Nº2 - 1996

ALCMEON 17

La patología cerebral según Karl Kleist

E.E. Krapf

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La literatura médica cuenta ya con tres grandes sistemas de patología cerebral. De 1881 a 1883, C. Wernicke publicó su Tratado de las enfermedades cerebrales; en 1897 apareció la Patología cerebral de C. von Monakow; en 1924 se editó el último de los ocho tomos de las Contribuciones clínicas y anatómicas en la patología del cerebro, de S.E. Henschen. Trátase de tres obras realmente monumentales, cuya influencia sobre el pensamiento neuropsiquiátrico de sus épocas respectivas sería difícil sobreestimar. Mientras tanto la investigación neuropsiquiátrica adquirió un incremento tal, que de año en año parecía más difícil que pudiera un solo hombre, una vez más, abarcar el tema en su totalidad. A pesar de ello, Karl Kleist se animo a emprender la gigantesca tarea. En doce años de trabajo asiduo escribió un tomo de 1.065 páginas; y en 1934 apareció (en lo de J.A. Barth, Leipzig) su Gehirnpathologie, una obra que no se puede elogiar más altamente que por la simple constatación de que está completamente a la par de sus predecesores.
No me cabe duda de que ese tratado marcará rumbo para toda una generación de neuropsiquiatras. Todo investigador interesado en estos problemas debería, por lo tanto, estudiar la obra original. Por otra parte es indiscutible que una obra escrita en alemán y, más aun, en el idioma científico muy personal de Kleist, no es de fácil alcance para el especialista latinoamericano. He ahí el motivo de esta “mise à point” brevísima que no puede hacer más que tocar los puntos más importantes, y que, a mi ver, no debería tomarse por un sustituto del original, sino más bien por una especie de introducción al modo de pensar del maestro de Frankfurt.
Primero dos palabras sobre el origen de la obra y el fundamento clínico en que se basa. Lo que Kleist intentó hacer en un principio era una descripción de las enseñanzas neuropsiquiátricas de la guerra de 1914-1918. De ahí que la mayoría de las observaciones propias comunicadas (277) se refieran a traumatismos cerebrales. Más adelante, sin embargo, se apercibió que no podía ser completo si se limitaba a ese material. De manera que luego consideró también las enfermedades focales de otro origen (106 casos propios) y una bibliografía de más de 1.000 números. Hay que conceder, pues, que la composición de la casuística es un poco unilateral, y que el hecho de que tantas observaciones estén sin sus autopsias correspondientes aminora en algo el valor de las conclusiones. Por otra parte me parece que estas circunstancias están sobrecompensadas por el número de casos utilizados y por el hecho de que, en general, los traumatismos constituyen mejor material de estudio que los tumores (síntomas lejanos) y las lesiones vasculares y seniles (generalización del proceso).(#)
En cuanto a los fundamentos conceptuales de la obra, Kleist mismo nos da la clave. En el epílogo del tratado se refiere a sus predecesores y hace notar, muy acertadamente, que cada uno de ellos se basaba en un gran adelanto de la investigación anatómica del cerebro: Wernicke en los estudios faseranatómicos de Meynert y de él mismo; von Monakow en los resultados del método de la degeneración secundaria (Gudden, Marchi, von Monakow), y Henschen en los hallazgos mielogenéticos de Flechsig. Luego dice: “La tarea de una nueva descripción de la patología cerebral consistía, desde el punto de vista anatómico localizatorio, en que era necesario relacionar los trastornos clínicamente hallados con el nuevo concepto arquitectónico del cerebro y especialmente de la corteza” (pág. 1.364). En efecto, puede decirse que la citoarquitectura de la corteza (Campbell, E. Smith, Brodmann, C. y O. Vogt, von Economo, etcétera) y la histología fina de las capas corticales (Cajal, Kappers, Mott, van Valkenburg, Nissl, etcétera) son las verdaderas bases del análisis fisiopatológico y clínico del autor.
