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Año VIII - Vol 6 - Nº 1 - Junio 1997

ALCMEON 21

Suicidios Consumados por Pacientes Psiquiátricos

Dr. Eduardo C. Rodríguez Garín, Lic. Andrea P. Kleinman, Lic. Marisú Scokin

Introducción

El suicidio es considerado para la bibliografía internacional un acto "voluntario", autoinfligido, de amenaza vital, que ha terminado en la muerte. Se refiere al acto de quitarse la propia vida.

Constituye un serio problema de Salud Pública, ya que está entre las diez primeras causas de muerte en la Argentina y en el mundo.

El suicidio de un paciente es una de las escenas temidas que aparece en la práctica tanto de los psiquiatras como de los psicólogos; es un tema que angustia, inquieta, genera rechazos y negaciones. Debido a las dificultades que existen para prevenirlo y abordarlo desde la clínica, se ha convertido en un enorme desafío para los profesionales de la Salud Mental.

Según cifras del INDEC, en el período 1986–1990, en la ciudad de Buenos Aires se observa un incremento de los suicidios cercano al 30%, sin tener en cuenta el subregistro, contabilizándose cifras variables de 300 a 400 suicidios por año. Otro trabajo más actual (que utiliza datos de las autopsias de la Morgue Judicial), muestra cifras de 333 casos en 1991 y 499 casos en 1994, con un aumento cercano al 50%.

En 1968 la OMS calculó que casi dos terceras partes de las muertes por suicidio están relacionadas con algún tipo de enfermedad mental.

El presente trabajo es un estudio de casos clínicos (y no un estudio estadístico) que demandó más de un año a los autores desde el comienzo de la investigación hasta la presentación. Los casos aquí estudiados se refieren a personas con distintos trastornos psicopatológicos que tenían en común el hecho de haberse suicidado y haber sido atendidas en un Hospital Psiquiátrico.

Hipótesis y Objetivos

La hipótesis de esta investigación es que el suicidio es una acción multideterminada por diversos factores intervinientes que al conjugarse se potencian.

El interés de este estudio consiste en encontrar los indicadores de alto riesgo en estos pacientes, sin perder de vista que su efecto y combinación es singular en cada uno, y a su vez observar qué conjugación de variables se presenta más frecuentemente.

Se intenta determinar en estos casos las características y modalidad de los suicidios, tomando en cuenta factores psicosociales y clínico-psiquiátricos. De esta manera se arribará a una mayor comprensión de la conducta suicida en pacientes con patología psiquiátrica.

Una segunda hipótesis que se consideró, como producto tal vez de la experiencia personal en el trabajo con familias de pacientes, fue que la aparición de una crisis o el aumento del riesgo suicida depende en parte de la ausencia o la falta de apoyo emocional de los familiares del paciente.

Se espera que los resultados de este trabajo permitan lograr una mejor evaluación del riesgo y desarrollar en forma más eficiente la implementación de medidas terapéuticas.

Definición de la población y descripción de la muestra

La población estudiada en esta investigación está constituida solamente por pacientes que han estado en tratamiento en el Hospital Psiquiátrico donde se realizó el estudio y cuya causa de muerte comprobada haya sido producto de un suicidio.

Al no contar con una estadística en relación a esta temática se debió realizar previamente un rastreo de los casos mediante entrevistas al personal del Hospital.

La mayor parte de los datos fueron aportados por enfermería y han sido de pacientes que estuvieron internados: se ubicaba al paciente por la fecha de internación y el número de cama, para encontrar así su nombre y con éste rastrear el número de Historia Clínica. Una vez que se tenía la HC se procedía a confirmar el motivo de la muerte mediante certificado de defunción expedido por el Registro Nacional de las Personas: es así como se obtenía la fecha de muerte y la modalidad del suicidio.

Los casos detectados no se corresponden con el total de los pacientes del hospital que probablemente se hayan suicidado, sino solamente de aquellos de los cuales se pudo obtener la información y/o verificar el suicidio. Se seleccionaron 24 pacientes, debiéndose descartar aquellos casos que:

  1. No se pudieron confirmar porque se suicidaron fuera de la Capital Federal;
  2. No se pudo tener acceso a la HC (3 casos);
  3. El período de tratamiento fue muy breve y no se contaba con la información mínima necesaria.

Descripción de materiales y método

El período de estudio comprende suicidios acaecidos entre 1986 y 1995.

Los datos se obtuvieron de la lectura de las HC y el estudio se hizo en forma retrospectiva. Para ello se tomaron diversas variables descriptas en la bibliografía consultada y aquellas que por la lectura de las HC resultaron destacadas: datos generales y antecedentes personales del suicida, edad, sexo, estado civil, religión, trabajo durante el último año, tratamientos psiquiátricos previos, abuso de sustancias, sintomatología presente al ingreso y durante el tratamiento, diagnóstico psiquiátrico, factores estresógenos durante el último año, características familiares (tomando en cuenta la familia conviviente: en el caso de los pacientes que vivían con sus familias de origen denominamos "familias desintegradas" aquellas en las cuales los padres no vivían juntos, y en el caso de pacientes casados, aquellas en las cuales se había producido una separación o divorcio del cónyuge), actitud de la familia hacia el paciente y hacia el tratamiento, tentativas de suicidio previas, características del acto suicida: modalidad y medio utilizado, lugar donde lo llevó a cabo y en qué momento del tratamiento se suicidó. Hubo variables que no pudieron rastrearse en la totalidad de las HC, como por ejemplo los antecedentes familiares de conducta suicida.

Resultados

Los mismos se presentan en tablas (desde la 1 a la 19) para su más fácil comprensión.

Expresiones de los pacientes acerca de su enfermedad, la muerte o el suicidio

1. Deseo de alivio. Luego de un intento por defenestración dice: "Sentí que la cabeza se me separaba del cuerpo, que yo era un fantasma, pensé en tirarme, no para matarme, sino para dejar de ser elegido... lo logré, ahora me siento vacío".

