Año VIII - Vol 6- Nº 4 - Marzo 1998

ALCMEON 24

Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada (9º entrega)

Karl Leonhard

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Clínica de las esquizofrenias sistemáticas

Las esquizofrenias sistemáticas se diferencian de las no sistemáticas fundamentalmente por la agudeza de sus síntomas. Mientras que en la catatonía periódica, en la catafasia y en la parafrenia afectiva debimos señalar continuamente el polimorfismo sintomatológico, que no permitía trazar límites precisos, en las formas sistemáticas encontramos cuadros firmemente delimitados. Parece haber aquí un cierto paralelo con lo que observamos en las psicosis fásicas. Junto a las formas polimórficas teníamos allí las formas puras con su sintomatología firme. El paralelismo surge del hecho de que son tomadas las áreas de funciones descriptas tanto de las formas fásicas puras como de las esquizofrenias sistemáticas, de cuyos límites resultan también los límites firmes de las psicosis. No debemos suponer mayor familiaridad, pues se trata allí de cambios totalmente sanables, mientras que aquí son defectos permanentes. Las áreas de funciones tomadas aquí y allá no sólo son diferentes, sino también de tipo completamente distinto. En las depresiones y euforias puras se trata, igual que en la enfermedad maníaco-depresiva, de una enfermedad en el ámbito de la psiquis del timo, próxima al ámbito vegetativo nervioso. En la esquizofrenia en cambio son tomadas áreas que sirven a decursos del pensamiento y de la voluntad más elevados. Tampoco en las hebefrenias con su aplanamiento afectivo hay que pensar en una perturbación de la psiquis del timo: se ha modificado aquí un nivel más elevado de la afectividad, mientras que se mantiene el tipo más corporal de los sentidos con sus procesos impulsivos. Tal como he probado en otro lugar con la mayor precisión (Leonhard, 1970a), en las esquizofrenias se han modificado las funciones de la psiquis humana más elevadas, tal vez las más jóvenes desde el punto de vista de la filogenética.

Puesto que la psiquis humana superior está extraordinariamente diferenciada, deberemos suponer que aquí interviene un gran número de funciones. Si es posible mostrar que pueden enfermar por separado a causa de enfermedades de defecto, como son las esquizofrenias, está próxima la idea de ver en ellas algo parecido a los sistemas neurológicos, que también representan unidades de funciones. Debemos suponer esto tanto más cuanto el sistema nervioso total se compone de "sistemas", es decir, uniones de células con las correspondientes fibras nerviosas.

Por eso creo que las esquizofrenias se basan en enfermedades del sistema, tal como lo supuso Kleist desde siempre. Sin embargo, limito esta concepción, que Kleist extendió a todo el grupo de enfermedades, a las esquizofrenias sistemáticas. Debo separar de allí las formas no sistemáticas o, como las denominé antes, "atípicas", como configuradas de manera totalmente diferente. Aquí las áreas funcionales son afectadas selectivamente, pero la causa de la enfermedad se encuentra fuera de las áreas funcionales y por lo tanto puede afectar también otras áreas. En la esquizofrenia sistemática en cambio hay que buscar el proceso de la enfermedad primero en el sistema afectado. Encontramos los cuadros de estado sistemáticos-esquizofrénicos, que se diferencian claramente unos de otros, en el estado final de la enfermedad. En los estadíos más tempranos se mezclan por lo general síntomas accesorios del estadío del proceso. Los estados depresivos con coloración angustiosa o eufórica, las autorreferencias, las sensaciones engañosas pueden caracterizar el comienzo de todas las formas de esquizofrenia, y son al parecer la expresión de un efecto no específico del proceso. También juegan un rol las reacciones comprensibles desde el punto de vista psicológico en base al comienzo de la enfermedad mental, sentido subjetivamente. Aquí corresponden las vivencias de catástrofes. Cada esquizofrenia interviene centralmente en la personalidad; no debemos sorprendernos si la personalidad, conservada todavía al principio, reacciona de diferentes maneras, sobre todo con depresiones e ideas explicativas, a la irrupción patológica. Pero a menudo los síndromes de defecto se encuentran ya en primer plano con fuerza creciente desde el principio y posibilitan el diagnóstico preciso, aun cuando sean gradualmente leves. Incluso se puede seguir los cuadros específicos hasta el ámbito de las esquizofrenias latentes, que todavía no son gravemente psicóticas, tal como pude demostrar junto con Faust (Faust, 1953). Por lo tanto, los cuadros sintomáticos que voy a describir valen no sólo para los estados de defecto, aun cuando aparezcan allí en forma grave, como voy a exponer. Por lo general reconocemos que se trata de formas del grupo sistemático por el comienzo insidioso, pobre en síntomas de proceso. No me ocuparé de los síntomas de proceso porque contribuyen poco a la diferenciación de las formas individuales. Pero los encontraremos con frecuencia en las historias clínicas presentadas.

Esquizofrenias sistemáticas simples

En la mayoría de los casos es afectado sólo uno de los sistemas psíquicos. Las formas de la enfermedad que resultan de allí constituyen los síntomas básicos en los que transcurren las esquizofrenias sistemáticas. Tendrían una gran significación incluso si se discutiera su dependencia de determinados sistemas. Pues probarían siempre que el sistema nervioso no enferma en estas esquizofrenias en una mezcla arbitraria de síntomas aislados, sino en grupos de síndromes rigurosos, tal como lo expresa C. Schneider, aunque con un sentido diferente.

En lo que sigue voy a documentar la descripción sobre todo con las historias clínicas de los casos afectados con psicosis. En relación con la carga menor de las esquizofrenias sistemáticas no son muchas, pero son suficientes, pues los casos se parecen tanto entre sí, que las historias clínicas, por lo menos en lo que respecta a la condición final, apenas si se diferencian. He realizado mi clasificación primero con los estados de defecto de la Clínica Gabersee, como muestra mi libro sobre los "cuadros patológicos de las esquizofrenias de defecto". Cuando me trasladé a Frankfurt, aprendí mucho por medio de Kleist en cuanto a la clasificación de las esquizofrenias. Por otra parte, Kleist reconoció mi división entre formas "atípicas", es decir, no sistemáticas, y formas "típicas", es decir sistemáticas. La separación del grupo no sistemático permitió una precisión mucho mayor de la descripción. Se trata siempre —y esto hay que acentuarlo— de uniones de síntomas. Admito una esquizofrenia fonémica no porque los fonemas estén en el primer plano del cuadro, sino sólo cuando se trata de una forma determinada de voces y cuando se agregan una afectividad y una perturbación del pensamiento características. La esquizofrenia fonémica y la hipocondríaca se diferencian a decir verdad en la presencia o ausencia de sensaciones corporales, pero es igualmente fundamental el hecho de que el estado de ánimo básico en las dos formas es diferente. Una catatonía parafémica no resulta sólo del hecho de que los enfermos ofrecen respuestas elusivas, sino que al mismo tiempo deben ser pobres en impulsos, autistas y su mímica debe ser particularmente inexpresiva. La delimitación de la forma individual se determina por el hecho de que siempre debe haber una unión firme de síntomas antes de que podamos establecer el diagnóstico. Esto es lo que se va a dar en las formas que describiré.

Clínica de las formas catatónicas

La naturaleza sistemática de la enfermedad se destaca la mayoría de las veces en las catatonías. Hay aquí formas muy "periféricas" que recuerdan las enfermedades neurológicas, por ejemplo la corea y el temblor con rigidez. Encontramos aquí y allá síntomas parecidos, pero en la catatonía todo está un grado más arriba que en las enfermedades neurológicas. Esto habla extraordinariamente a favor de la naturaleza sistemática de las catatonías. En la corea y en el temblor con rigidez (cualquiera que sea su etiología) han enfermado determinados sistemas del sistema nervioso. En las catatonías "periféricas" parecen haber sido afectados los sistemas de conexión hacia arriba, es decir, sistemas que no sólo tienen una significación neurológica, sino también psíquica. También la oposición de los síndromes habla extraordinariamente a favor de un origen sistemático, pues continuamente encontramos en el sistema nervioso que una función se asegura por medio de un par de sistemas cuyas partes se equilibran mutuamente. Reconocemos el antagonismo también en las restantes catatonías, que no aparecen tan periféricamente, sobre todo en la catatonía negativista y procinética; por lo tanto es seguro que no se trata de algo casual. En las hebefrenias encontraremos algo parecido, y podemos suponerlo en las parafrenias.

Catatonía paracinética

La denominación de catatonía paracinética proviene de Kleist, pero Kleist incluyó allí no sólo los casos de tipo sistemático, que describiré a continuación, sino las catatonías generales, donde las paracinesias se encontraban en el primer plano del cuadro. Puesto que en estos casos se trató la mayoría de las veces de enfermedades agudas, aparecían en su mayor parte catatonías periódicas cuya hipercinesia puede ser marcadamente paracinética, como vimos. La forma sistemática, que originariamente denominé "payasesca" ofrece los movimientos paracinéticos no en el marco de una excitación aguda: las paracinesias se instalan más bien de una manera tan progresiva y tan inadvertida en un comienzo, que al principio debemos estar muy atentos si no queremos pasarlas por alto. Pero puesto que he descripto suficientemente la catatonía periódica como tal, de manera que se considerará una excitación paracinética aguda en general sólo como una de sus formas de manifestación, puedo limitar la denominación de la catatonía paracinética a la forma sistemática. También Kraepelin conocía esta forma de enfermedad; pues describe bajo la denominación de "necedad manerística" la condición final de una catatonía paracinética. La imagen del enfermo que brinca confirma según la actitud corporal la forma paracinética.

Al comienzo de la enfermedad no debemos pensar en el cuadro de una agitación paracinética grave, pues pasaremos por alto las modificaciones leves. Las muecas fugaces, un estremecimiento de los hombros, ligeros retorcimientos de los brazos, del tronco, un leve balanceo del cuerpo y otros movimientos semejantes no necesitan ser más marcados que en una persona normal turbada. Cuando aparecen esas paracinesias fugaces, aunque nada indique por el comportamiento normal que hay una turbación, es más fundada la sospecha de una forma sistemática de la catatonía paracinética que si inmediatamente después del comienzo de la enfermedad se manifiestan graves paracinesias. A menudo nos aseguraremos el diagnóstico en esos casos incipientes por el tipo de las expresiones del habla, que son repentinas y saltantes, tal como las describiremos más adelante.

Incluso después de largos años de enfermedad el cuadro puede ser leve. Un observador meticuloso no pasará por alto ahora la paracinesias, pero también en estos casos es frecuente que no se mencionen en las historias clínicas. Ahora son más frecuentes en el rostro los movimientos parecidos a las muecas pero que en realidad son deformaciones. Aquí la comisura de los labios se corre hacia un lado, la mejilla se levanta, aquí un ojo se contrae levemente, allá la frente se estremece brevemente, etcétera. La mano hace un movimiento, los dedos se abren fugazmente, los hombros se adelantan ligeramente, el tronco se inclina un poco, una pierna se levanta del piso por un instante, etcétera. A menudo los movimientos parecen tener un sentido, por ejemplo tomar un objeto o dirigir la cabeza hacia un lugar. Pero tampoco entonces es natural el recorrido de los movimientos.

Tampoco pasaremos por alto la totalidad de la perturbación paracinética incluso en su forma leve si la conocemos en su forma grave, que se alcanza en el estado final. Ahora el cuadro es muy impresionante, pero, a pesar de las apariencias, difícil de describir, pues las historias clínicas a menudo no van más allá de la utilización de términos generales como "manerístico" o "extravagante", de manera que según las historias clínicas no advertimos que se trata de una grave catatonía paracinética. Incluso la motricidad involuntaria de los pacientes se ha modificado. Transcurre bruscamente, le falta la fluidez de un juego de movimientos normal. A causa de los movimientos involuntarios intermedios, que ahora carecen de finalidad, los movimientos siguen desfigurándose. Se destacan más cuando los enfermos se excitan. Con una excitación suficiente puede presentarse una agitación paracinética vivaz de los movimientos. Por un lado se trata allí de movimientos reactivos. Los enfermos se dirigen con sus movimientos bruscos a todas las cosas, miran en todos los rincones, toman de un modo sorprendentemente sinuoso todos los objetos y los manipulan; hablan a las cosas que ven, pero no bajo la forma de una verdadera toma de posición, sino con observaciones breves para nombrarlas o determinarlas. También pueden correr impulsivamente por la sala, excitados tal vez por la entrada del médico o la agitación de otro enfermo, etcétera. Cuando pasan a un ambiente nuevo que los absorbe, los movimientos reactivos predominan. En cambio, en el ambiente al que están habituados se acentúan más bien los movimientos pseudoexpresivos. Son éstos sobre todo los que despiertan la impresión de lo payasesco. Aparecen los movimientos de amenaza, las señas, los gestos de sorpresa, enamoramiento, superioridad y muchos otros, y son reproducidos deformados. Participan tanto las muecas como los gestos. Sobre todo las primeras indican los más diversos estados del sentimiento. Es frecuente una sonrisa que en razón de su deformación paracinética parece más una mueca. Hasta cierto grado las muecas, de acuerdo con su tipo, dependen de la disposición afectiva original de los enfermos. Pero la coherencia puede perderse ampliamente.

Podemos reconocer la perturbación del desarrollo del movimiento también por las exteriorizaciones del habla, a las cuales falta toda redondez, toda modulación. Las palabras son emitidas de manera sorprendentemente rápida, intermitentemente. Después de cada breve frase aparece una pausa; luego, como en un nuevo borbotón, viene la siguiente.

De acuerdo con su construcción, las paracinesias se componen en parte en forma parecida a las acciones arbitrarias: sólo muestran un tipo torpe de ejecución; en parte son de naturaleza más simple: se asemejan a los movimientos coreáticos. Tal vez en este último caso se trate de fragmentos de movimientos pseudoexpresivos. Una salida del brazo, un ligero levantamiento de los hombros, un movimiento de la cabeza, un balanceo del tronco y muchos otros movimientos se asemejan a la corea, pero no se producen tan fugazmente, y sobre todo no vuelven tan rápido al punto de descanso. Un movimiento se dispara de manera inesperada, se detiene un instante, a menudo petrificado durante un breve tiempo, y luego es reemplazado por otro movimiento, también entrecortado. Sobre todo las muecas de la catatonía payasesca recuerdan la corea de Huntington. No siempre es necesario que representen algún estado de ánimo determinado: más bien se producen numerosas deformaciones del rostro detrás de las cuales no podemos reconocer un contenido.

Con esto he descripto la catatonía paracinética preponderantemente en una forma muy grave, para que su conformación se destaque con toda nitidez.

Cuanto más tiempo dura el defecto, más uniforme se hace el juego de movimientos. Las que menos riqueza de variaciones pierden son las paracinesias sencillas, que recuerdan la corea, pero que en todo caso no son muy claras. Las que más pierden son las secuencias de movimientos pseudoexpresivas y todas las complejas. Si observamos a los enfermos una sola vez en un examen, pueden parecer falsamente ricos en variaciones. Las series de movimientos tienen en cada enfermo un carácter individual y son nuevas para el observador en el primer examen, mientras que observaciones más extensas nos permiten reconocer que en el mismo enfermo se presentan siempre las mismas secuencias de movimientos, e incluso muchas tienen el carácter de estereotipias. Para acentuar ese carácter particular, podemos hablar de extravagancias, pues se diferencian de las estereotipias y manerismos de otros catatónicos precisamente por lo extravagante de la forma del movimiento. Presento a continuación algunos ejemplos.

Una enferma toma la cuchara sólo con las puntas de los dedos y la lleva a la boca con un movimiento manerístico. Otra saluda al médico en cada visita con una mueca llena de sorpresa y agrega gestos uniformes. Otra se pavonea frente al médico con una actitud grotesca y muecas exageradas. Otra trata de escapar con gruñidos y todo tipo de contorsiones por la puerta que se abre. Otra hace reverencias peculiares. Otra sonríe continuamente mientras las manos sufren una agitación paracinética. Un enfermo emite sonidos inarticulados mientras hace muecas. Otro brinca siguiendo las marcas del piso. Otro realiza, antes de salir por la puerta, todo tipo de inclinaciones y contorsiones. Otro salta de tiempo en tiempo de un pie al otro. Otro se dirige a las tareas externas corriendo varios metros hacia la izquierda, luego varios metros hacia la derecha. Otro arroja cada tanto la zapatilla del pie y luego la recoge.

Podemos denominar esa maneras en parte "no maneras", pues es posible ocultarlas por medio de un trabajo terapéutico adecuado. Pero entonces la enfermedad lleva a otras formas de uniformidad paracinética. Nada cambia en el cuadro característico.

Es posible que la incapacidad de emitir palabras si no es en forma intermitente dependa del hecho de que los enfermos sólo construyen frases breves, además por lo general de tipo no gramatical. Es muy característica la siguiente expresión emitida por un catatónico payasesco en medio de la excitación, acerca de otro enfermo: "¡El hombre debe irse! ¡La voy a matar! ¡No quiero verlo más! ¡El cuchillo aquí! ¡Hay que matar! ¡No me dejen agradar! ¡No me es igual! ¡Allí hay hombres! ¡Fuera, fuera!" Desde el punto de vista del contenido las expresiones de los enfermos se presentan de diferentes maneras. Junto a observaciones correctas en plena coherencia con la situación, se encuentran observaciones impulsivas que parecen sin sentido. Por ejemplo, esos enfermos me han preguntado en forma inesperada y fuera de contexto: "¿Tiene usted un perro? ¿Anda en bicicleta? ¿Viene hoy como testaferro? ¿Estuvo en el Phöbus o en el Café Viena?" Un enfermo me saludó con la observación: "¡Las batallas de la guerra mundial!" Tenemos la impresión de que los enfermos siguen impulsos del habla desordenados.

En muchos enfermos las exteriorizaciones del habla son frecuentes; otros en cambio hablan poco. Es algo que parece depender de las inclinaciones individuales. No es posible determinar, partiendo de esas exteriorizaciones, hasta qué punto está deteriorado el pensamiento. Lo que más llama la atención son los saltos bruscos de un tema a otro; por eso podríamos denominar apropiadamente esa cualidad "brusquedad del pensamiento". En el fondo la perturbación de la capacidad de pensamiento lógica no es importante, pues los enfermos comprenden perfectamente bien lo que ocurre a su alrededor, como lo prueban las observaciones concretas que intercalan con frecuencia. Están muy bien orientados acerca de todo; las novedades no se les escapan. En las preguntas de inteligencia también pueden saltar de tema, pero por lo general ofrecen respuestas útiles. Es esencial la comprobación de que también en las expresiones por escrito aparece la inclinación por las frases breves, que sólo en parte se pueden relacionar, dada la dificultosa articulación. Es posible que los pensamientos cambien con la misma impulsividad y rapidez de los movimientos paracinéticos. En la segunda mitad de la siguiente carta de una catatónica payasesca se destaca muy bien la brusquedad de la marcha del pensamiento en las breves formulaciones del habla:

"Querida señora madre. Muchas gracias por el amable paquete y la carta. ¿Ya se ha acostumbrado a Munich? Yo también quisiera viajar alguna vez allí, pues Munich es una bella ciudad. Muchos saludos para usted; quisiera volver a casa. Muchos saludos a los parientes y amigos. ¿Cómo le va? Espero que bien. W. me dio muy amablemente manteca y pan, y estoy satisfecha. ¿Cómo le va a Karl en su nuevo puesto? Espero poder ver algún día la fábrica nueva. Es lindo embarcarse. Si regresa, le agradeceré que me visite. Traiga muchas cosas, vístase bien. El dinero está en la Clínica, tanto como quiera. Saludos a papá y mamá. Estoy preocupada siempre. Además vengan con auto, caballo y coche. Y principalmente tengan un poco de paciencia con los enfermos. ¿Y cuándo viaja usted, señor? Espero que pronto. Muchos saludos y hasta volver a vernos en 10 semanas. Felices Pascuas. Primavera. Hasta pronto. Envíenme la carta. Traigan el paquete y algo más. ¿O con Berlín o con la casa de reposo Nazareth? ¿Que tal recorrer Berlín con el auto? Algo así. Nunca hiló. Además hacia el centro de la ciudad o un viaje al exterior. Lo más importante es dormir lo necesario. Saludos de Luise M. He recibido visita. Luise y todo lo demás sigue igual. Vuestra Elsa".

En cuanto al afecto, los catatónicos payasescos todavía vibran bien. Las enfermas muestran a menudo un erotismo vivaz, que a consecuencia de la desinhibición general de la motricidad expresiva suele parecer crudo. Los enfermos están mejor conectados con sus familiares que todos los demás catatónicos: por una visita pueden mostrar la alegría más vivaz. El afecto general suele ser despreocupado-satisfecho, pero pueden aparecer también estados de mal humor e irritación. Todos los movimientos afectivos son exteriorizados con una fuerza anormal por los paracinéticos expresivos. En su vida volitiva los enfermos son tan saltarines como en el pensamiento y en el habla. Comienzan un montón de cosas, se interesan por todo, pero terminan muy pocas cosas y no pueden ser empleados en la realización de tareas constantes.

En la catatonía paracinética faltan los engaños de los sentidos y las ideas delirantes.

Los casos con carga son en la catatonía paracinética relativamente más frecuentes, más frecuentes incluso que en las otras formas. En ediciones anteriores de la serie de investigaciones de Frankfurt he presentado todos los casos con carga, pues en las esquizofrenias sistemáticas se trata de probar que cuando aparecen varias veces en una misma familia, ofrecen siempre el mismo cuadro. Ahora sólo puedo elegir una familia.