Pero al ambición de Kleist va más allá de esto. Lo que, en realidad, anhela es llegar a un plan funcional (Funktionsplan) del cerebro, que en sus elementos principales corresponde no sólo a la estructura anatómica del órgano central (Bauplan), sino también a la psicología de la personalidad. Su camino lo lleva del trastorno “al conocimiento de ciertos tipos de trastorno y a la formulación de conceptos de trastorno. Los conceptos de trastorno son, por así decir, los negativos. Suponiendo que positivos normales corresponde a los negativos patológicos, llegamos a funciones normales... Luego comparamos las funciones normales con aquellas que delimita el psicólogo. Así, por comparación y complementación recíproca de los resultados patológicos y psicológicos, esperamos llegar a la concepción verídica de los sucesos y conexiones” (pág. 1.146).
Aquí, donde no tenemos suficiente espacio para ir del hecho aislado a la generalización, será oportuno dar primero una idea de lo que es para Kleist el “plan estructural y funcional del cerebro”. Este procedimiento nos facilitará considerablemente la descripción ulterior de los pormenores clínicos y fisiopatológicos. Pero conviene hacer constar que esta distribución de los pesos no es de ningún modo la del mismo Kleist, y que también para nosotros el mayor atractivo de la Gehirnpathologie reside justamente en el minucioso detalle clínico, tan cariñosamente observado y descripto.
Para comprender el sistema de Kleist es recomendable tener siempre presente que se trata de un sistema de coordinadas, cuya primera es la oposición entre la corteza y el tronco del cerebro, la segunda la ubicuidad de la distribución funcional en actividades motrices, sensorias y psíquicas y la tercera la estructuración “psicológica” del yo.
La corteza formada por “Sinnessphären” (esferas de sentidos) es el sitio del “psiquismo cortical”, que forma, de carácter y talentos, la “personalidad” (pág. 1.368). Por debajo de ella hay el tronco cerebral que en el individuo normal y maduro está bajo el dominio de la corteza, pero cuyas funciones son de una importancia vital extraordinaria: en el tronco cerebral se localizan para Kleist verdaderos “psiquismos infracorticales” (infrakortikale Seelen) que bautiza el autor de:
a) “Achtsamkeit und Bewusstsein”;
b) “Wachsein und Schlafen”; y
c) “Wesen”.
También esas funciones tienen sus relaciones localizatorias firmes: “Achtsamkeit und Bewusstsein” (atención y conciencia) residen en los segmentos más posteriores del tronco cerebral, metencéfalo y telencéfalo; a “Wachsein und Schlafen” (vigilia y sueño) ya corresponde un segmento más anterior: el gris central diencefálico y talámico; más adelante aun, en el diencéfalo y los ganglios profundos del prosencéfalo, se localiza el “Wesen”, término muy difícil de traducir, que significa más o menos “modo de ser”, y que, en lo siguiente, usando un concepto emparentado de la filosofía escolástica, se denominará la “esencia”. Kleist define la esencia como “la totalidad de las actividades psíquicas del diencéfalo y de los ganglios prosencefálicos”, y especifica como tales actividades “las bajas funciones del yo incluso los temperamentos, la psicomotilidad baja y las actividades bajas de apercepción, orientación, fijación, vigilidad e ideación” (pág. 1.368). Se ve inmediatamente que la “esencia” infracortical complementa a la “personalidad” cortical en forma parecida como en la obra de F. Kraus, la “Tiefenperson” a la “Person”, una analogía que, por otra parte, señala el mismo Kleist (pág. 1.168).
La tripartición de las funciones cerebrales en motrices, sensorias y psíquicas existe en la corteza como en los centros subcorticales, en la “personalidad” como en la “esencia” del ser humano. Más adelante se verá en qué forma se expresa esta circunstancia en los distintos niveles fisiológicos y psicológicos.
Pero conviene destacar, desde luego, que las mencionadas funciones se cristalizan siempre alrededor de las actividades psíquicas (actividades del yo) y que, por lo tanto, el eje del individuo normal es lo que más arriba llamamos la “estructuración psicobiológica del yo”. Kleist señala que también a este respecto ha tenido precursores, y cita, especialmente, a su maestro Wernicke, quien hablaba ya en el siglo pasado de “Auto-Psyche, Somato-Psyche und Allo-Psyche”. Agregaré que, a mi ver, es casi más razonable aun que los mismos psicólogos hablen hoy de una “estructura del yo”, y que Freud defienda un concepto análogo dentro de la escuela psicoanalítica.

