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Año IX - Vol.7Nro. 1- Junio 1998
ALCMEON25
Agresividad yenfermedad cardiovascular. Evaluación y abordaje terapéutico.Dr. Ernesto V. Serrano, Lic. JoséEduardo Moreno
Resumen
Este artículo estudia la relación existente entre la agresividad y las enfermedades cardíacas desde un punto de vista psicológico y psicoterapéutico.
La agresividad la abordamos a partir de los aportes más significativos sobre el tema. Luego consideramos las nociones de hostilidad, patrón comportamental tipo A y agotamiento vital (un estado psicológico caracterizado por fatiga inusual y un sentimiento de abatimiento), como indicadores peligrosos en hipertensos y pacientes con riesgo coronario.
Una mención especial hacemos a nuestra experiencia con pacientes cardíacos del "Programa Comunidad Cordial" para la rehabilitación integral. Este programa incluye técnicas de acción y psicodramáticas que permiten alcanzar una mayor expresión emocional, capacidad de simbolizar y ampliar y desarrollar los vínculos interpersonales.
Summary
This paper analyzes the relationship between aggression and heart disease from a psychological and psychotherapeutical point of view.
The issue of the aggression is approached from the development of the most significant conceptual proposals. Then we considered hostility, type A pattern and vital exhaustion (a mental state characterized by unusual fatigue and a feeling of being defeated), as dangerous for hypertensive patients or with coronary risk.
A special reference is made to our experience with heart patients in the program "Comunidad Cordial" for cardiovascular rehabilitation. This includes psychodramatic and action techniques in order to obtain more emotional expression, symbolic capability and the development of interpersonal relations.
Key words
Cardiovascular disease, aggression, psychotherapy, assessment.
Introducción
En este trabajo consideramos la dificultad en la expresión emocional, especialmente de la agresividad, en los enfermos coronarios e hipertensos. Comprende los aportes más significativos de nuestras exposiciones en el IV Congreso Internacional de Psiquiatría.(1)
Existen evidencias bastante fuertes acerca de que la ira y la hostilidad son emociones muy comprometidas con las enfermedades coronarias y la hipertensión arterial. Particularmente la hostilidad ha sido identificada como un factor clave en la predisposición coronaria.
Hay enfoques diversos en el tema de la especificidad emocional de las organoneurosis. En el "continuum" de mayor a menor especificidad adherimos a posiciones intermedias, como la de Alexander(2) que liga las respuestas vegetativas no con personalidades específicas, sino con "constelaciones emocionales" presentes en diferentes tipos de personalidad; o con Friedman y Rosenman(3) que definen al Patrón Comportamental Tipo A como un conjunto de conductas o una tendencia a reaccionar de determinada forma ante ciertos estímulos del ambiente. Por lo tanto, sostenemos que habría cierta especificidad en la forma de procesar los hechos de la vida.
El patrón de conducta tipo A es definido como un complejo emotivo-activo, que puede observarse en todos aquellos sujetos que están involucrados en una lucha crónica, incesante, en obtener cada vez más cosas en menos tiempo y, el hacerlo, les requiere esfuerzos para vencer las barreras y la oposición de otras personas o cosas.
Las manifestaciones más claras de esta lucha son: la conversación rápida, forzada y explosiva por momentos; el ritmo acelerado en las actividades (urgencia); la impaciencia frente a la lentitud o tardanza; la concentración en más de una actividad a la vez; la preocupación excesiva por sí mismo; la insatisfacción con la vida; las respuestas emocionales negativas (irritabilidad, hostilidad, irascibilidad); la hostilidad libre flotante; el mirar intenso y la inhibición de la sonrisa; la competitividad y ambición; la tendencia a desafiar y competir con otros, incluso en situaciones no competitivas; y la hostilidad hacia la gente o cosas que se interponen en el camino.
Rosenman afirma que los aspectos más importantes del comportamiento tipo A son:
1) La agresividad, el fácil despertar de la hostilidad;
2) El apresuramiento, sentido de urgencia, y
3) La competitividad.Son todas manifestaciones de lucha dirigidas a vencer barreras ambientales.
