Alcmeon - Nro 18 - Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada (3ª entrega)

Nº3 - 1996

ALCMEON 18

Clasificación de las psicosis endógenas
y su etiología diferenciada
(3ª entrega)

Karl Leonhard

Depresiones puras y euforias puras

La melancolía pura y la manía pura no representan enfermedades afectivas puras: más bien están perturbados también el pensamiento y la voluntad. Pero también hay psicosis en las que sólo se ha modificado patológicamente el lado del sentimiento (Gefühl), aunque no en su totalidad, sino siempre sólo en un estrato determinado. Por lo menos así interpreto las depresiones puras y euforias puras. La formación patológica de las ideas parece estar condicionada aquí por el tipo de afecto patológico. El número de formas de la enfermedad anímica se eleva considerablemente por las depresiones puras y euforias puras. Esto podría dificultar el panorama; sin embargo, precisamente gracias a su formación pura los cuadros se dejan delimitar con claridad. También son del mayor interés para la psicología de la vida afectiva normal, tal como pude mostrar en otro lugar (Leonhard, 1970a). La experiencia práctica produce la necesidad de considerar todas estas formas por separado.

Depresión pura

Las depresiones puras son lo suficientemente frecuentes como para observarlas una y otra vez. Una vez que se conocen los cuadros, es raro que se llegue a tener dificultades para diagnosticarlos correctamente.

