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Año IX - Vol.7 Nro.1- Junio 1998
ALCMEON25
Clasificación de las psicosis endógenas y suetiología diferenciada (10º entrega)Karl Leonhardi
Catatonía proscinética En la catatonía proscinética hay una relación anormal con los movimientos automáticos que se producen reactivamente como respuesta a un estímulo exterior. Vemos que los enfermos prestan atención a los acontecimientos exteriores, se ponen a manosear objetos y realizan movimientos de acompañamiento o nos dan repetidamente la mano cuando se la ofrecemos, todo de manera llamativa. Luego es característica de estos catatónicos la "murmuración". Cuando los enfermos todavía prestan atención y no tienen la marcada falta de iniciativa que luego les es propia, podemos pasar por alto que se trata de catatónicos. Encontramos tal vez algunas ideas de referencia que por lo demás son propias también de las esquizofrenias incipientes, y podemos creer que tenemos ante nosotros una forma paranoide. La manipulación de objetos falta todavía en este estadío, el habla por lo general ya es algo suave, pero todavía se puede entender. En cambio ya en esta época pueden existir en forma característica los síntomas de dar la mano repetidamente y los movimientos acompañantes. Por eso no debemos pasar por alto los exámenes correspondientes. En el curso del desarrollo ulterior la iniciativa se reduce cada vez más, de manera que podemos reconocer la catatonía por la pobreza de impulsos. El lenguaje se hace más suave. Se agrega el manoseo de objetos. El cuadro total en el estadío final es muy característico.Los enfermos prestan atención si se les habla. Nos dirigen la mirada si les hablamos, miran al examinador directamente a la cara y no se cansan de mirarlo todas las veces que éste se ocupa de ellos. Pero el rostro muestra poca expresión, a pesar de que se puede reconocer casi siempre una cierta amistosidad y con frecuencia interés. Por lo general simultáneamente con la atención se producen también expresiones del habla. Los enfermos comienzan a mover los labios y a emitir sonidos en un murmullo. Con mayor o menor intensidad dicen algo que por lo general no se entiende; hablan con pausas breves mientras nos ocupemos de ellos. Si se callan, por lo general es suficiente un leve asentimiento, una mirada estimuladora para que el murmullo vuelva a producirse. No susurran, sino que hablan con un sonido muy suave, o sea un murmullo. Cuando muestran interés en el rostro, al principio podemos llegar a suponer que quieren comunicarnos algo. Pero no pueden comunicarnos nada. Si escuchamos con mucha atención, podemos llegar a entender lo suficiente como para hacernos una idea del contenido. Encontramos entonces repeticiones de algún giro en formulaciones breves que en parte tienen relación con los acontecimientos del medio, y en parte parecen sin sentido. A menudo siguen una secuencia simplemente iterativa, y a menudo también se alternan con expresiones del mismo tipo. Del murmullo de un enfermo pude entender por ejemplo la siguiente verbigeración: "Los cuadros robados de las mujeres, los cuadros robados de las mujeres deben volver a la prisión, los cuadros robados..." Otro paciente verbigeraba: "¿Tiene usted un delantal, delantal, tiene usted un delantal, tiene usted...?" Si la enfermedad no comenzó mucho tiempo atrás, podemos entender mucho más, sobre todo si estimulamos y alentamos un poco a los enfermos. En un caso así he tomado la siguiente versión taquigráfica, que permite reconocer claramente las repeticiones:
(¿Edad?) "Cuatro años más joven que mi hermana, cuatro años más joven que mi hermana, sí, cuatro años más joven que mi hermana". (¡Siga!) "¿Que siga? ¿Qué más? ¿Si soy cuatro años más joven que mi hermana, cuatro años más joven que mi hermana, y ahora qué? ¿Y ahora qué es estar mal? ¿Estar mal, ir a la cama, está usted también mal? ¿Y ahora, y ahora?" (¿Cuándo nació?) "¿Cuándo nació, cuándo nació, cuándo nació?" (¡Usted!) "Yo no nací, yo no nací, yo no nací, ¿y qué?" (¿Cómo se llama su madre?) "Yo no nací, yo no nací, yo no nací". (¿Cómo se llama su madre?) "Ella no nació, ella no nació". (¿Cómo se llama su hermana?) "No va a la escuela, es tonta cuando corre hacia los muchachones en la escuela, es tonta, es tonta, es tonta, no ha nacido, no existe".
Mientras las murmuraciones con las voces se producen de manera tal que los enfermos miran hacia un lado u otro con expresión facial distraída, los proscinéticos dirigen la mirada siempre hacia el examinador, como si tuvieran algo que decirle. El murmullo aumenta de intensidad con las preguntas, mientras que las murmuraciones alucinatorias son más marcadas cuando no hay perturbaciones externas. De manera que no hay dificultad para establecer la diferencia.
Mientras que la murmuración de los enfermos se produce por lo general a consecuencia de una leve estimulación, el manoseo de objetos se produce sólo después de una excitación más fuerte. Consiste en que el enfermo se apodera de los objetos que están al alcance de su mano y comienza a manosearlos; los da vuelta en las manos o manosea un botón, las ropas o las hebras de lana, etcétera. Cuando el síntoma es claro, lo que no ocurre en todos los casos, la mejor forma de comprobarlo es poner frente al enfermo diferentes objetos sin decirle nada. Al poco tiempo el enfermo comienza a manosearlos. En ocasiones el manoseo es tan marcado, que nos hace recordar a los enfermos de Alzheimer.
