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Año IX - Vol.7Nro. 1- septiembre 1998
ALCMEON26
Alteraciones de lacorteza orbito-temporal (corteza basal) en un
sujeto con grave comportamiento antisocial.Dra. Isabel Benítez,Dr. Rubén E. Dezi, Dr. Jorge M. Affanni.
Resumen
La corteza orbitaria anterior y la corteza temporal basal de ambos hemisferios de un sujeto con grave comportamiento antisocial, se estudia con técnicas de microscopía óptica y electrónica
Se describen profundas alteraciones de las neuronas piramidales de la corteza orbitaria anterior con técnicas de Procesamiento de Imágenes. Las láminas III y V aparecen con neuronas alteradas.
Se describen las alteraciones de la corteza temporal basal. Se señala que las neuronas piramidales del resto de los campos neocorticales aparecen perfectamente normales.
Se discuten las consecuencias de los hallazgos.
Abstract
The anterior orbital cortex of both hemispheres and the basal surface of the temporal lobe of a subject with serious aggressive behavior was studied with optical and electron microscopy techniques. The results of image processing techniques performed on the anterior orbital cortex are described. Gross abnormalities in the pyramidal neurons of laminae III and V were found.
The morphological abnormalities of pyramidal neurons from the basal surface of both temporal lobes are described. We emphasize the fact that the remaining neocortical fields appear quite normal.
The behavioral effects of the lesions are discussed.
Introducción
Los hallazgos de este trabajo están estrechamente relacionados con el fundamental trabajo de H. Spatz (1937) sobre la corteza basal. Esta es la razón por la cual comenzaremos haciendo un resumen de algunas observaciones pertinentes, salpicadas de tanto en tanto con citas textuales de Spatz.
La corteza basal en la concepción de H. Spatz
Se entiende por corteza basal aquella parte de los lóbulos frontales y temporales en contacto con la base del cráneo. Incluye los polos y las zonas de transición entre la base y la convexidad.
Leonora Welt (1888) observó un notable cambio de carácter consecutivo a traumatismos que producían daño de los sectores medios de la superficie inferior del cerebro frontal, es decir de la región orbitaria. Un hombre anteriormente bondadoso y alegre, se tornó, luego de las lesiones, irascible, malvado, perverso e indiferente. La memoria no sufrió alteración alguna.
Welt estudió una serie de casos con diferentes daños de la superficie orbital del cerebro frontal, en los cuales se había constatado ese cambio de carácter. Debió reconocer también, que había casos en los cuales no se había advertido cambio de carácter. Sin embargo, en todos los casos clínicamente positivos aparecían dañadas las zonas basales del cerebro frontal. El cambio jamás aparecía en los daños o lesiones de la convexidad frontal (Benitez, 1979).
H. Berger, en base a observación de heridas de guerra y enfermedades que provocaban focos o centros lesionales, llegó a la conclusión de que daños de las zonas posteriores y mediales inferiores de la región prefrontal aparecen asociados sin excepción con cambios psíquicos, en especial de la personalidad. Este sector corresponde más o menos al campo 11 de Brodmann, en la región orbital.
La corteza basal del cerebro frontal en meningiomas y parálisis
Dice Spatz: «mi atención fue dirigida al lóbulo orbital por una observación hecha en 1929 con Bostroem». Se encontró un gran meningioma en el surco olfativo, que se internaba en ambos lóbulos orbitarios y los había dañado de tal forma que de los sectores mediales no quedaba absolutamente nada. Al principio no se observó ningún cambio hasta que surgió una notable alteración de su persona y se hizo notoria la enfermedad. Perdió todo control en el aspecto sexual. Perdió además todo sentido de tacto social y actuaba en forma eufórica.
Los meningiomas pertenecen a los pocos tumores que se adecuan a las preguntas acerca de la localización, en primer lugar porque las apariciones de focos superan a las degeneraciones tardías. Además, porque tienen predilección por ciertas zonas.
En los meningiomas de la base del cerebro frontal, del surco olfatorio y del quiasma óptico, siempre se registraron alteraciones psíquicas.
«Hasta ahora sólo se puede decir que la impresión es que en meningiomas de la base aparecen más frecuentemente cambios de personalidad que en los de la convexidad».
La corteza basal en la enfermedad de Pick
"Ninguna enfermedad me parece de tanta importancia como la enfermedad de Pick para una futura teoría acerca de la localización de alteraciones psíquicas o mentales".
La enfermedad de Pick produce una atrofia prematura, condicionada hereditariamente. La atrofia se desarrolla avanzando lentamente dentro de extensas zonas que coinciden en parte con las áreas terminales frontales, temporales, insulares y parietales de Flechsig. Las zonas tempranamente maduras o primeras en mielinizarse quedan ilesas en todos los casos típicos.