Caso 59. Friedrich Dob, nacido en 1890, hijo del propietario de una fábrica, enfermó en 1909, cuando se estaba formando en el extranjero. Se excitó, comenzó a hablar en voz alta en el teatro y afirmó que su vecino tenía la cabeza de un diablo. En los días siguientes fue mucho a la iglesia, afirmó haber visto vivo a Cristo, haber luchado con el diablo y haber logrado la victoria. Luego volvió a sentirse angustiado y observado. Fue llevado de regreso a su país y el 26 de junio de 1909 fue internado en el Sanatorio N. Aquí acompañaba cada una de sus palabras con una sonrisa socarrona. Afirmaba que se le había presentado el diablo bajo la figura de un perro. Por lo demás, llamaba poco la atención. Una vez apareció muy angustiado: dijo que había visto arder el techo y tener cruces en la mano. La mayoría de las veces mostraba poco interés y sonreía de manera estereotipada. A menudo decía "todo tipo de cosas sin sentido, acerca de la guerra, etcétera". El 13 de agosto de 1909 fue dado de alta. En su casa estuvo la mayor parte del tiempo alegre y quería hacer bromas. El 2 de noviembre de 1909 fue internado en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí relataba satisfecho y sonriente acerca de sus fracasos en la escuela y hacía chistes. El 15 de noviembre fue internado nuevamente en el Sanatorio N. Aquí siguió haciendo chistes, pero entretanto también estaba irritado. Molestaba a los demás enfermos con su conducta grosera. Si se le dirigían preguntas, con frecuencia ofrecía respuestas sin sentido. Llamaron la atención sus acciones impulsivas. El 15 de febrero de 1910 fue dado de alta otra vez. En su casa decía muchas "tonterías". El 8 de julio de 1910 volvió a la Clínica Psiquiátrica M. Hacía chistes, reía y lanzaba salivazos a su alrededor despreocupadamente. Fue dado de alta en septiembre. En su casa tuvo muchos deseos. En enero de 1911 fue internado otra vez. Tenía una sonrisa necia, divagaba constantemente y hacía muecas al hablar. "Sus movimientos no carecían de un cierto manerismo". Su comportamiento era muy "necio". Decía muchos discursos, intervenía en cada palabra, pero por lo general producía "un sin sentido florido". En marzo se dice que su modo de expresión es extravagante, excéntrico; su habla trastornada. En mayo fue dado de alta de nuevo. En su casa estuvo en parte excitado, hablaba acerca de voces y en agosto fue internado de nuevo. Quiso fumar durante el examen y pidió un certificado para la licencia de conductor. Siempre tenía la "sonrisa necia", que "aparecía repentina y forzadamente". El 17 de noviembre de 1911 ingresó en la Clínica E. Aquí habló de visiones, dijo haber visto su propia alma en espíritu, pero no era claro si se trataba de una broma. En 1912 estuvo irritado con mayor frecuencia y afirmó que era el conejillo de Indias de los malos espíritus. En 1913 habló de voces y corrientes eléctricas. En 1914 cavaba agujeros en la tierra, porque decía que allí estaba "Stimmhansel". Pero es posible que haya bromeado en relación con las expresiones de otro enfermo. En parte se quedaba sentado, sin realizar ninguna actividad, en parte estaba levemente excitado y hacía "todo tipo de movimientos sin sentido", que por lo general repetía durante horas. Al mismo tiempo hablaba mucho. En 1915 seguía haciendo "movimientos manerísticos"; en caso contrario estaba embotado. Más adelante, en razón de la Primera Guerra Mundial, la historia clínica de este paciente se hace muy escueta. En 1917 hacía muecas y hablaba consigo mismo. A veces estaba excitado, lanzaba insultos "confusos" y se ponía violento. En 1918 mostraba actitudes extravagantes y levantaba las cejas hacia la altura. En 1919 intentó ahorcar a un enfermero y lanzaba terribles insultos. A menudo rengueaba de una manera notable o tenía una mano en el bolsillo del pantalón, mientras sostenía la otra atrás, en pronación extrema. Le quitaba la comida a otros enfermos. En 1920, al saludar hacía movimientos llamativos con las piernas y gestos con los brazos a su alrededor. En 1921 se comía todo lo que estuviera a su alcance. En 1922 estaba "gravemente manerístico, hacía muecas muy deformadas" y estaba aturdido. El estado de ánimo básico era necio y alegre. En 1923 y 1924 estuvo "invariablemente necio". En 1926 se dice que sus movimientos eran "particularmente manerísticos". En 1928 se dice lo mismo. En 1929 era "necio, alegre, lleno de muecas y gesticulaciones estereotipadas". En los años siguientes se menciona continuamente su motricidad manerística con muecas y gesticulaciones. Se dice que en caso contrario estaba embotado y sonreía neciamente. En 1939 lo examiné junto con B. Schulz, con el siguiente resultado: agitación paracinética continua, repetición de las mismas secuencias de movimientos. Algunos de ellos son: se toca la boca con la mano izquierda, que sostiene torcida de una manera particular; se lame los dedos con la lengua. Durante un tiempo hace el mismo movimiento con la mano derecha. Una segunda secuencia de movimientos se relaciona en parte con la recién descripta y consiste en que se balancea con el tronco hacia adelante y hacia atrás, de manera que se levanta ligeramente de la silla. Otros movimientos: movimientos giratorios de recorrido antinatural de la mano izquierda, que en parte se unen a una leve elevación del antebrazo izquierdo; una inclinación de la cabeza y al mismo tiempo una sonrisa exagerada y desfigurada a la que se agregan a menudo los sonidos estereotipados "sí, sí". Muchos otros movimientos se mezclan de diferente manera entre estas formas estereotipadas. También cambian según el tema que se haya tocado, y reproducen en su mayor parte una puesta de atención hacia afuera bajo movimientos expresivos exagerados. Es así que el paciente mira con una expresión facial de interrogación y sorpresa hacia un lado según uno de los cuadros, o escucha con una expresión exagerada de admiración lo que el médico lee de su historia clínica. Luego vuelve a hacer un gesto despectivo con un movimiento de la mano y vuelve a expresar desprecio con una mueca. Lo que aparece con más frecuencia, por lo general simultáneamente con otras exteriorizaciones mímicas, es la sonrisa exagerada. Si lo excitamos más, su sonrisa se convierte en una sonrisa irónica exagerada. El juego expresivo se produce de manera desmañada y desfigurada, de manera que de la totalidad surge un cuadro sorprendente. Las exteriorizaciones del habla son siempre breves, casi siempre no gramaticales. A menudo no llega a terminar una palabra, tropieza entremedio y agrega un sonido inarticulado. La sucesión de sonidos es siempre entrecortada, nunca acelerada. En cuanto al contenido, las respuestas son la mayoría de las veces incompletas, a menudo saltarinas. (Niño y enano) "El niño es pequeño y el enano también es pequeño". (¿Cuál es la diferencia?) "Que a uno le gusta".

