Nº2 - 1996

ALCMEON 17

Internación domiciliaria de adolescentes
consumidores de drogas

Edith Serfaty, Cándido Roldán, Patricia De Pedro, Gabriela Coffey,
Carina Rega, Mariana Czapski, Marisa Federisi, Vanesa Arduino

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Resumen
Introducción: Las situaciones de crisis en la adolescencia suelen ser de gravedad pero de corta duración. La seriedad de la crisis estriba en que puede poner en riesgo la vida, producir lesiones por accidentes, etcétera.
Material y métodos: Un equipo interdisciplinario abordó la problemática del consumo de drogas en 24 adolescentes de ambos sexos, en el domicilio del joven y con un compromiso activo de la familia.
Resultados: La mayoría (85%) de los pacientes completaron el tratamiento. De acuerdo a la Impresión Clínica Global se observó una evolución favorable en el 50% de ellos, 5% sin cambios y 20% desfavorable.
Discusión: La internación domiciliaria es una alternativa de tratamiento en adolescentes que consumen drogas, de situaciones de crisis, que ofrece ventajas respecto a los tratamientos convencionales, en cuanto a la solución de los conflictos dentro de la familia, evitando la marginación social y la despersonalización.
Palabras clave
Adolescencia, drogas, internación domiciliaria.
Introducción
Los problemas de salud más frecuentes de los adolescentes y jóvenes, en estos tiempos, están vinculados a la esfera psicosocial.(1) Entre estos, son de hallazgo habitual el consumo de sustancias tóxicas.(2) Se ha detectado una estrecha vinculación entre estos consumos y la depresión y las ideas de suicidio.(3)
Esta problemática de los adolescentes y jóvenes tiene como rasgo sobresaliente:
- Colocan al adolescente en riesgo de muerte; son frecuentes los accidentes de tránsito y las sobredosis.
- Son conductas de autoagresión: maltratan su cuerpo. Se van autoeliminando lentamente, dados los efectos dañinos sobre el organismo, los que conocen pero niegan, continuando el consumo.
- Tiene una gran implicancia familiar: son adolescentes enfermos en un medio disfuncional y que, dados los frecuentes trastornos de conducta y sociales que ocasiona, perturba aun más al medio familiar, llevándolo a una situación de máxima crisis.
- Tienden a evolucionar hacia la cronicidad, pudiendo llegar a ser invalidantes.
- Producen un deterioro global, tanto físico como mental, con el paso del tiempo.
La incorporación crónica de sustancias tóxicas en los consumidores daña fundamentalmente el Sistema Nervioso Central.
- El desarrollo madurativo psicoemocional, propio de esta etapa de crecimiento, se altera mientras transcurre la enfermedad.
El consumo de sustancias tóxicas es más frecuente entre los varones, habiéndose incrementado el consumo de alcohol, marihuana y cocaína entre los jóvenes de la ciudad de Buenos Aires.(4, 5)
El aumento de las frecuencias de estas problemáticas, complejas y multicausales en sí mismas, representa un desafío para todos los profesionales de la salud que se encuentran en contacto con adolescentes y jóvenes. Son multicausales, complejos, que asientan casi siempre en adolescentes y jóvenes con una carencia afectiva, que han vivido situaciones conflictivas por un tiempo prolongado, con dificultad en enfrentar los problemas, y que buscan evadirse de un gran sufrimiento a través del consumo de drogas, de “desaparecer” o eliminarse a través del suicidio.
En un primer momento, buscan llamar la atención sobre sí mismos, de aquellas personas que les importan; buscan que alguien repare en su sufrimiento y los ayude. Esto a veces se consigue y otras no. En este último caso, en que los familiares y amigos no detectan lo que ocurre, la sintomatología se profundiza y agrava, poniendo en riesgo la vida de los adolescentes.
Tratamientos psiquiátricos, psicológicos, psicoanalíticos, comunidades terapéuticas, grupos de autoayuda, han intentado aportar estrategias para aliviar y si es posible curar a los jóvenes que padecen estas enfermedades.
Con el objetivo de realizar un aporte al abordaje de aquellos adolescentes con esta problemática, se constituyó en 1992 un equipo interdisciplinario que elaboró y llevó a cabo un programa de internación domiciliaria, basándose en el concepto de resiliencia.
El programa tuvo como objetivo específico intervenir en la situación de crisis del adolescente y joven, en forma rápida, global, interdisciplinaria, e intensiva.
Material y métodos
En la mayoría de las situaciones, la solicitud de ayuda provino de los padres, pero no se inició el tratamiento a menos que el adolescente se comprometiera voluntariamente con el mismo.
Se realizaron entrevistas de admisión y evaluación del estado clínico y psíquico del adolescente, así como el grado de contención familiar. Con estos fines se solicitaron exámenes complementarios: hemograma, eritrosedimentación, glucemia, uremia, colesterolemia, electrocardiograma, radiografía de tórax y otros adecuados a cada caso (proteinograma, ionograma, dosaje de metabolitos de sustancias tóxicas en orina, etcétera). Asimismo se efectúo a todos los adolescentes el test de Personalidad de Catell, y en algunos de ellos, de acuerdo al diagnóstico presuntivo: electroencefalograma, dosaje de metabolitos de catecolaminas en orina.
El grado de continencia familiar fue evaluado en entrevistas conjuntas de toda la familia, midiendo el nivel de información sobre la enfermedad y de aceptación de la misma y del tratamiento.
Una vez ingresado el adolescente al tratamiento, se buscaron las siguientes condiciones:
- Compromiso activo del adolescente y joven con el tratamiento, a través de la explicación y acuerdo con el equipo de cada una de las etapas.
- Compromiso activo de la familia como base de reconstrucción de vínculos, con afecto, comunicación y formalización de un proyecto de vida sano.
- Aislamiento del adolescente de aquellos contactos y situaciones de riesgo.
- Responsabilidad del cumplimiento del tratamiento, compartida por el adolescente y su familia.
- Utilización como instrumento eje el concepto de Resiliencia, entendiendo este concepto como la capacidad que posee todo individuo de enfrentar la adversidad.
Una vez creadas las condiciones enunciadas, el tratamiento se desarrolló en cuatro etapas.
Etapa 1: Consistió en un primer paso de desintoxicación con hidratación parenteral y restitución del balance electrolítico, mineral y vitamínico; el tratamiento clínico, nutricional, psiquiátrico, psicológico y recreacional.
Clínicamente se trato de llevar rápidamente al adolescente a una situación de equilibrio limitando los parámetros de riesgo. Psiquiátricamente se realizo la medicación psicofarmacológica adecuada a cada caso. Psicológicamente la línea de tratamiento se orientó a solucionar rápidamente los conflictos emergentes y fomentar el desarrollo de la autoestima.
Simultáneamente se estableció un régimen higiénico-dietético, de estricto cumplimiento por parte del adolescente y su familia. Esta fase del tratamiento se llevó a cabo en el domicilio del paciente y con salidas programadas con el psicólogo. Se efectuaron tareas recreacionales.
Etapa 2: Continuación del tratamiento, en forma menos intensiva, y construcción de una red de apoyo familiar (padres, hermanos, tíos, abuelos, primos), de amigos, escolar y/o laboral que incluyó a compañeros y autoridades institucionales.
Etapa 3: A medida que se fue superando la situación de crisis, se fue capacitando a los adolescentes a fin de facilitar su reinserción social (ayuda escolar, educación no formal).
Etapa 4: Seguimiento terapéutico y acompañamiento en la reinserción social.
Es de destacar que existió en forma permanente una línea telefónica disponible para los pacientes, las 24 horas, tanto de los profesionales médicos, como de los psicólogos y enfermería.
Simultáneamente se realizaron reuniones multifamiliares de orientación, con un profesional especializado en Familia.
Las etapas 1, 2 y 3 demandaron en su conjunto, en la mayoría de los tratamientos, 6 meses, y la etapa 4 varió entre 1 y 6 meses.
Población en tratamiento
Fueron incorporados al tratamiento 24 adolescentes y jóvenes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 13 y 24 años y que presentaban los siguientes criterios de inclusión:
1) Reunir los criterios del DSM-IV(6) para:
- Dependencia del consumo de alcohol, marihuana, cocaína, sedantes y/o psicoestimulantes.
2) Tener un grado de contención familiar adecuado.
3) Haber aceptado las pautas de tratamiento con un compromiso escrito.
