Año VIII - Vol 6 - Nº 3 - Noviembre 1997

ALCMEON 23

La contemporaneidad de la violencia y su afronte multidimensional

Renato D. Alarcon, Jaime Trujillo

---

Abstract

The contemporary state of violence and its multidimensional confrontation

It is very difficult to explain the concept of violence in an unequivocal and universally valid way. To this end violence is defined as the kind of individual or collective behavior which causes physical, emotional or brain damage to both the individual himself or individuals that use it, and to other people in his immediate and remote environment and also to the environment itself, when this violence is practiced in an intentional, impulsive or deliberate way. This definition neither alludes to the reasons of violence nor establishes the validity or invalidity of which some people call the "basic substratum of violence": aggressiveness, which is considered a synonym of it. In fact, it can be stated that these conclusions, though related to a certain level, are not necessarily the same: there can be violence without aggressive substratum and the aggressiveness does not always have a violent ending. However, this definition does not necessarily have a general acceptance.

Introducción

Delinear de manera inequívoca y universalmente válida el concepto de violencia es tarea compleja. Para los efectos de este trabajo se define la violencia como el tipo de conducta individual o colectiva que, practicada intencional, impulsiva o deliberadamente, causa daño físico, mental o emocional tanto al propio individuo o individuos que la ejecutan como a otros en su ambiente inmediato y mediato y al ambiente mismo. Esta definición no alude a las causas de la violencia ni establece la validez o invalidez de lo que algunos llaman el "sustrato fundamental de la violencia": agresividad, considerado por otros como sinónimo de aquella. De hecho, puede afirmarse que estos términos, aunque vinculados a determinado nivel, no son necesariamente lo mismo: puede haber violencia sin sustrato agresivo y la agresividad no siempre tiene un desenlace violento. Este deslinde, sin embargo, no goza necesariamente de aceptación general.

Existe tanto un espectro de conductas violentas como múltiples formas de clasificarlas. Desde la violencia verbal nacida de la ira, la irritabilidad o el resentimiento, hasta la repudiable practica de la tortura política; desde el crimen irracional cometido por pandillas como ritual de iniciación hasta las matanzas masivas cometidas en nombre de venganzas tribales o de "limpieza étnica"; desde el padre alcoholizado que golpea y mata sin piedad (y sin recuerdo) a su pequeño hijo hasta los desmanes de la población ante el abuso real o percibido de las fuerzas del orden; desde la imagen de un edificio publico bombardeado por terroristas urbanos hasta la prostitución forzada en zonas pobres, o las sutiles injusticias del establishment para con los pobres y los desposeídos en varios países del llamado "primer mundo". Tal es la trágica contemporaneidad de la violencia en un mundo que quisiéramos distinto.

Epidemiología

Este abigarrado cuadro impide una evaluación epidemiológica concluyente. No obstante, las cifras con que se cuenta, ya sea a nivel de áreas metropolitanas, de países o a nivel global, muestran elocuentemente tres tipos de fenómenos: la violencia puede haber disminuido en términos cuantitativos, pero muestra una creciente variedad de formas y facetas, al tiempo que la severidad e intensidad de los actos violentos también va en aumento.

Se afirma que el homicidio es el máximo acto de violencia. Aparte de un alza a nivel mundial, las estadísticas de homicidio en los Estados Unidos se han duplicado en los últimos treinta años.⁽⁷⁾ La proporción total de homicidios en varones de entre 15 y 24 años es de casi 37 por cada 100 mil habitantes, siete veces más que en la segunda nación con más alta tasa de homicidios, Italia, y diez veces más que en el resto de Europa. El hallazgo es más revelador cuando se comprueba que esta tasa se eleva a 158 por cada 100 mil habitantes entre hombres de raza negra, lo cual sugiere que las variables psicosociales vinculadas con la violencia se complican con factores que tienen que ver con el status socioeconómico y la heterogeneidad étnica. No debe olvidarse, sin embargo, que la tasa de homicidios en hombres blancos del mismo grupo etario (15 a 34 años) es tres veces mayor que en el país que ocupa el segundo lugar en este rubro.

Es claro también que tanto víctimas como victimarios pertenecen cada vez más a los estratos más jóvenes de la sociedad.^{(6, 71)} En 1988, las tasas de muerte por armas de fuego excedieron por primera vez el total de causas de muerte natural entre adolescentes blancos y negros de los Estados Unidos. En 1990, heridas o injurias por armas de fuego fueron la segunda causa de muerte entre niños de 10 a 14 años, y la quinta entre los de 5 a 9 años. Una encuesta realizada en 1993 encontró que un 59% de niños en edad escolar "podían conseguir una pistola si así lo querían", un 15% había tenido una pistola en los 30 días precedentes, un 4% llevaba consigo una pistola todo el tiempo y un 9% había disparado a alguien en el pasado inmediato. Un estudio de 203 estudiantes de entre 13 y 18 años, en escuelas públicas de Chicago situadas dentro de los sectores con los más altos niveles de homicidio, reveló que el 45% de dichos estudiantes había sido testigo de un asesinato, el 61% de un tiroteo y el 47% de un asalto a puñaladas; el 74% había sido testigo ocular de dos o más de estos eventos y el 25%, de los tres.

Por lo menos el 20% de los 203 estudiantes reportó experiencias de gran discomfort la mayor parte del tiempo. Seis meses antes de la encuesta, el 56% de los 203 alumnos habían perdido a un miembro de su familia, el 46% a un amigo cercano, el 57% tenía un pariente enfermo o gravemente herido y el 54% lo tenía en prisión. Además, el 33% no tenía al padre o a figura paterna alguna en el hogar, y el 80% procedía de familias calificadas para recibir ayuda económica del gobierno. Casi la cuarta parte de ellos (alumnos de ambos sexos) admitieron tener miedo a morir sumamente jóvenes y de manera violenta.

Una reunión reciente convocada por UNICEF en Estocolmo describió el desgarrador drama de la explotación sexual de niños, aun desde la edad de 6 u 8 años, conducida por carteles internacionales que ganan miles de millones de dólares en prácticamente todos los continentes.⁽²¹⁾ Representantes de 122 países escucharon testimonios en relación a millares de niños puestos prácticamente en venta por padres asediados por el hambre y la miseria y explotados por hombres de negocios que sirven a todo tipo de gente: desde ejecutivos de grandes corporaciones hasta individuos con casos inenarrables de depravación sexual. Se afirmó asimismo que este "turismo sexual" está en alza en buen número de países de América Latina y el Caribe.

Los niños no son por cierto las únicas víctimas.⁽⁸³⁾ Se estima que ocurren de millón a millón y medio de asaltos a mujeres por año en los Estados Unidos. De estos, 650 mil son violaciones sexuales, pero sólo se reportan 102 mil. Veinte por ciento de visitas de pacientes mujeres a las salas de emergencia tienen alguna relación con actos violentos, y en el 30% de las mujeres víctimas de homicidio, los asesinos son sus parejas (esposos, convivientes o enamorados). En el 85% de los homicidios domésticos, la policía ya había sido llamada por lo menos una vez, y en más del 50%, por lo menos cinco veces. Aun cuando la población masculina entre 15 y 20 años representa menos del 10% de la población norteamericana, este grupo etario constituye el 35% de los arrestos por la comisión de crímenes violentos. Los factores de riesgo en relación con este grupo incluyen hechos conocidos: hogares fragmentados, historia criminal en los padres, historia de abuso o negligencia en la niñez, conducta cruel con los animales, historia de traumatismo encéfalocraneano (incluido estado de coma) y concomitantes biológicas tales como enlentecimiento del EEG en los lóbulos temporal anterior y frontotemporal.