"Vengo a buscar un tratamiento para encontrar sentido a la vida y volver a reírme". Asocia su caída a una misión divina: "Perdí lo mejor y me perdí a mí mismo". No tiene ganas de nada:
"Es como estar muerto, sería mejor morir". Habla del temor de sus padres a que se mate, y teme ser capaz de hacerlo.
"Quiero estar en posición fetal, sentir la protección de un vientre". Dice querer volver a hacerlo, pero dará la oportunidad
para que lo ayuden.

2. Afirma que su bajón es por no poder concretar sus proyectos como músico... con el efecto de la medicación neuroléptica tiene miedo de morir convirtiéndose en una piedra, por el aumento de la rigidez de su cuerpo.

3. Paciente dependiente y relación simbiótica con la madre: "No quiero curarme porque quiero que se ocupen de mí".
"No quiero recuperarme, siempre me gustó llamar la atención. El alejarme de mamá me enferma, nos enfermó a los dos. Mi mamá y yo somos un calco. Siempre fui abandonada".

4. Depresiva con autorreproches, denigración y culpa. Dice (cometiendo un fallido en relación con su intento anterior): "La terapia familiar me ponía en el banquillo de los acusados y me ayudó a suicidarme".
"No culpo a nadie de lo que hice, lo que pasa es que no me quiero a mí misma".
"No tengo enfermedad, sino cobardía". Miedo a la muerte y a la soledad, dice en el caso de no haber estado enferma, no quiere vivir.
Las separaciones las vive como la muerte.

5. "Cuando tomé las pastillas, pensaba que iba a morir, pero sabía que había una chance para vivir. Morir era zafar, pero si sobrevivía, iba a ser peor, pero eso iba a marcar un basta. Lo pensé casi dos días. El último año me agarró mal, me vine en picada. Hace mucho que venimos discutiendo con mi novia. Dos días antes de tomarme las pastillas tuve la pelea. Nunca pensé llegar al límite. Simulé un suicidio para llamar la atención. Hice lo mismo que me hicieron a mí".
Deja una nota póstuma con un testamento de sus objetos personales, a la madre le dice que trate de aferrarse a la vida, que él no lo pudo hacer, y le aclara "no es por culpa tuya".

6. Depresivo, en proceso de separación de su esposa, gran dependencia.
"Todo está perdido. No soporto vivir con mis padres. No me siento comprendido por ellos".
"Cuando ella se va a partir de eso, me siento solo" (se refiere a su pareja). "El amor todo lo cura".

7. Piensa suicidarse porque se siente impotente para salir adelante, cansado de su enfermedad, dice "no puedo hacer nada, tengo miedo de volverme loco". Considera la internación como forma de evadirse de la realidad.

8. Dice "sé que no es normal lo que me pasa. Soy impulsivo. Lo hice inconsciente" (corte de muñecas). Refiriéndose a su agresividad, dice que son estados incontrolables, "impulsos de violencia que no puedo controlar, cuando me agarra liviano rompo cosas, cuando me agarra fuerte rompo todo".
Minimiza la ideación de suicidio, la ingestión de pastillas es "para poder dormir y calmarse", los cortes "un impulso". Se suicida luego del abandono de su novia y padres, dejando una nota póstuma: "Hoy tengo una sola cosa en la cabeza: morir. Si yo intento matarme y me muero es porque Dios decidió que tengo que morir. Mi madre me amargó la existencia, rompió mi relación. Estoy loco de amor. Ella es mi flor, la perdí, en algún lado la tengo que encontrar. El pasaje dentro de lo caro es barato, dentro de lo doloroso es hermoso. Estoy loco y enfermo de amor".

9. Depresivo. Se pregunta sobre su enfermedad, cómo es posible no curarse. "Todos están en contra de mí. Me querían porque era una especie de Papá Noel" (se queja porque su familia lo abandona cuando se derrumba económicamente), "me dejaron cuando me deprimí y empecé a tener descalabros económicos. Me dejaron porque no me iba a curar más".

10. Refiriéndose al suicidio de su madre cuando era chico, dice: "Ella actuó como mujer, no como madre". Existen ideas de culpa por la muerte de ella.
Dice: "Me siento melancólico, me duele algo adentro".

11. Delirante, paranoide, sin conciencia de enfermedad, argumenta "que le sacan de la realidad unas personas contratadas por el padre y el hermano", manifiesta en una oportunidad estar preocupada porque el día de mañana le pase algo. Dice: "Ayer me volvieron loca. Tengo ganas de estar en casa con mi mamá, pero ella no me quiere más, ¿por qué permiten que me hagan lo que me están haciendo?"

12. Temor a la vejez y a la muerte, por momentos melancólica, temor a "cómo va a terminar". Manifiesta deseos de "tirarse por la ventana" (termina haciéndolo), hipocondríaca, dice tener sífilis, "mi vida ha sido una tortura. Los que nacen así nadie los quiere".

13. Aislado, se queja de abulia, de no saber de qué hablar, "algún día me destaparé". Agresividad contenida. "Me da ganas de romperle la cabeza" (al patrón). "Cuando me cansan exploto, rompo cosas para no romper personas".
Quejas somáticas, "tengo un dolor adentro, un malestar permanente, no lo puedo sacar. Tiro para no morir". Refiriéndose al velorio del padre, dice, "no voy a ir a ningún velorio más, salvo al mío".

14. Refiere imposibilidad de buscar trabajo y afrontar la vida, las voces le dicen que "empiece a vivir y deje de perder el tiempo". En referencia a las ideas paranoides que la atormentan, dice: "Haría un nuevo intento para salir de esto" (¿de suicidio o de tratamiento?) Le parece que la gente está hecha en serie, dice: "Temo estar fuera de la serie", se siente vacía y desconectada.
Pregunta si puede donar sus órganos en vida.
"No sirvo para nada, yo me quiero morir, ¿por qué no me abandona?" Pide una pastilla para morir. "Para vivir tengo que aprender cosas que no puedo".

