Año VIII - Vol 6 - Nº 3 - Noviembre 1997

ALCMEON 23

Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada (8va)

Karl Leonhard

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Catafasia (esquizofasia)

El cuadro patológico de la catafasia comprende la esquizofasia, tal como la describió por un lado Kraepelin y por otro Kleist. Kraepelin destacó una grave confusión de las expresiones del habla junto a un obrar comprensible. Kleist otorgó mayor valor a la existencia de nuevas construcciones de palabras y confusiones entre los términos, que en la descripción de Kraepelin aparecen menos. Mis propias concepciones se acercaron en un principio más a Kraepelin, pues éste describió un cuadro patológico muy cerrado, como se ve siempre. Sin embargo, es seguro que su descripción es demasiado estrecha. Además aprendí de mis investigaciones familiares, que dieron un margen de variaciones notable en el cuadro de estado y me llamaron la atención sobre los errores del habla en el sentido de Kleist. Llegué a la delimitación definitiva del cuadro patológico gracias a que también pude reconocer y describir la forma inhibida de la enfermedad (Leonhard, 1961). Mi colaborador Otremba (1963) confirmó ambas formaciones por medio de casos impresionantes.

Puesto que la denominación de esquizofasia ponía el acento esencialmente en la formación excitada, elegí el concepto de la catafasia, por medio del cual se señala la supresión de las funciones del habla tanto en los estados excitados como inhibidos. Por medio de la extensión hacia los dos polos la catafasia encuentra la plena conexión con las otras dos esquizofrenias no sistemáticas, pues tanto en la parafrenia afectiva como en la catatonía periódica encontramos la tendencia a expresarse hacia dos polos. El paralelo se completa en la medida en que también en la catafasia —en el estadío final— puede acentuarse en parte uno u otro polo durante la enfermedad, en parte podemos tener el síndrome de defecto sin acento polar.

No creo que en la catafasia el habla sea independiente del pensamiento, como opinaron Kraepelin y Kleist; más bien es posible probar siempre una perturbación del pensamiento. Cuando los enfermos se comportan en forma comprensible durante las tareas diarias, eso no quiere decir mucho, pues en las actividades habituales apenas si es necesaria una actividad del pensamiento. Casi siempre depende más de la afectividad y de la actividad, que de hecho pueden estar muy bien conservadas. Veo como el síntoma central de la catafasia una perturbación del pensamiento que compromete notablemente el habla. Con ello resulta una relación con la psicosis confusional. Hemos visto que la parafrenia afectiva está relacionada con la psicosis de angustia-felicidad; vamos a confrontar la catatonía periódica con la psicosis de la motilidad. De la misma manera podemos contemplar, sobre la base de la perturbación del pensamiento, la psicosis confusional desde la catafasia.

Al principio podemos tener dificultad para establecer el diagnóstico diferencial entre estas dos enfermedades. También en la catafasia encontramos excitaciones confusas y estados de inhibición desorientada. Sin embargo, reconocemos en la excitación, por lo general desde temprano, la perturbación cada vez más profunda del pensamiento, que parte de una incoherencia y contiene desvíos lógicos. Por otro lado encontramos en la inhibición, más allá de la desorientación, un embotamiento de la disposición a reaccionar.

En la forma excitada de la catafasia el cuadro es dominado por una compulsión a hablar confusamente. En los casos graves el cuadro patológico es impresionante. Los enfermos hablan vivazmente, se dirigen al examinador, parecen querer contarle cosas interesantes, pero no se les entiende una sola palabra. Es como si hablaran un idioma desconocido. Surgen continuamente palabras y conceptos nuevos cuya relación mutua no reconocemos, y tampoco la relación con lo que se dijo antes. Por regla general también queda perturbado el orden gramatical. Los enfermos comienzan las frases, pero no las terminan. Las declinaciones y la conjugación son erróneas; un sustantivo aparece inesperadamente en caso genitivo en vez de nominativo, un verbo en infinitivo cuando lo esperábamos en tercera persona. Tampoco podemos saber qué palabras componen una oración, es decir, escuchamos un discurso fluido y no sabemos dónde termina una oración y dónde comienza la siguiente. A menudo, cuando leemos una transcripción taquigráfica podemos colocar la coma y el punto en cualquier lugar. Por un lado vemos estas formas de catafasia en los estados terminales graves, por otro en los ataques excitados. Estos últimos son comparables con las fases excitadas de la psicosis confusional, pero la mayoría de las veces son mucho más paralógicos.

En varios de mis casos me llamó la atención una gran uniformidad de las expresiones del habla en los ataques agudos. Las mismas palabras podían aparecer una y otra vez en diferentes combinaciones, en su mayor parte carentes de sentido. Al principio pensé en una mezcla con el cuadro de la catatonía periódica, donde son frecuentes las iteraciones; pero parece que una uniformidad que llega casi hasta la verbigeración puede representar un síntoma propio de la catafasia. Tal vez se mezclen aquí de alguna forma la excitación y la inhibición del pensamiento. Los enfermos a los que me refiero no ofrecían por lo demás nada catatónico.

Cuando la confusión es expresión de un ataque agudo, los enfermos no están capacitados para una actividad coherente. En el estado de defecto en cambio se comportan de manera ordenada, a pesar de su habla confusa, y realizan de manera comprensiva las actividades que se les proponen. Sin embargo, no debemos exagerar el contraste: sólo se trata de trabajos sencillos. A menudo los enfermos pueden ser ilógicos en el obrar. Uno de mis pacientes, que quise presentar en una clase, no obró de conformidad con la situación, sino que se acostó de manera inesperada en el piso del aula. En otra ocasión se desnudó en la sala de exámenes, a pesar de que de acuerdo con la situación tendría que haberse dado cuenta de que no se iba a realizar una revisión física. Debemos comparar el obrar relativamente comprensible con otro hecho, que corresponde igualmente, en forma muy esencial, a la catafasia. A partir de contenidos concretos los pacientes pueden hablar en forma mucho más ordenada que cuando hablan libremente. Cuando refieren algo sobre los acontecimientos del día, lo hacen por lo general de manera correcta. Parece como si el pensamiento fuera capaz todavía de un orden suficiente cuando es excitado concretamente por las vivencias inmediatas del día. De manera que tenemos ante nosotros un rasgo característico de la perturbación catafásica del pensamiento. El mismo enfermo, que hace un instante ofreció respuestas ordenadas, puede hablar a continuación en forma completamente confusa.

A partir de la forma más grave de catafasia excitada existen todo tipo de pasajes a modificaciones leves e incipientes. Según el grado de perturbación podemos llevar conversaciones más breves o más largas antes de que aparezcan giros ilógicos. En la conversación sencilla a menudo la perturbación se manifiesta sólo aquí y allá en modos de expresión algo inusuales. Luego podemos poner en claro el fenómeno planteando a los enfermos preguntas de inteligencia, por ejemplo haciendo que expliquen diferencias o refranes. Cuando les planteamos esas tareas de pensamiento, el orden lógico comienza a fallar mucho antes que en las conversaciones sencillas. Luego, las respuestas muestran con frecuencia que el trabajo intelectual en sí se puso en movimiento correctamente, es decir, reconocemos a partir de las respuestas que los pacientes tenían la solución en su interior, pero al mismo tiempo se producen desvíos en una falsa dirección. Muchas veces tenemos también la impresión real de que el pensamiento sólo se desvió en la formulación del habla.

No deberíamos dejar de hacer este examen psíquico-experimental —que no debemos considerar falsamente como un examen de inteligencia— si sospechamos una psicosis endógena, pues en todas las formas es importante determinar si existe una perturbación formal del pensamiento y de qué tipo es. Yo mismo me he construido un esquema fijo y que planteo en cada caso:

6 preguntas sobre diferencias con conceptos concretos (cajón/canasta, escalera/escalera de mano, arroyo/laguna, montaña/cadena montañosa, árbol/arbusto, niño/enano),

3 preguntas sobre diferencias con conceptos abstractos (error/mentira, avaro/ahorrativo, prestar/regalar),

6 preguntas sobre productividad con formación de oraciones a partir de 3 conceptos (niño/pradera/flores, campo/cazador/liebre, sol/cortina/habitación, jinete/caballo/zanja, automóvil/curva/árbol, campesino/cosecha/lluvia),

7 refranes.

Si el paciente no ha escuchado aún estos últimos, no tiene importancia, pues un paciente sano en ese caso ofrecerá a pesar de todo pensamientos razonables o simplemente explicará que no puede ofrecer ningún significado. Lo mismo ocurre cuando un paciente no puede responder a una pregunta por falta de inteligencia. En cambio, en una perturbación formal del pensamiento los pacientes expresarán pensamientos ilógicos.

Reproduzco algunas respuestas donde se puede demostrar por medio del examen experimental una grave perturbación con confusión, deformación de palabras y construcción de términos nuevos, así como una falla gramatical.

Caso

(Cajón y canasta) "Tienen otras propiedades en su terminación". (Escalera y escalera de mano) "Hay que ponerlas en los propósitos". (Arroyo y laguna) "El arroyo tiene un ramal". (Árbol y arbusto) "La salida del árbol y del arbusto es la misma".

Otro paciente: "El arbusto es una planta perenne, una planta cerrada en sí". (Niño y enano) "Un enano es un factor estable, un niño es un factor que transige". (Ahorrativo y avaro) "Un ahorrativo es un hombre «que anda tranquilo», y un avaro es una manera «de aspecto falso»". A esta última pregunta respondió el paciente anterior: "Un hombre avaro es un hombre refinado, un hombre ahorrativo es un hombre «suficiente»".

Respecto del refrán "La manzana no cae lejos del tronco" dice uno: "Tapar la manzana, para que no llegue a otros hombres, sin que la compren o la adquieran". El otro dice: "Al hombre le cae la herencia del padre y de la madre, no cae lejos".

Las respuestas de un tercer paciente, con sus breves formulaciones, en las que a pesar del habla que llama la atención reconocemos una solución válida en cuanto al pensamiento, son particularmente impresionantes: (Cajón y canasta) "Una canasta es un objeto cuadrado". (Escalera y escalera de mano) "La escalera es un paso". (Arroyo y laguna) "Una laguna es un estar quieto". (Montaña y cadena montañosa) "Una montaña es una subida única". (Error y mentira) "El error es cubrir un material". Es posible que en esta última respuesta el paciente tenga la idea de que en el error, al contrario de la mentira, hay algo oculto, es decir, desconocido.

Si la catafasia aparece bajo la forma de una inhibición del pensamiento, las expresiones del habla fallan cada vez más, de manera que ahora tampoco se pueden comprobar desvíos del pensamiento. Si tenemos una forma inhibida grave de la catafasia, los enfermos dejan de hablar. El diagnóstico y el diagnóstico diferencial es entonces muy difícil: lo que importa ahora es determinar la delimitación con el estupor confuso de la psicosis confusional.

En primer plano se encuentra, igual que allí, el mutismo, mientras que los movimientos reactivos simples se conservan. Sin embargo, la expresión facial del enfermo muestra no sólo la confusión de la psicosis confusional inhibida, sino que al mismo tiempo podemos reconocer un vacío o también embotamiento de la expresión. Los enfermos no siguen los acontecimientos del medio con una inseguridad interior, un cuestionamiento interior, sino que la mayoría de las veces no los siguen en absoluto: están embotados y replegados en sí mismos. También me sorprendió una forma de dirigir la atención que no me pareció lógica, sino que tenía en sí algo de forzado. Si le hablaba a los enfermos, éstos, en vez de dar una respuesta, comenzaban a mirar fijamente al examinador. Si me hacía a un lado, me seguían con la mirada. En cambio, si yo los miraba fijamente, los enfermos no cambiaban su actitud: ambos nos mirábamos fijamente. En esa ocasión algunos mostraban una expresión facial donde se contraían las cejas, es decir, la expresión que adopta el hombre cuando quiere concentrarse interiormente en algo. Algunos enfermos tenían esa expresión facial como actitud constante. Probablemente es una consecuencia de la inhibición del pensamiento, que obliga a los pacientes a un esfuerzo de pensamiento más grande. Sin embargo, el vacío y el embotamiento en la expresión se mantiene en esos pacientes, pues persiste uniformemente, sin modulación. Por lo tanto no existe un verdadero pensar.

Los enfermos, a pesar de su conducta mutista, no tienen nada de catatónico. La psicomotricidad en sentido estricto no se ha modificado: los pacientes sólo se mueven lentamente. Así como el mutismo de la psicosis confusional inhibida no corresponde a la acinesia de la psicosis de la motilidad, el mutismo de la catafasia tampoco representa un estupor catatónico.

Podemos probar además que en ese estado no sólo hay una inhibición sino también una perturbación lógica del pensamiento, si los enfermos estuporosos pueden decir algunas palabras, que entonces pueden ser totalmente incomprensibles. Particularmente impresionante para la perturbación del pensamiento en el estupor fue para mí una paciente que pude observar durante años. Durante algunos períodos de tiempo desarrollaba una compulsión a hablar en la que era completamente incomprensible, y en otros períodos de tiempo se mantenía estuporosa con la expresión embotada característica de la catafasia inhibida. Sin embargo, a menudo producía desde el mutismo, en forma inesperada, algunas expresiones totalmente confusas. Se podía ver que la perturbación del pensamiento se mantenía en el estupor.

Si describo en forma separada los estados excitados e inhibidos de la catafasia, reproduzco cuadros que se observan con frecuencia. Sin embargo, como estado de defecto simple debemos considerar una configuración que se encuentra en el centro, donde no hay ni impulso a hablar ni pobreza del habla, y a pesar de eso la perturbación del pensamiento y del habla domina el cuadro.

En un principio la afectividad aparece bien conservada si conversamos con los pacientes sobre cosas indiferentes. La mayoría de las veces son amables, abiertos y dirigen sus palabras con gusto a las personas del medio. Sin embargo, esa actitud libre oculta el hecho de que les faltan impulsos emocionales más profundos. A menudo podemos tener, en razón de su forma de dirigir la atención tranquila y aplanada, la sospecha de una catafasia, a pesar de que no hayamos encontrado todavía la perturbación del pensamiento y del habla, que no necesariamente aparece con las primeras palabras. Gracias a esa impasibilidad los catafásicos se diferencian en forma impresionante de los parafrénicos afectivos, en los que, incluso cuando no hay irritación, reconocemos una cierta tensión afectiva. No encontramos el estado de humor alegre en todos los casos: también aparece una actitud más bien malhumorada. Pero entonces existe también el aplanamiento. Además, la forma de dirigir la atención amable y tranquila corresponde sólo a las formas más excitadas de catafasia.

La actividad en las formas más excitadas es la mayoría de las veces buena. Los enfermos no esperan que se les imponga una tarea, sino que se buscan una ocupación por sí mismos. Pero a medida que el cuadro se traslada hacia el estado inhibido, a medida que la pobreza del habla reemplaza la locuacidad, más se embota la actividad junto con la afectividad.

Para los estadíos inhibidos de la catafasia son características las ideas de referencia, que aquí posiblemente tienen un fundamento parecido al de la psicosis confusional inhibida, cuya "pariente malvada" es la catafasia. Si las ideas de referencia se encuentran durante largo tiempo en el primer plano de una psicosis, no sólo debemos pensar en una parafrenia afectiva. El hecho de que esas ideas sean en general más raras en la catafasia que en la parafrenia afectiva se debe posiblemente al aplanamiento del afecto, que se opone a la formación de ideas.

En la forma excitada de la catafasia podemos encontrar confabulaciones, que por lo general tienen una nota expansiva. Los enfermos pueden informar que viajaron por todo el mundo, que vivieron situaciones sensacionales, que pertenecen a la realeza, que fueron cambiados cuando niños, etcétera. Un paciente decía que había luchado ya en la Primera Guerra Mundial con aviones atómicos, que había expulsado a los norteamericanos del Mediterráneo y luego establecido plantaciones de algodón en África. Otro paciente hacía alarde de haber paseado como Jesús durante media hora sobre el lago Genezareth. No debemos pensar que se trata de una superposición con la formación delirante de los parafrénicos afectivos. Encontramos las confabulaciones sólo en los catafásicos vivaces y alegres, que no tienen nada de tenso en sí. Es posible que surjan porque en el pensamiento excitado y confuso aparecen fantasías que son retenidas por un afecto que va desde alegre hasta extásico.

Los cuadros característicos de la catafasia pueden obtener una coloración particular por medio de rasgos de las otras esquizofrenias no sistemáticas y también de las psicosis cicloides. Aparecen síntomas catatónicos auténticos bajo la forma de una agitación paracinética de los movimientos y también bajo la forma de estados acinéticos con rigidez. Incluso son muy frecuentes al principio las vacilaciones afectivas en el sentido de la psicosis de angustia-felicidad o de la parafrenia afectiva, es decir, angustia y éxtasis con la correspondiente formación de ideas.

El curso de la catafasia es parecido al de la parafrenia afectiva. Son frecuentes los casos que progresan sigilosamente así como los casos que remiten. No son raras las remisiones donde los enfermos recuperan la capacidad para trabajar.

Con el propósito de ejemplificar, reproduzco la versión taquigráfica que tomé a un catafásico excitado. Muestra los grados más altos de perturbación del pensamiento y del habla, sobre todo en el aspecto gramatical. El término "dictador" en la primera frase apareció porque le pedí al paciente que me dictara:

Caso

"No siempre quiero hacer de dictador, ya era la tercera vez que había sido despedido de la fábrica de pinturas Höchst, devolví también el menú que no había sido reintegrado. Veo mucho dinero y voy tras él. Gracias a su capacidad de gran industria estaba bien, tenía 2 billetes. El alemán del Este exige 100 millones de marcos, propietario de un horno de ladrillos. Maestro Luzius debemos pagar aquí, perdemos con frecuencia. Eso sería separación. El patrimonio, el patrimonio extranjero pierde mucho, pregúntale a la imprenta Wagner, 10 peniques en pequeño y tal vez 30 años. A dos abonados les resulta muy difícil. Tengo a señores aquí, de raza pura, lobo en la exposición, pierde el dinero para los gastos hogareños. El examen a causa de la raza y la mano de mujer sería también un animal señorial. Estoy en la casa desde hace un año, vacunado a la izquierda y a la derecha, y el que no es un comehombres, es mayor de 30 años. Pero esto a menudo es diferente, cuando está alimentado pobremente, el resto de la gente está insatisfecha. Tampoco ahora sabría qué pasa. Quiero decir que a las 4 hay por último papas sin pelar en vez de pan. He dicho que si lo oculto y lo necesitamos, entonces sé donde está. Así no puedo servir la otra olla, dice él, se llama Arnold (otro paciente que trabaja en la limpieza de la cocina). No podría hacer ninguna declaración, o sea que todavía está aquí seis semanas y un intento de fuga, o sea que serían tres semanas aquí, eso sería tiempo. Es sólo que tiene su domicilio aquí. En las fábricas de pintura Höchst la gente fue engañada, tiene malas camas o máquinas vacías. El que viaja mucho es cada vez más tonto. Así es. Mucha gente no quiere un billete en la altura. Yo tampoco le doy importancia al marco de oro en la altura. Cuatro mil millones de marcos de oro del ministro de la guerra, para 2 y 3 no alcanza. Si debe ser comprado, uno por lo menos la altura. Sí, no sé de qué se trata aquí, no lo sé para nada, con quién estoy aquí. El gobierno de la cruz gamada tiene mercancías de la cruz roja. Éste era mendigo, no necesita arriesgarse a gobernar. Quiero decir que también tiene su cuaderno de notas, ha realizado su escrito. Tomó el distrito 16, éstos le quitaron también su escudo a Napoleón, la cervecería Blum. Pequeño y grande también contra hombres altos. La gente tiene malos animales, en la calle. Esto es frecuente, uno dice que se trata de Arnold. Luther permitió, puede dormir en la sala. Si los ojos se cerraran a causa de los hombres altos. Necesita usted tres máquinas altas para tranquilizarse, entonces está ocupado. Siempre dije que si hay 2 máquinas altas, puedo tener mi colocación. No, debería ser allí. Recibí de inmediato una ducha y no salí desnudo. A menudo quieren animales a causa de los animales de la ducha. A menudo son pañuelos para frotar. El animal vive con nosotros. Ése es el refrán, que viene libre". (¿A quién se refiere?) "El perro que está enfermo y que será operado. Calentar semejante comida de perro es difícil".

Tres hermanos enfermos ofrecieron en diferente distribución todos los síntomas esenciales de la catafasia: una confusión grave, por otro lado estupores, luego estados angustiosos en ataques agudos con ideas de referencia y estados extásicos con ideas de felicidad. Las confabulaciones por lo menos se insinuaron.

Caso 54. Johannes Vog, nacido en 1880, enfermó en 1924 y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Estaba muy angustiado y además confuso. Le parecía que todas las cosas habían cambiado, que la gente tenía ojos raros, que hablaban sobre él y que en el diario se escribía sobre él. Además se sentía influenciado e hipnotizado. A veces estaba muy angustiado, se lamentaba y retorcía las manos. Fue dado de alta 8 meses después, pero volvió pronto y nuevamente estaba confuso y angustiado. Ahora escuchaba también voces: "Dos voces se disputan mi cabeza". Se quejaba en forma monótona y explicó una vez que se sentía como si fuera el centro del mundo. A menudo estaba confuso en sus expresiones; por ejemplo afirmaba: "Ay, señor profesor, sólo tengo una cosa en el centro, yo y mi familia". También en el examen experimental ofrecía respuestas absurdas. (Proverbio: "El que le cava un pozo a otros, cae en él") "Eso es algo, quisiera decir, allí han actuado fuerzas dobles". Fue trasladado a la Clínica H.; también allí estuvo confuso y decía cosas sin sentido. Escapó en 1926 y fue internado de nuevo en la Clínica de Frankfurt. También ahora le parecía que todo era raro. Hablaba acerca de insinuaciones y alusiones, tenía ideas de referencia y escuchaba voces. Trasladado a la Clínica H., volvió a escapar; fue internado de nuevo en la Clínica de Frankfurt y ahora estaba muy confundido. Sentía que sufría influencias en el cuerpo, escuchaba voces y afirmaba: "Me bastó un gesto para que el mundo se detuviera. He detenido la lluvia". En la Clínica y en los años siguientes se describe continuamente que Vog, con gestos y un estado de humor alegre producía un habla completamente confusa. Por ejemplo expresó una vez en 1935: "No, comprendo que las cosas se pondrán en orden de inmediato cuando esté afuera, que la familia es el concepto de todos los conceptos. Firmes en la fidelidad, se dice. Me han dicho que ése sería el truco del amigo del teatro, de Caruso". A pesar de la confusión, Vog se ocupaba ordenadamente en las actividades de la Clínica. Cuando en 1939 lo examiné junto con Meyer, Vog se dirigió a nosotros con expresión y gestos vivaces y habló como si tuviera algo importante que decirnos. De hecho no se pudo entender nada. (¿Por qué está aquí?) "La enfermera lo exigió, no podían bastarse a sí mismos ante el error en el nuevo orden mundial, los animales estaban todos hechizados. Queremos alabarnos con nuevos meses". (¿Qué quiere decir eso?) "El asunto privado, el matrimonio razonable, la familia, nuestras historias reciben por la derecha". (¿Qué es eso?) "Pensar o ser, ser o no ser... Walter Hauch, lo embromaron, le hicieron una gran broma. Alfabéticamente se dice 25, 172. Con la «D» no es así. Se la hicieron con la «D», tendrían que haberse disuelto, el fondo, el cereal, la primavera. Los aviadores se embroman siempre..." (Cajón y canasta) "Redondo y cuadrado; también hay canastas grandes y altas para la ropa, son los chistes del vino en botella dentro de una canasta". (Árbol y arbusto) "El árbol es más práctico que el arbusto". (Niño y enano) "Ésa es una comparación tan tonta, el niño, los que se asombran, es decir, la inteligencia del pensamiento y del ser". (Proverbio: "La necesidad quiebra el acero") "Ésas son cosas desordenadas; eso era, creo, la cría de caballos, vacas y cerdos, todo eso no estaba en orden".

Un hermano, Jakob Vog, nacido en 1878, enfermó en 1912 y fue internado en la Clínica K. Exteriorizaba ideas de grandeza, se decía capitán y poseedor de grandes latifundios. Por lo general estaba alegre, pero entretanto irritado. Las ideas de grandeza se mantuvieron en los años siguientes, también los estados de mal humor. Sin embargo, el enfermo se ocupaba diligentemente en el ámbito de la Clínica. A veces se producían hechos absurdos. Así, por ejemplo, una vez se alejó de la Clínica y quiso comprar vacas y un caballo. Además se informa acerca de un "habla confusa". A partir de 1918 dejaron de aparecer oscilaciones en el estado de ánimo; las ideas de grandeza se mantuvieron. En 1922 se informa que manifestaba sus ideas de una manera totalmente confusa. En 1923 quiso comprarle un perro a un campesino. En 1924 se informa que no era posible ponerse de acuerdo con el enfermo, que apenas si contestaba correctamente a las preguntas más sencillas, y a menudo decía las cosas más extrañas. En los años siguientes se informa que en ocasiones hubo un estado de humor irritado. Pero por lo general estaba "contento y era inofensivo", aunque totalmente confuso. En 1930 se dice que era "levemente maníaco", "dice cosas absurdas y a veces deja entrever alguna idea de grandeza". También se informa que oía voces con frecuencia. En una ocasión se puso entender a partir de sus expresiones confusas que consideraba suyos los caballos de la finca. En los años siguientes no cambió; siguió siendo diligente, pero al mismo tiempo tan confuso, que era imposible entenderse con él.

Un segundo hermano, Heinrich Vog, nacido en 1893, enfermó en 1921; se tornó extásico, afirmaba que se le había aparecido un ángel y que el mundo pecador debía convertirse. Dios llevaría a Alemania a la victoria. Fue internado en la Clínica K. y explicó que tenía 4 dragones en su casa y que debía acuchillarlos. En la Historia Clínica se lo denomina "maníaco", con estados confusionales y de excitación. Luego siguió un estado depresivo con inhibición, que se profundizó hasta llegar al estupor. Después de algunas semanas siguió otra vez una excitación con visiones religiosas y confusión. El enfermo oía también voces que venían del techo. Después que la confusión alcanzó un grado tal que no era posible entenderse con el enfermo, se llegó nuevamente a un estupor. En adelante el estado comenzó a cambiar constantemente, las fases duraban de semanas a meses; entretanto se llegaba también a un cambio brusco de una día para el otro. En la cima del estupor el paciente quedaba acostado inmóvil en la cama, no decía una palabra, miraba rígidamente hacia adelante. Luego informaba ocasionalmente acerca de vivencias extásicas que había tenido durante el estupor, por ejemplo que se le había aparecido Dios. Por lo demás lo extásico apenas si se menciona después de 1925; las excitaciones coincidían siempre con una fuerte confusión; en 1926 se las denomina una vez "levemente maníacas". El estado de ánimo ya no era extásico, sino amable y alegre. Una vez incluso sonrió para sí en medio del estupor. A partir de 1928 se habla de excitaciones catatónicas, pero también se destaca la grave confusión. En 1928 se pudieron entender una vez más ideas de salvación que surgían de las palabras confusas. A partir de 1931 Vog se volvía con frecuencia violento en medio de la excitación. En el estupor surgían fenómenos negativistas. Aproximadamente a partir de esa época, también en momentos tranquilos, hablaba en forma confusa. Ahora ya no se podía distinguir con tanta claridad las fases excitadas de las inhibidas: ambas sólo alcanzaban grados leves, pero Vog parecía cada vez más embotado. A partir de 1937 hacía muecas en medio del estupor y lanzaba pellizcos a su alrededor. Sus palabras confusas se producían ahora como monólogos. En los años siguientes se mantuvo embotado, inaccesible, negativo; en ocasiones murmuraba solo y a menudo gritaba y provocaba molestias durante corto tiempo, más bajo la forma de excitaciones impulsivas que bajo la forma de fases de larga duración. Todavía se podía reconocer los estados de estupor: ahora tenían un carácter marcadamente acinético. El enfermo, por ejemplo, se quedaba acostado en la cama con la cabeza erguida y hacía muecas. A partir de ese momento se lo denomina "catatónico".

El paciente era un catafásico excitado. Lo mismo vale, en lo esencial, para su hermano Jakob. Al principio surgieron aquí ideas de grandeza. En esas ideas y en su locuacidad producía también a menudo el efecto, como se informa en la Historia Clínica, de un "maníaco leve". En el hermano Heinrich, que al principio estaba extásico, reconocemos un rasgo de la psicosis de angustia-felicidad. También a él se lo denomina "maníaco". En el desarrollo ulterior de la enfermedad cambiaba mucho más que sus hermanos. En sus excitaciones estaba confuso; sus inhibiciones llegaban hasta el estupor. Mientras que aquí podemos suponer una catafasia con curso periódico, al final parece haber rasgos catatónicos auténticos, pues se quedaba acostado con la cabeza erguida y hacía muecas. Parece que se produjo la superposición de dos esquizofrenias no sistemáticas: signos catatónicos que se asentaron sobre una catafasia inhibida.

Las confabulaciones, que en los tres hermanos descriptos no eran muy evidentes, aparecen con mayor nitidez en el paciente siguiente:

Caso 55. Adolf Roth, nacido en 1880, al parecer padecía desde antes estados anormales con ideas de referencia. Enfermó más seriamente en 1930 y vio a Dios sobre una nube. "A partir de ese momento supe todo; sabía cómo surgen los volcanes, podía predecir los accidentes, las inundaciones, las catástrofes naturales. Desde el momento en que podía saber todo por medio de la inspiración de Dios, escribí cartas de advertencia a todo el mundo, para prevenir a los hombres". Roth hablaba entusiasmado de su llamamiento y adoptó la actitud de un predicador. A menudo se producían errores de pensamiento y del habla. (¿Isla?) "Una masa que puede encontrarse en los ríos y en partes inmóviles". (¿Radio?) "Un invento relacionado con los impulsos de la naturaleza". (El cuadro de Binet Paisaje desde la ventana) "Quiere hacer una broma, quiere que las mujeres se asusten". Roth explicó: "El hombre debe volver a vivir según la moda antigua, sin ferrocarril, como en la época de Cristo, pero eso no puede ser por la invención de la electricidad". Fue trasladado a la Clínica H. Aquí siguió hablando confusamente, con invención de nuevos términos. Al principio se mantuvo el estado de ánimo elevado; luego, después de algunos meses apareció un estado levemente depresivo con inhibición, que se extinguió de inmediato. En 1936 Roth cambió: en parte estaba de buen humor, en parte malhumorado. Mientras corregía sus ideas, se mantuvo la perturbación del pensamiento. (Proverbio: "Las mentiras tienen piernas cortas") "Las mentiras son cosas que no producen nada perfecto y suponen que la verdad puede producir algo perfecto, en vez de las mentiras con piernas cortas. Esto no es una cosa por la mitad ni algo completo, por medio de la verdad no hay piernas cortas. Pero por la verdad también puede haber piernas cortas. No puedo pensar así. Sólo más tarde se me ocurren las cosas". Roth escapó y fue internado nuevamente en la Clínica de Frankfurt. Informó acerca de visiones y voces nocturnas y fue trasladado de nuevo a la Clínica H. Volvió a escaparse y en razón de las siguientes fugas alternó con frecuencia entre las dos clínicas. En parte estaba deprimido y expresaba ideas de referencia, en parte estaba extásico. En 1937, respondiendo a una encuesta, enumera sus cualidades: "Fabricante especializado en aviones y zepelines de juguete, independiente". En una carta desea ser considerado "no un chapucero en la construcción de aviones, sino un hombre hábil". Luego explica: "Ahora estoy pensando en el alta y en la realización de trabajos diferentes al trabajo en los aviones". Se ocupaba mucho de invenciones, construía modelos, escribía esquelas confusas y manifestaba sus ideas de grandeza también en las épocas tranquilas. En 1939 se escapó definitivamente de la Clínica.

Un hermano de su padre, Franz Roth, nacido en 1849, era un alcohólico que sufrió dos estados de delirio alcohólico y que en su alcoholismo también padecía ataques epilépticos. Después de haber sido tratado en su adicción quedó hipomaníaco: por ejemplo a los 78 años iba todavía a bailar. Desde 1906 hasta 1931 estuvo internado en la Clínica W., con interrupciones. De tiempo en tiempo se producía un aumento de su excitación, de manera que se podía hablar de leves manías. Entonces era inusualmente diligente, locuaz, decía tonterías, reía, hacía todo tipo de bromas y malas pasadas. Luego volvía a tranquilizarse y a hacerse más razonable. Murió en la Clínica de una apoplejía.

Es de suponer que el hermano del padre también tenía predisposición a la catafasia, que en el paciente se presentó en forma tan grave. Luego es seguro que sus oscilaciones maníacas no eran independientes de eso. Afirmé precisamente que las psicosis cicloides en cierto sentido se apartan gradualmente de la enfermedad maníaco-depresiva, es decir, muestran una perturbación más profunda. Ahora hay que poner en consonancia el hecho de que incluso una esquizofrenia no sistemática con un curso inusualmente leve parece una oscilación maníaca. Dos de los hermanos Vog produjeron en un estado leve también el efecto de una manía.

En el caso de los pacientes ni el estado de la excitación ni el de la inhibición fue muy profundo. En lo esencial, la perturbación del pensamiento se mostró continuamente como el síntoma principal de la catafasia, de manera que el paciente sufría en términos generales una catafasia, es decir, sin una excitación clara y sin una inhibición clara. Además se le agregó una inclinación a las confabulaciones en una actitud básica extásica.

Sumario

La catafasia aparece bajo dos configuraciones: una excitada y una inhibida. La catafasia excitada se destaca por un impulso a hablar confuso; en los casos graves las expresiones del habla se tornan incomprensibles. Pero la mayoría de las veces los enfermos son ordenados en sus conductas, su actividad se mantiene bien, mientras que la afectividad se aplana. En el estado inhibido la catafasia se destaca, en los casos graves, por un mutismo; en los casos leves por el laconismo. La perturbación del pensamiento de la catafasia, su perturbación central, permite reconocer un vínculo con la perturbación de la psicosis confusional, pero en la excitación va esencialmente más allá de una simple incoherencia, y en la inhibición va más allá de una simple inhibición del pensamiento. Encontramos en la catafasia excitada una grave perturbación lógica que comprende también el elemento del habla y coincide con equívocos de palabras, construcción de términos nuevos y un orden gramatical defectuoso. En la catafasia inhibida también encontramos errores lógicos: sobre todo se produce aquí una inhibición del pensamiento, que igual que la psicosis confusional, conduce a un estupor. En el juego expresivo facial reconocemos también un embotamiento interior. Además los enfermos, en vez de responder, se inclinan a fijar la mirada en el examinador. En la catafasia excitada encontramos con frecuencia confabulaciones, y en la forma inhibida, ideas de referencia. Junto a la catafasia excitada e inhibida hay casos que a pesar de una perturbación grave del pensamiento y del habla no son locuaces ni lacónicos, de manera que sólo muestran el síntoma de defecto central de la enfermedad.

Es frecuente que se mezclen con la catafasia, tal como lo vimos en la parafrenia afectiva, rasgos de las demás esquizofrenias no sistemáticas, por ejemplo de las psicosis cicloides. Con gran frecuencia encontramos oscilaciones angustiosas y extásicas del afecto. En la catafasia el curso puede ser progresivo-insidioso, pero es más frecuente que encontremos remisiones, incluso una periodicidad.

Catatonía periódica

La catatonía periódica, que he delimitado como forma independiente con una fuerte carga (Leonhard, 1942), tiene en común con las psicosis polimorfas fásicas, más aun que la parafrenia afectiva y la catafasia, la bipolaridad. Sus ataques presentan excitaciones e inhibiciones psicomotoras que se alternan con frecuencia. Vemos hipercinesias y acinesias del mismo tipo, tal como las conocemos en la psicosis de la motilidad, y vemos también cuadros que se asemejan más al estupor confusional o a la confusión excitada. Son más raros los estados angustiosos y extásicos, pero también se producen. Luego hay una mezcla de síntomas que hasta ahora no hemos visto. Las psicosis cicloides eran al mismo tiempo y en la misma área siempre inhibidas o excitadas, pero no ambas a la vez. Nunca encontramos que un enfermo mostrara por su actitud rígida la acinesia, y al mismo tiempo una agitación hipercinética de las extremidades. En cambio, con frecuencia podemos observar algo parecido en la catatonía periódica. En semejante disgregación de los síntomas ya no podemos hablar de un estado mixto: más bien se muestra allí que la perturbación va más allá de lo gradual. Ya no se trata de una excitación o de la inhibición de un ámbito psíquico, sino más bien de una modificación cualitativa que conduce simultáneamente a procesos excitados e inhibidos. De esa manera se insinúa el proceso destructivo de la catatonía periódica, que falta en la psicosis de la motilidad, a pesar de varias semejanzas. Sin embargo, debemos conceder que las catatonías en sus primeros ataques pueden ser tan parecidas a las psicosis de la motilidad, que podemos equivocarnos en el diagnóstico.

Si no tenemos una hipercinesia pura y tampoco una acinesia pura, sino que junto al aumento de los impulsos motores se produce en otro sentido una inhibición de la psicomotricidad, llegamos a una uniformidad. Los enfermos que en su actitud y en sus movimientos tienen en sí algo rígido, es decir, muestran rasgos acinéticos, son uniformes, aunque muestran la presencia simultánea de una agitación de los movimientos. De esa manera, las estereotipias y las iteraciones se convierten en síntomas importantes de la catatonía periódica.

La unión de síntomas hipercinéticos y acinéticos puede mostrarse de manera tal que los enfermos se quedan rígidos en la cama pero golpean iterativamente con un brazo, o se quedan en medio de la sala con expresión facial rígida y actitud rígida y se mueven con el torso, o tienen una pose rígida mientras que el rostro realiza muecas. El cuadro se traslada más hacia la acinesia cuando de tiempo en tiempo surge de la actitud rígida un movimiento determinado, por ejemplo caminar brevemente con pasos cortos y rápidos. La hipercinesia puede retroceder más aun cuando el impulso motriz sólo lleva a determinadas posturas que no se modifican. De esa manera se producen estereotipias de la actitud, también muy características de la catatonía periódica.

Es igualmente característico cuando a la acinesia se le añaden acciones impulsivas. Los enfermos acinéticos pueden salir repentinamente de la cama, correr por la sala, derribar objetos, volverse agresivos o gritar inesperadamente, para retornar de inmediato a su actitud rígida. Luego, a la acinesia se le puede asociar una resistencia "impulsiva", donde el estímulo exterior conduce a un impulso contrario. Ese negativismo, como fenómeno concomitante de una acinesia es particularmente característico de la catatonía periódica. En las psicosis de la motilidad se producen contratensiones que surgen de una defensa angustiosa. No pasamos por alto la angustia, que se manifiesta en la mímica, de manera que no suponemos un negativismo.

En los cuadros descriptos hasta ahora la acinesia estaba en primer plano, mientras que los fenómenos hipercinéticos se acumulaban encima. Pero es posible que predomine la hipercinesia: entonces los rasgos acinéticos determinan sólo los resultados de los movimientos. Éstos reciben así algo rígido, incoherente; no se producen de manera rápida y graciosa, no fluyen. Por lo tanto el juego motriz es ahora paracinético. Reconocemos que se trata realmente de mezclas acinéticas por el hecho de que las partes del cuerpo que en un momento determinado no muestran ningún movimiento, ofrecen un rigidez manifiesta. Cuando se mueven las extremidades, en ese momento el rostro puede estar rígido. Cuando el rostro muestra movimientos, los brazos pueden estar rígidos. Cuando se producen movimientos en el rostro y en las extremidades, podemos reconocer simultáneamente una rigidez en el cuerpo.

Al mismo tiempo los movimientos pierden el carácter expresivo. Los movimientos mímicos y gestuales poseen por lo general, tal como lo he demostrado en otro lugar (Leonhard, 1976b), una forma fijada rigurosamente. Cualquier desvío, por pequeño que sea, los destruye. En consecuencia se pierde de inmediato su carácter, cuando los movimientos se han modificado en su recorrido interior. La motricidad expresiva contribuye en sí a la hipercinesia de los catatónicos periódicos; fundamentalmente la hipercinesia catatónica se apodera también de la motricidad expresiva y reactiva, es decir, de las formas de movimiento que se producen sin una impulsión muy alta de la voluntad, pero no podemos reconocer la expresión en razón de su transcurso perturbado. En los movimientos reactivos la perturbación tiene un efecto menor; cuando los enfermos se ocupan de sus camas, se suben a las sillas, se lanzan hacia las puertas, a decir verdad todo esto ocurre también en el recorrido rígido del movimiento, pero reconocemos su carácter reactivo. Los movimientos del rostro en cambio carecen de contenido, o sea que aparecen como muecas; los movimientos de los brazos que surgen de los gestos aparecen como indeterminados. Se pueden agregar movimientos primitivos: golpes, empujones, giros, que ya no son ni expresivos ni reactivos. En el rostro y en el cuerpo pueden agregarse contracciones que contribuyen a otorgarle a la motricidad una configuración paracinética.

Fue muy notable la coincidencia de síntomas hipercinéticos y acinéticos en dos enfermos. Durante el examen se produjo un continuo cambio entre los estados opuestos. Los pacientes se quedaban sentados rígidamente durante un breve período de tiempo, es decir, unos minutos, y no se movían. Luego comenzaban a moverse, también por algunos minutos, en una agitación violenta en la que hacían muecas, con numerosas iteraciones en el cuerpo y numerosos movimientos de la cabeza y del tronco. El juego de movimientos estaba burdamente distorsionado. Era como si esos pacientes realizaran fases acinéticas e hipercinéticas en tiempos sumamente breves.

La mezcla se mantiene también en el estadío de defecto, que se desarrolla en forma creciente con las tandas. Junto a una disminución de los impulsos encontramos también de alguna manera un aumento de los impulsos. Las que permanecen más son las muecas, que al contrario de las hipercinesias medicamentosas, afectan más la mitad superior del rostro. Se agrega una contracción aquí y allá en el cuerpo. Ocasionalmente observamos que los pacientes se toman y restregan las manos iterativamente. Con más frecuencia constatamos un obrar impulsivo. Los enfermos se levantan repentinamente durante el examen y dirigen su atención a un acontecimiento cualquiera del medio. Luego muchos se inclinan a responder impulsivamente y sin pensar; no sopesan las ideas, sino que dicen directamente lo que se les ocurre en el momento. Esto nos recuerda el habla elusiva. No es necesario que ante esas respuestas incoherentes pensemos en un rasgo catafásico. Los catafásicos suelen responder a las preguntas y hablar sobre ellas, aunque de una manera totalmente confusa. Los catatónicos en cambio responden elusivamente con una expresión sin sentido y luego se callan. A menudo simplemente repiten una palabra de la pregunta. Luego es posible que aparezca una impulsividad del habla, de manera tal que los enfermos realicen inmediatamente observaciones que no esperamos según la situación. Entonces se ponen a relatar; a pesar de eso reconocemos la pobreza de sus pulsiones, pues hablan débilmente.

Las excitaciones repentinas de los catatónicos periódicos, que los hacen salir de una actitud tranquila, podrían deberse también a una disposición impulsiva. Además, la grave agresividad que se produce allí nos permite reconocer tensiones afectivas violentas. Encontraremos las excitaciones agresivas con una forma parecida en la catatonía negativista del grupo sistemático, aunque en un cuadro total diferente. Las perturbaciones afectivas se producen también en la catatonía periódica bajo la forma de angustia y éxtasis. La angustia puede dominar totalmente los ataques agudos, incluso durante un período de tiempo.

Sólo más tarde pude conocer una reacción impulsiva de tipo particular. Los catatónicos periódicos, que por lo general no necesitan llamar la atención en cuanto a la mímica, irrumpen ocasionalmente, sin motivo o por un motivo insuficiente, en una risa exagerada. Puede ser una risa ruidosa, pero más frecuentemente tiene una expresión sonora débil; se le agrega una risa exagerada del rostro y a veces una contracción de todo el cuerpo. En ocasiones podemos decir, con total corrección: "Los enfermos se retuercen de la risa". Nos recuerdan una risa forzada. Por eso, al principio pensé en el efecto de algún medicamento, pero debí convencerme de que el fenómeno se produce también sin medicación; incluso se puede observar, aunque en forma moderada, en los familiares de los enfermos, considerados sanos. Pudimos observar que el padre "sano" de un catatónico periódico ofrecía un informe acompañándolo con una risa constante e inapropiada. En otra ocasión conversamos con un enfermo y escuchamos en el fondo las risas inapropiadas y continuas de su hermano, que a decir verdad también había estado en tratamiento psiquiátrico, pero ahora era considerado sano.

Cuanto mayor es la cantidad de ataques padecidos, más claramente se advierte el defecto. Por lo demás, los fenómenos residuales permanentes son con frecuencia pequeños en la catatonía periódica; también después de muchos ataques no es necesario que sean de alto grado. Por otro lado, en algunos casos la enfermedad progresa hacia residuos graves. Las acinesias parecen llegar más profundamente y dejar un defecto con mayor rapidez que las hipercinesias. El estado de pobreza de pulsiones, que caracteriza sobre todo la condición final, surge también de los ataques hipercinéticos. En los defectos más leves encontramos sólo una cierta inmovilización. Las pulsiones se reducen, los movimientos se ponen en marcha con una cierta dificultad y transcurren con alguna lentitud. La afectividad queda aplanada. También queda una lentificación del pensamiento, a la que se agregan los cortocircuitos ya mencionados. A partir de estos estados leves hay todo tipo de pasajes a los cuadros graves, incluso a los más graves. Por último, la pobreza de impulsos puede convertirse en un embotamiento gravísimo, de manera que los enfermos deben ser apoyados incluso para realizar las acciones más primitivas. En todos los grados del defecto puede encontrarse una irritabilidad que carece de vínculo con las ideas, como en la parafrenia afectiva, y por lo tanto es impredecible en sus descargas.

A causa de su irritabilidad impulsiva con agresividad, los catatónicos periódicos son contenidos por lo general con medicación tranquilizadora permanente. De esa manera se destaca notablemente, a mi entender, junto a la pobreza de los impulsos, la pobreza del afecto. A decir verdad, con la reducción de la iniciativa coincide siempre un cierto aplanamiento de la afectividad, pero bajo el efecto de la medicación este último aparece particularmente molesto. Cuando los enfermos responden con tanta indiferencia, sin decir nada, sin modular, pueden recordarnos a los hebefrénicos. A causa de esto se nos hace difícil el diagnóstico diferencial, pues a veces se nos indica agregar al cuadro de estado el curso. Aquí no encontramos entonces ningún parentesco con una hebefrenia, sino el curso periódico con hipercinesias y acinesias, así como casi siempre con las excitaciones impulsivas, aunque bajo la medicación sean más moderadas.

En mi exposición he destacado hasta ahora los síntomas específicos decisivos para el diagnóstico. A menudo encontramos desviaciones de este cuadro. Sobre todo en los primeros ataques, en los que todavía no hay defectos claros, los ataques hipercinéticos y acinéticos pueden ser muy parecidos a los de una psicosis de la motilidad. También se producen cuadros de las otras psicosis cicloides, de manera que surgen estados incoherentes-excitados, confusos-estuporosos, angustiosos y extásicos. Luego encontramos rasgos de la catafasia y de la parafrenia afectiva. Las perturbaciones del pensamiento, las ideas delirantes y las sensaciones engañosas pueden hacernos recordar esas esquizofrenias emparentadas.

En lo que sigue presentaré algunos casos de la Clínica de Frankfurt, en cuya familias se ha producido también un caso de psicosis endógena. Sin embargo, no recibieron un tratamiento neuroléptico, de manera que los cuadros pueden ser observados sin falseamientos.

Caso 56. Lina Wei, nacida en 1892, se excitó repentinamente en 1921: gemía, gritaba, se ponía furiosa, insultaba, quería lanzarse desde la ventana, cantaba cánticos religiosos y fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt. Aquí corría por la sala, cantaba sílabas incomprensibles, hacía inclinaciones con la cabeza a un ritmo acompasado, se revolvía el cabello, batía palmas, se tomaba de todo lo que estaba a su alrededor; también vació su cama, hizo un agujero en el colchón y se acostó en una postura extraña. En el baño gesticulaba con los brazos y las piernas y lanzaba insultos estereotipados. No ofrecía ninguna respuesta. Como alternación con esa excitación, se tornó acinética, se quedaba acostada en la cama totalmente rígida, no producía ningún sonido, pero mantenía posiciones complicadas, la cabeza a un lado y hacia atrás, las piernas abiertas, mientras los dedos y las manos realizaban movimientos juguetones. Después de las excitaciones aparecían siempre actitudes rígidas, a la manera de las estatuas, donde la paciente en parte hacía muecas. Durante ciertos períodos de tiempo repetía, en una actitud que por lo general era acinética, las mismas frases durante horas. Tres meses después fue trasladada a la Clínica E. Aquí fue impulsiva y violenta, luego volvió a provocar la "impresión de una excitación maníaca, aunque con confusión". Luego se tranquilizó, parecía embotada y fue dada de alta. En su casa solía estar de mal humor y paranoica contra su marido. En 1928 se agravó su desconfianza, de manera que tuvo que ser internada otra vez en la Clínica. Aquí afirmó que su marido tenía dos hijos extramatrimoniales, que estaba casado secretamente con otra y que viajaba con ella en avión. Decía que su marido tenía un olor raro a vino y cigarros, además de viruela en el rostro. Decía que la gente hablaba sobre ella, que en la oficina de su marido los empleados habían realizado unos movimientos de danza raros. Durante el examen se acostó repentinamente en la camilla y quedó rígida, sin reacciones. Por lo general era cambiante, a veces estaba confusa y angustiada, a veces estaba rígidamente acinética, a veces excitada y locuaz. Continuamente surgían expresiones confusas y por lo general completamente incomprensibles: "Todo está verde por el veneno, astilla verde"; "Ahora viene la cesárea"; "Me succionaron toda la sangre"; "Ahí sale la reina Luisa"; "Aquí ya se quema todo". Dos meses después fue internada en la Clínica E. Aquí se mostró mutista y negativista, se quedaba sentada rígida, mantenía la cabeza hundida. Durante las posturas rígidas ejecutaba movimientos corporales extraños y hacía muecas. Dada de alta a pesar del consejo médico contrario, durante los años siguientes en su casa se mostró pendenciera y celosa. En 1940 volvió a sufrir una grave excitación y fue internada otra vez en la Clínica. Aquí insultaba con un tono de salmodia y manifestaba ideas de referencia. Tuvo una fiebre alta que fue diagnosticada como angina. Al mismo tiempo era completamente inaccesible, se quedaba rígida en la cama, pero se restregaba iterativamente el vientre y sacudía continuamente la cabeza. Falleció de debilidad circulatoria. En la autopsia se encontró un hematoma subdural, que probablemente padeció en su casa, cuando estaba irritada.

La hermana de la paciente, Johann Uff, nacida en 1878, comenzó a escuchar voces en 1926, decía que tenía relaciones con el perro y con su hijo, y que debía ser ejecutada. Fue internada en la Clínica Neurológica de Frankfurt y también aquí se quejó de las numerosas voces. Se quedaba sentada inmóvil con los dedos entrelazados y la boca abierta y sólo ofrecía respuestas con vacilación. Entretanto estaba excitada y angustiada, lloraba y temblaba. Las quejas sobre las voces se repetían continuamente. Cinco semanas después fue trasladada a la Clínica E., donde se quejaba y lamentaba con voz suave. Fue dada de alta una vez que comenzó a sentirse más libre. En su casa dejó de ocuparse de las tareas hogareñas, dejaba las cosas abandonadas, ensuciaba y echaba a perder todo. Estaba "embotada, carecía de interés y era flemática". Ocasionalmente hacía cosas absurdas, quemaba cosas, serruchó los adornos de los muebles y escuchaba voces con frecuencia. Falleció en 1936 en un accidente (caída desde la ventana).

Las hermanas presentadas muestran cuán variado puede ser el cuadro de la catatonía periódica. La paciente ofreció en su segunda internación, durante algún tiempo, un síndrome de referencia con ideas muy extrañas. Lo que la destaca sobre todo como catatónica periódica es la mezcla de síntomas acinéticos e hipercinéticos. Por ejemplo se quedaba acostada muy rígida, pero en posiciones complejas, o hacía muecas o repetía en su acinesia las mismas frases durante horas. En la hipercinesia, al principio, la deformación de los movimientos y la falta de un carácter expresivo nos permiten reconocer el contrario de una psicosis de la motilidad. En el caso de su hermana, el estado acinético nos indica una catatonía periódica; sin embargo, durante algún tiempo nos ofreció el cuadro de una psicosis de angustia, aunque con un número inusual de alucinaciones. Por último encontramos un estado de defecto embotado en el sentido de la catatonía periódica.

En la paciente siguiente y su hermana se observa la superposición de los síntomas provenientes de los dos polos, sobre todo por las excitaciones impulsivas.

Caso 57. Pauline Ha, nacida en 1905, ya había llamado la atención a los 14–15 años, pues olvidaba todo y hablaba consigo misma. En 1923 volvió a enfermar, se quedaba en su casa y no salía más a la calle. Luego, por el contrario, se tornó vivaz y hablaba mucho. Luego volvió a ser anormalmente callada y fue internada, en 1924, en la Clínica K. Aquí pareció muy retraída, hablaba lentamente y se quedaba en un mismo lugar sin hacer nada. Luego estuvo más libre y pudo ser dada de alta. En 1934, en ocasión de un examen, estaba casi estuporosa y ofrecía respuestas sin sentido; en 1939 estaba excitada, insultaba a los extraños que creía que estaban en su casa y explicó que sentía olor a pañales. Fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí al principio estuvo irritada y arrogante, más tarde acinética con un rasgo angustioso. Con frecuencia hablaba con un susurro. Además, de tanto en tanto gritaba con voz penetrante algo que repetía estereotipadamente, por ejemplo "Pertenezco a mi madre" o "No soy tonta". Ocho semanas después estuvo más libre y pudo ser dada de alta. Un año después estuvo otra vez excitada en su casa, lanzaba insultos repentinamente de noche y fue internada de nuevo en la Clínica. Aquí se mostró pobre en movimientos, pero siempre gritaba algo con voz penetrante. En los intentos de influenciación se resistía negativistamente. Tres meses después fue llevada de vuelta a su casa. En 1944 molestaba a la gente en la calle: al parecer quería salir a pasear con ellos y por eso fue llevada a la Clínica por un señor. Aquí hablaba vivazmente y decía que había sido abordada en la calle por señores. Acompañaba sus palabras con gestos estereotipados de las manos. En el examen de inteligencia ofreció respuestas ilógicas. (Arroyo y laguna) "Hay una laguna de pasteles y hay una laguna donde nadan los patos". (Error y mentira) "Ahí se puede ver un certificado". (?) "No hace falta mentir, se puede decir la verdad". (Proverbio: "El hambre es el mejor cocinero") "El que no ha vivido en el extranjero debe acostumbrarse". (Construir una frase con "cazador", "liebre" y "campo") "El cazador caza una liebre". (¡Campo!) "Debo construir 3 palabras..." La paciente no puede seguir, mira desorientada a su alrededor. Ha siguió en parte agitada, corría por la sala, se precipitaba angustiada hacia las puertas, mostraba a menudo una verborragia confusa, y en parte volvía a quedarse inmóvil en la cama, pero entremedio saltaba repentinamente, corría por la sala y luego se quedaba quieta, confusa. Además de tanto en tanto lanzaba un grito penetrante. Se enfermó de diarrea y su cuerpo comenzó a declinar. Murió en 1946. No fue posible realizar una autopsia.

Una hermana, Elisabeth Ha, nacida en 1910, cambió en 1931. Cavilaba mucho, creía estar enferma de los pulmones, creía que había veneno en la comida, afirmaba que la gente en la calle la saludaba de manera extraña y que en el diario se escribía sobre ella. Fue internada en 1932 en la Clínica de Frankfurt y también aquí encontró todo extraño. Para ella era como si quisieran sugerirle algo, como si hablaran sobre ella. Estaba muy confundida: "He intentado encontrar un sentido". Le parecía que el párroco era su padre y que quería tomarla "como propia". En la oficina la gente iba y venía de una manera extraña, todo estaba relacionado con ella. Decía que las enfermeras se habían puesto de acuerdo para "perjudicarla en algo", que el médico estaba disfrazado. Creía que era el punto de atención de mucha gente. La paciente era lábil en el afecto y pedía estereotipadamente que le dieran el alta. Cuatro semanas más tarde fue llevada de nuevo a su casa. Allí se quedaba sentada indiferente y sin hacer nada, luego volvió a referir todas las cosas a sí y por eso en 1933 fue llevada de nuevo a la Clínica. Aquí miraba sorprendida a su alrededor. Todo le parecía extraño; sentía que le había cambiado el rostro: una vez era gris, luego otra vez blanco, luego anormalmente ancho. En todas las cosas veía una referencia. Estaba débil, inhibida, luego volvía a correr irregularmente por la sala. Su desorientación aumentó: decía que todo había vuelto a cambiar, que el médico había cambiado, que tenía ojos diferentes. Ahora escuchaba voces. Dos semanas después de su internación fue trasladada a la Clínica W. Aquí se quedaba sentada inmóvil con el rostro como una máscara. Luego saltaba repentinamente y gritaba: "No quiero hacerle daño". En la prueba de inteligencia ofreció respuestas desviadas: (Avaro y ahorrativo) "Sólo puedo decirle que «avaro» es más corto que «ahorrativo», o sea el término «avaro»". En 1934 se tornó excitada, saltaba por la sala, lanzaba golpes a otros enfermos y hablaba incoherentemente. En 1935 se quedó la mayor parte del tiempo en la cama, acinética, pero entretanto siempre volvía a ser impulsiva y excitada, bebía el agua de la bañera y de la palangana del retrete. Murió en 1935 entre decubitus, diarreas y vómitos.

La paciente era en gran parte acinética y negativista. Sobre todo mostraba de manera impresionante, igual que su hermana, las excitaciones impulsivas a partir de una actitud tranquila. En la Historia Clínica se dice por ejemplo que la enferma estaba inmóvil en la cama, pero entretanto saltaba inesperadamente, corría por la sala y luego se quedaba inmóvil. La hermana se quedaba inmóvil con un rostro como una máscara, pero luego saltaba repentinamente y gritaba. Luego es notable la perturbación del pensamiento de la paciente. No podemos determinar hasta qué punto hablaba impulsivamente, sin pensar, hasta dónde había un rasgo catafásico. En la hermana es notable el síndrome de referencia y significación. Aquí obtenemos la confirmación de que los estados inhibidos de la catatonía periódica pueden parecerse al cuadro de la psicosis confusional inhibida. Pero a este diagnóstico se opone el hecho de que a pesar de que la inhibición era leve, las ideas se destacaban por su riqueza.

El paciente que sigue muestra junto con sus numerosos familiares enfermos varias formaciones especiales, pero siempre el síndrome central de la catatonía periódica con la mezcla de fenómenos acinéticos e hipercinéticos. La acumulación de casos de enfermedad en la familia es característica de la catatonía periódica.

Caso 58. Wilhelm Mün, nacido en 1898, enfermó en 1915 y mostró en la Clínica de Frankfurt cómo estirar el cuerpo de un modo particular. Fue llevado a la Clínica H. y aquí estuvo durante varios meses excitado, luego se tornó estuporoso. En 1917 recuperó el orden y se le concedió una licencia. En 1920 volvió a la Clínica y estuvo acinético. Volvió a la Clínica H. Allí estuvo inhibido, pero entremedio lanzaba insultos. En 1921 estuvo en la Clínica con las mismas características, en 1922 estuvo amable, en 1923 otra vez estuporoso, pero asumía posturas extrañas, hacía muecas y se ensuciaba. Despertó repentinamente de su estupor, pero al poco tiempo retornó a él. En 1924 tenía un estado de ánimo elevado y era pendenciero. En 1926 estuvo muy inhibido, pero hacía muecas y susurraba para sí. En los años siguientes se produjeron cambios parecidos. Estaba en parte inhibido, pero hacía muecas y movimientos estereotipados, en parte estaba equilibrado. En 1932 tenía además excitaciones con verborragia confusa y fuertes alucinaciones. En sus buenos momentos quedaba embotado. En 1937, cuando lo examiné con Schwab, estaba acinético, se quedaba sentado con la cabeza inclinada hacia adelante y tenía una expresión facial vacía. Mostraba flexibilitas cerea con rigidez de la postura. A pesar de ese estado acinético mostraba una verborragia que se destacaba por su elevada uniformidad: "Oh sí, sí, sí, hermoso jardín, sí, sí, bonito jardín, sí, ah sí, sí, sí, entendí perfectamente, sí, dictar, así como está el doctor, también así, sí, sí, sí, sí, ah sí, allí también hay nombres,, sí, Mün, Willi, sí, sí, correcto, se escribirá eso, Willi, sí, o Wille, sí estimado señor, sí amablemente, ah sí, todo será registrado, sí, sí, sí, Willi, nombre, sí, Willi Mün, sí, sí, sí, sí, Willi sí, Willi sí, Willi, uno habla tan bien, sí, si uno considera la vida, sí, sí, ah sí".