Fueron excluidos de esta modalidad de tratamiento y orientados hacia otras alternativas (internación hospitalaria, psicoterapia familiar, etcétera) aquellos adolescentes que presentaban alguna de estas situaciones:
- Falta de compromiso con el tratamiento por parte del adolescente y/o su familia.
- No haber tenido el grado de contención adecuado a nivel familiar (situaciones de crisis, alto nivel de conflictos, enfermedad coexistente grave de algún otro miembro de la familia).
- Riesgo elevado de descompensación clínica o psiquiátrica.
Equipo interdisciplinario
Estuvo integrado por un médico psiquiatra, un pediatra, ocho psicólogas, una psiquiatra especializada en orientación familiar, una enfermera, una técnica en recreación.
Todo el equipo tuvo amplia formación en tratamiento con adolescentes y una capacitación específica y continua para el trabajo interdisciplinario, a través de lectura de artículos y ateneos semanales de todos los profesionales.
Análisis de los datos
La evaluación del test de Personalidad de Catell se efectuó siguiendo los lineamientos del mismo autor.(5)
La evolución general de la problemática se clasificó de acuerdo a la Impresión Clínica Global en:
1) Favorable:
Grado 1: Desaparición de los síntomas de la enfermedad, establecimiento de una relación familiar adecuada, creación de una red de amigos, retorno a la actividad escolar y/o laboral.
Grado 2: Atenuación de los síntomas de la enfermedad, relación familiar adecuada con persistencia de algunos conflictos, red de amigos pobre y retorno a la actividad escolar y/o laboral, con dificultades de rendimiento o adaptación.
2) Sin cambios: Persistencia de las características del cuadro clínico original.
3) Desfavorable: Acentuación de los síntomas o el agregado de otros, separación del grupo familiar, aislamiento social y incapacidad de retomar las actividades habituales.
Resultados
Iniciaron el tratamiento 29 adolescentes y jóvenes, habiendo desertado 5 de ellos. Cuatro lo hicieron en la cuarta etapa y uno en la segunda.
De los 24 que completaron las 4 etapas, 18 eran varones y 6 mujeres.
El test de Personalidad de Catell obtuvo como resultados relevantes:
- Presentaron en una alta proporción (44%) una capacidad mental disminuida, con incapacidad de manejar lo abstracto, juicio pobre y poco perseverante.
- Un alto porcentaje de ellos (56%) presentaban rasgos de agresividad, competitividad y terquedad.
- Presentaban en un 56% rasgos de idealistas, sensibilidad y dependencia.
- Se detectó desconfianza, envidia y suspicacia, así como en un 78% eran imaginativos, bohemios y distraídos. Una proporción menor (44%) eran impulsivos e indiferentes a las reglas sociales.
Los datos obtenidos en el Test de Catell fueron tenidos en cuenta para la labor psiquiátrica y psicoterapéutica.
Se destaca la importancia de la labor que cumplió la enfermera y las psicoterapeutas domiciliarias, en cuanto al aspecto asistencial, educacional y de ayuda en la continuación y cumplimiento de las pautas del tratamiento. Esto coincide con otros estudios.(7)
Aceptación y colaboración
La etapa de desintoxicación fue aceptada y desarrollada sin inconvenientes en la totalidad de los pacientes tratados, contándose con buena colaboración por parte de familiares y amigos.
Evolución
La evolución observada en el curso del tratamiento fue favorable en la mayoría de los adolescentes. De acuerdo a la Impresión Clínica Global de los criterios que se detallan en el análisis estadístico, cumplieron los requisitos de Evolución Favorable Grado 1 el 25% de los adolescentes, y Grado 2 el 50%. No hubo cambios en el 5% y tuvieron evolución desfavorable el 20%.
La complicación clínica que se observó fue una crisis de excitación.
Discusión
La realización del tratamiento de internación domiciliaria resultó efectiva en la mayoría de los casos, en cuanto a producir una desintoxicación rápida en los consumidores de sustancias tóxicas, de restitución del estado general, coincidiendo con lo hallado por otros autores en similares tratamientos.(8, 9, 10)
Ayudó a resolver la situación de crisis y reorientar al adolescente y a su familia en cuanto a líneas de acción en el futuro. Al adolescente se lo ayudó en elevar su autoestima, a construir un argumento positivo de vida, con estilos sanos, responsabilizándose de su salud y cuidados futuros.
