Año VIII - Vol 6 - Nº 1 - Junio 1997

ALCMEON 21

La Validez de los Diagnósticos en Psiquiatría, con Especial
Referencia a la Esquizofrenia

Prof. Dr. Ian F. Brockington (UK)

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Validez nosológica

El objetivo de la nosología es equipar a médicos y científicos con abstracciones que describan y agrupen diversidades clínicas, proveyéndoles de grupos homogéneos de pacientes y guiando a los profesionales hacia un tratamiento efectivo. En Psiquiatría es una desventaja que nuestras ideas sean tan globales y vagas a la hora de clasificar, pero aún podemos progresar redefiniendo los conceptos que poseemos, resolviendo las controversias nosológicas, eligiendo entre definiciones y rechazando aquellas que fallen al ser comprobadas.

Un clásico, escrito por Eli Robins y Sam Guze en 1970, deshace el nudo gordiano, demandando que los conceptos diagnósticos sean construidos sobre la validez, y qué distintivos fueron validados, por observación externa para criterios definitivos. El Grupo de St. Louis desglosó estos validadores en tres grupos:

1. Validadores antecedentes (factores demográficos y genéticos, personalidad y factores precipitantes);
2. Validadores concurrentes (rasgos clínicos y medidas biológicas realizadas durante el episodio);
3. Validadores predictivos (consistencia diagnóstica a través del tiempo, deterioro, recaídas y respuesta al tratamiento).

En este ensayo destacaré los progresos alcanzados en la investigación sobre la validación y los aplicaré a uno de los conceptos mayores de la Psiquiatría: la esquizofrenia.

En los últimos 25 años ha habido mejoras metodológicas en todas las áreas.

La investigación epidemiológica se ha desarrollado a través de los registros de casos.

La estandarización de los criterios diagnósticos, RDC, DSM e ICD-10, ha facilitado la comparación internacional.

Se han elaborado cuestionarios sobre la personalidad y los factores estresantes.

A través de la manipulación del gen podemos mirar ahora con optimismo el desarrollo de nuevas categorías diagnósticas específicamente ligadas a errores innatos.

Quiero llamar todavía la atención sobre las dificultades del estudio de la evolución:

1) No es suficiente señalar diferencias en la evolución y proclamar que nos dicen algo acerca de una enfermedad; hay que demostrar que se debe a un diagnóstico y no a factores demográficos: edad, sexo, clase social o raza.

2) Ciertas manifestaciones del curso pueden ser predecidas no por la psicosis, sino por los rasgos preexistentes, tales como la sociabilidad, la agresividad y la criminalidad.

3) Tenemos la influencia del medio ambiente, incluyendo eventos intercurrentes y el veneno penetrante del estigma.
La personalidad y los factores externos influyen poderosamente en el funcionamiento social —redes sociales, matrimonio, empleo—, que afectan de modo prominente los indicadores de la evolución.

4) Tenemos la influencia del tratamiento, el cual es intermitente y no aleatorio, afectado por su aceptación o no, e influenciado por el prejuicio diagnóstico. Los tratamientos tienen poca especificidad y las intervenciones son normalmente utilizadas en plural y simultáneamente.

5) Otro factor es la depresión, la cual está omnipresente. La depresión es un rasgo común de la psicosis aguda y frecuentemente aparece cuando los demás síntomas remiten. Es un proceso mórbido independiente, que altera poderosamente la evolución, contribuyendo a prolongadas hospitalizaciones. Retrasa o impide el regreso a la actividad social normal. Los síntomas depresivos se entremezclan considerablemente con los llamados "síntomas negativos esquizofrénicos", tales como la apatía, la falta de volición, la carencia de socialización y el aplanamiento emocional.
Aquí presento una lista de 31 síntomas recogidos por Fenton y McGlashan (1992) de entre 8 escalas que miden síntomas negativos: en gran medida es una lista de síntomas depresivos. Esto no quiere decir que los síntomas negativos sean simplemente una depresión atípica, sino que se necesita una mayor aproximación crítica y estudios empíricos sobre la relación entre la depresión y los síntomas deficitarios en pacientes con psicosis crónica. Esto no debe basarse solamente en entrevistas, sino que deben emplearse otras medidas objetivas, tales como comportamientos filmados en video, estudios etnológicos y tests endocrinos, en la búsqueda por su diferenciación.

6) En el estudio de la evolución, sin embargo, el principal problema es la pobre calidad de la información disponible acerca del curso de una enfermedad psicótica. Muchos pacientes no pueden ser encontrados o entrevistados. Las entrevistas son a menudo de pobre calidad, sin corroboración. Hay escasez de datos acerca de los intervalos entre episodios de hospitalización. Las entrevistas que tratan de investigar retrospectivamente más de unos pocos días pierden tanto que la mejor fuente son los archivos médicos; el estándar de custodia de los registros es abismal. Cuando se repasan todos estos datos de mala calidad y se usan para construir ratings, hay un importante margen de error de medida.
Bajo mi punto de vista la evolución es un validador anticuado. Tenemos que movernos sobre mejores validadores que relacionen los hallazgos neurocientíficos.

 

Validadores concurrentes

En cuanto a las características clínicas, el principal impulso ha sido mejorar y estandarizar los cuestionarios, especialmente estructurar las entrevistas, pero se han producido otros avances, especialmente el uso de cintas de casete y de video.

Se ha progresado en el desarrollo de estadísticas multivariables y computación.

En cuanto a las medidas biológicas, todo lo que se disponía en los años 70 eran medidas de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo. Hemos asistido a la introducción de nuevas pruebas endocrinas, de las cuales la más exitosa ha sido la de la supresión por la dexametasona del eje adrenopituitario. Otras incluyen la de la liberación de la hormona del crecimiento después de la estimulación de alfa adrenoceptores (clonidine) o de agonistas dopaminérgicos (apomorfina) y la respuesta de la hormona estimulante tiroidea a su hormona liberadora.

La tomografía axial y computarizada, la resonancia nuclear magnética, la patología cuantitativa y los estudios neuroquímicos post mortem nos han acercado a la medicina general, donde el validador principal es clinicopatológico; ahora podemos relacionar "psicosis funcional" con anormalidades estructurales. RMN, SPET y TEP nos han posibilitado determinar qué regiones cerebrales se encuentran activas durante los diferentes procesos mentales, y a través del estudio de ligandos, qué receptores.

Esquizofrenia

Durante cien años, la principal de las "dos entidades" ha sido nuestra base principal, y la idea de la esquizofrenia ha arraigado en las mentes de profesionales y público. Ha venido a simbolizar la Psiquiatría y se mantiene poderosa en la clínica, el derecho y los sponsors para investigar. ¿Qué es la "esquizofrenia"?

Alcanzar un consenso sobre una definición se ha presentado como una ardua tarea. Definiciones operacionales no han resuelto el problema de los desacuerdos, pero han facilitado su medida. Aplicando una variedad de definiciones a una serie de pacientes, la serie de Netherne recogida en el Proyecto Diagnóstico US/UK muestra enormes diferencias en el número de pacientes diagnosticados por médicos británicos y estadounidenses: 85/250 fueron diagnosticados con esquizofrenia en los hospitales británicos, comparados con 163 en la serie norteamericana. Con la progresiva restricción de la definición, el número de pacientes diagnosticados de esquizofrenia por los psiquiatras estadounidenses se redujo de 163 a 19 en 15 años. Debe haber algo profundamente erróneo en un concepto que ha demostrado ser tan inestable geográfica e históricamente en su uso. Su significado está fuertemente influenciado por tradiciones locales, y sujeto a aspectos más sociales que científicos.

