Alcmeón - Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica - La Depresión en Pacientes con enfermedades neurológicas

Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre1997
ALCMEON22
La Depresión enPacientes con enfermedades neurológicas
Dr.Jorge Maldonado, Dr.Francisco Fernández, Dr. Pedro Ruiz

Summary
Depression on patientssuffering from neurological disorders
The present clinical study includes a group of56 patients with ADD or ADHD, between 6 and 19 years old randomlychosen from a 340 sample of patients. Everyone has been treatedwith biogenic amines, 37.5% exclusively and with positiveresults, the rest received psychopharmacologic reinforcementuntil remission.
Two subgroups are recognized, with and withouthyperactivity, other differences are underlined includingenuresis, encopresis and family relationship.
In all patients the dosage of pheniletilamine,adrenaline, noradrenaline and dopamine showed an importantdepletion that is highly correlated with clinical symptoms.
Results are discussed as confirmation ofneurobiological dismetabolic hypothesis of the disorder.
ALCMEÓN 22, vol. VI, Nº 2, 136–143,1997.
Sumario
La depresión se observa más comúnmente enlas personas que sufren de enfermedades neurológicas que en lapoblación general. Las ideas suicidas y el riesgo de suicidiotambién es más alto entre las enfermedades neurológicas. Enocasiones, la depresión precede a las enfermedades neurológicascomo en la enfermedad de Huntington. En otras ocasiones, lasdepresiones surgen como resultado de los fármacos que seutilizan para tratar las enfermedades neurológicas(bromocriptina, esteroides, etcétera). El diagnóstico dedepresión no es fácil de hacer en los pacientes que sufren deenfermedades neurológicas y el pronóstico también empeora enestos casos. Por lo tanto, en los pacientes que sufren deenfermedades neurológicas es importante hacer una evaluaciónminuciosa del estado psicosocial y neuroconductal para poderincluir o descartar las depresiones mentales. En este artículose revisa la presencia de estados depresivos en las enfermedadesneurológicas más importantes y comunes.
Introducción
Los pacientes que padecen enfermedadesneurológicas sufren de depresión con una prevalencia mayor quela población general, como lo muestra la Tabla 1.(1–10) Los cambios del humorque presentan estos pacientes pueden ir desde la tristeza hastael desorden depresivo mayor. Los pensamientos de suicidio sonigualmente más frecuentes y el riesgo asociado es alto en estegrupo de pacientes.(11) Tomando en cuenta que la incidencia de muerte porsuicidio es mayor en pacientes con enfermedades neurológicas queen la población general (véase la Tabla 2), debemos atendercuidadosamente cualquier indicio de dichos pensamientos o planesde suicidio.
En algunos casos la depresión antecede a laenfermedad neurológica, como sucede frecuentemente con laenfermedad de Huntington (EH). Los síntomas depresivos puedeniniciarse en las etapas tempranas de una enfermedad neurológica,como en la demencia de tipo Alzheimer (DA)(12) o en pacientes con accidentes cerebrovasculares (ACV).(13) En otros casos, como en laesclerosis múltiple (EM), el progreso de la enfermedadneurológica se relaciona con mayor incidencia de depresión.
Otro factor frecuentemente asociado a ladepresión en pacientes con enfermedades neurológicas es el usode medicamentos tales como los anticonvulsivos (fenobarbital,ácido valproico), la zidovudina, la bromocriptina, losesteroides o la levodopa,(14, 15) los cuales inducen o exacerban los síntomasdepresivos.
El diagnóstico de depresión en los pacientescon enfermedades neurológicas es complicado, ya que loscriterios usualmente utilizados pueden también estar asociados ala enfermedad neurológica. El pronóstico de la enfermedadneurológica empeora en los pacientes que sufren conjuntamente dedesórdenes depresivos, viéndose afectados así elfuncionamiento cognitivo, la participación en las actividadesdiarias y en la rehabilitación física.(16,17) La evaluación del paciente conenfermedades neurológicas requiere la revisión detallada delestado psicosocial y una evaluación neuroconductual que permitareconocer todos los factores contribuyentes al proceso depresivodentro el contexto de la enfermedad neurológica.
