Alcmeón - Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica - Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada (7ma parte)

Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre 1997

ALCMEON 22

Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada (7ma parte)

Karl Leonhard

Clínica de las esquizofrenias no sistemáticas

Las esquizofrenias sistemáticas y no sistemáticas nada tienen que ver entre sí en su esencia. El nombre común sólo puede justificarse por la tradición, pues a partir de Kraepelin y Bleuler nos hemos acostumbrado a incluir en el concepto de "esquizofrenia" todas las psicosis endógenas que conducen hacia un defecto. Las vinculaciones interiores de la esquizofrenia no sistemática corren en un grado mucho más alto hacia las psicosis cicloides que hacia las esquizofrenias sistemáticas. El parentesco se acentúa sobre todo por el hecho de que a cada una de estas formas curables corresponde una esquizofrenia no sistemática; de la psicosis de angustia-felicidad surge una relación con la parafrenia afectiva; de la psicosis de la motilidad con la catatonía periódica; de la psicosis confusional con la catafasia. Con frecuencia es difícil lograr aquí un diagnóstico diferencial. En cambio es raro tener dificultad para decidirse entre una esquizofrenia sistemática y una no sistemática. No sólo el cuadro sintomático, sino también el curso es completamente diferente aquí. Las formas sistemáticas progresan insidiosamente, mientras que las no sistemáticas remiten en gran parte o incluso son claramente periódicas. Una catatonía periódica puede manifestar tantos ataques como una enfermedad maníaco-depresiva. También la bipolaridad es tan característica de la esquizofrenia no sistemática como de las psicosis cicloides.

Parafrenia afectiva

Entre las parafrenias descriptas por Kraepelin se encuentra una parafrenia sistemática, que se caracteriza por el hecho de que un síndrome que al principio es de referencia se convierte paulatinamente en un grave estado con percepciones engañosas, recuerdos engañosos e ideas de grandeza. La parafrenia afectiva tiene claras relaciones con este cuadro patológico, que en mi modo de expresión por supuesto no puede denominarse "sistemático". De acuerdo con mi modo de

expresión, "sistemático" debe señalar sistemas cerebrales. Kraepelin en cambio tiene en vista una sistematización de las imágenes delirantes que encontramos en la parafrenia afectiva. Si sólo tomamos en cuenta los casos más leves, la parafrenia afectiva responde también a la psicosis de referencia progresiva de Kleist. Sin embargo, no debemos dirigir la mirada sólo a lo delirante: más bien es de particular significación la perturbación del afecto. Por medio de esa perturbación se establece la relación señalada con la psicosis de angustia-felicidad; en ella se encuentra, incluso en los estados crónicos, el centro de gravedad del diagnóstico. El afecto patológico que Specht (1901) descubrió en la paranoia es decisivo para la parafrenia afectiva, mientras que en otras formas de la esquizofrenia paranoide apenas si juega un rol.

Al comienzo la perturbación del afecto aparece con frecuencia en forma muy masiva. El cuadro de la enfermedad puede estar dominado por una angustia grave, ligada a ideas delirantes, tal como lo hemos visto en la psicosis de angustia. Las ideas de referencia y las percepciones engañosas le dan un contenido a la angustia. Sin embargo, la mayoría de las veces no es posible efectuar una separación entre la formación de ideas y la angustia. Las ideas de referencia pueden tener en sí algo ilógico, tal vez absurdo, y señalan así el comienzo de un defecto. Las percepciones engañosas pueden contener al principio no sólo amenazas o deshonras, sino también simples insultos o informaciones indiferentes. En lo hipocondríaco la alucinación hipocondríaca, referida al mundo exterior, reemplaza el temor simple o la pseudosensación simple. Hemos conocido también una actitud de duda en la psicosis de angustia, pero el pronóstico resulta perturbado cuando los enfermos están convencidos de que su cuerpo padece influencias desde el exterior. Cuanto más grande es la angustia, tanto más podemos pensar que es el origen de la anormalidad de las ideas; pero si la anormalidad de las ideas es considerable a pesar de la levedad de la angustia, debemos suponer no una psicosis de angustia, sino una parafrenia afectiva. Por otro lado la parafrenia puede comenzar con un estado extásico, de manera que se producen confusiones con la psicosis de felicidad. Cuando los enfermos alucinan apariciones o llamados divinos, esto no significa un pronóstico desfavorable. También las ideas de referencia en el sentido del éxtasis son propias de la psicosis de felicidad. En cambio el comienzo de la parafrenia afectiva se muestra porque las percepciones engañosas pierden su relación con el éxtasis y las ideas de referencia toman una forma ilógica.

La afectividad de la parafrenia afectiva se modifica en el transcurso del proceso. La angustia se convierte paulatinamente en irritación; en consecuencia, las ideas de referencia dejan de tener un contenido angustioso para contener tergiversaciones irritadas y hostiles de los acontecimientos del medio. Se puede hablar de un síndrome de referencia irritado al que con frecuencia, aunque no necesariamente, se agregan otras ideas anormales y percepciones engañosas. Se producen también desarrollos donde desde un comienzo hay más una irritación que una angustia. Si al principio el afecto era extásico, puede seguir moviéndose en esa dirección, pero disminuye su profundidad, mientras que aumenta la formación de ideas. El carácter expansivo de las ideas, del que hablaremos enseguida, puede vincularse con una tonalidad extásica, pero como fenómeno de defecto se encuentra con frecuencia también en las formas angustiosas o irritadas. Igual que en la psicosis de angustia-felicidad, en la parafrenia afectiva ocurre que los dos polos afectivos se alternan: consecuentemente se mezclan también las ideas extásicas con las de una síndrome de referencia angustioso-irritado.

A medida que progresa, el cuadro de estado deja de depender de la dirección que ha tomado el afecto al comienzo. A decir verdad, con frecuencia encontramos durante todo el curso el predominio de un estado de humor desagradado-irritado o alegre-elevado, pero las ideas patológicas son en esos estadíos avanzados tanto aquí como allá fantásticas. Las percepciones engañosas pueden aparecer ahora masivamente en todos los ámbitos; los enfermos son acosados por voces y sensaciones físicas; también pueden producirse manifestaciones ópticas. Las alucinaciones olfativas y gustativas no son raras. Las personas del medio reciben nombres y posiciones incomprensibles para las personas normales, puesto que objetivamente no hay ninguna relación entre la persona real y la persona supuesta. Con frecuencia se nombran personalidades en altas posiciones y conocidas en general. Luego encontramos en estos estadíos avanzados ideas de grandeza. Se agregan a menudo falsos recuerdos. Todo esto indica que a la perturbación del afecto se le ha agregado una modificación profunda que perjudica sobre todo la capacidad de pensar lógicamente. En un cuadro tan fantástico parece que tenemos ante nosotros lo que más adelante conoceremos en detalle al estudiar la parafrenia fantástica, dentro de las esquizofrenias sistemáticas. Y sin embargo siempre es posible trazar los límites.

