Alcmeon - Nro 17 - El valor pronóstico de la CIE-10

Nº2 - 1996

ALCMEON 17

El valor pronóstico de la CIE-10

Daniel Roberto Martínez y Klaus-Jürgen Neumärker

Sumario
Fueron evaluados 37 pacientes con diagnóstico de psicosis cicloide y esquizofrenia asistemática de acuerdo con la clasificación de Karl Leonhard y posteriormente clasificados según los criterios diagnósticos de la CIE-10. Se halló una alta concordancia en el diagnóstico de esquizofrenia como categoría mayor, mientras las psicosis cicloides y el trastorno psicótico agudo polimorfo alcanzaron bajos coeficientes de concordancia (k 0.33). Estos resultados arrojan dudas sobre el valor pronóstico de la CIE-10.
Palabras clave
CIE-10, psicosis cicloides, esquizofrenias asistemáticas.
Summary
37 patients with diagnoses of Leonhard's cycloid psychoses and non systematic schizophrenia were classified according to ICD-10. Schizophrenia as major category had good coefficients of concordance, but the concordance between cycloid psychoses and acute polymorphic psychotic disorder was low (k 0.33). These results suggest that the prognostic value of ICD-10 is doubtful.
Key words
zICD-10, cycloid psychoses, unsystematic schizophrenia.

