes compulsivos en los pacientes, incluso en alguno de ellos se precipitaba el pasaje a la bulimia.
¿Qué sucede con una anoréxica que tiene síntomas psicóticos, qué psicofármacos antipsicóticos utilizaría y en qué dosis?
Bertera: La asociación de anorexia nerviosa y brote psicótico es real y concreta, si bien se da en baja incidencia: alrededor de un 3% de los pacientes con anorexia presentan brotes psicóticos; es una asociación actualmente permitida: antes se contraindicaba el diagnóstico simultáneo de las dos enfermedades; hoy se hacen los dos diagnósticos. En la anorexia con un brote psicótico el gran riesgo de vida está dado por la asociación de efectos sobre todo neurovegetativos: si usáramos un antipsicótico de tipo sedativo, tipo clorpromacina o levomepromacina, hay gran riesgo de exacerbar la hipotensión, de precipitar o agravar el efecto poiquilotérmico, o desregulación de temperatura corporal, y por eso lo que más se recomiendan son los antipsicóticos denominados potentes o incisivos, tipo haloperidol o trifluorperacina. Es uno de los pocos grupos de pacientes donde es discutible el no hacer tratamiento preventivo con anticolinérgicos antiparkinsonianos. Como regla general, hoy en día se piensa que no hay que hacer tratamiento preventivo, pero en la anorexia se justificaría en un paciente en quien la edad y el bajo peso corporal predisponen a reacciones distónicas y reacciones extrapiramidales graves. Las dosis serían las habituales para un paciente joven de bajo peso, pero no hay una variación específica de dosis por el hecho de la anorexia nerviosa.
Doctor Romi, ¿tiene alguna experiencia con efectos secundarios de tipo sexual de la fluoxetina o de los inhibidores de recaptación de la serotonina que se usan específicamente en el tratamiento de este tipo de trastornos, cuáles ha encontrado y si los considera necesarios a veces, porque usted ha hablado de algunos efectos hipersexuales en alguno casos?
Romi: En realidad los efectos hipersexuales que observamos no son genuinos, sino más bien fenómenos de compensación social como forma de manifestación de la sexualidad, es decir: “¿Qué es lo que se espera que yo haga?”, y entonces me comporto “como si”, para ver si de alguna manera soy aceptado, sobre todo los bulímicos, que son los que tienen más interacción o relación interpersonal con el medio. En términos generales en cuanto a la utilización de drogas antidepresivas fundamentalmente del grupo de la foxetina, no tengo mucha experiencia, porque no la he usado en forma sistematizada. No estoy muy de acuerdo en el manejo de pacientes con anorexia y bulimia y el tratamiento psicofarmacológico específico por los trastornos de la sexualidad. En los pacientes que no tienen anorexia o bulimia utilizo psicofármacos para la sexualidad, pero en los casos de los pacientes con anorexia y bulimia no he visto que haya gran ventaja para mejorar la sintomatología, que es más un problema de desarrollo de la personalidad que de fenómenos injertados circunstancialmente por trastornos con el medio. Por lo tanto no tengo experiencia concreta con foxetina.
Yunes: Quiero decir algo: los expositores plantearon y creo que yo también lo dije, que hay que tener mucho cuidado con los tiempos en el trabajo con los anoréxicos. No hay que pensar que hay que darles el antidepresivo inmediatamente para que salga de su depresión y aumente de peso, porque la anoréxica no lo va a aceptar; es lo mismo que cuando el ginecólogo dice “Vamos a producir la menstruación”. Hay que esperar hasta que la paciente esté psicológicamente en el momento de empezar su menstruación. ¿Por qué? ¿Pensamos que regularizando los síntomas solucionamos el problema? Lo empeoramos. Entonces tengamos mucho cuidado con lo que hacemos y trabajemos en una forma interdisciplinaria.
He trabajado con anoréxicos con cuadros psicóticos con la closapina, y no he tenido resultados muy favorables...
Yunes: Nosotros usamos la clozapina en el Hospital en cuadros psicóticos puros, con muy buenos resultados.
Bertera: La clozapina tiene sus grandes ventajas y desventajas, es decir ha ampliado el cuadro de respuesta a los cuadros psicóticos. El hecho de la granulocitopenia y la aglanulocitosis hace que realicemos una evaluación riesgo-beneficio. Será droga de primera elección, probablemente, en la medida que adquiramos más seguridad en los controles hematológicos.