La estructura del yo
Constituyendo la estructura del yo el eje de la concepción Kleistiana, prefiero hablar de ella en primer lugar y dejar la descripción de las demás funciones, tanto corticales como infracorticales, para más tarde.
El yo es, para Kleist, “una entidad formada por grupos funcionales (círculos, capas) que están ordenados en parte en superposición, en parte en yuxtaposición, y esta entidad debe corresponder a su portador anatómico que posee una estructura parecida” (pág. 1.167). “Las escalas bajas las forman el «Gefühls- und Trieb-ich», una región media la constituye el «Körper-ich» cenestésico, el yo más alto, el carácter, comprende las calidades personales del yo que reposa en sí mismo (Selbst-ich), además las disposiciones morales básicas de la vida social (Gemeinschafts-ich), finalmente la integración del yo en el cosmos y en el orden del mundo (Welt-ich, religiöses Ich)” (pág. 1.250). Kleist da a todas esas escalas también nombres griegos, de manera que se puede sintetizar su concepto en un cuadro (véase el Cuadro 1).
Ya vimos que Kleist atribuye a todos esos círculos del yo una localización cerebral. En el mismo orden de más arriba coloca al yo afectivo e instintivo en el tronco cerebral, más especialmente en el diencéfalo. Las escalas más altas tienen también una representación diencefálica, pero simultáneamente poseen una localización cortical de jerarquía superior a la diencefálica, y que hay que buscar para el yo somático en la región cingular (sobre todo la izquierda), y para el yo propio, el yo social y el yo cósmico en el lóbulo orbital (véase los detalles clínicos en las págs. 1.171-1.235).
Recordando ahora que para Kleist no hay función psíquica sin funciones motrices y sensoriales correspondientes, no nos va a extrañar que “todas las regiones del yo tengan un lado sensorio y uno motor” (pág. 1.250). Lo que esto quiere decir lo expresa en forma concreta y sintética el Cuadro 2.
Según el grado de la excitabilidad de esos “círculos del yo” clasifica Kleist los temperamentos. “Temperamento es la temperatura psíquica” (pág. 1.170). De los temperamentos o “humores” de la psicología antigua corresponden al yo afectivo los sanguíneos y melancólicos, al yo instintivo los coléricos y flegmáticos. “Las temperaturas del yo somático, propio, social y cósmico son... el bienestar o malestar (Befinden), la vivencia del yo (Selbstgefühl) y el calor de las disposiciones morales (Gesinnungen), sociales y religiosas” (págs. 1.170-1.171).
Quisiera hacer constar que todas esas concepciones no están de ningún modo en el aire, sino que el edificio teórico descripto tiene sólidos fundamentos clínicos. Nos llevaría demasiado lejos el relatar en forma detallada cuáles son los trastornos muy variados que permiten a Kleist llegar al análisis funcional precitado. Por otra parte tendremos ocasión de hablar aún de ciertos aspectos patológicos del yo cuando, en los capítulos siguientes, encaremos el estudio de las funciones corticales e infracorticales agrupadas alrededor del eje psíquico.

Trastornos y funciones corticales
En desacuerdo con las concepciones antiguas que distinguen campos motores, sensorios y asociativos (Flechsig), cree Kleist que la corteza se compone de esferas de sentidos, dentro de cada una de las cuales hay una zona sensoria propiamente dicha (granular), otra motriz (agranular) y otra psíquica. Estas últimas zonas sirven para las reacciones motrices y actividades psíquicas correspondientes, y son distintas según el sentido a que se refieren. Para no extenderme demasiado, reuniré lo esencial otra vez en un cuadro sinóptico (véase el Cuadro 3).
