Nº4 - 1996

ALCMEON 19

Clasificación de las psicosis endógenas y su
etiología diferenciada
(4ª entrega)

Karl Leonhard

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Depresión autotorturada

Mientras que en la depresión agitada el malestar fundamentalmente carece de objeto y en la depresión hipocondríaca existe una unión con las sensaciones corporales, el malestar de la depresión autotorturada está unido primariamente a ideas espirituales más elevadas. Incluso parece desarrollarse en esas ideas. El estado de ánimo depresivo al principio apenas si necesita mostrarse al exterior: los enfermos pueden permanecer en silencio con expresión depresiva. Si les dirigimos preguntas indiferentes, no se producen cambios en esa actitud. Pero en cuanto comenzamos a hablar sobre sus ideas patológicas, el afecto se manifiesta con violencia; los enfermos manifiestan con tortura creciente sus convicciones patológicas. En medio de esa tensión afectiva es difícil desviar a los enfermos; pero si se logra, el afecto también vuelve al estado anterior. Las depresiones agitadas en cambio son igualmente torturadas, tengan o no un contenido anímico; cuando los pacientes se quejan monótonamente de sus terribles tormentos interiores, se encuentran en el mismo estado que si expresaran ideas de pecado. En las depresiones autotorturadas en cambio se acumula continuamente en la idea de pecado, en la idea de inferioridad, en la idea angustiada el afecto depresivo. Esa estrecha unión con determinados complejos de ideas muestra que ha sido afectado aquí un nivel del sentimiento de naturaleza espiritual claramente superior al nivel del sentimiento afectado en la depresión agitada y también en la depresión hipocondríaca, en la que apenas se puede hablar de contenidos espirituales, sino casi sólo de sensaciones corporales.
La angustia desempeña también en la depresión autotorturada un gran rol, pero sólo bajo la forma de temores perfectamente determinados. Si desviamos de esos temores a los enfermos, dejamos de reconocer la angustia; por lo tanto ésta no existe sin objeto. Son muy acentuadas las ideas de pecado y otras formas de ideas de inferioridad. Las ideas de empobrecimiento no desempeñan ningún rol esencial en forma independiente; el empobrecimiento exterior no contiene como idea el tono afectivo inmediato como la amenaza personal, la desvalorización o la culpa. En la depresión agitada la idea de empobrecimiento puede aparecer más bien en primer plano, pues el afecto busca en su falta de objeto fundamental un contenido más hacia puntos de vista exteriores. La idea de empobrecimiento en la depresión autotorturada retorna sólo en un contexto muy determinado que le otorga un tono afectivo extraordinariamente profundo: no es el enfermo el que debe sufrir el empobrecimiento —eso no estaría mal—, sino que deben ser afectados sus familiares más cercanos; deben sufrir los niños, que necesitan una protección especial. Por lo tanto aquí se mezcla la compasión con el sufrimiento de los familiares y lleva a una idea característica de la depresión autotorturada.
Vemos que precisamente las ideas que normalmente están dotadas de un alto valor afectivo son sobrevaloradas patológicamente en la depresión autotorturada. El tono afectivo adquiere incluso mayor profundidad por el hecho de que las ideas tienen como contenido los extremos. Los enfermos no han cometido según su convicción un pecado mayor o menor, sino el pecado más terrible. No creen ser inferiores como muchos otros hombres, sino más despreciables que cualquiera, tal vez más despreciables que un animal. En su opinión no sólo deberán sufrir y morir, sino soportar los peores tormentos del infierno. Y en su opinión sus familiares deben sufrir junto con ellos los terribles castigos. En medio de esos excesos aparecen numerosas ideas; a menudo los enfermos nunca terminan de describir los hechos terribles que los mueven interiormente. Si los contradecimos, aseguran con vehemencia que todo es tal como lo han dicho. También intentan por sí mismos, una y otra vez, convencer al médico de la exactitud de sus ideas. Gracias a ese continuo remover las ideas profundamente depresivas, los enfermos aparecen marcadamente autotorturados. Es como si tuvieran que torturarse a sí mismos una y otra vez por medio de ideas terribles.
Muchas ideas tienen también una forma tal que transportan al mismo tiempo diferentes valores afectivos. Por ejemplo, los enfermos exponen ideas de angustia y de pecado cuando explican que en el infierno los esperan terribles castigos a causa de sus graves faltas; la afirmación de muchos enfermos en el sentido de que su mera presencia debe producir horror a su medio manifiesta una idea de pecado y una idea de inferioridad; la idea de otros enfermos de que por su culpa su familia deberá sufrir una muerte horrible expresa angustia, culpa y compasión. Es comprensible que por medio de semejantes vinculaciones se profundice también el valor afectivo de las ideas. El hecho de que en un enfermo ocupe el primer plano un tipo u otro de idea depende de las inclinaciones individuales. Por lo general las ideas de autodesvalorización superan a las ideas de angustia.