Yunes: No es droga de primera elección.
Bertera: Por eso no la planteamos como droga de primera elección, por eso la respuesta es: los incisivos. En caso de no responder se puede plantear el uso de un fármaco que por ahora sería de segunda elección. Pero las respuestas por ahora son buenas.
Doctor Bertera, en el cuadro que usted mostró, donde había mayor respuesta a tratamientos combinados, ¿se hizo en un servicio de semi-internación o era un grupo abierto de pacientes de distintos tipos?
Bertera: Era un grupo de pacientes con bulimia nerviosa en internación.
Primero quería felicitarlos a todos por la exposición de cada uno: aunque fueron distintas me parecieron muy interesantes, y yo quería plantearles el tema del diagnóstico diferencial de anorexia y bulimia. Me parece que hay mucha confusión en cuanto a diagnosticar a un paciente que porque tenga un síntoma de anorexia o bulimia sea una anorexia o una bulimia. Creo que esto se ve cada vez más: nos pasa en el Servicio. Para las mamás que vienen, “come poco” ya es una anorexia o una bulimia o quiere adelgazar. Me parece que hay mucha confusión social en cuanto a esto, y por otro lado me parece interesante esto de no apuntar desde lo psicofarmacológico a la remisión sintomática, si bien todos como psiquiatras que trabajamos con pacientes con anorexia y bulimia intentamos que el paciente se restablezca, porque en muchos casos hay una cuestión de vida o muerte en ellos; creo que el tema es no presionar sobre la modificación de la sintomatología per se; por eso me parece que lo que planteaba el doctor Yunes, el trabajo interdisciplinario, es fundamental: la nutricionista, el ginecólogo, el terapeuta de familia y el psiquiatra, si es necesario con la medicación. He visto casos en los que indiqué algún psicofármaco, pero la respuesta hasta el momento no ha sido realmente efectiva
...
Quería preguntarle a la Mesa con respecto a la importancia que pueda tener la psicoterapia en todo este tipo de pacientes, incluso la psicoterapia hecha por el mismo clínico, que a veces no es imprescindible que sea un psiquiatra, pero creo que es un aspecto fundamental o quizás el más importante de toda la cuestión. Creo que históricamente fueron los franceses a fines del siglo pasado a los que se les ocurrió internar al paciente y separarlo de la familia, desde el principio. No digo que haya que hacer esto, pero sí que es imprescindible brindar algún tipo de asistencia psicoterapéutica. Si se usa el psicoanálisis clásica y rígidamente muchas veces suele no ser útil, en cambio sé que en distintos lugares se está usando la psicología del Self, que es uno de los paradigmas últimos del psicoanálisis y con mucho resultado, aunque el que lo usa no sea directamente un psiquiatra o un psicoanalista, pero teniendo en cuenta toda una serie de aspectos de la psicología de este tipo de pacientes.
Yunes: ¿Cuál es nuestro compromiso con el paciente y lo vivencial del paciente? Creo que esto es muy importante. Pero creo también que el tratamiento psicoanalítico de entrada no va para estos pacientes. Personalmente trabajo con terapia familiar en un comienzo para diferenciar los roles, la individualización de los miembros, porque hay todo una aglutinamiento y una superposición: el otro piensa por el otro y protege al otro y hace lo que el otro piensa que el otro quiere, o sea de alguna manera la diferenciación de roles. Aplico el tratamiento psicoanalítico posteriormente, en el trabajo de individuación, cuando ya está restablecida, estabilizada, dicha diferenciación. Pero no olvidemos que aunque digamos “¡Triunfamos, hemos resuelto el problema!”, si no seguimos al paciente de cerca a lo largo de los años, frente a cualquier situación de crisis, cambio, recibirse en una profesión, cambio de universidad o tener hijos, el paciente vuelve a tener una recaída y debemos ser muy cuidadosos.
Bertera: El tratamiento de anorexia y bulimia hoy día es realmente psicoterapéutico: es allí donde tenemos que seguir insistiendo para buscar mayor eficacia, ya que los psicofármacos, al menos por ahora, son solamente coadyuvantes.