No será necesario volver a hablar de la esfera autognóstica que, en realidad, no es otra cosa que la representación cortical del yo considerado en el capítulo precedente. Con respecto a la esfera miestética y táctil (frontal y centroparietal) puede agregarse que “juntos pueden también considerarse como un órgano doble” (pág. 1.368), dentro del cual el lóbulo parietal se ocupa más bien del mundo exterior mientras que el lóbulo frontal recibe sobre todo las impresiones proprioceptivas con su tono afectivo considerable.
Será, sin embargo, necesario hablar algo más detalladamente de algunos temas más especiales, a saber: de la patología del lóbulo frontal y de las apraxias y afasias, pues son éstos los tópicos que Kleist ha estudiado preferentemente desde el comienzo de su carrera, y es, por lo tanto, sólo lógico que los capítulos correspondientes constituyan, a la vez, las partes más brillantes de su libro y las que mejor nos permiten echar un vistazo al taller espiritual del maestro.
1) El estudio de la patología del lóbulo frontal se basa en la idea conductora de ver en esa parte del cerebro la esfera miestética (laberíntica). De ahí que el análisis de las funciones musculares, es decir, la motilidad, esté en el primer plano de la atención. El campo de vista se ensancha, empero, considerablemente, al ver detrás de la motilidad la actividad en general, y al incluir en la serie de las actividades humanas no sólo los movimientos, sino también el lenguaje y el pensamiento. A primera vista podría parecer que esta inclusión fuera, tal vez, algo arbitraria, pero es fácil convencerse de que está completamente justificada, ya que el paralelismo entre praxia y fasia ya ha sido señalado por muchos, y siendo, por otra parte, el carácter de actividad que tiene el pensamiento la base imperturbable de la psicología moderna (Aktpsychologie).
Kleist ve por encima de los movimientos aislados (Einzelbewegungen) y de las habilidades (Fertigkeiten) dos funciones frontales mucho más altas: el impulso (Antrieb) y la facultad de reunir y acortar lo aprendido en fórmulas (Formeln). Aplicando ese concepto más allá de la motilidad y propiamente dicho a la actividad en general, se llega a un esquema interesantísimo de los trastornos frontales para el cual el mismo Kleist adopta la forma de un cuadro sinóptico (pág. 1.035) que reproduzco en forma algo modificada (véase el Cuadro 4).
Me parece que el Cuadro 4 se explica por sí solo, siendo por otra parte imposible definir en el espacio que está a mi disposición lo que entiende Kleist con algunos términos menos usuales como “trastorno alógico”, etcétera.
Quisiera, empero, hacer constar que, a mi ver, la representación frontal de lenguaje y pensamiento subraya la importancia especial de este lóbulo para la personalidad humana, y que la intimidad de las relaciones entre actividad y yo parece expresarse también en la vecindad anatómica de los lóbulos frontal y orbital. Veremos más adelante que el análisis más detallado de la motilidad enseña la existencia de un colaboración íntima entre el lóbulo frontal y el tronco cerebral; de manera que también bajo este punto de vista se evidencia el paralelismo señalado entre la actividad frontal y el yo orbital.
2) El estudio de las apraxias y afasias agrega a lo precedente la patología de los lóbulos parietal y temporal. Kleist diferencia formas motrices y sensorias. Las formas motrices son las mencionadas en el último cuadro sinóptico con el agregado de una forma más primitiva apráxica y afásica, respectivamente, de localización centrofrontal. Con respecto a las formas sensorias Kleist también distingue tres formas apráxicas y tres afásicas, de manera que resulta el Cuadro 5, el que tomo del mismo Kleist (pág. 1.912), pero agregándole las localizaciones respectivas.
Agregaré que para Kleist, también los trastornos del pensamiento tienen “formas sensorias”. Al trastorno “alógico” frontal corresponde uno “paralógico” de localización más posterior. Sobre todo la región fronteriza entre los lóbulos occipital, parietal y temporal (con otras palabras: la región del pliegue curvo) sería “importante para el pensamiento” (pág. 1.012 y sig.).