¿Por qué hemos fallado los psiquiatras para alcanzar un acuerdo acerca del diagnóstico de la esquizofrenia? En pocas palabras, porque la esquizofrenia es una idea sin un solo principio definitorio. Los conceptos nosológicos son poderosos cuando reflejan un aspecto singular del mundo. El problema con la esquizofrenia es que su esencia es ambigua, y por lo tanto los intentos por alcanzar un consenso sobre sus límites están condenados al fracaso. La claridad de la idea original de Kraepelin se ha perdido, y la esquizofrenia tiene ahora no uno, sino tres definiciones principales totalmente diferentes.

El germen de la idea de "dementia praecox" de Kraepelin fue la convergencia hacia un estado deficitario, es decir, esta enfermedad fue definida por una vía de desenlace final común. En una formulación teórica de la disfunción de los pacientes que siguen esta vía común, una segunda definición principal fue introducida pronto, la del sismo psíquico. Esta idea deriva de un grupo de síntomas presente en cerca de la mitad de los pacientes, e incluye alucinaciones verbales, fenómenos de eco y otros automatismos, a veces asociados con explicación delirante (por ejemplo de control y posesión). Ni los estados deficitarios ni el síndrome nuclear, sin embargo, cumplen con la psicopatología de la esquizofrenia. Un grupo grande e importante de síntomas no pueden ser relacionados con ellos, teniendo más que ver con los sistemas delirantes y fenómenos asociados (el comportamiento extraño, alucinaciones no verbales y comunicación idiosincrática). El delirio no tiene la especificidad que poseen los estados deficitarios o el sismo psíquico, teniendo en cuenta que son omnipresentes en la psicosis. Sería difícil apuntar una variedad de delirios, en forma, contenido o mecanismo delirante, que sea característica en la esquizofrenia; sin embargo son rasgos prominentes en la definición. Estos tres conceptos centrales no derivan uno del otro. Así, la riqueza psicopatológica de la esquizofrenia, que Kraepelin y Bleuler describieron tan divinamente, es su talón de Aquiles.

La preocupación de la Psiquiatría por este vago concepto ha pagado su precio. El progreso ha sido entorpecido por los grupos heterogéneos que los científicos han tenido que estudiar. No es razonable esperar que pacientes que son heterogéneos no sólo en los síntomas, sino en su curso y evolución, compartan una causa común. La obsesión sobre la esquizofrenia ha persistido a expensas de otras líneas de investigación más prominentes. Entidades menores más homogéneas han sido absorbidas por la gravedad de la gran idea y aniquiladas. Las investigaciones se han concentrado en un núcleo de pacientes con la psicopatología más compleja y un curso crónico.

El gran daño, todavía, ha sido el de sofocar la curiosidad clínica. La Psiquiatría es una ciencia clínica cuya patente es estudiar enfermedades y su privilegio tener acceso ilimitado a pacientes. Porque pueden poner tal nombre a la totalidad de las experiencias y comportamientos de los pacientes, muchos psiquiatras han perdido el sentido inquisitivo acerca de los fenómenos psicóticos. La noción de esquizofrenia no nos ayuda a entender cuál es el problema de nuestros pacientes. Ha habido una injustificable complacencia, una ilusión de comprensión.

La validez de la esquizofrenia

Con ánimo de provocar he dicho muchas veces durante los pasados 10 años que esta "entidad morbosa" carece aún de una validación externa: cuatro generaciones de investigación no han encontrado un simple hecho neurocientífico patonomónico o una terapia específica. Quiero tomar en consideración hoy si esto sigue siendo aún verdad. Ha habido muchos intentos de aplicar los criterios estadísticos sobre "zonas de rareza" a la esquizofrenia. Hemos examinado esta pregunta en un reciente estudio que empleó datos longitudinales, grupos de criterios múltiples en modo aleatorio y un análisis de variables de cuatro grupos canónicos. El resultado fue indisputable. Demostramos una clara diferenciación de la psicosis bipolar con las otras psicosis y esto fue reforzado, emergiendo una y otra vez en diferentes análisis. Pacientes con esquizofrenia pertenecieron a un continuum clínico donde los estados deficitarios gradualmente se fusionaban sobre alteraciones esquizoafectivas y depresión. La razón para este fracaso es evidente. La psicopatología de la esquizofrenia puede analizarse desde diferentes ángulos correspondientes a los principios definidos con anterioridad, los cuales tienen diferentes frecuencias y están, en su mayor parte, regularmente repartidos en la población psicótica. Es inevitable que pacientes con esquizofrenia pertenezcan a un continuum con abundancia de interformas. La esquizofrenia es un artefacto conceptual que no se corresponde con ningún grupo natural.