Un hermano, Alfons Dob, nacido en 1888, comerciante, tuvo dificultades desde siempre para relacionarse; tampoco pudo relacionarse con mujeres; compraba lo que se le ocurría en el momento, por ejemplo una vez compró 50 postales. A menudo hablaba mucho, sin que se le pudiera seguir el hilo. "Aquí y allá hacía movimientos rápidos sin sentido y saludaba en la calle a gente que no conocía, por la sencilla razón de que le producía placer". Puesto que cada vez llamaba más la atención, sus familiares lo internaron el 12 de abril de 1913 en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí decía "cosas absurdas en un estilo adornado". Si se le hacían preguntas, al principio respondía correctamente, pero luego se iba del tema. Decía que sus familiares querían envenenarlo y habían instigado a su padre. Dob estaba la mayor parte del tiempo en un estado de necedad y alegría, pero a menudo también irritado y lloroso. En cuanto a las expresiones del habla era afectado, por ejemplo: "El conocimiento de sí mismo es un medio que conduce a un mejoramiento". Surgían también nuevas construcciones de palabras que más bien parecían bromas: "materialismo ideal", "magnético-teórico", "Dichtik" en vez de "Dickicht". El 6 de octubre de 1914 fue trasladado a la Clínica E. Aquí estaba despreocupado y alegre, afectado en el habla y manerístico y ceremonioso en los movimientos. A causa de la Primera Guerra Mundial la historia clínica apenas si contiene alguna anotación. Dob murió en 1918 de una inflamación pulmonar.

Una hermana, Marie Dob, nacida en 1892, había sido al principio una joven silenciosa y tranquila que leía mucho. A partir de los 16 años comenzó a cambiar: se tornó desconfiada, pendenciera y además incontenible: tuvo un hijo extramatrimonial. El 20 de junio de 1922 fue internada en la Clínica Psiquiátrica M. La historia clínica dice: "El diagnóstico no es fácil, pues es evidente que faltan las señales de una enfermedad esquizofrénica (ideas delirantes y alucinaciones)". Pero al mismo tiempo se escribió en la historia clínica lo siguiente: "La enferma habla de una manera sorprendentemente precipitada, comienza una frase y no la termina. Hace muecas continuamente con los ojos y las cejas. Ríe de manera necia y torpe. Habla ampulosamente y ofrece siempre una respuesta elusiva; se interrumpe en la mitad de una frase y comienza algo nuevo". Fue dada de alta el 22 de julio de 1922. En su casa no pudo comportarse y tenía muchas amistades masculinas. El 24 de octubre de 1926 fue internada de nuevo. La historia clínica dice ahora: "Habla a los tropezones, separa las palabras y las partes de la frase por medio de pausas sin respiración. Nunca termina una frase, siempre comienza de nuevo, para volver a callar repentinamente". La historia clínica se refiere al habla ahora como "manerística y brusca". Además hay referencias cada vez más frecuentes a sus muecas, a una risa necia, a su "pathos teatral manerístico" y un lamerse los labios que se ha vuelto estereotipado. Toda su persona se ha vuelto antinatural, rígida-alegre, manerística. El 12 de noviembre de 1926 se produce el traslado a la Clínica H. Aquí siguió afectada y desordenada y fue dada de alta el 21 de noviembre de 1926. Desde el 7 de octubre de 1931 hasta el 6 de julio de 1932 estuvo de nuevo en la Clínica. Esta vez la historia clínica se refiere a gestos vivaces y mucha mímica, pero también a su habla manerística y a la marcha inconstante de su pensamiento.

Otra hermana, Josefine Dob, nacida en 1899, fue internada el 2 de agosto de 1916 en la Clínica E., después de haberse tornado angustiosa en su casa y haber hablado de manera confusa. En la Clínica hablaba a los tropezones, la mayor parte del tiempo estaba tranquila, pero entretanto también algo excitada. El 15 de abril de 1917 fue dada de alta. El 17 de agosto de 1917 fue internada de nuevo, pues había comenzado a comprar cosas inútiles y a coquetear con hombres. En la Clínica era eróticamente agresiva, en parte también estaba irritada y era violenta. El 15 de diciembre de 1918 fue dada de alta. Veinte años más tarde la paciente fue examinada en la Clínica Psiquiátrica M., pues debía ser puesta bajo tutela porque malgastaba el dinero y era débil mental. Había gastado dinero en cosas inútiles; se había escapado de asilos en los que aparentemente había residido durante años y había entablado relaciones eróticas. Un médico escribe 6 años antes de ese examen que la paciente sigue cualquier ocurrencia repentina, viaja de manera totalmente inesperada a Starnberg para aplicarse allí irradiaciones. Dice más adelante: "Puesto que debía poseer todo lo que imaginaba, tenía una enorme cantidad de juguetes y baratijas por las cuales pagaba cualquier precio. Una vez anduvo por la ciudad con un extraño gorro de dormir". En el examen se dice: "Es difícil exponer el estado psíquico. Es posible que Dob no llame la atención en un breve encuentro, a pesar de que es notable su modo de presentarse. Todos sus movimientos tienen algo de torpe, su presentación es de algún modo desmañada, y a veces es imposible pasar por alto un cierto manerismo de algunos movimientos con los que acompaña sus palabras, así como ligeras muecas". Más adelante se dice: "Es así que sus ideas en cuanto a su futuro personal tienen el alcance de un día para otro. Los impulsos que la llevarían a lograr sus propósitos faltan por completo". Sus excitaciones afectivas son denominadas "bruscas, explosivas, inesperadas". Sobre la expresión del habla se dice, una vez que se ha advertido su debilidad para concentrarse: "Lo que dice recibe además una coloración particular por el manerismo de su expresión, que a menudo se convierte en un lenguaje que anda a las zancadas con una sustantivación de todos los verbos". Por último se menciona un desmantelamiento del pensamiento.

Respecto de la madre de Dob se dice en una de las historias clínicas de sus hijos: "La madre habla manerística y ampulosamente, no llega a la esencia de la cosa, no puede decir nada correctamente, produce una impresión de debilidad, se alaba a sí misma continuamente, hace muecas".

El paciente Dob ofrece un claro cuadro de catatonía paracinética. Parece haber padecido al comienzo estados extásicos y angustiosos leves, pero luego el cuadro se manifiesta más y más claro. Desde un principio juega un gran rol la risa necia, la cual desde un comienzo es denominada "forzada" y se menciona junto con muecas. Al realizar mi examen la risa todavía existía y mostraba la forma paracinética que seguramente le era propia desde antes. La alegría, que es frecuentemente mencionada, se dedujo en gran parte de la risa, pero seguramente no es indicadora de un estado de ánimo alegre permanente, sino más bien puede ser la expresión de la paracinesia de estados de humor alegres momentáneos. De todos modos el estado de ánimo básico parece haber sido despreocupado-satisfecho, tal como se encuentra con frecuencia en la catatonía paracinética. Luego, llaman la atención en Dob desde el comienzo las acciones impulsivas, que se producen como reacción a acontecimientos exteriores. Tampoco escapa a la observación el "manerismo" de los movimientos. A ello se agregan las respuestas disgresivas y sin sentido que ofrecía Dob. Por eso quisiera suponer que ya desde un principio existía el cuadro de una catatonía paracinética, aunque sólo en su forma leve, tal como la he descripto más arriba para los casos incipientes. Más adelante la paracinesia se describe en forma cada vez más clara en los "movimientos sin sentido", en los "movimientos manerísticos", en las "posiciones excéntricas", etcétera.