Depresión agitada

Lo que se denomina “melancolía agitada” puede corresponder también a la psicosis de angustia, pero es más frecuente que se tenga ante los ojos casos de depresión agitada, que en mis publicaciones anteriores denominé “psicosis de angustia pura” (Leonhard 1937, 1939). Una angustia que lleva consigo una excitación agitada domina aquí por completo el cuadro; incluso representa el único síntoma esencial de la enfermedad.
No hay que equiparar totalmente el estado afectivo de los enfermos con una angustia normal: eso lo muestran las ideas que crecen en el suelo de este afecto patológico y cuyo contenido no sólo son temores; también pueden ser, como veremos, autorreproches o ideas hipocondríacas. Parece tratarse de un afecto de desagrado (Unlustaffekt) que a decir verdad la mayoría de las veces está emparentado con la angustia, pero no se confunde totalmente con ella. Por las expresiones de los enfermos se puede reconocer siempre un profundo estado de sufrimiento que estremece toda la personalidad hasta llegar a lo corporal. Hasta tal punto se ubica en primer plano, que la formación de ideas por lo general aparece como secundaria y en ocasiones también falta. Seguramente se trata otra vez de un estado del afecto que puede compararse poco con un estado afectivo normal.
La inclinación al suicidio se presenta con frecuencia en la depresión agitada, aunque poco en el sentido de una negación primaria de la vida, sino más bien como huida del estado de sufrimiento. El suicidio puede producirse también a pesar del temor directo a la muerte y al castigo con el Infierno. Esto vuelve a mostrar la diferencia con una angustia normal. Luego, la diferencia se reconoce también porque la excitación que la angustia normal desata a decir verdad con frecuencia, pero no necesariamente, está adherida con la mayor necesidad a esta angustia patológica. Las depresiones agitadas, como ya lo dice el nombre, son impulsadas por la angustia, en constante desasosiego. Al faltar la excitación exterior, el desasosiego puede cesar también por un breve tiempo, pero la más mínima ocasión lo desata de nuevo.
En particular la excitación se manifiesta en que los enfermos gimen, se lamentan, lloran, gritan, suplican, se aferran a otras personas, corren de un lado para otro, se retuercen las manos, etcétera. Al principio se pueden mezclar distintas expresiones de angustia, pero más tarde se impone casi siempre una u otra forma y se repite de manera uniforme una y otra vez. Sobre todo las expresiones habladas pueden ser uniformes hasta lo iterativo. Así, una enferma puede lamentarse con las mismas palabras, durante días, incluso semanas y meses, una y otra vez, diciendo que está perdida o pidiendo ayuda. Por lo general, los médicos, al encontrarse con esa monotonía, se inclinan a pensar en estereotipias esquizofrénicas. Sin embargo, no tiene nada que ver; por el contrario, confirma, cuando la angustia está detrás, que se trata de una forma benigna: la depresión agitada. En algunos casos raros, la psicosis de angustia imita este cuadro, como veremos.
Los intentos de convencimiento en el desasosiego son totalmente inútiles. Se puede hacer el intento con amistosidad o con severidad, con locuacidad o con amenazas: el desasosiego no se deja modificar. Por el contrario, las quejas y lamentos se hacen más fuertes aun, tal vez porque los intentos de convencimiento sólo obran como un nuevo estímulo. Se logra mucho más cuando se evita al enfermo y no se escuchan sus lamentos. Es probable que los enfermos sufran más subjetivamente cuando se accede a escucharlos, ya que así se los excita más en vez de tranquilizarlos. Desde ya que al personal de servicio a menudo le es imposible ignorar los lamentos monótonos, pues pueden llegar a ser extraordinariamente perturbadores. Sobre todo cuando persisten a la noche, tienen un efecto casi irritante sobre el medio. Por eso es fácil que los médicos se inclinen a pasar por alto la angustia, que parece tener algo de extraordinariamente opresivo para los enfermos, y vean en la conducta perturbadora obstinación o incluso maldad. Pero la regularidad con que aparece el fenómeno en todos los enfermos de este tipo muestra que es completamente independiente de los rasgos del carácter. Cuando la agitación se calma y no vuelve a presentarse de inmediato, aunque se excite a los enfermos, éstos parecen más agotados que realmente tranquilizados. En ocasiones evitan las excitaciones para poder mantener el estado lábil-calmo. Sin embargo, no pocas veces de la tranquilización lábil surge la calma definitiva.
En otros casos, al reducirse la angustia la excitación toma una forma mucho más grave. De los lamentos y quejas monótonos puede surgir una urgencia (Drängen) monótona. Con la misma constancia con que los enfermos se quejaron antes de sus terribles sufrimientos interiores, pueden exigir ahora su alta inmediata. En eso pueden parecer casi querulantes, pero se diferencian de otros enfermos querulantes en que su urgencia contiene siempre algo de sufrimiento. Tampoco es posible influir sobre esa urgencia, de manera que otra vez, y aun más que cuando se presentaba una fuerte angustia, los médicos sienten la tentación de pensar en una obstinación. La conclusión correcta aquí es seguramente que el desasosiego no se agrega a la angustia casual ni psicológicamente, sino que el afecto patológico encierra inmediatamente en sí ese elemento impulsor, aun con poca profundidad. De allí llego a la conclusión de que en la depresión agitada está enfermo un estrato profundo del sentimiento (Gefühl), donde la acción es impulsiva y apenas puede ser influida por la personalidad más elevada.
A ello responde el hecho de que la angustia de la depresión agitada no necesita tener contenidos anímicos. Las expresiones del enfermo se agotan por lo general en un lamento monótono sobre el terrible sufrimiento interior; incluso la única expresión exterior de la angustia puede ser un puro gemido. Por supuesto que a veces la angustia se busca también un contenido, al comienzo, cuando aún no se ha impuesto ninguna uniformidad, con frecuencia también un contenido variado. Los enfermos pueden expresar el temor de ser torturados, cortados en pedazos, quemados, solos o con su familia. Además hay con frecuencia ideas de haber pecado, pero muestran la relación con la angustia porque los pecados sólo son vistos como las causas del castigo que los amenaza aquí o también en el Infierno. También son frecuentes las ideas hipocondríacas y muestran, según su tipo, la relación con la angustia, pues en parte representan temores por la salud física sin pseudosensaciones, en parte tienen como contenido un estrechamiento en el cuello y en el pecho, es decir, una opresión angustiosa. Sea como fuere, las ideas depresivas en la depresión agitada aparecen más exteriormente, y carecen de significación para la psicosis. El cuadro total sigue siendo el mismo, ya sea que el enfermo se queje de que sufre terriblemente, ya sea que se lamente de haber cometido un terrible pecado. Tampoco cambia nada en el cuadro de la depresión agitada cuando no existe ninguna idea. Cuando estudiemos la “depresión autotorturada” veremos con todo detalle cuán esencial es esta circunstancia.
En ocasiones los contenidos angustiosos toman también un carácter alucinatorio o tal vez más bien pseudoalucinatorio. Los enfermos creen ver entonces los preparativos para las cosas terribles que todavía les esperan o creen oírlas por los ruidos y las palabras. También estos engaños de los sentidos contienen algo periférico: los enfermos no sufren las consecuencias de eso, tampoco quedan más angustiados de lo que estaban. El afecto parece buscarse también aquí un único contenido, tal vez de la misma forma como cuando el hombre normal, en medio de un afecto violento, ve ante sí lo que temía. También en el hombre normal se producen equívocos ilusorios. Encontraremos en la psicosis de angustia engaños de los sentidos completamente diferentes que significan mucho más no sólo para el enfermo angustiado, sino también desconfiado. Por lo demás no son frecuentes en la depresión agitada y es posible que presupongan una predisposición individual.
Ya sea que la angustia tenga muchos o pocos contenidos, es muy difícil fijar a los enfermos sobre algo que no sea lo que éstos quieren manifestar desde su angustia. A menudo ni siquiera se llega a saber los datos más elementales de su vida, pues en vez de ofrecer una respuesta con sentido, sólo exteriorizan una y otra vez sus lamentos. Sin embargo, el hecho de que quieran dar una respuesta surge de que después de repetidas preguntas ofrecen a menudo respuestas fugaces y como al pasar, como si tuvieran que aprovechar los breves instantes en que la opresión de la angustia retrocede un poco. Cuanto más se tarde en obtener una respuesta, más se cae en la tentación de suponer una negativa obstinada, pero sólo se trata de la angustia, que domina hasta tal punto el pensamiento y la acción, que no hay lugar para ninguna otra cosa.