La evolución, usando medidas rudimentarias y simples, continúa siendo el principal validador.

A pesar de esto, nosotros, usando índices artificiales computoderivados hemos conseguido alcanzar conclusiones inequívocas sobre los méritos de las ideas que rivalizan con la definición de esquizofrenia, especialmente que los síntomas de Schneider no predicen el deterioro social que se especifica en el diagnóstico de la esquizofrenia. También mostramos que las características cicloides predicen un curso favorable.

El desarrollo más prometedor ha surgido de la neuroimagen. En 1976 Johnson y Crow llamaron la atención sobre la dilatación de los ventrículos cerebrales en pacientes de larga evolución, usando la tomografía axial computada. En una serie de 112 pacientes estudiados en Northwick, Park mostró en 1985 esta modesta diferencia entre aquellos con esquizofrenia y otras alteraciones. Sin embargo, un ligero incremento del tamaño ventricular puede resultar en una pérdida neuronal masiva en áreas claves. En 1989 la atención pasó del líquido cefalorraquídeo a los volúmenes cerebrales, y en 1992 llegó el primer artículo usando RMI, de déficits generalizados en la sustancia gris, afectando áreas frontales, parietales y occipitales. En los 20 estudios hasta ahora publicados no hay consenso sobre las áreas cerebrales envueltas.

Es improbable que la neuroimagen pase más allá de los estudios preliminares de la patología de la esquizofrenia. Esto dependerá finalmente de los estudios post mortem, los cuales son infrecuentes y sufren grandes retrasos. En 1972 Janice Stevens revisó 250 artículos y publicó su propio trabajo sobre 25 pacientes: encontró una gliosis fibrilar periventricular, surgiendo un bajo estadío inflamatorio. En 1990, un estudio británico, usando la colección de 56 cerebros de esquizofrénicos de Runwell, confirmó la reducción del peso cerebral y la gliosis fibrilar. En 1995 un estudio alemán sobre 13 pacientes reportó reducciones en las estructuras límbicas mediales del lóbulo temporal. En 1995 también dos estudios estadounidenses sobre 16 y 14 cerebros de esquizofrénicos reportaron un incremento en la densidad neuronal en áreas prefrontales y occipitales y una disminución neuronal en el hipocampo. De nuevo no existe consenso sobre la patología de la esquizofrenia. Aunque se ha progresado, aún no hemos alcanzado la fase donde la patología pueda reemplazar los rudimentarios estudios sobre la evolución como el principal validador para su diagnóstico.