Kraepelin opinaba que en los casos que denominaba "parafrénicos", la personalidad total se mantenía mejor que en las otras esquizofrenias. Esto es válido para la parafrenia afectiva en los estados leves, pero apenas si vale en los casos graves. Los enfermos pueden volverse muy torpes; luego pierden el interés en todo y son indiferentes en cuanto a su estadía en la Clínica. Ya no se puede hablar de una personalidad conservada. Sin embargo, es correcto que las parafrenias afectivas llegan más tarde que la mayoría de las demás esquizofrenias y con frecuencia no llegan en absoluto a estas graves condiciones de destrucción de la personalidad. Sin embargo, es más importante otro aspecto: lo que importa no es si la vida afectiva que constituye en primera línea el fundamento de lo que denominamos "personalidad" se ha mantenido bien o mal, sino la relación del afecto con los contenidos anormales. Así como las ideas al principio tienen un carácter angustioso o extásico, mantienen en la parafrenia afectiva —incluso en los cuadros fantásticos— un trasfondo afectivo. Aunque los enfermos sean torpes, siempre expresan sus ideas con afecto. Si no lo reconocemos de inmediato, sólo necesitamos contradecir al enfermo y observaremos enseguida el crecimiento del afecto. Entonces los enfermos pueden hablar irritados de las supuestas persecuciones que sufren y entusiasmados de su autoelevación. De esta manera reconocemos que el afecto patológico también ahora es el que da sentido a la enfermedad, aunque la naturaleza fantástica de las ideas pruebe también que los defectos incluyen el pensamiento. Esta manifestación en primer plano del afecto en las ideas me justifica para hablar de una parafrenia afectiva. Puesto que las excitaciones del sentimiento están disminuidas en circunstancias normales, pero en relación con las ideas saltan siempre de la misma manera, tenemos la impresión de una afectividad petrificada y que marcha por un solo carril, no de una afectividad capaz de modular.

Los enfermos se diferencian muy claramente de los esquizofrénicos sistemáticos fantásticos por el modo en que expresan sus ideas. Las exponen sin una participación afectiva profunda de su mundo interior patológico; exponen sus ideas de grandeza casi con el mismo tono que sus ideas de persecución. Y si los contradecimos, los enfermos entran tal vez en un arrebato algo superficial, pero nunca se produce una excitación profunda. Por eso la mayoría de las veces podemos hacer bromas sin inconvenientes sobre la formación fantástica de sus ideas: en los parafrénicos afectivos obtenemos reacciones de una leve irritación, igual que en un paranoide, con el que, como veremos en seguida, están emparentados.

La irritabilidad de la parafrenia afectiva disminuye también por medio de un moderno tratamiento psicofarmacológico. Los enfermos sólo en parte están dispuestos a aceptar la contradicción; si la aceptan, ocurre con una tensión interior que se reconoce con claridad. A menudo niegan más tarde haber afirmado las ideas delirantes que realmente afirmaron antes. También esto señala un afecto interior. Pero puesto que se ha reducido gracias a la medicación, no surge inconteniblemente, aunque todavía existe en la medida suficiente como para impedir que las ideas sean puestas en duda por medio de una discusión. La mentira hace imposible una conversación. Sin embargo, en términos generales hay que reconocer que la moderna terapia medicamentosa dificulta el diagnóstico de la parafrenia afectiva más que en el caso de las otras psicosis endógenas. La medicación apaga el afecto y hace retroceder precisamente el síntoma más importante de la enfermedad, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial.

Lo que marca la diferencia entre la parafrenia afectiva en un estado fantástico, dejando de lado la afectividad, y una forma sistemática de carácter fantástico, puede cambiar. Raras veces los contenidos paranoides que encontramos en los enfermos sistemáticos son todos inequívocos. Tal vez se produzcan percepciones engañosas, pero no demasiado formadas o que sólo afectan un ámbito del sentido, tal vez el acústico, mientras que no podemos probar sensaciones. O las ideas delirantes de este o aquel tipo retroceden visiblemente, en el cuadro total, frente a las percepciones engañosas. O un síntoma se encuentra en primer plano mientras que los demás rasgos sólo se insinúan. Por medio de estas particularidades del cuadro alucinatorio-paranoide podemos por lo general encontrar los límites respecto de la forma sistemática, pero lo decisivo es siempre la conducta del afecto.

Los grados graves del defecto son mucho más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Entre varias psicosis en una familia, a menudo el enfermo varón es simplemente paranoide, mientras que la mujer enferma es fantástica. No puedo determinar si es posible interpretar esto desde el punto de vista de la psicología, ya sea porque la razón masculina con su tendencia lógica más fuerte ofrece resistencia durante más tiempo o porque el proceso en sí se detiene antes. La parafrenia afectiva es en términos generales más frecuente en las mujeres. En la totalidad, la formación fantástica de los síntomas se alcanza aproximadamente en un tercio de los casos de parafrenia afectiva. En el segundo tercio el desarrollo de la enfermedad se detiene en el paso del síndrome de referencia al cuadro fantástico. Por más pronunciados y cambiantes que sean los síntomas individuales en la formación fantástica, cualquier rasgo fantástico puede proporcionar una indicación en ese sentido, antes de que se haya producido ese desarrollo. Finalmente, en el último tercio la parafrenia afectiva se detiene en el estadío de un cuadro paranoide simple. Puede quedar entonces un síndrome de referencia irritado como estado duradero o también —cuando el estado de ánimo fundamental es más elevado— un delirio de grandeza crónico.