En nuestra actual era terapéutica del tratamiento neuroléptico, ya no vemos la agitación de los enfermos en una forma tan grave. A decir verdad, no es posible suprimir por completo los lamentos monocordes por medio de medicamentos, pero es favorable que pueda presentar a mis pacientes tal como se comportaron sin medicamentos modernos.
Caso 18. Irma Krei, nacida en 1912, enfermó repentinamente en 1941 con una fuerte agitación angustiosa y fue llevada a la Clínica. Aquí se escapaba de la cama, juntaba las manos, las ponía sobre el pecho, se abrazaba a otras personas, se lamentaba en voz alta y en forma monótona. En ocasiones gritaba atropelladamente que era inocente; por lo general sólo emitía sonidos inarticulados. Ese grave estado angustioso, apenas aliviado por el opio, duró ocho semanas; luego se produjo una rápida tranquilización y la enferma pudo ser dada de alta en condiciones de equilibrio. Una hermana había sido internada en la Clínica W. a causa de una enfermedad psiquiátrica y luego siguió sana. Lamentablemente no se pudo obtener la historia clínica.
Otra enferma se quejaba, lloraba y trataba de ahorcarse. Exclamaba: “¿Qué pecado cometí, que tengo que sufrir tan terriblemente?” En estas dos pacientes la angustia apenas tenía contenidos: casi no tenía objeto. En otros enfermos podemos encontrar a veces un contenido y a veces otro. Una paciente se llamaba a sí misma “criminal que quería ser inocente y no podía”. Al mismo tiempo gritaba: “¡Mátenme a tiros, dejen de torturarme tanto tiempo!” Otra enferma se quejaba monótonamente de que le habían envenenado el cerebro, que se iba a asfixiar. Una enferma afirmaba que se había convertido en mendiga, que ni para ella ni para su hijo había salvación. Si le manifestábamos, en contra de su idea de empobrecimiento, el hecho objetivo de que poseía una fortuna de 400 mil marcos, sólo respondía con nuevos lamentos y decía: “¡Dios mío, es terrible!” El hecho de que esta paciente haya llegado precisamente a una idea de empobrecimiento podrá ser explicado con toda seguridad por la psicología. Probablemente la pobreza era muy dolorosa para ella, ya que había construido todo su plan de vida sobre su fortuna. El afecto patológico, que en la depresión agitada toma los contenidos en forma más casual, condujo por razones exteriores a esa idea. Presento a otro enfermo, porque aquí se llegó a engaños de los sentidos:
Caso 19. Robert Schmelz, nacido en 1888, enfermó en 1939 y fue llevado de inmediato a la Clínica. Corría de un lado para otro retorciéndose las manos; hacía muecas, gritaba que lo iban a detener y que sus parientes debían morir con él. Luego exclamaba monótonamente, repitiéndose una y otra vez: “Esto no tiene arreglo”. Temía haber sido contagiado de sífilis y contagiar a otros. Con angustia más fuerte aun, gritaba: “Ni siquiera en mil años se podrá arreglar esto”. Escuchaba cómo se preparaban las torturas para él; escuchaba cómo otro enfermo manipulaba las herramientas de tortura bajo la frazada, escuchaba también cómo decía otro: “Esta noche le van a arrancar los testículos”. Con el propósito de suicidarse, se tiró desde una mesa. Seis semanas después fue trasladado a la Clínica N. y permaneció allí en excitación angustiosa sin que se pudiera influir sobre él. Sólo después de medio año se produjo una creciente tranquilización. Por último, Schmelz recuperó totalmente el equilibrio y pudo ser dado de alta. Una hermana había sido internada en 1899-1900, a la edad de 24 años, en una Clínica por enfermedad psiquiátrica, y luego siguió sana. Lamentablemente, no se pudo saber el nombre de la Clínica.
Los engaños de los sentidos de este paciente permiten reconocer la angustia más grave, ya que entre otras cosas escuchaba que a la noche le iban a “arrancar” los testículos. En esta forma, las alucinaciones apenas si representan una complicación de la enfermedad: son creadas por la fuerte angustia y pertenecen a la enfermedad misma. También es significativo el hecho de que el paciente se haya tirado de la mesa con el propósito de suicidarse. El intento apenas si podía tener éxito, pero el afecto de los enfermos de depresión agitada impulsa poderosamente hacia una descarga de la condición insoportable. Los intentos de suicidio en la depresión agitada poseen por lo general un carácter diferente que en la melancolía pura. Los que sufren de depresión agitada no van a la muerte por negación de la vida, sino porque no pueden soportar más los sufrimientos. Una paciente que se estranguló, lo hizo en presencia de las enfermeras, es decir, sin planearlo. Los suicidios poseen en parte el carácter de un rapto. Los enfermos pueden incluso exteriorizar su angustia ante la muerte y sin embargo arrojarse desesperados por la ventana.
La siguiente paciente sentía una gran angustia ante las penas del Infierno y a pesar de eso pedía que la mataran. Además nos permitirá señalar una carga del mismo tipo y un curso crónico de la depresión agitada:
Caso 20. Kath. Schürg, nacida en 1900, enfermó por primera vez en 1932 y fue internada en la Clínica I. Estaba angustiada y se lamentaba ininterrumpidamente. Decía que era una pecadora y que estaba perdida y debía arder eternamente en el Infierno. No se podía interrumpir sus lamentos; la enferma se sujetaba a otras personas, rogaba que la mataran, trataba de abrirse las venas. La excitación siguió hasta el año siguiente y luego vinieron serios intentos de suicidio. De manera monótona, la enferma se lamentaba una y otra vez de que estaba condenada para siempre, que no se le podía ayudar, que era un cadáver viviente. Sólo un año y medio después de la internación se produjo una mejoría, pero quedó un estado de ánimo depresivo y ligeramente angustioso. La paciente estaba angustiada y era irascible sobre todo durante el período. En 1939 se produjo una recaída. Schürg tuvo que dejar de trabajar a causa de su angustia. Volvió a ser internada en la Clínica de Frankfurt, estaba llorosa e inquieta. Por lo general se contenía, pero si la excitaban desde afuera comenzaba a lamentarse. Cuatro semanas después fue dada de alta, y medio año después fue internada de nuevo. Esta vez era más lábil que realmente depresiva. Diez días después fue trasladada a la Clínica W. y dada de alta allí cinco semanas más tarde. La abuela materna de la paciente enfermó en 1889 durante el climaterio, al mismo tiempo que se lamentaba constantemente: “Estoy enferma, no puedo cumplir con mis obligaciones, soy incurable, debo morir”. En enero de 1890, después que su estado hubo durado ocho meses en su propia casa, fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí gritaba: “¡Dios mío, Dios mío, sean misericordiosos! ¿Es cierto que me van a ejecutar hoy?” Se llevaba desesperada las manos sobre la cabeza y seguía gritando: “¡Ahora me llevan, ahora me queman!” Luego aparecieron ideas hipocondríacas: decía que su cuerpo iba a reventar, que había tomado veneno. Los aullidos, gritos y lamentos aumentaron; la enferma gritaba una y otra vez su sufrimiento: “Es terrible, horrible, espantoso. Esto no ocurrió nunca antes y no volverá a ocurrir”. Temía que la metieran en una olla con agua hirviendo. Las quejas se fueron haciendo poco a poco monocordes. Mientras realizaba una tarea en su Sección, se quejaba sin parar: “¡Oh Dios, oh Dios, no puedo evacuar el vientre!” Diez meses después fue dada de alta, sin aprobación médica, y volvió diez días más tarde. Sin embargo, se retomó la Historia Clínica sólo en 1892; en ella consta que la enferma se quejaba en voz alta de que sería quemada y descuartizada. Luego consta que comenzaba a calmarse. Con ello se produjo por fin la curación; cuatro semanas después de esa anotación la enferma fue dada de alta y permaneció sana durante veinte años. Murió de 1961 de debilidad senil.
En esta paciente, a la depresión agitada se agregó una conducta depresiva crónica de la que no logró salir del todo, por lo menos durante el tiempo en que la pude observar. Apenas se trataba de una verdadera psicosis: más bien era un estado subdepresivo. Pero siempre se podía reconocer la depresión agitada, pues la paciente comenzaba a lamentarse de nuevo en cuanto se la excitaba. La enfermedad aparece en la familia, pues la abuela materna ofreció también el cuadro de una depresión agitada con rasgos particularmente nítidos. La duración de tres años corresponde con el curso prolongado de la nieta; luego se produjo una curación total que duró hasta la muerte. En otros casos de depresión agitada en los que había una carga, no pude obtener una descripción exacta de las psicosis en la familia. Pero faltaban en general indicaciones sobre manías o hipomanías. En cambio se habían producido entre los parientes varios suicidios; eran más raros que en la melancolía pura.

