 |
 |
 |
|
 |
 |
|
||||
|
Nº3 - 1996
ALCMEON 18
El paciente psicótico. Su integración a la comunidad.
Evaluación de las experiencias europeas y norteamericanas.
Posible aplicación en la ciudad de Buenos AiresCristina Volmer , Adriana Portas , Guillermo Tórtora
Antecedentes de la situación de los pacientes mentales en distintos períodos históricos y surgimiento del concepto de su cuidado en la comunidad a mediados del siglo pasado
En la Europa de la Edad Media se asociaba generalmente la enfermedad mental con causas sobrenaturales, actividad criminal o posesión satánica. En no pocos casos los enfermos afectados terminaban sus vidas en la hoguera. Había pocos lugares donde se les brindara cuidados, siendo pioneros en la construcción de estos lugares los monjes de la Orden de los Mercedarios de España. Los pacientes inofensivos vivían en la comunidad o en las afueras de los poblados.
En el siglo XVII, era del Absolutismo Ilustrado, esta situación cambió para empeorar. Los dementes eran alojados junto con los ladrones, las prostitutas y los mendigos en prisiones, encadenados, no recibían tratamiento médico alguno y hasta se organizaban visitas pagas, para que los dementes se transformaran en motivo de befa para la gente adinerada.
A fines del siglo XVIII, influenciado por las ideas de libertad, igualdad y fraternidad, que iban a desencadenar la Revolución Francesa, el Dr. Phillipe Pinel hizo quitar las cadenas a los pacientes psiquiátricos de los dos hospitales de París: Bicetre y Salpetriere.
Por su parte William Tuke estableció en Inglaterra, en unión con la Sociedad de los Amigos, los cuáqueros, el retiro de York a fin de proveer un lugar adecuado donde tratar a los pacientes de acuerdo con el movimiento de “tratamiento moral”, donde se establecía para el enfermo mental un programa de actividades que incluía trabajo, educación, recreación y servicios religiosos.
A principios del siglo XIX predomina en Europa y de ahí se propagó a los Estados Unidos el concepto de que el confinamiento en asilos rurales lejos del ambiente natural ciudadano en que vivían, contribuía al mejoramiento de los enfermos mentales. Pero, en la segunda mitad del siglo XIX comenzaron a gestarse sobre todo en Alemania las ideas de que los pacientes debían ser cuidados dentro de las comunidades a que pertenecían sin aislarlos y olvidarlos en asilos lejanos. Pionero en estos conceptos fue en Alemania el Dr. Wilhelm Griesinger (1817-1868), el cual por varios años practicó la psiquiatría en el asilo de Winnenthal. Fue uno de los fundadores de la medicina interna en Alemania y enseñó en varias universidades, hasta ser nombrado en 1865 profesor de Psiquiatría y Neurología en el Hospital Charité de Berlín. Los trabajos de Griesinger se basaban en su creencia de que “en la enfermedad mental nosotros siempre diagnosticamos una enfermedad del cerebro”.(1) Opinaba que todas las enfermedades mentales provenían de notas directas o indirectas sobre las células cerebrales. Si bien estaba consciente del rol que jugaban en las enfermedades mentales los factores psicosociales, prevenía respecto al error de sobreestimarlos y minimizar las etiologías somáticas que los originaban. Remarcaba también que las necesidades de los enfermos mentales no eran las mismas en todos ellos y que los tratamientos debían adecuarse a la concomitancia en el paciente de una enfermedad orgánica, a su disposición y a su status social. Distinguía a los pacientes incurables que debían vivir en forma permanente en lugares instalados al efecto, de aquellos que podían vivir en la comunidad aun sin haberse recobrado por completo, y a los que sólo requerían una internación por poco tiempo hasta recobrarse, si bien estas internaciones podían ser reiteradas. Entre sus ideas fundamentales se contaban las siguientes:
La Psiquiatría, que en ese momento se practicaba sólo en los asilos, debía integrarse en un sistema de cuidado general de la salud.
Los asilos debían estar situados en las ciudades y proveer cuidados a los pacientes agudos durante un tiempo corto cuando la enfermedad se exacerbaba y podía llevar al paciente a cometer acciones lesivas contra sí o terceros.
Al estar situadas en las ciudades, los parientes además debían estar cerca para brindar apoyo familiar y poder luego reintegrar al paciente a su entorno familiar.
El alta siempre debía ser provisoria para que a la menor recaída el paciente pudiera ser reinternado y además el médico de cabecera debía atender al paciente e informar de tiempo en tiempo al asilo sobre el estado de salud del enfermo.
Consideraba también que los pacientes incurables, pero inofensivos, debían ser cuidados por su familia y sus parroquias (comunidad) y sólo ser admitidos a un asilo cuando carecían de dicho apoyo.