Perspectivasdiagnósticas
El diagnóstico de los desórdenes depresivosen pacientes con enfermedades neurológicas es usualmentecomplicado. En ocasiones se utilizan los síntomas"psicológicos" en lugar de los síntomas"somáticos" como criterios para el diagnóstico. Estolimita en gran parte el proceso del diagnóstico, ya que muchospacientes no reportan los síntomas debido al estigma que éstostienen o por las limitaciones que la enfermedad neurológicacrea. Nosotros recomendamos el abordaje inclusivo para eldiagnóstico de los desórdenes depresivos. De esta manera, lossíntomas psicológicos y somáticos son tomados en cuenta alhacer el diagnóstico, aun cuando no sea claro el origen de losmismos. Los familiares y otras personas cercanas al pacientepueden en muchas ocasiones ayudar al proceso diagnósticoofreciendo información objetiva respecto de los cambiosneurovegetativos y psicológicos en estos pacientes, que de otramanera no son detectados.(18)
La Tabla 3 muestra los desórdenes depresivossegún el DSM-IV.(19)El desorden depresivo más frecuentemente diagnosticado en estospacientes es el secundario a la enfermedad neurológica. Sinembargo, debemos prestar atención a la posibilidad de que estospacientes tengan otros factores que induzcan o exacerben ladepresión, tales como el uso de substancias, tanto recetadascomo ilícitas, u otras condiciones médicas asociadas. Unarevisión detallada de todos los medicamentos recetados o no esindispensable en el proceso diagnóstico. La evaluación médicaes igualmente importante para detectar o descartar otros procesosmédicos asociados.
Accidentecerebrovascular
La relación entre la localización del ACV yla depresión ha sido estudiada ampliamente.(1,13, 20) Los pacientes con lesionesanteriores izquierdas a nivel frontal y cortical y subcortical(ganglios basales) muestran una mayor incidencia de depresiónque los pacientes con lesiones en cualquier otra localizacióndel cerebro. En el hemisferio derecho, cuanto más posterior seala lesión, mayor es el riesgo de depresión durante el períodoagudo; sin embargo, en los meses posteriores la relación cambia.Los pacientes con lesiones en el cerebelo y en el tallo cerebralque desarrollan depresión, suelen tener un curso corto de lossíntomas depresivos. La depresión se presenta másfrecuentemente poco tiempo después del ACV; sin embargo, untercio de los pacientes no deprimidos durante las etapasiniciales presentan depresión en el plazo de dos años.(1)
Demencia
La demencia de tipo Alzheimer (DA) y lademencia por infartos múltiples (DIM) son las más frecuentes;ambas presentan depresión como parte de su presentaciónclínica en un alto porcentaje de los pacientes, aun en aquellosque no tienen historia de depresión previa o historia familiarde desórdenes afectivos. El llanto es más frecuente en estospacientes, y aunque el llanto patológico no está necesariamenterelacionado con la depresión, ambos coexisten frecuentemente.(21)
La epidemia causada por la infección del virusde inmunodeficiencia humana (VIH) continúa su curso. LaOrganización Mundial de la Salud (OMS) estima que más de 21.6millones de personas se encuentran infectadas por el VIH a nivelmundial.(22) Lospacientes infectados por el VIH muestran cambios cognitivosasociados hasta en un 70% de los casos. La demencia asociada alVIH afecta al 30% de los pacientes infestados por este virus.(10) Inicialmente, los cambioscognitivos son sutiles. A veces detectados únicamente a travésde la evaluación neuropsicológica, reflejando el daño a nivelsubcortical, y con deficiencias en la memoria, velocidadpsicomotora, proceso de la información y motricidad fina. En lasetapas finales los pacientes muestran deficiencias corticalestales como la afasia, la apraxia, la agnosia, así como tambiéndeterioro progresivo de la funciones motoras.(23) Los desórdenes del afectoson altamente prevalentes en este grupo de pacientes. El desordendepresivo mayor afecta al 30% de los pacientes, pero tomando encuenta otros desórdenes del humor, se estima que el 85% de lospacientes llegan a estar afectados.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP)presentan demencia con afección severa en la función dellenguaje y la memoria.(16) La depresión es el desorden neuropsiquiátrico másfrecuente en estos pacientes(6) y su presentación en muchos casos es el síntomainicial del deterioro cognitivo. La depresión puede estarrelacionada con la severidad de los cambios cognitivos, con eldeterioro de la marcha y de los cambios posturales encontrados enlos pacientes con EP. La edad de los pacientes, el grado deinvalidez, la duración de la EP y el sexo de los pacientes noestán correlacionados con la depresión.
La demencia encontrada en los pacientes conenfermedad de Huntington (EH) se asocia a múltiples síntomasneuropsiquiátricos. Los pacientes muestran irritabilidad yconducta agresiva, previo al aparecimiento de los síntomas dedepresión. Los síntomas depresivos incluyen apatía, bajaautoestima, desesperanza, que refleja la disfunción del núcleocaudado, striatum y los circuitos subcorticales prefrontales.(5) Las ideas suicidas sonfrecuentemente un signo de depresión, y el riesgo de cometersuicidio es muy alto, especialmente entre los pacientes de 50 a69 años.
Epilepsia
Los factores de riesgo para de desarrollo dedepresión en pacientes con epilepsia incluyen el focoepiléptico en el hemisferio cerebral izquierdo, que causadisfunción del sistema límbico, sexo masculino, uso demúltiples drogas antiepilépticas y baja frecuencia deconvulsiones generalizadas de tipo tonicoclónicas.(15, 24) Los pacientes muestrandepresión, principalmente con síntomas psicológicos, talescomo tristeza, pesimismo, baja autoestima y poca energía.
Esclerosismúltiple
La depresión en pacientes con esclerosismúltiple (EM) está relacionada con la cantidad de dañocerebral y la localización de las lesiones. El daño en lasustancia blanca de los lóbulos frontales y en la ínsuladerecha se ven correlacionados con depresión y trastornos desueño.(15) Ladepresión en estos pacientes se caracteriza por irritabilidad,enojo, desánimo y aprehensión con respecto al futuro.(25)
Perspectivasterapéuticas
La selección del fármaco para el tratamientode la depresión sigue basándose en la experiencia clínica decada médico. Todos los antidepresivos son eficaces y tratamos deencontrar el que representa menos riesgos de efectos secundariosy mayor beneficio para el paciente deprimido. Como regla general,recomendamos iniciar el tratamiento antidepresivo con dosis bajasy avanzar lentamente, de acuerdo con la tolerancia del paciente.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) sonprobablemente los más comúnmente utilizados en pacientes conenfermedades neurológicas. Su efecto sedativo es de granutilidad en pacientes que presentan insomnio o agitación; sinembargo, los ATC son bien tolerados en los pacientes con pocodaño neurológico. Los ATC disminuyen el umbral convulsivo,(26) y por lo tanto su uso enpacientes con epilepsia debe ser evitado. Cuando un ATC estaindicado en estos pacientes, la doxepina es relativamente segura.(27) Los ATC también producenhipotensión ortostática, lo que puede ser dañino en pacientescon insuficiencia cerebrovascular, y en muchas veces con ACVprevio. El efecto anticolinérgico de los ATC puede agravar lossíntomas cognitivos y/o precipitar delirio. En pacientes con EHse exacerba el desorden de movimiento,(28) pero puede ser beneficioso en pacientes con EP.(29) La doxepina debe ser evitadaen pacientes con EP, ya que ha sido reportada como causante deparkinsonismo.(30) Laamoxapina también debe evitarse en pacientes con EP por elbloqueo de los receptores dopaminérgicos, que puede agravar lossíntomas parkinsonianos.
Los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO)son también antidepresivos muy efectivos en el tratamiento de ladepresión en pacientes con enfermedades neurológicas. Sinembargo, las restricciones dietéticas, las interaccionesfarmacológicas potenciales y los efectos secundarios como lahipotensión ortostática, limitan frecuentemente su uso. Enpacientes que toman L-dopa u otros agonistas dopaminérgicos, elriesgo de una crisis hipertensiva precipitada por el uso de IMAOcontraindica su uso. La selegilina, a dosis bajas de 10 mg/día,es una droga IMAO selectiva de tipo B que se puede usarjuntamente con agonistas dopaminérgicos. Con estas dosis sepuede tener un efecto antidepresivo débil,(31) usualmente insuficiente como tratamiento de losdesórdenes depresivos. A dosis de 20 mg/día se pierde suselectividad y los riesgos de interacciones, así como lasrestricciones dietéticas deben tomarse en cuenta como concualquier otra droga IMAO.