Los expertos(4) sobre el tema afirman que los componentes principales de este patrón apuntan a una actitud general de lucha ante la vida, "furor laboral", competitividad, impaciencia, hiperexigencia, agresividad u hostilidad, identificación masculina (y desvalorización de lo femenino), ambición y egoísmo, y en general, una conducta de sobreadaptación a la sociedad competitiva contemporánea. A esto debe agregarse un concomitante fisiológico: la predominancia de la estimulación simpático-adrenérgica.
Al patrón de comportamiento opuesto se lo denomina tipo B. Este comprende a sujetos:
1) Relajados,
2) Satisfechos,
3) Que tienen paciencia, y
4) Que se relacionan delicada o suavemente con el otro. Sus vidas se parecen a un constante fluir de acontecimientos, más que a una lucha incesante.Estos patrones de comportamiento no pueden caracterizarse como tipos o formas de neurosis, o de otra entidad nosológica. Sin embargo, algunos autores consideran al patrón comportamental tipo A como próximo al tipo neurótico obsesivo-compulsivo. Los patrones tampoco pueden ser asimilados a las categorías tradicionales de personalidad que exploran las pruebas de personalidad, como por ejemplo el MMPI o el 16PF, o ser considerados rasgos (traits) de personalidad.
Un patrón de comportamiento es un constructo que puede ser definido como una predisposición reactiva característica que se manifiesta ante distintas situaciones.
En nuestro país, Ricardo Schneider(5) definió como un carácter a esta forma específica de procesar los hechos de la vida, es decir, como una organización primitiva de los instintos que puede ser común a distintos tipos de personalidad.
Al enfermo coronario se lo considera el paradigma del patrón comportamental tipo A, pero también se puede aplicar a otras patologías, al menos en varios de sus rasgos, como por ejemplo a la hipertensión arterial.
Antes de profundizar esta temática específica, conviene primero realizar algunas reflexiones generales acerca de la agresividad, para luego sí considerar el manejo que hace el enfermo cardiovascular de la misma y finalmente analizar las posibilidades de abordaje terapéutico.
Algunas consideraciones acerca de la agresividad
A la luz de los estudios de diversos autores, que abarcan desde enfoques etológicos y sociales hasta biológicos y psicológicos, entendemos que existe una agresividad natural y normal que es un componente central de la conducta humana. Ya desde su niñez este componente agresivo tiene un carácter positivo para el hombre al ser requerido para explorar y dominar el entorno, afirmar la individualidad y la autonomía en la relación con los padres, desarrollar y mantener la identidad y, en fin, en la formación de todos sus vínculos. Así también, es un ingrediente del amor y del comportamiento sexual.
En cuanto al origen de la agresión, siguiendo al etólogo I. Eibl-Eibesfeldt(6) podemos agrupar las diversas teorías en tres modelos:
A) Modelo de la agresividad aprendida: la conducta agresiva es aprendida, o sea secundaria. Es un modelo de inspiración filosófica rousseauniana: el hombre primitivo, natural, está libre de agresividad. El hombre es bueno y la sociedad lo pervierte, lo transforma en un ser agresivo.
B) Modelo de la agresión como respuesta temprana a situaciones frustrantes: la agresividad resulta por la experiencia de privaciones a temprana edad, siendo también secundaria. O con la variante de la represión de impulsos primarios como los sexuales, que generarían así los impulsos agresivos (Wilhelm Reich).
C) Modelo instintivo: concibe un instinto o impulso agresivo innato, primario. Modelo al que recurren tanto el etólogo Konrad Lorenz como, desde la psicología, Alfred Adler y Sigmund Freud con algunas diferencias.
Con Anthony Storr(7) consideramos a la agresividad como un impulso o una tendencia del ser humano primaria, innata y con una orientación positiva para su desarrollo, pero que puede sufrir reforzamientos o modificaciones por influencias adquiridas del medio ambiente. Aquí entramos en el terreno de la patología de la agresividad.
En términos generales podemos decir que la patología de la agresividad se expresa en forma encubierta, como por ejemplo, en los enfermos cardiovasculares y otras manifestaciones psicosomáticas, y en forma manifiesta, por descarga motora, generando conductas violentas diversas, tanto en forma heteroagresiva como autoagresiva, por ejemplo suicidios, o mixta, por ejemplo un accidente en la ruta. Es evidente que en un mismo sujeto pueden darse varias de estas formas de expresión.
Como patología de la agresividad, la violencia o emoción violenta, se diferencia de la agresividad natural por comprometer a todo el individuo, su bajo o nulo control yoico, la descarga motora aguda y poco duradera (aunque repetible), y por no reconocer ni tener en cuenta al otro, al objeto de su acción.
Finalmente, debemos mencionar a los factores ambientales como estímulos de la agresividad, especialmente en el habitante de las grandes ciudades.
Las urbes modernas pueden definirse como estructuras que incrementan las patologías de la agresividad, además de otros efectos negativos, por un conjunto de factores que le son propios y que darían para otros desarrollos. Podemos enunciar sintéticamente, sin ser exhaustivos: el hacinamiento, el aumento de la compartimentación y el aislamiento, el incremento de situaciones de frustración, la tendencia al sedentarismo, el estímulo y bloqueo simultáneo de la aceleración, la deprivación sensorial y la mediatización de la experiencia.(8)
Formas de expresión de la agresividad en el enfermo cardiovascular
Más allá de la expresión encubierta que significa la autoagresión somática, vemos en estos pacientes una variedad de conductas donde se manifiestan impulsos agresivos, conductas presentes en el patrón comportamental tipo A antes mencionado. Muchos de estos comportamientos conforman una sobreadaptación a la sociedad contemporánea como la competitividad y el "furor laboral" (adicción al trabajo).
La hiperexigencia supone una cuota de agresividad dirigida hacia sí mismo y hacia el entorno. Estos tipos de agresión socializada podrán ser más o menos efectivos y expresarse de forma abierta o encubierta.
En la hostilidad se observa un componente agresivo abierto relacionado con la confrontación y orientado a un enemigo real o imaginario (hostilis: adversario, enemigo).
También hay variabilidad en el grado de expresión social de la agresividad franca, según la mayor o menor inhibición (consciente o inconsciente) de estos sentimientos en el paciente. Una inhibición fuerte puede a veces expresarse como sometimiento, el conflicto entre agresividad y dependencia es frecuente en los hipertensos. En general, respecto a este punto, comprobamos en la clínica diversos grados de dificultad en la expresión de la agresividad.
Algunos autores como Petzold y Degrecoustry distinguen, según su mayor o menor "capacidad de descarga", tres tipos de pacientes coronarios: impulsivo, regresivo y adaptado. De acuerdo a ello encuentran a los primeros (impulsivos) como más aptos para indicarles actividades deportivas, y a los regresivos o adaptados, para que realicen tratamiento psicoterapéutico y ejercicios de autoentrenamiento o de relajación, dado que poseen mayor conciencia de trastorno psíquico.
En qué medida el sexo condiciona o modifica la expresión agresiva es materia de investigación. De acuerdo al patrón comportamental tipo A, una de cuyas características es la identificación con lo masculino y la desvalorización de lo femenino, podría suponerse que la agresividad en el cardiópata se expresaría más en el paciente masculino. Recordemos que para autores como Anthony Storr(9) hay diferencias de agresividad relativa, cuanti y cualitativa, según el sexo. Siendo el comportamiento agresivo dominante (actitud de dominio) más asimilable a la conducta masculina. Incluso en la expresión sexual, la percepción de una carga agresiva en el otro sexo funciona como estímulo sexual en la mujer y, en cambio, inhibe al hombre.
En cuanto a las diferencias psicológicas entre enfermos coronarios e hipertensos, en nuestro programa Comunidad Cordial hemos encontrado algunas pistas interesantes que debemos seguir explorando.
Los pacientes coronarios manifiestan mayor irritabilidad, sobreexigencia y negación de ansiedades depresivas y de muerte. Los pacientes hipertensos parecen ser más "aguantadores" que irritables, menos negadores y sobreexigentes.
A los fines de investigación hemos traducido y adaptado el Cuestionario de Maastricht(10) forma A de 37 items que mide el agotamiento vital, los sentimientos de estar abatido, desanimado, vencido o derrotado. El agotamiento vital, según estos autores, está asociado con las manifestaciones de enfermedad coronaria y es predictor de infarto de miocardio y de muerte súbita cardíaca. En nuestros trabajos(1) encontramos que si bien los pacientes coronarios obtienen un promedio superior respecto de un grupo de control de personas sanas, los pacientes hipertensos tienen mayor promedio respecto de los coronarios, es decir se sienten vitalmente más agotados. Solamente en los casos de coronarios severos con internación reciente, aumenta el puntaje acercándose al promedio de los hipertensos y es el factor que provoca la alta dispersión de los puntajes de los coronarios. Es decir, el paciente hipertenso acepta sentirse a menudo cansado o abatido, pensar últimamente en la muerte o estar preocupado permanentemente por su salud, como lo manifiesta en su respuesta a los items de esta escala; no así el enfermo coronario que niega estos estados emocionales salvo cuando la internación y la manifestación aguda de su enfermedad le evidencian su realidad.
Utilizando pruebas proyectivas, como el Test de Relaciones Objetales (TRO) de H. Phillipson, obtuvimos resultados similares en cuanto a la aceptación o negación de la depresión y la muerte, y respecto del manejo de la agresividad. Por ejemplo, considerando las respuestas a la lámina AG (Lám. 5) del TRO que explora las fantasías de muerte y depresión, encontramos que aproximadamente un tercio de las pacientes hipertensos acepta la temática y la incluye en el relato; otro tercio manifiesta cierto descontrol de su agresividad y la expresa francamente en la historia que elabora, por ejemplo titula a dichos relatos: "Explosión en la Tierra", "Rebeldía" o "Aguas embravecidas"; finalmente, un tercio evita o niega la problemática planteada por el estímulo.
A diferencia de los pacientes hipertensos, los enfermos coronarios estudiados solamente en un porcentaje menor de diez hacen referencia a personas o situaciones de depresión o muerte en sus relatos. Por otra parte, ninguno expresa fantasías de descontrol de la agresión.
Los pacientes coronarios titulan a los relatos dados frente a la lámina-estímulo: "Viaje placentero", "Paisaje lindo", " Espectáculo natural", "Personas contemplando paisajes agradables". Estos títulos sintetizan e ilustran claramente la negación que realizan frente a estímulos que sugieren situaciones depresivas o de muerte. La producción proyectiva obtenida en la investigación ilustra vívidamente los resultados obtenidos con las escalas.
En otras láminas, como por ejemplo la C2 (Lám. 10) que explora también depresión y muerte, obtuvimos resultados similares. Observamos la dificultad de los hipertensos y coronarios crónicos en poder integrar la afectividad, y particularmente la agresividad. A la mayoría les impacta el color y tienen dificultad para integrarlo al relato. En los casos de enfermos coronarios más severos o de reciente internación, los mecanismos de negación fracasan y, por ejemplo, titulan a sus relatos: "Adiós a un amigo", "Velorio", "Hombre con grandes problemas".
En las pruebas proyectivas gráficas y verbales también observamos una tendencia de los hipertensos a desvalorizarse, someterse y tener sentimientos de humillación. En los enfermos coronarios respecto de la imagen de sí mismo resaltan su irritabilidad. El estudio de las relaciones entre imagen de sí mismo, autoestima y manejo de la agresión, son claves para construir las estrategias terapéuticas de abordaje de estos pacientes.
También sabemos poco acerca del papel que juega en estas enfermedades la agresividad no reactiva, más ideativa, como la que supone el resentimiento y la venganza.