El concepto de esquizofrenia cumple con las demandas por categorías amplias y generales, dentro de las cuales se estudian las diferencias entre subgrupos más homogéneos. Hay insinuaciones de que los estudios neurocientíficos romperán el taxon en fragmentos. Entre los subgrupos olvidados están los pacientes con alucinaciones verbales crónicas. Presumiblemente esto sea un malfuncionamiento de las áreas de asociación auditivas del hemisferio dominante. El problema es distinguir entre alucinación y habla interior. En una revisión erudita, Flor Henry sumarizó las evidencias de que el lugar de la alteración se encuentra en la circunvalación superior del lóbulo temporal dominante. Recientemente Barta y col. desde el John Hopkins, usando RMN, encontraron que menores volúmenes en la circunvalación temporal izquierda y la amígdala se correspondían alta y selectivamente con alucinaciones auditivas (R=.7). Se ha sugerido que los que alucinan carecen de la capacidad para integrar, controlar y testear su voz interior. Estudios con RMN y PET en el Instituto de Psiquiatría han mostrado que los que alucinan tienen reducida actividad en la circunvalación temporal media izquierda y en las áreas motoras rostrales, sugiriendo que la disfunción de estas áreas tiene que ver con el reconocimiento del origen interpersonal del habla interior. Desde el punto de vista nosológico estas observaciones ilustran el valor de concentrarnos en pequeños y más homogéneos grupos de pacientes. Ahora parece probable que lesiones corticales generalizadas estén asociadas con sistemas delirantes o estados deficitarios, mientras que lesiones localizadas en el lóbulo temporal están asociadas con alucinaciones verbales. La asociación de estos grupos de síntomas cualitativamente distintos en el "síndrome" esquizofrénico se explicaría por las lesiones diseminadas.

Se ha progresado también en el estudio de los pacientes cuyos síntomas se restringen a delirios: el delirio monosintomático. Éste es el escenario de uno de los éxitos en la aplicación de la estrategia de Robins y Guze, el trabajo de Kendler sobre la psicosis paranoica. Sigue un curso estable, con el mismo delirio en cada recaída. Tiende a ocurrir en pacientes casados en la segunda mitad de la vida, en inmigrantes y en aquellos de baja condición social. Carece de la relación genética de la esquizofrenia y de la alteración afectiva. Se asocia con sentimientos de inferioridad y eventos humillantes. Así, este concepto tiene una riqueza de características distintivas dispersas a través de todos los rangos de validadores.

He definido la esquizofrenia como un "concepto de ayer". La noción de la esquizofrenia sin embargo ha monopolizado el pensamiento de los psiquiatras tan intensamente y por tanto tiempo, que es difícil imaginar una situación en la cual estemos "viviendo sin esquizofrenia". No obstante, nos hemos movido bastante en esa dirección. La definición en el DSM-IV ha restringido el término a un pernicioso "núcleo duro" con un catálogo de síntomas y déficits que se corresponde groseramente con la dementia praecox de Kraepelin. Han comenzado a emerger nuevas agrupaciones basadas en síndromes más estrictamente definidos. Tenemos en nuestras manos una clasificación más rica y diversa que reemplaza el Zweiteilungsprinzip.

Conclusiones

En las décadas siguientes a la aparición del artículo de Robins y Guze hemos asistido a la proliferación de validadores. Uno de los lastres en el progreso neurocientífico en nuestra rama de la Medicina es la pobre calidad de los estudios clínicos. Muy a menudo la norma es el diagnóstico de trastornos crónicos y recurrentes mediante simples entrevistas, sin datos longitudinales o corroborativos. Hay una falta general de respeto por las formidables dificultades en obtener datos adecuados acerca de las experiencias privadas y cambios del comportamiento, quizás un error en apreciar que la clasificación de la psicosis a finales del siglo XX es aún profundamente insatisfactoria.

El principal avance que la Psiquiatría ha emprendido sobre la problemática de la clasificación en las últimas décadas ha sido la redacción del compendio más completo de criterios arbitrarios nunca hecho por un comité de expertos. Esto es una ventaja, pero conlleva el peligro de retornar al autoritarismo de una ortodoxia estrangulante. Ahora es muy difícil para cualquiera situarse fuera del sistema. El estudio crítico de nuestros conceptos diagnósticos no ha recibido considerables apoyos y menos aun fondos. En el clásico artículo de St. Louis leemos:

"Una de las razones por las que la clasificación diagnóstica ha caído en descrédito... es porque los esquemas diagnósticos se han basado en principios a priori más que en estudios sistemáticos".

Esto es una fiel descripción de la situación 25 años después.