Si el desarrollo de la enfermedad se detiene antes, puede surgir un delirio de persecución o un delirio de grandeza con una estructura sistemática, o sea el cuadro de una paranoia en el sentido de Kraepelin. Puesto que la perturbación del afecto de la parafrenia puede orientarse hacia los dos polos, el desarrollo del delirio puede producirse fácilmente en ambas direcciones, de manera que con frecuencia existe al mismo tiempo un delirio de persecución y un delirio de grandeza. En forma característica, el delirio de grandeza en la paranoia de Kraepelin suele poseer una coloración extásica, pues los enfermos se manifiestan preferentemente como profetas o sanadores milagrosos, tal como lo encontramos en la parafrenia afectiva. En consecuencia creo que los casos de paranoia de Kraepelin pertenecen a la parafrenia afectiva. Las otras formas esquizofrénicas no producen esos cuadros; en la parafrenia afectiva en cambio observamos todas las transiciones desde las formas fantásticas hasta las más leves, que si las consideramos aisladamente no parecen esquizofrenias seguras. Esta comprobación resultó de manera particularmente inequívoca en el caso de la familia Stot, que describí con sus 18 parafrenias afectivas (Leonhard, 1950). De todos modos no entran en este concepto las formas psicopáticas de la paranoia, es decir, los desarrollos simples a partir de una constitución psicopática a los que pertenecen la mayoría de los casos de delirio querulante.

La doble dirección de la construcción delirante que observamos en la estadío de la paranoia es igualmente característica de los estadíos posteriores de la parafrenia afectiva. En el desarrollo de la enfermedad, que ha progresado en sentido fantástico, encontramos casi siempre juntas ideas de grandeza e ideas de persecución. Desde ya que algunos enfermos llegan más fácilmente a esos estadíos tardíos con irritación, mientras que otros lo hacen con entusiasmo, si hacemos hablar sus contenidos fantásticos.

La diversidad de los cuadros sintomáticos en el transcurso del desarrollo de una parafrenia afectiva muestra ya el carácter no sistemático de esta enfermedad. Obtenemos la confirmación por el hecho de que no pocas veces se han mezclado rasgos de las formas psicóticas emparentadas. Los síntomas confusionales no sólo se mezclan con el síndrome de angustia paranoide de los estados agudos, sino también y no raras veces con los estados finales. Entonces surgen parafrenias con confusión, que por eso nos hacen recordar la catafasia. En el marco de la parafrenia afectiva se producen también rasgos catatónicos. Luego no son raros los enfermos que por el impulso a hablar y la fuga de ideas poseen en sí algo de maníaco, y no sólo en ataques agudos, sino también en el estado final. Los síntomas melancólicos en cambio sólo son frecuentes en los ataques agudos; en el estado final ya no se los encuentra. Frente a las esquizofrenias sistemáticas no sólo encontramos la similitud ya nombrada con la forma fantástica, sino que en ocasiones encontramos también una coloración confabulatoria.

El curso de la parafrenia afectiva es en parte crónico, en parte remitente. Voy a ilustrar el cuadro preferentemente por medio de casos con carga; en primer lugar presento un caso con un leve defecto.

Caso 50. Luise Kin, nacida en 1888, enfermó en 1922; creyó que había cometido un delito, que era buscada por la policía y que sería guillotinada. Fue internada en la Clínica de Frankfurt y aquí relató que la gente había actuado de una manera rara respecto de ella, que le habían gritado insultos, que habían aludido a ella en los diarios, que era probable que un señor la haya observado durante un acto de onanismo. Además de angustiada estaba malhumorada y sentía rechazo. Fue llevada a un hogar y en 1923 internada de nuevo en la Clínica. También ahora esperaba una sentencia de muerte porque se había comportado de manera deshonesta; afirmaba que la observaban, que la saludaban de manera rara, etcétera. Ahora estaba claramente irritada. Durante 1924 permaneció en la Clínica y trabajó en una oficina; era diligente, pero sin iniciativa. En 1925 estaba a veces irritada, relacionaba consigo observaciones inofensivas, quería presentarse ante el tribunal. Ahora fue trasladada a la Clínica H. Aquí siguió expresando sus ideas de referencia y que sus enemigos eran la policía y el tribunal. Afirmaba que tenía "muchas pruebas secretas". Se excitaba cuando hablaba de sus ideas, pero en caso contrario era amable, aunque algo apagada. En 1926 estuvo varias veces deprimida, pero trabajó en una oficina. Fue cuidada por una familia. En 1928 regresó a la Clínica, pues había lanzado muchos insultos, pero al poco tiempo fue cuidada por otra familia. Puesto que la mayoría de las veces estaba insatisfecha, pero además era impertinente y arrogante, en 1930 fue internada definitivamente en la Clínica. Aquí, en los años que siguieron, estuvo la mayoría de las veces amable, pero ante la menor oportunidad se sentía ofendida y se excitaba. Luego se supo que seguía con sus viejas ideas de referencia: que la casa había sido rodeada, que había sido constituido el tribunal por la causa de onanismo y que había sido pronunciada su sentencia de muerte. En 1938 dijo que era una vulgaridad de la policía el que la hubieran enviado durante años a la Clínica en vez de interrogarla de inmediato por la acusación. Además, los cambiantes acontecimientos diarios daban ocasión a interpretaciones paranoides. La enferma decía que le daban una comida mala, que la acusaban de quedarse en la cama por pereza, etcétera. "Cada día una impertinencia diferente". En 1939, cuando la examiné junto con Schwab, había que dirigirle las preguntas con mucho cuidado, porque enseguida se irritaba. La paciente relataba acerca de las supuestas persecuciones: "pura ironía, burla y desprecio", o "impertinencias y vulgaridades". Decía por ejemplo que las enfermeras se rascaban la cabeza de una manera que llamaba la atención y que le decían muchas cosas "indirectamente". Seguía afirmando que estaban a punto de juzgarla y de condenarla a muerte.

Un hermano, Rudolf Kin, nacido en 1879, enfermó en 1912 y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Estaba angustiado, temblaba, decía que los jesuitas lo perseguían, que una voz le había anunciado la desgracia. Luego una voz le había dicho que era el salvador de la humanidad. A veces gritaba con fuerza pidiendo ayuda, a veces se quedaba acostado en la cama, rígido. Después de tranquilizarse un poco fue dado de alta, pero tres meses después fue internado de nuevo, porque en su casa había demolido una habitación. Ahora hablaba en forma suave y afectada, y fue trasladado a la Clínica H. Aquí tomó en 1913 actitudes militares; afirmó que le habían dado ropa equivocada; era muy ampuloso. En 1914 estaba irritado, lanzaba golpes; al estar irritado contraía los hombros y tenía un modo de expresión defectuoso. Afirmaba por ejemplo: "No estoy para gastar mi riqueza", y exigía sus "derechos". A veces gritaba irritado contra la pared: "¡Imbéciles!". La historia clínica menciona continuamente los insultos con las voces, una agresividad y expresiones del habla sorprendentes. Una vez afirmó: "Reclamo mis derechos espirituales totales sobre mis pensamientos. Lo que digo es cultura. Estoy totalmente en la orientación". En 1915 comenzó a sacudir la cabeza, lo que tal vez era una defensa contra las falsas sensaciones. En 1916, además de sacudir la cabeza, realizaba movimientos bruscos con los brazos. Una vez afirmó: "Mis pensamientos son alto alemán, pero los pensamientos respecto del alta son inglés, francés, bajo alemán". Decía que su sobrino había estado allí y le había metido un pensamiento inglés, francés y alemán. Lanzaba insultos con frecuencia y también le gritaba furioso al médico. Murió de un infarto.

Una hermana, Therese Ju, nacida en 1885, cambió en 1932; relató acerca de un tío supuestamente rico en Norteamérica. Poco a poco sus ideas se fueron haciendo más fantásticas. Afirmaba que Hitler era un hermanastro de su marido, que sus hijos llegarían a ser grandes hombres, que un primo era el "guardián principal de Alemania", que su esposo había creado el trabajo de servicio para que las jóvenes fueran educadas moralmente. A pesar de ese estado, Ju permaneció al principio en su casa. Sin embargo, en 1941 se excitaba con frecuencia, hablaba "en éxtasis" y por eso fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí relató que su marido y Adolf Hitler ya habían estado juntos en 1890 en la frontera con Holanda, y que conocía a Hitler de niño. Un tal Dr. K., como miembro de una banda organizada, había perpetrado ya ataques contra su madre. "Le mostraron a mi madre la matriz para que tuviera más hijos". Hablaba con mucho afecto, se entusiasmaba y se volvía casi extásica cuando se refería a los grandes hechos que decía que sus familiares habían realizado con Hitler. En la sala llamó la atención su carácter arrogante. Cinco semanas después fue trasladada a la Clínica W. y allí siguió fantástica y paranoide.

En la paciente la parafrenia afectiva progresó en lo esencial sólo hasta alcanzar el estadío de un cuadro simplemente paranoide. La ideación delirante quedó como puramente persecutoria, después que un estado angustioso hubo introducido la psicosis. La enferma interpretaba continuamente los acontecimientos del medio en una tesitura irritada y los relacionó consigo, de manera que se dio el síndrome de referencia irascible. En forma notable surgió el indicio de una sistematización. De su estado angustioso la enferma tomó el temor de ser llevada ante un tribunal por onanismo, y lo trasladó a su delirio de persecución; cada vez estaba más excitada y afirmaba más que querían juzgarla. Su permanencia en la Clínica la llevó de vuelta y de manera permanente a la supuesta acusación. Su hermana tenía un cuadro fantástico con rasgos confabulatorios. Faltaron las sensaciones engañosas. En su hermano aparecieron también rasgos fantásticos. Además tenía síntomas catafásicos y mostraba rasgos de la otra esquizofrenia no sistemática. Lo que mantiene juntas las psicosis a pesar del cuadro diferente es el afecto, que se unió a las ideas patológicas. La paciente y su hermano se irritaban profundamente cuando exponían sus malestares, y su hermana se volvía casi estática en sus relatos.

Igual que la paciente anterior, pero de una manera diferente, la paciente que sigue ofrece un cuadro leve de parafrenia afectiva. Aquí se produjo una sistematización que en la paciente anterior sólo se insinuó.

Caso 51. Antonie Daf, nacida en 1874, había sido desde siempre sensible y desconfiada. En 1907 creyó que le habían enviado personas para obtener información. Creía que en el teatro popular, que entonces frecuentaba, el director la miraba continuamente durante la representación. También toda una serie de percepciones raras la afirmó en la sospecha de que la gente del teatro popular estaba tramando algo contra ella. Creía que los espectadores del teatro la fastidiaban intencionalmente, porque trataban de ocupar su lugar, y que en determinados pasajes la mujer del director la miraba siempre. Por eso comenzó a odiar a esa mujer. Escribió cartas al director y acusó a la mujer de serle infiel con un abogado judío, que al parecer había visto juntos en una fotografía. Sólo en 1912 fue internada en la Clínica M. Aquí relató lo siguiente: "S., el director del teatro, la saludaba de una manera llamativa, y luego parecía que se ponía a escribir en su palco y que quería darle la señal para que ella también le escribiera. El director la miraba siempre cuando actuaba o cuando saludaba después de actuar. Por eso observó que cada vez se interesaba más en ella. Una vez, cuando lo miró, el director se excitó tanto que debió secarse la transpiración. Mientras tanto la mujer del director la miraba fijamente desde su palco. El director no siempre estaba presente en el teatro, pero cuando lo estaba, el teatro era mucho más bello. La señora S. trataba de alejar a su esposo de la paciente, y por eso en lo posible se sentaba delante de él. Por esa razón el director miró a la paciente una vez con tristeza mortal. Luego S. comenzó a publicar avisos en el diario que tenían relación con ella. Los reconocía por la belleza del diseño. Para ver siempre a S. iba con tanta frecuencia al teatro, que no le alcanzaba el dinero que ganaba con masajes y bordados. Sus ingresos se reducían también a causa de las molestias a las que aparentemente estaba expuesta. Venían señores que no tenían dinero o se reían de ella o se desvestían en seguida, todo para herirla. Al principio no sabía cómo se producían esas molestias. Pero como en el teatro la gente la miraba también en las pausas y se empujaba, se dio cuenta de que las cosas se originaban en S. Por eso le escribía continuamente para que pusiera fin a la situación. Un señor la seguía siempre. La paciente escribió a S., y el que la seguía desapareció. Por eso supo que había actuado por encargo de S. Puesto que S. no respondía a sus numerosas cartas, pero la invitaba a visitarlo mediante los avisos, fue a verlo una vez en su oficina. Pero S. se alejó de ella, como si fuera veneno. Puesto que siguió escribiendo, fue denunciada a la policía y debió prometer que no escribiría más. Dado que no pudo mantener esa promesa, fue llevada al médico oficial, que le explicó que S. creía que estaba mal de la cabeza. A pesar de eso, S. seguía enviándole mensajes mediante los avisos, de manera que la paciente supuso que S. la amaba sin límites. S. había insinuado también que quería divorciarse. Pero puesto que no quería divorciarse a causa de su hijo, la paciente creyó que tenía la obligación de informarle que ese hijo no era suyo. Lo había visto una vez en el palco y lo había encontrado muy parecido al abogado K., en cuya casa trabajaba como ama de llaves su amiga. Más tarde había visto una fotografía del abogado con la señora S." Después de éstas sus últimas afirmaciones fue internada por la policía en la Clínica K. Aquí le llamó la atención un olor extraño. También en su casa había notado olores extraños. Catorce días más tarde fue trasladada a la Clínica E. Aquí protestó contra la internación y le escribió a S. pidiéndole que la liberara. Fue dada de alta 4 meses más tarde. En 1926 fue internada en la Clínica S. a causa de malestar estomacal. Aquí afirmó que el director S. la amaba desde hacía muchos años y que quería casarse con ella, pero sus familiares se lo impedían. La paciente fue trasladada a la sección psiquiátrica. Aquí afirmó que después del alta de 1912 le pareció que las celebraciones católicas habían dejado de ser dignas. Por eso le había escrito al cardenal, que corrigió lo que estaba mal. Dijo que gracias a su intervención había sido elegido un cardenal alemán, después que hubo fallecido el último. En 1917 se le comunicó que S. estaba en Weimar, pero la paciente afirmó que era mentira, porque siempre que iba al teatro, S. interpretaba algún papel. "Todos los guardias que lo rodean le informan cuando ella va al teatro, y entonces S. actúa para ella, porque la ama". Decía también que S. venía a menudo a su casa como mensajero o vendedor ambulante, y que ella no lo reconocía y sólo más tarde se daba cuenta de que era él. También la visitaba con otros disfraces. Por lo demás se entendía con ella mediante avisos en los diarios, como antes. Por último le pareció que la cosa se alargaba demasiado, de manera que escribió enérgicamente, pero recibió a cambio avisos inamistosos. Entonces exigió un resarcimiento por los años perdidos, se dirigió a todos lados, hasta el ministro de Justicia, pero en todas partes fue rechazada. Mientras tanto el director S. estaba decidido a casarse, pero esperaba todavía un reconocimiento para ella, para que tuviera el mismo nivel social. El Papa se había alegrado tanto por las propuestas que había hecho respecto de la Iglesia, que quiso otorgarle el reconocimiento. Pero esa carta había sido interceptada por el cardenal B. Desde 1918 sabe que hasta Dios quiere que se le haga justicia. En esa ocasión Daf menciona que al comienzo de su perturbación, es decir aproximadamente en 1907, había sido influida telepáticamente. Dijo que en 1923 la habían envenenado. Había recibido de parte de una familia, en la que subalquilaba, algo en la comida, por cuyo efecto se había vuelto fea y deforme. Daf relataba vivazmente y con un afecto adecuado y algo de humor. Si se le observaba la falta de verosimilitud de su relato, se ponía de mal humor y decía: "Usted dice tonterías", y dejaba de relatar. Se negó a irse a su casa y aceptar un trabajo: más bien quería casarse de una vez por todas con el señor S. Fue trasladada a la Clínica E. Aquí quiso hacer responsable a la Clínica por una enfermedad de la articulación de la muñeca. Si iba al teatro, siempre creía reconocer al señor S. representando algún papel. Lo veía también en las personas que pasaban por su ventana, y lo oía hablar por la radio. A Daf le gustaba discutir; representó los intereses de otros enfermos. Aproximadamente a partir de 1935 ocupa el lugar del director S. el actor de cine Hans Albers, con quien quiere casarse ahora. Una vez Daf mencionó que habían irradiado sobre sus nervios "ultrarrayos"; otra vez dijo haber visto en la iglesia una cruz. Escribía todos los domingos a "su Hans Albers", pero por lo demás era diligente. Cuando la examiné en 1939 junto con B. Schultz (Schultz y Leonhard, 1940), mantenía sus ideas. Resultó que al pensar en Hans Albers en realidad estaba pensando sólo en el director S. Afirmó que le habían dicho que el director había fallecido, pero en realidad había sido Hans Albers. A pesar de que Daf tenía ahora 65 años, todavía quería casarse con él, porque "era el verdadero amor". Si ella se sentía infeliz, S. anunciaría el programa en la radio, para que Daf supiera que S. existe. Daf estuvo vivaz, conversadora, abierta durante el diálogo, se desviaba con facilidad, aunque sin mostrar una fuga de ideas clara. Los gestos y la mímica eran naturales. El estado de humor era bueno; se alegraba con la idea de que el señor S. vendría pronto para liberarla. No pudimos comprobar un debilitamiento afectivo: su manera de ser tenía algo de hipomaníaco en sí.

Varios de sus familiares eran enfermos mentales. Pude obtener más datos sólo de parte de un hermano de la madre, Mathias Halb, nacido en 1840. Fue internado en la Clínica M., pero hacía ya 6 años que estaba enfermo. "La enfermedad comenzó con una confusión mental total, que a veces terminaba en locura, de manera que su mujer tenía que apartarse de su camino". En la Clínica tuvo excitaciones, con el vaso de noche rompió una ventana y trató de escapar. Por lo general tenía la mirada vacía, indiferente. Si se le hacían preguntas, respondía confusamente. Muchas veces debió ser aislado a causa de "excitación frenética". Permaneció así los años siguientes. La Historia Clínica dice en 1875: "Imbecilidad; se queda sentado todo el día en un banco, con expresión imbécil, casi sonriente, totalmente tranquilo, apático e indiferente. Si se le hacen preguntas no contesta o dice en voz baja cosas incomprensibles". En los años siguientes la Historia Clínica informa continuamente que desgarraba la ropa y las sábanas. En 1878 fue trasladado a su casa, en el estadío terminal de una tuberculosis pulmonar.

En el caso de la paciente Daf, descripta con todo detalle, podemos hablar de una auténtica paranoia en el sentido de Kraepelin. Por mi parte no podría aportar nada que pudiera contradecir ese diagnóstico. Si Daf en los años de su vejez reemplazó al director S. con Hans Albers, se entiende suficientemente desde el punto de vista psicológico. Cuando S. falleció, tal como lo supo ella, debió buscar un reemplazante. Lo que llama la atención es el hecho de que creía ver a S. en diferentes disfraces, pero eso no ocurría bajo la forma de una falso reconocimiento, sino que Daf llegaba siempre más tarde a la idea de que el visitante podía ser S. Desde ya que las ideas eran bien fantásticas, pues Daf espera un reconocimiento personal del papa y cree que el cardenal no lo permite y ha interceptado la carta. Pero lo mismo vemos en los paranoicos. No quisiera extraer ninguna significación del hecho de que ocasionalmente se habla de sensaciones olfativas. Puesto que Daf, tal como lo reconoció, tuvo desde siempre una nariz muy sensible, no se trata aquí de verdaderas alucinaciones, sino de falsas interpretaciones de verdaderas sensaciones olfativas. Por lo demás, nunca hubo alucinaciones.

Lo que Daf ofreció en el curso de una enfermedad de décadas fue el cuadro de un delirio sistemático con la afectividad, la actividad y la inteligencia conservadas, es decir, se conservó la totalidad de la personali

dad. Por lo tanto se cumplen los criterios que ofrece Kraepelin para su paranoia. La sistematización en torno al director S. se conserva desde el principio al fin. Cuando la enferma comenzó con planes de reforma religiosa, pareció al principio que iba a comenzar un nuevo delirio. Es posible que en ese momento haya padecido una leve vacilación extásica que condicionó esa dirección. Pero la ubicación en el viejo sistema delirante se hizo con mucha rapidez. Como recompensa por sus propuestas, Daf esperó un reconocimiento de los dignatarios eclesiásticos que le daría el nivel social necesario para casarse con el señor S. De manera que la coherencia se conservó aquí también. En su totalidad el delirio es más expansivo que persecutorio, pues arriba de todo está la creencia de ser amada por S., que en su nivel social estaba muy por encima de ella. Pero las ideas de persecución de ninguna manera fueron condicionadas secundariamente por la falta de éxito: más bien las autorreferencias y las falsas interpretaciones muestran que el delirio de persecución tiene una significación patológica propia.

El hecho de que semejante cuadro patológico pertenezca a la parafrenia afectiva, que por otro lado crea graves cuadros fantásticos, surge de que están presentes todos los pasajes de los casos más leves a los más graves. Es frecuente también que los pasajes se encuentren dentro de la misma familia. La mencionada familia Stot contenía varios cuadros que respondían o por lo menos se parecían ampliamente a la paranoia de Kraepelin, además de casos de psicosis referencial irritada y crónica, y por último formaciones notablemente fantásticas. La catatonía en los familiares de la paciente Daf no tiene relación nosológica con la psicosis de la misma familia. Puesto que varios familiares de Daf eran enfermos mentales, se podría pensar que en la familia había una catatonía periódica como segundo componente, que muestra una fuerte carga con psicosis. De los 18 esquizofrénicos en la familia Stot hubo 3 que yo mismo denominé "catatónicos". Pero ahora sólo hablaría de rasgos catatónicos, pues en sus vacilaciones entre excitación e inhibición reconocemos continuamente en los pacientes vacilaciones depresivas, angustiosas, de coloración maníaca y extásicas.

Si los casos de paranoia pura en el marco de la parafrenia afectiva son raros, debemos pensar que la paranoia en términos generales representa una enfermedad extraordinariamente rara. Si sobre todo apenas la observamos en las mujeres, eso responde al hecho de que la parafrenia afectiva se inclina en las mujeres a formas más graves que en los hombres y con frecuencia progresa hacia cuadros fantásticos.

Si en una parafrenia afectiva se llega a una sistematización, no deben presentarse entretanto ataques agudos. Las vacilaciones más profundas hacia uno u otro lado destruyen la coherencia, pues siempre aportan algo nuevo. Al comienzo de sus ideas religiosas Daf tuvo tal vez una vacilación extásica, pero carecía de profundidad. El delirio erótico respondió a decir verdad a un sentimiento de felicidad parecido, pero no tuvo vacilación.

En contraste con la parafrenia leve en la paciente descripta, presento ahora una formación marcadamente fantástica.

Caso 52. Berta Dieh, nacida en 1872, escribió ya en 1900 una carta injuriosa a una mujer de quien creía que se burlaba de ella. Más tarde siguieron otras acusaciones frecuentes del mismo tipo, que tenían su origen en ideas de referencia. Los fenómenos patológicos graves aparecieron sólo en 1929: la enferma creyó entonces que sería eliminada por sus familiares. En 1930 escribió unacarta a la policía, donde entre otras cosas pidió información acerca de "si era cierto que el presidente del Reich, von Hindenburg, me había anotado en los libros de la iglesia y también en el registro civil como su esposa, y en qué fecha ocurrió". A causa de eso fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí exigió el alta inmediata y se remitió al hijo de Hindenburg. Acusó a su esposo de tener relaciones con su sobrina y otras mujeres. Dijo que Hindenburg la había declarado años atrás como su prometida y que los nietos de Hindenburg habían cometido incesto con sus familiares. Afirmó que años atrás había conocido a la reina de Holanda. Dieh fue trasladada 4 semanas más tarde a la Clínica H. Aquí tuvo pseudosensaciones físicas y afirmó que tenía cáncer en la boca. Estaba irritada, golpeó a la enfermera, dio nombres falsos al médico y afirmó que Hindenburg estaba en prisión preventiva. En 1931 insultaba mucho. En 1932 afirmó que la Clínica era un burdel, que las mujeres eran explotadas con fines sexuales y que en la comida había veneno. Amenazó con ejecutar al médico. En 1933 declaró que Hindenburg quería desprenderse de ella y había prometido a los médicos 10.000 marcos si la asesinaban. En 1934 afirmó que había contraído una "enfermedad de los hongos" en las facciones a causa del atentado de un dentista de Frankfurt. En 1935 el diario Beobachtungsposten le decía continuamente algo, por ejemplo que iba a ser asesinada. En 1936 tenía terribles dolores a causa de la comida envenenada. En 1937 vio a su esposo en la Clínica, tuvo sensaciones olfativas y querulaba por su alta. En 1938 se quejaba constantemente por los "venenos". En 1939 insultaba mucho. En 1940 la examiné junto con Schwab. Dieh relató acerca de un supuesto encuentro con el emperador Guillermo II; confundía a las personas del medio, creía que estaba rodeada de príncipes que al parecer habían sido encerrados en la Clínica. Informó acerca de voces que venían desde arriba y sobre muchas sensaciones que en parte describió en forma fantástica. Así, por ejemplo, afirmaba que las flatulencias eran producidas por las glándulas de la cabeza. Desarrolló mucho afecto, defendió con vehemencia sus derechos a ser dada de alta, se sentía herida si no la dejaban expresarse, rompía en lágrimas cuando se decía algo sobre sus expresiones y se negaba a seguir hablando si la ignoraban y ofendían de esa manera.