Si sospechamos una catatonía proscinética, es posible confirmar el diagnóstico por medio de pruebas adecuadas o excluirlo. Si le ofrecemos la mano al enfermo, el enfermo la estrecha. La primera vez esto no nos llama la atención, pues los pacientes están dispuestos a dar la mano. Pero podemos darles la mano 10 o 20 veces seguidas, y nos la estrechan sin cansarse. Podemos preguntarles: "¿Por qué hace eso? ¿No ve que no quiero darle la mano?" Podemos indicarles que no nos estrechen la mano. Así podemos lograr que se produzca una vacilación temporaria, pero es suficiente una palabra de distracción para que los enfermos vuelvan a darnos la mano repetidas veces, sin cansarse. Por último se produce una cierta reducción del movimiento si el intento se repite muchas veces. Mientras que al principio los enfermos toman toda la mano del examinador, luego sólo la tocan levemente. Por lo demás no cambia nada en el recorrido; después de 20 o 30 repeticiones el gesto no es esencialmente más vacilante que la primera vez.
Si tocamos las manos de un paciente que tiene los ojos vendados, no se produce el gesto de respuesta. Eso confirma que no tiene nada que ver con un reflejo de aprehensión. Los catatónicos no retienen la mano, como sería el caso de un reflejo de aprehensión. No debemos hablar de un reflejo sino sólo de un recorrido automático del movimiento. La mejor manera de reconocerlo es despertar en el enfermo tendencias contrarias. Si les decimos en forma insistente que no deben estrecharnos la mano cada vez que se la ofrecemos, podemos desatar una ambitendencia. Es posible que no nos estrechen la mano, pero no es que simplemente dejen de estrecharla, sino que sostienen la mano de una manera evidentemente contraída, apoyada en el cuerpo u oculta detrás. Si ahora les volvemos a tender la mano, reconocemos que hay dos tendencias simultáneas. Por un lado la mano es sostenida contraída y por otro hace el movimiento de estrechar nuestra mano, en cuanto distraemos al enfermo de su intención de no estrecharnos la mano diciéndole algunas palabras. Por medio de esa conducta podemos ver cómo la voluntad superior puede reprimir el movimiento, aunque sólo sea pasajeramente.
El movimiento de acompañamiento de la catatonía proscinética complementa el gesto de estrechar la mano. Si tomamos por abajo el brazo del enfermo y ejercemos una leve presión hacia arriba, el brazo comienza a elevarse activamente de inmediato. Por medio de un toque tan leve podemos llevar el brazo a cualquier posición, incluso una posición incómoda, sin que movamos el brazo del paciente. Más bien el movimiento es realizado totalmente por el paciente. Podemos realizar esta prueba con cualquier miembro del cuerpo. Por ejemplo, si tocamos la pantorrilla de un enfermo sentado, la pierna se eleva hasta donde es posible. Si ejercemos una leve presión sobre la frente, la cabeza retrocede. Una vez que la cabeza ha alcanzado el punto de extensión más lejano, si la leve presión sobre la frente continúa, el tronco sigue retrocediendo hasta que el enfermo amenaza con caerse de espaldas. Si ejercemos una leve presión sobre la nuca, el enfermo se inclina hacia adelante hasta que las manos tocan el suelo después de haber doblado las rodillas. Si presionamos en cambio levemente el hombro, se produce un movimiento de torsión. De esta manera podemos provocar movimientos de torsión continuos sobre el propio eje con sólo una ligera presión en el hombro del paciente, que se tuerce con sus propias fuerzas. Si provocamos a los enfermos por medio de observaciones para que dejen de hacer esos movimientos notables, los movimientos se interrumpen durante un breve tiempo, como en el gesto de estrecharnos la mano, pero en cuanto decimos una palabra de distracción y volvemos a tocarles el cuerpo, los movimientos comienzan de nuevo. En todo caso debemos dar sugestiones contrarias para el asentimiento del enfermo a los estímulos del médico no se confunda con los síntomas.
Es seguro que el movimiento de acompañamiento y el gesto de estrechar la mano tienen el mismo fundamento; podemos comprenderlos bajo el término de dar la mano automáticamente. Si bien este síntoma es impresionante, lamentablemente me equivoqué al pensar que sólo se encontraba en la catatonía proscinética, pues lo descubrí tarde en el marco de mis investigaciones y ya no pude verificar su existencia en otras catatonías. En mi serie de investigaciones de Berlín reparé esa falta y comprobé que se encuentra también, aunque con un fundamento diferente, en la catatonía negativista, que se opone a la catatonía proscinética. Aparece también en las otras dos catatonías que todavía voy a describir, aunque en forma menos marcada. El dar la mano automáticamente es adecuado para un diagnóstico diferencial sólo en referencia a la catatonía paracinética y manerística en las que no se encuentra. A decir verdad, por medio de un método parecido podemos motivar a los catatónicos paracinéticos para que realicen semejantes movimientos, pero no nos estrechan la mano y no hacen movimientos de acompañamiento, sino que configuran el síntoma con todo tipo de movimientos intermedios como si fuera un juego. Tampoco he encontrado el impulso automático en la catatonía periódica. A decir verdad, aquí los enfermos nos estrechan repetida y gustosamente la mano y también se dejan motivar para realizar movimientos de acompañamiento; pero en cuanto les aclaramos que deben dejar de hacerlo, dejan de estrechar la mano y ejercen una resistencia a la presión sobre sus hombros. En cambio podemos ordenarles a los catatónicos proscinéticos todas las veces que queramos que no nos estrechen la mano y que no se dejen torcer el tronco, y lo único que conseguiremos es una breve interrupción de la actitud.