En la depresión autotorturada no se encuentran otros contenidos depresivos que los señalados. También apenas si se presentan bajo la forma de temores por la salud corporal, tal como los encontramos no sólo en la depresión hipocondríaca, sino también en la depresión agitada. En la depresión autotortura faltan también las ideas de extrañamiento: no existe la sensación de que se han producido cambios en el cuerpo, y tampoco el medio parece alejado del afecto. Sin embargo, el interés en el medio disminuye, ya que los enfermos están ocupados en sus propias ideas. Las ideas de relación pueden aparecer en cuanto muchos enfermos creen confirmada su vileza por las actitudes y las palabras de las personas que los rodean. Pero incluso esa forma de ideas de relación, donde habría que hablar más bien de una idea de desvalorización, es rara en la depresión autotorturada. Igualmente raras son las alucinaciones, pero en ocasiones sucede que los enfermos creen oír o ver cómo se prepara la tortura para ellos o para sus familiares. Es posible que haya en juego una disposición particular cuando se presentan ideas de relación y alucinaciones. Pero en el cuadro general carecen de peso.
Cuando los enfermos exponen sus ideas, pueden caer en una notable excitación, pueden lamentarse, llorar, incluso gritar con fuerza sus afirmaciones. También se dejan desviar de mala gana de sus ideas, pero no muestran una persistencia tan obstinada como en la depresión agitada. Falta también el estar inmediatamente apremiados. Una vez que han expresado con toda insistencia sus ideas, se tranquilizan por un tiempo y pueden parecer apáticamente encerrados en sí mismos e incluso inhibidos. Sin embargo, no se trata de una auténtica inhibición, ya que una ligera incitación es suficiente para que de la apatía vuelva a surgir la excitación. Así como falta la inhibición psicomotora, falta también la inhibición del pensamiento. Por eso es imposible la confusión con una melancolía pura. Allí las ideas que en sí pueden ser parecidas, no se encuentran con tanta riqueza y con tanto exceso. De todos modos nos recordará con frecuencia la melancolía, así como también la depresión agitada. Por consiguiente es posible que Wernicke y Kleist en su concepto de la melancolía angustiada hayan tenido a la vista un buen número de estos casos. La inclinación al suicidio es en la depresión autotorturada algo menor que en la melancolía, pero el peligro inmediato es más grande, porque no hay nada que se oponga a la realización de la intención.
Caso 26. María Klin, nacida en 1888, enfermó por primera vez en 1908 e ingresó en la sección psiquiátrica de la Clínica St. En el ingreso estaba muy excitada, luego se quedó tranquila en la cama. Cuando se la interrogó, relató que había cometido el pecado contra el Espíritu Santo, que el Salvador la había abandonado. A menudo estaba totalmente desesperada pensando en su culpa. Por la noche gemía ocasionalmente; de día refería, por lo general lamentándose, sus ideas. Cuatro meses después fue dada de alta en un estado algo más libre. En su casa pronto quedó totalmente libre y siguió así en las décadas siguientes. Sólo en 1939 volvió a enfermar: se quejaba de una presión constante en el pecho, quería quitarse la vida, volvía a referir ideas religiosas. Ingresó en la Clínica de Frankfurt y explicó allí que era mala, abyecta, que había sido abandonada por Dios, que un ejército de demonios habitada en ella y quería seducirla para que cometiera depravaciones. Decía que iba a ser llevada por el diablo y castigada. Rezaba mucho, refería sus ideas lamentándose, buscaba describir una y otra vez con nuevos términos su perversidad. Pero si no se la incitaba, permanecía tranquila y reservada. Después de tres meses fue trasladada a la Clínica W. Allí se mantuvo al principio tranquila, casi no hablaba, tenía una expresión facial depresiva rígida. Pero en la exploración comenzó también a excitarse, y refirió sus ideas depresivas con lamentos. La enferma explicó que había hecho cosas depravados y que su hermana debía sufrir por ello. Decía que era probable que azotaran y torturaran a esa hermana, que tal vez estaba también en la Clínica. “Esto es terrible, terrible”. Era terrible que su hermana tuviera que sufrir por sus (los de la paciente) pecados. Una vez que se desahogaba, volvía a tranquilizarse. Al médico al que refirió sus ideas le pareció por lo general excitada, mientras que las enfermeras describen en sus informes casi sólo una conducta tranquila. Después de 6 semanas fue trasladada a la Clínica G. Allí, en los meses siguientes, se condujo de la misma manera: lloraba y gemía cuando expresaba sus ideas, y si no, estaba hundida en sí misma, deprimida. Un año y cuatro meses después de su ingreso en la Clínica de Frankfurt quedó libre rápidamente, corrigió sus ideas y pudo ser dada de alta restablecida. La madre tuvo tres veces en su vida depresiones, que al parecer eran muy parecidas a las de la paciente. Sin embargo, no fue internada en ninguna clínica u hospital.
En esta paciente tenemos ante nosotros el típico cuadro de la depresión autotorturada; la enferma está totalmente ocupada por sus ideas anormales. Otra enferma exclamaba suplicando que no asesinaran a sus hijos. Una enferma manifestó, en un exceso extremo de sus ideas, que había cometido lo más terrible que podía cometer un ser humano; la criatura más abyecta era mejor que ella; no merecía que la miraran o que le hablaran. A menudo los enfermos aluden a ideas de relación. Una enferma decía que iba a ser castigada con la muerte a causa de su perversidad y afirmaba que los diarios estaban llenos de informaciones sobre eso. Otra enferma decía que había matado con sus pecados a sus familiares y agregaba que escuchaba voces que le señalaban sus pecados y le anunciaban la muerte. Se reconoce que las ideas de relación y los fonemas carecen de valor patológico propio, pues sólo son expresión del fuerte sentimiento de culpa.
Los cursos crónicos apenas si parecen producirse en la depresión autotorturada. He observado cronicidad una sola vez en una mujer mayor. En las familias de mis casos se producían suicidios, pero más raramente que en la melancolía pura y en la depresión agitada. No puedo decir si es casual; en los probandos era grande la inclinación al suicidio.