Dentro de las llamadas "conductas de riesgo" que se correlacionan significativamente con la exposición a actos violentos se cuentan el beber en exceso, abuso de drogas, participación frecuente en altercados y experiencias personales de victimización. En un estudio llevado a cabo en 10.036 alumnos de primaria y secundaria, los niños y adolescentes expuestos a esos tipos de conducta tenían chances significativamente mayores de convertirse en perpetradores o protagonistas de actos violentos. El factor predictivo más importante de que una persona sea víctima de muerte violenta es su pertenencia, en algún momento de su vida, a los registros del sistema judicial. En el momento actual en los Estados Unidos, más de 20 millones de personas transponen las rejas de las cárceles cada año.⁽⁷³⁾

Las secuelas emocionales y conductuales de la violencia son tanto o más dramáticas que su impacto socioeconómico. Cerca de la mitad de los niños expuestos a la violencia presentan síntomas compatibles con trastorno de estrés postraumático (TEPT). Cuarentitrés por ciento de una muestra de 798 niños en edad escolar presentaban trastornos del sueño, 58,5% tenían dificultades de aprendizaje, 44% mostraban problemas de memoria y concentración. Se observó asimismo conducta agresiva en el 54,3% e ideación suicida en el 21,3%.^{(9, 71)} Otra observación reveladora, hecha ya durante la Segunda Guerra Mundial⁽¹⁷⁾ y en conflictos más recientes,^{(14, 78)} es el alto grado de dificultades emocionales e interpersonales en los hijos de personas expuestas a violencia y TEPT, aun cuando los niños no hayan estado directamente en contacto con los actos mismos.

¿Cuál es la relación entre la violencia, el crimen y la enfermedad mental? Usando datos del llamado Estudio de Áreas de Captación Epidemiológica (ECA), Swanson y col.⁽⁸⁸⁾ encontraron que la incidencia de violencia fue cinco veces mayor en personas con diagnósticos tales como esquizofrenia, depresión mayor o enfermedad bipolar que en sujetos control, y 12 a 16 veces mayor en personas con diagnóstico de alcoholismo o abuso de drogas. En otro estudio, Link⁽⁵²⁾ identificó específicamente los síntomas psicóticos como los más estrechamente ligados a los actos de violencia. Hodgins y col.,⁽⁴⁴⁾ en Dinamarca, encontraron que personas con historia de hospitalización psiquiátrica tenían de 3 a 11 probabilidades más de exhibir condenas criminales en comparación con individuos que nunca habían sido hospitalizados. En Finlandia, Eronen y col.⁽²⁵⁾ concluyeron que la posibilidad de violencia homicida en hombres y mujeres con diagnósticos de esquizofrenia, personalidad antisocial y alcoholismo era sustancialmente más alta que en la población general. En estudios hechos exclusivamente en mujeres con historia de violencia,^{(45, 89)} los diagnósticos más comunes fueron alcoholismo, drogadependencia, personalidad limítrofe o antisocial, TEPT y depresión mayor.

Finalmente, a nivel político internacional, Nietschmann tabuló, en 1987, 120 conflictos armados en el mundo, 72% de los cuales ocurrían dentro de un sistema político centralizado, estado o nación.⁽⁶⁴⁾ Por otro lado, el 82% de esos conflictos tenía lugar en países de los llamados "tercer mundo" o "cuarto mundo". La inestabilidad política y económica de estos países se combina con la macabra ubicuidad de los mercaderes internacionales de armas para generar un estado de cosas que hace que, por ejemplo, aproximadamente 150 civiles mueran o queden mutilados cada semana como consecuencia de explosiones en terrenos minados. Si bien el número de situaciones conflictivas puede haber disminuido en la última década, el grado de violencia se ha intensificado y ello representa sólo la punta del iceberg cuya profundidad se mueve en las regiones más subjetivas del dolor, el trauma y la secuela psicopatológica de la violencia entre las víctimas, sus familiares y, algunas veces, entre los propios victimarios.

Etiopatogénesis

¿Cuál o cuáles son las causas de la violencia? Más que recurrir a generalizaciones fáciles, es menester utilizar diferentes perspectivas que ayuden a entender mejor un determinado tipo de violencia. Dicho en otros términos, todo acto violento entraña una movilización global de elementos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que es necesario delinear tan específicamente como sea posible, aun cuando buena parte de tal conducta puede responder primariamente a la alteración de sólo uno o dos de tales sistemas. El sustrato biológico puede ser más determinante en la conducta violenta desplegada por un paciente con patología de lóbulo temporal, en tanto que los efectos de una infancia vivida bajo el penoso influjo de una relación parental violenta (explicación psicológica) pueden ayudar a entender mejor la sutil y sofisticada crueldad de un psicópata.

Perspectivas biológicas

Dentro de las explicaciones o modelos de carácter biológico, muchos de ellos estrechamente interrelacionados, se cuentan esquemáticamente los siguientes:

1) Los modelos animales y evolutivos de la conducta impulsiva la enmarcan en la capacidad —variable para cada especie— de inhibir determinadas respuestas, un déficit en la llamada "conducta de evitamiento pasivo". Tal déficit resulta en una conducta agresiva exagerada, que a su vez se relacionaría con una reducción de la serotonina en varias regiones del cerebro.⁽¹⁹⁾ En los animales de experimentación, lesiones de los núcleos septales, parte del sistema límbico anterior integralmente conectada al hipotálamo y al hipocampo, inducen conductas de evitamiento activo (lucha o fuga) y un déficit concomitante de la conducta de evitamiento pasivo (congelamiento o freezing).

2) Se ha estudiado una variedad de modelos neuroquímicos:

a) El uso de la paraclorofenilalanina, un inhibidor de la triptofano-hidroxilasa, disminuye la serotonina cerebral e induce un incremento en agresión afectiva (lucha entre ratas de laboratorio inducida por shock eléctrico) y en agresión predatoria (ratas que matan a ratones). Se afirma que la propensión agresiva en animales está gobernada por centros inhibitorios y excitatorios que incluyen la corteza orbitofrontal, el área septal, el hipocampo, la amígdala, el núcleo caudado, el tálamo, el hipotálamo, el cerebro medio, el tegmento, y aun áreas pontocerebelosas.^{(16, 20)}

b) Muchos estudios confirman una relación inversa entre agresión y/o conducta suicida e índices funcionales del sistema serotoninérgico (niveles de 5 HIAA en líquido céfalorraquídeo) en seres humanos y en primates. El llamado "estado hiposerotoninérgico" existe tanto en pacientes deprimidos como en aquellos con historia de intentos suicidas y en alcohólicos crónicos.⁽⁹¹⁾ Coccaro y col.⁽¹⁰⁾ vinculan la conducta agresiva y los trastornos de personalidad en relación inversa con los valores plaquetarios de B-max de ligazón de paroxetina marcada.

c) Algunos investigadores han sugerido que el sistema 2-noradrenérgico influye en la irritabilidad, rasgo que parece preceder a la respuesta agresiva en determinados individuos; esta actividad sería independiente de la actividad de la serotonina (5-HT), que se relacionaría más bien inversamente con aquella dimensión conductual. Otros estudios asignan roles similares a la dopamina, el ácido gama-amino-butírico y las hormonas gonadales.^{(11, 69)}

3) Weiger y Bear⁽⁹²⁾ han propuesto tres tipos de síntomas de agresividad, cada uno ligado a un determinado asiento neuroanatómico que a su vez puede —y de hecho parece— responder a diferentes agentes farmacológicos:

a) Síntomas motivados por estados internos o víscero-receptivos (por ejemplo, hambre y fatiga) son mediados por el hipotálamo y las estructuras relacionadas del tronco cerebral;

b) Actos agresivos resultantes de amplias asociaciones emocionales con estímulos o eventos externos, son mediados por estructuras témporo-límbicas;

c) Conductas agresivas que son más bien respuestas impulsivas no reflejas a frustraciones ambientales y que apuntan a daño anatómico o funcional de la corteza prefrontal y estructuras asociadas (por ejemplo, striatum).

