Año VIII - Vol 6 - Nº 1 - Junio 1997

ALCMEON 21

Clasificación de las Psicosis Endógenas y su Etiología
(6ta entrega)

Karl Leonhard

---

Clínica de las psicosis cicloides

Encontramos los síndromes psicóticos en el ámbito de las psicosis cicloides descriptos ya por Wernicke (1900) y Kleist (1928), aunque muchas cosas las veo de otra manera. La psicosis de angustia-felicidad aparece en Wernicke en dos formas patológicas separadas: por un lado la psicosis de angustia, por otro lado la "autopsicosis expansiva por ideas autóctonas". El concepto de "psicosis de la motilidad" fue creado también por Wernicke, pero éste no separó de allí la catatonía periódica. El diagnóstico diferencial frente a las formas psicóticas fue ofrecido más tarde por Kleist y Fünfgeld (1936). Wernicke comprendió los dos polos de la enfermedad bajo la denominación de "psicosis cíclica de la motilidad".

La psicosis confusional aparece en él como "alopsicosis periódica maníaca" o también como "confusión agitada". Reconocemos la psicosis confusional inhibida en su concepto de "acinesia intrapsíquica". Kleist habló en este caso de un "estupor desorientado". El concepto de "confusión" viene de Meynert. Kleist incluía la psicosis de angustia y la psicosis de felicidad, que denominaba "psicosis de inspiración", en sus "psicosis paranoides periféricas", y la psicosis de motilidad y la psicosis confusional en las "psicosis periféricas cicloides".

Las psicosis cicloides, de las que hay que diferenciar tres, se curan en cada fase por completo. Si en un caso ocurre algo diferente, se trata de un diagnóstico erróneo. Sólo en casos muy raros hay que contar con cursos crónicos correspondientes a una manía crónica. Luego se puede observar que los enfermos cicloides después de fases y hospitalizaciones repetidas padecen a menudo una cierta reducción de la tensión interior. Lo mismo vale para la enfermedad maníaco-depresiva y se puede interpretar reactivamente. La curación de las psicosis cicloides fue confirmada por medio de investigaciones exhaustivas que realicé junto con la señora von Trostorff (Leonhard y Trostorff, 1964). La indicación de esas investigaciones posteriores es importante, pues los casos sobre los que informamos aquí a decir verdad pudieron ser observados hasta la curación de sus fases, pero sólo en parte durante períodos más largos. En los últimos tiempos se ocupó Perris (1974) detalladamente de las psicosis cicloides y confirmó su posición especial.

A pesar de la curabilidad, hay que acentuar que hay un cierto parentesco entre ellas y algunas formas especiales de la esquizofrenia, concretamente las esquizofrenias no sistemáticas. A las tres psicosis cicloides se enfrentan tres esquizofrenias no sistemáticas que muestran diversas similitudes en el cuadro sintomático. Es posible que el proceso patológico aquí y allá afecte a las mismas funciones del cerebro; sin embargo, desde el punto de vista genético hay que considerar segura la separación. A esto me referiré en detalle. Las psicosis cicloides no muestran ninguna relación con otras esquizofrenias que no sean las formas no sistemáticas; las formas sistemáticas y sistemáticas combinadas son completamente diferentes según el cuadro de estado y el curso.

Psicosis de angustia-felicidad

Las psicosis de angustia-felicidad son esencialmente más raras que las psicosis de angustia. Se muestra allí un paralelo con la enfermedad maníaco-depresiva, que igualmente es más frecuente bajo la forma de una depresión que bajo la forma de una manía. Sin embargo, cuanta más atención prestemos a esto, comprobaremos con mayor frecuencia que aun faltando las verdaderas fases extásicas, la angustia se interrumpe durante un corto período de tiempo, tal vez sólo una hora o menos, y es reemplazada por un estado de felicidad donde aparecen ideas de llamamiento y salvación. Esos estados pasajeros son muy valiosos para la confirmación de la bipolaridad de la psicosis. Pero no son necesarios para el diagnóstico. Es posible reconocer la psicosis de angustia-felicidad por medio del cuadro de estado de la fase de angustia solamente.

Las ideas angustiosas, por ejemplo ser torturado, asesinado o perder familiares, configuran el cuadro en la psicosis de angustia. Pero raras veces se dan en forma pura, sino que aparecen casi siempre en unión con síntomas paranoides. Se trata de una angustia con desconfianza y autorreferencias. Los enfermos no sólo tienen angustia desde adentro, sino que la ven fundada continuamente en los hechos que se suceden en el medio. Creen por ejemplo que son seguidos por funcionarios de la policía, que un hombre se les cruza amenazante en el camino, que su casa ha sido rodeada, que los otros enfermos en la Clínica los evitan, que el personal habla sobre su inminente detención. A estas ideas de referencia se agregan ocasionalmente interpretaciones erradas donde los sucesos del medio aparecen como amenazantes, sin que haya una constatación precisa. Si prevalece esta última forma de construcción de las ideas, que indica una desorientación, el diagnóstico diferencial se inclina hacia la psicosis confusional, donde volveremos a encontrar las ideas de significación. También en un rasgo confusional el estado emocional básico de la psicosis de angustia sigue siendo en primera línea angustioso. De las ideas de referencia hay transiciones a vivencias ilusorias y alucinatorias. Si los enfermos afirman por ejemplo que han deducido de los gestos de personas que están conversando, que están tratando su inminente ejecución, se trata de ideas de referencia; cuando suponen que han escuchado las palabras correspondientes, parece que estamos en presencia de ilusiones; por último cuando oyen hablar de su ejecución, aunque no se haya hablado nada, debemos suponer la presencia de alucinaciones. Todas estas cosas ocurren en la psicosis de angustia y con frecuencia no se pueden separar. A menudo los enfermos suponen también vivencias olfativas donde es particularmente difícil distinguir si los olores han sido interpretados erróneamente o si fueron alucinados. Lo mismo vale para la afirmación de que la comida ha sido envenenada. Esta falta de determinación de los síntomas, esta vacilación entre ideas de referencia y alucinación es característica de la psicosis de angustia.

Encontramos con gran frecuencia vivencias hipocondríacas: un hormigueo, una sensación de calor, algo como un temblor del cuerpo, etcétera. A menudo los enfermos afirman también que fueron corporalmente influenciados. Pero raras veces quedan fijados en que se trata de fenómenos creados desde afuera, sino que describen un número mayor de pseudosensaciones como las que se presentan en la depresión hipocondríaca. Cuanto mayor es la claridad con la que los enfermos afirman que han sido influenciados desde afuera, tal vez incluso que han sido hipnotizados, tanto más hay que pensar, como veremos, en una parafrenia afectiva. Las pseudosensaciones simples en cambio son apenas más raras en la psicosis de angustia que las ideas de referencia. Incluso pueden dominar el cuadro. El hecho de que prevalezcan alternándose estos o aquellos síntomas se debe a la esencia del "polimorfismo" de todas las psicosis bipolares. Luego aparecen en diversa medida ideas de desvalorización, autorreproches y ocasionalmente también ideas de extrañeza.

Para muchos psiquiatras los síntomas paranoides valen como desfavorables para el pronóstico, incluso como particularmente características para una esquizofrenia incipiente. Sin embargo, cuanto más clara sea la angustia fundamental, tanto menos se justifica ese pronóstico desfavorable. La angustia vivaz, incluso extraordinariamente vehemente, también diferencia la enfermedad de la depresión paranoide, como se mencionó allí.

La expresión inmediata de la angustia es muy diversa. Los enfermos pueden lamentarse, gemir, gritar, suplicar en medio de la más grande excitación y rechazar todo acercamiento, de manera que en ocasiones dejan detrás de sí la excitación de las depresiones agitadas. Pero también pueden quedarse rígidos hasta la inmovilidad y delatar la angustia sólo por medio de la expresión facial. De la rigidez puede surgir de repente una nueva excitación. No siempre se puede decidir hasta qué punto se trata de diferentes tipos de reacción psicológica a la angustia o hasta qué punto hay síntomas psicomotores propios. Con toda seguridad se producen ambos.

Así como en la enfermedad maníaco-depresiva hemos visto continuamente una extensión de los síntomas a una de las otras psicosis polimorfas, encontramos esto mismo también en la psicosis de angustia-felicidad. Los síntomas psicomotores representan una superposición con la psicosis de la motilidad. En la psicosis de angustia se producen también acinesias, aunque por lo general sólo durante breves episodios intermedios, sin que un grado más alto de la angustia permita explicar psicológicamente semejante rigidez. Además encontramos formas confusas de estupor que indican una extensión a la psicosis confusional. Los síntomas que distinguen el polo excitado de la psicosis de la motilidad o de la psicosis confusional pueden acompañar la psicosis de angustia. Surgen entonces estados que podemos comparar con los estados mixtos de la enfermedad maníaco-depresiva. A menudo no se puede decidir en el momento qué forma de psicosis polimorfa se está manifestando. Pero por lo general, al retroceder las manifestaciones retroceden también los síntomas inusuales, y entonces aparece con toda claridad la psicosis de angustia con su cuadro propio.

Las formas más leves de la enfermedad pueden parecerse a las melancolías, sobre todo porque aparece junto a la angustia una depresión general. Puede haber ideas de desvalorización y de pecado. De manera que también por el lado de la enfermedad maníaco-depresiva se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Tal como ya hemos señalado allí, de las formas puras es imitada en primer lugar la depresión agitada. De todos modos es raro que los fenómenos paranoides concomitantes retrocedan hasta un punto tal que podamos suponer definitivamente una depresión agitada. Por último, si hay poca angustia y predominio de las ideas de referencia, podemos confundirnos con una depresión paranoide.

El otro polo, la psicosis de felicidad, recuerda la euforia exaltada. En medio de un sentimiento de felicidad que frecuentemente tiene carácter extásico, aparecen ideas semejantes a las de la euforia exaltada. Los enfermos se sienten elevados, por lo general sin límite, incluso hasta la divinidad, pero no sólo quieren gozar de ese poder, sino sobre todo hacer felices también a otros. De manera que se trata de ideas de llamamiento, beatitud y salvación. El llamado a una misión elevada se retrotrae con frecuencia a Dios, y la idea misma es sentida como una inspiración proveniente de Dios. Pero en una efervescencia menos vehemente de los afectos los enfermos pueden ofrecerse para auxiliar a otros, por ejemplo para ayudarlos en las enfermedades, sin relación con una misión más elevada. Podemos comprender la formación total de las ideas de estos enfermos bajo el concepto de ideas de felicidad, lo que nos obliga a pensar tanto en la felicidad propia como en la ajena. En ocasiones las mujeres no quieren obrar por su propia cuenta, sino por medio de su hijo, como María por medio de Jesús, o junto con un hombre, por lo general de posición elevada, cuyo pedido de mano esperan en medio de un sentimiento de felicidad subordinado eróticamente. Incluso los hombres contrarios a la religión pueden expresar ideas religiosas en la psicosis de felicidad. Por otro lado es muy frecuente que los enfermos se sientan llamados a la política o a lo social y quieran aportar una justicia general o la paz eterna. El cuadro de la psicosis de felicidad se complementa, tal como lo hemos visto en la euforia exaltada, con vivencias pseudoalucinatorias, que preferentemente tienen como contenido encuentros con Dios o con un santo. En esas manifestaciones, que en parte son ópticas, en parte acústicas, en parte ambas a la vez, se produce con frecuencia el supuesto llamado de los enfermos a su elevada misión. A menudo los enfermos tergiversan observaciones reales, de manera que surgen ideas de referencia extásicas que corresponden a las vivencias angustiosas. Una observación inocua puede ser tomada como un llamado.

En la cima de la enfermedad se agrega con frecuencia en alusiones o también en una medida mayor una incoherencia en la marcha del pensamiento, de manera que, igual que en la fase de angustia, podemos hablar de una extensión a la psicosis confusional excitada. También pueden agregarse rasgos hipercinéticos en el sentido de la psicosis de motilidad. Por otro lado no es rara en la psicosis de felicidad una persistencia en determinadas posiciones. Si expresa un gesto patético cualquiera, por ejemplo el de la bendición, se comprende como manifestación consecutiva de la situación extásica del afecto. Puede ocurrir también que los enfermos permanezcan durante largo tiempo casi inmóviles y no hablen, sin que se pueda reconocer un sentido detrás de esa actitud. Podemos suponer entonces que al afecto extásico, que advertimos todavía en la expresión facial de los enfermos, se agregue un estupor como manifestación independiente de la enfermedad, ya sea que interpretemos ese estupor en el sentido de la psicosis acinética de la motilidad o de la confusión inhibida. Una confusión junto con la euforia puede señalar el último surgimiento, mientras que la acinesia se puede reconocer por la actitud rígida.

En una forma más leve también puede ser imitada la enfermedad maníaco-depresiva. Se pueden ver como inestabilidad postrera y también como fases intermedias de mayor duración, imágenes que por medio de un estado de ánimo elevado, ocupación múltiple y fuga de ideas se asemejan a las manías o hipomanías. Por medio de la preferencia de determinados estratos del sentimiento también pueden ser imitadas euforias puras diferentes a la forma exaltada, por ejemplo la euforia improductiva o la euforia confabulatoria.

El afecto tanto de la psicosis de angustia como de la psicosis de felicidad tiene la particularidad, además de la inclinación hacia grados elevados, de aumentar repentinamente y descender con la misma rapidez. Tanto la angustia como el éxtasis tienen ese carácter vacilante. Durante una hora los enfermos pueden correr por la sala sumidos en la más grande angustia, y en la hora siguiente dar explicaciones con tranquilidad e incluso esforzarse con una sonrisa para demostrar que se han tranquilizado. En el grado más alto del éxtasis pueden quedar inmóviles en una postura patética o predicar a los otros enfermos, para sumarse inmediatamente después, sin muestras de estar interiormente conmovidos, a las tareas de la sección. Hemos visto en la euforia exaltada y en la depresión autotorturada que el afecto aumenta cuando se habla de las ideas. Encontramos lo mismo también en las psicosis de angustia-felicidad, pero en una medida menor. Cuando se provocan vacilaciones en el estado de ánimo, se provocan menos por las ideas que por cualquier otra excitación. Los acontecimientos inusuales en la sala, como una extracción de sangre o una inyección, pueden provocar un ataque de angustia; la visita de un sacerdote en la sala o las quejas de un enfermo al que hay que auxiliar pueden provocar agitaciones extásicas del sentimiento. Pero en términos generales la afectividad de la psicosis de angustia-felicidad es interiormente lábil.

Esa labilidad puede llevar no pocas veces al sorprendente fenómeno de la manifestación de las más graves ideas angustiosas sin excitación interior, y que lo mismo ocurra con las ideas extásicas. Cuando los enfermos sonríen al expresar sus ideas angustiosas, por lo general sólo buscan ocultar su angustia, pero también cuando sabemos eso, la sonrisa contrasta frecuentemente con el contenido de las ideas, según las cuales una sonrisa no sería posible. Por otro lado los enfermos expresan en ocasiones las ideas extásicas con el rostro ligeramente contrariado. También aquí la expresión podría tener el propósito de ocultar cuán importantes son en realidad esas ideas para los enfermos. Pero esa inclinación a disimular señala que el afecto ya no está enteramente detrás de las ideas. La explicación de este fenómeno sorprendente resulta del hecho de que los enfermos llegan a sus ideas, tanto angustiosas como extásicas, en sus afectos extremos, pero en la desaparición por lo general rápida que se produce luego no pueden corregirlas, sino que se vuelven algo inseguros. El éxtasis dura en su forma más pronunciada mucho menos que la angustia, de manera que el contraste con las ideas aparece con mayor claridad que en la angustia. En las formas puras no hay semejante vacilación del afecto. En la enfermedad maníaco-depresiva encontramos con gran frecuencia una labilidad del estado de ánimo, pero no en la misma medida como en la psicosis de angustia-felicidad.

La vacilación del estado de ánimo no necesita moverse sólo entre un polo y la medida media normal: también puede pasar de un polo al otro; incluso puede moverse entre los extremos de la más grande angustia y el más grande éxtasis. Es así que los enfermos que acaban de exteriorizar los más graves temores pueden adoptar inesperadamente actitudes extásicas y explicar que los han superado, que ahora viene para ellos y para todos los hombres la salvación. Semejante cambio de afecto influye a su vez de manera particular la construcción de las ideas. Las convicciones construidas bajo los afectos patológicos se disuelven progresivamente cuando detrás de ellas no está el afecto, como acabamos de ver. Puesto que por otro lado no es posible unir ideas angustiosas con un afecto extásico e ideas extásicas con un afecto angustioso, se llega típicamente a una formulación de las ideas que les otorga un doble rostro. Los enfermos creen entonces que se dirigen hacia un gran destino que consistirá en un gran sufrimiento, pero también en una gran recompensa. Según el estado de ánimo del momento aparecerá en primer plano una forma u otra. Para este tipo de ideas la religión con su dogma del castigo y de la redención ofrece un contenido apropiado. El sentido angustioso y extásico simultáneo se muestra de manera particularmente impresionante cuando los enfermos creen que deben morir "en sacrificio" por otros. Con frecuencia encontramos la tonalidad religiosa en las psicosis de angustia también allí donde no podemos reconocer un cambio del afecto hacia lo extásico. Aparentemente dicho cambio se insinúa también aquí y conduce el sentido religioso de las ideas de angustia. Ni en la enfermedad maníaco-depresiva ni en las demás depresiones reciben tanto las ideas angustiosas y de autodesvalorización el carácter de un pecado contra Dios como en la psicosis de angustia.

A pesar del polimorfismo de la psicosis, debemos señalar que una angustia con manifestaciones paranoides e hipocondríacas o un sentimiento de felicidad con ideas de hacer feliz dominan el cuadro total.

Caso 39. Helene Hem, nacida en 1884, enfermó por primera vez en 1931, al entrar en el climaterio. Se deprimió, tuvo sentimientos de angustia y se quejó de intranquilidad interior y tendencia a la cavilación. Después de un tratamiento de 6 semanas en el Instituto K. fue dada de alta mejorada. Sin embargo, 9 meses más tarde fue internada de nuevo. Esta vez se quejó de falta de fuerza de voluntad, sentimientos de angustia, intranquilidad interior, pinchazos en los ojos. Además llamó la atención su expresión facial algo rígida. Dos semanas más tarde pudo ser dada de alta. Luego siguió sana, pero padecía una depresión casi todos los otoños hasta comienzos del año siguiente. En 1940 enfermó luego de una infección de gripe; esta vez estaba excitada y debió ser internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí explicó que no estaba enferma: "Soy más feliz que la persona más feliz". Decía que una cierta señora K. que la había perseguido y le había contagiado la enfermedad nerviosa, había sido llevada al Infierno por el diablo. El estado de ánimo elevado tomó una forma solemne notable. La enferma hablaba sólo en estilo elevado, como si recitara letanías, y cantaba himnos religiosos con los ojos cerrados. Si se le preguntaba si había sido inspirada, asentía transfigurada. Entre otras cosas declaró: "El Santo de los Santos vendrá enseguida. Se me ha aparecido la Madre de Dios: llevaba un vestido celeste, estaba en el cielo y me hizo una seña; el Juicio Final tendrá lugar mañana: os sorprenderéis por las cosas que sucederán: las estrellas caerán del cielo, la luna dejará de ofrecer su brillo, el sol se oscurecerá, los muertos resucitarán, soy tan feliz como nunca". Invitó a los demás enfermos a ponerse de rodillas y esperar el Santo de los Santos. El éxtasis duró en ese grado sólo unos días; luego desapareció progresivamente. Sin embargo, el estado de ánimo elevado duró más tiempo. Por último también desapareció; la enferma comprendió su situación, corrigió sus ideas y explicó que no pudo evitarlas. Dijo que había visto a la Madre de Dios y había recibido el conocimiento de que debía salvar a los hombres. Ocho semanas después de haber sido admitida la enferma pareció más bien deprimida y fue dada de alta en ese estado. En su casa la depresión fue aumentando progresivamente. Medio año después de haber sido dada de alta fue internada de nuevo en la Clínica de Frankfurt, pues había expresado la intención de suicidarse. Ahora estaba muy angustiada y sentía desconfianza; creía que la gente hablaba sobre ella y que quería hacerle daño. Luego se quejaba de dolores en el pecho, pinchazos en la cabeza, como si tuviera fuego, y pinchazos en el resto del cuerpo. Lloraba y se quejaba mucho. Luego manifestó escasas pulsiones. Cinco semanas después se sintió algo más libre y fue dada de alta.

En su casa se sintió bien, aunque con frecuencia estaba algo deprimida. En 1944 volvió a enfermarse: sentía angustia, creía que la gente la perseguía, quería quitarse la vida y fue internada de nuevo en la Clínica. Aquí se quejó de que no podía trabajar ni pensar correctamente. Afirmó que sentía en todo el cuerpo algo así como fuego, como pinchazos de espinas o agujas. Estaba angustiada, pero no sabía por qué. A veces se quejaba vivazmente, a veces se mantenía con pobreza de movimientos. Cuatro semanas más tarde fue trasladada a la Clínica W. Aquí al principio todavía se sentía angustiada, lenta e hipocondríaca, pero mejoró rápidamente. Tres meses después se la describió como que había sanado completamente y había dejado de llamar la atención. Mostraba también una comprensión completa de su enfermedad. Por su propio deseo siguió en la Clínica y reemplazó a una enfermera. En marzo de 1946, después de una gripe, estuvo algo deprimida, pero luego dejó de llamar la atención por completo y fue dada de alta.

Una hermana enfermó en 1925: tres meses después de un parto sufrió una excitación angustiosa, no podía trabajar, se quejaba de intranquilidad interior y quería suicidarse junto con su hijo. Ese estado duró medio año; luego la enferma fue trasladada a la Clínica M. Aquí era más lábil en el afecto que depresiva; se quejaba de haber cambiado interiormente, de sentir rechazo hacia su hijo; decía que sentía como si algo estuviera raspándole la cabeza. La depresión pareció haberse extinguido en lo esencial. El estado de ánimo se equilibró rápidamente, de manera que pudo ser dada de alta.

La psicosis de felicidad de esta paciente es muy impresionante. El afecto extásico se reconoce por las actitudes solemnes y la formación de ideas exaltadas religiosas. En el grado más alto de la enfermedad se llegó a engaños ópticos de los sentidos, donde la paciente vio a la Madre de Dios. Las psicosis de angustia constituidas de manera característica con ideas de referencia y fenómenos hipocondríacos se destacan fásicamente de la fase de felicidad. Otra enferma en cambio mostró la psicosis de angustia-felicidad con afectos rápidamente cambiantes. Pedía que no la fusilaran, pero inmediatamente después dejaba de tenerle miedo a la muerte e incluso quería sacrificarse para eliminar el odio en la tierra. Una paciente se señaló a sí misma como pecadora, pero al mismo tiempo quería redimir el mundo por medio de su muerte en sacrificio y otorgar la paz a los hombres. Un enfermo creía que tenía la culpa de la destrucción del mundo, pero al mismo tiempo escuchaba una voz divina que le encomendaba altas misiones.

Cuando falta el polo extásico, la investigación de la familia confirma que está presente genéticamente. En el caso siguiente la enfermedad del hermano muestra que la paciente que sólo pasaba por fases de angustia, en realidad tenía una psicosis de angustia-felicidad.

Caso 40. Katharina Klin, nacida en 1905, enfermó por primera vez en 1936; no tenía más ganas de trabajar, creía que la gente la seguía con la mirada, pensaba que creían que había abortado un niño. Explicó que se había hecho mala frente a la gente y que debía ser fusilada. A causa de una excitación angustiosa creciente fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí se quejaba mucho; decía que quería morir, que el médico escribía todo al revés, que los enfermos se reían de ella, que la consideraban una delincuente y que también sería electrocutada. En alternancia con la excitación tenía a menudo y en forma transitoria un comportamiento estuporoso. Klin se tranquilizó cuatro meses más tarde y fue dada de alta. En 1942 volvió a enfermar, expresó ideas de suicidio y fue internada otra vez en la Clínica. Ahora estaba desesperada; explicó que era una gran pecadora; durante largo tiempo no contestaba a las preguntas, sino que miraba hacia adelante con expresión vacía, luego volvía a moverse por la Clínica con intranquilidad angustiosa. Tres semanas más tarde fue trasladada a la Clínica G., y aquí mostró una alternancia parecida entre excitación y tranquilidad. Pero siempre estaba angustiada; hizo intentos de suicidio tanto en estado de excitación como de rigidez exterior. En la remisión explicó que todo le había parecido diferente y que relacionaba todas las cosas consigo. También a partir de su expresión facial confundida se hubiera podido deducir entonces que captaba mal el medio. Unos 9 meses más tarde el estado angustioso se extinguió, el ánimo se equilibró y Klin fue dada de alta.

Un hermano enfermó en 1934 después de una apendectomía y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí explicó que el mundo había cambiado, que estaba inmóvil. Al mismo tiempo tenía un estado de ánimo elevado, desconocía el medio, creyó que uno de los pacientes era Hitler. Poco tiempo después el estado de ánimo cambió hacia lo angustioso; ahora el paciente explicaba que las chimeneas habían dejado de echar humo y que probablemente él tenía la culpa. Poco tiempo después siguió una nueva fase extásica, donde supuso que sus manos irradiaban rayos, que había en él un poder divino y que iba a fundar una nueva religión. Durante un tiempo desarrolló una compulsión a hablar incoherentemente, cantaba, silbaba y hacía movimientos gimnásticos. Hablaba de figuras de ángeles y de un rostro divino que había visto. A pesar de que exteriormente parecía eufórico y sonreía, volvía a hablar entretanto de un pecado que había cometido. Ocho meses después comenzó a tranquilizarse, de manera que pudo ser dado de alta. Sin embargo, una semana más tarde fue internado de nuevo en la Clínica y relató que en su casa la gente lo había saludado de manera extraña, que en un puente todo parecía dorado, como si viniera de otra parte de la tierra, y que un tronco sobre el que se había sentado había comenzado a latir desde abajo. Dijo que tenía la sensación de estar flotando. El paciente vacilaba entre un estado de ánimo elevado y la depresión; a veces tenía miedo de ser arrojado a una fosa. Tres meses después dejó de llamar la atención y fue dado de alta. Dos meses más tarde fue internado en la Clínica G., y aquí estuvo preponderantemente extásico: el mundo le parecía maravilloso. Cuatro meses después comenzó a estar más libre y pudo ser dado de alta. Luego en su casa permaneció varios años sano. En 1940 volvió a enfermar: estuvo sexualmente muy activo en la relación con su esposa; estaba excitado. Explicó que sentía una quemazón extraña en el cuello. Fue internado de nuevo en la Clínica G. y aquí explicó que en todas partes había ruidos terribles: el tic-tac del reloj y el crujido de la almohada eran muy extraños, y que en la boca tenía un sabor dulce. También tenía la sensación de que el sistema cósmico de Copérnico no era correcto para él. Sentía en el cuerpo rayos provenientes de las cosas. Al relatar todo esto estaba todavía angustiado, pero enseguida se tornó eufórico y algo patético. Explicó esta vez que quería seguir siendo un alemán. Tres meses después se sintió más libre y explicó que había tenido ideas extrañas y había escuchado voces, y que se trataba de una recaída en su enfermedad mental anterior. Fue dado de alta en un estado de ánimo equilibrado y con una total comprensión de su enfermedad.

En el caso de los pacientes presentados, no hubo ningún síntoma que permitiera dudar de una psicosis de angustia-felicidad. Sin embargo, son frecuentes las superposiciones con las otras dos psicosis cicloides. Podría presentar casos donde no se podía determinar de qué psicosis cicloide se trataba. Esto puede apreciarse de la manera más clara en el caso de dos hermanas, una de las cuales se convirtió en paciente con psicosis de angustia-felicidad, y la otra en una paciente con psicosis confusional. No se pudo determinar cuál de las dos psicosis tenía presencia genética. Sin embargo, esto no debe llevarnos a la idea de que no hay ninguna diferencia desde el punto de vista genético. Tampoco debería motivarnos fácilmente a diagnosticar sólo una psicosis cicloide, sino que en cada caso deberíamos esforzarnos para determinar la forma precisa. Pues sólo si podemos establecer los síndromes característicos a pesar de las superposiciones nos aseguraremos la pertenencia al grupo total. De ninguna manera debemos suponer formas cicloides en las psicosis sólo porque ofrecen cuadros poco claros: más bien deben contener los síndromes típicos. En primer lugar no está permitido suponer ulteriormente una psicosis cicloide porque ha tenido lugar un curso favorable. El curso sólo trae la confirmación del diagnóstico realizado con anterioridad. Junto a las superposiciones dentro de las psicosis cicloides hay que tener en cuenta otras. Las superposiciones de la psicosis de angustia-felicidad con los cuadros de la enfermedad maníaco-depresiva fueron descriptas detalladamente. El diagnóstico diferencial respecto de la parafrenia afectiva nos ocupará todavía.

Sumario

La psicosis de angustia-felicidad se caracteriza en uno de sus polos por la angustia, que coincide con desconfianza, autorreferencias, ideas hipocondríacas, ideas de desvalorización y no pocas veces con engaños de los sentidos y vivencias de influencia; en su otro polo se caracteriza por un estado de humor extásico e ideas de felicidad a las que pueden agregarse ideas de referencia y engaños de los sentidos. No siempre es necesario que los síntomas básicos estén en primer plano: también pueden presentarse cuadros que señalan rasgos más o menos claros de la enfermedad maníaco-depresiva, de la psicosis confusional o de la psicosis de la motilidad. Allí se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Las fases angustiosas son más frecuentes que las extásicas, de manera que las psicosis de angustia con frecuencia vienen solas, mientras que las psicosis de felicidad son raras. La duración de cada estadío de la enfermedad es semejante a la de la enfermedad maníaco-depresiva; sin embargo, con frecuencia se produce en la misma fase un cambio rápido entre los estados de humor angustioso y extásico. Desde el punto de vista prepsicótico encontramos con frecuencia rasgos que señalan la enfermedad posterior, por ejemplo una inclinación a una fuerte excitación de los afectos. Hablo de temperamentos excesivos (Leonhard, 1970b).

Psicosis confusional excitada inhibida

La perturbación básica de la psicosis confusional se encuentra en el pensamiento, que en la excitación se vuelve incoherente y en la inhibición no avanza. La incoherencia aquí es de tipo diferente que en las manías confusionales: no se puede concebir como un grado más elevado de la fuga de ideas como allí.

A decir verdad también se producen giros propios de la fuga de ideas, pero en un grado menor de la perturbación son más raros. En cambio los enfermos confusionales en grado menor llaman la atención por el hecho de hablar continuamente de cosas que no tienen nada que ver con el tema, de alguna vivencia en su casa o en la Clínica que no corresponde al tema sobre el que se está conversando. No se entiende por qué se refieren a esas cosas, pero podemos reconocer que en el tema que han elegido en ese instante no hay una perturbación de los pasos lógicos. El médico viene por ejemplo de visita y espera que el paciente hable de su estado o sobre los acontecimientos en la sala o sobre la visita de sus familiares. En vez de eso, el enfermo ofrece un informe sobre una vivencia que tuvo en algún lugar años atrás. No se sabe por qué ocurre eso. Tampoco es posible saberlo intercalando preguntas. Lo más probable es que el enfermo intercale el relato de otra vivencia cuya relación con la situación de ese momento no queda clara. Denomino a este tipo de perturbación del pensamiento incoherencia en la elección de los temas. Reconocemos de inmediato que la psicosis confusional no se deja desviar por los acontecimientos momentáneos del medio.

Cuando la perturbación del pensamiento todavía es leve —los casos leves son frecuentes—, el tema no es dejado de lado por completo: con una parte conceptual de su contenido determina más bien el tema siguiente. Podemos reconocer ese proceso del pensamiento de la mejor manera haciendo preguntas inteligentes. Si preguntamos por ejemplo la diferencia entre un árbol y un arbusto, podemos obtener en vez de la respuesta lógica un informe sobre los arbustos de bayas en el jardín de la casa. Si preguntamos la diferencia entre regalar y prestar el enfermo nos puede hablar sobre los regalos en las fiestas. Denomino a esto elección desviada de temas. La diferencia con el desvío propio de la fuga de ideas consiste en que cada idea es retenida y tratada durante algún tiempo, mientras que la fuga de ideas progresa hacia representaciones siempre nuevas.

La excitación en el pensamiento lleva inmediatamente a una excitación del habla, de manera que la compulsión incoherente a hablar constituye el síntoma más esencial de la psicosis confusional. Por otra parte, cuando se detiene el pensamiento en grados más elevados de la inhibición, se detienen también las expresiones del habla, de manera que se produce el mutismo. Podemos deducir la inhibición del pensamiento como causa de un estupor por el hecho de que los enfermos sólo son pobres en movimientos cuando faltan movimientos más complicados que presuponen una producción propia de pensamientos. En cambio se mantienen los movimientos sencillos cuando se los ordena, y los movimientos automáticos. Es así que los enfermos, si se les ordena, se visten y desvisten solos e incluso van solos al baño. Sea como fuere, todos los movimientos son algo lerdos, tal vez porque no llega desde el pensamiento ningún impulso de voluntad propio. En cuanto a la mímica y a los demás movimientos de expresión sólo hay un empobrecimiento, comprensible por el vacío del pensamiento, pero no hay estupor. Todo esto es importante para diferenciar este estupor de la acinesia, sobre la que hablaremos detenidamente al tratar la psicosis de la motilidad.

En razón de la insuficiencia de su pensamiento los enfermos de la fase inhibida no están en condiciones de juzgar correctamente y ordenar los acontecimientos del medio, de manera que se vuelven confusos. Las pocas veces que se expresan por medio del habla es para decir que no se dan cuenta qué ocurre, qué significa todo. Desde el punto de vista de la mímica reconocemos la confusión por la mirada inquisidora e interrogativa a la que con frecuencia se agrega un rasgo angustioso.

Tanto la excitación como la inhibición del pensamiento lleva a ideas anormales. En la excitación los enfermos confunden con preferencia a las personas, pero la mayoría de las veces transitoriamente y con frecuencia sólo lúdicamente. No nos recuerdan las sorprendentes afirmaciones de muchos esquizofrénicos que sólo tienen por conocidos a las personas del medio. También hay con frecuencia ideas de referencia fugaces y alucinaciones acústicas. En el estupor en cambio al principio no podemos saber nada acerca de contenidos patológicos, pero luego los enfermos informan sobre sus vivencias. En las formas más leves, cuando los enfermos no han entrado todavía en un mutismo completo, sino sólo son parcos en palabras, podemos reconocer también durante la enfermedad ideas patológicas. Puesto que los pacientes no entienden las vinculaciones de los acontecimientos del medio, todo les parece sorprendente, buscan la significación de los hechos que ya no comprenden. Cuando se quedan en esas preguntas confusas sobre el significado, se trata de ideas de significación. Sin embargo, lo incomprendido genera con frecuencia una cierta angustia, de manera que los enfermos temen que se esté tramando algo contra ellos. De modo que las ideas de significación se convierten en ideas de referencia. Esto es particularmente cierto cuando a la confusión se le agrega la angustia como síntoma independiente. En ese caso las ideas de referencia surgen también en una inhibición leve. Es necesario que nos cuidemos entonces de diagnosticar erróneamente una esquizofrenia. Las ideas de referencia y de significación hablan a favor de una esquizofrenia sólo cuando no hay una inhibición grave ni una angustia profunda. Los enfermos de psicosis confusional inhibida afirman con actitud angustiada que se prepara algo, pero se les oculta, todo está oculto, todo es sólo una prueba, se hace magia, la comida tiene un gusto raro, entran y salen muchas personas, los autos corren demasiado rápido, etcétera. Se agregan a menudo engaños de los sentidos. Sobre todo son alucinaciones acústicas, pero también pueden ser ópticas y somatopsíquicas.

En el polimorfismo de la psicosis volvemos a encontrar numerosas formas inusuales. Si la intensidad del proceso patológico es poca, puede que esté imitando la enfermedad maníaco-depresiva. Se producen cuadros que parecen totalmente maníacos. En un cuadro de manía confusional a menudo no se puede determinar en el momento si la fase pertenece a la enfermedad maníaco-depresiva o a la psicosis confusional. Si los enfermos son accesibles, asienten a todo, siguen observando el medio a pesar de la confusión, todos estos elementos hablan a favor de la manía, pues los enfermos confusos pierden fácilmente la orientación con sentido hacia el medio. También un afecto levemente alegre habla a favor de la manía. La confusión de personas en cambio indica casi siempre una psicosis confusional.

A menudo es mucho más difícil aun diferenciar entre una confusión inhibida y la depresión estuporosa de la enfermedad maníaco-depresiva. A decir verdad, la depresión habla a favor de una, la confusión a favor de la otra, pero por un lado es difícil juzgar la situación del sentimiento en el estupor, y por otra parte no es raro un matiz depresivo en la psicosis confusional.

A menudo el afecto es más angustioso que simplemente deprimido, de manera que se produce una superposición de la psicosis confusional con la psicosis de angustia. La formación de ideas de la psicosis confusional toma aquí una tonalidad acentuadamente angustiosa. Las ideas de referencia y de significación reciben el carácter de una amenaza. Los acontecimientos llenos de significación del medio aparecen al enfermo como preparación para una persecución, tal vez un arresto o un maltrato. También pueden agregarse otros contenidos, propios de la psicosis de angustia, ideas hipocondríacas, ideas de desvalorización. Cuando la angustia se agrega no a la psicosis confusional inhibida, sino a la excitada, surge una especie de estado mixto. Esas psicosis confusionales angustiosas son frecuentes, mucho más que las psicosis de angustia confusionales, por ejemplo los casos que por su esencia son psicosis de angustia pero muestran rasgos de la psicosis confusional. Por lo demás, la mayoría de las veces la angustia es pasajera, ya que es reemplazada por estados del sentimiento elevados y también indiferentes.

Ocasionalmente se produce en las psicosis confusionales inhibidas, por corto tiempo, un estado de ánimo levemente extásico, que podemos reconocer por las escasas exteriorizaciones y por la expresión facial alegre. Mucho más frecuentes son las agitaciones extásicas de los sentimientos en las psicosis confusionales excitadas. Y a la inversa, puesto que las psicosis de felicidad, como hemos visto, pueden ser incoherentes, a menudo es imposible el diagnóstico diferencial en el momento. Pero en las psicosis de felicidad la incoherencia tiene a menudo corta duración; en las psicosis confusionales el éxtasis es de un grado menor, de manera que podemos llegar a la clarificación.

Sin embargo, el diagnóstico diferencial se hace más difícil aun a causa del rápido cambio de los afectos que hemos encontrado en la psicosis de angustia-felicidad y que aparecen también con frecuencia en las psicosis confusionales. Pero es menos el cambio entre la angustia y el éxtasis que la simple labilidad del afecto entre el disgusto y la alegría. Bajo esta forma el cambio de afecto es particularmente característico de la psicosis confusional.

A menudo la psicosis confusional pasa a la sintomatología de la psicosis de la motilidad. Al estupor pueden agregarse síntomas acinéticos, y a la incoherencia pueden agregarse síntomas hipercinéticos. Los rasgos de la psicosis de la motilidad pueden incluso dominar temporariamente el cuadro. Ocurre que los enfermos muestran primero el cuadro característico de una psicosis confusional excitada y poco tiempo después el cuadro de una psicosis de la motilidad hipercinética. El diagnóstico diferencial es entonces imposible e incluso puede ser inseguro si consideramos la fase completa de la enfermedad.

Ocasionalmente se produce también una mezcla de polos contrarios. La rigidez de la actitud y de la mímica en una excitación incoherente con compulsión a hablar puede señalar una acinesia concomitante; en un estupor confuso los movimientos sin sentido pueden, sin que cambie nada en la confusión, incluirse como expresión de una hipercinesia. Si poseen una gran uniformidad pueden señalar la inhibición existente del pensamiento.

La frecuente superposición de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad en su cuadro sintomático podría despertar la sospecha de que sólo se trata de dos formas de expresión de la misma enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista de la estadística surgirán diferencias claras. La consideración de la familia muestra que la carga en general es del mismo tipo y que no sigue un cambio arbitrario entre el cuadro de la psicosis confusional y el cuadro de la psicosis de la motilidad. Por último resultó en nuestras investigaciones sobre gemelos, como veremos, una actitud opuesta característica de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad. En lo que sigue describimos dos casos de psicosis confusional, con carga:

Caso 41. Margarete Hil, nacida en 1913, enfermó en 1941; se tornó excitada, hablaba mucho, rompió un vidrio y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí se mostró alegre, verborrágica, con fuga de ideas. Se confundía en el reconocimiento de las personas del medio y confabulaba que tres años atrás había conocido al médico en una taberna. Luego el estado de humor se hizo más irritado y en adelante vaciló entre la alegría, la irritación y el lloro. La marcha del pensamiento se tornó totalmente incoherente; la enferma expresaba por ejemplo: "Te rasgaré también las piernas; sí, una joven caída; amo la libertad; ayer estaba Kurt ante la puerta, tiene el corazón en el lugar apropiado; no, no debemos morir..." Le dio al médico un nombre falso y afirmó que había tenido antes una relación con él. De otras personas afirmó que poseían diversos nombres. De una enfermera dijo que era su hermana carnal. Insultaba a menudo, confusamente. Cuatro meses después la excitación se apagó, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa se tranquilizó por completo.

Una hermana, que también es paciente, Katharina Mark, nacida en 1909, enfermó en 1949, deambuló desorientada por la ciudad, molestó a los transeúntes con su habla confusa y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí se defendió de todos, lanzaba golpes a su alrededor, afirmaba que su marido estaba abajo en el jardín; su estado de humor cambiaba continuamente entre la irritación y la amabilidad; no daba una respuesta ordenada a las preguntas que se le hacían y desarrolló en cambio una compulsión a hablar confusional: "Alemania, Alemania sobre todo; el emperador tiene mala conciencia; ¿dónde está mi marido, dónde está el emperador, dónde está el párroco, quién ha visto a Dios? Beatos son los que no ven y sin embargo creen; quiero tener un anillo, aunque sólo sea de hojalata; entonces me visto mi ropa y me voy; déme agua para lavarme las manos..." Se quejaba y lloraba, para volver a tener al poco rato un estado de ánimo elevado, en parte satisfecho, en parte extásico. Una vez afirmó: "Soy Hitler" y quedó rígida haciendo el gesto del juramento. Con un tratamiento basado en un shock con cardiazol mejoró rápidamente y pudo ser dada de alta 6 meses después de su internación.

En las dos hermanas enfermas encontramos los cuadros característicos de una forma excitada de la psicosis confusional. Una de ellas parece haber pasado por una breve agitación extásica, pues se denominó a sí misma "Hitler". Por lo demás sólo hubo leves vacilaciones del estado de ánimo, pertenecientes al cuadro de la psicosis confusional. Otra paciente se denominó a sí misma "hija de Hitler" y tuvo su breve fase extásica durante una psicosis confusional inhibida. Su descripción es la siguiente:

Caso 42. Helene Heus, nacida en 1914, enfermó en 1940; sentía una gran angustia; escuchaba que hablaban sobre ella y la insultaban. Fue aceptada en la Clínica de Frankfurt y aquí permaneció estuporosa. Raras veces se obtenía una respuesta, de la que se podía deducir un estado de ánimo confuso-angustioso. Permaneció en ese estado estuporoso y sólo miraba a su alrededor con expresión confusa en vez de dar una respuesta. Con un tratamiento de shock basado en cardiazol comenzó a mejorar. Cuatro meses después de su internación, Heus quedó equilibrada y pudo ser dada de alta. En su casa volvió a ejercer su profesión. Diez meses después volvió a enfermar y fue internada otra vez en la Clínica de Frankfurt. De nuevo estaba estuporosa, muy raras veces decía una palabra y mostraba también confusión en la expresión facial, pero no estaba angustiada. Más bien parecía alegre y elevada. Sus parcas expresiones señalaban ideas de felicidad. Se denominó a sí misma "hija de Hitler" y afirmó que se sabría en toda Alemania. Ese estado desapareció con un tratamiento basado en un shock con cardiazol. Al principio Heus era tímida, cohibida, pero luego quedó libre y dejó de llamar la atención. Fue dada de alta apenas 3 meses después de su internación.

La primera fase inhibida de esta paciente coincidió con la angustia; la segunda con un estado extásico. Puesto que durante todo el tiempo estuvo casi muda, apenas si se pudo conocer ideas patológicas. Parece que después del alta no se le preguntó acerca de ellas. La paciente siguiente ofrece un ejemplo de curso bipolar:

Caso 43. Elisabeth Schrib, nacida en 1889, enfermó por primera vez en 1932 y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Estaba excitada, desarrolló una compulsión a hablar y declamaba en un tono afectado. El estado de ánimo cambió y aparecieron inclinaciones eróticas. Luego comenzó una intranquilidad hipercinética con movimientos de danza y gesticulación, pero también con golpes uniformes e iteración de palabras aisladas. Por último Schrib se tornó casi mutista, parecía angustiada y se quejaba de las máscaras que decía que había por todas partes; también las hermanas sólo eran máscaras. Luego siguió una nueva excitación: esta vez casi sólo del habla, con fuga de ideas e incoherencia. Cinco meses después de su internación se produjo una tranquilización y Schrib fue dada de alta. En 1939 volvió a enfermar; tuvo un "ataque de frenesí" y fue internada otra vez en la Clínica de Frankfurt. Lloraba, gritaba, saltaba con expresión angustiosa de la cama y desarrolló una compulsión incoherente a hablar. Luego se tornó inhibida y confusa; afirmó que no quería saber nada de cosas eléctricas. Luego siguió cambiando entre estados excitados incoherentes e inhibidos confusos. Diez semanas después se produjo una tranquilización. Schrib era todavía algo lábil en su estado de ánimo y fue dada de alta. Pero apenas 6 días después volvió a la Clínica. Ahora estaba inhibida y relató que en su casa todo le resultaba extraño, vacío, y que había encontrado rara la publicidad de la calle. Su marido había cambiado. El cristal de sus anteojos había girado. "Lo raro fue que cuando quise abrazarlo estaba vacío; la gente camina de una manera tan peculiar; y cada tanto confundo a las personas". Para ella era un enigma cómo se había producido todo eso. Decía también que tenía la sensación de que tanto ella como otras personas eran dirigidas. Cuatro semanas más tarde se extinguió ese estado inhibido confuso; Schrib se hizo amable, abierta, dejó de llamar la atención y fue dada de alta.

Un hermano enfermó en 1929; temía haber sido envenenado y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí estuvo depresivo, se quejaba de que había cometido un error, que su cerebro había fracasado, que de repente había visto fantasmas. Decía que su amigo lo había perseguido y que sus hermanas, por el color del rostro, no eran sanas. Decía que lo tomaban por homosexual y lo consideraban judío. Que la comida tenía un olor extraño. Estaba desconfiado e inhibido. Luego estuvo libre, casi de repente, ordenado y consciente de su enfermedad. Fue dado de alta dejando una garantía 10 semanas después de su internación. En su casa siguió mejorando y se mantuvo sano durante muchos años. En 1939 volvió a enfermar y se suicidó antes de que pudiera ponérselo bajo observación clínica.

Esta paciente mostró al principio rasgos hipercinéticos; luego no se produjo nada que se saliera del marco de una psicosis confusional excitada-inhibida. Su última fase fue descripta particularmente bien y permite reconocer en forma impresionante la psicosis confusional inhibida con sus numerosas ideas de significación. La paciente relataba cuando todavía conservaba la conciencia de su enfermedad, cuando la inhibición todavía era leve. Su afirmación de que a veces se sentía "dirigida" entra en el síndrome confusional de significación.

El hermano al parecer tenía una confusión inhibida con angustia.

Al describir la psicosis de angustia-felicidad mencioné a dos hermanas, de las cuales una era paciente de esa psicosis y la otra paciente de la psicosis confusional. Tampoco en el caso siguiente hubiera podido establecer un diagnóstico diferencial si las dos hermanas no hubieran sido religiosas desde siempre. Una pertenecía a una orden y la otra a una congregación. La actitud religiosa que traían cuando se volvieron psicóticas pudo explicar en parte sus ideas religiosas exaltadas, de manera que los síntomas confusionales como expresión de la enfermedad adquirieron un gran peso.

Caso 44. Mathilde Wig, maestra y hermana en un convento, nacida en 1901, enfermó por primera vez en 1936; se tornó excitada, creía que había sido elegida por Dios; afirmaba que debía cumplir una misión encomendada por el Santo Padre, que podía predecir el futuro y profetizar y que era una nueva estigmatizada. Decía que su cuerpo había cambiado, y que puesto que estaba enferma de angina, de sus huesos fluía médula. Fue internada en la Clínica R.; aquí estuvo alegre, excitada, hablaba casi sin interrupción de manera confusa, gritaba, bailaba con frecuencia y afirmaba que tenía las heridas de Cristo. Seis semanas después se tranquilizó rápidamente, se tornó amable, ordenada y fue dada de alta. Volvió a la enseñanza, pero 3 meses después del alta volvió a llamar la atención. Volvió a hablar de la elección divina, hacía alusiones misteriosas, siempre parecía oír algo y para señalarlo cruzaba el dedo sobre los labios. Luego se tornó muy excitada y 7 meses después del alta fue internada otra vez en la Clínica. También aquí estuvo angustiada al principio, sentía temor ante los otros enfermos y ante la muerte, se defendía de todo, estaba muy excitada, gritaba durante horas de manera confusa, asentía a voces que escuchaba, hablaba también de pseudosensaciones físicas. Poco a poco se fue tranquilizando, pero quedó angustiada y ahora parecía algo confusa. Medio año después de la internación se le otorgó una licencia, pero en su casa volvió a excitarse y fue internada de nuevo. Hablaba de signos divinos, escuchaba la voz de su superiora, explicaba que todo venía de la zona del vientre, mostraba una compulsión a hablar con fuga de ideas e incoherencia. La excitación confusional duró aproximadamente medio año, con vacilaciones, luego la paciente se tranquilizó en forma duradera.

Estuvo sana durante 3 años. En 1941 volvió a enfermar, se excitó, hablaba mucho, mostraba un estado de ánimo elevado y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí corría sin dirección por la sala, no respondía a ninguna pregunta, hablaba en forma totalmente confusa. El estado de ánimo era por lo general alegre, pero de vez en cuando también angustioso. Una vez estaba en medio de una excitación confusa y angustiosa y gritó: "Estoy llena de piojos". Tres meses después de la internación, entre vacilaciones, se llegó a una tranquilización, de manera que Wig pudo ser dada de alta en estado equilibrado.

Su hermana, Aloisa Wig, nacida en 1911, también es paciente. Enfermó en 1941; rezaba en la iglesia con un patetismo que llamaba la atención, explicaba que se había ofrecido a Dios como expiación y que moriría. Fue internada en la Clínica de Frankfurt, donde desde un comienzo estuvo violentamente excitada. Se levantaba de la cama, lanzaba golpes a las enfermeras, se dejaba desviar por todas las impresiones del medio, desarrolló una compulsión a hablar incoherente pero que contenía muchas expresiones religiosas, entre otras que estaba en medio de la catedral, que debía sacrificarse por el mundo, que esperaba al que vendría y que se pondría de novia con él. El estado de ánimo era cada vez más elevado. La excitación se redujo con un tratamiento de shock con cardiazol; lo que más duró fue el habla compulsiva, que poco a poco dejó de ser incoherente para volverse divagante. Luego la paciente se tornó ligeramente inhibida, algo confusa y dedujo del nombre del médico un vínculo con su congregación religiosa. Por último, unos 3 meses después de su internación, la psicosis se extinguió. Wig quedó equilibrada y fue dada de alta.

A decir verdad la coloración religiosa de un cuadro patológico puede haber sido creada por la psicosis de angustia-felicidad, pero cuando la disposición religiosa domina a la persona sana, no podemos considerarla seriamente como consecuencia de la enfermedad. Es así que las dos hermanas pudieron ser pacientes de la psicosis confusional.

En una de ellas y en muchos otros pacientes se menciona en la Historia Clínica una fuga de ideas. En parte puede tratarse aquí de un pasaje a estados maníacos; lo más frecuente es que los médicos no hayan limitado la fuga de ideas respecto de la incoherencia.

Sumario

La psicosis confusional coincide en la fase excitada con una incoherencia del pensamiento; en la fase inhibida con una inhibición del pensamiento. En los grados leves de la excitación del pensamiento sólo se llega a una "incoherencia en la elección de los temas". A la excitación del pensamiento se le une una compulsión a hablar, y a la inhibición del pensamiento un empobrecimiento del habla hasta llegar al mutismo. En los contenidos anormales se produce en la excitación preferentemente una confusión de personas, a la que se agregan con frecuencia ideas de referencia y engaños de los sentidos, sobre todo de naturaleza acústica. En la fase inhibida aparecen en la confusión numerosas ideas de referencia y de significación, mientras que son más raras las alucinaciones. Con frecuencia el cuadro de estado no es puro, ya que de acuerdo con el polimorfismo de la psicosis aparecen rasgos propios de la psicosis de la motilidad, de la psicosis de angustia-felicidad o de la enfermedad maníaco-depresiva. El curso es cambiante, a menudo se forma uno solo de los polos, a veces se suceden los dos polos. El carácter prepsicótico muestra con frecuencia, como lo determinó la señora von Trostorff (1966), un pensamiento divagante en la extensión del temperamento, y un pensamiento lento en el caso contrario. No hemos realizado otras investigaciones más detalladas sobre las demás características. En cuanto a la constitución física, parece dominar la forma pícnica.

Psicosis de la motilidad hipercinética-acinética

La hipercinesia de la psicosis de la motilidad representa una forma psicomotora de la excitación; por lo tanto no depende de una perturbación del pensamiento o del sentimiento, como la excitación de la confusión o de la psicosis de angustia-felicidad. Se explica así que aumenten aquellas formas de movimientos que no tienen como presupuesto un efecto psíquico más elevado, sino que surgen involuntariamente, es decir, los movimientos expresivos y reactivos. Los primeros aparecen subordinados a determinadas condiciones psíquicas; los últimos, que Kleist denomina movimientos en cortocircuito en razón de su exceso patológico, se producen como reacción inmediata a las impresiones de los sentidos. En la psicosis de la motilidad dominan a veces los primeros, a veces los últimos, a veces participan ambos por partes iguales en la agitación de los movimientos. Es así que los enfermos gesticulan, realizan movimientos que tienen como contenido una señal, una amenaza, una atracción, un rechazo, una prohibición, una animación, etcétera. Muestran movimientos de la cabeza y de los hombros que expresan otros contenidos psíquicos. Dan patadas en el piso como si expresaran impaciencia. Ofrecen un juego de muecas que expresa alegría, dolor, rabia, erotismo, preocupación, desengaño y otras muchas cosas más. Los enfermos muestran con movimientos reactivos la hipercinesia, tomándose la cabeza, los cabellos, las ropas, haciendo volar la ropa de cama, arrojándola lejos y juntándola, rasgando los colchones, moviendo de lugar las camas, subiéndose a las sillas y mesas, sacudiendo las puertas, golpeando las paredes, aferrándose a otros enfermos, etcétera. A muchos movimientos gimnásticos y de danza se unen movimientos de expresión y reacción.

Cuando la hipercinesia tiene un grado moderado, los movimientos de expresión y de reacción tienen un carácter totalmente natural. Cuando aumenta la excitación, los movimientos pierden algo de naturalidad: se vuelven exagerados, aunque no claramente deformados. Sólo en la hipercinesia grave se producen las "muecas" y otros desórdenes parecidos del resto del cuerpo. En esas condiciones el pronóstico en cuanto a la vida se vuelve a menudo desfavorable, pues la excitación puede agravarse hasta llegar al cuadro de la "catatonía mortal" (Stauder) o mejor dicho de la "hipercinesia amenazante" (Neele), pero el pronóstico de la enfermedad mental sigue siendo favorable. Los movimientos de expresión y reacción deformados ofrecen un pronóstico desfavorable cuando se producen en una agitación del movimiento menos violenta. Conoceremos esto en la catatonía periódica.

El habla tiene poca participación en una hipercinesia pura. Las expresiones del habla requieren una preparación del pensamiento, por lo tanto no son impulsadas por la excitación psicomotora. En cambio son frecuentes los gritos inarticulados, por lo general con un carácter expresivo, por ejemplo el griterío, las expresiones de furia. El habla puede incluso verse impedida por los movimientos expresivos y reactivos, de manera que los enfermos están mudos. Wernicke había descripto ya la "hipercinesia muda". Por otro lado, observamos ocasionalmente en la psicosis de la motilidad que los enfermos lanzan sin parar frases breves carentes de relación. Tal vez se trate aquí de expresiones desatadas por la hipercinesia, de la misma manera que los sonidos inarticulados, sin preparación del pensamiento. No hay que suponer en esta forma de la incoherencia una superposición con la psicosis confusional. En la psicosis confusional la falta de relación aparece en un habla continua.

El polo contrario de la hipercinesia, la acinesia, representa la forma psicomotora pura de la inhibición y se reconoce porque precisamente se ven afectados los movimientos involuntarios. En la confusión inhibida nos llaman la atención los actos, que necesitan una preparación del pensamiento, mientras que los movimientos reactivos se mantienen, y los movimientos de expresión sólo son más escasos, porque hay un empobrecimiento de los contenidos del pensamiento. En la acinesia en cambio se produce una eliminación de los movimientos reactivos y una paralización de los movimientos motores expresivos.

En los casos graves los enfermos no siguen las órdenes más sencillas, que normalmente son obedecidas en forma automática; no se levantan, no se visten, no van por sí solos al baño. Tampoco reaccionan a los estímulos de la piel, salvo que sean muy violentos y pongan en movimiento reflejos más profundos. La actitud es rígida; en el tronco, en la cabeza y en los brazos falta el juego expresivo; la expresión facial es rígida. En la acinesia incompleta los enfermos realizan todavía los movimientos voluntarios; a pesar de eso reconocemos la acinesia por la rigidez de la actitud y de la mímica y por el retardo de los movimientos reactivos. De manera que por lo general podemos realizar en los casos de acinesia leve el diagnóstico diferencial frente al estupor de la psicosis confusional. Las acciones por iniciativa propia y el habla, que faltan en el estupor, faltan también en la acinesia, pues los impulsos que tal vez surgen centralmente en forma correcta, en razón de la perturbación psicomotriz no se realizan con éxito.

Ocasionalmente hay en la acinesia rigidez en la actitud y hay contención, pero por otro lado puede haber una laxitud general de los músculos. Probablemente el hecho de que haya o no tensión muscular reflexiva depende del estado afectivo.

El cuadro característico de la psicosis de la motilidad hipercinética-acinética se confunde a menudo por el hecho de que se mezclan rasgos de alguna de las otras psicosis polimorfas. Sobre todo hay con frecuencia síntomas confusionales. Una hipercinesia puede estar unida a una compulsión a hablar incoherente si se agrega una excitación del pensamiento en el sentido de la psicosis confusional.

También se produce la confusión de personas, ideas de referencia y alucinaciones. Por otro lado una acinesia puede asociarse con confusión y, tal como resulta del cuestionamiento posterior, con formación confusa de ideas. También una inhibición del pensamiento puede llegar a una hipercinesia bajo la forma de un "estado mixto", con lo que, como ya lo hemos mencionado en la psicosis confusional, los movimientos se vuelven uniformes. A la inversa, a una acinesia se le puede asociar una excitación del pensamiento, que en ocasiones puede superar una acinesia de grado moderado, de manera que con una actitud rígida clara y una mímica también rígida se produce una compulsión incoherente a hablar.

También los síntomas en el sentido de la psicosis de angustia-felicidad acompañan no pocas veces la psicosis de la motilidad. La hipercinesia puede coincidir con un estado de ánimo elevado e ideas de felicidad, pero también con angustia e ideas de referencia angustiosas. En la acinesia se puede mezclar también la angustia, y más escasamente el éxtasis. Ambas son difíciles de reconocer por la rigidez mímica, de manera que ocasionalmente sólo el cuestionamiento posterior ofrece indicios de las vacilaciones del afecto.

Por último se producen también cuadros que recuerdan las manías y melancolías. Cuando a una hipercinesia de grado moderado se le une un afecto alegre, lo que no es raro, es difícil hacer el diagnóstico diferencial respecto de una manía. Esos estados se producen sobre todo en el momento en que crecen y disminuyen las psicosis de la motilidad. Pero por lo general se mantiene la separación entre la compulsión a obrar de las manías y la hipercinesia esencialmente más primitiva. Por otro lado las acinesias pueden mostrar pasajes a depresiones estuporosas. Por último el diagnóstico diferencial respecto de la catatonía periódica nos ocupará detalladamente.

A los efectos de una ilustración presentamos algunos enfermos, en primer lugar una paciente con hipercinesia, luego una paciente que durante décadas ofreció más acinesias que hipercinesias.

Caso 45. Maria Streub, nacida en 1914, enfermó en 1938. Tenía un estado de humor elevado, cantaba mucho, mostraba una compulsión a hablar, pero perdía el hilo. Fue internada en la Clínica de Frankfurt, donde ofreció una hipercinesia grave. Cantaba, bailaba, se arrojaba al piso, exhibía gestos de conjura y otros gestos patéticos, lanzaba golpes a su alrededor, golpeaba en el piso con los pies, hacía muecas, guiños, golpeó al médico en la frente y se arrojó en sus brazos. En el juego vivaz de movimientos se mostró alegre, erótica y también furiosa. Mejoró rápidamente con un tratamiento de shock de cardiazol; se mostró recidiva al interrumpirse el tratamiento, pero luego mejoró y 3 meses después de la internación se tranquilizó en forma permanente. Mantuvo el temperamento vivaz y alegre que tuvo desde siempre.

Caso 46. Käthe Dint, nacida en 1897, enfermó por primera vez en 1910; en parte hablaba mucho, y en parte quedaba totalmente muda. Fue internada en la Clínica M., y aquí se mostró con fuga de ideas, arrogancia e impertinencia. Se la consideró psicopática y fue dada de alta a los 2 meses. Su estado siguió cambiando en su casa. En 1919 volvió a la Clínica M. Otra vez se mostró vivaz, verborrágica, pero entretanto ligeramente depresiva. En 1920 volvió a la Clínica con un estado parecido. En 1923 enfermó más gravemente. Al parecer, en su casa había estado excitada, mientras que en la Clínica M. al principio estuvo gravemente inhibida. Se quedaba acostada rígida, mantenía los ojos cerrados y ofrecía resistencia en los movimientos pasivos, dejaba que la orina fluyera por debajo y debió ser alimentada con la sonda. Pocos días después se tornó repentinamente excitada, daba saltos alrededor, se trepaba hasta la ventana, decía cosas ininteligibles, pero gritaba con gestos de angustia. Luego se produjo otra vez un estado de rigidez con catalepsia. La enferma cambió repetidas veces de la misma manera. Cinco meses después de la internación comenzó una mejora continua, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa Dint siguió vacilando en forma leve. En 1925 fue internada otra vez en la Clínica M. Nuevamente estaba rígida; se quedaba acostada sin decir nada. Pocas semanas después se tornó excitada, corría desnuda por la sala, se lavaba durante horas. Luego comenzó una tranquilización. Dint relató entonces que había desconocido su medio y que en su inhibición había vivenciado muchas cosas terribles, pero también muchas cosas bellas; una vez había hecho 5 juramentos y otra había escuchado voces de ángeles. Tres meses después de su internación Dint fue dada de alta sana. En su casa no llamó la atención durante un año. En 1926 fue internada otra vez. En parte estaba de nuevo muda y acinética, en parte equilibrada. Relató sus vivencias en la acinesia. Es así que una vez tuvo la sensación de ser el espacio, y quiso suprimir el aire para volver a ser hombre. Después de haber alternado durante medio año la inhibición, la excitación y una conducta razonable, Dint fue dada de alta "curada de su enfermedad". Luego estuvo normal durante un año, diligente y dispuesta a ayudar. En 1927 volvió a excitarse, quiso saltar de la ventana para poner fin a su vida pecadora y fue internada otra vez en la Clínica M. Aquí estuvo en parte estuporosa, en parte alegre. En 1928 estuvo la mayor parte del tiempo en un "estupor catatónico", pero entretanto siempre se mantuvo alegre y abierta. En 1929 pasó por un estadío acinético de larga duración, luego se liberó lentamente. En 1930 estaba "mentalmente libre y satisfecha". Luego comenzaron otra vez depresiones leves, pero Dint pudo ser dada de alta en buenas condiciones. Luego trabajó en su casa diligentemente y tenía muchos intereses. Medio año después volvió a deprimirse y se quejó de pseudosensaciones en el cuerpo. En la Clínica estuvo acinética, sepultada bajo las frazadas, muda, apretaba los dientes y mantenía los ojos cerrados. Luego se tornó excitada, lanzaba golpes a su alrededor, saltaba por la sala. Tres semanas después de la internación estaba otra vez equilibrada y había dejado de llamar la atención totalmente. Relató que en su enfermedad creyó que el mundo se destruiría. Ese mismo año, 1931, fue internada otra vez: se mantuvo rígida, inmóvil y debió ser alimentada por medio de una sonda. Ese estado duró algunas semanas, luego comenzaron otra vez leves vacilaciones. En 1932 se le otorgó una licencia; en su casa al principio no llamó la atención, pero a las 6 semanas volvió a ser internada en la Clínica, pues había dejado de hablar. Al ser internada estuvo un poco más libre y relató que nuevamente había creído que estaba en otro mundo, en parte en uno más oscuro, en parte en uno más iluminado. Luego alternó estados leves de inhibición y excitación. En 1933 fue dada de alta. Estuvo varios años sana; aparte de estados depresivos, Dint no ofreció nada que llamara la atención. En 1936 estuvo otra vez en un "estupor catatónico" durante 2 meses en la Clínica. Luego estuvo 8 meses en su casa sin llamar la atención. En 1937 estuvo de nuevo en la Clínica con estupor y postura y mímica rígidas. La acinesia, que hizo necesaria la alimentación por medio de una sonda, duró varios meses. Luego Dint estuvo de buen ánimo, diligente y fue dada de alta. En 1939 fue internada otra vez en la Clínica y esta vez estaba excitada y corría por la sala, y luego quedó estuporosa. En 1940 cambió, estuvo en parte estuporosa, en parte hiperactiva, vivaz, accesible. En 1941 todavía hablaba mucho, pero pudo ser dada de alta. Cinco meses más tarde fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí estuvo muda, pero se defendía con violenta excitación contra la extracción de sangre. Por último padeció una acinesia profunda, quedó rígida, mantenía la cabeza levantada sobre la almohada y debió ser alimentada con la sonda, lo que dejó hacer sin reaccionar. Algunas semanas después la acinesia se extinguió, pero después de un breve tiempo de una condición libre volvió. Tres meses después de la internación Dint quedó libre en forma duradera. Era vivaz, hablaba con gusto, tenía una expresión facial vivaz, bromeaba y escribía cartas a su casa llenas de naturalidad y afecto. Después no se pudo determinar ningún cambio de personalidad.