Resumen

La depresión agitada se caracteriza por un estado depresivo y de sufrimiento, con matices de angustia, acompañado por un desasosiego constante con rasgos de agitación angustiosa. Por lo general se agregan ideas angustiosas, frecuentemente también ideas de haber cometido pecados y temores hipocondríacos. Al comienzo el desasosiego y la formación de ideas pueden cambiar; cuando el sufrimiento dura mucho tiempo ambos se hacen monótonos. Con frecuencia las quejas se suceden entonces en forma casi estereotipada, siempre con el mismo contenido. En todos los casos el desasosiego muestra una gran tenacidad que no se deja superar por nada. Los enfermos tampoco se dejan distraer de sus lamentos; a menudo ni siquiera es posible obtener una respuesta a preguntas indiferentes. Gracias a la imposibilidad de influir sobre las depresiones agitadas, éstas pueden despertar falsamente la impresión de una obstinación. Con frecuencia, al ir cediendo la angustia, los lamentos angustiosos le ceden el lugar a una urgencia que tiene un efecto querulante pero en la que se puede reconocer un fondo de angustia y tortura. Las depresiones agitadas pueden desaparecer rápidamente, pero tienen una clara inclinación al curso prolongado. Sobre todo en su forma más leve, donde la urgencia supera a los lamentos, se prolongan ocasionalmente durante varios años. Al parecer, los enfermos muestran también en su temperamento, o sea fuera de su psicosis, y con frecuencia, rasgos de agitación angustiosa; sin embargo, mis investigaciones no son suficientes como para poder afirmarlo con seguridad. Tampoco pude reunir suficientes experiencias sobre la constitución corporal. La constitución pícnica parece ser frecuente; no hay que dejarse engañar por el adelgazamiento que se produce por lo general en el desasosiego angustioso.