El reconocimiento y evaluación correcta de los signos y síntomas de la agresividad permiten prevenir las recurrencias coronarias, como sostiene la mayoría de los autores, y a nuestro entender es también importante para el tratamiento de los pacientes hipertensos.
Abordaje terapéutico
En relación a la dificultad de expresión emocional, incluida la agresividad, nuestras acciones terapéuticas apuntan a mejorar la capacidad simbólica, disminuida en estos casos, a estimular la canalización emocional y, en general, a mejorar el modelo de vínculos interpersonales.
Esta tarea la realizamos en un contexto de comunidad terapéutica, en la institución "Programa Comunidad Cordial" de Rehabilitación Integral del Enfermo Cardiovascular, cuyo eje lo constituyen grupos terapéuticos que aplican instrumentos psicodramáticos siguiendo los lineamientos de su creador Jacobo L. Moreno y los aportes sucesivos de la escuela argentina (Rojas Bermúdez y colaboradores), todo ello adaptado a las características de este tipo de pacientes.
Los aspectos metodológicos los hemos desarrollado con más amplitud en un trabajo anterior.(11)
Con las técnicas de acción psicodramáticas se trata de fomentar, facilitar, la expresión emocional, en principio para que el paciente reconozca sus contenidos, por ejemplo los agresivos, y mejore su descarga. En algunos casos será un trabajo de reconexión, al no tenerse vivencias de la emoción (alexitimia, que implica además la imposibilidad de verbalizar afectos, los que se expresan sólo por el síntoma físico).
La labor posterior consiste en investigar el significado de esos contenidos, los personajes agresivos de sus vínculos primarios. Muchas veces hay una dificultad expresiva más amplia, con contenidos depresivos o eróticos encubiertos.
Al trabajar con técnicas de acción se puede tratar lo emocional de modos diversos. Así, por ejemplo, la agresividad se puede estimular con técnicas de interacción de roles, de caldeamiento o visualización; mediatizar con técnicas de objeto intermediario como por ejemplo máscaras, títeres o elementos no contundentes; desplazar, simbolizar verbalmente, como por ejemplo, juegos de aproximación progresiva, verbalización de la agresión en la forma o el contenido de expresiones, diferencias de volumen o tono de voz; simbolizar físicamente mediante construcción de imágenes, expresión corporal, identificación con animales; simbolizar plásticamente mediante dibujos, collages. La agresividad puede también generalizarse a los demás integrantes diluyendo sus efectos, es decir mediante la catarsis grupal.
Resumiendo, la idea es familiarizar al paciente con su agresividad y sus efectos. Se ponen a prueba sus acciones sobre el medio para perderles miedo. Observar los efectos, hacer correcciones en el "como si" psicodramático, jugar la agresividad, ponerla en acción.
Si en el proceso terapéutico se accede a los personajes agresivos internos, se juegan los roles complementarios: agresor-agredido, sometedor-sometido, controlador-controlado, entre otros. A quién agrede, con quién compite, quién o quiénes lo hacen con él. Se utilizan técnicas de inversión de roles, doble, espejo, entre otras. Es decir, se trata de externalizar y poner en acción esos fantasmas para neutralizarlos o modificarlos.
Asimismo, no debemos olvidar que las técnicas de acción, por implicar un estímulo más fuerte, pueden provocar mayores asociaciones afectivas e ideativas y, en este caso, es conveniente generar un buen caldeamiento y la dosificación de las técnicas.
Hay que tener en cuenta que se trata de grupos que requieren una dosis de paciencia e insistencia de parte del equipo terapéutico, sobre todo en las primeras etapas, en la transmisión de consignas y técnicas, como por ejemplo hacer imágenes simbólicas, representar roles, montar escenas. Esto se debe a la relativa "incapacidad simbólica" del psicosomático, y decimos relativa porque nuestra experiencia nos muestra que es superable.