La enferma descripta en último término merece un interés particular, pues en el transcurso de 2 décadas pasó por graves acinesias que comprensiblemente eran consideradas catatónicas. Sin embargo, 26 años después de su primera psicosis no tuvo el menor defecto. Por el contrario, después de la extinción de la acinesia que pasó en la Clínica de Frankfurt, estuvo particularmente vivaz, abierta, amable, es decir, con un tipo de temperamento levemente hipomaníaco.

Presento ahora una enferma que muestra la superposición de la psicosis de la motilidad con el cuadro sintomático de la psicosis confusional.

Caso 47. Paula Tom, nacida en 1921, enfermó por primera vez en 1938 y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Ofrecía una compulsión a hablar que coincidía con incoherencia. El estado de ánimo era alegre, pero pasaba fácilmente a las lágrimas. La motricidad era vivaz, pero no había una verdadera hipercinesia. Diez semanas más tarde Tom quedó equilibrada y fue dada de alta. En 1941 enfermó de nuevo y fue internada nuevamente en la Clínica. Esta vez ofrecía una grave hipercinesia, lanzaba golpes a su alrededor, tiraba las cosas de su cama, gesticulaba, hacía muecas, rodaba por el piso y sólo hablaba palabras y frases aisladas sin sentido. Por medio de un tratamiento de shock se fue tranquilizando y quedó como en la primera internación, desarrolló una compulsión a hablar incoherente y con fuga de ideas y estuvo alegre, aunque alternando con lágrimas. Siguió una recaída en la hipercinesia, que sólo duró unos pocos días. Luego se produjo una tranquilización definitiva. Tom fue dada de alta 6 semanas después de la internación.

Una hermana fue internada en 1927, a la edad de 17 años, en la Clínica de Frankfurt y ofreció una hipercinesia con gritos, pataleos, rodadas por el piso y muchos gestos y muecas. A los pocos días se tranquilizó y fue retirada por sus familiares. En su casa sanó por completo.

En este caso el cuadro se pareció en la primera fase más bien a una psicosis confusional. En la segunda fase surgió el cuadro puro de una psicosis de la motilidad excitada. La hipercinesia era de forma grave. Más grave aun se mostró en la hermana. El hecho de que se haya extinguido a los pocos días no es inusual. Las psicosis de la motilidad muestran con frecuencia fases muy breves, pero por otro lado tienen inclinación a la acumulación. Wernicke describió una psicosis de la motilidad menstrual recidivante.

Por último siguen dos casos que permiten reconocer la superposición de la psicosis de la motilidad con la psicosis de angustia-felicidad. En el primer caso se produjo una angustia con desconfianza, en el segundo la enfermedad comenzó con un estado extásico.

Caso 48. Elisabeth Dor, nacida en 1908, se tornó angustiosa, creyó que querían envenenarla y fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí estuvo desesperada, miraba angustiada a su alrededor y decía confusa: "¿Qué se está tramando en contra de mí?" Sentía desconfianza hacia su esposo, decía que era infiel y había incitado a otras personas contra ella. Decía que su esposo quería sacarla de la casa. La paciente se tornó cada vez más intranquila, se lamentaba, salía de la cama, corría por la sala, se retorcía las manos, gesticulaba continuamente, se abrazaba a otros enfermos, se subía a la ventana para salir. Después que este estado excitado hubo durado 3 meses, siguió un cambio casi repentino a una acinesia total. La enferma estaba acostada totalmente inmóvil, mantenía los ojos cerrados, debió ser alimentada y para ello apenas abría la boca; si la sentaban, dejaba caer la cabeza. Después que este estado hubo durado 4 semanas, apareció una nueva excitación, pero se mantuvo dentro de límites moderados y pasó gradualmente a un estado tranquilo. Seis meses después de la internación, Dor estaba de nuevo sana, satisfecha, vivaz y diligente, y fue dada de alta.

Caso 49. Maria Trös, nacida en 1923, enfermó en 1941, tenía un estado de humor elevado, embelesado y manifestó que había escuchado la voz de la Madre de Dios y que quería morir por Alemania. Fue internada en la Clínica de Frankfurt, aquí reía o lloraba, manifestó todavía algunas ideas de felicidad, pero sobre todo estuvo desde un principio hipercinética. Silbaba, cantaba, hacía movimientos gimnásticos, lanzaba las piernas al aire, gesticulaba con las manos, lanzaba golpes a su alrededor, realizaba muchos movimientos de mímica. A las 3 semanas el estado se extinguió. Trös estuvo ahora tranquila, equilibrada y fue dada de alta 5 semanas después de la internación.

Una hermana sufrió en los años de desarrollo una "enfermedad igual". Estuvo durante un tiempo "loca", confundida y excitada. Recuperó la salud sin pasar por una Clínica.

En la paciente nombrada en primer término, el cuadro de la enfermedad, junto con la manifestación afectiva concomitante es particularmente impresionante, pues una hipercinesia grave se convirtió casi repentinamente en una acinesia gravísima.

En todas las psicosis cicloides, cuando la enfermedad alcanza un grado particularmente elevado se puede llegar a una perturbación de la conciencia. Las pseudosensaciones ópticas y escénicas de la enferma siguiente, con una psicosis de la motilidad acinética grave, lo indican. Es seguro que se podrían interpretar de la misma manera las condiciones oníricas que tuvo la paciente Dint, descripta en detalle, en sus graves acinesias.

Caso 50. Friedrich Hoff, nacido en 1901, enfermó en 1940, se tornó silencioso, dejó casi de hablar, no reaccionaba a las preguntas, quería llorar pero no podía, y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se movía muy lentamente, no hablaba nada, luego, en forma progresiva, se fue inhibiendo más, de manera que quedó totalmente rígido, en actitud de oposición, amimia y rostro extasiado. La acinesia duró 4 semanas, luego se extinguió rápidamente. Hoff relató entonces que durante la falta de movimientos había sentido siempre angustia, y temor de que a su familia le pasara algo. Luego había visto muchas imágenes. Una vez había visto todo un juicio donde había sido condenado con el fundamento de que ya no era útil para el mundo. Hoff quedó luego en un estado equilibrado, libre en el aspecto psicomotriz, y fue dado de alta.

La acinesia en este enfermo fue muy breve. Parece que particularmente las hipercinesias y acinesias graves de la psicosis de la motilidad se inclinan hacia ese curso breve. También los enfermos con "hipercinesia amenazante" suelen curarse rápidamente, si evitamos que mueran de agotamiento.

Sumario

La psicosis de la motilidad se destaca en su polo excitado por una agitación del movimiento que se construye preponderantemente con movimientos expresivos y reactivos. En el polo excitado son tomados también los movimientos expresivos y reactivos, y los movimientos voluntarios sólo en la medida en que también necesitan la psicomotricidad. En los casos leves podemos reconocer la perturbación a pesar de los movimientos voluntarios, que todavía se producen, por la rigidez de la posición y de la mímica. De esa manera también se puede diferenciar en los casos leves entre una acinesia y el estupor de la psicosis confusional. A los síndromes centrales de la psicosis de la motilidad se le agregan con frecuencia rasgos de alguna de las demás enfermedades bipolares. Con especial frecuencia se le agrega a la hipercinesia una compulsión a hablar incoherente. Una incoherencia consistente en que el enfermo lanza expresiones sin relación, con interrupciones, es propia ya de la psicosis de la motilidad, pero el agregado de la compulsión a hablar nos señala un rasgo de la psicosis confusional. Con frecuencia encontramos una vacilación circular de la psicosis entre los dos polos. Las acinesias son más raras que las hipercinesias. En cambio la duración de las primeras es con frecuencia más larga: puede extenderse a meses, mientras que es característica de las hipercinesias una duración de pocas semanas. En cuanto a la constitución física, en la medida en que lo podemos decir sin investigaciones más detalladas, el elemento leptosómico se presenta con más fuerza que en la psicosis confusional. En el aspecto prepsicótico encontramos con frecuencia un "temperamento de movimiento" con una riqueza en movimientos expresivos y por lo general con habilidades para la danza (von Trostorff, 1966).