Nº2 - 1996

ALCMEON 17

Psicogenia y patogenia de la depresión

Carlos G. Pereyra

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Resumen
Se sostiene que la Psicología permite la comprensión de los fenómenos psicopatológicos y viceversa. Se explica la psicopatogénesis de la depresión a partir de mecanismos psicológicos normales. Se explicita la psicogénesis y psicopatogénesis de la depresión normal, la depresión neurótica, la melancolía y la distimia depresiva.

Palabras clave
Depresión, psicogénesis.
Introducción
La mejor manera de acceder a la comprensión de los cuadros psicopatológicos es a través de los procesos psicológicos normales. Habitualmente los trastornos mentales son exageraciones o desviaciones de fenómenos que anidan normalmente en la mente humana. El poder recrear en nosotros mismos una muestra de lo que en el enfermo se da de manera exagerada, es lo que nos permite comprender, de alguna manera, lo que le pasa al paciente.
La depresión del melancólico, la exaltación del maníaco, la inquietud del ansioso, la meticulosidad del obsesivo, la aversión del fóbico, la desorientación del confuso, no son patrimonio exclusivo de estas patologías. Todo ser humano, en mayor o en menor grado, puede reconocer en sí mismo, tener o haber tenido este tipo de vivencias en el curso de su historia sin que impliquen patología alguna. Aquellos trastornos como el delirio absurdo y las alucinaciones, que no nos ofrecen modelos en pequeño en la psicología normal, nos resultan incomprensibles y sólo podemos intentar describirlos y explicarlos.
La psicología remite constantemente a la psicopatología y ésta a aquella. El mejor conocimiento de los fenómenos psicopatológicos nos permite echar luz sobre los mecanismos psicológicos normales que les dan sustento, y éstos explican comprensiblemente la patogenia de ciertos trastornos mentales. Esto es lo que creemos que ocurre con el fenómeno de la depresión y trataremos de explicarlo.
El hombre es un animal proyectivo. Esto significa que trasciende su existencia actual y puede proyectarse hacia el futuro utilizando mecanismos de anticipación, la imaginación o la simple fantasía.
Esta capacidad de proyectar y proyectarse, de autoconstruirse y orientarse, de torcer rumbos supuestos y elaborar su propio destino, dentro de sus naturales limitaciones, es una condición esencialmente humana.
Las posibilidades de ser esto o aquello en un futuro próximo o mediato, son infinitas. Desde el punto de vista fáctico, sólo se puede ser una cosa, con la eliminación de las otras infinitas posibilidades. Qué se es en definitiva, dependerá de la escala de valores de cada individuo, variable por cierto en cada sujeto, entre culturas y costumbres diferentes y entre épocas distintas. Todo sujeto se proyecta, pueda realizar su proyecto o no, hacia el futuro, según su propia escala de valores que le sirve de faro orientador de su intento de realización.
Ahora bien. ¿Qué es un valor? Un valor es un objeto real o ideal impregnado de afecto. Los objetos adquieren sentido cuando los sentificamos con nuestros sentimientos. La persona amada es un valor en tanto la amemos. No vale para nosotros por sí misma, sino en tanto la impregnemos con nuestro sentimiento amoroso. Cuando dejamos de amarla, pierde valor y como objeto nos es indiferente.
Por lo tanto los valores se componen de dos términos: un objeto real (persona) o ideal (patria), externo a nosotros, más el afecto que depositamos en ellos. Objeto + Afecto = Valor.
La medida de la intensidad del afecto determinará la ubicación de ese valor en la escala que cada quien tenga. Si el sentimiento es de repulsión, el valor será negativo, como lo repugnante u odiado. Si es de acercamiento, será positivo, como lo deseado o lo amado. La depresión, patológica o no, es siempre una respuesta frente a la pérdida de algún valor. Subrayamos aquí, por lo tanto, que la depresión es una respuesta normal del ser humano frente a la pérdida de algún objeto valioso, así como la angustia es una respuesta normal frente a situaciones de duda valiosa. Un valor desaparece cuando falta alguno de los términos de la ecuación: objeto o afecto. En los procesos psicológicos normales se dan ambas posibilidades.
La pérdida de un objeto querido (afectado), altera la fórmula dejando al afecto flotante que se transforma en tristeza, como ocurre con la pérdida de una persona (objeto) amada (afectada). Su contrapartida, la ganancia de un objeto afectado (reencuentro con la persona amada), produce alegría. Tristeza y alegría son los contrapolos en relación con la pérdida y ganancia de objetos afectados.
La desaparición de un valor por desafectación de objeto también es un proceso psicológico normal y común. Muchos objetos, reales o ideales, que nos interesaron en algún momento, pierden eventualmente nuestro interés porque los desafectamos: una persona, una música, un ideal. Si no lo transformamos en un valor negativo por inversión del afecto, el resultado es la indiferencia.
