Alcmeón - Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica - Alucinaciones y Fenómenos Acústico-verbales. Distinción Feoménica de los Tipos Alucinatorios.

Año VIII - Vol 6 - Nº 1 - Junio 1997

ALCMEON 21

Alucinaciones y Fenómenos Acústico-verbales. Distinción Feoménica
de los Tipos Alucinatorios.

Dr. José María Martínez Ferretti

Sumario

La habitual clasificación de los trastornos alucinatorios favorece descripciones que muchas veces no ayudan al diagnóstico diferencial. El presente trabajo, a través de la discriminación de los fenómenos acústico-verbales esquizofrénicos respecto de las alucinaciones oníricas y oniroides pasibles de desarrollarse en múltiples cuadros patológicos, intenta encaminar un razonamiento útil para la clínica. A través de un recorrido bibliográfico se intenta fundamentar el planteo.

Palabras clave

Fenómenos acústico-verbales, influencia, onírico, oniroide.

Introducción

El objetivo del presente trabajo consiste en postular una diferencia fenomenológica entre lo que consideramos distintas especies alucinatorias:

a) La que responde a una fenomenología asemejable al onirismo, donde predominan las imágenes visuales, si bien pueden combinarse con otras sensorialidades; y

b) La que llamaremos "acústico-verbal", enmarcada en vivencias de influencia y generalmente asociada a cenestopatías, adscribibles a una escisión de corte esquizofrénico. Estos dos tipos de fenómenos pueden asociarse o sucederse mutuamente en la clínica, pero creemos constituyen dos estilos funcionales que resulta valioso, semiológicamente hablando, diferenciar en miras de la tarea diagnóstica.

Alucinaciones, pseudoalucinaciones y alucinosis

Debiendo empezar por una definición, es claro que desde Morel y Bell en el siglo pasado, la más utilizada en la bibliografía sobre la alucinación es la de una "percepción sin objeto". Desde aquí podríamos pasar a las clasificaciones clásicas según el sentido implicado: visuales, auditivas, olfativas, gustativas, táctiles y cenestésicas. Sin embargo, el camino de nuestro razonamiento lo dirigiremos a la separación entre alucinaciones y pseudoalucinaciones.

Nuestra maestra Marta Nachón nos enseñaba que la diferencia entre ambas alteraciones de la sensopercepción radicaba en la exterioridad y objetividad estésica, desde donde obteníamos que si la imagen patológica provenía claramente desde el exterior y era captada por el sentido correspondiente estábamos ante una alucinación. Si no era así, lo llamábamos pseudoalucinación.⁽¹⁾ Criterio que resulta evidente desde lo descriptivo, es pasible de algunos cuestionamientos desde una clínica fenomenológica. Un paciente nos refiere que escucha "voces" nítidamente a través de su oído, que provienen de la habitación contigua y que lo insultan. A los pocos días, instaurada la terapéutica con antipsicóticos, el mismo joven relata que los insultos han pasado a ser "voces interiores" que resuenan dentro de su cabeza y que, por momentos, le dan la impresión de ser su propio pensamiento hecho sonido. Si nos atenemos a las definiciones anteriores, este paciente habría pasado de sufrir alucinaciones a pseudoalucinaciones, lo cual resulta lógico desde lo meramente descriptivo. Sin embargo, si tratamos de captar la esencia fenoménica, deberemos concluir que lo ocurrido no es más que una variante del mismo fenómeno psicopatológico, cabiendo preguntarnos sobre la real utilidad de catalogarlos con distinta denominación.

Otro gran maestro argentino, Carlos Pereyra, establece en su obra otros datos para separar ambos términos.⁽²⁾ La alucinación, dice, responde a un mecanismo más neurológico, automático, orgánico, que determina el delirio al obligar al individuo a darle una explicación, desde ya errónea, a lo percibido. Resultarán, las alucinaciones, imprescindibles al sujeto para explicar y justificar lo ideativo. La pseudoalucinación, sigue Pereyra, tiene un mecanismo más psicológico, de proyección de representaciones internas ya identificadas con el individuo, donde el delirio es previo y engendra la pseudoalucinación, la que es relatada por el paciente sólo si se lo interroga sobre ellas. Entre estas últimas menciona el eco y sonorización del pensamiento, las "voces" que comentan los actos del paciente y las imágenes extracampinas. Las alucinaciones, concluye, son mucho menos frecuentes que las pseudoalucinaciones.

No resulta difícil encontrar detrás de estos conceptos a Karl Jaspers con su diferenciación entre las percepciones y las representaciones.⁽³⁾ Las percepciones, refiere, son corpóreas y aparecen en el espacio objetivo exterior; mientras las representaciones son imaginarias y aparecen en el espacio subjetivo interno. "Corporeidad-imaginación, espacio exterior-espacio interior son oposiciones absolutas que separan siempre sin transición la percepción y la representación por un abismo".⁽⁴⁾ Así, las pseudoalucinaciones carecen de corporeidad y aparecen en el espacio subjetivo interior, emparentándose claramente con las representaciones y por otro lado las alucinaciones, que poseen corporeidad y espacialidad externa, se encuentran ligadas a la percepción. Pero, a pesar del "abismo" que Jaspers menciona, él mismo aclara que en la clínica existen transiciones en tanto una pseudoalucinación puede transformarse en una alucinación y viceversa, como observamos en el caso que describimos en el párrafo anterior. Cabe preguntarnos nuevamente: ¿tienen un sentido clínico fenomenológico estas diferencias, que aporte al diagnóstico diferencial, amén del sentido semiológico meramente descriptivo?