Resumen

En el centro de la depresión autotorturada hay ideas patológicas que tienen como contenido autorreproches, autodesvalorización, angustia por la propia persona y más aun por los familiares. El afecto patológico parece desarrollarse continuamente en las ideas. Con frecuencia las ideas se van hacia un extremo, los enfermos se exceden en sus afirmaciones de ser los seres humanos más viles y despreciables y de ser castigados terriblemente. Vuelven continuamente a sus ideas de una manera autotorturante y buscan convencer a otros de su veracidad, con lo cual se excitan. Pero cuando falta un estímulo para expresar sus ideas, se conducen tranquilamente, parecen hundidos en sí mismos y siguen en silencio sus ideas. Falta el impulso, propio de la depresión agitada; pero por otra parte no hay inhibiciones. A partir de una conducta apática y tranquila se puede producir en cualquier momento una excitación, cuando se expresan las ideas. En cuanto a la constitución física, en la depresión autotorturada el porte leptosómico no es menor tal vez que en las otras enfermedades depresivas.

Depresión paranoide

Ya en las depresiones descriptas hasta ahora nos hemos encontrado ocasionalmente con ideas de relación, pero siempre aparecieron fugazmente no tenían una posición independiente, sino que se podían comprender a partir de otras ideas depresivas, que aparecían más en primer plano. Las cosas son muy diferentes en la depresión paranoide. Aquí las relaciones propias dominan el cuadro junto con el estado de ánimo oprimido. Kleist distinguió una “psicosis de relación depresiva”, mientras que yo mismo creí durante algún tiempo que todos los casos correspondían a la psicosis de angustia.
Así como el humor patológico (Verstimmung) de la depresión autotorturada parece renovarse continuamente en las ideas de baja autoestima, lo mismo ocurre con el humor paranoico en las relaciones consigo mismo (Eigenbeziehungen). A ello se le agregan falsas percepciones acústicas, que por lo demás no se pueden separar de las ideas de relación, con cuyo contenido se corresponden totalmente. A menudo los enfermos escuchan en las conversaciones reales sólo algo falso. Se producen con seguridad auténticas alucinaciones.
Las ideas de relación muestran siempre una base depresiva; los enfermos hacen sus observaciones anormales oprimidos y angustiados, no con irritación y enemistad, como es de rigor en las ideas de relación esquizofrénicas. No siempre se ve en qué suelo ha crecido la idea. Si un enfermo observa que las demás personas se alejan de él con desprecio, puede estar dominado por un afecto hostil contra el medio, pero puede ver también, a la inversa, en las supuestas agresiones del medio, sólo la reacción justificada a su propia culpa. En esta segunda forma se insinúan ocasionalmente las ideas de relación, como hemos visto, en la depresión autotorturada. En la depresión paranoide tienen una forma parecida, pero el fondo depresivo no se manifiesta siempre con tanta nitidez, ya que la depresión en sí no es profunda. Sin embargo, el depresivo paranoide siempre sufre, no provoca discusiones.
El contenido depresivo exacto de las ideas de relación puede ser diverso. En el ejemplo que acabamos de citar manifiesta un sentimiento de culpa. Eso es muy frecuente en la depresión paranoide. La diferencia frente a una verdadera idea de pecado consiste en que el contenido patológico se desarrolla desde el comienzo en relación con los hechos del medio. Ésa es la característica de toda la formación de ideas en la depresión paranoide. Frente a esto es de importancia subordinada si el contenido depresivo tiene una forma u otra. Junto al sentimiento de inferioridad y a la culpa, la angustia desempeña un rol importante; luego el paciente concluye una amenaza de la conducta de las otras personas. También muchas otras cosas que mueven afectivamente al hombre pueden convertirse en el contenido de las ideas de relación: desgracia de la familia, pérdida del empleo, pérdida de un bien. Vemos aquí que se trata de formas secundarias que difieren individualmente. Lo principal es que los sucesos del medio son comprendidos con contenidos depresivos y son malinterpretados en consecuencia. Por lo tanto la depresión está ligada a hechos intelectuales. Eso muestra que debe resultar afectado aquí un nivel muy alto del sentimiento, un nivel que no se basa en lo corporal, sino que se subordina a los hechos intelectuales.
Con ello se corresponde el que la depresión se quede atrás respecto de las formas que hemos visto hasta ahora en cuanto a la profundidad del afecto. Pero por otro lado el humor patológico no debe dominar el cuadro total, el estado debe ser siempre el de una depresión, si el diagnóstico ha de ser correcto. La inclinación al suicidio de ninguna manera es pequeña en la depresión paranoide.