Se trabajó con la familia reafirmando los valores y estrechando los vínculos positivos que toda familia posee, fomentando la comunicación y el respeto por los demás.
Comparativamente, esta alternativa de tratamiento demandó un mayor esfuerzo y sincronización profesional que los ambulatorios o de internación institucional, ya que el equipo se trasladó al domicilio del adolescente y se lo atendió en forma individual. El equipo efectúo experiencias de realizar grupos con ellos, obteniéndose un resultado negativo, ya que se potenciaban los síntomas.
Como visible ventaja, el adolescente fue resolviendo sus conflictos en el mismo medio familiar y junto con la ayuda y contención de los familiares.
Joven y familia se fueron desarrollando juntos, adquiriendo herramientas para luchar contra las situaciones adversas y la enfermedad al mismo tiempo. El responsabilizarse y compartir juntos el tratamiento redundó en un mayor y más duradero compromiso.
Esto lo diferenció del tratamiento de internación institucional, donde es necesario un proceso de adaptación cuando el joven vuelve a su domicilio.
Existen estudios de diferentes países, que destacan el menor costo de este tipo de tratamiento en relación al hospitalario(11) y otros resaltan la importancia de dejar camas libres en los espacios de internación.(12)
Se observó en este grupo un bajo nivel de deserción del tratamiento (12%), coincidiendo con otros estudios.(13)
Durante el desarrollo del programa, en los tres años, se han producido cuatro reingresos al mismo sistema, considerándose un bajo porcentaje.(12) Se cree que esto es una consecuencia del trabajo conjunto que se realizo con el adolescente y su familia, en cuanto al tratamiento y entrenamiento anticipado de cómo actuar y tomar decisiones, evitando recaídas. Muchas veces los reingresos hospitalarios están más vinculados con problemas familiares o sociales que con la enfermedad misma.(14)
Un alto porcentaje de los adolescentes pueden tener situaciones de crisis en esta difícil etapa de la vida. Ayudarlos a resolverlas es un deber profesional y una forma de evitar complicaciones, deserción escolar y/o laboral, recaídas y enfermedades en el futuro.
Agradecimiento
A todos los adolescentes y jóvenes que participaron en estos tratamientos, por su dedicación y empeño en superar las crisis.

Bibliografía
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1. La salud de las Américas, Organización Panamericana de la Salud. Washington 1994.
2. Serfaty, E. Psiquiatría de la adolescencia. Ed. Cangrejales, 1994.
3. Serfaty, E., Andrade J., Boffi Boggero, H., Massautis A., Foglia L., Depresión grave y factores de riesgo. Acta Psiq. y Psicol. Am. Latina. 1995.
4. Serfaty, E., Andrade J., Boffi Boggero, Massautis A., Foglia L. Variaciones del consumo de tabaco, alcohol, marihuana y cocaína en varones de 18 años de la Cdad. de Buenos Aires. Bol. Academia Nacional de Medicina (en prensa).
5. Catell, H. Lo profundo de la personalidad. Aplicación del 16 FP. Ed. El Manual Moderno, México, 1989.
6. DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. American Psych. Press, 1995.
7. Hellwig K. Psychiatric home care nursing: managing patients in the comunity setting. J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 1993, 31(12), 21-4.
8. Bartu, A., Sanders W. Domiciliary detoxification a cost effective alternative to inpatient treatment. Aust. J. Adv. Nurs 1994, 11, 4, 12-8.
9) Stockwell T et al. Home detoxification from alcohol. Its safety and efficacy in comparison with inpatient care. Alcohol-alcohol, 1991, 26 (5-6) 654-60.
10. Knapp M. et al. Service use and cost of home based versus hospital based care for people with serious mental illnes. Br. J. Psych. 1994, 165 195-203.
11. Cooper D., Alcohol home detoxification. Can Nurse 1995, 91 (6) 35-9.
12. Gillis LS et al. The value and cost-effectiviness of the home visiting programme for psychiatric patients. S. Afr. Med. J. 1990 77 (6) 309-10.
13. Muijen M. et al. Home based care for patients with severe mental illnes. BMJ 1992, 304 (6829) 749-54.
14. Dean C., Gadd E., Home treatment for acute psychiatric illnes. BMJ 1990, 301 (6759).