Una hermana, Friederike Ma, nacida en 1871, fue internada de 1905 en la Clínica A., después de haber molestado a un señor con declaraciones amorosas. Al ser internada estaba alegre, afirmó que se sentía como un pez en el agua, sostenía conversaciones eróticas, lloraba e informaba sobre ideas de referencia. Decía que los clientes de su negocio la habían molestado intencionalmente porque siempre tenían deseos diferentes y no compraban nada. El estado de humor cambiaba ampliamente, pero por lo general era alegre, aunque entremedio pasajeramente depresivo. Firmaba con el nombre de su amante y agregaba: "Esposa de millonario". Entretanto insultaba mucho y afirmaba que la molestaban intencionalmente. En 1906 se mantuvo en su delirio amoroso e insultaba a los médicos como "pillos de la Dirección". En 1907 escribió una carta al emperador para que la sacara de allí y creyó que le daban veneno y que estaba hipnotizada. En 1908 estaba enemistada contra el medio. En 1909 se llamó "princesa Luise Friederike aus Pfalz-Zweibrücken beim Rhein und Meisenheim". Se quejaba mucho de malestares físicos. En 1910 preguntó en una carta acerca de su "tesoro", es decir, su supuesto novio de antes. En 1912 era reservada e insultaba mucho. Afirmaba que le habían robado dinero. En 1913 exigió la presencia de su supuesto esposo y escribió una carta a la esposa del emperador tratándola como "querida cuñada". En 1914 escribió al emperador y lo denominó "su hermano". Durante los años siguientes fue reservada y estuvo irritada; en 1920 tuvo una actitud más amistosa y se creyó la hermana del emperador. En 1921 estaba otra vez más irritada, y afirmó que el médico tejía intrigas contra ella. Se defendía con expresiones obscenas contra supuestos atropellos sexuales. Se denominaba a sí misma "princesa de Prusia" y estaba irritada y arrogante. En ese estado fue trasladada en 1922 a su casa. Más tarde fue internada en una institución que no llevaba Historia Clínica y murió allí.

La paciente llegó a un cuadro fantástico después de tener durante largos años un síndrome de referencia. Encontramos por lo tanto el desarrollo característico de la parafrenia afectiva. Varios rasgos del estado fantástico nos permiten reconocer la diferencia frente a las parafrenias fantásticas del grupo sistemático. Es así que faltan las ideas absurdas con imposibilidades físicas. Más importante es la conducta de la afectividad. La paciente era extraordinariamente sensible, rompía en lágrimas si sus ideas no se tomaban con la suficiente seriedad y se negaba a seguir hablando. Pero el afecto estaba relacionado sólo con su mundo de ideas delirantes; por lo demás estaba muy embotada, se acomodaba con indiferencia a su vida en la Clínica y sólo manifestaba un interés esencial en sus ideas delirantes. La consideración de la familia confirma la existencia de la parafrenia afectiva. La hermana de la paciente ofrecía una cuadro paranoide con ideas de persecución y delirios amorosos. Más tarde el desarrollo fantástico se insinuó en la falta de medida de sus ideas.

Los rasgos angustiosos y extásicos se insinuaron varias veces en los casos descriptos hasta ahora, pero en el caso siguiente aparecen con toda nitidez. Además el paciente muestra rasgos que recuerdan la catafasia.

Caso 53. Josef Ho, nacido en 1892, enfermó en 1933 y fue internado en la sección psiquiátrica de la Clínica S. Estaba angustiado y manifestaba numerosas ideas de referencia. Decía que lo habían espiado, que los amigos se habían reunido y habían hablado sobre él; afirmaba que le habían hecho sentir de manera indirecta que entre él y su mujer había algo que estaba mal; entre otras cosas, lo había deducido de un movimiento de la mano de un colega. Decía que la policía ferroviaria había diseminado al parecer rumores sobre él, pues una vez un policía ferroviario lo había señalado y había dicho: "Éste está por perder su trabajo". Decía que era probable que perdería su profesión y sería castigado, y que por esa razón se había excitado tanto que había querido quitarse la vida (2 intentos de suicidio). Afirmaba que también en la sala aparentemente se hablaba mal de él y se lo culpaba de haber cometido una gran falta contra el secreto profesional. En los días siguientes se tornó muy irritado y agredió a los pacientes por los que se creía perjudicado. Ahora escuchaba de día y de noche voces que le anunciaban el alta. Luego volvió a sufrir un grave estado de angustia, se tiró de cabeza contra una ventana y se produjo heridas cortantes. Diez semanas después de la internación fue trasladado a la Clínica E. Aquí estaba muy angustiado, escuchaba voces que le decían que había sido condenado a muerte por el tribunal del Reich. Ese estado duró 3 meses; luego el enfermo se tranquilizó un poco, pero seguía alucinando. Fue dado de alta contra el parecer del médico. Medio año más tarde fue internado en la Clínica Psiquiátrica M. Nuevamente estaba depresivo, expresaba ideas de referencia y escuchaba voces que lo culpaban. Fue trasladado a la Clínica E. Aquí estuvo todavía medio año con angustia, luego se tornó extásico. Se sentía como un "hombre de Dios" y decía que había sido enviado por Cristo. Decía que también estaba dispuesto a ofrendar su vida como apóstol y mártir. Escuchaba ahora también la voz de Dios. Este estado duró algunos meses; luego Ho estuvo irritado otra vez, insultaba a las voces y manifestaba un "habla confusa". En 1935 estaba irritado, tenía ideas de referencia, se había vuelto agresivo. En 1936 estaba irritable, oponía resistencia, creía que la comida estaba envenenada. En 1937 lo perseguían voces que lo insultaban. Sus estados de irritación se interrumpían continuamente por una actitud más libre y amabilidad. En 1938 las voces lo acusaron de provocar un aborto. En relación con esto estuvo irritado con frecuencia. Luego volvió a ser amable. En 1939 estaba irritado y alucinaba. Cuando lo examiné en 1939 con B. Schulz, estaba algo patético, exhibía una autoestima elevada, creía que había sido elegido por Dios y que escuchaba la voz de Dios. Pero reconoció que también escuchaba otras voces. Sus palabras a menudo eran muy poco claras, y tampoco se lo podía fijar con preguntas. En la prueba experimental mostró una grave perturbación de la palabra. (Cajón y canasta) "Cajón, depende si es cuadrado, de madera, si todo es 6 por 6 igual 36, llegamos a 150 hasta 300 decimales". (Se le repite la pregunta). "Es una pregunta, es una cosa nueva, también se podría decir, cuál es la diferencia entre una mesa y una silla". (Mesa y silla) "Lo otro es cuadrado, otras mesas son redondas, así como la silla, diversas sillas y bancos, hacen distintos pensamientos, no puede decir con qué tiene que ver". (Escalera y escalera de mano) "Escalera, cuando subo por una escalera, pienso en los escalones o en el Monte de los Olivos, una escalera de mano por ejemplo para meditar en el Monte de los Olivos". (Proverbio: "Ninguna rosa sin espinas") "Sí, rosa, conozco las rosas, se necesitan diferentes rosas para el altar de gradas, para el altar elevado, rosas sin espinas".