A partir de las expresiones del habla en voz baja de los catatónicos proscinéticos no es posible deducir hasta qué punto está perturbado el pensamiento, pues esas expresiones sólo representan un automatismo motor. Así como los estímulos exteriores llevan al manoseo de objetos, el gesto de estrechar la mano y los movimientos acompañantes, los estímulos exteriores que estimulan a los enfermos a hablar llevan a movimientos automáticos del habla, aunque éstos carezcan de contenido. Tal vez es por esta razón que se repite con tanta frecuencia, a la manera de una verbigeración, el mismo contenido. También la baja intensidad del habla nos indica que sólo se trata de un movimiento automático detrás del cual no hay una voluntad ni un pensamiento activo.
Seguramente el pensamiento está mejor conservado de lo que se podría deducir a partir de la verbigeración. Si logramos mantener a los enfermos ocupados, se comportan de una manera relativamente razonable. A veces ofrecen una respuesta independiente de la murmuración; en ese caso la respuesta suele tener sentido. En los estadíos tempranos de la enfermedad por lo general podemos conversar con los enfermos en forma concreta. A decir verdad, su producción de pensamiento en las pruebas de inteligencia resulta disminuida, pero no podemos comprobar procesos ilógicos. Incluso en las verbigeraciones murmuradas puede haber respuestas llenas de sentido. Por lo general la frase que constituye una verdadera respuesta es dicha con un poco más de volumen, incluso en los estadíos más tardíos. En una de mis pacientes se podían reconocer de manera impresionante los dos tipos de habla. La enferma ofrecía una respuesta razonable con una intensidad de voz suficiente, pero entre las respuestas seguía murmurando a la manera de una verbigeración, por ejemplo repetía 20 veces "¿Dónde está pues el carnicero?"
A pesar de su disposición anormal para el movimiento, los catatónicos proscinéticos son pobres en movimientos cuando se trata de realizar una acción razonable. Su iniciativa, es decir, su impulso voluntario superior, ha disminuido. Sin estímulos, pasan el día embotados. Sin embargo se los puede emplear bien en la realización de trabajos uniformes: los ejecutan del modo automático propio de sus movimientos. Una de mis pacientes sentía predilección por planchar; sin embargo había que vigilarla porque olvidaba a menudo correr la prenda y seguía planchando siempre sobre el mismo lugar. En cuanto al afecto, los enfermos están embotados y no es posible reconocer en ellos excitaciones del afecto más profundas. Su aplanamiento muestra regularmente la nota particular de una satisfacción despreocupada, que se opone en forma impresionante a la irritación frecuente de los catatónicos negativistas.
Son raras las excitaciones en el estadío de defecto de la catatonía proscinética, pero se producen bajo la forma de breves insultos o golpes. Parece que su fundamento son estados de mal humor que interrumpen la normal satisfacción. En los estados agudos la agitación proscinética de los movimientos puede elevarse hasta llegar a una ligera excitación: los enfermos corren por la sala, manosean todo, se suben a las sillas, molestan a otros enfermos, tratan de escaparse por la puerta, etcétera. Se puede reconocer el carácter proscinético de los fenómenos de agitación en la creciente atención a los acontecimientos del medio.
En lo que sigue presentamos a un enfermo con carga psicótica:Caso 61. Martin Ile, nacido en 1890, fue tratado por primera vez en una Clínica en 1918, pero al parecer su psiquis ya había cambiado en forma gradual en los años anteriores. Ya en 1913 había expresado ideas hipocondríacas e intentado un suicidio. A pesar de eso participó en la guerra. En 1917 llamó la atención al alejarse del cuartel a una distancia no permitida. En la prisión veía figuras y escuchaba voces que hablaban desde su propio pecho. Al ser examinado por los médicos militares estaba embotado y mostró ecopraxia y flexibilitas cerea. En marzo de 1918 fue internado en la Clínica H. Aquí se mostró embotado y carente de interés. Más tarde insultaba y quería hacerse operar porque decía que tenía algo en el estómago, un abejorro o una tenia. Rompió sus zapatos y arrojó su ropa por la ventana. En 1919 estaba embotado y sólo ofrecía respuestas breves. En 1920 solía correr sin motivo hacia la ventana o reía en forma tonta y ensuciaba su cama con excrementos. Si se le hacían preguntas, respondía con breves respuestas concretas. En 1921 se dejaba sacar la comida. En 1922 se ensuciaba con orina. En 1923 estaba embotado y solía hablar a media voz consigo mismo. En 1924 adoptaba posturas extravagantes; otro paciente se entretenía haciéndole realizar ejercicios gimnásticos, que ejecutaba automáticamente. Caminaba de un lado para el otro restregándose las manos y murmurando. A menudo también gritaba. En 1925 defecaba en los pantalones. En 1926 hablaba para sí y hacía píldoras con excrementos. En 1927 y 1928 estaba embotado y si se le hacían preguntas sólo hablaba para sí. En 1929 "murmuraba todo tipo de cosas ininteligibles". En 1930 no daba ninguna respuesta, sino sólo hablaba en voz baja para sí. Si se lo presionaba con preguntas, saltaba de la cama y corría hacia la ventana. En 1932 ofrecía una respuesta correcta a las preguntas sencillas, pero "con una voz monótona, apenas audible". Se frotaba continuamente los dedos de una mano con los dedos de la otra. En los años siguientes se lo describe otra vez como embotado, inaccesible y mutista.