Como se puede apreciar, las más importantes reformas llevadas a cabo en las últimas décadas con respecto al cuidado de los enfermos mentales se basa en principios similares a los sostenidos por Griesinger en Alemania más de un siglo atrás.(2)
También en Londres en el año 1870 se sugirió que se debería establecer un hospital psiquiátrico pequeño en la ciudad misma, en vez de lejanos asilos rurales, para poder tratar y no sólo cuidar a los enfermos mentales. Esta aspiración pudo concretarse a principios de este siglo cuando el Dr. Maudsley ofreció en 1909 una gran suma de dinero para construir dicho hospital, el cual abrió sus puertas en Londres en 1923.
Asimismo a principios del siglo 20 se integraba el trabajador social dentro del equipo de atención de los pacientes mentales.
En el año 1906 la Asociación Estatal de Caridad del Estado de Nueva York, en Estados Unidos, empleó al primer trabajador social profesional y pago, que fue Miss Elisabeth Horton, para vigilar el cumplimiento de un programa recientemente establecido por el Hospital Estatal de Manhattan para integrar a la comunidad al paciente mental que dejaba el hospital y prevenir sus recaídas.(3) Es decir que se empezaba a ver a los pacientes mentales desde una perspectiva biopsicosocial.
Los programas de cuidado, luego de ser dados de alta los pacientes, debían establecer una bisagra entre el hospital y sus pacientes y las organizaciones sociales en la comunidad, de manera que el paciente se pudiera reintegrar a su medio ambiente.
Experiencias europeas y norteamericanas con respecto al cuidado del paciente psiquiátrico
Desde hace medio siglo se debate en Europa y posteriormente este debate ha sido trasladado a los Estados Unidos, si los pacientes con enfermedades mentales deben ser tratados en grandes hospitales psiquiátricos o recibir cuidados en lugares más pequeños situados dentro de las comunidades a las que pertenecen.
Actualmente ya no se debate si se deben clausurar los grandes hospitales psiquiátricos, cuasi asilos, situados sobre todo fuera de las ciudades, sino qué es lo que sigue a su clausura y cómo desarrollar cuidados adecuados dentro de la comunidad que reemplacen las funciones desarrolladas por el hospital psiquiátrico. Las palabras clave en este debate han sido desinstitucionalización y cuidados en la comunidad.(4)
El mayor énfasis ha sido puesto en la rehabilitación de los pacientes, tratando de crear una mejor calidad de vida para ellos y sus familiares inmediatos. El mecanismo de rehabilitación se puede describir en términos de aprendizaje social.(5) Para llegar a este objetivo hay diferencias considerables con respecto a la política nacional, la forma en que se considera el problema, la práctica y el entorno profesional en las distintas naciones involucradas en este debate, por lo que se considera que se debe pensar globalmente, pero actuar localmente,(6) teniendo sobre todo en cuenta los recursos humanos y financieros con que se cuenta.(7)
Hablaremos brevemente de la desinstitucionalización llevada a cabo en los distintos países europeos que cuentan con más experiencias en la misma.
Inglaterra
En los últimos 40 años muchos hospitales psiquiátricos fueron reducidos a un tercio de su capacidad habitual, pero no hubo planes estructurados para reemplazar a los hospitales que se desactivaban y tampoco una evaluación satisfactoria de la política de externación.
En 1985 se estableció en el norte de Londres un Grupo de Evaluación de los Servicios Psiquiátricos (TAPS) creado por la autoridad sanitaria regional a fin de evaluar científicamente el proceso de clausura de dos hospitales psiquiátricos: Friern y Claybury, cuyos pacientes iban a ser externados en tandas anuales. En total se evaluaron 273 pacientes, cuya edad promedio era de 60 años. El 80% de los mismos sufría de esquizofrenia, siendo su mayor problema dificultades en la concentración y pobre cuidado de sí mismos. El 75% no tenía contacto con familiares y el 90% no tenía contacto social en la comunidad.
Los pacientes fueron externados en tandas, siendo los menos discapacitados los que primero se seleccionaban para ser dados de alta, por lo que al cabo de varios años la evaluación del resultado global se hizo difícil, dado que todos los años se externaban pacientes con diferentes necesidades y por consiguiente con diferente costo de cuidado.
La forma más común de ubicar a los pacientes consistía en comprar una casa apta para 3 a 12 residentes, los que eran alojados en las mismas acompañados por personal para ocuparse de su cuidado. El personal en gran parte provenía de los hospitales que se iban a desactivar y la proporción del mismo con respecto a los pacientes era variable, dependiendo del grado de discapacidad de los mismos, siendo la proporción más alta de uno a uno.
Las casas en las que se procedía a alojar a los pacientes eran compradas en silencio, sin reuniones previas con la comunidad, con lo cual una vez alojados en las mismas los pacientes, eran rechazados por el vecindario al que no se había preparado para su venida, no considerándose así una verdadera integración social.(8)
Con respecto a los paciente preferían el cuidado en hogares comunitarios dado que el medio ambiente era mucho menos restrictivo. Los costos son equiparables a los del tratamiento hospitalario.
En otro estudio realizado en las cercanías de Manchester se evaluaron dos grupos de pacientes esquizofrénicos, uno viviendo en la comunidad y el otro en un hospital psiquiátrico. Ambos estaban compuestos por 57 pacientes cada uno apareados de acuerdo a edad (40 a 65 años) y tipo de esquizofrenia. Se vio que los pacientes que vivían en la comunidad mostraban mayores síntomas de ansiedad, posiblemente debido a estar más expuestos al estrés ambiental. Presentaban asimismo mayor riesgo de suicidio y más síntomas depresivos que los pacientes internados.
La atmósfera familiar con su carga emotiva obraba en forma negativa sobre ellos. Estaban también más expuestos a ingerir drogas y alcohol y dejaban de tomar la medicación en mayor medida que los pacientes hospitalizados más controlados. Debido a lo antedicho la dosis de neurolépticos-depot que recibían era significativamente mayor, por lo que tenían más extrapiramidalismo y síntomas secundarios debidos a la medicación más severos.
Los pacientes que habían permanecido en los hospitales psiquiátricos eran más viejos, con enfermedad de mayor duración y con mayor deterioro evidenciado por síntomas negativos y desorganización conceptual, lo que podría estar revelando una forma de esquizofrenia más severa, ya que el seguimiento de las historias clínicas durante años no evidenció cambios en sus síntomas negativos.(9)
En dos comunidades de Birmingham se evaluó la carga que representan para las familias los pacientes psiquiátricos tratados tanto en servicios comunitarios como en servicios dependientes de un hospital psiquiátrico. El estudio, que duró un año, comprendió 134 pacientes con un brote agudo. Se vio que entre 30 y 40% de los pacientes de ambos grupos requerían hospitalización, pero que los dependientes del centro comunitario pasaron menos días en el hospital y que al año del episodio agudo estaban más en contacto con médicos y enfermeras. También las familias estaban más satisfechas con los cuidados brindados en el centro comunitario.(10)
En dos distritos londinenses con altos niveles de deprivación social se evaluaron 140 pacientes al año de ser externados de un hospital. Al momento de la entrevista el 55% tenía síntomas psicóticos, 22% tenían una pobre integración social y 86% estaban desempleados. La mayoría había estado en contacto con los centros comunitarios, pero sólo el 16% tenía un alojamiento protegido y sólo el 23% había usado el hospital de día.(11)
Holanda
Si bien Holanda ha sido uno de los países pioneros en el proceso de desinstitucionalización, el número de sus hospitales psiquiátricos no ha disminuido en forma dramática. Uno de los pioneros del movimiento de desinstitucionalización fue el Dr. Arie Querido, psiquiatria holandés que en la década de 1930 desarrolló en Amsterdam un Servicio de Psiquiatría Social cuyo objeto era reducir al mínimo la admisión hospitalaria de los pacientes psiquiátricos brindándoles atención en forma ambulatoria antes de que se presentara una emergencia psiquiátrica, durante las emergencias y también fuera de ellas.
Asimismo se gestó en Holanda en la década de 1970 la “Unión de Clientes”, que agrupa a pacientes y ex pacientes psiquiátricos. En un primer momento fue un movimiento que se opuso a la psiquiatría convencional, pero en los años 80 ya estaba dispuesto a participar en los planes de cuidado de la salud mental.
Las críticas a los hospitales mentales se tradujeron en esfuerzos tendientes a reducir su tamaño y trasladar dentro de la comunidad servicios como los Centros Comunitarios de Salud Mental, así como a crear viviendas protegidas y comunidades terapéuticas.
En 1984 las autoridades sanitarias de Amsterdam formularon un plan de reformas en el cuidado de la salud mental formalizado en un Protocolo del cual emergen los siguientes objetivos básicos:
- Reducir en lo posible la admisión hospitalaria promoviendo el tratamiento ambulatorio y la semiinternación en hospitales de día, viviendas protegidas y centros de intervención en crisis.
- El cuidado ambulatorio semiinternado e internado debe ser integrado a fin de asegurar la continuidad del tratamiento.
-El cuidado de la salud mental debe estar de acuerdo con las necesidades individuales de cada paciente.
Luego de la formulación de estos objetivos comenzó un proceso tendiente a implementarlos, del cual participaron:
- La Unión de Clientes;
- El gobierno local a fin de asegurar la prestación de los servicios y su calidad.
- Las compañías de seguros de salud que aseguran a la mayoría de la población de Amsterdam y son las encargadas de financiar la reforma.
- Profesionales de la salud empleados en los Centros Comunitarios de Salud Mental o en departamentos universitarios relacionados con la misma, dado que los cuerpos profesionales como tales se abstuvieron de participar.(4)
En el año 1987 se realizó la primera evaluación de los resultados obtenidos. La realizó el Consejo Asesor de Salud Mental de Holanda y la mayor brecha que identificó en cuanto al cuidado brindado a los pacientes psiquiátricos fue la falta de continuidad en el tratamiento debido a la estricta separación existente entre los servicios que brindaban atención a los pacientes internados, semiinternados y ambulatorios.
La evaluación definitiva comenzó en 1990 y será realizada en conjunto por las Universidades de Amsterdam y Utrecht y el Departamento de Investigación del Hospital Psiquiátrico Santopoort y de su resultado dependerá la financiación de los centros psiquiátricos en el futuro.(12)
Dinamarca
En Copenhagen, luego de varios intentos de desinstitucionalización que se realizaron en forma caótica, se está llevando a cabo un plan piloto de externación de los pacientes mentales, el cual comenzó en 1984.
Existen dos centros psiquiátricos distritales, cada uno de los cuales está bajo el control administrativo de un hospital general del área pero es autónomo en su funcionamiento. Cada centro cuenta con 3 psiquiatras, 2 psicólogos, 4 enfermeras, 3 asistentes sociales, 2 terapistas ocupacionales, 1 fisioterapeuta, 2 secretarias y 1 investigador en psiquiatría. Cuenta con clínica de pacientes externos, unidad de Cuidados de Día y una sala para el tratamiento de casos de emergencia.
Su evaluación es realizada periódicamente por un organismo independiente de la autoridad sanitaria: el Instituto de Medicina Social de la Universidad de Copenhagen.
Estados Unidos
En Estados Unidos el proceso de desinstitucionalización ha sido más dramático que en Europa. No existe en Norteamérica una política federal de salud, tampoco de salud mental, por lo que se debe tratar de adecuar 50 políticas estatales, y aun dentro de los diversos Estados existen diferencias. Las agencias privadas de salud mental tampoco cuentan con subvenciones gubernamentales. Si bien se quisiera creer que el gran número de enfermos mentales que habitaban los hospitales en el pasado eran víctimas del pobre sistema de cuidados mentales y de la falta de tratamientos modernos, por desgracia se demostró que ésta era una explicación demasiado facilista.
La primera fase de la implementación de la desinstitucionalización con el énfasis puesto en la prevención no ha disminuido el número de pacientes psiquiátricos.
Muchas personas, profesionales o no, están imbuidas de la ideología de que los cuidados en la comunidad son siempre mejores que los hospitalarios, pero la ideología debe dar paso a la realidad.
No existe en Estados Unidos programa de salud mental alguno, que por bueno que sea y por dedicado y competente que sea el grupo terapéutico que lo integre, haya eliminado completamente la necesidad de hospitalización por períodos de mediana o larga duración.(13)
El acceso al cuidado hospitalario cuando se lo necesite y por el tiempo que lo necesite debe ser absolutamente esencial.(14)
Pero, ¿existe la posibilidad de obtener ese cuidado?
En 1955 había en Estados Unidos 339 camas en hospitales psiquiátricos estatales por cada 100.000 habitantes; en la actualidad dichas camas han quedado reducidas a 41 por cada 100.000 habitantes, siendo esta reducción aun más dramática en algunos Estados como California, donde sólo hay 14 camas por 100.000 habitantes, incluyendo las forenses y sin ellas sólo 8.3 camas por 100.000 habitantes.(15)
En Gran Bretaña, John Wing, el más conocido de los psiquiatras sociales recomienda 53 camas por cada 100.000 habitantes para pacientes crónicos.
Los hospitales generales privados con servicios de emergencia psiquiátrica, que son la gran mayoría, restringen el ingreso de pacientes sin seguro de salud. El seguro otorgado por la seguridad social para la discapacidad mental corresponde sólo a los que han trabajado al menos dos años. Estas restricciones dejan sólo a los hospitales estatales para la internación de pacientes esquizofrénicos sin seguro de salud.
Éstos en los últimos años corresponden mayoritariamente a la población de color que como no ha trabajado, sólo son elegibles para otras formas de apoyo público que son escasas.(16)
Por ello los hospitales estatales ven incrementada su población de pacientes severamente enfermos y además sin recursos.
Como esos hospitales también tienen recursos limitados, se convierten en un hospital de puertas vaivén, es decir que los pacientes psicóticos con un cuadro agudo son internados en salas de emergencia. Como las camas de esas salas son escasas, son dados de alta rápidamente en vez de ser transferidos a un lugar donde pudieran permanecer por tiempo más prolongado, dado que esos lugares no existen o están ocupados y se los vuelve así a la comunidad luego de un período de tratamiento insuficiente y al poco tiempo el ciclo se repite.(13)
Además, debido a ello otros pacientes que viven adecuadamente integrados a la comunidad no pueden recibir tratamiento hospitalario cuando sufren una descompensación, por estar las camas de emergencia psiquiátrica ocupadas por pacientes que en realidad necesitarían estar alojados en hospitales por períodos más prolongados.
Con respecto a los pacientes crónicos dados de alta de hospitales que han sido desactivados o de enfermos mentales que han crecido en la era de la desinstitucionalización y tienen dificultades para ser admitidos en hospitales, el cuadro de situación es aun más severo.
Son parte de la población urbana sin servicios: alcohólicos, víctimas de SIDA que carecen de cobertura social, drogadictos, marginales en suma. Terminan transformándose en “homeless”, denominación que caracteriza a aquellas personas que carecen no sólo de lugar donde vivir, sino también de afiliación a algo.
Esta población, además de psíquicamente enferma está también físicamente enferma y debilitada, siendo aquejada por infecciones respiratorias, tuberculosis, úlceras en las piernas y desnutrición severa. Llevan en las calles una vida de extremo peligro, estando expuestos a situaciones por las que delinquen, por lo que en vez de ingresar a un lugar donde los cuiden por su patología psiquiátrica, ingresan al sistema penitenciario.
La vida de los “homeless” se ha querido ver muchas veces desde un punto de vista romántico, tendiéndose a hablar de ellos como de espíritus libres no sujetos a atadura social alguna.(16)
Pero la libertad que poseen es la de vivir y morir en la miseria total y en la soledad más absoluta.
Factores a ser tenidos en cuenta cuando se planifican los sistemas de salud mental para las grandes ciudades
Entre los efectos positivos que ha tenido el concepto de desinstitucionalización es que nos ha llevado a reconocer que dentro de una población de enfermos mentales existen grandes variaciones entre sus componentes. Los pacientes difieren en sus síntomas, sus niveles funcionales, sus necesidades de tratamiento y también en sus niveles culturales.
Reconocemos ahora que los enfermos mentales son fundamentalmente individuos con necesidades diferentes.(17)
Ya no es motivo de discusión dónde debe ser realizada la desinstitucionalización: se sabe que debe ser realizada en las ciudades, donde en el mejor de los casos los pacientes tienen soporte familiar y en el peor de los casos accesos a servicios comunitarios de salud mental.
Pero se ha visto que las ciudades no son para los pacientes psiquiátricos el entorno ideal que se había supuesto: son una dura jungla en la cual no deben ser abandonados.
Para llegar a construir un modelo de cuidados en salud mental se debe tener en cuenta no sólo al paciente mismo, sino sólo lo afecta el contexto social en el cual vive y a su vez cómo su enfermedad puede afectar a la sociedad.
Sabemos por una parte que la enfermedad mental es más común cuando el medio ambiente es inestable y hay desintegración social. Por otra parte si las enfermedades psiquiátricas se transforman primariamente en una cuestión de orden público, se trata de proteger a la sociedad en detrimento de los que deben ser protegidos, que son los pacientes.(18)
También debe ser tenido en cuenta el alto costo de la enfermedad tanto directo por los recursos que se emplean en el tratamiento, la rehabilitación y el cuidado de los pacientes, como indirecto por los recursos que se pierden por la falta de productividad de esos mismos pacientes, debido a la incapacidad que les origina la enfermedad.(19)
El proceso de desinstitucionalización ha dado por resultado un número creciente de personas que viven en la sociedad, pero que no están integrados a ella.
Se ha tratado de establecer un sentido de comunidad entre pacientes que residen en un área urbana determinada, con lo que participan en una red social que constituye una subcultura en sí misma sin que la comunidad, en un sentido más amplio, esté lista para integrarlos.(20)
También se han formado en los grandes centros urbanos asociaciones de ex pacientes psiquiátricos dispuestos a brindar comprensión y soporte a los pacientes externados.
Asimismo los familiares de los pacientes son reconocidos como interlocutores por los servicios de salud mental y se ha tratado de crear en los mismos centros donde se atienden los pacientes grupos de familiares para que se apoyen en situaciones de crisis o para que realicen actividades sociales juntos.
Los centros comunitarios de salud mental, donde pueden recurrir los pacientes a fin de atenderse en casos de descompensación psiquiátrica deben estar abiertos las 24 horas, los 7 días de la semana. Pero aun teniendo en cuenta todo lo antedicho, quedan muchos pacientes mentales demasiado discapacitados para vivir en sociedad y cuidar mínimamente de sí mismos, por lo que deben ser alojados en instituciones capaces de brindarles esos cuidados.
Programa propuesto para la externación
El propósito del presente proyecto es la externación de pacientes con internaciones prolongadas del Neuropsiquiátrico “José T. Borda”; para ello planeamos nuestro objetivo y las estrategias para su cumplimiento.
Objetivo
Rehabilitación de los pacientes internados en el Hospital “José T. Borda”, de acuerdo con las discapacidades derivadas de la patología y en aquellos casos donde no es posible, diagramar acciones que protejan a los pacientes en estado de indefensión respetando sus condiciones humanas.
Estrategias
1. Establecer los criterios de internación en la institución considerando que la determinación de las características de ingreso y modalidades de atención facilitará el accionar en el plano de la prevención tanto secundaria como terciaria.
2. Determinar la utilización de criterios unánimes para clasificar las enfermedades mentales siguiendo los establecidos internacionalmente DSM-IV, CIE-10.
3. Selección de los posibles casos a externar por medio de una evaluación psicofísica y la utilización de la escala de evaluación, con el fin de determinar el estado del paciente. En la actualidad hablar de rehabilitación significa referirse a escalas debiendo elegir aquella que mejor se adapte a las características de los pacientes, del medio, etcétera; es por ello que tomamos como modelo la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional utilizada en el Hospital de la Habana; hemos diseñado y adaptado a nuestro medio institucional la Escala de Evaluación Funcional del Paciente Psiquiátrico Crónico, que creemos de utilidad para la aplicación en nuestro ámbito de trabajo (Anexo I).
4. Evaluación del medio familiar y nivel socioeconómico en aquellos casos que reúnan los criterios de externación. Establecer grupos y actividades.
4.1. Formas de evaluación:
4.1.1. Familiar, por medio de entrevistas realizadas por psicólogos formados en terapias de familia para determinar la continencia del medio.
4.1.2. Socioeconómico, realizado por el servicio social, quien determinará las posibilidades familiares de brindar las necesidades del paciente en este rubro.
4.1.3. Socioeconómico, evaluación periódica en aquellos casos donde se otorguen subsidios (ver punto 4.2.) con el fin de determinar si se produjeron variantes en las condiciones que motivaron el otorgamiento, tarea que estaría a cargo del servicio social.
4.2. Clasificación de los grupos:
Grupo I: Familia continente con recursos económicos.
Grupo II: Familia continente sin recursos económicos.
Grupo III: Familia no continente con recursos económicos.
Grupo IV: Familia no continente sin recursos económicos.
4.3. Actividades propuestas para desarrollar con los grupos:
4.3.1. Programa educativo realizado a través de talleres que orienten a definir el concepto de enfermedad mental, manejo del enfermo psiquiátrico, control y continuidad de los tratamientos. Ante la externación la familia debe asumir las limitaciones del enfermo, se debe crear entonces un espacio esencial entre el paciente y la familia con el fin de que el grupo acepte al paciente como tal. Destinado a todos los grupos.
4.3.2. Terapias de familia que trabajen la problemática del rechazo al paciente. Destinados a los Grupos III y IV.
4.3.3. Otorgar pensiones o subsidios mensuales, estableciendo contratos de asistencia y medicación. Si calculamos el costo de la internación en un promedio de $ 1.350 ($ 50 por día), hablamos de promedio por las variaciones que se producen mensualmente. El subsidio pensión podrá ser mayor que las recibidas por los pensionados en la actualidad y menor que el costo de internación, siendo el punto clave el hecho de que el paciente se encontrará en su hogar manteniendo sus lazos familiares y sociales. Destinados a los Grupos II y IV.
5. Elaboración de subprogramas para el desarrollo de una red de Servicios Alternativos como posibilidad de reducción de la estancia hospitalaria. Son numerosos los trabajos que muestran que los períodos prolongados de internación debilitan los lazos sociales; romper esta dependencia con la institución puede llevar al fracaso de la externación si no se realiza en forma paulatina la adaptación a la vida común. Con este fin se propone trabajar en forma conjunta con instituciones o servicios de tránsito (Hospital de Día, Hospital de Noche, Casa de Medio Camino, de Convivencia), quienes junto con el equipo terapéutico evaluarán la modalidad adecuada para cada paciente.
6. Realizar convenios con los servicios de terapia ocupacional y de rehabilitación, con dos fines: evaluar las posibilidades de trabajo en la comunidad que tiene el paciente a externar y formar para la adaptación de capacidades laborales adecuadas, con salida al medio laboral.
7. Creación de una red de atención ambulatoria extra hospitalaria dependiente del hospital central; para ello se propone:
7.1. Delimitar las áreas geográficas de cobertura, de manera que el paciente externado tenga de acuerdo a su domicilio determinado el centro donde será asistido.
7.2. Los profesionales dependerán del hospital central y se capacitarán en él.
7.3. Se establecerán los niveles de atención en el centro y los criterios de derivación al hospital central. Aquellos pacientes asistidos en el centro que requieran internación serán internados en el hospital central.
7.4. Los centros deberán contar con psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, enfermeros y administrativos.
8. Realizar convenios con empresas, industrias y otras instituciones para facilitar la salida laboral de los pacientes. Tomando el modelo ruso, en el cual aquellos pacientes recuperados y con capacidad laboral, luego de pasar un período en instituciones de tránsito, son llevados a empresas e industrias donde realizan tareas con demandas menores que el resto de los trabajadores y son supervisados y controlados por un equipo de profesionales.
9. Elaborar en el área clínico-quirúrgica estrategias para dar cobertura clínica a los pacientes externados, ya que el enfermo mental es menos competente para evaluar su salud física y acceder a ser atendido en el hospital general.
10. Modalidad de atención para pacientes con internación prolongada que no reúnen las condiciones de externación. Son en número importante los pacientes que se encuentran en estas condiciones y múltiples los factores que lo determinan; es por este motivo que el criterio que utilizamos para la clasificación de los grupos es el de las condiciones que posee el paciente para ocuparse de sus cuidados básicos y por supuesto cuando no se puede dar cumplimiento a las estrategias antes planteadas.
Grupo A: Formado por aquellos pacientes que pueden ocuparse de sus cuidados básicos y que pueden tener aún actividad productiva.
Grupo B: Formado por aquellos pacientes que no pueden ocuparse de los cuidados básicos.
Actividades a desarrollar:
Grupo A:
- Control psiquiátrico.
- Asamblea de convivencia.
- Apoyo psicoterapéutico individual y/o grupal.
- Actividades recreativas, artísticas y deportivas.
- Actividades productivas(#)
Grupo B:
- Control clínico.
- Control psiquiátrico.
- Cuidados de enfermería.
- Fisioterapia.
11. Establecer programas de educación continua para el personal de la institución.
12. Evaluación de la planificación.
Anexo I
Escala de Evaluación Funcional del Paciente Psicótico Crónico (EFPC)
A. Esfera biomédica
I. Alimentación
1. Come solo correctamente
2. Come solo, pero necesita ayuda
3. Imposibilitado para hacerlo solo
II. Control de esfínteres
1. Continencia completa
2. Con frecuencia ensucia la cama o la ropa
3. Doble incontinencia
III. Movilidad
1. Se moviliza sin ayuda
2. Se moviliza con la ayuda de otra persona
3. Postrado en cama o en silla de ruedas
IV. Visión
1. Ve bien, con/sin lentes
2. Visión disminuida, le impide realizar tareas
3. Falta de visión, no puede atenderse a sí mismo
V. Audición
1. Oye bien, con/sin audífono
2. Percibe palabras, tiene dificultad para seguir la conversación
3. Entiende sólo si se le habla al oído o con gritos
VI. Equilibrio
1. Mantiene un equilibrio normal durante la marcha y de parado
2. Pérdida frecuente del equilibrio, le impide realizar tareas
3. Sufre caídas con frecuencia, usa bastón
VII. Masticación
1. Mastica sin dificultades
2. Mastica con dificultades
3. No puede masticar
B. Esfera psicológica
I. Sueño
1. Duerme bien sin medicación
2. Necesita medicación para dormir
3. Duerme mal a pesar de la medicación
II. Orientación espacial
1. Se orienta dentro y fuera del hospital
2. Se desorienta parcialmente en el hospital/casa
3. No reconoce su habitación/hospital/casa
III. Orientación personal
1. Reconoce datos de su identidad personal (nombre/edad/fecha de nacimiento/ocupación)
2. No reconoce algunos datos de su identidad personal
3. Totalmente desorientado, no sabe quién es
IV. Orientación temporal
1. Sabe la fecha (año/mes/día/hora/estación del año)
2. Dice la fecha incompleta, sólo refiere dos de los aspectos anteriores
3. Totalmente desorientado, no reconoce el día o la noche
V. Lenguaje
1. Se expresa con fluidez y coherencia
2. Es capaz de expresar ideas aunque con lenguaje pobre ocasionalmente incoherente
3. Es incapaz de expresarse en forma oral y/o escrita
VI. Comprensión
1. Interpreta todo lo que se le dice
2. Llega a comprender con dificultad ideas sencillas
3. No entiende lo que se le dice
VII. Memoria
1 No presenta alteraciones que dificulten su desenvolvimiento
2. Los trastornos son moderados, necesita ayuda
3. Pérdida total de la memoria, se ha perdido en más de una oportunidad
VIII. Afectividad
1. Buen estado de ánimo, se muestra interesado y optimista
2. Se siente triste, llora con frecuencia y no realiza actividades
3. Pérdida de la relación con el medio, marcado pesimismo
IX. Riesgo suicida
1. Ausente
2. Ideas y/o conductas suicidas
3. Tentativas de suicidio previas
X. Adaptación al medio
1. Adecuada
2. Conflictiva
3. Inadecuada
C. Esfera socioeconómica
I. Cuidado personal
1. Cuida por sí solo su aspecto personal
2. Necesita ayuda ocasional para mantener su aspecto
3. Necesita ayuda permanente
II. Dinámica familiar
1. Tiene familia, relaciones activas y satisfactorias
2. Relaciones familiares no satisfactorias por difíciles o escasas
3. No tiene familiar o no se relaciona
III. Relaciones sociales
1. Se desenvuelve de manera normal, se relaciona con el medio
2. Se relaciona pobremente con el medio
3. Aislamiento social, incomunicación
IV. Situación socioeconómica
1. Insuficiencia económica
2. Recibe ayuda económica, pero es insuficiente
3. Insuficiente
Puntuación total
La presente es una escala de evaluación multidimensional que valora diferentes variables de acuerdo con el posible grado de deterioro funcional y que hemos agrupado en tres esferas: biomédica, psicológica y socioeconómica. Todos los ítems constan de tres grados de respuesta.
Grado I: Ausencia de deterioro funcional;
Grado II: Signos o síntomas con moderada repercusión funcional;
Grado III: Signos o síntomas con marcada repercusión funcional o discapacidad total.