El hermano, Alfons Dob, lamentablemente no fue observado durante mucho tiempo, pero a pesar de eso encontramos elementos claros de catatonía paracinética. Su habla afectada, su forma de comportarse manerística y ceremoniosa, sus movimientos sin sentido muestran la perturbación. A ello se agregan los saltos del pensamiento y los juegos de palabras, que he encontrado en numerosos catatónicos paracinéticos, los que se explican posiblemente por el pensamiento saltarín, que lleva a todo tipo de ocurrencias, así como por la inclinación a la alegría. También el paciente anterior hacía bromas. Tanto en él como en Alfons se describe la acción impulsiva sobre la base de estímulos casuales, de origen externo. Puesto que además se describe una cierta excitación motora, mientras faltan por completo los fenómenos paranoides, no tengo dudas de que también en la enfermedad de Alfons Dob tengo ante mí una catatonía paracinética.

También en el caso de la hermana Maria se trata de una catatonía paracinética. Se describe aquí de una manera particularmente característica el habla, la precipitación, la brusquedad, que en los catatónicos paracinéticos puede llevar hasta la falla de la articulación. Además se menciona el manerismo de toda su motricidad. Diría que, puesto que lo paracinético se reconoce claramente a partir de la Historia Clínica, es seguro que estaba presente; puedo decir por experiencia que en la descripción de las Historias Clínicas aun una clara agitación paracinética está limitada a unas pocas observaciones sobre un comportamiento afectado y manerístico, en contraste con los fenómenos paranoides, a los que generalmente se les presta más atención. Puesto que no se encontraron en la enferma fenómenos paranoides, al principio se dudó incluso de la enfermedad esquizofrénica, a pesar de que ya se habían nombrado las paracinesias y el cambio de la personalidad era inequívoco.

En el caso de la hermana Josefine lo paracinético se describe de manera también inequívoca en los movimientos manerísticos y en las muecas. Puesto que se agregan aquí saltos en la marcha del pensamiento, que se denominan "interrupción del pensamiento", y acciones impulsivas basadas en impresiones del momento, y puesto que hay una cierta excitación motora pero faltan los fenómenos paranoides, me considero con razones para suponer aquí también una catatonía paracinética de tipo leve. Destaco en particular la impulsividad erótica de esta enferma, así como la de su hermana Maria, pues por lo general el erotismo es irrefrenable en las mujeres catatónicas de tipo paracinético.

Por lo tanto la familia Dob constituye una unidad en cuanto a su enfermedad. En el caso del primer paciente, Friedrich Dob, como en los tres hermanos, tengo buenas razones para suponer una catatonía paracinética. En todo el curso progresa insidiosamente. En ninguno de los hermanos encuentro algo que se salga del marco de la catatonía paracinética. La gran acumulación de enfermedades en una serie de hermanos es muy llamativa. Se explica más bien por el hecho de que tanto de parte de la madre como del padre hay una carga. Es posible que la madre haya sufrido una catatonía paracinética leve, pues en las observaciones que sobre ella se mencionan más arriba parece volver a encontrarse la motricidad paracinética y el pensamiento desconectado.

Sumario

La hipercinesia de la catatonía paracinética, la cual al comienzo a menudo se manifiesta sólo si se la estimula, obtiene su forma característica del tipo de recorrido de los movimientos. Las acciones voluntarias se realizan de manera antinatural y entrecortada, y más aun los movimientos involuntarios se realizan en forma brusca. Falta la unión fluida entre los recorridos: un movimiento comienza, se puede detener por un instante, y luego el siguiente comienza repentinamente. El recorrido motor es entrecortado y está como transformado, aunque no exista una aceleración de los movimientos individuales. En cuanto al contenido, los movimientos involuntarios representan sobre todo movimientos reactivos y expresivos desfigurados, donde el rostro participa vivamente haciendo muecas. Movimientos más simples recuerdan la corea. En el estado defectual las paracinesias pueden continuar siendo variadas, ciertas formas se repiten como gestos bizarros. La particular perturbación del recorrido de los movimientos se manifiesta también en las expresiones del habla. Las palabras se emiten entrecortadamente, como en accesos; la mayoría de las veces sólo se construyen frases breves que no siguen las reglas de la gramática. Tanto en las expresiones habladas como en las escritas de los enfermos encontramos en parte afirmaciones correctas, y en parte observaciones bruscas que pueden carecer totalmente de sentido.

Entre mis pacientes he encontrado con relativa frecuencia casos secundarios en las familias; la mayoría de las veces se manifestaron como catatonías paracinéticas.

Catatonía manerística

Anteriormente he denominado "rígida" a la catatonía manerística, pues en esa época partí de casos muy graves y todavía no conocía la significación que poseían los manerismos para esa forma. A decir verdad, la motricidad tiene algo de rígido, aun en los casos más leves, pero al pensar en el concepto de una catatonía rígida pensamos demasiado en las formas acinéticas, con las que no deben confundirse. Lo que Kleist denomina "catatonía estereotipada o manerística" corresponde a esta subforma típica de mi clasificación. En cambio su forma acinética debe considerarse en lo esencial dentro de la catatonía periódica. En los casos graves la rigidez domina la mayoría de las veces el cuadro; en los casos leves e incipientes en cambio se destacan con fuerza los manerismos. En un principio pueden recordarnos las acciones compulsivas. Entonces es particularmente importante prestar atención a la motricidad para no pasar por alto la catatonía incipiente. Emma Faust (1953) describió con la denominación de "neurosis compulsiva" a familiares de catatonías manerísticas que todavía no habían sido reconocidos como catatónicos, pero según el cuadro familiar debían considerarse catatonías manerísticas latentes.

Mis enfermos mostraron, entre otros, los siguientes manerismos: ponerse de rodillas, tocar el suelo, tocar a otros enfermos, torcer el cuerpo antes de pasar por una puerta, sostener la cuchara de una manera particular, dejar el tenedor entre dos bocados, juntar objetos sin valor, quitar las piedras y papeles de la vereda, evitar ciertos alimentos o negarse a comer hasta tener que ser alimentado con la sonda, mutismo eventualmente reemplazado por un lenguaje de signos.

Los manerismos perduran si la rigidez no avanza demasiado. En caso contrario aparecen como "omisiones" estereotipadas, difíciles de distinguir de la pobreza general de movimientos. Junto a los "movimientos manerísticos" juegan siempre un rol las "omisiones manerísticas", sobre todo bajo la forma de la negación a alimentarse, del mutismo, de quedarse de pie en un determinado lugar. También en los graves estadíos finales, en los que los enfermos apenas se mueven, juegan un rol las omisiones amaneradas. Por lo tanto se pueden impedir esos graves estadíos finales por medio de una terapia ocupacional continua. La movilidad, la cual los enfermos desarrollan continuamente, se conserva preservada aun cuando están rígidos. Entonces para cada tarea del día hay una determinada secuencia de acciones; todo otro movimiento falta. Por así decir, la acción total de un día se ha petrificado. Si la secuencia fija de movimientos es interrumpida desde afuera, no es reemplazada por otros movimientos, sino que la acción se interrumpe totalmente. Cuando a una enferma que estaba bajo mi observación se le impidió, al recoger su comida, venir desde el lado contrario del que venían los demás enfermos, como hacía desde hacía muchos años, se quedó parada y no hizo absolutamente nada.