En 1939 lo examiné junto con B. Schultz. Ile no respondía a ninguna pregunta. Después de insistir mucho dio por lo menos sus nombres y la ciudad de su nacimiento; esta última cuando en realidad se le había preguntado su fecha de nacimiento. En vez de una respuesta producía algunos sonidos murmurados, en parte sólo con la forma de un "hm, hm". Si se lo excitaba un poco más, comenzaba a hacer cosas con las manos, las frotaba en forma iterativa o las limpiaba en el saco o se frotaba en el muslo o se pinzaba aquí o allá. Si se lo dejaba en paz, se tranquilizaba y por último se quedaba sentado casi sin hacer ningún movimiento; sólo miraba aquí y allá. El comienzo del dictado era suficiente para provocar de nuevo todo tipo de movimientos con los dedos y las manos. Si se le hablaba, levantaba siempre la mirada, prestaba atención, mostraba en el rostro un cierto interés, pero a pesar de todo tenía una expresión facial muy vacía. El gesto de estrechar la mano era muy pronunciado. Si le dábamos la mano, respondía todas las veces dándonos la suya. En los movimientos pasivos era suficiente la presión más leve para provocar un movimiento acompañante. Si le dábamos la orden, se ponía de pie y se sentaba repetidas veces.
Una hermana del paciente era enferma mental, pero no pude conseguir la Historia Clínica. En cambio conseguí la de su primo (hijo del hermano de su padre). Max Ile, nacido en 1896, se desarrolló normalmente, pero era poco vivaz. En 1918 realizó, sin razón evidente, un intento de suicidio; en el tiempo siguiente al parecer no volvió a llamar la atención. Sólo en 1928 se tornó claramente anormal. Hablaba ahora acerca de voces y se sentía perseguido. Rompió una vidriera y fue internado en la Clínica E. Aquí ofrecía información con una voz suave y monótona; mantenía el rostro inmóvil y no mostraba ninguna iniciativa. Su estado de ánimo era en parte alegre y en parte angustioso. Fue dado de alta tres meses después y pocas semanas más tarde fue internado de nuevo, luego de haber roto en su casa la puerta de una alacena. En la Clínica volvió a hablar de persecuciones y quería fundar un partido político. Tenía una manera de ser amistosa pero forzada y una mirada rígida. Si se le dirigían preguntas, se explayaba con frases banales y hablaba con voz muy suave. Luego la Historia Clínica dice: "Cuando habla apenas abre la boca". En 1929 movía los ojos agitadamente de un lado para otro y ofrecía respuestas evasivas. Fue dado de alta y en 1931 fue internado otra vez. Esta vez tenía una "sonrisa congelada" y corría incansablemente por los pasillos. En 1932 habló varias veces de su "urgencia sexual" y solicitó ayuda. Decía que su enfermedad había surgido por la falta de relaciones sexuales. Las manifestaciones eran estereotipadas y producidas con una voz "suave, algo misteriosa". En 1933 se irritaba con frecuencia y decía que a menudo le habían inspirado ideas extrañas. Tenía poca mímica y hablaba en voz baja. En 1934 era obediente y se mostraba humilde. Saludaba al médico con una inclinación y lo mirada con expectativa, pero no tenía nada que decirle. En 1935 volvía a irritarse con frecuencia. En 1936 lanzaba frecuentes insultos. En 1937 y 1938 carecía de iniciativa y hablaba poco. En 1941 se ocupó un poco en el trenzado de canastos, pero por lo demás estaba "muy rígido y tirante". También en los años siguientes se ocupó con trabajos sencillos y en la Historia Clínica se dice que estaba embotado. En 1946 estaba embotado y no mostraba interés; murió de una tuberculosis pulmonar.
En el caso del paciente Ile la descripción de los primeros años de la enfermedad es poco abundante. El hecho de que a pesar de su enfermedad haya podido participar en la guerra se explica por la buena docilidad de los catatónicos proscinéticos. Lo catatónico, tal como lo explicamos más arriba, se manifiesta poco en el comienzo. En 1918, cuando rompió sus zapatos y tiró su ropa por la ventana, es posible que se haya tratado de fenómenos de agitación proscinética. Más tarde se describen repetidas veces los movimientos de frotación y manipulación de objetos. Posiblemente la inquietud explique también la fabricación de píldoras con excrementos, lo que señala al mismo tiempo el grave embotamiento. A partir de 1923 se menciona continuamente un habla a media voz. En 1924 se describe una influenciabilidad anormal, ya que otro paciente le hacía realizar ejercicios físicos. De acuerdo con mi examen de 1939 Ile ofrecía todos los rasgos de una catatonía proscinética. Manoseaba objetos, prestaba atención, mostraba movimientos acompañantes y daba la mano.
También en el caso de su primo el comienzo de la enfermedad fue igualmente insidioso, de manera que durante largo tiempo no recibió tratamiento en ninguna Clínica. Luego, a lo largo de toda su Historia Clínica podemos comprobar que hablaba con una voz particularmente suave. Cuando no estaba irritado, era dócil y humilde. Al mismo tiempo estaba embotado y carecía de iniciativa. Ante tal unión de síntomas es de suponer una catatonía proscinética como en el caso de Martin Ile, aun cuando ,ocasionalmente se mencionen síntomas paranoides.
SumarioLos catatónicos proscinéticos se dirigen a quien les habla con una expresión facial que a pesar de su vacío mímico muestra un cierto interés en el examen. Al mismo tiempo o también después de una cierta estimulación, los enfermos comienzan a emitir una murmuración incomprensible, que si la escuchamos atentamente, resulta ser una verbigeración de frases aisladas. En la fase incipiente del estado de la enfermedad el habla es a media voz, pero todavía se puede comprender bien. El enfermo puede ofrecer todavía respuestas razonables, aunque con numerosas repeticiones. Si los excitamos, los pacientes comienzan a tomar y manipular objetos, a tironearse de la ropa, a frotarse la piel, etcétera. Por medio de un experimento adecuado se puede comprobar un cierto impulso automático. Los enfermos estrechan la mano que se les tiende, tantas veces como se les tienda, incansablemente. Por medio de una leve presión en algún lugar del cuerpo se los puede estimular a que acompañen el movimiento y de esa manera es posible llevarlos a que adopten cualquier postura. Si se les oponen contrasugestiones, los enfermos dejan de dar la mano y de acompañar el movimiento temporalmente, pero en cuanto se produce una interrupción de la atención, vuelven automáticamente a la situación anterior. La iniciativa de los catatónicos proscinéticos es muy limitada, de manera que en su conducta total, a pesar de su disposición motora, aparecen como muy pobres en movimientos. Pero si se los motiva intensamente, trabajan muy bien. La afectividad está muy aplanada, por lo general toma la forma de una satisfacción despreocupada. Sin embargo, algunos enfermos se irritan y pueden descargarse con insultos y agresiones. No es posible examinar el pensamiento en los estadíos finales, donde los pacientes sólo murmuran verbigeraciones. Cuando los enfermos todavía ofrecen respuestas, comprobamos que por lo general son incompletas, aunque sin ser ilógicas.
Catatonía negativista A la catatonía proscinética, preponderantemente asentidora se le enfrenta la catatonía negativista, preponderantemente negadora. El síntoma esencial de esta forma de enfermedad, delimitada tanto por Kraepelin como por Kleist, es, como lo dice su nombre, el negativismo. Por lo general se hace notar ya en los casos leves e incipientes. Los enfermos ofrecen todavía respuestas correctas y realizan las tareas que se les encomiendan, pero por su manera de obrar reconocemos que hay una oposición. Tal vez cuando el médico hace preguntas concretas, el enfermo le presta atención, pero su mirada se dirige a un lado, sin participar. A menudo se aprecia la postura característica, donde la cabeza mira en una dirección diferente a la que correspondería por la posición del cuerpo. Cuando el enfermo está irritado, el negativismo se hace más evidente. Los estados de irritación pueden presentarse tempranamente, y por sus características impulsivas y bruscas hablan a favor de una catatonía negativista.Si el negativismo no es reforzado en un momento dado por un estado de ánimo irritado, no es necesariamente acompañado por toscos signos de rechazo. En su forma pura representa menos una resistencia que una simple omisión. Si nos dirigimos a los enfermos, sólo nos miran fugazmente o no levantan la vista; si les damos la mano parecen no advertirlo; si simplemente les tomamos la mano, nos dejan hacer sin participar y sin reaccionar. Si les encomendamos una tarea, por lo general no la cumplen. Si les hacemos una pregunta, por lo general no contestan. En esas circunstancias la expresión facial puede aparecer inmóvil. Pero por lo general desde un principio, cuanto más nos ocupamos del enfermo, por lo general desde el principio, la conducta puede sufrir la influencia de un estado de ánimo claramente irritado. Sólo entonces aparecen los signos toscos de la resistencia. Si nos dirigimos entonces al enfermo, éste se da vuelta; si le damos la mano, retira la suya; si a pesar de eso insistimos en tomarla, el enfermo nos la retira bruscamente. Al mismo tiempo es posible que el paciente lance insultos, se escape o haga ademanes para atacar. En esas circunstancias la expresión facial muestra la irritación. Es característica una expresión dura e inamistosa que precede a las reacciones más toscas. El juego mímico no es antinatural, aunque en su totalidad parece poco vivaz.
A menudo los enfermos también sonríen, con alguna timidez si nos ocupamos de ellos. La sonrisa es la expresión de que no se identifican totalmente con su negativismo. También podemos provocar esa resistencia interior si nos esforzamos por llevar al enfermo a un estado de buen humor. Si somos muy amables con ellos, por ejemplo si les decimos un pequeño cumplido a las mujeres, es posible que se pongan de buen humor, siempre que en ese mismo momento no estén irritadas. Los enfermos no pierden así su negativismo, pero se resisten ahora con su sonrisa tímida tan característica, que en cierto modo pide disculpas por la resistencia. La sonrisa y la conducta ambivalentes son mejor prueba de la catatonía negativista que una sencilla resistencia, que también puede provocarse por medio de una simple irritación. El negativismo aparece muy disminuido en la ambitendencia. Los enfermos nos dirigen ahora más la mirada y se dan vuelta en forma menos marcada; si bien antes no decían una sola palabra, ahora en cambio es posible que nos digan por lo menos sus datos personales.
No he vuelto a ver enfermos con la forma tosca de resistencia que he descripto. Parece que los pacientes a partir de los cuales comencé este estudio se encontraban en una tensión permanente de la cual pasaban muy rápidamente a la irritación. Es posible que haya tenido que ver allí un tratamiento inadecuado, como veremos de inmediato, cuando hable de las excitaciones negativistas. Por otro lado podría ser que el tratamiento neuroléptico haya logrado que los enfermos sean más accesibles. Todos mis pacientes negativistas de la serie de Berlín ofrecen respuestas, aunque sólo sean monosilábicas y por lo general de rechazo. No es difícil preguntarles sus datos personales; por lo general responden también correctamente a cuestiones de la vida diaria. Sólo cuando se les plantean preguntas que no son fáciles de responder o se los presiona con preguntas, se resisten claramente. Entonces dejan de responder o dicen: "No sé". La sonrisa ambivalente se confirmó también en mis observaciones posteriores.
Por lo general es significativa la postura de los enfermos. Suelen estar sentados algo torcidos; la orientación del tronco es diferente a la orientación de las piernas, y la cabeza a su vez tiene otra orientación; además es frecuente que uno de los hombros esté levantado. Es posible que esa postura resulte de que los movimientos realizados siempre quedan a medio camino en razón del negativismo. Los enfermos se dirigen a quien les habla, pero sólo por la mitad, tal vez con la cabeza, mientras que el cuerpo se queda donde estaba; o el cuerpo se vuelve mientras que las piernas se quedan donde estaban. Además es seguro que los acontecimientos del medio provocan diversos movimientos reflejos como por ejemplo el de prestar atención, pero el negativismo los detiene a medio camino. Es posible que el impulso automático, sobre el que voy a hablar enseguida, y el negativismo se opongan aquí.
Hasta aquí se justifica la denominación "negativista". Pero de manera particular comprobamos un síndrome que fue descripto en la catatonía proscinética, pero que en la catatonía negativista advertí sólo en mis pacientes de Berlín. A pesar del negativismo, los enfermos tienen inclinación a una disposición anormal del movimiento: el dar la mano automáticamente. Pueden darnos la mano incansablemente y acompañar el movimiento si ejercemos una leve presión contra su cuerpo, aun si se lo prohibimos. Es difícil de entender cómo dos catatonías opuestas como la proscinética y la negativista puedan tener la misma disposición motora. Sólo es posible señalar sutiles diferencias. En los enfermos proscinéticos el movimiento acompañante se acomoda más estrechamente a las excitaciones exteriores; el movimiento se detiene cuando se detiene la presión exterior. En cambio los catatónicos negativistas por lo general siguen moviéndose; si ejercemos por ejemplo una leve presión en un hombro, realizan un movimiento de torsión completo. A menudo no siguen la excitación en forma inmediata, es decir, no se dan vuelta, a pesar de que ejercemos presión sobre un costado superior del tronco, sino que dan algunos pasitos cortos hacia adelante. Por lo tanto la presión tiene más un efecto de disolución que de desatar un movimiento de acomodación. El movimiento acompañante tampoco es tan completo. Si ejercemos una leve presión en la nuca, la cabeza se dirige de inmediato hacia adelante, pero el cuerpo se queda rígido, mientras que los enfermos proscinéticos siguen inclinándose, por lo general hasta un punto tal que doblan las rodillas y tocan el piso con las manos. Luego, no podemos realizar el experimento en los catatónicos negativistas sin más ni más: cuanto más tiempo tocamos y presionamos su cuerpo, más se irritan y dejan de reaccionar. Finalmente se produce una resistencia, de manera que si aumentamos la presión, tampoco logramos un movimiento. En los catatónicos proscinéticos esto no ocurre: mantienen su disposición sin importarles cuántas veces hacemos el experimento.
Sin embargo, es seguro que la génesis del síndrome es diferente en las dos catatonías, a pesar de su parecido exterior. Parece que en los catatónicos proscinéticos hay una dificultad para resistir a los estímulos que vienen del exterior, mientras que en la catatonía negativista, a consecuencia de la tosca pérdida de la motricidad voluntaria, es posible que se exciten anormalmente mecanismos motores más profundos. Esto lo confirmamos particularmente cuando los enfermos siguen moviéndose después de un único y breve impulso inicial. También el hecho de que en las dos catatonías pobres en impulsos que todavía voy a describir —la catatonía parafémica y la hipofémica— se observe un impulso automático, nos indica que se excitan inespecíficamente mecanismos más profundos. Cuando al describir el negativismo dijimos que los enfermos tal vez no nos dan la mano cuando los saludamos dándoles la nuestra, esto no está en contradicción con su gesto de dar la mano. En situaciones naturales, por ejemplo cuando queremos saludarlos al pasar, no levantan la mirada y tampoco nos ofrecen la mano. Las cosas cambian un poco cuando les extendemos la mano demostrativamente y volvemos a extenderla una y otra vez. En este caso el estímulo exterior es inmediato. Luego hay que pensar que los enfermos se orientan más hacia lo exterior durante las situaciones de examen que cuando se quedan embotados en un rincón y no son estimulados por nada exterior hasta el momento en que se los saluda. Aquí es donde se hace valer la omisión negativista: la acción automática no es excitada lo suficiente.
Con el impulso automático están emparentadas la ecopraxia, la ecolalia y la catalepsia. Estos síntomas pueden aparecer en distintas catatonías, cuando la iniciativa superior se ha empobrecido mucho. Dependen también de que el enfermo considere el estímulo exterior como una exigencia para imitar un movimiento, repetir una palabra o mantener un miembro levantado en una posición dada. Por eso, para un diagnóstico diferencial de las catatonías no es posible utilizar estos síntomas. En el caso del impulso automático excluimos los componentes subjetivos impartiendo expresamente sugestiones contrarias, es decir, exigimos u ordenamos continuamente que no nos den la mano o que no giren el tronco.
Cuando exigimos a los catatónicos negativistas que realicen una acción que no quieren, los pacientes se irritan cada vez más y no pocas veces llegan, si insistimos, a una excitación negativista. Por ejemplo una enferma no quiere ir al jardín; tratar de convencerla no sirve para nada, pues se da vuelta mientras lanza insultos. Si la tomamos de la mano para conducirla, se nos escapa. Si intentamos llevarla con la ayuda de algunas enfermeras, irrumpe la excitación. La paciente se defiende con todas las fuerzas, trata de sacarse de encima a las enfermeras, lanza golpes con los brazos, tira patadas, araña, muerde, insulta, etcétera. Esas excitaciones negativistas pueden aparecer también con las ocasiones más insignificantes. Incluso se puede perder la relación con la resistencia, pues aparecen esas excitaciones violentas sin una causa exterior reconocible. Los pacientes corren repentinamente por la sala, voltean cosas, atropellan a otros pacientes, rompen ventanas, etcétera. En la Historia Clínica de una enferma se dice: "Tira la comida, ataca a una paciente tranquila que no tiene nada que ver, lanza una bofetada a la enfermera, desgarra el delantal". Si los enfermos no tropiezan con una resistencia, las excitaciones se apagan por lo general rápidamente; las excitaciones se distinguen por su violencia, inclinación a la agresividad y corta duración; pero no siempre contienen una irritación: otros estímulos afectivos pueden ser los dominantes. Los enfermos pueden ponerse a cantar, saltar, batir palmas, moverse en círculo, dar volteretas. Son descargas motoras producidas por estados de ánimo de cualquier tipo. A menudo las excitaciones son tan breves, que habría que denominarlas mejor acciones impulsivas. Los enfermos gritan de repente, lanzan una bofetada inesperada, rompen rápidamente una ventana y de inmediato vuelven a la conducta tranquila: es lo que encontramos no pocas veces en la catatonía negativista. En los hombres las excitaciones son por lo general menos intensas, pero más peligrosas por la agresividad. El recorrido de los movimientos es rápido, repentino. En la catatonía negativista por lo general la motricidad no es armoniosa; en la excitación se vuelve brusca, torpe. Sin embargo, no se producen deformaciones claras.
Si los enfermos son sometidos a un tratamiento neuroléptico, se mueven con mayor lentitud, aunque es posible reconocer la falta de armonía de su motricidad. Las excitaciones se hacen más apagadas, pero a pesar de la medicación siguen produciéndose. También se mantiene la inclinación a la agresividad, en el caso de que no se haya elegido una medicación en dosis muy altas. El mejoramiento es gradual. No vemos en el tratamiento neuroléptico irrupciones de violencia como las que hemos descripto.
En los catatónicos negativistas se ha perdido ampliamente la afectividad en el sentido de una vida interior. Encontramos todavía un interés primitivo que se extiende a la alimentación y en la medida de lo posible, al erotismo. Por lo general le quitan la comida a otros pacientes y la engullen ávidamente. No existe una iniciativa que vaya más allá de los impulsos; la perturbación del pensamiento parece poca. Cuando los enfermos acceden a responder preguntas de inteligencia sencillas, podemos encontrarlas incompletas, pero no hay grandes paralogias.
De las catatónicas negativistas de la serie de investigación de Frankfurt había una que tenía otros casos en la familia. La presento ahora:
Caso 62. Emilie Au, nacida en 1890, había sido sensible, tomaba todo con dificultad y no era alegre como los otros. En mayo de 1911 enfermó psíquicamente y fue internada de inmediato en la Clínica Neurológica M. Pensó que había sido conducida aquí para casarse; el Salvador la había solicitado. Se quedaba sentada inmóvil y si se le planteaban preguntas, respondía estereotipadamente: "He jurado a mi amado amor y fidelidad eterna". Mostró persistencia en la conducta y en parte también ecolalia y obediencia automática. A menudo se reía en forma inesperada, pero no daba información sobre los motivos. Se masturbaba sin sentir vergüenza. Cinco semanas más tarde fue trasladada a la Clínica D. Aquí no dijo una sola palabra, pero reía a menudo de manera inesperada. Cuando el médico intentó examinarla físicamente, le arrancó el estetoscopio de la mano. Luego comenzó a excitarse, corría por la sala, gritaba, reía, batía palmas. Esa condición se repitió: la enferma alborotaba en el jardín, intentó tener una relación erótica con otra paciente a la que tomó por un hombre y se puso varias veces agresiva. Luego volvió a tranquilizarse, se hizo arrogante, dejó de hablar, se escapaba si alguien le dirigía la palabra, reía sola. A principios de 1912 se hizo más razonable y pudo ser llevada a su casa. Pudo ser mantenida 3 años. No se sabe ningún detalle acerca de su estado. En 1915 volvió a cambiar, esta vez más gravemente, y fue internada otra vez en la Clínica D. No daba respuestas, miraba fijamente, pero a menudo también se reía de manera inesperada. Entretanto corría por lo general hacia la puerta y la golpeaba. En 1916 se acostaba la mayoría de las veces en el piso, no se dejaba convencer y nunca daba una respuesta. Entretanto se irritaba continuamente, aunque por poco tiempo, gritaba, aullaba, golpeaba contra las puertas y corría por la sala. En 1917 tenía una actitud de rechazo, pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sábanas, miraba hoscamente y no daba ninguna respuesta. De tanto en tanto lanzaba insultos y golpeaba a otros enfermos. En 1918 también pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sábanas y "vegetaba embotada". Entretanto alborotaba, desgarraba