Siempre fue advertida la coincidencia del cuadro clínico con el desarrollo de la degeneración propia de la enfermedad de Pick. Esta coincidencia se observa en un principio, independientemente de si se encuentra más afectado el lóbulo frontal o el temporal. En la primera fase son notorias, ante la ausencia de manifestaciones neurológicas, las manifestaciones puramente psíquicas. En un principio aparece un cambio de la personalidad pre-mórbida hacia lo infantil eufórico o lo irascible. Los enfermos pierden luego el control de sus impulsos y suelen tornarse antisociales. A esto se suma la pérdida de las capacidades intelectuales creativas y la pérdida de conciencia de la situación momentánea, es decir de la autocrítica. Esto coincide quizás con lo que Kleist (1931) denomina «trastornos del yo social y del yo propio». Contrastando con esto, se observa buena conservación de las más complejas capacidades intelectuales y mnemónicas asociativas. En general puede decirse que las alteraciones se producen en los más elevados valores ético-morales.
Relata Spatz que Grunthal (1930) estudió dos hermanos con enfermedad de Pick, cuya lesión o degeneración atrófica se localizaba en las zonas medias del cerebro frontal y orbital. La enfermedad era responsable, en ambos hermanos, de manifestaciones de «falta de inhibición y carencia de autocontrol afectivo», las que dominaban en un principio el cuadro clínico. La degeneración atrófica de la convexidad en el neocortex frontal sería secundaria y responsable de la «falta de iniciativa e indiferencia», de los estadíos posteriores. Llega a esta conclusión luego de haber estudiado 11 casos de enfermedad de Pick.
Continúa Spatz señalando que el más importante resultado de la investigación fue la notoria presencia de atrofia degenerativa (degeneración primaria) de la zona basal del cerebro frontal, mayor que en las zonas adyacentes de la convexidad. La corteza basal, comprende en el cerebro frontal los campos 11, 47 y 10 de Brodmann. Se ha observado que entre estos sectores basales del cerebro frontal, el sector predilecto de la enfermedad de Pick es el área 11 de Brodmann (sector medio-orbital). Se puede denominar «centro primario de atrofia» a la zona medio-orbital. Pero a la vez debe tenerse en cuenta que las otras áreas de la corteza basal del cerebro frontal (área 47) también denominada área orbitalis y la 10, frontopolaris, ya presentan signos de la enfermedad. En la mayoría de los casos la degeneración no se detiene ahí sino que poco a poco llega a la convexidad del cerebro frontal.
Atrofia localizada del lóbulo temporal en la enfermedad de Pick
En coincidencia con Onari (1926) se ha dicho que dentro del lóbulo temporal hay zonas determinadas y específicas preferentemente afectadas por el proceso degenerativo de dicha enfermedad.
La llamada regla de Spatz-Onari, confirmada por 7 nuevos casos, es la siguiente: «dentro del lóbulo temporal, las circunvoluciones transversas, donde se localizan los centros corticales de la audición y la región adyacente a la primera circunvolución temporal son exceptuadas de la degeneración atrófica". Los campos 41,42 y 22 son regiones de maduración y mielinización precoz que pueden ser consideradas como zonas filogenéticamente antiguas. Las regiones olfativas que se relacionan con el cuerno de Ammon, permanecen más a salvo. Por el contrario, se ven afectados el polo y las áreas terminales (Flechsig, 1898) de las 2a.,3a., y 4a. circunvoluciones temporales (áreas 38, 20, 21 de Brodmann) así como el girus cinguli. En otras palabras, tanto los sectores dorsolaterales del lóbulo temporal como el sector mediobasal permanecen ilesos. En cambio, la región perteneciente a la corteza basal cercana a la base del cráneo es una zona predilecta de la atrofia. Después de un exhaustivo estudio macroscópico y microscópico de estos casos se los puede homologar con lo que acontece en la corteza basofrontal Y puede pensarse que el polo del lóbulo temporal es el «centro primario de atrofia».
Resumiendo debe decirse, que al igual que en el lóbulo frontal, en el lóbulo temporal es la corteza basal la zona preferencial de la enfermedad de Pick. Las restantes partes del lóbulo temporal, la corteza dorsal por un lado, y el cuerno de Ammon por otro, aparecen nada o en menor medida afectadas. La diferencia es más clara que en el cerebro frontal en el cual, en casos graves, la enfermedad se puede expandir a todo el cerebro frontal. Aquí también encontramos en un comienzo sólo alteraciones psíquicas, muy similares a los casos en los cuales aparecía afectado el cerebro baso-orbito-frontal. Spatz supone que la grave alteración de la corteza basal del lóbulo temporal juega un papel mucho más importante que el otorgado hasta entonces a la alteración de las capacidades psíquicas superiores. Este concepto de Spatz es de primerísima importancia para nuestro caso.
La corteza basal en los traumatismos cerrados.
En las alteraciones traumáticas, se ha observado cuán difícil es a menudo diferenciar el estado de estos psicópatas si se desconoce la personalidad premórbida. Lo más destacable es «un cambio de personalidad» y en el campo intelectual «una debilidad en la valoración» sin alteración de las actividades más complejas y de la memoria (Binswanger, 1917; Rylander (1939).