La moclobemida es una droga IMAO reversible detipo A, libre de interacciones farmacológicas aun con alimentosque contienen tiramina, y por tanto puede ser usada sin grandesproblemas.(32) Enpacientes con infección por VIH se debe ser cuidadoso, ya queteóricamente los IMAO son incompatibles con la zidovudina, lacual tiene efecto inhibidor en la catecol-o-metil transferasa.(33)
Los inhibidores selectivos de reentrada deserotonina (ISRS) son muy bien aceptados debido a su fácildosificación y a los efectos secundarios que presentan. Algunasde las interacciones farmacológicas son muy importantes y sedeben tener en cuenta al recetar estos medicamentos. El uso juntocon selegilina debe ser evitado por el riesgo de producir unsíndrome serotoninérgico con esta combinación. El umbralconvulsivo aumenta en animales de experimentación con el uso deISRS;(34) sinembargo, esto no se ha comprobado en humanos. En EP el uso defluoxetina ha producido reportes contradictorios con respecto acambios en el desorden de movimiento y,(35) por lo tanto, el uso de ISRS debe de ser muy vigiladocon estos pacientes.
El efecto activante del bupropion esbeneficioso en pacientes retraídos o con retardo psicomotorsevero. Los pacientes con infección por VIH usualmente lotoleran bien, y si la patología del sistema nervioso central nolos predispone a convulsiones, es un antidepresivo útil en estospacientes. Bupropion mejora los síntomas de la EP; sin embargo,su eficacia como antidepresivo en este grupo de pacientes esmenor.(36) En dosismenores a 450 mg/día y de 150 mg/dosis, bupropion no tiene mayorriesgo de inducir convulsiones en comparación con otrosantidepresivos; sin embargo, es recomendable evitar su uso enpacientes que tienen un diagnóstico de epilepsia.(36)
La trazodona es de gran utilidad en pacientescon demencia y agitación;(37) las dosis necesarias para control de la agitación sonusualmente bajas.
Los psicoestimulantes son beneficiosos enalgunos pacientes. Los pacientes con ACV muestran mejoríasignificativa de la función motora sin el desarrollo de efectossecundarios.(38)Pacientes con infección por VIH pueden beneficiarse por su uso,especialmente cuando presentan cambios cognitivos y depresión.
Hasta ahora hay reportes sobre el uso de losantidepresivos nuevos (venlafaxina, nefazodona y mirtazapina) enpacientes con enfermedades neurológicas.
La terapia electronconvulsiva (TEC) esaltamente efectiva y segura en el tratamiento de la depresión.También es de utilidad en el tratamiento de la epilepsia,(39) ya que aumenta el umbralconvulsivo. Cuando se usa TEC en pacientes con epilepsia, lasdrogas anticonvulsivas deben continuarse, aunque esto requieredosis eléctricas mayores. El desorden de movimiento en la EPtambién responde a la TEC.(40) En este grupo de pacientes la disminución en la dosisde drogas dopaminérgicas durante el tratamiento disminuye laconfusión posterior al mismo.
En pacientes con ACV, la TEC también esefectiva y segura; en los casos en que la depresión se presentarápidamente después del ACV, es recomendable esperar a que eledema cerebral disminuya antes de instituir un tratamiento.
Conclusión
La prevalencia de la depresión y el suicidioen pacientes con enfermedades neurológicas es mayor que en lapoblación general. La detección temprana de los signos ysíntomas depresivos permite un manejo más agresivo y unaresolución más rápida de los desórdenes que, de otra manera,pueden ser devastadores durante la vida de los pacientes y de susfamiliares.
El tratamiento de los desórdenes depresivos enpacientes con enfermedades neurológicas debe ser individualizadoprestando atención a la condición médica general, aldiagnóstico neurológico, a las drogas utilizadas por lospacientes y a la condición neuropsiquiátrica. Con eltratamiento adecuado se puede alcanzar alivio de los síntomasdepresivos, así como mejoría de los síntomas motores yconductuales asociados a la enfermedad neurológica.
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1 Dr. Jorge Maldonado Ex "Fellow" en Psiquiatría de Enlace en laEscuela de Medicina de "Baylor", Houston, Texas.
2 Dr.Francisco Fernández Profesor y Jefe del Departamento de Psiquiatría de laEscuela de Medicina de la Universidad de Loyola, Chicago,Illinois.
3 Dr. Pedro Ruiz Profesor ySubjefe del Departamento de Psiquiatría en la Escuela deMedicina de la Universidad de Texas en Houston, Texas.Dirección: 1300 Moursund Street, Houston, Texas 77030. Phone:(713) 500–2799; Fax: (713) 500–2757.