4) Varios de los postulados precedentes presuponen una base genética, es decir, genes específicos y su traslación hereditaria. El fracaso de la hipótesis del cromosoma extra en el llamado síndrome XYY (caracterizado, entre otras cosas, por conducta violenta) fue sólo un revés transitorio. El sistema límbico es la zona preferida de estudio y, en años recientes, al lado del exceso o defecto de los neurotransmisores, se habla más del papel del oxido nitroso (NO), complejo proteico que responde hasta a cuatro genes, uno de los cuales posibilita al menos densas cantidades de NO en neuronas límbicas vinculadas con funciones reguladoras de las emociones. Medina⁽⁶²⁾ cita estudios en ratas en las que se obliteró experimentalmente este gene y que, como resultado, mostraron conducta "salvajemente agresiva" incluida la sexual, en relación con los animales control. La obliteración del gene induce depleción de la enzima NO-sintetasa, incremento subsecuente de NO y conducta agresiva resultante. En tanto que la aplicación de estos hallazgos a los humanos es todavía lejana, las preguntas y posibilidades que plantean revisten extraordinario interés.

5) Estudios clínicos en pacientes "neuropsiquiátricos", tests neuropsicológicos,⁽⁷⁴⁾ la evaluación de los llamados "signos neurológicos suaves",^{(22, 50)} exámenes neuroimagenológicos⁽¹⁸⁾ y la medición de los potenciales eléctricos relacionados con eventos,^{(33, 86)} complementando estudios neuroquímicos y otros tests neurobiológicos, muestran una sólida promesa para el mejor entendimiento de la impulsividad, la agresividad y la violencia.

Perspectivas psicológicas

McDougall⁽⁶⁰⁾ ofreció una perspectiva psicológica básicamente descriptiva del instinto agresivo, al postular, antes de su formalización por parte del psicoanálisis, los llamados "instintos sexuales" y los de preservación, estos últimos reguladores de niveles de energía que el autor vincula estrechamente con las conductas agresivas.

La etología ha hecho contribuciones importantes al conocimiento de la violencia. Si la agresión esta básicamente al servicio de la supervivencia de la especie,⁽⁵⁶⁾ se asocia, por definición, a las nociones de "imperativo territorial" y de "propiedad individual",⁽¹⁾ polvorines de acción violenta desde la perspectiva sociológica. Las acciones preventivas tendrían que privilegiar entonces la creación y el desarrollo de mecanismos ritualísticos como "válvulas de escape" o canalización colectiva de las tendencias violentas.

En el nivel psicológico existen además dos perspectivas principales y una variedad de teorías derivadas o colaterales: la psicodinámica y la cognitivo-conductual. El afronte psicodinámico postula, entre otros, los siguientes enfoques:

1) La agresividad y la violencia son la expresión emocional y conductual (en niveles primitivos) de determinados mecanismos de defensa, destinados a compensar déficits intrapsíquicos e interpersonales que, en último análisis, generan una autoimagen distorsionada, hostilidad multidireccional, deseo de autoafirmación y dominio, y la llamada "ansiedad flotante".^{(30, 35)} La comisión del acto violento induce no sólo alivio, sino, en algunos casos, una clara sensación de placer. La expresión máxima de este afecto es, por cierto, el sadismo de cierto subgrupo de conductas criminales.⁽⁸⁾

2) Hay quienes vinculan directamente la violencia con la dinámica de la desesperanza (hopelessnes).⁽³⁰⁾ Todo individuo violento (sea, por ejemplo, un suicida o un homicida, para citar conductas aparentemente polares) ha perdido esa sensación de expectativa en relación con objetivos planteados que llamamos "esperanza".⁽⁷⁷⁾ El problema radica en que si esos objetivos se mantienen obstinadamente en medio de un ambiente de desesperanza, el resultado es una ansiedad creciente y una posible conducta violenta. La dinámica de la desesperanza como disparador de violencia puede aplicarse tanto al individuo como a la violencia grupal engendrada por deprivación ambiental, fracasos continuados, rechazo sistemático y desmotivante y, subsecuentemente, autoestima pobre.^{(28, 79)}

3) Freud postuló la vigencia de un instinto destructivo, tanático o de muerte, presente en todo ser viviente "luchando por conducirlo a la ruina y por reducir la vida a su condición original de materia inanimada".⁽²⁹⁾ Este instinto o pulsión básica (al que el fundador del psicoanálisis no negó un probable substrato biológico) puede constituirse en entidad directriz de todo acto humano y ser sublimado en el individuo normal, angustiosamente conflictivo en el neurótico, fríamente distorsionado en el psicópata, caóticamente irracional en el psicótico. Sin embargo, entre los autores postfreudianos, Hartman privilegio más la capacidad directriz del ego sobre la ciega vigencia de los instintos.⁽³⁶⁾

4) La imposibilidad de posponer la gratificación de necesidades o exigencias de otro modo normales, es una forma de impaciencia que puede ser inconscientemente estimulada por relaciones paterno-filiales cargadas de ocasional ambigüedad, reminiscente del "doble vínculo" de la madre esquizofrenogénica.⁽³⁾ Se genera entonces una agresión reactiva cuando el bebé requiere del cuidado de otra persona para la satisfacción de sus necesidades más básicas y no cuenta con ella o no encuentra una respuesta adecuada. Por lo general se produce rápidamente una fusión, una mezcla entre los impulsos agresivos de cólera y rechazo y los impulsos amorosos y libidinales. Estos últimos, al neutralizar las cargas destructivas, subliman la agresión. Cuando esta posibilidad no existe, si no se desarrolla tolerancia a inevitables niveles de frustración, el resultado es la aparición de conductas destructivas.

5) La llamada "situación letal" se da cuando los "deseos asesinos" de los padres o figuras de autoridad (adultos significativos) son comunicados en tonos sutiles, tal como ocurre, por ejemplo, en una pareja madre-hijo envuelta en una relación simbiótica;^{(51, 79)} el niño actúa o materializa tales mensajes sea en ese nivel etario, sea más tarde cuando adolescente o adulto joven. La conexión con una perversión del proceso de aprendizaje es incuestionable.

6) Deben incluirse también dentro del enfoque psicodinámico las concepciones de los teóricos sobre las relaciones objetales. Jacobson, por ejemplo,⁽⁴⁴⁾ demostró que la agresión proyectada en otros juega un papel importante en la formación del superego, siendo reinternalizada a la manera de mandamientos prohibitivos de ciertos comportamientos. Kernberg⁽⁴⁷⁾ insistió en las implicaciones patogénicas de la escisión (split) de objetos buenos y malos en la experiencia del niño y su influencia en la regulación de los impulsos y la internalización de valores, procesos ambos de importancia crítica en la psicopatología de la personalidad fronteriza o borderline.⁽⁶¹⁾

El enfoque cognitivo o de aprendizaje puede resumirse en el dictum de que toda conducta violenta es conducta aprendida en los años formativos sin oportunidades de canalización constructiva en el hogar o la escuela, sin ejemplos o experiencias de tolerancia a la frustración, de internalización de valores o standards de convivencia social o de aceptación del principio de autoridad, entendido no como imposición codificada del temor, sino como esencial elemento guardián de la armonía y la justicia.^{(2, 82)}

Según Novaco, el proceso cognitivo que predispone a la experiencia de la furia y la agresión envuelve cinco distorsiones del proceso informativo: atención acentuada a la carga afectiva de la furia, percepción de estímulos agresivos generadores de respuesta agresiva, atribución equivocada de errores propios a factores ajenos, suposición errónea de generalización de respuestas agresiva propias, y el fenómeno llamado "anclaje cognitivo", aceptación concluyente y distorsionada de "primeras impresiones" respecto de conductas y reacciones ajenas.⁽⁶⁵⁾ Por su lado, Dollard y col.⁽¹⁵⁾ distinguieron la agresión instrumental o asertiva que remueve obstáculos de una manera sistemática, de la agresión hostil que ocurre si la primera resulta infructuosa. Parens⁽⁶⁷⁾ sigue una línea similar y describe la agresión adaptativa, la destructiva sin afecto, la destructiva hostil y la destructiva con placer, esta última predecesora del masoquismo patológico.

Estudios del campo de la psicología del desarrollo^{(12, 43, 59)} han reforzado la idea de que ciertos eventos o situaciones que ocurren durante períodos críticos de la niñez predisponen a una conducta violenta durante la vida adulta. Conductas tales como la agresión, el robo, las "mentiras patológicas" y los actos deshonestos en aquella etapa predicen la conducta antisocial y violenta años después. A manera de puente entre lo psicológico y lo sociocultural, el llamado "estilo de funcionamiento" del grupo familiar y de figuras parentales, refleja claramente la vigencia de este tipo de variables en el desencadenamiento de la conducta violenta.

Un ejemplo interesante de la convergencia entre planteamientos psicodinámicos y conductuales es la observación clínica en series de mujeres o, más precisamente, esposas maltratadas, muchas veces perdidas en las estadísticas de violencia doméstica. Se ha comprobado que un número no pequeño de mujeres maltratadas proviene de hogares donde el padre usualmente victimizaba a la madre; obviamente los conceptos psicodinámicos de masoquismo aprendido, Edipo prolongado o identificación con la víctima tienen cierta aplicabilidad. Lo aprendido radica en el develamiento de un patrón de miedo (algunos lo llaman "terrorismo doméstico") y control coercitivo por parte del esposo que conduce a un creciente aislamiento social de la víctima. Ésta aprende y despliega entonces conductas de supervivencia: si el esposo se resiente o no gusta que la víctima vaya a la escuela, deja de ir en un intento por controlar la violencia. Si es golpeada porque llamó a su madre o porque visitó a una amiga, deja de llamar a la madre o de visitar a la amiga.⁽⁶⁶⁾ Estas estrategias de control (o pseudocontrol) de la violencia sólo hacen que aumente el aislamiento de la víctima. Incluso, si llega a establecer contacto con un profesional o con el sistema de salud, su defectuosa estrategia de control le impide presentar una historia veraz o completa, perdiendo de este modo oportunidades de ayuda.

Otro ejemplo de este tipo es el del torturador. Varios estudios han mostrado que en buen número de casos no se trata de un interrogador brutal y sádico, sino de un individuo más bien normal que, bajo ciertas circunstancias, se hunde en una rutina de horror durante la cual injuria o mutila a otro ser humano manteniéndose frío y distante del sufrimiento y la agonía de sus víctimas. De acuerdo con Lifton, el torturador confronta —o mejor, escapa— al brutal impacto emocional de sus actos haciendo uso de una maniobra mental que llama "doblaje", la formación de un yo o "self" alterno que lleva a cabo los actos de tortura. El doblaje permite al torturador desarrollar un repertorio de sentimientos y hábitos específicos para su siniestro rol, pero también revertir a su yo ordinario o habitual cuando se halla lejos de su "centro de trabajo".⁽³⁴⁾ Otro mecanismo es el de buscar "chivos expiatorios", miembros de otros grupos que, al ser sistemáticamente devaluados, confieren un nivel de racionalización a la conducta del torturador y elevan su sentido de importancia personal. Ello, unido a la división del mundo en la simplista dicotomía de "nosotros" y "ellos", en un individuo fervientemente adherido a ideologías de odio y atribución de todos los males al grupo contrario, define al torturador como guardián del orden y el bienestar social, con obediencia ciega a la autoridad y un remedo de solidaridad y apoyo por parte de su propio grupo.^{(56, 85)}

Perspectivas socioculturales

Las explicaciones socioculturales de la violencia rescatan el carácter patogénico del macroambiente regido por fuerzas y factores de definición difícil, pero de incuestionable vigencia. A pesar de su estirpe psicoanalítica, Erikson⁽²⁴⁾ fue uno de los primeros en introducir la noción de internalización de circunstancias sociales en la forja de la identidad personal. Pero fue Fromm⁽³¹⁾ el que de manera consistente intentó explicar la violencia como producto de la convergencia de diferentes procesos en el devenir caracterológico del individuo dentro de su entorno social. Así, describió de un lado la agresión benigna que incluye la conformista, la no intencional, la agresión como entretenimiento, la agresión asertiva y la agresión defensiva; y de otro, la agresión maligna, de carácter "necrofílico", vinculada al placer destructivo que va de la conducta individual sádica a masacres colectivas, impersonales, anónimas o a distancia, y eventualmente concluye en conflagración global.

Según Hinde y Groebel,⁽⁴¹⁾ el curso del tiempo es esencial en la producción de conductas antisociales. Factores personales de enorme impacto social tales como la desconfianza, el egoísmo, la desigualdad, la superficialidad, la anomia e la intolerancia son elementos decisivos de las conductas violentas. De otro lado, Rosenberg sostiene que la actual epidemia de violencia en los Estados Unidos se arraiga en una persistente glamorización cultural de la agresión, con los medios de comunicación masiva y la televisión a la vanguardia, como telón de fondo de múltiples factores psicosociales contributorios. Tales factores son agravados por desigualdades económicas y raciales que a su vez tienen una "conveniente compensación" en el fácil acceso a las armas de fuego.⁽⁶³⁾ Se ha confirmado que el ver actos de violencia en la televisión incrementa los niveles de "conducta agresiva no motivada" en los juegos de niños de 3 o 4 años. Una encuesta hecha en 1990 reveló un promedio de aproximadamente cinco actos violentos por hora de televisión durante los períodos de mayor sintonía en días de semana, y un promedio de 18 por hora durante los llamados "programas para niños" en fines de semana. Se observo además que en tales programas raramente había manifestaciones de sufrimiento, dolor o pena y que no era necesario tipo alguno de intervención médica o profesional luego de las escenas violentas. El "mensaje" dice claramente que no hay consecuencias negativas de ningún tipo como resultado de la violencia; el impacto negativo de tal desconexión en el telespectador joven es innegable.⁽⁸¹⁾

Otro factor social significativo en la generación de violencia es la pobreza. Así, cuando se compara la tasa de homicidios entre hombres africano-americanos que viven en los "ghettos" urbanos con la de africano-americanos sirviendo en el ejército, las cifras son muchísimo menores en estos últimos.^{(68, 77)} La diferencia fundamental es que tienen empleo, aun cuando tampoco deben desestimarse las diferencias en el grado de estructuración, disciplina y vigencia de la autoridad en uno y otro ambiente.