La corteza basal en general.
Frente a las observaciones realizadas, se pregunta Spatz: ¿existen en algún sentido relaciones entre la corteza basal del lóbulo temporal y la del frontal?. Después de realizar una serie de estudios sobre las impresiones que deja el cerebro en el cráneo, advierte que las cortezas basales de los lóbulos temporal y frontal poseen la característica común de «imprimirse» claramente en la parte interna del cráneo.
El relieve del cerebro del hombre actual cambia poco en la convexidad. Cambia más hacia la parte basal del cráneo. En los vaciados de cráneos, se observan en la convexidad algunas impresiones aisladas, especialmente en la parte anterior. Normalmente se la encuentra lisa. En los animales esto es diferente. En ellos, la convexidad coincide con el relieve del cráneo como en el caso del Pithecanthropus erectus. Spatz se hace luego una importante pregunta: ¿qué partes del «gran» cerebro son históricamente las más jóvenes, es decir cuales son las «propiamente humanas»?
Los resultados de las dos direcciones existentes en la investigación de la evolución, es decir la ontogenética y la filogenética, coinciden sólo en afirmaciones básicas. Según Spatz, se puede afirmar lo siguiente con respecto a la corteza basal: la corteza basal pertenece a los sectores históricamente más jóvenes dentro de la corteza del «gran» cerebro. Es importante señalar la coincidencia general con las zonas terminales de Flechsig. Es necesario destacar que los campos 44 y 45 según la división de Flechsig (Flechsig, 1898; Outes, 1992) últimos en mielinizarse, pertenecen a la corteza basal temporo-frontal. El campo 44 es la zona preferida por la enfermedad de Pick. La base del lóbulo temporal parece haberse desarrollado un poco antes, mientras que el campo 45, polo frontal, parece filogenéticamente más reciente (Ariens Kappers).
Por otra parte, en los vaciados de cerebros de fósiles humanoides, las partes correspondientes al lóbulo temporal se encuentran pobremente desarrolladas. El campo 45 de Flechsig, último en mielinizarse, se encuentra en el polo del cerebro frontal. Los sectores orbitales de la tercera circunvolución frontal, deben tomarse como conquistas propias del ser humano.
Debe añadirse, que no parece haber dudas de que, aparte de la corteza basal existen otros sectores filogenéticamente jóvenes. Incluso se debe destacar la demostración de Rose (1935) con respecto al cerebro olfativo. Según ese autor, dentro de sectores muy antiguos del mismo, puede encontrarse una cierta diferenciación o características propias del hombre. Sin embargo hay sectores de la corteza, que parecen ganarse el calificativo de propiamente humanas, porque tanto en el aspecto cualitativo como en el cuantitativo, alcanzan en el hombre un desarrollo particular.
Con la creciente curvatura de los hemisferios, que lleva finalmente al abovedamiento del cerebro humano, se aproximan cada vez más los extremos de los hemisferios. Precisamente, las partes posteriores de la región orbital del lóbulo frontal y el polo del lóbulo temporal que desplazan al sector del cerebro olfativo que se encuentra entre ellos. Así, aún hoy se forma la corteza basal en el ser humano sobre la base del cráneo.
¿Es esto la expresión de un desarrollo o evolución en curso de ciertos sectores del cerebro en el sentido de Economo?. Spatz se limita a la afirmación siguiente: hechos de desarrollo histórico hacen suponer que la corteza basal entra en juego para ciertas capacidades propiamente humanas de la esfera psíquica, por haberse desarrollado, mielinizado y diferenciado en forma tardía.
Estas afirmaciones coinciden plenamente con los resultados expuestos en las investigaciones realizadas. Es decir, las lesiones de la corteza basal, tanto sean producidas por meningiomas localizados en ciertos lugares o por atrofias propias de la enfermedad de Pick o por lesiones debidas a traumatismos cerrados e incluso por PGP, pueden conducir a graves alteraciones en las más altas capacidades de la esfera psíquica con profundos cambios de la personalidad.
Deseamos destacar que el caso que a continuación seguimos estudiando escapa a aquellas causas, pues aparece libre de traumatismos o meningiomas. La atenta observación del encéfalo que reveló malformación con circunvoluciones paquigíricas junto con el llamativo antecedente delictivo nos indujeron a realizar un exhaustivo estudio de microscopía óptica y ultraestructural de la corteza basal orbito-temporal. El mismo rindió, como veremos, valiosos frutos.
Material y métodos
El cerebro fue fijado en formol al 10%. Se extrajeron muestras de la región fronto-temporal: región orbitaria anterior y polo temporal y zonas adyacentes, tanto del hemisferio izquierdo como derecho. Fueron incluidas en parafina y se efectuaron cortes comprendidos entre 1 y 20 micrones. Se utilizaron las técnicas de azul de toloudina (cortes semifinos pre-microscopía electrónica), Nissl, argéntica de Tolivia y Golgi para microscopía óptica. