Nº2 - 1996

ALCMEON 17

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDA/H)

Claudio Michanie

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Sumario
El objetivo de este trabajo es presentar una reseña breve y actualizada del déficit de atención con hiperactividad.
La misma abarca los siguientes aspectos: descripción de las características del trastorno, los factores causales, su curso y pronóstico, los trastornos psiquiátricos asociados (comorbilidad), y el tratamiento.
Los datos contenidos en el texto se encuentran referenciados, de modo que el lector que desee profundizar alguno de los puntos tratados pueda recurrir a la bibliografía utilizada.
Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA/H) es uno de los problemas más prevalentes en psiquiatría infantil, siendo responsable de aproximadamente el 30% de las consultas a los servicios de salud mental infanto-juvenil de USA y Canadá.(1, 4B)
Se manifiesta típicamente por tres características: dificultades para mantener la atención, impulsividad e hiperactividad; a su vez estos rasgos tienen que estar presentes desde antes de los 7 años de edad y en una proporción mayor a la que sería esperable para la edad mental del sujeto.(2)
Estos niños tienen un rendimiento académico inferior al esperable por su nivel de inteligencia, debido a sus dificultades atencionales, lo que explica que el alto porcentaje de repetición de grados en estos casos. Por otra parte su hiperactividad e impulsividad los pone en riesgo de sufrir accidentes (el doble que la población que no padece el trastorno), y de generar rechazo en las personas con las que interactúan, lo que suele derivar en problemas de conducta más o menos severos.(2)
Estudios realizados en estos países(3, 4A) y en otros pertenecientes a diferentes culturas, como Alemania o Puerto Rico,(5, 6) han demostrado que alrededor del 5% de la población infantil, esto es 1 de cada 20 niños, se ve afectada por este trastorno, con una predominancia en varones de 3 a 1 respecto de las mujeres. El mismo no está relacionado con el nivel de inteligencia del niño, que puede ser normal, bajo o excepcionalmente alto.
En nuestro país éste es un diagnóstico llamativamente muy poco tenido en cuenta, quizás debido más al escaso desarrollo que en nuestro medio ha tenido la psiquiatría infantil que a la ausencia de pacientes que padecen este trastorno.
El hecho de que en nuestro medio la mayoría de estos niños no sean diagnosticados adecuadamente hace que tampoco reciban los tratamientos que corresponden, o los reciban sólo parcialmente con la consiguiente falta de eficacia.
Las primeras descripciones de este trastorno datan de principio de siglo, y a través del tiempo ha ido recibiendo distintas denominaciones: Disfunción Cerebral Mínima, Síndrome Hiperkinético, hasta el actual “Déficit de Atención con Hiperactividad” (TDA/H), el que según el DSM-IV puede subtipificarse en tres categorías: Tipo combinado, con predominancia de déficit de atención, y con predominancia de hiperactividad-impulsividad.(7)

Síntomas principales. Descripción
Los rasgos predominantes de este trastorno son:
1. Poca capacidad para mantener la atención o para realizar esfuerzos sostenidos en relación con una tarea, especialmente aquellas que son relativamente aburridas o rutinarias. Esto puede verse en que el individuo se aburre rápidamente frente a este tipo de tareas, pasando de una actividad que no ha completado a otra, perdiendo frecuentemente la concentración durante las de mayor duración, y fallando en completar las tareas de rutina sin supervisión externa.
En cuanto al déficit de atención, los padres de estos niños refieren que su hijo es disperso, que parece no escuchar lo que se le dice, que hay que estar a su lado para que haga la tarea escolar, que suele traer incompletas las tareas, que pierde muchos útiles y que se distrae fácilmente.
2. Dificultades para controlar los impulsos y para retrasar la gratificación. Esto se manifiesta frecuentemente en la dificultad de estos niños para detenerse a pensar antes de actuar, esperar el turno en juegos o en conversaciones con otros, trabajar en pos de una recompensa importante pero diferida en el tiempo (en lugar de eso optan por otras más pequeñas pero inmediatas), y poder inhibir su conducta en la medida que la situación lo requiere.
Debido a la impulsividad es que estos niños parecen ser muy atropellados, impacientes, les cuesta esperar turno en los juegos o situaciones grupales, siempre quieren ser centro, suelen interrumpir a otros y a veces se ponen en situaciones de riesgo por no pensar antes de actuar; por otra parte su humor es muy cambiante.
3. Exceso de actividad irrelevante para la tarea o no adecuada a lo que la situación requiere. A estos niños se los nota excesivamente inquietos, movedizos y prestos a desplazarse. Muestran un exceso de movimiento como por ejemplo balanceo de las piernas y pies, tomar y dejar objetos, rocking (balanceo del tronco), o cambios frecuentes de posición corporal (les cuesta permanecer sentados estando quietos); todo esto se incrementa cuando no están extremadamente motivados.
En relación a la hiperactividad, los padres refieren que el niño es muy inquieto, nervioso o movedizo, que es inagotable, habla mucho, está siempre de aquí para allá, se levanta de la mesa muchas veces y solamente puede permanecer sentado quieto cuando está muy entretenido.
4. Variabilidad situacional. Es típico que las características antes mencionadas muestren una importante variación en su presentación. Tienden a disminuir en la relación uno a uno, frente a situaciones novedosas o altamente recompensantes (video-juegos). En cambio las situaciones grupales, relativamente repetitivas o que no despiertan demasiado interés suelen ser las más problemáticas para estos niños.
Consideraciones causales
Si bien no está claramente definida la causa del trastorno, las evidencias surgidas de las investigaciones realizadas hasta el momento apuntan a la existencia de una base biológica.
Partiendo de las mismas podemos destacar:
1) Factores hereditarios: Los estudios que se han llevado a cabo para investigar concordancia en el diagnóstico muestran que entre el 20% y el 32% de los parientes en 1º grado (padres y hermanos) del paciente presentan el mismo trastorno.(8)
La concordancia encontrada en un estudio realizado sobre 127 pares de gemelos monocigóticos y 111 dicigóticos fue para los primeros del 51% y del 33% para los segundos.(9)
2) Factores lesionales: Son responsables sólo del 5% de los TDA/H, y entre ellos se encuentran las infecciones del sistema nervioso central, los traumatismos de cráneo, ciertas intoxicaciones, por ejemplo plomo, etcétera.(10, 11)
3) Factores neurológicos: Basados en 2 tipos de hallazgos inespecíficos y específicos. Entre los primeros podemos mencionar una ligera mayor incidencia de problemas durante el embarazo y el parto, así como también de un retraso en la aparición de pautas del desarrollo motor y alteraciones neurológicas leves tales como lateralidad cruzada, mala coordinación y torpeza motora.
Entre los segundos cabe mencionar los resultados obtenidos de determinados estudios biológicos, los que han evidenciado:
a) Bajos niveles de dopamina en LCR;
b) Baja actividad metabólica en la corteza orbitofrontal derecha (medida con Tomografía por Emisión de Positrones);
c) Alteraciones estadísticamente significativas, menor tamaño, en la parte posterior del cuerpo calloso.
Cabe destacar que las zonas corticales orbitofrontal y paralímbica anterior intervienen en el control voluntario de la conducta y en la regulación de la motivación.(12, 13, 14, 15, 16)
Estos hallazgos son coincidentes con los resultados de los test neuropsicológicos, que muestran una pobre inhibición voluntaria de la conducta e impulsividad.(17, 18)
4) Factores psicosociales: Se ha demostrado que no inciden en tanto factores causales.(19) Sí en cambio son responsables del curso pronóstico que seguirá el trastorno, ya que los problemas severos de conducta y los problemas de autoestima se relacionan con ellos.(20)
Curso evolutivo. Pronóstico
Se ha estimado que sólo alrededor del 40% de los niños con este trastorno finalmente superan su problema al llegar a la vida adulta.
Las siguientes cifras corresponden a dos estudios de seguimiento de poblaciones de pacientes con TDA/H a lo largo de 15 y 18 años, realizados en Canadá(21, 22) y Estados Unidos:(23)
Adolescencia:
- 70%-80% siguen reuniendo criterios para TDA/H.
- 35% repitieron al menos un año académico.
- Tienen el triple de accidentes de auto que el resto de la población de la misma edad.
- 45% presentan trastornos severos de conducta: en estos casos el consumo de alcohol y drogas se da en una proporción casi 5 veces mayor que en el resto de la población adolescente.
Adultez:
- 50%-65% sigue reuniendo los criterios diagnósticos.
- 79% presentan síntomas de tipo neurótico: quejas somáticas, depresión, ansiedad, etcétera.
- 75% refieren tener problemas interpersonales,
- 40% tienen dificultades para mantener sus trabajos.
- 25% tienen conducta antisocial de tanto en tanto.
- 30% no completaron la High-school.
- Sólo el 5% pudo completar un programa universitario.
- 10% intentaron suicidarse en un lapso de 3 años.
- 5% murieron por suicidio o accidentes.
Factores que inciden en el pronóstico:(22, 24)
1) El Nivel Socioeconómico y el Coeficiente intelectual están relacionados con un mejor desempeño académico y un menor índice de trastornos de conducta severos.
2) El grado de agresividad está relacionado en forma directa con un mal pronóstico en las áreas académica y social, y con un mayor riesgo de adicciones y conductas delictivas.
3) El grado de aceptación o rechazo que haya experimentado el niño en la relación con sus pares incidirá sobre la presencia o no de problemas interpersonales en la edad adulta.
4) La presencia de problemas psiquiátricos en los padres, así como de hostilidad en las interacciones familiares aumenta el riesgo de trastornos emocionales y de conducta en estos niños.(20, 25)
Comorbilidad
En los últimos años se ha demostrado que el déficit de atención con hiperactividad se presenta en una alta proporción combinado con otros trastornos psiquiátricos como depresión mayor 30%, trastornos por ansiedad 25%, conducta disocial 20%-40%, y problemas específicos de aprendizaje 20%.(26, 27, 28, 29, 30, 31)
Estos altos niveles de comorbilidad se han encontrado en países pertenecientes a diferentes culturas, en estudios realizados sobre población general, así como sobre población clínica, dando lugar a que importantes investigadores consideren al TDA/H como una entidad heterogénea con etiologías, factores de riesgo y pronósticos potencialmente diferentes.
Desde el punto de vista clínico la comorbilidad tiene influencia sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del trastorno.
Por ejemplo los niños con trastornos del aprendizaje en lectoescritura o en matemáticas (dislexia auditiva o visuoespacial) requieren medidas reeducativas específicas. Los niños que presentan cuadros de ansiedad pueden verse beneficiados por abordajes psicoterapéuticos de orientación cognitivo-conductual.
Desde el punto de vista farmacológico los niños que presentan cuadros depresivos o ansiosos suelen responder mal a la medicación estimulante.(32)
Tratamiento
En la actualidad no se dispone de un tratamiento curativo para este trastorno, pero sí existen medidas terapéuticas eficaces para reducir las manifestaciones sintomáticas impidiendo que las mismas provoquen los severos problemas de adaptación a las demandas académicas y sociales, que son los que comprometen el bienestar del niño y su familia y complican el pronóstico.(2)
Estas medidas consisten en la combinación de un abordaje farmacológico y distintas intervenciones psicoterapéuticas.
Entre las medicaciones más utilizadas podemos mencionar los estimulantes (anfetamínicos y sintéticos):(33, 34) pertenecen a esta clase la dextroanfetamina, el metilfenidato y la pemolina magnésica. También se utilizan antidepresivos tricíclicos,(35) IMAO;(36) y por último la clonidina,(37) un antihipertensivo con propiedades agonistas alfa adrenérgicas centrales, ha demostrado recientemente su eficacia.
Es importante destacar que si bien estas medicaciones producen una importante mejoría en un corto plazo, cuando se administran como único tratamiento no modifican el pronóstico de estos niños, comparándolos con los que no han recibido medicación, como lo han demostrado los estudios de seguimiento a largo plazo de grandes grupos de pacientes.(38) De ahí la importancia de combinar la medicación con medidas psicoterapéuticas específicas que operen en el nivel de los factores psico-sociales intervinientes.
En relación al abordaje psicoterapéutico, se utilizan técnicas de orientación a padres, de tipo cognitivo-conductal,(39, 40) cuyos pasos son: brindar información adecuada respecto del trastorno, corregir creencias disfuncionales y enseñar habilidades específicas para la crianza de estos niños. Esto tiene como objetivo disminuir el nivel de estrés y de conflicto que estas familias suelen presentar y que comprometen el desarrollo del niño.(41, 42)

Bibliografía
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