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Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre1997
ALCMEON22
La Depresión :hacia una nueva conceptualización dimensional
Summary
Depressions: towards a newdimensional conceptualization
Professor Delgado in 1950 said aboutdepression: "The main and archetypal form of thisinstictivelike disorder is the vital, endogenousdepression". Professor Pichot in 1966 said about depression:"The classification of the depressive condition is atpresent a non-solved problem. Depression has been ambiguouslydefined. There is no agreement in basis items like thecategorical or dimensional nature of its classification".
Therefore, we attempt an endogenous, unitary,and dimensional conceptualization in a nosologic continuum fromminor depression to major depression basing our opinion onDelgado and Kendell.
We define the basic nucleus of depression as aninstinctive-volitive disorder of the time-perception with asecondary commitment for the affective, cognitive, and somatic.We consider fundamental for the clinical diagnostic of depressionthe congruent change of the personality, biologicalfunctions and the circadian rhythm.
We propose basically a biological therapeuticwith a biopsychospiritual perspective in opposition to anyexclusively psychological perspective.
We insist in the contemporary biologicalapproach and the spiritual approach lonely supported by HonorioDelgado in this century.
ALCMEÓN 22, vol. VI, Nº 2, 148–155,1997.
Key words
Vital depression, dimensionalconceptualization, change.
Sumario
En 1950 el Profesor Delgado dijo acerca de ladepresión: "La forma principal y arquetípica de estedesorden de tendencias instintivas es la depresión vital,endógena". El Profesor Pichot en 1966 decía: "Laclasificación de los estados depresivos es en el momentopresente un problema sin resolver. La depresión ha sido hastaahora ambiguamente definida. No existe acuerdo en los problemasbásicos como la naturaleza categorial o dimensional de laclasificación".
Por eso nosotros intentamos unaconceptualización endógena, unitaria y dimensional, en uncontinuo nosológico desde la depresión menor hasta ladepresión mayor, basándonos en Delgado y Kendell.
Definimos como núcleo básico de la depresiónel trastorno instintivo-volitivo y vivencial del tiempo, con uncompromiso secundario de lo afectivo, lo cognoscitivo y losomático. Consideramos para el diagnóstico clínico de ladepresión que lo fundamental es el cambio congruente dela personalidad, de las funciones biológicas y de los ritmoscircadianos.
Proponemos una terapéutica básicamentebiológica, pero desde una perspectiva biopsicoespiritual,contrariamente a cualquier tipo de perspectiva exclusivamentepsicológica.
Insistimos en el enfoque biológicocontemporáneo y en el enfoque espiritual propuesto y mantenidosolitariamente durante este siglo por el Prof. Honorio Delgado.
Palabras clave
Depresión vital, conceptualizacióndimensional, cambio.
Dimensiónhistórica
Los conocimientos sobre la depresión, en uncontexto epistemológico, tienden a sistematizarse a través deuna clasificación. Hipócrates fue el primero en definir lamelancolía. Galeno, en el siglo II, adhiriéndose a lapatología humoral identifica tres formas de melancolía: lacerebral, la corporal y la del tubo digestivo. A la caída de lacultura grecolatina sobrevino una etapa de oscurantismo en lapsiquiatría, de la que sin embargo se rescatan dos obras: el Tratadode la melancolía de Bright, en 1586 y la Anatomía de lamelancolía de Burton, en 1624.
Aunque Kraepelin en la 8ª edición de su obra(1896) considera la depresión como unitaria y dentro de lapsicosis maníaco-depresiva, la mayoría de los autores delpresente siglo como Lange, Gillespie, Buzzard, Pollit, Van Praag,Robins, Winokur, y la escuela de New Castle en la que Roth,Kiloh, Garside, Carney y Nerr son los exponentes principales, ybasándose en ellos Mezzich en nuestro país en 1971, concuerdanen una clasificación binaria o bidimensional.
La teoría unitaria o dimensional de ladepresión defendida por Mapother en 1926, Lewis en 1934, Delgadoen 1940 y sobre todo Kendell en 1983, la compartimos a lo largode nuestros 25 años de experiencia y docencia psiquiátrica y lavenimos proponiendo en los foros internacionales desde 1993.