El hermano Adolf Mün, nacido en 1901, creía en 1919 que la gente lo miraba de manera extraña y expresaba ideas de pecado. Fue internado en la Clínica de Frankfurt y aquí pasó el tiempo quejándose. Fue dado de alta 4 meses después, recuperó la salud, sólo que estaba algo excitado. En 1928 volvió a enfermar, se tornó intranquilo, escuchaba voces. Regresó a la Clínica y mostró aquí una verborragia incoherente con asociaciones sonoras, pero también muchas desviaciones del habla. Luego estuvo estuporoso durante algún tiempo con posturas rígidas. Trasladado a la Clínica H., estuvo allí, en 1928, puerilmente alegre y locuaz. En 1929 estuvo embotado y tonto, y se ensuciaba con excrementos, a menudo estaba excitado y confundido. En 1930 estuvo embotado y se ensuciaba; en 1931 ocurrió lo mismo. En 1932 le quitaba la cama a otros enfermos; en 1933 gritaba mucho, se ponía violento y rompía sus cosas. En 1934 se comportó de la misma manera; en 1935 se describe que estaba alegremente excitado y "totalmente confuso". Murió ese mismo año por debilidad cardíaca y pérdida de las fuerzas.

La hermana Anna Mün, nacida en 1899, enfermó en 1918 y fue llevada a la Clínica de Frankfurt. Aquí estuvo excitada, confundida, bailaba, reía y lloraba. Cinco meses después fue dada de alta, mostró en su casa un "comportamiento impredecible" y tuvo un hijo extramatrimonial. En 1920 fue recibida en la Clínica K. y aquí se la describe como pueril, grosera y embotada. Fue trasladada a la Clínica H. Aquí estuvo en 1921 muda, se ensuciaba el rostro con excrementos, rompía la ropa de cama. En 1922 se ocultaba bajo las sábanas, pero saltaba de repente y atropellaba las personas que encontraba a su paso. Mostraba actitudes estereotipadas, por ejemplo la mano izquierda en la boca. También en 1923 destruía cosas y se ensuciaba y murió de debilidad cardíaca.

La hija del hermanastro de la madre del paciente, nacida en 1891, estuvo desde 1915 en la Clínica B. Parecía embelesada religiosamente y sólo hablaba lentamente. Luego se tornó angustiada y escuchaba la voz del demonio. En 1916 fue acinética, pero tenía excitaciones impulsivas. En los años siguientes alternaba entre esos estados preponderantemente acinéticos y excitaciones confusas. A partir de 1928 fue por lo general negativista, autista debajo de las sábanas; además se ensuciaba y tenía excitaciones impulsivas.

Un hijo de la hermana del paciente, nacido en 1915, se tornó desconfiado, fue llevado a la Clínica de Frankfurt y aquí era parco en palabras, arrogante, lento, débil y pobre en afecto. Antes, por el contrario, había tenido grandes aspiraciones. Fue dado de alta. Los fenómenos depresivos desaparecieron, pero, tal como resultó de un examen practicado 3 años después, quedó pobre en impulsos y afectivamente aplanado.

Aquí el paciente ofreció todos los síntomas que podemos esperar en una catatonía periódica. En un curso periódica, la mayor parte del tiempo era acinético e hipercinético simultáneamente. Son de particular interés las uniformidades del habla. Se escuchó en forma estereotipada o iterativa una serie de palabras sin sentido. En su mayor parte se trataba de partículas expletivas, que permiten reconocer que no tenía contenidos a su disposición. Es evidente que había una impulsividad del habla a pesar de la acinesia continua. Tanto en el caso del paciente como en el del hermano, las excitaciones recordaban en parte las psicosis confusionales. La hermana ofreció especialmente estados graves con negativismo, excitaciones agresivas, destrucciones y gran suciedad. Los tres, igual que la prima, progresaron hacia estados de embotamiento. En cambio, el sobrino del paciente sólo tuvo un estado de defecto débil, que por lo demás tomó forma sólo después del primer ataque, aparentemente leve.

Con esto he descripto la catatonía periódica en su cuadro sintomático y en su curso. Si bien en el cuadro sintomático existen ciertas relaciones entre ella y la psicosis de la motilidad, no hay en cambio ningún parentesco entre la catatonía periódica y las formas sistemáticas de la catatonía. Esto se verá con toda claridad una vez que haya expuesto las formas sistemáticas, pero la sola descripción de la catatonía periódica y de su cuadro familiar ya es instructiva en ese sentido. Encontramos continuamente el curso periódico y la inclinación hacia los dos polos, por lo general en ataques agudos y violentos de la enfermedad. Casi nunca surgió un cuadro que hiciera pensar en una esquizofrenia insidiosa. No hay aquí transiciones. Por eso es lamentable que tanto la catatonía periódica como la parafrenia afectiva y la catafasia sean incluidas dentro de las formas sistemáticas bajo el concepto de la esquizofrenia. En la medida en que logremos un diagnóstico preciso, el término "esquizofrenia" será cada vez más inútil. La delimitación de la catatonía periódica respecto de otras esquizofrenias se nos facilita enormemente por el hecho de que la carga de esta psicosis es inusualmente alta. Sólo esta comprobación muestra su posición particular, tal como veremos con mayor detalle aun en las estadísticas.

Sumario

La catatonía periódica se desarrolla en estados hipercinéticos y acinéticos. Pero éstos raramente se dan en forma pura: por lo general se mezclan síntomas pertenecientes al otro polo. La hipercinesia obtiene una cierta rigidez a causa de la mezcla de rasgos acinéticos. Los movimientos son rígidos y bruscos, se pierde la armonía natural. A causa de esa modificación de los recorridos se pierde también su sentido original. Los movimientos reactivos en parte no se reconocen como tales; los movimientos expresivos pierden más aun su contenido de sentido. Los gestos se convierten en movimientos indeterminados, los gestos faciales en muecas. A causa de estos rasgos, que modifican los movimientos en contra de los movimientos naturales, la excitación de las catatonías periódicas se convierte en paracinética. Más claramente aun reconocemos el efecto del polo contrario en la acinesia. A pesar de una rigidez general de la actitud y de la mímica, se puede producir un movimiento sin sentido de una extremidad, que entonces por lo general se hace uniforme, en parte estereotipado, en parte incluso iterativo. De esa manera se producen también estereotipias de la actitud, donde a pesar del empobrecimiento del movimiento, el paciente adopta activamente determinadas posturas. Los rasgos hipercinéticos se mezclan de otra manera con la acinesia cuando el paciente produce acciones impulsivas, por lo general agresivas, a partir de la pobreza de movimientos. Luego muchos pacientes con impulsos pobres producen irrupciones repentinas de risa exagerada. También una actitud negativista señala en la acinesia la mezcla de una tendencia motora.

Después de los ataques catatónicos agudos se llega regularmente a remisiones. Los estados hipercinéticos tienen incluso un pronóstico relativamente favorable, pues aun después de varios ataques de la enfermedad, en ocasiones sólo quedan defectos leves. Después de las acinesias se llega más rápido a defectos permanentes. Si los defectos son de tipo leve, se muestran en una inmovilización general, preponderantemente psicomotriz, pero que afecta también la afectividad. En los casos graves se puede hablar de un embotamiento. En todo caso puede quedar una irritabilidad que lleva fácilmente a las agresiones. Incluso en el estado final vemos juntos la mayoría de las veces síntomas de los dos polos de la enfermedad. Junto a la pobreza de pulsiones encontramos muecas, acciones impulsivas y también una impulsividad del habla, de la que puede surgir un habla desviada.

En los casos leves, la enfermedad puede imitar transitoriamente el cuadro de una psicosis de la motilidad. En el cuadro de estado pueden presentarse también relaciones con otras psicosis fásicas polimorfas, así como con las otras dos esquizofrenias no sistemáticas.