Durante el examen los enfermos aparecen en primera línea depresivos, están oprimidos y en silencio o también más angustiados, según se sientan más despreciados y deshonrados o más amenazados. También se pueden producir ligeras excitaciones angustiadas. En cambio los estados de angustia más profundos con una fuerte excitación señalan, en la medida en que se presentan con ideas de relación, la psicosis de angustia. También un cambio rápido entre una conducta relativamente libre y una fuerte angustia habla en favor de la psicosis de angustia, pues la depresión paranoide presenta, como todas las formas puras, un estado más equilibrado, que sólo vacila reactivamente, pero no muestra el grueso cambio de las dos enfermedades polares. En el medio hogareño más que en la clínica, la depresión paranoide ofrece excitaciones de tonalidad angustiada, pues allí el tratamiento cambiante y a menudo inadecuado provoca fácilmente reacciones violentas.
Caso 27. Anna Mül, nacida en 1909, enfermó en 1942; se volvió angustiada; cuando la gente se reunía creía que hablaban sobre ella, que decían que había robado y que era mala. Debido a que quería ahogarse con sus dos hijos, se internó en la Clínica de Frankfurt. Allí explicó que se la culpaba injustamente; si bien era cierto que una vez le habían dado un vuelto de más en el negocio, había regresado de inmediato y lo había restituido. Decía que a pesar de eso la atendían muy mal en los comercios y la acusaban de robar, que todo el mundo la miraba con curiosidad, en los diarios habían publicado algo sobre ella, aquí en la Clínica la llamaban también “delincuente”. Si se le preguntaba si realmente lo había oído, la paciente se echaba atrás: “No sé, ellos están siempre juntos, yo no maté a nadie”. En su casa pensó siempre que vendrían a buscarla; finalmente no pudo dominar su angustia y viajó con sus hijos al río Main. Su esposo también quería desprenderse de ella para poder casarse con otra. Mül estaba al principio muy excitada, pedía ayuda, se empeñaba en regresar a su casa; más tarde se contuvo más. Tres meses después el estado angustioso se extinguió. Mül fue dada de alta. En su casa al principio estuvo un poco angustiada y desconfiada, luego se normalizó. En 1943 volvió a enfermar. El marido, que realmente quería divorciarse de ella, informó acerca de escenas de celos, mientras que en la enferma volvió a presentarse la depresión. Antes de su ingreso en la Clínica volvió a meterse con sus dos hijos en el agua, pero fueron salvados todos. En la Clínica confirmó que quería morir, que la vida había dejado de tener sentido para ella y que no quería dejar a sus hijos solos. Decía que la gente la asediaba continuamente porque había estado internada en la Clínica. Que siempre le decían “idiota”. Decía también que una vez se había expresado contra Hitler, y ahora lo sabían todos. Mül estaba también esta vez muy angustiada y torturada. Cuatro semanas después fue trasladada a la Clínica W. Allí lloraba, afirmaba que no se podía hacer nada por ella, que siempre tenía miedo de la policía, que todo era tal vez un castigo porque no frecuentaba mucho la iglesia. Tres meses después, es decir, a principios de 1944, la depresión volvió a extinguirse. Mül dejó de quejarse, corrigió sus ideas depresivas y se le dio una ocupación doméstica en la Clínica, pues su marido no vino a buscarla. En agosto de 1944 pasó por una ligera depresión que se extinguió rápidamente. En 1945 y a principios de 1946 volvió a sufrir depresiones que se describieron poco, pero que siempre se presentaron con ideas de relación. Luego el estado se mantuvo normal. Mül era trabajadora, con un humor equilibrado, y en julio de 1946 fue dada de alta. Su padre enfermó en 1927, sufrió una depresión, creyó que el gerente de una empresa agrícola lo oprimía. Después que ese estado hubo durado meses en forma mitigada, la depresión aumentó en agosto y el enfermo creyó que no podía ingresar su trigo, que la gente quería quitarle algo; se mantuvo durante el día entero sin protección a pleno sol en el campo, regresó confuso a su casa y tuvo que ser internado en la Clínica L. Allí estuvo desorientado en el tiempo y el espacio, perseveraba, se resistía y se tomaba fuertemente de las personas que pasaban. Si lo ponían de pie se dejaba caer; fue necesario alimentarlo con una sonda. Ocho meses después su estado mejoró, pero siguió la desorientación. Tampoco podía reconocer a la gente que lo rodeaba, aunque a veces en sentido angustiado, porque creía que en la sala había un juez. En el tiempo siguiente quedó libre rápidamente y resultó amnésico respecto del tiempo que duró la enfermedad aguda. Recordaba sin embargo que estaba en el campo bajo el sol; todo lo demás no había dejado ningún recuerdo en su memoria. Ahora había dejado de llamar la atención; tampoco se informa acerca de fenómenos depresivos. Seis meses después de su ingreso fue dado de alta con un diagnóstico de “amentia” provocada por una fuerte exposición al sol. En su casa se mantuvo sano; al parecer tampoco se hizo notar su angustia anterior a la amentia. En 1939 se lo revisó y se lo encontró normal.