Depresión hipocondríaca

El estado de ánimo de desagrado en la depresión agitada tiene algo de vital en sí. La segunda depresión pura, que denomino “hipocondríaca”, llega mucho más allá en el cuerpo, pero de una manera totalmente diferente. Allí el ser impulsado, imposible de ser influido por lo anímico, tiene efecto en lo corporal; aquí hay pseudosensaciones peculiares que tienen un efecto directo sobre los órganos corporales. El concepto de “hipocondríaco” es utilizado en forma algo equívoca: unas veces señala temores por el bienestar físico, otras señala pseudosensaciones corporales por las cuales no se puede hacer responsable a ninguna enfermedad orgánica. Sólo estas últimas se refieren a la depresión hipocondríaca; las primeras se presentan también en otros estados depresivos.
Las pseudosensaciones de la depresión hipocondríaca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su superficie como a su interior. Pero la localización tiene siempre algo de indeterminado en sí: por lo general se señalan modificaciones en regiones mayores, no en lugares delimitados. Igualmente indeterminadas son las pseudosensaciones según su tipo. Los enfermos pueden quejarse de que sienten dolor, quemazón, pinchazos, perforaciones, presiones, desgarramientos, etcétera, pero no utilizan una sola de esas expresiones para la misma sensación, sino más bien todas al mismo tiempo. La sensación tampoco suele ser de cualidad inequívoca. A menudo los enfermos rechazan todas las descripciones exactas que les proponen los médicos y explican que no pueden describir exactamente las sensaciones porque no se parecen a los malestares que sienten en una enfermedad física. Por lo general buscan luego comparaciones de las que surge que las pseudosensaciones poseen un carácter realmente particular; explican por ejemplo que tienen la piel como si fuera de goma, como si la sangre fuera eléctrica, como si los nervios se secaran, como si el intestino se hubiera deformado, etcétera. Aun cuando hablan de quemaduras, pinchazos, etcétera, agregan frecuentemente que se trata de pinchazos y quemaduras diferentes de las que se suele tener: más bien se trata de un pinchazo interior. Gracias a las descripciones de los enfermos nos convencemos de que se trata de pseudosensaciones que el hombre normal no conoce. Así como en las esquizofrenias hipocondríacas surgen sensaciones desde el interior del cuerpo que el hombre sano no puede sentir, así ocurre también en esta forma de depresión. Desde ya que la causa es en ambos casos completamente diferente. En la depresión se puede suponer una forma particular de perturbación del sentimiento (Gefühl) detrás de esas sensaciones.
Ocasionalmente se localizan pseudosensaciones en la zona del corazón; puede surgir entonces la pregunta de si no se trata de una sensación de opresión angustiosa, que hemos encontrado en la depresión agitada. Pero en la depresión hipocondríaca las sensaciones del corazón nunca son aisladas, sino que siempre están acompañadas por otras pseudosensaciones en el cuerpo. La mayoría de las veces los enfermos responden negativamente cuando se les pregunta si están angustiados, pero también pueden responder positivamente y referirse a las pseudosensaciones en la zona del corazón. Los depresivos hipocondríacos parecen también angustiados por su agitación, cuando hablan quejándose y lamentándose de sus padecimientos. Pero nunca se trata de la agitación apremiante y torturadora que encontramos en la depresión agitada. La inclinación a lamentarse es también muy cambiante; cuando el afecto va más hacia lo profundo, los enfermos pierden fácilmente las esperanzas y se quejan menos. Por lo tanto su agitación es mucho más comprensible desde el punto de vista psicológico que en la depresión agitada.
También se comprende desde el punto de vista psicológico cuando a las sensaciones engañosas se agregan temores hipocondríacos. Tal como hemos dicho ya, los temores por el bienestar físico no demuestran nada por sí mismos, pero se los encuentra con frecuencia como agregados. Entonces los padecimientos no son manifestados como tales, sino que al mismo tiempo los enfermos expresan la sospecha de que la causa es una grave enfermedad física: cáncer, tuberculosis, etcétera. Algunos enfermos se inclinan a agregar semejantes conclusiones, mientras que otros toman las pseudosensaciones como tales y se quejan de ellas sin pensar en su origen. Otras formaciones de ideas faltan casi por completo en la depresión hipocondríaca. Puede ocurrir que aparezcan ciertas ideas de desvalorización, también leves ideas de referencia, pero nunca alcanzan un valor afectivo esencial. Frente a las pseudosensaciones y a los temores relacionados con ellas, carecen de peso. También pueden presentarse engaños de los sentidos, cuando los temores hipocondríacos toman la forma alucinatoria de voces, pero esto supone una predisposición individual. Las experiencias hipocondríacas nunca son evaluadas como sensaciones engañosas, sino siempre como manifestaciones patológicas, nunca como influencia externa. Esto es esencial para la delimitación respecto de las esquizofrénicos hipocondríacos, que no se sienten enfermos, sino asediados desde afuera.
Junto a las pseudosensaciones desempeñan en la depresión hipocondríaca un rol los fenómenos de extrañamiento. Conoceremos al estudiar la depresión fría un tipo de extrañamiento donde los enfermos afirman un enfriamiento del sentimiento (Gefühl), sobre todo el Mitgefühl respecto de otros hombres. Esta forma de extrañamiento no se produce en la depresión hipocondríaca; más bien se trata de una forma que no puede negar la relación con los padecimientos hipocondríacos. Cuando los enfermos se quejan por ejemplo de que su cuerpo se ha modificado interiormente, podríamos pensar incluso que sólo quieren señalar sus pseudosensaciones. Pero con un examen más preciso resulta a menudo que el enfermo no cree que su cuerpo se ha modificado en razón de las sensaciones de nuevo tipo, sino por el contrario, por la falta de sensaciones. Concretamente afirman que han dejado de sentir el cuerpo, los brazos, las piernas, que carecen de sensación allí, es como si todo estuviera muerto. Por lo tanto la sensación física parece haber cambiado con las sensaciones y extrañamientos en parte en más y en parte en menos. A menudo la queja va más allá e incluye el mundo de las percepciones. Entonces los enfermos afirman que no son tocados normalmente por las impresiones, carecen del sentido del gusto y del tacto, no pueden sentir normalmente el frío, el calor y el dolor. Si el extrañamiento avanza, también se modifican las ideas: los enfermos afirman que no pueden imaginar normalmente ni siquiera la disposición de su habitación, ni siquiera el rostro de una persona que acaban de ver. En cuanto a la totalidad del cuerpo, por lo general concluyen que está muerto, que no puede morir en el verdadero sentido del término porque ya está muerto. En cuanto a sí mismos como personalidad, concluyen que se han convertido en otra persona, que no son ellos mismos, los que eran antes. Surge por lo tanto el síntoma de la despersonalización. Encontramos los fenómenos de extrañamiento en la mayoría de las depresiones hipocondríacas como alusiones, en cuanto las depresiones alcanzan una cierta profundidad.
De todas maneras, en términos generales el afecto no alcanza en la depresión hipocondríaca las profundidades de la melancolía, de la depresión agitada o autotorturada, a pesar de que, como lo muestran las pseudosensaciones, son atacados sin duda alguna estratos vitales de la personalidad. A menudo los pacientes aparecen más quejándose y lamentándose que estando profundamente deprimidos. La inclinación al suicidio es esencialmente menor que en las otras formas nombradas. A pesar de eso, una depresión hipocondríaca, incluso de características leves, perjudica considerablemente el estado general. En las formas graves la condición es muy dolorosa. El que los enfermos se lamenten mucho o poco depende de su personalidad, pero siempre falta un freno.
Caso 21. Karl Web, nacido en 1908, a los 12 años debió dejar la escuela por medio año porque era muy nervioso. Enfermó seriamente en 1938; manifestaba numerosos malestares físicos y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba de opresión cardíaca, opresión en el estómago, debilidad y pesadez en las piernas. Era como si tuviera algo en el cuerpo que lo arrastraba. Tenía una sensación de agitación interior, además una sensación sorda en los brazos y debilidad en las piernas. Sentía los miembros “inusualmente livianos”, como si pudiera levantarlos en el aire con toda facilidad, y luego todo se volvía otra vez pesado. Estallidos y estiramientos le recorrían todo el cuerpo, como si la piel fuera a romperse. Web se lamentaba mucho, sufría mucho a causa de sus pseudosensaciones y además sufría un estado depresivo. Cuatro semanas después mejoró, se lamentaba menos y fue llevado a su casa. Allí, en el transcurso de las semanas siguientes, recuperó por completo la salud.
Caso 22. Willi Rem, nacido en 1893, enfermó en 1942; afirmaba que había tomado Lysol por equivocación. Decía que tenía quemado el esófago y que en el cuerpo tenía abscesos. Se quejaba y lloraba mucho; había dejado de trabajar, hizo intentos de suicidio y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba constantemente. Decía que tenía dolores ardientes en el pecho y el vientre, que en la faringe había una inflamación, que sentía pinchazos en los dientes, que no podía seguir soportando su estado y pedía que terminaran con su vida, pues sin duda había enfermado de cáncer. Rem fue trasladado tres semanas después a la Clínica E. y allí siguió quejándose. Decía que tenía temblores en el cuerpo, que la comida le fermentaba en el estómago, que se moría lentamente. A menudo rechazaba la comida, pues le producía más dolores aun. Tampoco a la noche se tranquilizaba. Sólo con un tratamiento para las contracciones pareció mejorar algo, luego volvieron las viejas quejas. Decía que sentía hormigueos en el brazo, en los dedos, en la espalda y en el esófago. Decía que se le formaba demasiada saliva en el esófago y por eso tenía que tragar constantemente. Ocho meses después de su internación en la Clínica y un año después de haber enfermado mejoró rápidamente y pudo ser dado de alta sanado.
Los dos casos expuestos muestran el cuadro característico de la depresión hipocondríaca con el estado de ánimo depresivo y los notables malestares físicos. En el primer caso (Caso 21) la depresión tiene poca profundidad, pero las molestias son abundantes. Son tomadas como tal, se sienten como una tortura, pero no son trabajadas intelectualmente. En el Caso 22 en cambio junto al malestar están siempre los temores. El enfermo supone que las causas de sus molestias son un sufrimiento interior, una quemadura con Lysol, cáncer, una producción anormal de saliva. El enfermo expresa también el temor de morirse lentamente por los fenómenos corporales. El diagnóstico de una depresión hipocondríaca no se apoya en estos temores, sino en las pseudosensaciones sobre las que se construyen. La depresión más profunda en el segundo caso lleva a quejas más fuertes. En algunos momentos hay aquí un serio peligro de suicidio. En el Caso 21 hay signos de extrañamiento porque a veces el enfermo siente una inusual liviandad en las piernas. El extrañamiento aparece con mucha mayor claridad en los dos casos siguientes:
Caso 23. Elise Günt, nacida en 1889, sufrió en 1933 por primera vez un estado depresivo con insomnio y malestar intestinal. En 1941 volvió a enfermar en el climaterio, se volvió angustiada, llorosa y se quejaba de malestar intestinal. Unos meses después se sintió otra vez mejor. Pero 1942 volvió a producirse una depresión, que hizo que la enferma fuera internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba de que no tenía voluntad para trabajar y sufría malestares corporales. Tenía la sensación de que algo se le movía en el cuerpo, sobre todo entre los hombros. Sentía presión en el estómago, tensiones y quemaduras en la cabeza. El estado empeoró, las quejas se hicieron más penetrantes. Sentía una terrible quemazón en el cuerpo; era como si le tironearan el estómago y los intestinos, la sangre ardía, la piel era como de goma. Había perdido en cambio las sensaciones normales; era como si los nervios del cuerpo se hubieran secado completamente, como si nada trabajara en ella, como si tuviera el cuerpo totalmente muerto. En el cuerpo y en las piernas tenía una sensación de vacío. Tampoco podía sentir el dolor, el calor y el frío. Si la exponían al frío del invierno, no se congelaría. Incluso tampoco podía morir, porque en ella todo estaba ya seco y muerto. Tampoco sentía correctamente los olores y los sabores; en cambio tenía poco perturbadas la vista y el oído. Pero no podía representarse nada, ni a su marido ni a sus conocidos, prácticamente nada del mundo exterior. “No tengo imágenes de nada, no puedo imaginar nada en la cabeza”. A veces la enferma se quejaba esencialmente más de esas experiencias de extrañamiento que de las pseudosensaciones. La condición torturante para ella desapareció a los siete meses; entonces Günt quedó libre de malestares, recuperó el humor normal y fue dada de alta.
Caso 24. Mildred Marsch, nacida en 1914, se volvió depresiva en 1937; su condición empeoró en marzo de 1938; esta vez era como si todas las cosas hubieran cambiado para la enferma: el pensamiento, el propio cuerpo, el medio. Al parecer, ya no había nada que le interesara: para ella todo se encontraba en una remota lejanía. El cuerpo le parecía tan carente de vida como si no le perteneciera. A ello se agregaban numerosas pseudosensaciones corporales, quemaduras en el cuerpo, hormigueos en la cabeza, sensación de angustia en el corazón, dolores en la espalda. En agosto de 1938 Marsch fue admitida en la Clínica de Frankfurt y confirmó todos los malestares, y agregó que cuando hablaba era como si se escuchara desde muy lejos, como si no fuera ella. Se quejaba mucho, a menudo estaba más intranquila. Dos meses después fue llevada de vuelta a su casa. El estado depresivo desapareció sólo un año después, cuando su padre ya estaba en tratamiento aquí. El padre (también paciente) se volvió depresivo por primera vez en 1917, cuando estuvo internado en Inglaterra; lloraba, se quejaba de dolores y quemaduras bajo el pecho y en la espalda. En 1937 volvió a enfermar, perdió la energía y se quejó de dolores en la espalda, en la zona del estómago y del corazón. En la Sanatorio H. su estado no mejoró. Por eso, Marsch fue llevado en abril de 1939 a la Clínica de Frankfurt. Aquí gemía mucho y rogaba que le ayudaran. Sentía quemaduras en todo el cuerpo, en el cuello, en la cabeza, en el pecho. Sentía puntazos y quemaduras, como si lo atravesaran con miles de cuchillos. Además sentía como que los miembros carecían de fuerza y estaban paralizados; tenía la sensación de que su cuerpo no era alimentado correctamente por el estómago y los intestinos. Marsch fue trasladado en mayo a su casa, en junio fue traído de vuelta a la Clínica. Se quejaba de malestares en todo el cuerpo, sentía quemaduras, los dolores venían de la espalda pasando por la cabeza; también sentía dolor en los huesos. A menudo sentía también como si le presionaran el pecho desde la espalda. A ello se agregaban quejas de que no tenía sensaciones, que todo estaba como ensordecido y que las piernas y tendones carecían de fuerza. En agosto, algo mejorado, fue trasladado a la Clínica H., y siguió quejándose de que sentía desgarramientos en todo el cuerpo. El estado hipocondríaco-depresivo se mantuvo también durante 1940; Marsch se quejaba de que apenas podía soportar los dolores. Pero poco a poco fue mejorando, se quejaba menos y por último recuperó el equilibrio. En octubre de 1940 fue dado de alta, curado.
En el caso 23 los fenómenos de extrañamiento aparecen junto a las pseudosensaciones de manera particularmente impresionante; se extienden hasta el ámbito de las sensaciones físicas, los órganos de los sentidos y la capacidad de imaginación. En esta enferma se podía tener la sensación de que la aparición de fenómenos de extrañamiento señalaba el grado más alto de la enfermedad. En el caso de la paciente 24, éstos fenómenos parecían existir antes que las pseudosensaciones; de todos modos esta paciente se quejaba también de ellos con una depresión leve. Es impresionante también aquí la carga de parte del padre. En él las pseudosensaciones están en primer plano, mientras que los extrañamientos sólo se insinúan. Esto corresponde también con mi observación de que son mucho más raros en el hombre. Conozco todavía una segunda familia, que no pertenece a la serie de investigaciones elaboradas aquí, donde una mujer sufría de una depresión hipocondríaca con fenómenos de extrañamiento muy impresionantes, mientras que su hijo sufría una depresión hipocondríaca sin fenómenos de extrañamiento. En este caso es de notar todavía que el hijo tenía en su depresión rasgos anancásticos; pues en los estados psicopáticos de extrañamiento el fenómeno es favorecido por una autoobservación exagerada que crece sobre el suelo de una constitución compulsiva. Al parecer, éste no es el caso en la depresión hipocondríaca. Uno de mis colaboradores (Richter, 1968) pudo comprobar que los extrañamientos hipocondríacos eran favorecidos por una excitación afectiva y una introversión del pensamiento.
En algunos casos se presentan junto a las ideas hipocondríacas y de extrañamiento otros contenidos en forma fugaz. Una paciente expresó repetidas veces autorreproches; sin embargo, su contenido consistía en la afirmación de la enferma de que ella misma era culpable de sus sufrimientos, pues tendría que haberse hecho tratar de otra manera. Aquí se puede hablar más bien de una idea de explicación del malestar hipocondríaco. En otra paciente se informa acerca de voces y relaciones personales (Eigenbeziehungen), pero también aquí se reconoce la depresión hipocondríaca como punto de partida, pues las voces de la enferma decían que iba a perder todos sus órganos, pero a pesar de eso seguiría viviendo. Por otro lado, las relaciones personales consistían en que la enferma creía que los otros pacientes la evitaban en razón de su aspecto terrible. En consecuencia, tanto las voces como las relaciones personales tienen los malestares físicos como contenido y a decir verdad en parte extrañamientos, en parte pseudosensaciones. Cuando las experiencias hipocondríacas se visten con voces, se trata de algo que depende de la disposición individual, tal como lo encontramos en la depresión agitada y en la melancolía pura. La forma característica de la depresión hipocondríaca no es perjudicada por estas particularidades, que por otra parte son raras. El cuadro inequívoco se da también en el caso siguiente, que se destaca por un curso crónico:
Caso 25. Francisca Still, nacida en 1878, enfermó en 1928, cuando estaba en el climaterio; estaba melancólica, se quejaba de dolores de cabeza y estómago. Mejoró después de una breve internación en la Clínica K. En 1937 fue internada en la Clínica de Frankfurt, pero al parecer hacía ya mucho tiempo que estaba enferma. Se quejaba y exteriorizaba numerosos malestares hipocondríacos. Trece días después fue dada de alta. El año siguiente estuvo internada en una institución asistencial. En 1939 volvió a la Clínica, después de un intento de suicidio. Estaba depresiva, con frecuencia más insatisfecha y se quejaba constantemente. Decía que tenía dolores en todo el cuerpo, que no podía estar sentada y tampoco acostada, que tenía los brazos hinchados, la espalda ensanchada, que sentía picazón en los genitales, que el dolor le venía de la coronilla, que era como si la pincharan con agujas. Fue dada de alta cuatro meses después, volvió dos meses más tarde y se quejó de que no podía soportar los dolores en los hombros, brazos, piernas. Luego estuvo durante algún tiempo en una asilo de ancianos, pero tampoco allí pudo mantenerse. En 1942 volvió a la Clínica y se quejaba ahora de que tenía terribles dolores en la espalda, de que le dolía la cabeza entera, que sentía como una llovizna en las piernas, como si adentro tuviera hielo, mientras que en los brazos un ardor como si tuviera fuego, que le temblaba todo el cuerpo, tironeos en el esófago. Decía que el estómago y los intestinos habían dejado de funcionar, que los alimentos permanecían durante días en el estómago. Estaba muy llorosa y quejumbrosa. Siete semanas después fue trasladada a la Clínica E. y allí siguió quejándose; en parte estaba claramente depresiva, en parte más criticona. Un tratamiento antiespasmódico no cambió nada en su estado. Un año después de su internación pareció tranquilizarse más, las quejas hipocondríacas desaparecieron, aunque no del todo, y también después del alta, dos años y medio más tarde, estaban presentes.
Otra paciente hacía ya cinco años que estaba enferma cuando fue internada en la Clínica de Frankfurt y cuando fue externada seguía manifestando el cuadro típico de una depresión hipocondríaca. En ambos casos la depresión duró largos años y es posible que no haya desaparecido nunca. En el caso de la segunda enferma, el diagnóstico decía “psicopatía hipocondríaca”, sin duda incorrectamente, pues hasta los 28 años la enferma no manifestó nada hipocondríaco. Sólo entonces se produjo el cambio. Al parecer, esos casos que se diagnostican como psicopatías hipocondríacas, pero en realidad son depresiones hipocondríacas crónicas, no son raros. Cuando hace años que existe la hipocondría, resulta difícil establecer si existió desde siempre, o sea es de naturaleza constitutiva, o si se presentó en algún punto del tiempo de manera inesperada. Vi en mi consulta una enferma que ofrecía una depresión hipocondríaca con todos los síntomas, con una depresión moderada y muchas pseudosensaciones corporales. Tenía 53 años y hacía 20 que tenía la depresión. Antes en cambio, o sea hasta los 33 años, era una personalidad vivaz y fresca sin ninguna inclinación hipocondríaca. Ya en la depresión agitada nos encontramos con cursos crónicos; en la depresión hipocondríaca parecen ser más frecuentes aun. El diagnóstico no cambia por ello, ya que la enfermedad en el transcurso de los años no modifica de ninguna manera su carácter: los fenómenos son progresivamente un poco más moderados. Nunca se observa un progreso; la personalidad se mantiene por completo. Sin embargo, a pesar del curso crónico no es posible confundirla con una esquizofrenia hipocondríaca, porque por un lado siempre se puede reconocer la depresión detrás de todas las quejas y porque por otro las pseudosensaciones nunca se entienden como influencia externa. En cambio en las neurosis hipocondríacas falta la depresión. Hay que estar muy atento a esto, a fin de no confundir una “neurosis senso-hipocondríaca”, como también la denomino (Leonhard, 1981b), con una depresión hipocondríaca.
La carga con psicosis es en la depresión hipocondríaca, como veremos más adelante, particularmente pequeña. En ninguna de mis enfermas hipocondríacas se encontró elementos para una psicosis genotípica bipolar, tampoco en base al temperamento. No se encontró un elemento maníaco ni en las pacientes ni en sus familiares. Mi colaboradora E. Schulze (1968) pudo comprobar en 12 de 15 casos de depresión hipocondríaca una disposición prepsicótica a pseudosensaciones corporales.