15. "No sirvo para nada. Yo me quiero morir. Ayer no vine porque me quise suicidar. Cada vez que pienso en el suicidio me levanto arrepentida. Traté de suicidarme con un pañuelo y me apareció la esvástica".

16. Habla de su pareja que la dejó: "Ya no pienso en él... Por todo lo que pasé por culpa de él... Él no me quiere... Por culpa de él que me dejó... Esta depresión, estas ganas de llorar... Mi parte enferma es acordarme de él".
Habla de su timidez, dice: "Soy tirando a melancólica".
"El día que me peleé tuve un intento, pero soy incapaz de matarme, amo a mi hijo".

17. Intensas vivencias delirantes místicas, delirio de influencia y cenestopatías. "¿Qué quieren las entidades de mí?" Hablan a través de él voces cósmicas. Se da consejos a sí mismo: "Le digo a José (él mismo) que no hinche las bolas, que se va a terminar matando".
Por momentos la impulsión suicida se le impone, "no soy yo quien quiere matarse".
En otro momento habla como si fuera su deseo.
"El matarme es un pensamiento que tengo asumido y lo voy a hacer, todo depende de la ayuda que reciba de Dios".
Manifiesta a su madre el deseo de morir el día del nacimiento de Cristo, y lo cumple.

18. Se siente solo y abandonado, "mi madre se murió repentinamente, fue un abandono, no fue una enfermedad que me permitiera despedirme".
Está melancólico, dice que "se quiso matar por problemas familiares" (mala relación con el hermano). Advierte a los terapeutas que "se va a caer. La capacidad de sufrimiento tiene un límite. Estoy podrido de aguantar". Dice: "Yo me esfuerzo por tratar de no estar bien. Quisiera dormir veinte años para estar en paz, congelado como Disney. Cansado de luchar... La única posibilidad de cortar con tanto sufrimiento es autoeliminarse".

19. En la HC figuran dificultades de expresión de la paciente, escasamente se reproducen sus dichos, en una oportunidad, dice amenazante: "Si mi familia no viene a buscarme me voy a matar".

20. Habla de sus intentos anteriores como "llamados de atención". Dice: "No tuve la intención consciente de quitarme la vida".

21. Vivencias del fin del mundo, Síndrome de Cotard, cenestopatías.
Quiere quemarse como forma de poner fin a sus vivencias, fantasías de homicidio, "tengo roto el cuerpo mental", se siente una caja vacía, le robaron los órganos. Nada vale la pena, pide cianuro para morir.

22. Temores de que le suceda algo a su familia, miedo a la locura y vergüenza, "desde el primer brote queda traumatizada, miedo a la locura total, a que nunca se recupere, a ir a parar al Moyano. La locura es horrible, es horrible volver y darse cuenta que se estuvo fuera de la realidad".
"Soy sincera, siento deseos de suicidarme. Pensé en el tren, en morir ahogada, pastillas... no me dieron resultado".

23. "Siempre tuve este estado de tener ideas de suicidio". La paciente refiere impulsos de tirarse por la ventana o bajo el tren.
"Me gustaría estar en un estado de equilibrio, deseo la muerte como solución, como salida, y soy libre en elegir".
"No estoy mejor, pero me permito seguir viviendo".
"Y la realidad es que no tengo cura, que no soy igual a otros pacientes, siento un vacío que no puedo controlar". Se queja de que se le imponen pensamientos de muerte y sexo.
Comenta no poder sentirse bien. "Cuando pueda sacarme todo lo que tengo adentro".

24. Se siente dominado por un "otro", intensas vivencias delirantes de influencia, alucinaciones auditivas, visuales, táctiles, olfativas, kinestésicas.
Pide ayuda para que le corten la cabeza: "Si me quieren ayudar antes de que aparezca el otro, clavenme un cuchillo... Doctor, por favor, hagame una operación y saquenmelo de la cabeza".

Discusión y comentarios

***Tabla 1

Edad y sexo: En nuestra población se observa una ligera mayoría de pacientes hombres sobre las mujeres, destacándose en el grupo de hombres una mayor concentración en las edades de 18 a 30 años y en los mayores de 45 años; en cambio en las mujeres la concentración se da en la 3ª década de la vida. Esta tendencia coincide con la bibliografía consultada y podría pensarse que se debe a particularidades del psiquismo y crisis vitales o momentos evolutivos inherentes a cada sexo.

***Tabla 2

No se encontraron diferencias significativas en el nivel educativo, coincidiendo con la bibliografía internacional: se suicidan personas de todos los niveles culturales por igual.

***Tabla 3

De los 24 pacientes, 21 carecían de pareja al momento de su muerte. Se podría inferir de las HC que esto fue o bien consecuencia de la propia enfermedad, que les dificultaba relacionarse, o potencializaron los momentos de crisis, favoreciendo el aislamiento y la pérdida de lazos sociales.

No se pudieron consignar datos acerca de la religión en la mayoría de los casos, por no encontrarse consignadas en las HC. Sí aparecen tres casos en los que se detecta la participación en sectas religiosas, tiempo antes de la admisión, coincidiendo en estos pacientes la presencia de ideación delirante mística.

***Tabla 4

En los antecedentes personales no se incluye como abuso las tentativas de suicidio previas con psicofármacos o alcohol, sino el consumo: los 3 varones eran consumidores de drogas ilegales y las 2 mujeres de anfetaminas. Con respecto a los trastornos de la alimentación, 2 mujeres padecían anorexia, 1 bulimia y 1 varón tenía una anorexia psicótica; todos son previos a la admisión.

***Tabla 5

El tiempo de duración de la enfermedad mental, tomando el comienzo cuando aparece sintomatología que requirió tratamiento, puede ser tomado como indicio de cronicidad, presentando 20 pacientes 6 o más años, de los cuales 10 registraban más de 10 años.