Dimensiónconceptual
La muerte es el destino inexorable de la vida.La depresión es la muerte lenta de la vida. Después de lacrisis viene la lisis con el devenir del envejecimiento hastallegar a la muerte. La depresión es la lisis de la vida. Por lotanto la depresión (muerte y/o lisis), es el destino inexorablede la vida, si no fallecemos antes. Estas reflexiones son hechascon el objeto de intentar demostrar que hay un "endon"(algo endógeno) en cada depresión.
Lo endógeno viene de la taxonomía botánica,su uso médico se debe a Dlasiauve y su uso psiquiátrico aMöbius en 1853, quien lo define como "lo que no es reactivoa condiciones internas y/o externas de tipo psicológico, ni esconsecuencia directa de alteración corporal". Lo que saledel interior, brotando con la genética, trasuntando al serhumano en lo biológico y se ubica entre lo psicológico y lobiológico con una conceptualización espiritual y en un marcosocial. Es un arquetipo ordenador primigenio. Es un mediador,dice Lolas, "entre lo psicológico y lo somático, cuyovalor no radica solamente en su condición de producto de laobservación científica, sino fundamentalmente en su fuerzaproductora de futuras observaciones". Lo endógeno es unconstructo que a pesar de tener más de 100 años de existencia,mantiene intacta su validez.
Han tenido que pasar más de 40 años para queel DSM-IV y el ICD-10 coloquen las depresiones mayores y menoresen un mismo grupo. Nos basamos en Delgado para reconocer ladepresión como unitaria, endógena, con una fisiopatología, unaclínica médica y un tratamiento farmacológico.
Dimensiónclínica
La "depresión vital", como ladenomina Honorio Delgado, es más un trastornoinstintivo-volitivo que afectivo-emocional, que paraliza alindividuo en su grado extremo o lo lleva en un principio sólo auna merma de la fuerza psicobiológica, a la paresia leve,moderada o severa. Delgado también nos habla de la inhibicióndel devenir subjetivo, que luego Jean Sutter llama"parálisis de la anticipación" y que tiene vigenciaactual. Berrios revela que la semiología de la afectividad hasido estudiada insuficientemente en Occidente, donde locognoscitivo adquiere mayor importancia. Estos conceptos noshacen meditar en la necesidad de formular algunascaracterísticas de la depresión que como síntomas primariostienen un compromiso instintivo-volitivo y de las vivenciastemporales, y secundariamente un trastorno afectivo-cognoscitivoy "somático". Delgado tampoco hablaba de una tristezapatológica, como la mayoría de los autores repiteniterativamente en sus definiciones, sino de una pérdida de laenergía (síntoma común en todos los países estudiados por laONU) y luego "una propensión a la tristeza".
Para nosotros la enfermedad depresiva esúnica, endógena, que no admite subdivisiones, en lo queconcordamos con Dörr en el libro Las psicosis endógenas.Tiene su trastorno fundamental en un compromiso vital yamencionado y su consecuencia en un cambio de lapersonalidad, de las funciones biológicas y de los ritmoscircardianos, y que tiene como substrato una disfunciónfundamentalmente serotoninérgica en la corteza prefrontal y deleje límbico-hipotálamico-hipofisiario.
Un cambio permanente, que no se modificarealmente al estímulo ambiental y que hace decir algo tan simpleal paciente o a la familia: "Ya no es el mismo deantes".
Se debe considerar el diagnóstico diferencialentre "depresión endógena" y las llamadas"depresiones psicógenas" (distimias) y las"crisis espirituales". La distimia no es sino unareacción, en una personalidad premórbida anormal, a laspérdidas significativas, reales o imaginarias, pasadas,presentes y futuras, para el individuo. Realmente no sondepresiones, sino verdaderas reacciones de duelo. Las crisisespirituales las vivimos todos, excepto los anéticos, pero aveces podemos confundirlas con una depresión. No debemosolvidar, como viene repitiendo en los últimos años Chiappo,"los valores del espíritu, anatómica, bioquímica ypsicológicamente, ¿dónde están? ¿Dónde podemos ubicar elamor, la amistad, la verdad, la lealtad, la bondad, lamisericordia, el perdón, la felicidad, la consideración, labenevolencia, la grandeza, la profundidad, el respeto, laadmiración, la calidad humana, la mística, etcétera?"
En el ser humano hay tres perspectivas: labiológica, la psicológica y la espiritual. En la primera mitadde este siglo lo psicológico era lo fundamental y todo podíaexplicarse desde esa perspectiva. En la segunda mitad lobiológico comienza a cobrar fuerza y en esta década denominada"década del cerebro" (1990–2000), los fármacosconstituyen la quinta revolución en psiquiatría, abriéndose unhorizonte enorme para la psiquiatría biológica.
Pero lo espiritual ha brillado por su ausencia.¿En qué estructura biológica o psicológica podemos ubicar loespiritual? ¿Cómo es la psicopatología de la lealtad y cuáles su psicodinamia? Hay crisis morales que pueden confundirse condepresión, en la que médicos y psicólogos solemosequivocarnos, y que son resueltas por legos, brujos y religiosos.
Dimensiónterapéutica
La terapéutica de la depresión haexperimentado un notable avance desde los afrontes asilares,climáticos, morales en comunidad, psicoterapéuticos, hasta losafrontes biológicos.
En 1938 Cerletti y Bini usan laelectroconvulsoterapia, en 1949 Cade usa el litio, en 1957 Kuhnusa la imipramina, en el mismo año Loomer usa la iprionazida.Desde ahí los antidepresivos tricíclicos antiguos, lostetracíclicos, los IMAO, los nuevos RIMA, los inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina, de la noradrenalina,mixtos, etcétera, han cambiado el pronóstico y el curso de lasdepresiones. Delgado reconoce la eficacia temprana deltratamiento con electroshock en la melancolía, concepto que esactual.
Si queremos resolver una depresión, es decirendógena, médica, la única forma es usando antidepresivos adosis adecuadas y por el tiempo necesario.
Si queremos resolver una depresión reactiva,debemos recurrir a la psicoterapia, en especial a lacognitiva-conductual: la terapia de Beck (1970-1976).
Si queremos resolver una crisis moral, tenemosque contemplar y discutir los problemas del paciente, darle unapoyo paternal y el reconocimiento de los valores espirituales dela persona, por ella misma y su entorno afectivo.
La depresión es biológica. El duelo espsicológico. La crisis moral es espiritual. En el manejointegral de cualquier depresión, tenemos que considerar lobiológico, lo psicológico y lo espiritual, porque es la únicaforma de estar seguros de una aproximación total y más profundade la neurona, su expresión psicológica y su alma. HonorioDelgado decía que una psicoterapia no era completa si noculminaba con una orientación espiritual (psicagogenia).
Dimensiónpreventiva
En 1950 Delgado definía la psiquiatríapreventiva como higiene mental, cuyo objetivo era la prevenciónde enfermedades y anormalidades psíquicas y la elevación de laeutonía y la calidad espiritual de la persona. Delgado agrega:"La atmósfera espiritual óptima es la de los más variadosincentivos de la cultura, que realzan la existencia, acrisolan laestimativa y templan la voluntad".
La psiquiatría preventiva es una rama de lapsiquiatría que esta íntimamente ligada a la medicina, laepidemiología y la salud pública. Hacer psiquiatría preventivaprimaria era un ideal sólo factible en los paísesdesarrollados. En nuestros países, ahora, con la utilización delos medios de comunicación masiva, es posible hacer no sólopsiquiatría secundaria y terciaria, sino también primaria.
Cuando hablamos de tratamiento de ladepresión, está tácitamente entendido que la rehabilitaciónva de la mano con la prevención secundaria. Entendemos porprevención secundaria la disminución de incidencia y frecuenciade la depresión en la población general, con un diagnósticoprecoz y efectivo; esto sólo es posible con médicos queconozcan lo que es la depresión, la sepan reconocer en suspacientes y le apliquen el tratamiento más inmediato y correctoposible.