la ropa de cama y trataba de volcar la mesa. En 1919 y 1920 se quedaba la mayor parte del tiempo en cuclillas sobre el piso, embotada, no respondía nunca, pero entretanto volvía a gritar y se ponía violenta. En 1921 las excitaciones fueron más frecuentes, pero sólo eran breves y acompañadas de agresividad. En 1922 atacaba brutalmente. Una vez, sin motivo exterior, saltó repentinamente, golpeó con todas las fuerzas contra las puertas, derribó un pesado banco de roble y arrancó la tapa de una mesa. Otras veces maltrataba a otras pacientes o atacaba sin motivo a la enfermera. En 1923 y 1924 debió ser aislada con frecuencia debido a su violencia. Cuando estaba tranquila era totalmente inaccesible. En 1925 armó una batalla en su celda contra su jergón de paja, que revolvía continuamente al mismo tiempo que profería insultos. En 1926 y 1927 merodeaba en cuclillas en actitud estereotipada y tenía inclinación por las agresiones impulsivas. En 1928 se sentaba a menudo a la mesa, bajo la influencia de la terapia ocupacional, pero mantenía sus estados de excitación con gritos y agresividad. En 1929 los estados de excitación no eran tan graves como antes. En 1930 pudo realizar trabajos de tejido, pero solía romper las agujas. En las comidas se mostraba muy inapetente. De tanto en tanto se volvía agresiva. Mantuvo su conducta también en los años siguientes. En 1933 rompió una ventana. En 1934 se levantaba la pollera cuando estaba excitada. También se ensuciaba con orina.En 1939 la examiné con B. Schultz. La paciente inclinaba la cabeza hacia adelante, pero al mismo tiempo la mantenía girada hacia un costado y tenía los brazos pegados en forma algo crispada contra el cuerpo. Miraba con hostilidad y no respondía a las preguntas. Si queríamos tomarle la mano, la arrancaba lanzando insultos y trataba de alejarse. Luego se rió una vez en forma inesperada. Cuando intentamos acercarnos a ella con palabras amables, la resistencia se redujo visiblemente; la enferma sonrió tímidamente, dejó de retroceder, pero no accedió a nada más. En esa época yo no conocía todavía el síndrome del impulso automático.
Un primo de segundo grado, Georg Brum, nacido en 1886, fue internado en 1906 en la Clínica M. con el siguiente certificado: "Es seguro que B. padece desde hace dos años de dementia praecox, en la que se alternan períodos de tranquilidad apática total con períodos de excitación y movimientos impulsivos. Desde hace unos días se encuentra en un grave estado de excitación como nunca antes; rompe todas las cosas, las ventanas, la vajilla, las herramientas, agrede a la gente; ayer mordió a un hermano en el brazo..." En la Clínica estaba embotado, pero sonreía si alguien le hablaba, aunque no respondía a ninguna pregunta. Si alguien se ocupaba de él, retrocedía. Por lo general mantenía la cabeza hundida entre los hombros y además, como dice expresamente la Historia Clínica, "girada hacia un costado". A menudo hacía movimientos bruscos con el cuerpo. En 1907 se negaba a todo, ofrecía resistencia a los movimientos pasivos, daba vuelta la cabeza cuando alguien le hablaba. La mayor parte del tiempo la pasaba con los hombros levantados y sonriendo tímidamente. Fue llevado de regreso a su casa, sin sanar.
La paciente Au tenía una catatonía negativista característica. Al comienzo había mezclados síntomas que ya no se encontraban en el estadío final, pero entonces ya dominaban el cuadro los síntomas de esa forma de enfermedad. Cuando la examiné, Au era negativista y estaba levemente irritada. Sin embargo logré producir una ambitendencia, aunque sólo fuera como insinuación. Lamentablemente su primo Brum fue poco descripto, pero de manera tan característica, que no quisiera dudar de la existencia de una catatonía negativista. Se describen típicamente tanto el rechazo como las excitaciones impulsivas. La descripción del grave estado de excitación en su casa es particularmente característica. En la Clínica no se produjeron esos estados, pero se producían en algunos momentos movimientos bruscos del cuerpo que respondían a esas condiciones impulsivas. En la Clínica se describe con toda claridad la actitud característica de la catatonía negativista. El paciente mostró también la sonrisa confundida, que aquí es llamada "tímida o tonta".
Sumario La catatonía negativista se caracteriza por una resistencia. Cuando no se agrega ninguna irritación, no es necesario que aparezcan toscos signos de rechazo: el negativismo se manifiesta entonces preponderantemente por omisiones. Si se presiona a los enfermos, éstos se ponen cada vez de peor humor y con ello aumenta el rechazo: retiran la mano que queremos tomar, se escabullen, lanzan sonidos involuntarios, salen corriendo o también se vuelven agresivos. Si queremos combatir la resistencia con severidad, se desata fácilmente una excitación negativista que puede llegar a ser muy violenta. También sin causa exterior se producen en los enfermos estados de excitación que por lo general son breves y violentos. Toda la motricidad tiene algo de impulsivo y por eso parece brusca y rígida. La postura de los enfermos suele ser particularmente contorsionada. Junto con el alto grado de empobrecimiento de la motricidad voluntaria se llega a una excitabilidad anormal de mecanismos motores más profundos, de manera que surge una automaticidad impulsiva.No se llega a reconocer en los catatónicos negativistas una actividad y afectividad superiores; mantienen en cambio una impulsividad vivaz que se manifiesta en la forma ávida de alimentarse y en las inclinaciones eróticas. El pensamiento no está muy perturbado.
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