***Tabla 6

Un dato que puede estar relacionado con la gravedad de la patología es el número de internaciones presentado; en muchos casos (no aparece discriminado) se producen a raíz de las tentativas de suicidio frustradas; la presencia de 22 individuos con este antecedente marca un rasgo importante en la muestra. Se puede destacar que son las mujeres las que presentan diferencias importantes, apareciendo 6 pacientes con 3 o más internaciones previas.

***Tabla 7

La capacidad laboral es un dato del funcionamiento social del individuo, y como es de esperar, en esta población se aprecia un bajo nivel de funcionamiento si se toma en cuenta que la mayoría de los pacientes (21) no poseen ocupación al menos en el último año, y sólo 2 en el último mes. En los casos de pérdida del trabajo, ésta se produjo por la aparición de la sintomatología psiquiátrica, y en algunos casos en particular, repercutió en la autoestima y la situación económica del paciente. De los 5 pacientes que nunca habían trabajado se infiere de su HC que fue debido al temprano desarrollo de la enfermedad mental.

***Tabla 8

La mayoría de las pérdidas familiares (padre, madre) figuran en las HC como duelos no elaborados.

***Tabla 9

En la tabla de factores de estrés en el último año merecen destacarse los abandonos por personas significativas (8 casos), mudanzas (7 casos), separación de parejas (6 casos).

Existen variables que se superponen: por ejemplo, hay pacientes que fueron abandonados por algún familiar y además por su pareja o que se separaron del cónyuge y además falleció un progenitor. "Abandono por persona significativa" se refiere al alejamiento de un familiar (el hijo que se fue del hogar o el padre que se fue al exterior) ocurrido en el último año, no a los abandonos anteriores. Dentro de este período no se pudo separar los pertenecientes al último mes que pudieran tener mayor incidencia como factor desencadenante o coadyuvante de la conducta suicida (por ejemplo, un varón es dejado por su novia y la familia le comunica que va a abandonarlo cuando decide matarse; otro es dejado por su novia y la familia lo echa de la casa el día anterior a su muerte).

***Tabla 10

La Tabla 10, de antecedentes familiares, fue muy difícil de llenar porque mucha de la información necesaria no figuraba en las HC. Sólo en 4 casos se había investigado y consignado el antecedente de suicidio en la familia. Sin embargo, se pudo saber que 2 varones registraban antecedente de suicidio materno, 1 mujer de suicidio de la hermana y 1 mujer tenía 1 tío y 1 primo que se habían suicidado. Un tercio de los pacientes relató historias de violencia familiar (8 casos) y la mitad tenía padres con trastornos psíquicos diagnosticados, incluyendo depresión (8 casos) y psicosis (4). Estos datos, aunque incompletos, sugieren una carga hereditaria y ambiental psicopatológica que tiene influencia no sólo en el paciente, sino en los vínculos familiares patológicos. Estos antecedentes, si bien se hallan presentes en pacientes no suicidas, adquieren gran significación en la muestra estudiada.

***Tablas 11 y 12

Características de las familias: Se tomó en cuenta la familia conviviente; en el caso de los pacientes que vivían con sus familias de origen se denominó "desintegradas" aquellas en las cuales los padres no vivían juntos, ya sea por divorcio, muerte o internación psiquiátrica, o los padres vivían separados de los hijos cuando éstos eran aún menores de edad o los padres vivían en diferentes países que los hijos. Y en el caso de casados, "desintegradas" aquellas en las cuales se habían producido separación o divorcio del cónyuge y cuando los hijos se negaban a ver a sus padres. Se consignaron sólo 3 familias integradas contra 17 desintegradas, lo que indica que una alta proporción de pérdidas, separaciones y conflictos que no se pueden obviar debieron haber tenido repercusión en la evolución del paciente, dado que la mayoría de los pacientes provenían de familias desintegradas, de padres separados, ausentes o internados psiquiátricamente, maridos abandonados por sus esposas e hijos o mujeres con hijos abandonadas por sus parejas.

En los casos de familias integradas donde aparecen ambos padres, éstos eran de normas rígidas, muy exigentes y religiosos; en un caso los padres seguían casados, pero no se dirigían la palabra y se habían ido a vivir al exterior dejando sola a la paciente. Ninguna de las 2 familias fue colaboradora ni concurrió a las entrevistas. Un hombre continuaba casado, pero su esposa no asistía a las entrevistas: era una familia integrada y no abandónica; sin embargo, no colaboraba con el tratamiento ni ayudaba al paciente.

Una variable de difícil y controvertida definición es la que se considera "familia abandónica", que es aquella familia que se desinteresa por el futuro del paciente, deja de tener contacto con él, no lo acompaña y/o lo expulsa del seno familiar ya sea durante el tratamiento o en momentos previos al suicidio.

Se contabilizaron 19 familias abandónicas, ya sea que no visitaban al paciente o se negaban a llevarlo de permiso; cónyuges que hacían abandono del hogar, familiares que se negaban a aceptar al paciente en su casa o lo expulsaban, o familiares que se iban a vivir afuera.
Se consideró "colaboradora" a la familia que venía a las entrevistas.
Se consideró "no colaboradora" cuando los familiares se negaban a venir a las entrevistas.

La actitud de la familia hacia el tratamiento fue de no colaboración en 18 casos: no venían a las citaciones, no le daban la medicación, ocultaban información importante sobre la conducta suicida, no respetaban las indicaciones terapéuticas de acompañamiento o de no expulsar al paciente de la casa, se oponían al tratamiento o lo saboteaban, no venían a buscar al paciente los días que tenía permiso de salida, no se lo querían llevar de alta o abandonaban la terapia familiar.

Se comparó estas dos variables de integración/desintegración familiar y familia colaboradora y no colaboradora.

Dos de las familias consideradas colaboradoras estaban desintegradas y por ese motivo no todos sus miembros asistían a las entrevistas familiares; por ejemplo, venía uno solo de los progenitores por vez, nunca juntos.