Entendemos por prevención primaria el logro deque la población llegue a tener un conocimiento respecto de lascausas, incidencias, características y consecuencias de ladepresión, por medio de la sensibilización, concientización,información y difusión adecuadas en una promoción de SaludMental (para lograr dichos objetivos requerimos de una serie deestrategias).
La epidemiología en la depresión nos permiteconocer su importancia en la salud pública, por su altamorbilidad y prevalencia, y por la existencia de tratamientosefectivos. Las revisiones sobre estudios epidemiológicos sonabundantes. El 30% de pacientes que consultan al médico generalpor algún problema psiquiátrico, sufren alguna forma detrastorno depresivo.
La depresión es, después de los problemas deadaptación, la causa psiquiátrica más frecuente de visitasconsecutivas a los servicios de atención primaria. Cabe resaltartambién que los estresores psicosociales pueden estar implicadosen la presentación y evolución de cualquiera de los trastornosdepresivos. La incidencia de los cuadros depresivos en lapráctica médica general se ha incrementado de 3 a 10 veces(Gastpan, 1986). Estudios posteriores señalan que la morbilidadpsiquiátrica en la práctica médica permanece estable,contrastando con el incremento de los cuadros depresivos. Cabemencionar que sólo el 50% de los pacientes depresivos no recibentratamiento (Angst, 1983). En América Latina esa cifra se elevaal 80%. En Europa la prevalencia de la depresión es de 18%, y enlos EE.UU de 14%. Las cifras de la prevalencia de la depresiónen América Latina son disímiles, así encontramos: 9.8% en laRepública Dominicana, 11.7% en el Perú, 12% en la Argentina,15% en Brasil y 25% en Chile.
La depresión infantil despierta en laactualidad un gran interés, después de casi 30 años de escasainvestigación. Es probable que muchos de estos niños tengan asu vez padres depresivos (Donech, 1988). Existe una mayorincidencia de depresión en el sexo femenino, a partir de laadolescencia, mientras que existe un predominio del sexomasculino en la infancia (Angold, 1988).
La dificultad para reconocer los síntomas dela depresión es un problema frecuente y mundialmente compartido.Sólo la depresión mayor (depresión monopolar, depresiónendógena, melancolía) compromete 880.000 mujeres (4%) y 440.000hombres (2%) de la población peruana. La mayoría de estospacientes no tienen conciencia de enfermedad en un primermomento. Estos conceptos antes vertidos, sumados al riesgosuicida, inherente a todo cuadro depresivo como su peordesenlace, hacen que la depresión se convierta en un problema deSalud Pública. Cabe mencionar también que el costo de ladepresión para el estado, la empresa privada y las compañíasde seguros por un lado, es cuantioso. Las horas-pacientes notrabajadas, las horas-profesional de la salud desperdiciadas, losanálisis, exámenes especiales e internamientos sin razónmanifiesta producen un despilfarro de dinero simplemente pordesconocimiento de la población general, la familia delpaciente, el paciente mismo y los profesionales de la salud,acerca de las características típicas y atípicas de ladepresión.
Las compañías de seguros viven cegadas anteuna realidad indiscutible: que la depresión es una enfermedadmédica, con patogenia, epidemiología, clínica, historianatural, pronóstico y tratamiento farmacológico.
Comentariosfinales
1. La Depresión es una entidad única, que noadmite subdivisiones, tiene la historia natural de una enfermedady es de base fundamentalmente biológica como cualquierenfermedad médica.
2. El trastorno fundamental de la depresión esinstintivo-volitivo (enantotimia para el profesor Delgado) ylleva al paciente a una depresión vital y a un cambio conductualy de los ritmos biológicos (propuesta nuestra).
3. El tratamiento es médico y básicamentefarmacológico.
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Prof.Dr. Enrique Galli : Jefe del Departamento de Psiquiatría de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Presidente delColegio Peruano de Neuropsicofarmacología. Dirección: Avda.Javier Prado Este 1038, San Isidro, Lima, Perú. Tel.: 224-2205.
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