El riesgo de violencia se intensifica pues cuando la comunidad confronta desventajas sociales tales como niveles bajos de educación y altos de pobreza, desempleo, fragmentación familiar y abuso de alcohol y drogas.^{(6, 49)} En este sentido, la violencia puede concebirse como una forma de coerción destinada a fomentar adhesión a normas, restaurar justicia retributiva y definir y proteger las identidades sociales.⁽²⁶⁾ Si los estamentos inferiores de la escala socioeconómica son los que exhiben niveles desproporcionados de criminalidad y violencia, puede presumirse que estos segmentos de la población tienen una cantidad vasta de necesidades no satisfechas. Para mucha gente dentro de estas comunidades, entrar en la cárcel puede ser de hecho una mejora. Lo que la sociedad estaría haciendo en ese caso sería transinstitucionalizar segmentos de población que pertenecen a otros sectores de atención social y de servicios al común denominador final de cárceles y prisiones.⁽⁹⁴⁾

La violencia como protesta social y política puede distinguirse claramente de la delincuencial en el ámbito del discurso teórico. Planteamos sin embargo que una y otra comparten más de un elemento común en sus orígenes socioculturales. Hernández y Lemlij escriben sobre "el malestar en la periferia de la civilización"⁽³⁹⁾ parafraseando a Freud, y señalan que el crecimiento explosivo de la población y la masiva migración del campo (o zonas pobres) a la ciudad (ilusoria fuente de trabajo) constituyen el fenómeno colectivo de mayor gravitación en los últimos tiempos, en especial en los países en vías de desarrollo.⁽⁵⁸⁾ La percepción de indignidad e injusticia social se produce cuando las desigualdades se tornan inevitables y confieren a la violencia política una ideología justificatoria. Sendero Luminoso emergió cuando una representación ficticia del mundo social peruano, legitimizada por la ideología dominante, ya no pudo ser más el muro de contención frente a posibles desbordes.^{(13, 58)} Tal situación de presión social interna produce sentimientos de impotencia que a la vez generan resentimiento, agresión y violencia expresados hasta entonces de diversas formas. Por su parte, los grupos vinculados a la franja tradicionalmente dominante relacionan más la violencia y el desorden concomitantes con el ascenso de la marea popular que con el afán de sobrevivir en nuevas y arduas condiciones. No es difícil entender entonces la proclividad de ambos sectores hacia el autoritarismo represivo.

Kelman y Hamilton identifican tres procesos sociales que debilitan los restricciones morales inhibidoras de la violencia.⁽⁴⁶⁾ Ellos son la autorización, la rutinización y la deshumanización. No cabe duda que la cultura y la civilización contemporáneas han institucionalizado estos procesos en muchas de sus organizaciones burocráticas, castrenses, financieras y aun académicas. Ello hace que muchos científicos sociales concurran en aceptar la inevitabilidad de la violencia en el individuo y en el cuerpo social. Lo mismo ocurre con autores de orientaciones tan distintas como Freud desde el psicoanálisis o Lorenz desde la etología. Este inevitabilismo postula básicamente que todo ser humano tiene dentro de sí las semillas de la violencia,⁽⁵⁵⁾ cuyo fruto puede tener la engañosa dulzura de lo sublimado o el maloliente sabor del homicidio. Heine, el pensador alemán de fines del siglo pasado, formula sutilmente esta perspectiva cuando dice:

"La mía es una disposición pacífica. Mis deseos son tener sólo una cabaña humilde con su techo de paja, una buena cama, alimentos frescos, leche y mantequilla, un jardín de flores junto a mi ventana, unos cuantos árboles a ambos lados del camino hacia mi puerta. Y si Dios quiere hacer mi felicidad completa, estoy seguro que me concedería el goce de ver a seis o siete de mis enemigos colgados de esos árboles".⁽³⁸⁾

Comprensión de la violencia: modelo integrador

Documentada así la multiplicidad de componentes etiopatogénicos y explanatorios de la violencia, es importante estructurar una perspectiva integradora que haga factible un manejo clínico-terapéutico adecuado. Debe partirse de dos premisas que sólo aparentemente son contradictorias:

1) Existen diferentes tipos o formas de violencia, actos o conductas violentas: las diferencias se dan en una variedad de parámetros tales como individuo vs. grupo, naturaleza (política vs. delincuencial), motivación, duración, severidad, etcétera.

2) Todo acto o conducta violenta debe considerarse como un evento bío-psico-sociocultural, es decir, como poseyendo en mayor o menor grado cada uno de estos elementos constituyentes. El tipo de conducta violenta puede depender del predominio de uno o dos de estos componentes, pero los restantes tienen de todos modos un grado de participación que el clínico deberá ser capaz de dilucidar.

Los cuatro niveles de discurso en torno a la violencia se reflejan clínicamente a través de sendas elaboraciones etiopatogénicas:

1) Lo biológico se da en cuadros neuropsiquiátricos diversos, lesiones visibles o microscópicas del sistema nervioso central, disturbios bioquímicos, anomalías genéticas o efectos de fármacos lícitos o ilegales en sustratos anatómico-funcionales determinados. Debe quedar claro sin embargo que los factores genéticos o bioquímicos no pueden explicar por entero el fenómeno de la violencia. Del mismo modo, los actos violentos o criminales atribuibles a enfermedad mental representan sólo una muy pequeña proporción de tales actos.⁽⁵⁷⁾

2) Lo psicológico tiene que ver con etapas y procesos de desarrollo y maduración que, cuando son defectuosos en su secuencia o despliegue, resultan en cuadros tales como trastornos de personalidad o algunas de las enfermedades mentales tradicionales, causa ocasional de violencia. Se ocupa también de núcleos psicodinámicos portadores de elementos potencialmente violentos.

3) Lo social actúa como catalizador de violencia en base a desigualdades reales o percibidas, los llamados "males sociales" tales como la pobreza, el desempleo, los índices de criminalidad, el alcoholismo, el narcotráfico, el abuso de drogas, la injusticia social, y otros factores de riesgo.

4) Lo cultural incluye un no siempre sutil pero sí sistemático fomento ambiental de la violencia a través del "bombardeo" de la televisión y de otros medios de comunicación, algunas manifestaciones artísticas, el lenguaje político, los fundamentalismos religiosos, la relación ciudadanía-autoridad, o la conducta a veces mesiánica, hiperpaternalista o dictatorial de los líderes.

Este modelo no es original por cierto. West, por ejemplo, intenta ubicar y estudiar la violencia dentro del ciclo vital, esto es ver en cada fase causas y expresiones diferentes de la violencia.⁽⁹³⁾ En este contexto describe una secuencia de posibles conductas violentas como factor central en el desarrollo de la personalidad: las etapas y los cambios en la conducta agresiva van desde la omnipotencia infantil hasta la vida adulta, en la que un nivel de conformidad alto o mayor predecible contribuye a controlar (o "embotellar") la hostilidad y/o desplazarla hacia aquellos que son extraños al grupo nuclear. En todo caso, el modelo intenta situar el tema en el contexto multidisciplinario, esencial para responder a otra pregunta crucial: ¿Qué podemos o debemos hacer para corregir, reducir o, mejor aun, neutralizar la espiral contemporánea de la violencia?

Manejo de la violencia

El manejo de la violencia requiere, como indispensable etapa previa, su estudio basado en el uso del método científico, el cual debe enfatizar mucho de lo que dicta el sentido común y las pautas genéricas de un modelo de salud pública. Una primera fase es el enfoque descriptivo del problema: ¿Cuál es la frecuencia, quiénes son las víctimas, cuándo y dónde ocurre? Es necesario luego buscar patrones o secuencias que conduzcan a una cierta predecibilidad del evento. Una vez delineado este proceso e identificados los llamados "factores de riesgo", debe empezarse a pensar en cómo prevenirlo.^{(4, 5, 72)} Finalmente, no debe olvidarse la importancia de evaluar los programas o intervenciones de manejo a fin de documentar su eficiencia y efectividad. Esto es de crítica importancia aun cuando pueda resultar costoso, tome abundante tiempo y sea a menudo políticamente comprometedor.

¿Es prevenible la violencia?

Se ha dicho antes que el proceso de socialización proveído por la familia, el entorno y los factores experienciales de las diferentes etapas del ciclo vital, genera un "estilo de enfrentamiento" en situaciones de estrés, abandono, asedio o conflicto cuya vía final común puede ser la violencia. Trujillo⁽⁹⁰⁾ ha revisado recientemente este tema y ofrece perspectivas útiles. Ya dentro de las primeras semanas de vida es posible detectar (y prevenir) en el infante respuestas de rabia-ira a estímulos ambientales tales como la privación de alimentos, la negligencia en cuanto a la higiene, la frustración retaliatoria por parte de las personas a cargo de su cuidado, etcétera. En etapas posteriores del desarrollo, la prevención puede ejercerse a través de la neutralización de conflictos que den lugar a cualquiera de los componentes de la ecuación pelea-huida (fight-flight), las ambigüedades cognitivas que provienen del manejo simbólico del lenguaje o de la más activa relación con el mundo de los adultos. A estas alturas el niño debe empezar a aprender técnicas de resolución de conflictos y aprendizaje en base a la apreciación de las consecuencias de determinadas conductas. Más tarde la integración de valores familiares con los que ofrece la experiencia escolar, la coexistencia con coetáneos y la consiguiente "presión de los iguales" (peer pressure), son oportunidades complejas pero críticas para acciones preventivas, por ejemplo, la oferta de acciones "prosociales" o altruistas. Es en este período adolescente cuando la caótica convergencia de numerosos factores hace de la violencia quizás la más fácil, pero también la más peligrosa expresión de diferentes situaciones anímicas o interpersonales.^{(24. 26)}

En etapas posteriores del desarrollo (adolescencia tardía), la integración de los valores personales y la conciencia de futuro contribuyen a la constitución de una tabla ética de importancia decisiva. La estructuración de la personalidad pasa por una etapa de vigoroso narcisismo, de cuyo desenlace dependen muchas de las conductas violentas o no violentas de la vida adulta. Kohut⁽⁴⁸⁾ opinó que la agresión es el resultado de un desequilibrio narcisista o una exagerada tendencia hipercontrolista. Es decisivo, por lo tanto, el fomento de un diálogo sistemático sobre temas en los que la perspectiva individual tiene que, por fuerza, confrontar áreas como el bien común, el derecho ajeno o el ejercicio de la tolerancia. La interacción intensa con el sexo opuesto, la preservación del ambiente, el respeto a la autoridad y a las leyes formales del corpus colectivo, el establecimiento de la familia y el uso e impacto de los medios de comunicación masiva pondrán a prueba el grado de madurez o inmadurez del individuo y su nivel de proficiencia en la regulación de las tendencias agresivas o violentas.

En suma, la prevención primaria debe incluir desde un cuidado prenatal integral (ya que es claro que conductas tales como las percepciones distorsionadas, el razonamiento defectuoso, las destrezas psicomotoras y la desregulación afectiva pueden deberse a problemas durante este período), hasta la materialización de iniciativas de bienestar comunitario en áreas tales como la vivienda, el empleo, la recreación y la vigilancia pública, pasando por actividades a nivel de escuelas, centros de trabajo y la policía, identificación de grupos en riesgo y educación masiva de la opinión pública. La prevención secundaria y terciaria debe centrarse en los profesionales de la salud, los cuales deben recibir entrenamiento intensivo en procedimientos de despistaje diagnóstico, evaluación clínica, referencia a especialistas, reportaje al sistema judicial, desarrollo de programas clínicos multidisciplinarios y manejo especializado de los perpetradores de actos violentos.

Tratamiento multidimensional

Es evidente que el desarrollo de estrategias multidisciplinarias para la reducción de la violencia deberá abarcar factores tales como los bajos niveles educativos, la pobreza, el desempleo, el abuso de drogas y el deterioro de la estructura familiar. En cierto modo, resulta más fácil articular el enfoque bío-psico-sociocultural o multidisciplinario de la violencia cuando se habla de manejo y tratamiento que de etiopatogénesis:

1) Existen drogas tales como algunos anticonvulsivantes que reducen la impulsividad, la agresividad, la irritabilidad y la explosividad, ingredientes importantes de la violencia.⁽⁹⁸⁾ Hay incluso quienes postulan reemplazos o sustituciones hormonales e intervenciones neuroquirúrgicas para controlarla en casos extremos. El avance tecnológico hace elucubrar a muchos científicos respecto del uso futuro de la ingeniería genética en el manejo de la violencia. Junto al carácter deslumbrante de estos logros se abre la caja de Pandora de las implicaciones éticas de tales procedimientos.

2) El manejo psicoterapéutico individual y grupal debe orientarse hacia la elucidación de los conflictos en la vertiente biográfica, la edificación (o reedificación) de la tolerancia a la frustración, el aprendizaje del autocontrol, el evitamiento de la gratificación instantánea, la escucha empática, la provisión de compañías afectivas, la internalización de la autoconfianza, la posible "recuperación del tiempo perdido" en el proceso de maduración, el fomento de nuevos aprendizajes y experiencias positivas en el área interpersonal.⁽⁸⁴⁾

3) En el campo sociocultural a nivel micro se postula la creación de equipos educativos multidisciplinarios que entrenen en la resolución creativa de conflictos a nivel de escuelas, organizaciones sociales, iglesias, centros de trabajo y sindicatos. A nivel macro, cambios en la mentalidad de gobernantes y gobernados, control civilizado de los excesos de los medios masivos de comunicación en la glorificación de la violencia, de modo tal que la libertad de expresión no se convierta en un vertedero de demagogia ni que se vaya tampoco al otro extremo, el de la censura pacata y fundamentalista. Debe buscarse pues el punto de equilibrio entre la libertad personal o individual y el rol de las estructuras sociales encargadas de regular y controlar el devenir colectivo. Estos elementos polares se han movido rápidamente y han aumentado su poder hasta hacerse mútuamente antagónicos y reaccionarios. Cuanto mayor es la exigencia de libertad, más represivas son las medidas para restringirla. Cuanto más restrictivos los controles de esa libertad mayor es la protesta y más grande la violencia como vía final común de muchas situaciones.⁽³⁷⁾

La investigación y el futuro

Se considera que el estudio de los temperamentos, las dimensiones caracterológicas y el correlato psiconeurobiológico de conductas tales como la impulsividad, las alucinaciones o el enojo y la rabia entraña más promesas que la investigación clínica de trastornos específicos de la nosología psiquiátrica.^{(56, 76)} Se requiere igualmente una moderna tipología de la conducta violenta, que englobe dimensional y correlativamente la forma, la frecuencia, la motivación percibida, los cambios fisiológicos y el contexto sociocultural. La investigación debe ser multidisciplinaria y debe ir más allá de la evaluación epidemiológica local, regional o nacional e integrarse con estudios que relacionen salud mental y la ley, la eficiencia de los servicios y el análisis de la efectividad de las intervenciones clínicas específicas. La acumulación de datos en jurisdicciones amplias (nacionales, regionales o internacionales) permite mejores comparaciones contextuales entre conductas individuales y ambientes macrosociales. Finalmente, los niveles de decisión política deberán reexaminar constantemente las normas legales en relación con la violencia, el abuso de drogas y las asignaciones presupuestales para las acciones aquí mencionadas. El poder judicial deberá refinar sus definiciones y distinciones entre diversos tipos de violencia, utilizar efectivamente el reportaje de las víctimas y su impacto en los procedimientos de sentencia o castigo.