Ser indiferente ante un objeto, implica que el mismo no está afectado o ha dejado de estarlo. Que no es diferente a la multiplicidad de objetos que normalmente nos rodean, y no despiertan nuestro más mínimo interés. Aquellos objetos que rescatamos de nuestro entorno como distintos, son los que de alguna manera afectamos y con los que formamos nuestra escala de valores.
La indiferencia tiene su función fisiológica. De todos los objetos que pone a nuestra disposición la naturaleza, sólo algunos son rescatados como diferentes, distintos, significativos, en forma permanente o en un momento dado. Si todos los objetos alcanzaran un mismo nivel de importancia, de nada podríamos ocuparnos con efectividad, pues todo llamaría nuestra atención simultáneamente y el resultado sería el desorden y el caos.
Distinguir, separar, seleccionar, diferenciar, es útil a los efectos de rescatar lo fundamental de entre lo accesorio en un momento dado, para poder pensar, hablar y actuar con orden y coherencia, a los fines pragmáticos. El martillo adquiere importancia cuando tenemos que clavar un clavo y el serrucho la pierde luego que hemos cortado la madera. Si no hiciéramos esta distinción, trataríamos de clavar el clavo con el serrucho o serruchar y clavar al mismo tiempo.
En la manía, donde todo adquiere simultáneamente igualdad de importancia y donde todos los objetos están igualmente afectados, el exceso de solicitudes a las que está expuesto el paciente lo llevan a una conducta anárquica en el hablar y el hacer, ofreciendo el cuadro de la seudoincoherencia maníaca.
La desafectación transitoria de objetos o la no afectación de los mismos (la indiferencia), es útil, entonces, para poder ocuparnos de lo que verdaderamente importa.
La tristeza y la indiferencia forman parte habitual de las vivencias del hombre normal, ya que frecuentemente perdemos objetos o desafectamos a otros. Pero esto se da en forma parcial, puesto que siempre existen objetos afectados (valores) que dan sentido a nuestra existencia.
En resumen: pérdida de valor por pérdida de objeto = tristeza. Pérdida de valor por desafectación de objeto = indiferencia.
Depresión normal
Si la depresión es una modalidad reactiva normal, de tal manera que su ausencia en una situación de pérdida valiosa puede considerarse patológica, debe cumplir alguna función fisiológica en el ser humano. Debe serle de alguna utilidad, de tal forma que su ausencia le traería mayores perjuicios. ¿Cuál puede ser la utilidad de un estado de ánimo a todas luces displacentero? Creemos que el displacer está directamente ligado a la cuantía de afecto depositada en el objeto perdido y la inhibición de la conducta y el pensamiento, concentrados en la pérdida y sus circunstancias, con exclusión de todo lo que le es ajeno, es útil a los efectos de ocuparse de todos los menesteres que convengan al nuevo estado de cosas y a la revalorización y cuidado de los valores no perdidos. Así como la culpa, sentimiento también de desagrado, orienta a la reparación de las faltas cometidas, la depresión nos orienta a cuidar más y mejor nuestros tesoros. La exclusión de todo asunto ajeno al objeto perdido, nos permite velar y enterrar a nuestros muertos y revalorizar la vida. La respuesta depresiva normal está directamente relacionada con el valor de lo perdido en intensidad y en tiempo. Más valioso el objeto, más intensa la depresión y más prolongado el duelo. La superación del duelo significa la desafectación del recuerdo del objeto perdido. Muchas personalidades neuropáticas se “ahorran” la depresión mediante actitudes de autoengaño a través de la desvalorización del objeto perdido, desafectándolo €no lo quería tanto€ o, lo que es más patológico, negando la pérdida. Más tarde o más temprano, pagan por ello más de lo que se ahorraron.
La respuesta depresiva normal es justamente eso, una respuesta a algo y por lo tanto siempre reactiva. Ese “algo” es la pérdida de un valor por pérdida de objeto afectado, y su “síntoma” principal es la tristeza.
Depresión neurótica
La depresión neurótica, fenomenológicamente, difiere de la depresión normal en su aspecto cuantitativo. O es excesiva en intensidad para la naturaleza del bien perdido o es excesiva su duración. Si bien es una respuesta a pérdidas reales, lo que tiene de exceso, ¿no tiene que ver con cierta endogeneidad? Con ciertas características que en la pareja objeto perdido-sujeto perdedor, ¿tiene más que ver con el sujeto que con el objeto? Lo que le agrega el sujeto a la respuesta depresiva y que tiene que ver con el exceso en intensidad y/o tiempo de duración del cuadro, debe referirse a las características propias de ese individuo preexistentes a la pérdida, y esto es lo endógeno que se le agrega a lo reactivo normal. Por lo tanto, para nosotros, toda depresión patológica es, cuanto menos, endoreactiva. La depresión puramante reactiva es la depresión normal.