Hemos omitido hasta aquí la alucinosis, que clásicamente constituye el tercer trastorno de este tándem. Henri Ey prefiere llamarlas "eidolias alucinóticas", para diferenciarlas de las "alucinaciones delirantes" que coinciden con los dos grupos antes mencionados.⁽⁵⁾ Esta diferencia se expresa en que las eidolias o alucinosis son compatibles con la razón, es decir, son criticadas por el juicio como no reales; existiendo entonces, a la vez, conciencia de presencia y de irrealidad. En tanto la actividad alucinatorio-delirante, dice Ey, pertenece a las psicosis, la alucinosis está ligada a la patología de los aparatos sensoriales, sea centrales o periféricos. Sentencia: "pertenecen a lo neurológico y no a lo psiquiátrico", presentándose en las enfermedades orgánicas cerebrales. Diferencia las "proteidolias" en el seno de una conciencia lúcida y bien organizada, de las "panteidolias" que surgen al comienzo o al final de un proceso de "disolución global de la actividad psíquica", siendo la especie más frecuente de estas últimas la alucinosis hipnagógica. Volveremos sobre este concepto más adelante. Cabe, finalmente, aclarar aquí que si bien Ey no admite transiciones entre ambas, sí lo hacen otros autores.⁽⁶⁾

Quedémonos, entonces, con la síntesis que Francisco Alonso Fernández establece entre los tres tipos:

Las alucinaciones verdaderas se registran en el espacio exterior, tienen existencia objetiva y son una realidad evidente para el sujeto;

La alucinosis aparece en el espacio exterior, tiene existencia objetiva, pero carece de evidencia de realidad; y

Las pseudoalucinaciones están en el espacio interior o subjetivo, tienen existencia subjetiva y constituyen una realidad evidente para el sujeto.⁽⁷⁾

El tipo más claro de cuadro alucinatorio lo constituye el delirio agudo onírico. En las proximidades del onirismo, incluso del soñar normal, es factible encontrar los fenómenos hipnagógicos, que Ey ubica como "panteidolias alucinóticas", es decir, alucinosis. La alucinosis, a raíz de una profundización del trastorno de conciencia, puede afianzar la creencia en lo alucinado y constituirse en alucinación. Las alucinaciones se deslizan, muchas veces, a pseudoalucinaciones del mismo contenido, al pasar de ser captadas por el sentido correspondiente a residir en el "interior de la cabeza", como en el caso que analizamos antes. ¿Nos hará concluir esto en una unidad psicopatológica del fenómeno alucinatorio en general, o podremos establecer otras diferencias?

Fenómenos acústico-verbales y de influencia

Corrámonos por un momento de este modelo teórico, para considerar el concepto de automatismo mental de Gaëtan Gatian de Clèrambault. El discutido psiquiatra francés lo constituye en el hecho primordial de los delirios de persecución. Describe, por un lado, un gran automatismo o triple automatismo (1. Ideo-verbal: voces; 2. Alucinaciones motoras o psicomotoras: influencia; y 3. Alucinaciones de la sensibilidad general: cenestésicas), también fenómenos nucleares (eco y toma del pensamiento) y, finalmente, fenómenos sutiles (interferencia y parasitismo del pensamiento).⁽⁸⁾ En sus descripciones, si bien se centra en lo auditivo, digamos mejor en lo acústico-verbal, establece una clara asociación de éstos con las cenestopatías. Llega a hablar de un automatismo sensitivo para nombrar el relacionado con la cenestesia, asociándolo con el automatismo propiamente dicho acústico-verbal.⁽⁹⁾ Representan, dice, el sustrato causal del delirio, el cual resulta un ensayo de explicación de estas vivencias.

Siguiendo sobre el mismo tema, encontramos entrelazadas las descripciones de los caracteres formales de la conciencia del yo psíquico de Karl Jaspers con los síntomas de primer rango de la esquizofrenia de Kurt Schneider.⁽¹⁰⁾ El primero conceptualiza los cuatro caracteres formales: propia actividad, unidad, identidad y lo interno en oposición a lo externo.⁽¹¹⁾ De la pérdida o fracaso de cada uno de ellos, el segundo extrae aquellos síntomas característicos. Así, observamos que la pérdida de la conciencia de la actividad del yo como propia explica el "robo del pensamiento" y las diversas vivencias de influencia (corporal, del sentir, el pensar, las tendencias y la voluntad). El quiebre de la conciencia de unidad del yo ("mente hendida o disgregada" si leyéramos a Bleuler) permite comprender gran parte del fenómeno que nos ocupa: las representaciones del individuo son, al fragmentarse la unidad del yo, reconocidas erróneamente como percepciones intrapsíquicas, produciéndose así el "eco" y la "sonorización" de sus propios pensamientos. Asociando la alteración de los dos caracteres formales anteriores —actividad y unidad— esas representaciones escindidas del yo pasan a ser "voces" que dialogan entre sí o que comentan los actos del sujeto, o sea ya no son reconocidas como propias. Si bien de la pérdida de la conciencia de identidad del yo a través del tiempo, o mismidad, Schneider no deduce ningún síntoma de primer rango, nosotros la reconocemos en el esquizofrénico en los signos "del espejo" y "del hocico" y en esa particular vivencia de "ya no ser el mismo", de que un "antes" y un "después" se han abierto en su existencia. Finalmente, el fracaso de la conciencia de lo interno como opuesto a lo externo se vuelve manifiesto en la "divulgación del pensamiento", otro de los síntomas de primer rango que describe Schneider y que tan exquisita descripción narrativa hiciera Miguel de Cervantes con el "Licenciado Vidriera" de sus Novelas Ejemplares. Resta, por último, mencionar la percepción delirante: verdadera "monstruosidad formal" al decir de Schneider que también lo concibe entre los síntomas en cuestión, constituyéndolo este autor en el eje diferencial entre el proceso y el desarrollo, hasta su giro hacia los conceptos derivados de la continuidad significativa histórico-vital.⁽¹²⁾

Cabe aclarar que para Schneider no constituyen signos patognomónicos, pero sí indicativos de la esquizofrenia, agregando él mismo que no hace mención a origen o nucleariedad de estos síntomas, omitiendo patogenia en función de descripción. La coincidencia con los fenómenos descriptos en el automatismo mental por Clérambault resulta evidente. No debemos olvidar que el mismo Kraepelin destacaba la presencia de los fenómenos acústico-verbales en la esquizofrenia, constituyéndolos este autor en importantemente indicativos de esta afección.⁽¹³⁾

En la original descripción que realiza Klaus Conrad del "brote esquizofrénico", imbrica en forma novedosa los elementos que estamos caracterizando, dentro de lo que para él resulta el aspecto fundamental del brote, es decir, el "giro ptolomeico" de la apofanía.⁽¹⁴⁾ Este autor unifica las esquizofrenias detrás de una descripción del brote dividido en fases, que son recorridas de distinta manera por cada una de las clásicas formas clínicas. Así, la primera fase, el "trema" —momento de sensación tremular de inminencia, teñida bien de desapego, depresión, desconfianza o humor delirante, y explicitada por conductas aparentemente "sin sentido"— resulta el nivel donde se detienen, para Conrad, los brotes de la hebefrenia y donde progresa crónicamente la forma simple. La segunda fase, apofánica —"revelación", "todo gira en torno de mí", nueva relación de significación delirante— es la que domina la forma paranoide, y donde se despliegan las percepciones delirantes, la difusión del pensamiento, el "eco" del pensamiento y las "voces" dialogadas y comentadoras de actos, como apofanías de lo encontrado en el espacio exterior o de lo actualizado en el espacio interior. Continúa la descripción con una tercera fase que llama apocalíptica —caleidoscópica "nube" de significaciones que anula al individuo, sumiéndolo en el autismo: "todo sentido es posible y simultáneo" en lo encontrado en las cosas o en lo actualizado en los pensamientos y representaciones, "todo es hablado y me habla"— donde Conrad postula se despliega la catatonía. Estas fases son variables en su duración, pudiendo extenderse horas unas y meses la siguiente, o viceversa; resultando así una u otra de las formas clínicas tradicionales, dependiendo de cual fase predomine. Terminan confluyendo todos los brotes en las fases de consolidación y de residuo.

El planteo de Conrad resulta interesante porque reunifica la esquizofrenia sin negar e incluso explicando sus diferencias, abriendo una comprensión a los cuadros, donde observamos alternancia de brotes de una u otra forma clínica.⁽¹⁵⁾ En su concepción, al ubicar al trema como el preludio de la apofanía, y a la apocalíptica como una profundización de aquella, promueve al centro en importancia de la esquizofrenia a la apofanía, es decir, al delirio. En lo que hace a nuestro desarrollo teórico, este punto de vista destaca los fenómenos acústico-verbales y de influencia como manifestación superlativa de dicha apofanía y por ende de la esquizofrenia. Vuelve aquí a resultar importante la perspectiva fenomenológica y no meramente descriptiva, ya que los rastros, indicios y prolegómenos del fenómeno en cuestión serán reconocibles en una escucha detenida y esmerada del trema y la apocalíptica —es decir, si a formas clínicas nos referimos, en la hebefrenia, la simple y la catatonía— aunque no obtengamos los elementos descriptivos a simple vista.

Para terminar este recorrido, aproximémonos a las modernas clasificaciones nosográficas. Así vemos que el CIE-10 de la OMS toma varios de estos fenómenos para sus criterios de diagnóstico de esquizofrenia. Menciona el eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo; ideas delirantes de ser controlado; voces alucinatorias que comentan la propia actividad.⁽¹⁶⁾ El DSM-IV en los criterios A para esquizofrenia, menciona las alucinaciones de voces que comentan continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas, como también las ideas de influencia. Sobre las voces, agrega, que sólo se requerirá un síntoma de criterio A (en lugar de dos o más como especificaba con anterioridad) si las mismas están presentes.⁽¹⁷⁾

Todo este desarrollo nos permite avalar la asociación de los trastornos alucinatorios acústico-verbales —unido a las vivencias de influencia de la propia actividad del sujeto— de forma esencial con el funcionamiento de la psicosis esquizofrénica.⁽¹⁸⁾ Consideramos estar describiendo un grupo de fenómenos que si bien en la clasificación con la que iniciamos este trabajo podían deslizarse alternativamente como alucinaciones o pseudoalucinaciones, constituyen una unidad psicopatológica distinta del resto. Nos referimos, entonces, a fenómenos acústico-verbales muchas veces enmarcados en vivencias delirantes de influencia que son adscribibles a la psicosis esquizofrénica, constituyéndose de alta importancia diagnóstica por presencia. Insistimos en que su ausencia no niega la posibilidad de encontrarnos frente a un esquizofrénico, sin embargo, su presencia —con la globalidad fenomenológica anteriormente evaluada— induce en forma contundente a ese diagnóstico.⁽¹⁹⁾ Signos manifiestos de una pérdida de conciencia en la actividad del sujeto como propia, asociada a un quiebre en la unidad y la identidad de su mismidad y a la incapacidad para discriminar lo propio e interno como opuesto a lo ajeno y externo. El mismo sujeto se ha vuelto "ajeno" a sí mismo y estos fenómenos así lo demuestran, expresando, también, las dificultades del esquizofrénico con el lenguaje.

El sueño: eje de los fenómenos alucinatorios

Separado este grupo de fenómenos que hemos llamado "fenómenos acústico-verbales y de influencia", ¿podemos encontrar algún elemento esencial o común que unifique al resto del espectro alucinatorio? Para reflexionar sobre ello, resultará útil retomar a Henri Ey, pero esta vez en su concepción del campo de la conciencia y sus desestructuraciones, la cual recorre toda su obra.^{(5, 20, 21, 22)}

Diferencia Ey entre el campo de la conciencia, formación actual de la experiencia, y la trayectoria de la personalidad. Define a esta última como la organización transactual —diacrónica— de la existencia; del sistema de sus relaciones, fines y valores propios; construida a partir de la organización sucesiva de los campos de la conciencia en cada momento del tiempo. Al hablar del campo de la conciencia como de la actualidad de la experiencia, como "lo que yo vivo como mi experiencia presente", "escena de la actualidad vivida" o "campo del presente y de la presencia", incursiona en las relaciones entre el sueño y la vigilia. Plantea que estas relaciones no pueden reducirse a la alternativa del "todo o nada"; no correspondiendo, en consecuencia, reducir la definición de la conciencia a la pura vigilancia. Implica, entonces, en la desestructuración del campo de la conciencia diversos niveles de "vividos". Resumiendo: este campo de la conciencia es la organización témporo-espacial de la experiencia inmediata, presente, actual —sincrónica—. Va del pensamiento vigil al pensamiento del durmiente que sueña, "del principio de realidad al principio del placer". Constituye el pedestal de la personalidad, que se refleja en cada una de sus experiencias.⁽²³⁾

Este campo de la conciencia se encuentra estructurado en "niveles", de los cuales tenemos noción, afirma Ey, sólo a partir de su desestructuración, o sea, de su falta. Los niveles inferiores son condición para los superiores, pudiendo estos últimos faltar, conservándose, sin embargo, aquellos. Así describe un nivel basal, que denomina de la "vigilancia" o de la "apertura al mundo". Su alteración lleva a la imposibilidad de "estar presente en el mundo", a la pérdida de la "mundaneidad", es decir, a lo que definimos clínicamente como estado confucional —de la obnubilación al coma—. Como aclaración a la descripción del autor francés, vale destacar esta figura de la obnubilación como la metáfora de la nube o la niebla a la que la misma palabra obnubilación remite. Al encontrarnos dentro de este fenómeno meteorológico "no podemos ver", quedamos encerrados en nuestra cercanía sin posibilidad de conectarnos con el resto del mundo. Llevado a lo patológico, el individuo queda encerrado en sí mismo y preso de su propia interioridad. Aquí es donde emerge, entonces, la actividad alucinatoria que acompaña este estado: el onirismo, es decir, el sueño vivido como total superposición sobre el mundo. Mundo que sólo aparece a través de hendijas siempre deformadas ilusoriamente y con el que el individuo sigue intercambiando a través de la actividad motora que no se encuentra suspendida, a diferencia de en el durmiente. Constituyen éstas, las clásicas características del delirio agudo onírico o "delirium" de la terminología alemana.

El nivel inmediato superior, continúa Ey, es el del "espacio vivido como lugar de la experiencia". Al alterarse no se pierde la apertura al mundo, pero ese mundo ya no conserva el orden de lo subjetivo y lo objetivo en el espacio de la representación. Se desvanece la posibilidad de ordenar el espacio vivido. La figura de un espectador que en el teatro perdiera la capacidad de ordenar el espacio, viendo, en consecuencia, la platea sobre el escenario, o las bambalinas, o el palco en ese lugar central de la atención, no pudiendo jerarquizar o discriminar los elementos en el espacio. De esta misma forma, lo subjetivo y lo objetivo se superponen en el espacio vivido al producirse este nivel de desagregación. El sueño se superpone con la realidad, no ocultándola completamente como en el nivel anterior: ahora todas las imágenes del soñar se vuelven alucinatorias al mezclarse con lo objetivo del mundo o, incluso, pseudoalucinatorias al "flotar" en el espacio interno de la conciencia. Ey llama a esto "estado oniroide" y lo describe asentando sobre un estado crepuscular del campo de la conciencia. Volvemos a una metáfora atmosférica: el crepúsculo, estado entre luz y sombra que todos hemos experimentado; donde se ve, incluso a lo lejos, pero mal; donde al prender las luces —de nuestra atención— se ve peor. Estado crepuscular que admite muchos grados de este estrechamiento, llegando a ser imperceptible, muchas veces, para el observador externo.⁽²⁴⁾

Consideramos que este estilo de experiencia engloba a gran parte de la patología alucinatoria. Resulta clara su presencia en los cuadros alucinatorios asociados a tumores, estados infecciosos e intoxicaciones, como así también a las experiencias por drogas alucinógenas. Observamos que corresponde a muchos episodios epilépticos e incluso histéricos que podríamos incluir en lo que Juan José López Ibor describe como alteraciones psicógenas de la conciencia en la pseudopsicosis histérica.⁽²⁵⁾ También coincide con las descompensaciones psicóticas que presentan las personalidades "borderline" y psicopáticas. Todos cuadros en donde suele ser apreciable un estrechamiento del campo de la conciencia de estilo crepuscular, y donde la productividad alucinatoria, cuando existe, recorre, con un predominio visual muchas veces, la variedad y características sensoriales de la ensoñación, sin discriminar alucinaciones de pseudoalucinaciones, absorbidas dentro del mismo fenómeno.^{(26, 27, 28)}