En esta paciente el cuadro de la depresión paranoide se presenta de manera impresionante. La enferma es depresiva, hasta una punto tal que quiere ahogarse con sus hijos; sin embargo, sus ideas depresivas se visten con la forma de las ideas de relación. Tiene temores e ideas de haber pecado, pero éstos no aparecen simplemente como tales, sino que en las palabras de la gente, en las insinuaciones de los diarios se la acusa de haber cometido crímenes y se le anuncian castigos. Probablemente también su padre sufría una depresión paranoide: se sentía oprimido por el gerente de la empresa, y en el temor de que la gente le robara su trigo si no lo guardaba rápidamente, sufrió una insolación. El breve estado amencial en la Clínica, que dejó una amnesia total, fue sin duda alguna de naturaleza exógena. La psicosis endógena, que era anterior, parece haber sido interrumpida por el efecto exógeno, tal como se observa no sólo después de un shock terapéutico, sino también en otras intervenciones en el cerebro, como por ejemplo en los intentos de estrangulación.
Por la frecuencia con la que se produce el síndrome de relación también en otras psicosis además de la depresión paranoide, a menudo es difícil el diagnóstico diferencial. Esto es cierto sobre todo cuando el curso no muestra una mejoría inequívoca. Y sin embargo, un curso crónico de ninguna manera contradice la existencia de una depresión paranoide, tal como se supone en paralelo a los cursos crónicos de otras formas puras y como ha de mostrar el siguiente caso:
Caso 28. Hans Ler, nacido en 1902, se tornó angustiado y desconfiado en 1936; creía que la gente lo desvalorizaba, hizo un intento de suicidio y se internó en junio de 1936 en la Clínica H. Allí se quejó de que tenía que relacionar todas las cosas consigo; cuando veía un reloj, debía pensar: “Tu hora ha transcurrido”. Entre otras cosas creía que se le quería acusar de un crimen; escuchaba también voces con un contenido parecido y se reprochaba de haber vivido más allá de sus posibilidades. Tenía un estado de ánimo oprimido e hizo el intento de colgarse. En diciembre de 1936 fue dado de alta sin haber mejorado esencialmente. También en su casa permaneció angustiado y desconfiado; siguió relacionando consigo mismo cosas inofensivas; creía que todo ocurría por su causa. En noviembre de 1937 fue aceptado en la Clínica M. Allí se quejó de que todos le exigían que se matara. Se sentía espiado e interpretaba de manera absurda las observaciones inofensivas de otros pacientes. En enero de 1938 fue dado de alta otra vez. La sensación de ser observado se mantuvo. Creía siempre que la gente quería darle a entender algo por medio de movimientos y signos. A pesar de eso, pudo seguir trabajando como funcionario de finanzas. En julio de 1939 ingresó en la Clínica de Frankfurt para ser examinado. Allí explicó que seguía viendo que la gente hacía signos en contra de él. No podía superar la idea de que la gente le era hostil. Decía que en las conversaciones con sus colegas escuchaba expresiones hostiles, que su estado de ánimo seguía oprimido y muchas veces quería poner fin a su vida.
En este caso tenemos el cuadro de una depresión paranoide completa. Aparecen ideas de desvalorización, autorreproches, temores, bajo la forma de autorrelaciones. El estado de ánimo es muy oprimido, se llega a varios intentos serios de suicidio. Sin embargo, la psicosis toma un curso crónico; a decir verdad, el estado se suaviza, pero no sana. Si en un síndrome de relación agudo pensamos en el comienzo de una esquizofrenia, tanto más entonces si la psicosis no se extingue. Pero en las esquizofrenias que comienzan con ideas de relación de tipo depresivo, por lo general la depresión se convierte enseguida en una excitación hostil. Lo encontraremos particularmente en la parafrenia afectiva. En cambio no se observa en las esquizofrenias que un estado de ánimo depresivo se mantenga crónicamente y sólo sea acompañado de ideas de relación de contenido depresivo, es decir, de desvalorización, pecado, temor. El curso crónico deja de llamar la atención si recordamos lo que hemos encontrado en las otras depresiones puras. Se trata de una característica que se agrega en forma más o menos general a las formas puras.
En las familias de depresivos paranoides se observó varias veces una inclinación a la desconfianza, lo que señala una disposición a la depresión paranoide. Posiblemente también aquí el carácter represente una especie de adelgazamiento de la verdadera psicosis. Encontramos el suicidio en varios pacientes; parece ser relativamente frecuente en la depresión paranoide.