La esfera biomédica consta de 7 ítems; la esfera psicológica de 10 ítems y la esfera socioeconómica de 4 ítems. La suma total de las puntuaciones arroja las siguientes variables:
Puntuación hasta 21: Ausencia de deterioro;
Puntuación de 22 a 42: Deterioro moderado;
Puntuación de 43 a 63: Deterioro marcado.
Para la aplicación de la presente escala es de suma importancia que tanto la recolección de datos como su posterior evaluación sea realizada por un equipo interdisciplinario compuesto por una trabajadora social, un psicólogo, un enfermero y un médico. Consideramos que esta escala es muy rápida y de fácil aplicación, permitiendo describir un análisis integrado de la capacidad funcional del paciente psicótico crónico en sus tres aspectos fundamentales: médico, psicológico y social.
Permitirá además al Comité de Altas del hospital una mejor ilustración de los informes enviados a los juzgados intervinientes, ya que muchas veces priva exclusivamente el criterio médico, aumentando así el desconcierto de los magistrados cuando se tienen que expedir en relación a una externación o un traslado y carecen de los elementos necesarios para poder evaluar el grado de peligrosidad de un paciente, ya sea para sí o para terceros, o por su estado de indefensión.
Bibliografía
Pulse F5 para regresar
1. Wilhelm Griesinger, Mental Pathology and Therapeutics. Facsimile of the English Edition of 1867 (German Ed. 1861), Nueva York, Hafner, 1965.
2. W. Riecher Rössler, A. Rössler, U. Meise, “Wilhelm Griesinger and the concept of community care in 19th-century Germany”, Hospital and Community Psychiatry 45, 818-822, 1994.
3. BS Vourlekis, RR Greene, RI Knee et al., “Collaboration between social work and psychiatry in the early 1900s”, Hospital and Community Psychiatry, 45, 749-754, 1994.
4. BP Gersons, W van de Graaf, R Fijkschroeff et al., “The mental health care transformation process: the Amsterdam experience”, International Journal of Social Psychiatry, 35, 50-58, 1992.
5. R Mezzina, P Mazzuia, D Vidoni et al., “Networking consumers’ participation in a community mental health service: mutual support groups, ‘citizenship’ and coping strategies”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 68-73, 1992.
6. BP Gersons, T Burns, “Changing mental health care in the cities o Europe”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 1-4, 1992.
7. D Bennett, “Reflections”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 74-77, 1992.
8. J. Leff, “Problem of transformation”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 16-23, 1992.
9. SD Soni, A Mallik, P Reed et al., “Differences between chronic schizophrenic patients in the hospital and in the community”, Hospital and Community Psychiatry, 43, 1233-1238, 1992.
10. C Dean, J Phillips, EM Gadd et al., “Comparison of community based service with hospital based service for people with acute, severe psychiatric illness”, British Medical Journal, 307, 473-476, 1993.
11. D. Melzer, AS Hale, SJ Malik et al., “Community care for patients with schizophrenia one year after hospital discharge”, British Medical Journal, 303, 1023-1026, 1991.
12. AH Schene, JH Henderson, HC Knudsen et al., “The evaluation of mental health care transformation in the cities of Europe”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 40-49, 1992.
13. RH Lamb, R Shaner, “When there are almost no state beds left”, Hospital and Community Psychiatry, 44, 523-524, 1993.
14. LL Bachrach, “The biopsychological legacy of deinstitutionalization”, Hospital and Community Psychiatry, 44, 523-524, 1993.
15. RH Lamb, “Is it time for a moratorium on deinstitutionalization?”, Hospital and Community Psychiatry, 43, 669-, 1992.
16. JW Thompson, JR Belcher, BR DeForge, “Changing characteristics of schizophrenic patients admitted to state hospitals”, Hospital and Community Psychiatry, 44, 231-235, 1993.
17. LL Bachrach, “The urban environment and mental health”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 5-15, 1992.
18. A Jablensky, “Politics and mental health”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 24-29, 1992.
19. DP Rice, S Kelman, LS Miller, “The economic burden of mental illness”, Hospital and Community Psychiatry, 43, 1227-1232, 1992.
20. P Schnabel, “Down and out: social marginality and homelessness”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 59-67, 1992.
21. Vega García, “Estudio de la capacidad de discriminación diagnóstica de la escala de evaluación geriátrica del Hospital de la Habana”, Revista Geriátrica, 2, 5, 1995, págs. 51-57.
22. Delgado Bueno Santiago, Psiquiatría legal y forense, Madrid, Colex, 1994, págs. 851-868.
23. GE Dever Alan, Epidemiología y administración de servicios de salud, OPS OMS, 1991.
24. González de Rivera y Revieta y col., El método epidemiológico en salud mental, Masson, 1993.
25. Gerald Caplan, Principios de la psiquiatría preventiva, Paidós.
26. Eduardo B. Ordaz Ducinge, El Centro de Rehabilitación Protegido como albergue, características y significación en el programa de rehabilitación del enfermo mental crónico de Cuba, Hospital Psiquiátrico de La Habana, Ministerio de Salud Pública, 3ª ed.
|