Resumen

La depresión hipocondríaca se destaca por pseudosensaciones corporales, que por su descripción son de una naturaleza muy particular. Con frecuencia se agregan temores por la salud corporal, pero no son esenciales para el diagnóstico, sino sólo las pseudosensaciones. La mayoría de las veces en forma de alusiones y no raramente en forma considerable están ligadas a experiencias de extrañamiento que afectan las sensaciones corporales, las percepciones de los sentidos y la imaginación. El extrañamiento por falta de sentimientos (Mitgefühlen), como lo encontraremos en la depresión fría, no aparece en la depresión hipocondríaca. También faltan o cuanto más sólo son aludidos los contenidos depresivos. Por lo general, los enfermos se quejan sobre su malestar corporal, pero sin mostrar verdadera excitación. El estado puede ser realmente doloroso, aunque la personalidad es afectada menos profundamente que en la melancolía o en la depresión agitada. Por lo tanto, la inclinación al suicidio es poca. No raras veces se llega a un curso crónico; en ocasiones al parecer el estado depresivo-hipocondríaco no desaparece más, sin que se produzca una modificación esencial en el cuadro. En cuanto a la constitución física, los depresivos hipocondríacos son preferentemente pícnicos; sin embargo, no he podido realizar comprobaciones más exactas.