Funciones y trastornos motrices del tronco cerebral y la estructura de la motilidad
Al entrar ahora en el terreno de funciones y trastornos infracorticales, conviene recordar en primer término que la tripartición de las funciones en motrices, sensorias y psíquicas atraviesa el órgano central en todos sus segmentos. Ya vimos una parte importante de las actividades psíquicas del tronco cerebral en el capítulo sobre la estructura del yo. Sobre funciones y trastornos sensorios se tratará en el capítulo siguiente. El presente capítulo se ocupará, pues, exclusivamente de la motilidad, y creo conveniente dedicar un capítulo especial a este tópico por las mismas razones que me motivaron a relatar en forma más detenida las concepciones de Kleist sobre el lóbulo frontal y los trastornos de la praxia y fasia. Efectivamente, la motilidad ha sido uno de los temas preferidos del autor desde el comienzo de su carrera, y el capítulo dedicado a ella en la Gehirnpathologie es, a mi entender, una verdadera joya.
En el capítulo sobre la patología del lóbulo frontal ya mencioné que, según Kleist, existe una colaboración muy íntima entre ese segmento cortical y los centros del tronco cerebral. Vimos que del lóbulo frontal parten los “impulsos” acompañados de las correspondientes vivencias de esfuerzo (pág. 1.150), y agregamos ahora que ellos no son otra cosa que la más alta escala cortical de lo que Kleist llama la psicomotilidad (Psychomotorik).
Kleist diferencia dentro de la motilidad elementos propios del yo (ich-eigen) y ajenos del yo (ich-fremd). Los primeros constituyen la psicomotilidad, los segundos la mioestática (pág. 1.066). Pero dentro de la psicomotilidad distingue aun tres escalas más, a saber:
a) La escala del impulso y de la perseverancia, de localización frontal, y con los trastornos arriba mencionados.
b) La escala de las “Regungen”, de localización palidal, talámica y subtalámica, con los trastornos llamados “psicoquinéticos”.
c) La escala de las “Strebungen”, de localización en el caudato y el gris central del tercer ventrículo, con los trastornos catatónicos.(#)
Será necesario explicar en dos palabras lo que entiende Kleist por “Regungen” y trastornos psicoquinéticos de un lado, “Strebungen” y trastornos catatónicos del otro lado.
Los trastornos psicoquinéticos “se mueven bajo formas variadas en los contrastes de hiperquinesia y aquinesia” (pág. 1.150). “La región psíquica especial a que pertenecen los fenómenos hiper y aquinéticos... parece ser... el juego” (pág. 1.065). Esos fenómenos se explicarían por “una colaboración y sintonización deficiente entre la motilidad de finalidad objetiva y la motilidad del juego (Zweckmotorik und Spielmotorik)” (pág. 1.066). Me parece, por lo tanto, que “Regung” se podría traducir por “moción”, denominación que usaré en lo que sigue.
Los trastornos catatónicos (manerismo, estereotipia y ecopraxia, iteración y catalepsia, negativismo) corresponden a una escala más baja. “Las Strebungen están más cerca de los instintos” (pág. 1.150). De manera que será, tal vez, posible llamarlas en castellano “impulsiones”, neologismo que se justifica, quizá, tomando en cuenta que también la palabra original de Kleist es un neologismo en alemán.
Después de la exposición precedente es posible reunir otra vez los datos más importantes en un cuadro sinóptico (véase el Cuadro 6).
Para aclarar aun más las relaciones entre los trastornos psicomotores y mioestáticos del tronco cerebral, agrego otro cuadro sinóptico, que se explica por sí solo (véase el Cuadro 7).
El análisis de la motilidad sirve a Kleist, por otra parte, para basar en ella un análisis interesantísimo de la vida volitiva, a la cual da una estructura en forma de arco de reflejo, interviniendo corteza y tronco cerebral en forma parecida a la recién expuesta. Nos llevaría demasiado lejos el considerar este aspecto interesante en forma más detallada. Un esquema de la voluntad se encuentra en la pág. 1.149 de la Gehirnpathologie.

La “esencia” y sus trastornos
En vista de lo expuesto más arriba, puede ser muy corto este capítulo. Vimos la esencia bajo el punto de vista psíquico en el capítulo sobre la estructura del yo, y bajo el punto de vista motor en el capítulo sobre la motilidad. Falta el aspecto sensorio y diré, a este respecto, que para Kleist los trastornos sensoriales de la esencia son las alucinaciones (pág. 1.357).