La particular rigidez de estos catatónicos, en base a la cual los denominé antes, viene menos de una falla en la motricidad voluntaria, que de una falla en los movimientos involuntarios, sobre todo de los movimientos expresivos. Si un hombre se queda totalmente inmóvil, pero en una actitud natural, no está rígido; en cambio sí puede estarlo otro a pesar de un movimiento voluntario momentáneo si los recorridos en vez de ser fluidos son duros y como "de madera". Conocemos estos fenómenos desde el parkinsonismo, la "rigidez con temblor", con el que he comparado la catatonía rígida. Es posible la delimitación respecto de una rigidez neurológica, que hoy vemos con tanta frecuencia en razón del tratamiento neuroléptico, pues en la catatonía sólo se encuentra afectada la motricidad expresiva, mientras que los movimientos voluntarios transcurren en un tempo normal. Desde ya que hay que observar que no podemos determinar la rigidez catatónica si se le agrega un claro parkinsonismo.

Los catatónicos manerísticos se quedan parados en forma sorprendentemente rígida, caminan con pasos particularmente bruscos. A decir verdad, al caminar los brazos se mueven para adelante y para atrás, pero les falta un acomodamiento más fino, de manera que parecen "de madera". También al hablar les falta una modulación más fina: no hablan pasando de una voz más baja a otra más alta, más aguda o más grave, más rápida o más lenta, según como lo exija la expresión del contenido de lo que se dice, sino que el habla fluye monótona, sin que la velocidad promedio del recorrido o la intensidad promedio sea anormal. A ello se agrega un empobrecimiento mímico. No encontramos los finos movimientos del rostro que ejecuta el hombre sano incluso en las conversaciones indiferentes. El tono de los músculos faciales cambia; pues a causa de la rigidez el rostro se diferencia también del rostro totalmente sereno del hombre normal. A pesar de que todos estos rasgos descriptos sólo son leves y la motricidad voluntaria corre todavía sin impedimentos, es posible suponer con seguridad una catatonía rígida si podemos probar manerismos simultáneos.

Al progresar la catatonía, la espontaneidad se limita cada vez más. Pero los perjuicios más graves se producen si no se cuida a tiempo por medio de una terapia de trabajo que estén allanadas las formas de movimiento más importantes. Sin embargo, también a pesar de una terapia de trabajo continua se llega a que los enfermos dejen de hablar, a que no puedan realizar más que algunas tareas simples y a que en cuanto dejan de ser estimulados se queden parados en algún lugar como cubos de madera y no realicen ningún movimiento. También en los enfermos muy pobres en movimientos se producen en ocasiones acciones impulsivas. Esos catatónicos pueden aplicar inesperadamente una bofetada a otro enfermo. Por medio de una observación más precisa podemos comprobar la mayoría de las veces que los pacientes se vuelven agresivos cuando se sienten perturbados en la ejecución de un manerismo.

Los catatónicos manerísticos mantienen relativamente bien preservado el afecto. A decir verdad, también en los casos leves padecen la falta de una toma de posiciones afectiva respecto de los acontecimientos, porque a menudo están involucrados enteramente en sus manerismos. Esa situación empeora en la medida en que crece el empobrecimiento de los movimientos. Sin embargo, aun en los casos graves podemos observar profundos cambios afectivos, por ejemplo si decimos algo imprudente acerca de su enfermedad el paciente se sentirá herido.

El pensamiento no parece perturbado en los casos más leves; en los graves el rendimiento intelectual mengua un poco, tal vez porque el pensamiento también se encuentra inhibido. No aparecen perturbaciones paralógicas. Si son conducidos adecuadamente, los enfermos son capaces de realizar un trabajo intelectual. En los estados graves, donde los enfermos no hablan, también elaboran de manera sensata los acontecimientos que se producen a su alrededor. Esto lo reconocemos en la adecuada reacción facial, que refleja la situación. A pesar de la rigidez, que se apodera también de la mímica, la expresión sigue siendo comprensible para el examinador. Un rasgo leve en el rostro nos permite reconocer con seguridad la tristeza, la contrariedad, etcétera. Lo que más me llama la atención es la sonrisa, la cual no pierde el sentido y aparece en relación con lo que se hace se dice, tiene un carácter comprensible y a veces parece pícara, por lo que me atrevería a decir que en su interior el enfermo comprende más cosas que las que exterioriza.

En lo que sigue presento un caso de la serie de investigaciones de Frankfurt:

Caso 60. Viktoria Nied, nacida en 1891, hacía varios años que estaba enferma cuando vino a tratarse por primera vez en nuestra Clínica. En 1929 escribió cartas al Ministerio de Bienestar Social en las que hablaba de sí misma en tercera persona e informaba acerca de vivencias fantásticas. Decía que la policía quería quitarle la pensión y que se había sentido como si alguien le hubiera puesto un hacha en el pecho. Decía que alguien había mamado tres veces de su pecho, que un señor se había parado frente a ella desnudo y le había vaciado el estómago. Afirmaba que tenía relaciones sexuales en las que sentía como que le desgarraban el cuerpo, como si dentro de ella tuviera el cuerpo de un hombre. Decía que dos hombres habían sido atados juntos y colgados del ano, que albergaba diferentes animales en el vientre, que el médico tenía gatos en el cuerpo. Decía que dos médicos habían sido atados juntos y arrojados al patio de un juzgado. En 1930 Nied fue internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí habló de experimentos e hizo alusiones misteriosas. Explicó en forma estereo tipada: "La señora Nied desea ser dada de alta". Fue trasladada a la Clínica W. y aquí siguió mostrando la misma forma de hablar. Durante un tiempo dejó de comer y de hablar y sólo se hacía entender por medio de afirmaciones y negaciones con la cabeza. A menudo se quedaba inmóvil en medio de la sala con los ojos cerrados. En 1931 se alimentó sólo con galletitas y leche y por último debió ser alimentada con la sonda. Por lo general se quedaba en el mismo lugar con los ojos cerrados. Expresaba sus deseos únicamente por escrito. En 1932 mostró una actitud rígida estereotipada y mantenía los ojos cerrados. A menudo alcanzaba al médico una hoja escrita que contenía quejas estereotipadas, por ejemplo que "era una persona confirmada bajo juramento", que las persecuciones debían interrumpirse. En 1933 se ponía frente a la ventana en actitud estereotipada, con la mirada ausente y las manos en la cintura. En 1934 se orinaba todas las noches en la cama y no respondía si se le hacían reproches, pero hacía el gesto de escribir. Ahora inclinaba estereotipadamente la cabeza hacia un lado y la sostenía con la mano. En 1935 mostró el siguiente movimiento estereotipado: se restregaba la mejilla izquierda varias veces, apoyaba el mentón y emitía algunos sonidos sibilantes. A la noche ensuciaba regularmente la habitación con orina. En 1936 mostró una actitud catatónica: la mano izquierda presionando el rostro. Preferentemente caminaba hacia atrás con los ojos cerrados. Su manerismo con los sonidos sibilantes se mantuvo. En 1937 se le enseñó a realizar trabajos de costura. Respondía a las preguntas por escrito, correctamente. En cambio sus expresiones escritas espontáneas carecían de sentido.