Ahora bien, ¿constituye una experiencia oniroide la particular vivencia acústico-verbal y de influencia que observamos en la psicosis esquizofrénica? Henri Ey intenta incluirla como un grado superior de desestructuración del espacio vivido, en este caso el espacio interno vivido "del sentido del sentido", es decir, de la palabra. No coincidimos con ello y consideramos esta inclusión como un forzamiento teórico exagerado orientado a incorporarla a su modelo conceptual.⁽²⁹⁾ La experiencia esquizofrénica sobre el lenguaje no es asemejable al sueño, como tampoco lo es el componente de influencia que en general la acompaña. Indican más un componente de fractura interna que diferencia marcadamente ambos fenómenos.⁽³⁰⁾ Aquí radica la importancia clínica de esta discriminación: el aporte que representa al diagnóstico diferencial del cuadro agudo según presente o no los fenómenos acústico-verbales de influencia mencionados, que inclinarían decisivamente la balanza hacia una esquizofrenia. Cabe aclarar que esto no impide que el trastorno actual del campo de la conciencia que constituye lo oniroide se presente superpuesto en un episodio esquizofrénico, entremezclándose con su producción característica. Ya Schneider señalaba como síntomas de segundo rango el resto de las alteraciones alucinatorias, considerando que podían estar presentes, pero no como fundamento diagnóstico esencial. Es decir, la alteración actual del campo de la conciencia puede presentarse en cualquier ámbito patológico, incluso en la personalidad normal, siempre y cuando algún determinante precipite la desestructuración de dicho campo. En el esquizofrénico, la fractura que produce el brote puede abrir también —y no resulta difícil pensarlo— a una desestructuración del campo actual de la conciencia, y así se explicaría la convivencia de ambas líneas de fenómenos coexistiendo en un mismo momento clínico de un sujeto.

Consideramos también que la experiencia hipnagógica, que antes mencionamos dentro de las alucinosis, se puede considerar como variante no delirante de esta experiencia oniroide. Es decir, como nivel menor de estrechamiento que permite mantener la crítica del juicio de realidad. Afirmamos que las alucinosis constituyen alteraciones puntuales dentro del estado oniroide que conservan un mayor grado de adaptación al mundo real y, por ende, el juicio crítico. Se encuentra esto directamente relacionado con la hipótesis, antes mencionada, de un origen de las mismas en una alteración de la sensorialidad central o periférica que no compromete la globalidad del sensorio y de la conciencia.⁽³¹⁾

Para completar la descripción del autor francés, volveremos a los niveles del campo de la conciencia. Henri Ey describe en la cúspide de sus niveles lo que llama la conciencia "temporal-ética", o de la medida y ponderación del tiempo vivido, como la facultad del individuo para regular sus movimientos según las exigencias y problemas del tiempo real de la experiencia.^{(20, 22)} Al desestructurarse este nivel, el sujeto puede vivir en el "siempre" abierto al futuro como imposibilidad de manejo del presente, o en el "jamás" detenido en el pasado, con también imposibilidad de realizar el presente. Se refiere así a las experiencias maníaca y depresiva. Un futuro hinchado del "todo poder", o el ser condenado a la "nada" por un pasado. Del sueño de la exoneración de todo "deber", a la pesadilla del universo congelado de la "falta". La "conciencia emocionada" que se parece, como dice Jean Paul Sartre, a la "conciencia que sueña".⁽³²⁾ Cabe destacar cómo, desde otro ámbito teórico, Alonso Fernández describe también una alteración de la ordenación de los contenidos de la conciencia de origen tímico en los trastornos maníacos y depresivos.⁽³³⁾ Denomina conciencia "saltarina" a una y "velada" a la otra, con una caracterización que se asemeja en mucho al trastorno de la temporalidad que señala Ey. Podemos encuadrar aquí, en el planteo temático que nos ocupa, las experiencias hipocondríacas y cenestésicas del melancólico —que resultan muy difíciles de diferenciar, muchas veces, en su carácter alucinatorio o ilusorio— resultantes de la torsión judicativa producida por el estado catatímico imperante.

Conclusiones

La clasificación clásicamente utilizada que divide a los trastornos cualitativos de la sensopercepción en alucinaciones, pseudoalucinaciones y alucinosis, creemos constituye una compartimentalización arbitraria, condicionada más por los criterios descriptivos utilizados que por una genuina aprehensión del fenómeno psicopatológico analizado, es decir, de la vivencia alucinatoria del paciente. Si bien permite, es justo decirlo, una discriminación categórica de lo observado, no aporta indicios conducentes a comprender la vivencia y por ende tampoco a favorecer un diagnóstico diferencial de la patología estructural de base del sujeto. En repetidas oportunidades, ante un paciente con multiplicidad de trastornos alucinatorios, la inclinación a rotularlo diagnósticamente como esquizofrénico responde a la carencia de un criterio de comprensión fenomenológica que, como el que hemos expuesto, se aproxime de otra forma a la captación del amplio espectro alucinatorio.

El soñar superpuesto sobre la realidad de las descripciones hechas en este trabajo de lo onírico y lo oniroide en la desestructuración del campo de la conciencia constituye el eje de los fenómenos alucinatorios. Los mismos se esparcen en toda la nosografía, pudiendo manifestarse como episodio agudo de cualquier estructura o personalidad de base, en tanto se den las circunstancias que lleven a dicha desestructuración.

El grado de crítica sobre la existencia real o no de lo percibido, podrá diferenciar el grado de compromiso global de la conciencia, siendo válido discriminar términos como alucinosis y alucinación, pero con una mera intencionalidad descriptiva. En efecto, el fenómeno como tal es el mismo, y sólo estamos ante una diferencia en la globalidad o gradación de su afectación.

De manera comparable, la profundidad de esta intromisión del sueño en la conciencia situará lo onírico como una más total desaparición de la percepción de la realidad y lo oniroide como una verdadera superposición alucinatoria o pseudoalucinatoria.

Pero de una forma completamente diferente, los fenómenos acústico-verbales y la vivencia de influencia no encuentran una comprensión identificable con el soñar. La escisión, la fractura y la claudicación de los caracteres formales de la conciencia llevan a una vivencia inédita y exclusiva de la psicosis esquizofrénica. Su presencia inclina el diagnóstico presuntivo, aun durante el episodio agudo, hacia esa entidad patológica. La presencia de fenómenos acústico-verbales y de influencia puede coexistir con trastornos oniroides sin invalidar el diagnóstico de esquizofrenia, ya que, como desarrollamos anteriormente, estos últimos trastornos se desencadenan como alteración actual del campo de la conciencia en la medida en que estén dadas las condiciones para esa desestructuración, no siendo exclusivas ni excluyentes en la nosografía, constituyendo el brote esquizofrénico una de esas especiales condiciones. La ausencia de los fenómenos acústico-verbales y de influencia, sin embargo, no permitirá excluir completamente la posibilidad diagnóstica de una esquizofrenia, debido a que por el momento evolutivo del brote podrán o no hacerse manifiestos o estar presentes dichos fenómenos. Resultará asimismo apresurado si no erróneo diagnosticar esquizofrenia en estos casos, excepción hecha que la globalidad de otros fenómenos no alucinatorios —de los que no nos hemos ocupado en este trabajo— así lo sugiera.

Notas Bibliográficas

M.N. Nachón, M.R. Silva, R. Risso, Sensopercepción (Semiología, Clínica, Psicopatología), Buenos Aires, Daimon, 1983, págs. 31–42.

C.R. Pereyra, Semiología y psicopatología de los procesos de la esfera intelectual, Buenos Aires, Salerno, 1973, págs. 11–56.

K. Jaspers, Psicopatología general, Buenos Aires, Beta, 3ª ed. 1966, Primera parte: "Los hechos típicos particulares de la vida psíquica", cap. 1, 1, "Conciencia del objeto", págs. 81–101.

K. Jaspers, op. cit., pág. 91.

H. Ey, Traité des hallucinations, París, Masson, 1973, Tome Premier. Troisième partie: "Les deux grandes catégories de phénomènes hallucinatoires", págs. 329–446.

F. Alonso Fernández, Fundamentos de la psiquiatría actual, Madrid, Paz Montalvo, 4ª ed. 1979, Tomo I: Psiquiatría General. Cap. 16: "Trastornos de la sensopercepción y tipos de alucinaciones", págs. 433–454. Después de aclarar que el modelo más claro de alucinación es el síndrome onírico, describe cómo en las enfermedades orgánicas mesoencefálicas aparecen cuadros de transición entre la alucinosis y el síndrome onírico. A medida que el trastorno de nivel de conciencia se acentúa, la creencia en la realidad de lo alucinado se afianza más y más, transformándose la alucinosis en alucinación onírica (págs. 447 y 451).

F. Alonso Fernández, op. cit., pág. 451.

P. Bercherie, Presentación de "Automatismo mental. Paranoia. Gaëtan Gatian de Clérambault", Buenos Aires, Polemos, 1995, págs. 9–25.

G.G. De Clérambault, "Automatismo mental y escisión del yo", en: P. Bercherie (comp.), Automatismo mental. Paranoia. Gaëtan Gatian de Clérambault, Buenos Aires, Polemos, 1995, págs. 91–100.

K. Schneider, Patopsicología clínica, Madrid, Paz Montalvo, 4ª ed. 1975, Cap. 6: "Ciclotimia y esquizofrenia", págs. 125–196. El autor las enumera de la siguiente manera: "...sonorización del pensamiento, oír voces que acompañan con comentarios los propios actos, vivencias de influencia corporal, robo del pensamiento y otras influencias del pensamiento, divulgación del pensamiento, percepción delirante, así como todo lo vivido como hecho e influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad..." (págs. 182 y 183).

K. Jaspers, op. cit., Primera parte: "Los hechos típicos particulares de la vida psíquica", Cap. 1, 7, "Conciencia del yo", págs. 147–156. M. Cabaleiro Goas, Temas psiquiátricos. Algunas cuestiones psicopatológicas generales, Madrid, Paz Montalvo, 1966, Cap. IV y V: "Psicopatología de la conciencia". Esta conciencia del yo psíquico resulta ser opuesta a la conciencia del yo corporal y ambas de la conciencia sobre los objetos según los conceptos de Jaspers. La actividad del yo es la conciencia de que "yo" pienso o "yo" soy el que actúo, es decir, de la actividad o del pensar, o también del sentir como propios del sujeto. La unidad del yo se constituye en la conciencia de ser uno y no varios en un mismo momento; alterada en los desdoblamientos de la personalidad y en la fractura esquizofrénica. La identidad del yo es la conciencia del yo de ser idénticamente el mismo en el tiempo. La conciencia del yo en oposición a lo externo. Finalmente, es descripta por Jaspers como la conciencia de lo propio del yo como diferente y al margen de la realidad exterior.