Un hermano, Alois Ho, nacido en 1882, fue internado en 1936 en la Sección Psiquiátrica del Hospital S. Padeció durante algún tiempo sentimientos de inferioridad, tenía temores angustiosos, muchas veces no se animaba a comer. A la noche se quedaba durante horas restregando el botón del cuello en el brazo. También había hecho 2 intentos de suicidio. Explicó que frotaba el botón porque pensaba que en él había transpiración. Todas sus cosas tenían que ser muy ordenadas. Además era irritable y sensible. Dijo que en la oficina un superior lo había maltratado. Estaba angustiado, pero no ofrecía ninguna psicosis grave y 8 días después fue dado de alta con el diagnóstico de "reacción anormal".

En el caso del hermano de este paciente se trata posiblemente de una psicosis parafrénica leve. La angustia y la irritabilidad coinciden con los cuadros que ofreció el enfermo. En éste la parafrenia afectiva coincidió con vacilaciones angustiosas y extásicas graves, una irritabilidad y un estado paranoico-alucinatorio. Además había una perturbación del pensamiento que recordaba una catafasia. Hemos visto adiciones catafásicas más arriba, en el hermano de la paciente 50 (Luise Kin). Hay superposiciones entre las tres esquizofrenias no sistemáticas. Raras veces se llega a una situación en la que no se puede determinar el diagnóstico diferencial. El curso en el paciente Ho fue remitiendo junto con las vacilaciones afectivas.

Sumario

La parafrenia afectiva transcurre remitiendo o insidiosamente, para lo cual por lo general presenta primero un síndrome de referencia. Por otro lado se encuentran con frecuencia al comienzo y no raras veces en el correr del desarrollo posterior vacilaciones afectivas en el sentido de angustia o éxtasis. Los afectos coinciden siempre con una formación patológica de ideas. En la angustia se encuentran autorreferencias, con frecuencia también alucinaciones; en el éxtasis igualmente pseudopercepciones, pero sobre todo ideas de felicidad. Al comienzo puede ser difícil la diferenciación con una psicosis de angustia-felicidad leve, pero por lo general pronto se reconoce que las ideas delirantes y los engaños de los sentidos no derivan de la angustia y del éxtasis, sino que se hacen ilógicos. Las pseudosensaciones físicas, que en los enfermos de la psicosis de angustia-felicidad se originan esencialmente en su estado anormal, tienen con frecuencia en la parafrenia afectiva desde un principio un carácter alucinatorio en el sentido de una influencia exterior. Frecuentemente las vacilaciones afectivas están unidas a una irritabilidad que con preferencia se desarrolla a partir de la angustia. Luego encontramos un síndrome de referencia irritado que contiene más interpretaciones inamistosas del medio que angustiosas. La parafrenia afectiva puede mantenerse en ese estadío por un tiempo ilimitado. También pueden mantenerse como estadío duradero leves depresiones extásicas y crear un delirio de grandeza crónico. Con más frecuencia aun la enfermedad se modifica patológicamente en ambas direcciones, de manera que hay ideas de persecución y de grandeza al mismo tiempo. Con frecuencia se insinúa una sistematización de las ideas delirantes; en ocasiones es marcada, de manera que surge un cuadro en el sentido de la paranoia de Kraepelin.

Con frecuencia la parafrenia afectiva no se detiene en este estadío, sino que progresa. Lo ilógico, que puede insinuarse en el comienzo, aparece con una nitidez cada vez mayor en la formación delirante, de manera que por último sólo surgen formaciones fantásticas con ideas de grandeza, falsos recuerdos, falso reconocimiento de personas, ideas absurdas y percepciones engañosas en todos los ámbitos de los sentidos. Raras veces estos rasgos son simultáneamente tan marcados como en la forma sistemática de la esquizofrenia fantástica. Algunos pueden faltar, mientras que otros pasan de manera anormalmente grave a un primer plano. Lo decisivo para el diagnóstico es la conducta del afecto. Mientras que las parafrenias fantásticas del grupo sistemático no tienen una ligazón profunda con su mundo delirante —de manera que los enfermos relatan sin afecto sobre él—, en la parafrenia afectiva siempre hay un enraizamiento afectivo de las ideas delirantes. Los enfermos hablan por un lado con irritación o con orgullo. En consecuencia también en una formación absurda de ideas se mantiene el afecto paranoico. En cambio los parafrénicos afectivos pueden volverse embotados independientemente de su mundo delirante.

Trabajo realizado en la Maison Nationale de Charenton, Clínica anexa a la Facultad de Medicina y al Laboratorio de Psicopatología Experimental de la Escuela Práctica de Altos Estudios (director: Prof. H. Baruk). Original: Semaine des Hôpitaux, año 46, Nº 25, 26 de marzo de 1970, págs. 1.697–1.729. Traducción especialmente autorizada para la revista ALCMEON. La 1ª parte de este trabajo fue publicada en ALCMEON 17, año VII, vol. 5, Nº 1, págs. 61–81. Traductora: Lic. Nora Portes de Ucha Udabe.

Henri Baruk: Miembro de la Academia de Medicina, París, Francia.