En 1939 la examiné junto con Schwab. En 1940 la paciente murió de enteritis. El examen de 1939 dio los siguientes resultados: no dice una sola palabra, siempre mantiene la misma actitud, la mano izquierda apoyada en la mejilla, la derecha oculta detrás del delantal. Tampoco se sienta. Retrocede si la apremiamos, sacude vigorosamente la cabeza. Si seguimos apremiándola, muestra una expresión facial torturada y de rechazo. Según los informes de las enfermeras no dice una sola palabra, pero entiende todo y responde por escrito. Escribe con la mano en el aire o en la pared. En la sala se queda sentada siempre en la misma posición, pero por lo demás se comporta de manera razonable y provee a sus necesidades independientemente.

Una hermana, Johanna Kon, nacida en 1887, tenía al principio muy buen humor y buenos certificados en la escuela y como mucama. Durante la Primera Guerra Mundial sufría de angustia durante la noche. A partir de 1918 comenzó a llamar la atención en forma indudable. Ocasionalmente veía en los hombres a su padrastro fallecido. En 1923 se excito repentinamente y quiso arrojar a sus hijos por la ventana. Por eso fue internada el 16 de julio de 1923 en la Clínica Estatal A. Aquí apenas si ofrecía respuestas concretas, y explicaba estereotipadamente: "Una no se conoce más". Más tarde agregaba a todas las respuestas la expresión "Lo creo". Hablaba con cierta lentitud, mostraba catalepsia y una "resistencia leve y suave" en los movimientos pasivos. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí estuvo apática y afirmaba que oía a sus hijos. Fue retirada el 28 de septiembre de 1923, contra el parecer del médico. En su casa pasaba ocasionalmente por crisis de lágrimas y mostraba celos. En 1925 se excitó y comenzó a romper los vidrios de las ventanas. Fue internada de nuevo en la Clínica A. Aquí no hablaba o por lo menos se bloqueaba largamente antes de ofrecer una respuesta; parecía depresiva o indiferente. Pocos días después fue retirada de nuevo, pero en su casa volvió a excitarse y por eso fue internada otra vez 10 días más tarde. Estaba deprimida, se reía sin fundamento y parecía bloqueada. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí ofrecía información reticentemente, inclinaba siempre la cabeza hacia un costado; parecía carente de afecto y embotada. Seis semanas más tarde fue retirada otra vez. Cuatro meses después fue internada nuevamente en la Clínica A., luego de haberse excitado otra vez en su casa. De nuevo estaba "bloqueada", apenas respondía, tenía una "conducta antinatural, extravagante", se acostaba al revés en la cama y arrojaba el pijama debajo. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí fue negativa y respondía estereotipadamente: "No me quedaré aquí, no me dejaré encerrar". Una vez afirmó que una noche su marido había sido cambiado por otra persona. En 1926 estaba inhibida, no respondía, no quería levantarse de la cama. En enero de 1927 fue dada de alta, pero en marzo fue internada de nuevo en la Clínica A. Aquí mostró una conducta torpe y extravagante, y fue trasladada a la Clínica K. Aquí se negó totalmente a alimentarse, de manera que tuvo que ser alimentada por medio de una sonda. Tragaba de repente varias rebanadas de pan y luego volvía a estar embotada. Salivaba en las manos y en el suelo. En 1928 no respondía a las preguntas, sino asentía o negaba con la cabeza. En 1929 hacía ocasionalmente observaciones torpes, y por lo demás estaba muda. En 1930 estaba "llena de extravagancias", no respondía, miraba rígidamente delante de sí. En 1931 estaba muda, pero hacía lo que se le pedía. Con frecuencia sonreía "pícaramente". Mostraba manerismos durante la comida, quería tener un plato determinado o rechazaba la comida para luego sacar pan del cubo de desperdicios. En 1932 volvió a sus excentricidades. Por ejemplo no tomaba la vajilla directamente de la mano de la enfermera, sino que había que depositarla primero en el suelo. También hacía muecas. En 1933 sonreía con frecuencia y tenía "muchas excentricidades". En 1934 mostraba construcciones manerísticas de frases, por ejemplo en una carta: "Una puede pensar en todas las cosas que se le recomiendan, si es el salario de su voluntad". En 1935 hablaba con frecuencia para sí. En 1936 era aplicada y sonreía torpemente. En 1937 mostró muchas cosas invertidas, se lavaba con los trapos de la limpieza y limpiaba con su ropa el piso. Ocultó varios de sus utensilios. Su habla era extravagante y elusiva. En 1938 era extravagante y mostraba manerismos en el trabajo de la casa. En 1939 y 1940 estaba igual. Durante la comida estaba irritada. En 1941 cayó víctima de la cruel "eutanasia".

La paciente Nied mostraba una forma grave de catatonía manerística. Había adoptado desde hacía años actitudes estereotipadas; su actitud era rígida e inmóvil, por lo general no hablaba, en algunas épocas tampoco comía, de manera que debía ser alimentada por medio de la sonda. En el estadío final sus movimientos consistieron en manerismos o en una ocupación uniforme cuya realización se estimulaba. La pobreza de movimientos estaba condicionada por los manerismos. Es así que se mantenía completamente muda, a pesar de que podía hacerse entender por escrito. La asociación de la rigidez con el amaneramiento es una prueba de esta catatonía.

Llaman la atención los fenómenos fantásticos que ofrecía antes de su internación en la Clínica. Por lo general no suelen aparecer en una catatonía manerística. Se podría pensar en una combinación con una catatonía hipofémica, en cuyo comienzo son frecuentes los fenómenos fantástico-confabulatorios. Pero puesto que la enferma no manifestó en la Clínica nada parecido, a pesar de haber escrito sobre eso poco tiempo antes, me parece más verosímil que se haya tratado sólo de fantasías eróticas que la paciente ampliaba manerísticamente. Es posible reconocer tendencias sádicas y masoquistas con figuras toscas. Su fuerte actitud erótica fue especialmente mencionada en la Historia Clínica.

También su hermana tenía una catatonía manerística. Al principio las excitaciones llamaban un poco la atención, pero se producían en su casa y estaban condicionadas reactivamente. Además parecen deberse en parte a una irritación menstrual. Por lo demás se describen estereotipias a las que se agrega la pobreza de movimientos con las "interrupciones". Igual que su hermana, tuvo más tarde el manerismo de no hablar, pero se hacía entender por medio de movimientos de la cabeza. Más tarde, cuando se le dieron ocupaciones, su actividad estaba llena de manerismos. Es notable también la sonrisa "picara", característica de la catatonía rígida. Supongo en consecuencia que las dos hermanas padecían la misma forma de catatonía sistemática.

Sumario

En la catatonía manerística se produce un creciente empobrecimiento de la motricidad involuntaria, de manera que resulta una rigidez en la actitud y en el movimiento. A ello se agregan amaneramientos que al comienzo se destacan más que la rigidez. En el curso del desarrollo la motricidad se limita cada vez más hacia las formas de movimiento conservadas estereotipadamente; las tareas de todo el día pueden fijarse manerísticamente. El empobrecimiento de los movimientos se hace más grande aun cuando los "movimientos manerísticos" retroceden y comienzan a dominar los "manerismos de omisión". Entonces puede producirse un empobrecimiento particularmente grave de los movimientos, hasta el punto de que los enfermos se pueden encontrar siempre en el mismo lugar con actitud y expresión facial rígidas. Una terapia ocupacional adecuada impide estos estados graves, pues las formas de movimiento que se ejercitan durante largo tiempo se conservan.