El exceso que se ve en la depresión neurótica, siempre endoreactiva, no se limita al grado de intensidad del malestar y/o a su duración. También hay exceso en su extensión a otros objetos no perdidos, los que son automáticamente desafectados (una manera de perderlos). Es decir, la depresión no aparece solamente como una respuesta directa a la pérdida de un valor por pérdida de objeto, sino que se le suma, desde lo endógeno, la pérdida de otros valores por desafectación de objetos. Las depresiones neuróticas endoreactivas son en alguna manera comprensibles por el especialista o no, en lo que tienen de común con las depresiones normales: pérdida de valor por pérdida de objeto-respuesta depresiva. No es tan comprensible por lo que tiene de exceso (endógeno): pérdida de valores por desafectación de objetos-respuesta depresiva. Esto explica la actitud a veces hostil de familiares y amigos.
Depresión melancólica
En la depresión patológica extrema, la depresión mayor, la melancolía, los objetos dejan de estar afectados; todos los objetos. No existe el sentimiento que los haga diferentes, distintos. Esto crea esa sensación de uniformidad, de que todo es igual y que cualquier cosa da lo mismo, que se parece más a la monotonía y al tedio que a la tristeza. La actitud que predomina por parte del melancólico es la de la indiferencia. La tristeza, en tanto afecto, no existe en un individuo desafectado, quien se queja, muy frecuentemente, de no poder sentir. Sin embargo la tristeza acompaña con no poca frecuencia al melancólico, pero no en tanto aquel que ha perdido la capacidad de sentir, lo cual sería contradictorio. Lo acompaña en tanto su melancolía no sea absoluta y pueda apreciar, como en los procesos psicológicos normales, la pérdida de un objeto sentificado por el afecto. El melancólico se ha perdido a sí mismo. Mientras pueda contrastar lo que es con lo que fue y tenga noción de pérdida, la tristeza estará presente en el cuadro. En las melancolías que se prolongan, la tristeza tiende a diluirse dejando al desnudo y en forma más evidente la actitud de indiferencia. Aquí la depresión no aparece claramente como respuesta normal o exagerada frente a la pérdida de un objeto valioso. No es una reacción a situaciones vivenciales. Todo anda aparentemente bien. La familia, el trabajo, la vida social, etcétera. Las novedades, incluso, pueden ser auspiciosas. Sin embargo, el sujeto está deprimido, ya nada le interesa. Lo que antes lo alegraba, ahora le es ajeno. Lo que antes le preocupaba, ya no le preocupa. No está triste; más bien da una sensación de tedio o indiferencia. Todo es igual, monótono, gris, chato. Igual que ayer y que mañana... y siempre. Nada es diferente. Ya no siente nada y la vida carece de sentido. Es lo mismo vivir que morir... o es mejor morir. Los días son monótonamente grises e iguales. La mañana es peor, hay todo un día eterno por delante. La tardecita trae algún alivio, la perspectiva inmediata es la “muerte” reversible del sueño. El suicidio es una posibilidad cierta. ¿Qué se ha perdido? En este cuadro, en donde para nosotros el síntoma principal es la indiferencia (ausencia de valores), entendemos que lo que se ha perdido no es un objeto concreto, sino la totalidad de los mismos como objetos significativos, en tanto al ser desafectados dejan de ser valiosos. La indiferencia no es por sí una situación penosa. Permanentemente pasan al terreno de la indiferencia cosas que antes teníamos por valiosas. En el melancólico, lo penoso no es que sea indiferente a todo, sino que no haya nada que pueda ser rescatado como distinto y por lo que merezca la pena seguir viviendo. No es penosa su situación porque haya perdido todos sus valores, sino porque no le queda ninguno. Lo que en la melancolía se da en forma masiva €la desafectación de todos los objetos€ en el sujeto normal se da habitualmente en forma parcial, provocando indiferencia parcial en el sujeto normal, quien se orienta hacia otros mundos de valores que dan sentido a su existencia, e indiferencia total en el melancólico, quien se ve inmerso en una existencia sin sentido. El suicidio, siempre posible, no es un acto de valentía, por lo que tiene de osadía, ni es un acto de cobardía, por lo que tiene de huida; estas categorías tienen sentido en un mundo de valores. Es un acto de indiferencia. Si el vaso de whisky hubiera estado más cerca que el revólver, tal vez no se hubiera matado. En un mundo sin valores, no hay gran diferencia entre vivir como un extraño en un mundo amortiguado de sentido, y no vivir más.