Además realizamos un trabajo específico que no es "con" el cuerpo, como en las técnicas antedichas, sino "sobre" el cuerpo, al que se lo toma como objeto de la tarea. Se enfatiza lo que el cuerpo siente. La conciencia del enfermo psicosomático tiende a estar más conectada con el exterior, por los receptores distales (vista, oído), que con el propio cuerpo, por los receptores proximales (cenestesia). En otras palabras, habría cierta predominancia de la sensibilidad exteroceptiva por sobre la intero y propioceptiva, que son las que aquí tratamos de estimular en nuestro caso. Trabajando sobre el cuerpo se despiertan contenidos mentales ideatorios y afectivos, es decir, se provoca el recorrido somatopsíquico inverso al de la gestación de aquellos síntomas psicosomáticos localizados en la musculatura esquelética, como lo comprueban los kinesiólogos y masajistas cuando trabajan sobre las contracturas. Incluimos técnicas de relajación, hatha yoga, sensibilización, eutonía, masajes y enfatizamos el trabajo aplicado a zonas de la musculatura y articulares que las personas suelen utilizar como lugar de control de sus impulsos agresivos, provocando diversos grados de rigidez en los músculos del cuello, la espalda y paravertebrales.
Utilizamos también otras técnicas no referidas directamente al tema central de este trabajo, sino orientadas a la escucha correcta del cuerpo y al discernimiento de síntomas.
El despliegue total del proceso terapéutico, no sólo el referido al componente agresivo, supone el aprendizaje de nuevos modelos de relacionamiento con los demás y con el propio cuerpo o, al menos, el enriquecimiento del modelo vigente.
Finalmente nos parece importante recordar el pensamiento de J. Rojas Bermúdez(12) sobre la red social como protectora del yo somático, es decir que a mayor estímulo social y grado de relacionamiento de una persona, menor exposición a sufrimientos psicosomáticos. Así afirma este autor: "El Esquema de Roles es un sistema de protección del Núcleo del Yo que en, último término, es la fisiología. El nivel social de respuesta es el que protege más y produce menor desgaste en la economía psíquica; le sigue el nivel psicológico y por último el fisiológico, que es la última instancia cuando las anteriores han fracasado".
El trabajo grupal, inscripto en un contexto de comunidad terapéutica que facilita la complementación e integración de los recursos tendientes a la rehabilitación física, psicoemocional y familiar, contribuye además a la construcción de la mencionada red social protectora.
Bibliografía
1. Serrano EV, "Agresividad y enfermedad cardiovascular, abordaje terapéutico" y Moreno JE, "Patrones de conducta en personas que padecen hipertensión arterial o enfermedad coronaria", IV Congreso Internacional de Psiquiatría, AAP, Buenos Aires, 27–31 de octubre 1997. Mesa redonda: La rehabilitación integral en la enfermedad cardiovascular.
2. Alexander F (1952), La médecine psychosomatique, París, Payot.
3. Friedman M y Rosenman RH (1974), Type A behavior and your heart, Nueva York, Knopf.
4. Matthews KA, Haynes SG (1986), "Type A behaviour pattern and coronary disease risk: Update and critical evaluation", Am. J. Epidemiol. 123, pp. 923–960.
5. Schneider R (1980), Psicopatología en la Cardiopatía Isquémica.
6. Eibl-Eibesfeldt I (1975), El hombre preprogramado, Madrid, Alianza.
7. Storr A (1970), La agresividad humana, Madrid, Alianza, p. 13.
8. Serrano E y col. (1991), "Violencia y cultura urbana", Revista de Antropología, año VI, Nº 10, pp. 50–55.
9. Storr A, op. cit., pp. 111–127.
10. Appels A, Mulder P (1989), "Fatigue and heart disease. The association between vital exhaustion and past, present and future coronary heart disease", Journal of Psychosomatic Research, vol. 33, Nº 6, pp. 727–773.
11. Serrano EV, Moreno JE, Benéitez C, Alfano M (1996), "Comunidad terapéutica y psicodrama: aplicación en enfermos cardiovasculares", Dinámica, vol. 1 (octubre 1996), Nº 4, pp. 348–369.
12. Rojas Bermúdez J (1979), Núcleo del Yo, Buenos Aires, Genitor, p. 148.
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