Prólogo al Tratado de Psiquiatría de Carl Wernicke (#)

Hace treinta años, cuando comenzó mi vida de psiquiatra, muy pocos conocían - en nuestro medio - las magníficas observaciones que Carl Wernicke había realizado en el círculo de las psicosis. Mi maestro Diego L. Outes - que ahora, a sus 76 años, realiza el esfuerzo de traducir el Grundriss de Wernicke - tenía el ejemplar que había pertenecido a Braulio Moyano. En aquel entonces iniciamos la tarea de traducir algunas descripciones y agrupaciones nosográficas de Karl Kleist, en especial las referidas a las psicosis marginales. Una de éstas es la psicosis aguda de revelación, como la llamaba el propio Kleist, señalando que ya había sido descrita por Wernicke. Fue en ese momento que, llenos de curiosidad, buscamos en el viejo ejemplar de don Braulio. Y allí estaba. Era una pintura clínica impresionante, plena de claridad, que coincidía completamente con el cuadro que presentaba una joven paciente nuestra, quien se sentía llamada por la Gracia Divina, y cuya evolución no mostró ningún signo de esquizofrenia. Rápidamente advertimos que muchos estados delirantes transitorios, ajenos a la esquizofrenia, se diagnostican corrientemente como cuadros esquizoparanoides; la tradición Wernicke-Kleist venía señalando el error de diagnosticar esquizofrenia sólo porque aparecen manifestaciones delirantes.
Comprenderá el lector cuánta dificultad nos traía el hecho de querer introducir esta visión en un ambiente psiquiátrico que en lo nosográfico se inspiraba casi exclusivamente en la tradición francesa, o bien en Emil Kraepelin que, justamente, ha sido el rival de Wernicke. Debe sumarse a esto que tanto Wernicke como Kleist pensaban solamente en términos neurobiológicos y que nuestro ambiente se caracteriza por su elevada densidad psicoanalítica. Es así que, tanto en lo descriptivo como en lo explicativo, estábamos realmente solos, en una lucha que aun no terminó.
Con el estilo de separar y purificar las formas clínicas - propio de Wernicke y opuesto al estilo de las amalgamas kraepelinianas - , Kleist consiguió aislar muchas configuraciones esquizofrénicas. Nosotros estudiamos detenidamente las descripciones de Kleist y en pocos años las hemos podido reconocer en incontables casos. En el universo aparentemente homogéneo de los “defectos” se podía ver, siguiendo las enseñanzas de Kleist, una inagotable heterogeneidad. Esto nos mostraba que el sendero abierto por Wernicke conducía a un terreno colmado de riquezas. Pero, lo cual nos acercaba aun más a Wernicke, lo mismo sucede en el círculo de los cuadros agudos confusionales o delirantes.
Los colegas que nos acompañaron más tarde - en especial los doctores Oscar Higa, Darío Rojas y Alberto Monchablon - consiguieron, por ellos mismos, apreciar la grandeza desconocida que se encierra en las páginas del Grundriss. Hace pocos años nos visitó un discípulo de Karl Leonhard, el gran colaborador de Kleist. Fue así que, por vez primera, tuvimos ocasión de examinar pacientes junto a un especialista alemán (Prof. Helmut Beckmann) formado en el núcleo mismo de la tradición Wernicke-Kleist. Y, claro está, coincidimos en casi todos los diagnósticos. Hemos sentido en carne propia que una particular visión de la naturaleza no pertenece a nadie, sino que a ciertos hombres le pertenece en un “consensus”.
Ha sido Diego Outes quien nos descubrió la luz de Kleist, y siguiendo esta guía nos llevó a Wernicke. Quien esto escribe sólo lo ayudaba fascinado, con el entusiasmo de los jóvenes. Hoy, cuando han pasado tres décadas, puedo ver claramente la grandeza de mi querido maestro, que siempre ha sabido correr el velo de lo convencional y penetrar en terrenos desconocidos. En la década de los sesenta, cuando Outes era el famoso neuropatólogo del Hospital Borda, mostraba una facultad especial para detectar lo que, hasta ese momento, nadie había visto. He sido testigo de innumerables descubrimientos efectuados por él. Pero su ejemplar seriedad lo conducía a postergar numerosas publicaciones, aparte de practicar como muy pocos el arte de la duda. Como un hombre superior de la cultura, Outes respeta religiosamente las obras de los viejos sabios. “¿Qué podemos decir después de Dejerine?”, me respondió una cierta vez que lo incité a publicar un hallazgo. Actualmente, casi nadie vive según estos principios, que son formas de santidad.
Esta traducción que tanto me honra prologar, muestra a las claras la virtud de Outes. El maestro todavía nos sigue diciendo que la riqueza está en el pasado, en aquellos momentos en que el espíritu se agitaba en un afán irrefrenable por captar el fondo de todo lo creado. Y así es, pues el alma mecanicista ha muerto con la primera mitad del siglo veinte, y hoy se sigue llamando “ciencia” a un mero deporte tecnológico, vacío de concepciones originales, infectado por una moral de vanidad. En estos tiempos lo profundo sólo se puede alcanzar por la vía del retorno.
“Volver a Wernicke”. Esto nos dice Diego Outes. Allá, casi olvidado, en la Salta de sus antepasados, con su vista agotada, con su sacra pobreza, inclinado en su escritorio como un Fausto que no quiere pactar, traduce con infinita devoción los párrafos de un libro que perteneció a su venerado maestro. Cuando yo era niño se decía “hacer patria”. Ahora, mientras leo conmovido esta traducción, recién la comprendo.
Deseo, finalmente, expresar mi eterno agradecimiento al Dr. José Víctor Tabasso, que desde el inicio de esta obra acompaña tenaz e incondicionalmente al Dr. Outes en la traducción, corrección, composición y bibliografía y todo lo referido a la realización de esta obra. Asimismo a la Sra. Ursula Maier y a mi colaborador Mariano Outes, que han puesto lo mejor de ellos para aliviar la soledad del Maestro.
Juan Carlos Goldar