Distimias depresivas
Los distímicos se caracterizan por la persistencia, como parte de la personalidad, de un humor depresivo y falta de vitalidad, en el sentido de una escasa o dificultosa inclinación hacia las cosas. Pocos son los asuntos que despiertan su interés. Aparecen como desganados y aburridos. No vibran afectivamente con las cosas, con las que establecen un contacto frío e intelectual, lo que los puede transformar en feroces críticos. Son observadores distantes del mundo desde su atalaya de aislamiento y soledad. Sus amistades son escasas y sus vínculos raramente profundos. Estos sujetos tienen una crónica y constitucional dificultad para afectar los objetos. Lo que de manera masiva e intensa se da en la melancolía, en ellos se muestra atenuado y persistente. Todos sus síntomas pueden derivarse de esta natural dificultad para diferenciar los objetos afectándolos. Son aburridos porque son indiferentes.
El distímico se orienta hacia las cosas, más impelido por los imperativos sociales que por sus propios impulsos; trabaja, estudia, se casa, tiene hijos, etcétera. En tanto su aparato intelectual está indemne, puede tener buenos rendimientos en estas actividades, pero al faltarle a la caldera de su raciocinio el fuego del afecto, ya sea en forma de amor, vehemencia o entusiasmo, sus proyectos no suelen trascender más allá de adonde pasivamente los lleven los vientos de las circunstancias. El distímico transita por un mundo ajeno, con más pena que gloria, rindiendo siempre menos de lo que de él se espera. La escasa afectación de los objetos, en cantidad y en intensidad, los hace poseedores de valores tibios por los que no valen la pena grandes esfuerzos.
Conclusión
La depresión normal es la respuesta (reactiva) a la desaparición de un valor por la pérdida de objeto, y su expresión psicológica es la tristeza. La melancolía es una reacción, desde lo endógeno, a la desaparición de valores por desafectación masiva de objetos y su expresión psicológica es la indiferencia. Las depresiones endoreactivas, siempre patológicas, son una mezcla donde la pérdida de un objeto desencadena lo endógeno que está como disposición, desafectando otros objetos que no se han perdido. La tristeza, en estos casos, tiene que ver con lo reactivo, y la desesperanza y sensación de derrota, con lo endógeno. La manía, contrapolo de la melancolía, es la afectación masiva de objetos, de forma tal que por un mecanismo distinto al de la melancolía se llega a resultados parecidos: indiscriminación de objetos, lo que resulta en apragmatismo e improductividad. Pensamos que puede tomarse a la pérdida de la totalidad de los valores por desafectación masiva de los objetos como el núcleo central de la depresión melancólica, del cual puede derivarse, sin violencia, todo el cuadro sindromático. La indiferencia, que es la incapacidad de distinguir en un mundo sin jerarquías, como síntoma principal; la ausencia de proyectos, que se cimentan en un mundo de valores; la pérdida de la voluntad, a cuyo servicio se pone la motilidad en tanto algo “valga la pena”; la desesperanza, en tanto tener esperanza es esperar en el futuro la concreción de un bien valioso. La falta de afectos quita color y calor a los objetos y a la vida misma.
La anticipación, entendida como la capacidad del hombre de adelantar su futuro utilizando su imaginación creadora, puesta al servicio de una voluntad que se orienta en un mundo de valores, se halla limitada o perdida en el melancólico. Este síntoma ha sido considerado nuclear por algunos autores. Nosotros pensamos que es un desprendimiento lógico y normal de lo que es ciertamente fundamental. Si los valores orientan a la acción, su ausencia determina la quietud, la parálisis, el no movimiento. El melancólico no se mueve, ni en su espacio físico ni en su espacio temporal. Tiende a la quietud. Los valores son el carbón que alimenta la caldera de las motivaciones y de la acción. La falta de anticipación, como la falta del deseo, son secudarias y consecuencias lógicas de la pérdida total de valores por masiva desafectación de objetos.
No existe un continuo entre la depresión normal y la melancolía, ya que obedecen a mecanismos psicogénicos distintos. La diferencia también es notable en los distintos cuadros neuroquímicos que presentan a nivel de los neurotransmisores. También aportan a esta distinción la no respuesta de las depresiones normales a la acción de los medicamentos antidepresivos y la mejor respuesta a los mismos en tanto mayor sea el componente de endogeneidad del cuadro. La fisiología, la fisiopatología y la terapéutica avalan con su cuota de verdad la distinción que hace la semiología. Pensamos entonces que el mecanismo psicopatogénico de la depresión patológica es la desafectación masiva de objetos. Que su síntoma principal es la indiferencia. Que es un trastorno de la afectividad, no en tanto se exprese con afectos, sino porque no existen debiendo existir, así como una parálisis es un trastorno de la motilidad aunque no haya movimiento.