K. Schneider, op. cit.; F. Alonso Fernández, op. cit., Cap. 7: "Proceso y desarrollo", págs. 191–216. Schneider (1932) había colocado inicialmente como elemento formal de diferenciación entre el proceso y el desarrollo la percepción delirante, por su carácter de "vivencia bimembrada". Un miembro de la vivencia lo constituía la percepción —que no sufría alteraciones–, y el segundo era dado por el sujeto al interpretar delirantemente dicha percepción correcta de los sentidos. Para el autor constituía una alteración cualitativa y "formal", en oposición a la "conexión de motivos" o "comprensibilidad psicológica" acuñada anteriormente por Jaspers, a la que consideraba insuficiente en la intención diferenciadora, por ajustarse sólo al "contenido" de la vivencia. Posteriormente (1953 y 1962), Schneider revisa su planteo, incorporándole una visión longitudinal a su concepción. Así arriba al concepto de la "legitimidad o continuidad de sentido" en el seno de la totalidad del desarrollo histórico-vital, lo que incluye a una "continuidad significativa" y a una "ordenación estructural" que considera se ven quebradas en el proceso, en especial, en el "volverse delirante". Consideramos que podemos englobar la "divulgación del pensamiento" y la "percepción delirante" como emanadas de la alteración de la conciencia del yo como opuesto a lo externo. La primera es el resultado del yo resaltando anormalmente un contenido, sus pensamientos, colocándolos en conexión con el exterior. En la "percepción delirante", en forma inversa, un objeto del exterior se destaca y se relaciona anormalmente con el yo. Klaus Conrad, en la obra que citamos en 14., ubica a una y otra como anverso y reverso de la misma moneda: la apofanía de lo encontrado en el espacio exterior en la percepción delirante y la apofanía de lo actualizado en el espacio interior en la divulgación del pensamiento.

Kraepelin, Demencia precoz y parafrenia, Buenos Aires, Polemos, 1ª ed. 1996, II: "Síntomas psíquicos", págs. 7–20, (ed. original: Edimburgo, 1919). Señala el autor como "peculiar y especialmente característico" de la esquizofrenia el escuchar voces y que los propios pensamientos del paciente se le aparecieren hablados en voz alta. Y continua mencionando como "todavía más característico" el sentimiento de que los propios pensamientos le son influenciados (págs. 10 y 15).

K. Conrad, La esquizofrenia incipiente. Intento de un análisis de la forma del delirio, Madrid, Alhambra, 1963.

Destacamos aquí el caso de JML, que observamos entre los años 1988 y 1990 en el Servicio Nº 18 del Hospital "José T. Borda", que claramente alternaba brotes de forma paranoide con otros de forma catatónica. Ambos tipos de brotes presentaban sintomatología franca de una y otra línea clínica respectivamente, separados por temporadas sin productividad positiva.

OMS, CIE-10, Madrid, 1992.

APA, DSM-IV, Madrid, Masson, 1995.

J.C. Goldar, D. Rojas, M. Outes, Introducción al diagnóstico de las psicosis, Buenos Aires, Salerno, 1994, Cap. I: "Las formas de la esquizofrenia", págs. 11–70. Creemos que las formas fundamentales del circuito esquizofrénico mencionadas por los autores —la hebefrenia, la demencia precoz y la esquizofrenia apática— como alteraciones pragmáticas y práxicas de la mente, complementan sin necesariamente oponerse, las descripciones de Conrad que las ubicaría en el trema de su conceptualización. Kraepelin le otorgaba el carácter nuclear a la forma hebefrénica, haciendo seguir luego la catatonía y por último la paranoide. Bleuler, por el contrario, invertía esta serie y le daba el carácter central a la paranoide, desmembrando de ésta la catatonía, la hebefrénica y la simple, en ese orden. Goldar y col. ubican como secundario el brote delirante, mientras Conrad lo coloca en un segundo tiempo, es decir, en una segunda fase. Consideramos, con un criterio epistemológico, que las diferencias emanan de la diversidad del punto de vista teórico en la observación del mismo fenómeno clínico de la esquizofrenia. Todos coinciden, sin embargo, en que alucinaciones y delirio de influencia no son hechos necesarios para diagnosticar esquizofrenia, pero que suelen estar presentes. Nosotros creemos que cuando están presentes lo hacen de una manera específica y no aleatoria, y que su presencia resulta de suma importancia diagnóstica.

Deberemos aclarar que los fenómenos acústico-verbales y de influencia pueden ser observados en la psicosis parafrénica, especialmente en la forma fantástica. Pero, como muchos autores, consideramos en revisión nosográfica la entidad parafrénica, considerándola una unidad psicopatológica, desde la esencia fenoménica, con la esquizofrenia.

H. Ey, Études psychiatriques. Historique, méthodologie, psychopathologie générale, París, Desclée de Brouwer, 1948, Tome I. Étude Nº 8: "Le rêve «fait primordial» de la psychopathologie", págs. 165–255.

H. Ey, Estudios sobre los delirios, Madrid, Paz Montalvo, 1950, Cap. II: "Las psicosis delirantes agudas", págs. 13–30.

H. Ey, La conciencia, Madrid, Gredos, 1976, Segunda parte: "El campo de la conciencia o la actualidad de lo vivido", págs. 65–199.

H. Ey, obras citadas. Detrás de esta descripción del "ser consciente" como sinónimo prácticamente de la totalidad del sujeto, Ey intenta explicar toda la psicopatología. Así hablará de "patología crónica", refiriéndose a las neurosis, los delirios crónicos, la esquizofrenia y las demencias, como patología de la trayectoria de la personalidad. La "patología aguda" será la consecuencia de la desestructuración del campo actual de la conciencia. Destacamos esta última y en ella fundamentamos las descripciones de este apartado, pero consideramos discutible los fundamentos que Ey da de la primera.