Debemos tratar de cambiar desde abajo y desde arriba los postulados de una cultura enamorada de la agresión y la maldad, basada en lo que Prothero-Stith llama "el corazón de Rambo, el cerebro del Exterminator y la ética de vivir sólo para el goce sensual del día",⁽⁷⁰⁾ el inmediatismo carente de preocupación o interés por el futuro. Y ciertamente, no pensemos que éste es sólo un problema local. La violencia ejerce su fascinación y su influjo, usando mil máscaras y, por ello, nuestra responsabilidad en tanto que profesionales de la salud mental es enorme. Como señala Max Hernández:

"Para poder alcanzar la capacidad de la contemplación trágica, para ser capaces de sentir íntimamente el terror y la piedad, para descubrir en nosotros mismos la humanidad y la compasión, es necesario tomar en cuenta la otredad y la diferencia... Pero no podemos tampoco olvidar que la tranquilidad que sigue a la catarsis no es una adquisición completa y definitiva. Sabemos que una paz duradera depende de la aceptación de la existencia de aspectos amenazantes y amenazados, aterrorizantes y aterrorizados, dañinos y dañados en cada quien y en los demás. Sólo una conciencia permanente de la subjetividad y del valor de cada ser humano puede hacer posible el desarrollo de las capacidades de preocupación, respeto y cuidado por los demás que pueda llevar a transformar los sentimientos de culpa y los remordimientos en auténtica responsabilidad".⁽⁴⁰⁾

Bibliografía

1. Ardrey R: The territorial imperative: A personal inquiry into the origins of property and nations. Atheneum, New York, 1966.

2. Bandura A: Social learning theory of aggression. In: The control of aggression: Implications from basic research (Kautson JB, ed). Aldine, Chicago, 1973.

3. Bateson G: Steps to the Ecology of Mind. Balantine Books, New York, 1972.

4. Borwegen W: Violence as a preventable occupational hazard: A labor perspective. New solutions. Spring, 1995.

5. Buka S. Earls F: Early determinants of delinquency and violence. Health Affairs 12:46–63, 1993.

6. Calahan CM, Rivara FP: Urban high school youth and handguns: A school-based survey. JAMA 267:3038–3042, 1992.

7. Center for Disease Control and Prevention: International Homicide Rates and Leading Causes of Death. 1988–1991. Atlanta, 1993.

8. Chelala CA: They condone torture. World Health, April, 1989.

9. Clinical Psychiatry News: Violence takes a heavy toll on children’s mental health. pp. 14–15, October 1993.

10. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Sheline YI, Lish JD, Csernansky JG: Impulsive aggression in personality disorder correlates with tritiated paroxetine binding in the platelet. Arch Gen Psychiatry 53:531–536, 1996.

11. Coccaro EF, Lawrence T, Trestman R, Gabriel S, Klar HM, Siever LJ: Growth hormone responses to intravenous clonidine challenge correlates with behavioral irritability in psychiatric patients and in healthy volunteers. Psych Res 39:129–139, 1991.

12. Davidson JRT, Hughes DC, George LK, Blazer DG: The association of sexual assault and attempted suicide within the community. Arch Gen Psychiatry 53:550–555, 1996.

13. Degregori CI: Después de la caída. Quehacer 79:38–43, 1992.

14. Dyregrov LT: Effects of Civil War in Ugandan adolescents (Citado por Shaw JA, Harris JJ). Int J Ment Health 19:48–60, 1990.

15. Dollard J, Miller NE, Mowrer OH et al: Frustration and aggression. Yale University Press, New Haven, 1939.

16. Driscoll P, Dedek J, Martin JR and Baettig L: Regional 5 HT analysis in Roman High- and Low-avoidance routes following MAO inhibition. Europ J Pharmacology 68:373–376.

17. Dunsdon F: Psychological distress in children under siege in Bristol, England. Brit J Ment Sci 110:1112–1119, 1941.

18. Eichelman B: Aggressive behavior, from laboratory to clinic: Quo vadit? Arch Gen Psychiatry 49:488–492, 1992.

19. Eichelman B: Animal and evolutionary models of impulsive aggression. En: Impulsivity and Aggression (E. Hollander, DJ Stein, eds) John Wiley & Sons, Baffins Lin, Chichester, 1995.

20. Eichelman B: Variability in rat irritable and predatory aggression. Behav Neur Biology 29:498 505, 1980.

21. AA: 82 Premios Nobel piden en Estocolmo el fin de la explotación sexual infantil. El País. Madrid, September 1, 1996.

22. Elliott FA: Violence, the neurologic contribution: An overview. Arch Neurology 49:595–603, 1992.

23. Ember CR, Ember M: Issues in cross-cultural studies of interpersonal violence. Viol Victims 8:217–233, 1993.

24. Erickson E: Childhood and Society. WW Norton, New York, 1950.

25. Eronen M, Hakola P, Tiihonen J: Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch Gen Psychiatry 53:497–501, 1996.

26. Felson RB, Tedeschi JT: A social interactionist approach to violence: Cross-cultural applications. Viol. Victims 8:295–310, 1993.

27. Frank JD, Frank J: Persuasion and Healing. Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1993.

28. Frank JD: Psychological aspects of international violence. En: Dynamics of Violence (Fawcett J. ed). American Medical Association, Chicago, 1971.

29. Freud S: Introductory Lectures on Psychoanalysis. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Strachey J. ed) Hogarth Press, London, 1917.

30. Freud S: The ego and the id. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Strachey J. ed), Hogarth Press, London, 1923.

31. Fromm E: The anatomy of human destructiveness. Reinehart and Winston, New York, 1973.

32. Gartner R: Methodological issues in Cross-Cultural Large-Survey Research on Violence. Viol Victims 8:199–215, 1993.

33. Garza-Trevino ES: Neurobiological factors in aggressive behavior. Hosp Comm Psychiatry 45 :690–699, 1994.

34. Goleman D: The anatomy of torture. Experts say perpetrators lead two lives. New York Times, July, 1985.

35. Grinker RR: What is the cause of violence? En: Dynamics of Violence (Fawcett J. ed). American Medical Association, Chicago, 1971.

36. Hartman H: Ego psychology and the problems of adaptation. International Universities Press, New York, 1955.

37. Havel V: Civilization’s thin veneer. Harvard Magazine 97:32–36, 1995.

38. Heine H: Gedanken und Einfälle. Section 1. En: Sämtliche Werke, Vol. 4, Leipzig, 1887.

39. Hernández M, Lemlij M: El malestar en la periferia de la civilización. En: Reflexiones sobre la violencia (Lemlij M, ed), pp. 16–33. Biblioteca Peruana de Psicoanálisis, Lima, 1994.

40. Hernández M: La conquista: Acontecimiento y tragedia. En: Reflexiones sobre la violencia (Lemlij M, ed), pp. 255–271. Biblioteca Peruana de Psicoanálisis, Lima, 1994.

41. Hinde R. Groebel J: Cooperation and pro-social behavior. Cambridge University Press, Cambridge, 1991.

42. Hodgins S, Mednick SA, Brennan PA, Schulsinger F, Engberg M: Mental disorder and crime. Evidence from a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry 53:489–496, 1996.

43. Ingram RE, Kendall PC: Cognitive clinical psychology: Implications of an information processing perspective. En: Information processing approaches to clinical psychology (Ingram RE, ed). Academic Press, New York, 1986.