Resumen

En la depresión paranoide se unen al estado de ánimo oprimido o también más angustiado ideas de relación que tienen contenidos depresivos. De los hechos del medio que los rodea los enfermos obtienen señales de que son considerados inferiores o pecadores y de que les espera algún mal. Junto a las ideas de relación hay ocasionalmente voces que reproducen los contenidos depresivos. Igual que otras depresiones puras, también las depresiones paranoides toman de vez en cuando un curso crónico. Cuando se mantiene la unión del estado de ánimo depresivo con autorrelaciones de contenido depresivo, no hay motivo para cambiar el diagnóstico. Pero en una observación más breve se producen fácilmente equívocos con síndromes de relación de una génesis diferente. La inclinación al suicidio es al parecer muy grande en la depresión paranoide. Entre los familiares se encuentran temperamentos desconfiados que corresponden a la depresión paranoide como tipos de amplitud normal. En cuanto a la estructura corporal, según lo puedo decir sólo por la impresión que tengo, el porte leptosómico no parece ser infrecuente.

Depresión fría

En la depresión hipocondríaca se habló detalladamente de fenómenos de extrañamiento relacionados con las percepciones del propio cuerpo y del medio. Ahora voy a presentar una forma de extrañamiento totalmente diferente. Por eso se podría hablar de dos significaciones de la “depresión de extrañamiento” en el sentido de Kleist. El extrañamiento sobre el que vamos a hablar ahora no tiene nada que ver con la forma hipocondríaca; más bien parece producirse aquí una especie de enfriamiento de la vida afectiva; se reconoce menos objetivamente que subjetivamente; subjetivamente es sentido en forma muy desagradable. El contenido de las quejas continuas de los enfermos es la falta de sentimientos. Hemos encontrado ya ese extrañamiento en la melancolía, sólo que allí ingresa en otros síntomas depresivos. En la depresión fría en cambio domina todo el cuadro de la enfermedad. Cuanto más impulsivos o corporales son los sentimientos, menos afectados serán por el extrañamiento; cuanto más elevados y finos sean, más sufren. Es así que los enfermos no se quejan de que por ejemplo el hambre, la sed, el placer, el frío, el dolor, etcétera, hayan perdido la fuerza correcta como sentimientos, sino que ya no sienten más la alegría y el dolor. Parecen ser precisamente los sentimientos de naturaleza espiritual, es decir, los movimientos que surgen sólo con una elaboración humana más elevada de las vivencias. Por lo tanto es afectado un nivel particularmente alto del sentimiento. Cuanto más egoístas son los sentimientos, con mayor facilidad se mezclan movimientos más profundos, es decir, más corporales, y tanto mejor se conservan; cuanto más altruistas son los sentimientos, cuanto más espirituales son, más inequívocamente son afectados por la depresión fría. En consecuencia, el “sentir con” en la alegría y en el sufrimiento se modifica fuertemente en la depresión fría. Los enfermos se quejan de que todo les es indiferente, que no son tocados por nada; pero se quejan sobre todo de que no tienen ningún sentimiento cálido hacia otros hombres, hacia sus familiares, sus hijos; que no pueden alegrarse con otros y tampoco sufrir con otros. El concepto de participación pobre expresa este hecho, permite pensar en la falta de participación espiritual en los hechos, sobre todo en el sentido de “sentir con”. La denominación es más exacta que el concepto de “extrañamiento”, que no dice nada acerca de en qué sentido algo que antes estaba cerca, ahora parece como extraño. En un nivel más alto, la participación pobre lleva a la “despersonalización”, en cuanto los enfermos dicen que ya no son los mismos hombres que antes, pues han perdido todo sentimiento. Pero la despersonalización puede surgir también, como hemos visto, de la forma hipocondríaca del extrañamiento. Es necesario valorar de manera diferente el extrañamiento en los psicópatas o en los estados crepusculares.
El enfriamiento del sentimiento en la depresión fría es al principio puramente subjetivo; el mismo enfermo afirma que la padece; objetivamente no se detecta. Los enfermos se preocupan más bien exageradamente antes que demasiado poco por sus familiares. Tal vez se manifieste allí el esfuerzo de reemplazar con hechos y palabras el cuidado que en sus sentimientos, según sus declaraciones, ya no poseen más. Si tenemos en cuenta esto, encontraremos también objetivamente una cierta falta de participación. En la clínica se observa que los pacientes se preocupan poco por su medio y aparentemente tampoco son tocados por él. De parte de sus familiares escuchamos que en sus hogares se mostraban poco interesados, que realmente habían dejado de preocuparse por nada, que había que llamarles la atención sobre todo y que había que empujarlos para todo.
Se podría pensar que se trata tal vez de una inhibición, como la que es propia de los enfermos melancólicos. Pero éste no es el caso. Cuando los enfermos hablan de sus fenómenos de extrañamiento, pueden volverse muy vivaces, pueden quejarse con precipitación y sufrimiento, lo que nunca ocurre en la verdadera inhibición. La falta de iniciativas es también la consecuencia de la pobreza de participación. También se da ese hecho, según las declaraciones de los enfermos. A la queja de una falta de sentimientos se une regularmente la queja de una falta de voluntad. Los enfermos no afirman como los melancólicos que han perdido la capacidad de producir, que no pueden lograr nada, sino reconocen directamente que les falta la voluntad. Parecen sentir esa falta de una manera tan directa como la falta de sentimientos. Es posible que se trate en lo fundamental del mismo síntoma. Los sentimientos espirituales más elevados, que están perturbados en la depresión fría, representan al mismo tiempo un punto de salida para la pulsión voluntaria más elevada.
Algunos enfermos acentúan más la falta de fuerza de voluntad que la falta de sentimientos. Por eso su conducta exterior no es diferente. En tanto no nos ocupamos de los enfermos, están en silencio, tienen impulsos pobres; pero si los motivamos y preguntamos por su estado, casi siempre comienzan a lamentarse, e incluso pueden quejarse violentamente de su estado de sufrimiento. Nos recuerdan así a los depresivos autotorturados, que también pueden pasar de su conducta más apática a un lamento excitado si les preguntamos por su estado. Desde ya que los depresivos fríos nunca se excitan tanto como los autotorturados.