Introducción
Los diversos criterios clínicos para el diagnóstico de las enfermedades mentales llevaron a la elaboración de sistemas operativos con la finalidad de mejorar la comunicación entre psiquiatras de distintas tradiciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se sumó también a esta tarea con la elaboración de la 10ª Revisión del Capítulo V (F) de la Clasificación Internacional de Enfermedades.(26) Entre las muchas novedades que incluye esta clasificación, cabe destacar la incorporación de las psicosis cicloides de Leonhard(15) en el grupo de los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23), bajo el título de trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0 y F23.1), trastornos que no estaban claramente delimitados en la CIE-9(25) y cuya diferenciación de las esquizofrenias es imprescindible desde el punto de vista pronóstico y terapéutico. Precisamente, uno de los aspectos más destacados de la clasificación de Leonhard es su probado valor pronóstico, ya que es capaz de diferenciar los cuadros benignos de las psicosis cicloides de las formas defectuales esquizofrénicas y, dentro de estas últimas, aquellas cuyo estado defectual puede no ser tan severo, esquizofrenias asistemáticas, de las formas progresivas o sistemáticas.(20) Si bien la división de las esquizofrenias en estas dos categorías fue realizada en la era preneuroléptica, contamos con datos que señalan que los neurolépticos no modifican el cuadro clínico de estas enfermedades, las que conservan sus características primordiales a pesar del tratamiento medicamentoso.(3, 6) Ésta es una de las razones más importantes en la comparación clínica con la CIE-10, ya que su antecesora, la CIE-9, demostró ser deficiente en la diferenciación de psicosis procesuales y fásicas.(12) Asimismo, las coincidencias y divergencias entre ambas clasificaciones son de especial interés para la evaluación y desarrollo de los estudios polidiagnósticos que dominan la investigación psiquiátrica actual.
Método
El trabajo se llevó a cabo en los hospitales “José T. Borda” y “Braulio A. Moyano” de Buenos Aires y Charité y Griesinger de Berlín y forma parte de un estudio comparativo de mayores proporciones. Se tomó una muestra de 37 pacientes internados con diagnóstico de psicosis cicloide y esquizofrenia asistemática de acuerdo con las descripciones clínicas(17) y el catálogo de síntomas de Leonhard.(18) El análisis semiológico se realizó mediante no menos de dos entrevistas libres por cada paciente y se obtuvo información adicional mediante consultas a los médicos de sala y al personal de enfermería. Los datos obtenidos fueron agrupados de acuerdo con las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico de la CIE-10.(26) Para el análisis estadístico de la concordancia entre ambas clasificaciones se empleó el coeficiente k (weighted kappa) de Cohen.
Resultados
De los 37 casos estudiados (18 hombres y 19 mujeres), 17 son de Argentina y 20 de Alemania. La edad promedio es de 44,5 años (rango 25-65) y el tiempo de evolución de la enfermedad es de 18,5 años (5-49). Las esquizofrenias asistemáticas (23 casos) se dividieron de la siguiente manera: 9 casos de catatonía periódica, 9 de parafrenia afectiva y 5 de catafasia. El total de esquizofrenias alcanzó el 62% de la muestra. Las psicosis cicloides sumaron 14 casos. La distribución de acuerdo con la sintomatología predominante fue la siguiente: 2 casos de psicosis de angustia-felicidad, 2 de psicosis de la motilidad y 10 de psicosis confusional. El 35,7% (5 casos) de las psicosis cicloides presentaron síntomas de primer orden de Kurt Schneider. La comparación de ambas clasificaciones, tomando como referencia a la de Leonhard, puede verse en la Tabla 1. De 23 casos de esquizofrenia no sistemática, 19 (82,6%) alcanzaron el diagnóstico de esquizofrenia. De 9 casos de catatonía periódica, 3 (33,3%) respondieron al diagnóstico de esquizofrenia catatónica y 6 (66,7%) al de esquizofrenia residual. De los 9 casos de parafrenia afectiva, 6 (66,7%) fueron diagnosticados como esquizofrenia paranoide y 3 como trastorno de ideas delirantes. De las 5 catafasias, 3 (60%) recibieron el diagnóstico de esquizofrenia paranoide y las 2 restantes el de esquizofrenia indiferenciada (1) y trastorno esquizoafectivo tipo depresivo (1). Las psicosis cicloides sumaron 14 casos, de los cuales 5 (35,7%) recibieron el diagnóstico de trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23). 2 casos (14,3%) cumplieron los criterios de esquizofrenia catatónica y paranoide, respectivamente. Tres casos (21,4%) el de trastorno esquizoafectivo tipo depresivo y 4 (28,6%) el de otros trastornos psicóticos no orgánicos.
En la Tabla 2 pueden observarse los resultados de la comparación de ambas clasificaciones, tomando como referencia a la CIE-10. Los 21 casos de esquizofrenia tuvieron una correspondencia del 90% con las esquizofrenias de Leonhard. La diferencia la marcan 2 casos de psicosis cicloides. De 10 esquizofrenias paranoides, 6 fueron parafrenias afectivas. A ello se le suman 3 casos de catafasia y 1 cicloide. De 4 casos de esquizofrenia catatónica, 3 fueron catatonías periódicas. El caso restante correspondió a una cicloide. Un caso de esquizofrenia indiferenciada concordó con una catafasia. Los 6 casos de esquizofrenia residual coincidieron con catatonías periódicas. Los 3 casos de trastorno de ideas delirantes (F22.0) se correspondieron con 3 de parafrenia afectiva. Los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23), con 5 casos, coincidieron en un 100% con las psicosis cicloides. Tres casos cubrieron los criterios de trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia, 1 con síntomas de esquizofrenia y 1 fue clasificado como otro trastorno psicótico agudo y transitorio (F23.8). Los trastornos esquizoafectivos (F25) (4 casos) se superponen en un 100% con casos de psicosis cicloides y de esquizofrenias asistemáticas. Se trata de 3 casos de psicosis cicloides y 1 caso de catafasia. Por último, se incluyeron 4 casos de psicosis cicloides en la categoría (F28): otros trastornos psicóticos no orgánicos.