H. Ey, obras citadas. Como sinónimo de este "estado oniroide", Ey utiliza muchas veces el nombre de "bouffées" delirantes que toma de Magnan, caracterizando su evolución súbita, como ráfaga, acceso o explosión delirante que se establece sobre un terreno frágil como noción de degeneración, pero que no limita a los débiles mentales, sino que lo extiende al amplio espectro de la patología. Lo compara con las descripciones alemanas de los estados crepusculares episódicos de Kleist u oniroides de Mayer-Gross.

J.J. López Ibor, Las neurosis como enfermedades del ánimo, Madrid, Gredos, 1966. Destacamos aquí esa tendencia a reemplazar la experiencia real por la experiencia soñada, que se observa en los "estados segundos" o "trances" oniroides, como francos estados crepusculares. Coincidiría con lo que el DSM-IV clasifica como "trastornos disociativos".

H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, Tratado de psiquiatría, Barcelona, Toray Masson, 8ª ed. 1980. Citando a Claude y a Hoch (pág. 521) asemeja el criterio de esquizoneurosis o seudoneurosis esquizofrénicas a los conceptos de personalidad límite o fronteriza, los cuales no reconoce como términos válidos (pág. 60). Allí describe la irrupción de accesos delirantes como "bouffées" y las crisis, que Claude llama "esquizomanías", donde predomina la ensoñación imaginaria. Hablando del desequilibrio psíquico o psicopatía (pág. 330), también describen descompensaciones en forma de "bouffées" delirantes confuso-oníricas.

Th. Lemperière, A. Féline, Manual de psiquiatría, Barcelona, Toray Masson, 1979, Cap. 13: "Estados límite", págs. 131–134. Citando a Grinker describen los episodios psicóticos de los estados límite como transitorios, no sistematizados, poco alucinatorios, sin trastornos del curso del pensamiento o como crisis de angustia con vivencias de despersonalización asemejables a la disociación histérica, "nunca llegando a la disociación esquizofrénica" (Grinker-Werble-Drye, The Borderline Syndrome, a Behavioral Study of Ego Functions, Nueva York, Basic Books, 1968). Mencionan también la posibilidad de episodios confusionales temporales.

O.F. Kernberg, Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico, México, Paidós, 1988, Primera parte, Cap. I: "El síndrome", págs. 19–33. Este autor describe estas descompensaciones en la personalidad fronteriza (pág. 25) como "reacciones disociativas, en especial «estados de penumbra» o fugas histéricas y amnesias asociadas con perturbaciones de la conciencia", al hacer el análisis descriptivo para el diagnóstico presuntivo de este síndrome.

Coincide con nuestra opinión Alonso Fernández, en la obra anteriormente citada en 6., pág. 446.

C. Calligaris, Introducción a la clínica diferencial de las psicosis, Buenos Aires, Nueva Visión, 1989. J.J. Ipar, "Esquizofrenia y paranoia: unidad clínica y distinción nosográfica", Alcmeón, año IV, vol. 3, Nº 3, julio de 1994, págs. 224–234. Muchas corrientes dinámicas se inclinan a pensar las alucinaciones cenestésicas y las vivencias de influencia corporal como realizaciones o concretizaciones de las alucinaciones auditivas, en especial en el carácter imperativo que suelen presentar estas últimas (Calligaris, op. cit., pág. 65). Creemos encontrar afinidad entre lo descripto en nuestro trabajo con la diferencia que realiza Ipar entre "mecanismo alucinatorio" de la histeria y la "tendencia a alucinar" de la esquizofrenia (pág. 234).

No invalida esta dependencia neurológica de las alucinosis la posibilidad de un origen psicógeno de las mismas. Las hemos observado dentro de un trastorno histérico en donde, sin interpretación delirante ni trastorno orgánico objetivable por estudios complementarios, se encontraban presentes y en franca relación con su conflictiva neurótica.

J.C. Goldar, Cerebro límbico y psiquiatría, Buenos Aires, Salerno, 1975. Ya en aquella obra el autor relacionaba con neuronas dopaminérgicas la patología esquizofrénica y las estructuras paralímbicas implicadas, y con neuronas noradrenérgicas el biotono psicomotor y la regulación tímica asociadas a la depresión. Dentro de estas últimas, las neuronas ventrales de la formación reticular bulbo-pontina nos permiten conjeturar sobre afinidades con el equilibrio sueño-vigilia relacionado con el SARA. Si bien las teorías noradrenérgicas sobre la depresión han sido parcialmente desplazadas, creemos justificado, al menos desde la hipótesis, mantener este comentario.

F. Alonso Fernández, Fundamentos de la psiquiatría actual, Madrid, Paz Montalvo, 4ª ed. 1979, Tomo I: "Psiquiatría general", Cap II: "Alteraciones de la conciencia y la atención", págs. 305–347. Clasifica aquí los trastornos de la conciencia como: a) Alteraciones del ritmo nictameral; b) Déficit de ordenación de los contenidos: Timógeno (manía, depresión y angustia) y exotóxico (drogas); c) Déficit de claridad: obnubilación y onirismo; d) Déficit de amplitud: fenómenos impulsivos anormales (cleptomanía, dipsomanía, etcétera) y estados crepusculares; y e) Suspensiones de la conciencia: paroxísticas (crisis epilépticas) y prolongadas (coma) (pág. 320–325).