Al margen de los mencionados enumera Kleist aún cuatro o cinco clases más de trastornos de la esencia, de los cuales no dice expresamente si los considera motores, sensorios o psíquicos. Son los trastornos de la fijación, de la vigilidad (Besinnung), de la atención ideatoria, de ciertas calidades de impresión (Eindrucksqualitäten), y los trastornos histeriformes.
Los trastornos de la memoria de fijación son puestos por Kleist al lado de los trastornos del orden temporal. Habla del síndrome cronamnésico (zeitamnestisches Syndrom), y considera con Gamper que la localización probable de ese disturbio ha de ser la región de los cuerpos mamilares.
En los trastornos de la vigilidad distingue el autor: hipervigilidad (Leichtbesinnlichkeit): logorrea y pratorrea; e hipovigilidad (Schwerbesinnlichkeit): perseveración. Localiza estos trastornos en el diencéfalo.
Los trastornos de la atención ideatoria son: de un lado la fuga de ideas y la ideación confusa; del otro lado la bradipsiquia (Denkhemmung) y la parálisis de la ideación (Denklähmung). Desde el punto de vista localizatorio el tálamo y el caudato serían, probablemente, los lugares responsables.
Bajo el rubro de los trastornos de las calidades de impresión reúne Kleist la despersonalización, la vivencia del “dejà vu” y los errores de interpretación (delirios).
“La alteración histérica de la esencia se basa sobre una debilidad del embriague (Schaltschwäche) - adquirida o congénita - entre el yo somático diencefálico y otras actividades de la esencia” (pág. 1.360).

Vigilia y sueño, atención y conciencia
Con respecto a vigilia y sueño se adhiere Kleist a la opinión moderna de que existen dos centros: uno responsable de la vigilia, y otro del sueño. Acepta la opinión de Hess de que a la vigilia corresponde un aumento de las funciones simpáticas, y al sueño un incremento de actividades parasimpáticas. Ve el centro simpático de la vigilia en el núcleo reuniens, y el centro parasimpático del sueño en el núcleo paramediano (pág. 1.310).
La vigilia constituye para Kleist una existencia psíquica en un nivel más alto del que representan la atención y la conciencia. Se entiende, por lo tanto, que las localizaciones de estas últimas funciones sean posteriores a la de aquella. Para la atención admite el autor una localización metencefálica, siendo el trastorno correspondiente una especie de sopor inquieto (pág. 1.299).
En cuanto a la conciencia, Kleist se adhiere a la doctrina de Breslauer y Reichardt, “según la cual la falta de conciencia no constituye un trastorno generalizado de la corteza, sino un síntoma focal del bulbo”.
Como se ve en la exposición precedente, Kleist lleva sus esfuerzos localizatorios mucho más lejos de lo que actualmente es clásico aceptar. Es cierto que en los últimos años muchos autores han llegado a concepciones parecidas, y no tengo más que hacer que recordar la alucinosis peduncular de Lhermitte para comprobar ese aserto.(#) Pero Kleist es el primero en emplear el principio de localización en forma absoluta y sistematizada, y aplicando métodos neurológicos a la psiquiatría y psiquiátricos a la neurología es, tal vez, también el primero en hacer una verdadera neuropsiquiatría.(#)
Creo casi superfluo mencionar que la localización de un trastorno no siempre significa para Kleist que en el lugar indicado debe haber una alteración anatómica para que se produzca el disturbio allí localizado. La fisiología moderna localiza el sueño en el tronco cerebral, pero no se imagina que jamás se pueda encontrar la anatomía del sueño.
Quisiera hacer constar, sin embargo, que justamente por eso la obra de Kleist sobrepasa tan considerablemente a lo que antes de él se comprendía por “Gehirnpathologie”. Resulta, en realidad, a la par de la patología cerebral intencionada, una psicopatología topológica completa. No es posible, empero, tratar también este aspecto, por cierto interesantísimo, en este artículo. La oportunidad de encararlo se presentará, quizá en un porvenir cercano.