En la Tabla 3 se pueden apreciar los valores kappa para las distintas categorías. La esquizofrenia, como categoría mayor, obtuvo un coeficiente de 0.77, y las psicosis cicloides, de 0.33. Las formas paranoides de esquizofrenia alcanzaron valores de 0.53 (incluyendo sólo las parafrenias afectivas) y 0.64 (parafrenia afectiva y catafasia). Las formas catatónicas obtuvieron un coeficiente de 0.36. La concordancia entre los trastornos esquizoafectivos y las psicosis cicloides fue de 0.19.
Discusión
La alta concordancia entre las esquizofrenias de Leonhard y la esquizofrenia (F20) de la CIE-10 debería atribuirse a la inclusión en esta última de los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23) y los trastornos esquizoafectivos (F25) como categorías independientes, ya que estas categorías acumularon la mayor parte de las psicosis cicloides. El trastorno de ideas delirantes (F22) coincidió en todos los casos con cuadros de parafrenia afectiva. Este resultado era esperable ya que la paranoia, de acuerdo con Leonhard,(17) sería una parte constitutiva o una etapa evolutiva de la parafrenia afectiva. De todas formas, los cuadros paranoides de Leonhard tuvieron una alta concordancia con los de la CIE-10, sobre todo si se incluyen en esta categoría a las catafasias. Mientras la CIE-10 incorpora como criterios de relevancia para el diagnóstico de esquizofrenia los síntomas de primer orden de Kurt Schneider,(30) diversos estudios(7, 14) demuestran que los síntomas de primer orden tienen menor valor pronóstico que otros sistemas operativos y que su aparición en esquizofrénicos llega al 47% de los casos.(19) Por otra parte, Beckmann et al.(5) detectaron síntomas de primer orden en el 61,5% de los pacientes diagnosticados como cicloides. En el presente estudio se encontraron síntomas de primer orden en el 36% de las psicosis cicloides, lo cual nos autoriza a relativizar su valor pronóstico y diagnóstico.
El criterio cronológico de la CIE-10 sobre la persistencia de los síntomas esquizofrénicos durante un período de un mes o más es motivo de controversia. Freyberger et al.(11) hallaron que con la utilización del criterio de 6 meses del DSM-III-R(2) el 14% de los pacientes estudiados por ellos no hubieran sido diagnosticados como esquizofrénicos, como finalmente ocurrió, usando el criterio de la CIE-10. Hiller et al.(13) también encontraron diferencias en el diagnóstico de esquizofrenia en comparación con el DSM-III-R, debido a los diversos criterios de duración, con lo cual se debería esperar una mayor prevalencia de esquizofrenia con el uso de la CIE-10. Este criterio cronológico influyó también en el presente trabajo, ya que dos casos de cicloides €9,5% de las esquizofrenias€ tuvieron que ser clasificados dentro de esta última categoría. No obstante, uno de estos casos debió ser incluido como esquizofrénico no sólo por exigencias cronológicas, sino además porque presentaba alteraciones motoras predominantes que, forzosamente, son tipificadas como “catatónicas” por la CIE. Este tema no deja de ser conflictivo, ya que la CIE-10 no permite efectuar una sutil diferenciación de los síntomas motores como la descripta por Leonhard entre el desarrollo armonioso de los movimientos expresivos y reactivos en la psicosis de la motilidad y su sucesión paracinética en la catatonía periódica; o bien entre la acinesia pura de la primera y la concomitancia de síntomas bipolares en la segunda. Los estupores perplejos y apáticos tampoco merecen especial atención en la clasificación internacional, salvo para señalar a la perplejidad como síntoma de buen pronóstico. En un estudio de Zaudig y Vogl(33) se encontró una superposición del 47% en el diagnóstico de psicosis cicloides y de esquizofrenia catatónica. La relevancia de estas precisiones se extiende también al ámbito de la psiquiatría infantil, como demuestran los estudios de Neumärker.(22, 24) Asimismo, resulta llamativo que los casos de esquizofrenia residual de la CIE-10 correspondan a defectos de catatonías periódicas. Estos resultados concuerdan en gran medida con los obtenidos por Franzek y Beckmann(10) en relación con el DSM-III y deberían tenerse en cuenta a la hora de evaluar los resultados de las diversas investigaciones etiológicas que se centran en pacientes de larga evolución.
Las psicosis cicloides mostraron una relación fluctuante con las categorías diagnósticas de la CIE-10. La razón principal fue el límite cronológico que esta última impone para diagnosticar los diferentes trastornos. A la categoría donde se incluyen las psicosis cicloides, trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23), correspondió el 35,7% de los pacientes cicloides. El 28,6% tuvo que clasificarse en otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28) a pesar de la coincidencia sintomatológica con el trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0 y F23.1) debido a que la duración de las fases fue superior a los de 3 meses. Un 14,3% tuvo que diagnosticarse como esquizofrenia por la duración de los síntomas esquizofrénicos (más de un mes) y la relativa estabilidad afectiva. El 21,4% restante fue clasificado como trastornos esquizoafectivos (F25) por la concomitancia de los síntomas afectivos y esquizofrénicos. Debemos remarcar que entre las pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo no se encuentran la ansiedad ni el éxtasis, las que se mencionan en la introducción del apartado correspondiente. La perplejidad no figura ni en los criterios diagnósticos ni en la introducción del apartado respectivo, aunque se hace una referencia general en los criterios diagnósticos de la categoría de tres caracteres: trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23). Las alteraciones motoras no figuran en absoluto, por lo que deberíamos suponer que están implícitas en los síntomas esquizofrénicos del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.1). No es incorrecto que la sintomatología de estos trastornos pueda resumirse como la presencia de alucinaciones, delirios y un estado emocional variables, si tenemos en cuenta las características clínicas de las psicosis cicloides, aunque resulta demasiado general. Estos criterios son casi idénticos a los que elaboraron Pull et al.(29) para la bouffée delirante, con la excepción de que estos autores incorporan dentro de los síntomas característicos la despersonalización/desrealización y/o confusión. Si bien los conceptos de psicosis cicloides y bouffée delirante podrían considerarse como sinónimos,(32) las categorías diagnósticas de la CIE-10 se condicionan mutuamente y la decisión diagnóstica depende siempre de factores subjetivos.
Albus et al.(1) observaron durante los trabajos de campo de la CIE-10 que la definición de trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2) con una duración máxima de un mes conduciría a un aumento en el diagnóstico de esquizofrenia en comparación con la CIE-9 y el DSM-III (que requiere seis meses) y a una superposición entre los diagnósticos de esquizofrenia (F20) y trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23). Esta observación puede hacerse extensiva al trastorno psicótico agudo polimorfo, sobre todo si tenemos en cuenta que los síntomas de primer orden de Kurt Schneider incorporados a los criterios diagnósticos de esquizofrenia (F20) son de frecuente aparición en las psicosis cicloides.(5) Por otra parte, la duración promedio de las fases de las psicosis cicloides es de tres meses,(7) motivo por el cual aquellos pacientes con fases prolongadas no podrán ser admitidos dentro del trastorno psicótico agudo polimorfo, cuyo límite de tiempo es precisamente de tres meses. Si bien los criterios cronológicos son necesarios para ponerle un límite estricto a los trastornos, pueden crear fronteras arbitrarias y demarcar síndromes imaginarios. Nos encontraríamos entonces ante clasificaciones con una lógica interna perfecta y una incomprensible relación con la realidad objetiva.(21)
En relación a los trastornos esquizoafectivos, se trata de un grupo heterogéneo de difícil consistencia.(31) Leonhard(16) sostenía que abarcaban tanto los casos de psicosis cicloides como los de esquizofrenias asistemáticas. En nuestro trabajo, sin embargo, el coeficiente kappa fue muy bajo cuando se correlacionaron estas patologías entre sí (0.19). De igual modo, se cuenta con evidencias clínicas de la baja concordancia existente entre ambos conceptos. Cutting et al.(9) hallaron diferencias en los rasgos clínicos de las formas esquizoafectivas en comparación con las cicloides según los criterios que elaborara Perris en 1974(27). Brockington et al.(8) encontraron que sólo 20 de 108 pacientes esquizoafectivos pudieron ser clasificados como cicloides, mientras en el trabajo de Zaudig y Vogl(33) la superposición llegó al 30% de los casos. No obstante, Hiller et al.,(13) basándose en un estudio comparativo entre la CIE-10 y el DSM-III-R, afirman que debería esperarse un aumento en el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo y de esquizofrenia con el uso de la CIE-10 debido a los criterios menos restrictivos de esta última en el primer caso (el DSM-III-R requiere un episodio psicótico sin síntomas afectivos prominentes durante dos semanas como mínimo, la CIE-10 la presencia simultánea de síntomas afectivos y esquizofrénicos dentro del mismo episodio) y a los diferentes criterios de duración que establece el segundo (seis meses para el DSM-III-R, un mes para la CIE-10), con la consiguiente disminución en el diagnóstico de los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23).
Los datos hasta aquí mencionados permiten advertir que la representación de las psicosis cicloides en la CIE-10 sería insuficiente. Con la restricción del concepto de esquizofrenia (F20) y de trastornos esquizoafectivos (F25), además de una enumeración más detallada de la sintomatología del trastorno psicótico agudo polimorfo, se contribuiría a su mejor limitación. La discriminación de las psicosis cicloides de las esquizofrenias es de particular importancia en la tarea asistencial, ya sea desde el punto de vista pronóstico, por sus consecuencias jurídicas y sociales, ya desde una perspectiva terapéutica. Sobre este punto contamos con datos que sugieren que el litio(28) y la carbamacepina(4) tendrían un efecto beneficioso en la prevención de las fases.
Si bien la clasificación de las psicosis endógenas continúa siendo una tarea de revisión constante, el desarrollo de los modernos estudios polidiagnósticos se presenta como un camino promisorio para lograr un ordenamiento más apropiado de estos trastornos. La clasificación de Leonhard, por su alta especificidad, no puede estar al margen de este proceso.
Agradecimientos
Al Prof. Dr. Jorge Fernández Amallo y a todos los colegas de los hospitales Borda, Moyano, Griesinger y Charité, que con su generosa colaboración hicieron posible la realización de este trabajo.

Bibliografía
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