44. Jacobson E: The self and the object world. International Universities Press, New York, 1964.

45. Jordan BK, Schlenger WE, Fairbank JA, Caddell JM: Prevalence of psychiatric disorders among incarcerated women. II Convicted felons entering prison. Arch Gen Psychiatry 53:513–519, 1996.

46. Kellman R, Hamilton A: Violence. En: Behavioral Science (Sierles FS, ed) Williams & Wilkins, Baltimore 1993

47. Kernberg O: Object relations theory and clinical psychoanalysis. Aronson, New York, 1976.

48. Kohut H: Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanal Study Child 27:360–400, 1972.

49. Koop CE, Lundberg GD: Violence in America: A public health emergency. Time to bite the bullet back. (Editorial) JAMA 267:3075–3076, 1992.

50. Krakowski MI, Czobor P: Clinical symptoms, neurological impairment and prediction of violence in psychiatric inpatients. Hosp Comm Psychiatry 45:700–705, 1994.

51. Lewis DO: From abuse to violence: Psychophysiological consequences of maltreatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31:383–391, 1992.

52. Link BJ, Cullen F, Andrews H: Violent and illegal behavior of current and former mental patients compared to community controls. Presentado en la reunión de la Society for the Study of Social Problems, Washington, DC, August, 1990.

53. Link BJ, Andrews H, Cullen FT: The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered. American Sociological Review 57:275–292, 1992.

54. Lorenz K: On aggression. Harcourt, Brace and World, New York, 1966.

55. Marcos LR: Las semillas de la violencia. Espasa, Madrid, 1995.

56. Marin A: Behind the death squads. Progressive, May, 1984.

57. Marzuk PM (Editorial): Violence, crime, and mental illness. How strong a link? Arch Gen Psychiatry 53:481–486, 1996.

58. Matos Mar J: Desborde popular y crisis del Estado. El nuevo rostro del Perú en la década de 1980. IEP, Lima, 1984.

59. McCord J: Long-term perspectives on parental absence. En: Straight and devious pathways from childhood to adulthood (Robins LN, Rutter M, eds). Cambridge University Press, Cambridge, MA, 1990.

60. McDougall W: The energies of men: A study of the fundamentals of dynamic psychology. Scribner’s New York, 1932.

61. McGlashan TH (ed). The borderline: current empirical research. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1985.

62. Medina J: Mad about you: The genetics of aggressive behavior. Psychiatric Times, pp. 9–10, April, 1996.

63. Moran M: Public Health strategies urged to prevent violence. Psychiatric News, pp. 6–8, November 18, 1994.

64. Nietschmann, L: Inventory of World’s armed conflicts. En: Rosenblatt R (ed) Children of War. Columbia Press, New York, 1983

65. Novaco RW: Anger and its therapeutic regulation. En: Advances in the study of aggression, Vol. 2 (Blanchard R. Blanchard C, eds). Academic Press, New York, 1986.

66. Olarte S: Battery of women called distinct subset of US violence epidemic. Psychiatric News, Sept. 4, 1995.

67. Parens H: Toward a reformulation of the theory of aggression and its implications for primary prevention. En: Psychoanalysis as an intellectual discipline (Gedo J. Pollack G. eds). International Universities Press, New York, 1984.

68. Phillips RTM: The epidemic of violence. Presented at the 7th Annual Institute on Health Care for the Poor and Underserved. Nashville, TN, 1994.

69. Pitchot W, Hansennes M, González-Moreno A, Asseau M: Suicidal behavior and growth hormone response to upper morphine tests. Biol Psychiatry 31:1213–1219, 1992.

70. Prothero-Stith D: Deadly consequences. Harper Collins Publishers, New York, 1991.

71. AA: Exposure to violence distresses children may lead to their becoming violent. Psychiatric News. pp. 8–9, January 6, 1995.

72. AA: Public Health Strategies urged to prevent violence. Psychiatric News. Washington, DC, November 18, 1994.

73. AA: Random violence said to be on the rise, called subset of larger epidemic. Psychiatric News. December 2, 1994, Washington, DC.

74. Raine A, Brennan P, Mednick B, Mednick SA: High rates of violence, crime, academic problems, and behavioral problems in males with both early neuromotor deficits and unstable family environments. Arch Gen Psychiatry 53:544–549, 1996.

75. Raine A, Venables PH: Classical conditioning and socialization: A biosocial interaction. Personality Individual Differences 2:273–283, 1981.

76. Reis D: Central neurotransmitters in aggression. Research Public Association Research Nervous Mental Diseases 52:119–148, 1974.

77. Robins LN: The epidemiology of aggression. En: Impulsivity and Aggression (Hollander E, Stein DJ, eds). John Wiley and Sons, Baffins Lane, 1995.

78. Sarles FS, McFarland RE, Chen JJ et al: Post-traumatic stress disorder and concurrent psychiatric illness: A preliminary report. Am J Psychiatry 140:1177–1179, 1983.

79. Sargent DA: The lethal situation: Transmission of urge to kill from patient to child. En: Dynamics of Violence (Fawcett J. ed). American Medical Association, Chicago, 1971.

80. Seligman MEP: Learned helplessness. Ann. Rev Medicine 23:407–412, 1972.

81. Signorielli N: Violence in television programs: ten years later. En: Television and Behavior: Ten Years of Scientific Progress and Implications for the Future (Pearl D et al, ed). Vol. 2. DHHS Publication Nº 82–1196, Washington, DC, 1982.

82. Skinner BF: Science and human behavior. McMillan, New York, 1953.

83. Sorel E: Urban violence in the United States. Social Psychiatry 1:8–11, 1994.

84. Spiegel R. En: Int. Jahrbuch zur Weiterentwicklung der Psychoanalyse 3:122–128, 1968.

85. Staub E: Political psychology. University of Massachusetts, Worcester, 1984.

86. Stein DJ, Towey J, Hollander E: Neuropsychiatry of impulsive aggression. En: Impulsivity and Aggression (Hollander E, Stein DJ, eds). pp. 91–108. John Wiley & Sons, Baffins Lane, 1995.

87. Stone MH: Psychotherapy in patients with impulsive aggression. En: Impulsivity and Aggression (Hollander E, Stein DJ, eds), pp. 313–332. Wiley & Sons, Baffins Lane, 1995.

88. Swanson J, Holzer C, Ganju V, Jono R: Violence and psychiatric disorder in the community: Evidence from the epidemiologic catchment area surveys. Hosp Comm Psychiatry 41:761–770, 1990.

89. Teplin LA, Abram KM, McClelland GM: Prevalence of psychiatric disorders among incarcerated women. I. Pretrial Jail Detainees. Arch Gen Psychiatry 53:505–512, 1996.

90. Trujillo J: Prevención de la violencia a través del ciclo vital. Presentado en el Symposium sobre Violencia, Tenerife, Spain, October, 1996.

91. Virkkunen M, Eggert M, Rawlings R. Linnoila M: A prospective follow up study of alcoholic violent offenders and fire setters. Arch Gen Psychiatry 53:523–530, 1996.

92. Weiger WE, Bear DM: An approach to the neurology of aggression. J Psychiatric Res 22:85–98, 1988.

93. West LJ: Presentation of the AMA-APA Regional Conference on Violence and Aggression. Chicago, November, 1968.

94. Widom CS: The cycle of violence. Science 244:160–166, 1989.

95. Yudofsky SC, Silver JM, Hales RE: Treatment of aggressive disorders. En: Textbook of Psychopharmacology (Schatzberg AF, Nemeroff CB, eds), pp. 735, 752, American Psychiatric Press, Washington, DC, 1995.