Es posible que el hecho de que en algunos enfermos se manifieste un compulsión a cavilar se deba al descenso de la voluntad. Otros síntomas se pueden agregar en forma libre. La mayoría de los enfermos se hacen reproches por el enfriamiento de sus sentimientos. Esto se explicaría patológicamente. También se manifiestan ocasionalmente ideas de relación; se muestran también otras llenas de reproches, pero nunca son esenciales. En la depresión fría falta la angustia; el estado de ánimo es más bien el de una simple opresión que puede aumentar hasta convertirse en una tortura interior. A menudo hay una inclinación al suicidio, aunque por regla general no se llega a intentos de suicidio serios. Por lo general la depresión fría no llega profundamente. Esto podría tener relación con el hecho de que según las declaraciones de los enfermos, éstos sienten no sólo la alegría, sino también el dolor con poca profundidad.
Esto último diferencia la depresión fría de las otras depresiones puras, pues en todas éstas los sentimientos de placer pierden profundidad, pero en ninguna declaración encontramos que también el displacer sea sentido menos. Esta característica depende de la particularidad del estrato del sentimiento afectado en la depresión fría. En el pro y contra del pensamiento superior esos sentimientos superiores oscilan como movimientos de la voluntad y adquieren mayor profundidad. Si falta el polo del placer, se paraliza también el polo contrario del displacer. He explicado detalles más precisos sobre este tema en mi Biologische Psychologie (Leonhard, 1972). En la melancolía pura son afectados todos los estratos del sentimiento; por eso se puede encontrar en ella, aunque con menor espectacularidad, datos parecidos a los de la depresión fría.
El número de casos en mi serie de investigaciones es, como veremos más adelante, esencialmente menor que en las otras depresiones puras. No sé si esto responde a lo que se produce objetivamente o porque estos enfermos tal vez son internados raras veces en las clínicas.
Caso 29. Nikolaus Traut, nacido en 1906, se sintió oprimido por primera vez en 1937 y fue tratado por un neurólogo. En 1940 enfermó seriamente y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Allí se quejó de que se sentía como si interiormente no existiera más, como si no pudiera sentir nada. Creía que era inútil, pues ya no se interesaba por nada, todo le era indiferente; incluso creía carecer de sentimientos para sus familiares. No sentía ni la alegría ni la tristeza. Prefería no tener más vida que vivir una que no lo era. Nada podría cambiar su estado; aun cuando fuera hasta la luna, el “gran vacío” seguiría permaneciendo en su interior. El enfermo se conducía en silencio, mostraba poca participación en el medio, pero se volvía más vivaz cuando se expresaba acerca de su vacío interior. Unos 5 meses después la depresión retrocedió, despertó el gusto por el trabajo y Traut pudo ser dado de alta en una condición equilibrada. Su padre había tenido depresiones varias veces: veía en ellas el futuro con pesimismo y se sentía incapaz de producir. Las depresiones volvían a desaparecer sin que fuera necesario internarlo en una clínica.
Caso 30. Maria Web, nacida en 1878, se deprimió por primera vez en 1927 y fue internada en un sanatorio. No se pudo encontrar su historia clínica. Diez meses después la depresión se extinguió. En 1941 Web pasó por una breve depresión. En 1942 enfermó seriamente y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Allí manifestó que estaba cansada de la vida y de preocuparse demasiado. Pero sobre todo se quejaba de que no sentía correctamente. Decía que para ella era lo mismo si vivía o no; no podía sentir alegría y tampoco tristeza. No podía compartir los sentimientos con su hijo, que acababa de regresar del campo de concentración. Decía que era como si en ella hubiera muerto algo. Decía también que había perdido la voluntad y que no podía llegar a una decisión. Se hacía reproches por todo, sobre todo en cuanto a su conducta respecto de su hijo, pero a pesar de todo no podía ser de otra manera. La enferma se conducía en silencio, se mantenía ensimismada, pero se quejaba vehementemente ante quien se ocupara de ella. Tres meses después la condición mejoró, de manera que pudo ser dada de alta. Un año más tarde se presentó en la Clínica y estaba en perfecto estado. Una hermana, que siempre había sido un poco angustiada, pasaba cada dos años por una depresión, en la que, según se decía, se comportaba igual que la paciente. No se pudo obtener una descripción más precisa. En ninguna fase fue internada en una clínica.
Ambas pacientes muestran el cuadro característico de la depresión fría. El empobrecimiento subjetivo de los sentimientos y la dificultad para tomar decisiones se presentan en forma impresionante. Prácticamente no hay nada que se pueda informar acerca de rasgos inusuales en la depresión fría. Una paciente debía cavilar siempre acerca de su futuro, debía pensar siempre en forma compulsiva si tenía que suicidarse con su hijo. En el trasfondo de ese fenómeno no se podía pasar por alto la depresión fría, pues la paciente se quejaba insistentemente de que no tenía más sentimientos hacia su marido y su hijo; dentro de ese contexto se quejaba de la “rudeza de los sentimientos”. Se manifiestan así autorreproches por el enfriamiento de los afectos, sentido subjetivamente. También pueden aparecer pasajeramente ideas de relación en un contexto parecido.
El caso siguiente muestra de manera particularmente impresionante el cuadro de la depresión fría. Sin embargo, no lo presento por eso, sino por el curso crónico:
Caso 31. Alfred Puck, nacido en 1909, fue por primera vez al neurólogo en 1931, quien no encontró nada patológico. En 1932 estuvo, por agotamiento nervioso y depresión anímica, en un parque termal. En los años siguientes trabajó, pero sin alegría, “sin ningún sentimiento interior”. No había en él algo así como una “vibración del alma”. En 1937 “se apagó por completo la luz de la vida”. Ahora, como afirmaba, carecía totalmente de sentimientos; ni siquiera era capaz de producir la tensión interior para estar triste. Tenía la sensación de que no existía más. Le faltaba también toda fuerza de voluntad; debía juntar toda su energía si quería ir a la mañana al trabajo; se sentía totalmente incapaz de tomar una decisión. En 1938 fue internado en la Clínica de Frankfurt, manifestó las quejas que hemos descripto y encontraba siempre nuevas descripciones para su vacío interior. Decía que su alma estaba realmente muerta, que había perdido totalmente el sentimiento respecto de otros hombres. Hablaba vivazmente cuando describía su estado; en caso contrario permanecía sentado con pulsiones pobres. Fue dado de alta dos meses después, algo más libre. Sin embargo, el estado anormal se mantuvo; Puck seguía sintiéndose oprimido y falto de energía, pero se mantuvo en su profesión. En 1940 se produjo un deterioro, de manera que debió ser internado en la Clínica Privada K. Allí volvió a quejarse de falta de sentimientos, vacío interior, falta de relacionamiento con otras personas y cosas. Era vivaz en sus descripciones, que hacía de una manera muy plástica; aplicó a su estado interior el verso de Schiller: “El lugar ha sido devastado por las llamas y está vacío”. Luego volvía a quedar apático y falto de energía. Tres meses después se sintió más libre y realizó algunas ocupaciones espontáneamente. Cuatro meses después fue dado de alta. Puck siguió entonces con su profesión de vendedor, pero el estado depresivo continuó, aunque con ciertas oscilaciones. En 1946 Puck ingresó otra vez en la Clínica de Frankfurt para ser examinado, porque a fin de estimular su energía se había procurado café ilegalmente. Cuando se le hacían preguntas, respondía de manera muy vivaz sobre su estado: “Veo la belleza, la naturaleza, las montañas, pero no puedo sentirlas”. “A menudo me siento interiormente muerto; en esas ocasiones no tengo fuerzas para levantarme de la cama”. “No tengo pasiones como tiene la gente”. “Puedo hablar y dar órdenes, pero mi alma está muerta y mi cuerpo sigue viviendo como si no hubiera pasado nada”. “Tampoco sentí como el resto de la gente los horrores de la guerra”. Cuando decía todas estas cosas, se tornaba vivaz y locuaz. Pero si no se lo motivaba, volvía rápidamente a encerrarse en sí mismo y se conducía apáticamente. Su humor era siempre oprimido. Muchas veces pensó en suicidarse, pero sin llegar a un intento. En 1947 recibió un leve castigo por su delito y se mantuvo sin modificaciones en su estado depresivo y carente de alegría.
Este paciente describe cada vez con palabras y comparaciones nuevas su falta de sentimientos y también su falta de voluntad. El estado oscilaba en cuanto a la profundidad; Puck ingresó en 1940 en la Clínica K. en un estado de notable deterioro; en cambio, cuatro meses después, al ser dado de alta, estaba casi libre. Por lo tanto se presentan oscilaciones fásicas indudables, pero en la totalidad el estado es crónico. No es posible fijar con seguridad el comienzo, puesto que Puck, como todos los depresivos fríos, se inclinaba a contemplar su vida anterior como carente de alegría, ya que ahora, en la retrospectiva, le parecía sin alegría. Es seguro que aquí sólo faltaba el recuerdo de los tonos del sentimiento propios de las vivencias de su época. A partir de 1937 el paciente no sana más. A decir verdad, en 1947 la depresión no era tan profunda como en 1938 y 1940, pero se mantenía. Tampoco cambió su carácter en todos esos años; ningún síntoma desapareció y tampoco se presentaron síntomas nuevos. Por esa razón sólo es cuestión de una única enfermedad: la depresión fría. La depresión es demasiado profunda para un estado psicopático. Más bien quisiera suponer que numerosos estados de extrañamiento que fueron descriptos como psicopáticos, eran en realidad depresiones frías de curso crónico. La situación es la misma que en las depresiones hipocondríacas crónicas, que se confunden fácilmente como psicopatías si no se sigue con cuidado la historia previa y se pasa por alto el hecho de que la anormalidad comenzó en un punto determinado del tiempo.
Pero puede producirse también que los fenómenos de extrañamiento se hayan producido desde siempre en una persona, de manera que no deben valorarse como enfermedad, sino como característica psicopática. También entonces es posible una relación con la depresión fría. En todas las depresiones puras la característica propia desde siempre de los enfermos aparece a menudo como un adelgazamiento de la enfermedad misma. Por eso es posible que haya personas que no hayan pasado nunca por una depresión fría, pero manifiestan la constitución subdepresiva de esa forma de enfermedad. También se encuentran con frecuencia en los pacientes casos de enfermedad más leves. El estado depresivo no alcanza la profundidad de otras depresiones. Los intentos de suicidio, que son raros en los enfermos, no se señalan en las familias de mis casos.
Resultó de un particular interés para mí un paciente que mostraba de manera excepcional ambas formas de extrañamiento: tanto la hipocondríaca como la fría. La investigación de su familia clarificó los hechos. El hermano del paciente sufría de una enfermedad maníaco-depresiva. En su forma múltiple había afectado selectivamente dos estratos del sentimiento y de esa manera había creado el cuadro inusual.

Resumen

La depresión fría se caracteriza por una opresión del estado de ánimo, acompañada por un empobrecimiento de los sentimientos y de la voluntad que en esencia se siente más subjetivamente y se reconoce menos objetivamente. Los sentimientos espirituales más elevados, no sólo en el sentido de la alegría, sino también en el sentido del sufrimiento, pierden su profundidad. Sobre todo se pierde subjetivamente la capacidad de acompañar en el sentimiento a otras personas. Los enfermos pueden quejarse vivazmente, pero en la totalidad se advierte también objetivamente una falta de participación y un empobrecimiento de la iniciativa. Otros síntomas depresivos no desempeñan ningún rol en el cuadro de la enfermedad; sólo se llega a autorreproches próximos a lo psicológico a causa de la pobreza en la participación. La profundidad de la depresión es menor que en las otras formas puras; los intentos de suicidio son raros. Se produce un curso crónico, pero nada cambia en el cuadro. En cuanto a la constitución física no he observado ninguna particularidad: he visto enfermos de depresión fría tanto pícnicos como leptosómicos.