Un marido considerado colaborador venía a las entrevistas y como forma de expresar su compromiso con la paciente suicida decía: "Yo la apoyo a morir". Ni él ni la madre de la paciente, que convivía con ellos, quería quedarse con ella para cuidarla cuando se indicó acompañamiento permanente.

La única familia integrada, no abandónica y colaboradora se negó a la externación del paciente (el padre tenía los mismos síntomas depresivos del hijo y aparentemente en un período posterior también se habría suicidado). Otra familia integrada es la de un paciente que convivía con su esposa, pero ésta es definida por la terapeuta como poco continente.

Como ilustración de algunas conductas familiares cercanas al momento del suicidio se cita:

***Tabla 13

Modalidad del acto suicida consumado. Medio utilizado: Según la bibliografía internacional, los pacientes psicopáticos varones utilizan el ahorcamiento y los esquizofrénicos utilizan métodos más cruentos. Esto coincide con lo que pudimos observar en los pacientes de nuestra muestra, ya que los 2 pacientes varones con rasgos psicopáticos y trastornos de la personalidad eligieron el ahorcamiento, mientras que los diagnosticados como esquizofrénicos eligieron métodos en los cuales fue difícil reconocer el cadáver (uno se roció nafta y se prendió fuego, otro quedó despedazado en las vías del tren, otro hizo una explosión de gas en su casa).

Salvo 2 pacientes (que ingirieron veneno uno y otro psicofármacos), el resto eligió métodos violentos.

***Tabla 14

En relación al lugar del hecho, éste tiene que ver con la modalidad, existiendo prácticamente una paridad entre el domicilio del paciente o un familiar (12 casos) y la vía pública (11 casos), quedando un paciente que lo realizó en un hotel (de acuerdo con una fantasía previamente expresada y como imitación del personaje de una película). No existen diferencias entre los sexos para el lugar del hecho.

En relación a la estacionalidad, resultados que no fueron volcados en tablas, resulta llamativo que una cuarta parte, es decir, 6 pacientes, se hayan matado en el mes de diciembre, fecha cercana a las fiestas y al comienzo de las vacaciones de los terapeutas, constatándose 4 muertes producidas en el mes de octubre y el resto dispersa en los demás meses.

Sobre los avisos previos figura en las HC que 6 pacientes avisaron expresamente, en algún momento de su evolución, que tenían tomada la decisión, y en 6 casos se puede inferir que el suicidio fue planificado, dadas las circunstancias del hecho y las actitudes que mostraron los pacientes. No fue posible obtener los datos para establecer en el resto de los pacientes si fueron impulsivos o no, dado que es un dato muy difícil de constatar.

Solamente en 2 pacientes no se consigna ideación suicida en las HC.

***Tabla 15

Momento evolutivo del tratamiento: No se especifica si el paciente estaba en tratamiento, en el hospital, en otra institución o profesional.

De los 4 pacientes internados que se suicidaron, 2 se mataron durante un permiso de salida, una utilizando la misma medicación psiquiátrica, el otro quemándose, y 2 se fugaron suicidándose ese mismo día cerca del hospital, uno arrojándose al vacío, otro bajo las vías del tren.

En la bibliografía consultada se indica tener especial cuidado los tres primeros meses luego de una externación, lo que coincide con lo que se observó en este trabajo. De los 18 pacientes suicidados que se encontraban en tratamiento ambulatorio, la mayoría se encontraba en este período crítico: un varón se suicidó el mismo día de su externación, una mujer a la semana, otra a las dos semanas, uno tres semanas después de su externación, dos pacientes lo hicieron al mes, uno a los dos meses, una a los tres meses. De los tres que iban a hospital de día, uno tenía 2 meses de externado y los otros dos tenían 4. Dos pacientes ambulatorios nunca habían estado internados. Dos pacientes habían abandonado el tratamiento.

El riesgo parece aumentar en momentos de cambio de terapeuta o vacaciones y de derivaciones: en 3 casos se suicidaron durante las vacaciones del terapeuta, en 1 caso fue cuando se estaba tramitando la derivación (conflictiva) de una paciente internada a otro hospital, en 2 casos cuando se terminó el tratamiento en externos y se derivó a otro hospital, en 2 casos sucedió durante el alta de sala en el momento del pase a consultorios externos, sin que el paciente efectuara la admisión indicada. Dos casos ocurrieron cuando se las derivó a otro hospital luego del alta de la sala, una mujer se mató después que el terapeuta volvió de las vacaciones, y un varón se mató a los 20 días de haber sido derivado a otra institución para continuar internado. Por otro lado, en 4 casos se consignaron consultas de emergencia por guardia, días antes del desenlace final, sin que se haya podido detectar el riesgo o lograr la internación del paciente. Esto coincidiría con la literatura internacional, que relata que muchos pacientes suelen hacer consultas de emergencia en los días previos al desenlace.

Se encontraron 2 casos de abandono del tratamiento: uno recibió atención de emergencia en su domicilio días antes de su muerte, por un cuadro de heteroagresividad, ocultando su ideación suicida. Hubo un paciente que no fue incluido como abandono del tratamiento, a pesar de que faltaba a la individual y al control de medicación, porque venía a la terapia familiar (concurrió en dos oportunidades a buscar a su terapeuta individual, fuera de horarios de citación y no lo encontró, dos días antes de consumar el suicidio, y fue el paciente que la familia se negó a comunicar telefónicamente cuando lo llamó el terapeuta).

***Tabla 16

Tentativas previas: Es un dato que puede estar subregistrado en la HC por ocultamiento del paciente o familiar o por falta de un adecuado registro.

En la mayoría (17 pacientes) se encuentran intentos de suicidio previos, en los demás suelen aparecer equivalentes, accidentes y conductas autoagresivas como cortarse o lastimarse sin intención de matarse y/o amenazas. Un cuarto de los pacientes (6) contaban en su haber con 3 o más intentos serios, lo que da cuenta de su grado de peligrosidad o potencialidad suicida. No se aprecia aquí coincidencia con los trabajos que señalan cantidad de tentativas de las mujeres sobre los hombres.

***Tabla 17

Sintomatología y cuadros clínicos: En relación con la sintomatología, coincidiendo con los datos aportados por otros estudios, en primer lugar se destaca la presencia de las conductas suicidas (22 casos) expresadas como ideas, fantasías, amenazas o por las tentativas mismas.

En segundo lugar aparecen casi con igual frecuencia dos síntomas —insomnio (16 casos) y agresividad—, que si bien son inespecíficos, han sido señalados en relación con la conducta suicida y con los probables trastornos biológicos subyacentes (metabolismo de la serotonina). La heteroagresividad (15 casos), sin distinción entre verbal o física, aparece como destacada sobre la autoagresión (12 casos), debiéndose tener en cuenta que no se incluyeron para este item todas las tentativas previas realizadas (máximo exponente de la autoagresión).

El resto de los síntomas que se consignan como significativos cuantitativamente y que deben valorarse siempre en relación con el cuadro o con los síntomas a los que pertenecen, son los relativos o acompañantes de la depresión, la timia displacentera, la angustia, las ideas depresivas de culpa o de ruina, la hipobulia-abulia.

Los síntomas depresivos de las psicosis, más precisamente llamados "síntomas positivos", que más se presentaron fueron las ideas delirantes de contenido paranoide (12 casos), destacándose ampliamente del resto, a saber las alucinaciones auditivas (7 casos), las ideas delirantes de contenido místico, la despersonalización y las cenestopatías (6 casos).

El aislamiento, la reticencia y el retraimiento, que no fueron separados en la recolección de datos, también figuran destacados y podrían dar cuenta de la dificultad de estos pacientes para el contacto interpersonal, los vínculos sociales y con los terapeutas.

Otros síntomas que merecen destacarse son la tristeza, la desesperanza y la ansiedad, que si bien se registran en menor proporción en este estudio (probablemente por las limitaciones del método), están relacionadas con las conductas suicidas. La hiporexia-anorexia impresionan como correlatos neurovegetativos de los cuadros depresivos de base.

Debido a que en las HC figuraban varios diagnósticos a veces no coincidentes entre sí que podían generar confusión, se decidió agregar a los síntomas presentados por los pacientes en diferentes períodos, en una síntesis, los cuadros psiquiátricos que estos mismos síntomas conformaban. Se realizó una división entre cuadros depresivos y psicóticos y se clasificó en cada paciente la presencia, combinación o secuencia de los mismos. En algunos casos esto coincide con el diagnóstico que figura en la HC y en otros no, pero consideramos que las categorizaciones aplicadas son válidas y de utilidad para el fenómeno estudiado.

Se designó como depresión cuando se presentaron síntomas característicos de ésta, aunque fueran incompletos; psicosis cuando hay síntomas productivos, exceptuando los melancólicos (hipocondría, culpa, etcétera), psicosis-depresión cuando se presentaron ambos. Se señaló también, aunque con interrogantes, la depresión atípica, por ser insuficientes las categorías anteriores.

***Tabla 19

Conformando esta clasificación surgen 4 grupos de pacientes que tienen características peculiares y afines:

1) Pacientes con cuadro de psicosis, constituido por 3 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y 1 con psicosis epiléptica. La característica de este grupo, además de la productividad psicótica, intensa, cenestopatías, alucinaciones y delirios paranoides y místicos, era la no respuesta a la medicación. Tres de ellos sufren intensas cenestopatías, vivencias de transformación corporal, y en dos existe un "otro" que los maneja, resultando esto torturante, apareciendo la idea de muerte en forma persistente, como si fuera una liberación (ver frases). La agresividad está presente en este grupo, pero sobresale en la paciente con psicosis epiléptica, asociada a su ideación paranoide, con gran heteroagresividad, en crisis e intercrisis (epilepsia temporal). Debido a esto la situación en la sala era de muy difícil manejo, debiéndose solicitar custodia policial y derivación.
Todos ellos se suicidaron, estando internados, 2 durante una fuga y los otros 2 durante un permiso.
Presentaban antecedentes de trastorno orgánico un paciente con antecedentes de traumatismo de cráneo que tenía una lesión en el lóbulo temporal detectada por TAC, una paciente ya mencionada con epilepsia, con convulsiones tónico-clónicas y crisis psicomotoras, un paciente con antecedentes de disrritmia desde los 9 años, al que no se le pudo comprobar foco, pero que tenía como antecedente familiar a su madre diagnosticada como "disrritmia paranoide".
Este grupo evidenciaba ser el de más alto riesgo por su sintomatología florida y dramática, y el de peor respuesta al tratamiento.

2) Pacientes con depresión atípica; está constituido por dos pacientes adolescentes con diagnóstico de trastorno de control de impulsos. Se señala en la literatura la presencia de síntomas diferentes en algunas depresiones del adolescente que tienen la forma de atípicas (en comparación con el adulto) y en especial en pacientes con trastornos de conducta o personalidad, haciéndose mención de los equivalentes depresivos en las conductas de actuación o agresión.(44) En los casos estudiados, las similitudes entre ambos eran notables, presentaban antecedentes de trastorno de conducta en la infancia, con seria conflictiva familiar, violencia familiar, que determina la separación parental temprana, padres ausentes y antecedentes de tentativa de suicidio en ambas madres. Lo sobresaliente de su sintomatología son los rasgos de explosividad, impulsividad, a veces actos antisociales, alto nivel de agresividad mal contenida que se descarga en forma de autoagresión, conductas de fuga del hogar o de riesgo, como abuso ocasional de alcohol o drogas y equivalentes suicidas (accidente). Es destacable que en la sala de internación no generaron conflictos con el personal o los terapeutas, mostrándose por el contrario sociables. La dificultad terapéutica estriba en la cristalización de una severa conflictiva familiar, endogámica, a la cual el paciente no puede sustraerse. Pareciera que no pueden realizar el duelo normal de la adolescencia marcados por los intensos traumas infantiles. El paciente tiende a actuar frente a las situaciones que le provocan una intensa distimia. Repiten relaciones de pareja patológicas donde se reitera la violencia. Como factor desencadenante del suicidio aparece claramente y en forma directa la "expulsión" o "abandono" de su familia, inmediatamente despues de la ruptura de una relación sentimental de pareja y como represalia a la conducta del paciente. Se suicidan, ahorcándose, y dejan una nota póstuma a su pareja y familia.

3) Pacientes depresivos. Son 8 en total. Incluye 2 pacientes alcohólicos, uno de ellos presentó un cuadro de hipomanía.
Presentan durante su evolución síntomas de la serie depresiva que en los períodos de mejoría impresionan, de características neuróticas, pero tiene períodos de moderada a intensa sintomatología depresiva, algunos de tipo psicótico melancólico con ideación de ruina y culpa e ideación suicida. La mayoría tenían una larga evolución de la enfermedad. El suicidio ocurre en una etapa de tratamiento ambulatorio, cuando la enfermedad aparentemente no está en su expresión más intensa o simula una estabilización. Incluiría a los depresivos uni o bipolares.

4) Pacientes con psicosis y depresión. Éste es el grupo más numeroso (10 pacientes). Muestra en sus crisis intensa sintomatología de la serie psicótica, destacándose en ella las ideas delirantes paranoides, las ideas delirantes místicas, las alucinaciones auditivas y los síntomas depresivos con ideas delirantes hipocondríacas de ruina, culpa y timia displacentera (melancolía delirante).
Aquí la idea de muerte surge como en la depresión, ante la pérdida de interés por la vida o como escape a la tortura de los perseguidores en los cuadros paranoides.
La significación de este grupo, además de su frecuencia en la muestra, es por la evolución que mostró, que permite dividirlo en dos subgrupos, los que presentan simultáneamente los dos cuadros depresión y psicosis (5 pacientes), y los que lo hicieron en forma alternada, la mitad restante (5 pacientes). En este último subgrupo llama la atención que en todos los casos la admisión del paciente haya sido con un cuadro psicótico que remitió en la evolución, dejando lugar a la depresión. Una variable que no fue mencionada en el trabajo, pero que se señala, es que este grupo es el de la medicación: todos estos pacientes recibieron medicación neuroléptica, no incluyéndose antidepresivos en su plan.
En este grupo es posible que se incluyan, además de depresiones unipolares con síntomas psicóticos, melancolías delirantes, trastornos afectivos bipolares, esquizofrenias con depresiones agregadas o trastornos esquizoafectivos.

Conclusiones

De la investigación realizada se confirma la hipótesis planteada al comienzo: no existe un único factor desencadenante de un suicidio, sino que éste se da como producto de la combinación de diversas variables que se potencializan en un determinado momento de la vida de un paciente.

En la población estudiada aparecieron como factores destacados y relevantes:

Todas éstas resultaron ser variables de altísimo potencial suicida. Sin embargo, en ningún caso la existencia de una única variable parece ser determinante suficiente para desencadenar un suicidio.

Todos los casos estudiados consistieron en pacientes con una enfermedad psiquiátrica severa. Fueron descriptos como aislados y con dificultades para el contacto social. En todos ellos aparecen vivencias de soledad y rotura de lazos sociales.

La presencia de tentativas previas o equivalentes (accidentes, conductas autoagresivas, etcétera), fantasías de suicidio o muerte y amenazas es una de las variables de mayor peso: 22 pacientes habían expresado en algún momento que pensaban matarse. La creencia de que si un paciente habla de suicidarse o luego de haberlo intentado expresa que esto no fue consciente o no tenía intención de morir, sino llamar la atención, no garantiza que no lo realice en el futuro.

Por ejemplo: hubo 4 pacientes que en apariencia buscaban llamar la atención con sus amenazas de suicidio, pero provocaron el efecto contrario, agotamiento y fastidio en la familia. Algunos de estos pacientes se muestran por momentos como psicopáticos o manipuladores, porque amenazan con matarse, sus menciones de suicidio fueron consideradas como chantaje. Es probable que la intención del paciente fuera obtener un beneficio secundario, pero esto no invalidó el peligro real. Por lo cual se concluye que todas las amenazas deberían ser tomadas en cuenta.

La heteroagresividad demostró ser una característica tan marcada como cualquier elemento depresivo. Se observan conductas violentas, dirigidas principalmente hacia algún miembro de la familia: pacientes que golpearon a su padre, madre, hermanos o esposa y amenazaron con matarlos. Por ejemplo: "Voy a matar a mi madre y a mi hermana", "Las voces me dicen que mate a mi padre". En algunos casos habían atacado a personal de enfermería, verbalmente e incluso físicamente. Debido a este tipo de conductas, varios de estos pacientes habían perdido gran parte de la simpatía y el respaldo de los demás, tanto de sus familiares como del personal del hospital y demás pacientes.

Relacionado con esto, surge de los antecedentes que un tercio de estos pacientes proceden de familias con un ambiente de violencia familiar o conductas violentas. La heteroagresividad se mostró también en las fantasías de homicidio (4 pacientes al menos), generalmente dirigidas a un miembro de la familia.

Los síntomas inespecíficos, insomnio, angustia, timia displacentera, desesperanza, cuando son acompañados por síntomas psicóticos, ideas delirantes paranoides y melancólicas, cobran un importante valor de riesgo. Aquí se debería señalar, como un hallazgo de esta investigación, la importancia de los cuadros mixtos depresivos y psicóticos, que pueden llegar a engañar en su evolución, al responder los síntomas psicóticos en forma relativamente rápida y favorable a la medicación, pero no así la depresión que los acompaña, que puede persistir a presentarse súbitamente en una recaída, que queda enmascarada en su gravedad al no presentar el paciente la sintomatología florida psicótica del inicio. Se debería intentar agotar, teniendo en cuenta estos hechos, luego de haber establecido un diagnóstico, todos los recursos terapéuticos antidepresivos en este tipo de pacientes, sopesando que los posibles efectos adversos de los antidepresivos quedan minimizados ante el alto riesgo suicida de los pacientes que no se recuperan de una depresión psicótica.

La presencia de afectación del lóbulo temporal, estructural o funcional (foco temporal), parece potenciar el riesgo suicida, tal vez por el descontrol de la agresividad o al empeorar la sintomatología psicótica.

Los familiares muestran escasa empatía con el paciente, poca comprensión, conciencia de la situación de peligro (como dejar solo al paciente cuando hay indicación de custodia permanente) y serias dificultades para contenerlo emocionalmente. Son en su mayoría familias que rechazan al enfermo y su enfermedad, lo cual genera más angustia y pesimismo en el paciente, creando un círculo vicioso con respecto a la enfermedad, por lo cual se concluye que si aparece indiferencia, poca colaboración o abandono del tratamiento familiar, se produce un aumento considerable del riesgo suicida. En varios casos el desencadenante final fue el rechazo por parte de la familia. Podría pensarse a partir de la gran cantidad de pérdidas significativas (Tabla 8) en las HC de estos pacientes, que estos rechazos resignificaron abandonos anteriores, que en su momento no obtuvieron una adecuada tramitación, dando lugar a duelos no elaborados. Debería replantearse el concepto de familia continente cuando se hace una evaluación del riesgo del paciente, porque la presencia de la familia y su aparente colaboración no son signos de real continencia afectiva y seguridad para el paciente.

En general se trata de pacientes crónicos que han recibido reiterada atención en los diversos servicios del hospital: Guardia, Salas de Internación, Hospital de Día y Consultorios Externos. Se observa una continua rotación por los servicios, interconsultas con Guardia, abandono de tratamientos, recaídas y reinternaciones. Además son pacientes que no tienen una buena respuesta a la medicación ni evolucionan favorablemente. A su vez los cambios de terapeutas, las derivaciones, la no evolución, dan cuenta de un proceso de cronificación de la enfermedad mental. El creciente sentimiento de desesperanza al no ver una mejoría, el sentir que ya no se cuenta con recursos ni defensas efectivas, precipitan la desesperanza de no encontrar una salida. Esto se refleja en el decir de los pacientes en relación al tratamiento: "Nada sirve, el tratamiento fue una pérdida de tiempo", "Estoy cansado de sufrir, tengo ganas de morir", "He perdido la fe y la esperanza, no tiene sentido vivir", "Estoy atrapada en una depresión, sin perspectivas de salir del pozo", "Me siento solo y abandonado, no hay salida", "No tengo metas ni proyectos", "No quiero vivir, no quiero perder nada, no tengo enfermedad, sino cobardía", "Estoy caído, me quedé vacío, no me puedo reír". Una paciente decía: "Vi la realidad, que no tengo cura. Deseo la muerte como solución, como salida". La muerte parece ser la única solución frente al sentimiento de fracaso y desesperación cuando el paciente ha sufrido mucho con su enfermedad mental.

Otra conclusión a la cual se arribó es que los momentos de separación son peligrosos, pues el riesgo parece aumentar durante las derivaciones, cambios y vacaciones del terapeuta, en tanto que se trata, como ya se comentó, de pacientes con grandes dificultades para elaborar las pérdidas o separaciones.

El hecho de que ninguno de los 18 casos había cumplido más de cuatro meses de externación al momento de su muerte muestra que la etapa de aparente mejoría puede constituir un riesgo particular, quizá porque con la disminución de la sintomatología "ruidosa" de la psicosis se esté enmascarando una fase depresiva, o tal vez por la ambivalencia del paciente depresivo frente al suicidio, que oculta mostrando una mejoría significativa en los días previos.

El momento de la externación puede convertirse en una situación de mucha exigencia, pues se despiertan sentimientos de impotencia e incapacidad frente a la necesidad de valerse por sí mismo y de reinsertarse en la comunidad y se pierden en la fantasía del paciente la continencia que le brinda el hospital en su internación.

Debido a las características que presentan por momentos estos pacientes por su agresividad, porque son demandantes y difíciles de manejar y establecen vínculos con características masivas y viscosas que generan en el terapeuta temor frente al posible pasaje al acto, resultaría valioso trabajar en un equipo interdisciplinario, bien consolidado y que cuente con una estrategia común. Evitando así la repetición de las características del entorno de ellos: familias poco discriminadas, disgregadas y con un alto grado de confusión.

Se observa también que estos pacientes pueden generar rechazo en los profesionales por su actitud negativista, melancólica, las reiteradas amenazas de suicidio, la no colaboración con el tratamiento, haciendo surgir sentimientos de agobio y fracaso terapéutico. El hecho de trabajar con otros profesionales: psiquiatra, psicólogo, asistente social, terapistas ocupacionales y enfermería, permite que se generen transferencias múltiples y que el tratamiento no quede como único referente y responsable frente a las expectativas depositadas por el propio paciente y su familia, obstaculizando el desarrollo del trabajo.

Pero no hay que perder de vista que aunque se implementen todas las estrategias posibles, esto no garantizará que el paciente no se suicide, en tanto que existen variables y factores que escapan a la función terapéutica, como es la realidad de su medio microsocial y los determinantes biopsicológicos. Al mismo tiempo resulta sumamente difícil brindarle a este tipo de paciente un tratamiento acorde con su enfermedad, en tanto que debería ser muy prolongado, con profesionales de diversas especialidades involucradas. Pero lo que sí se puede hacer es fomentar la capacitación y la concientización sobre esta problemática, generando ámbitos de discusión e intercambio que nos permitan pensar nuevas estrategias de trabajo e intentando superar la conflictiva que nos generan estos pacientes al enfrentarse con nuestras propias limitaciones, "estamos acostumbrados a luchar contra la enfermedad, pero no a enfrentarnos con la muerte".

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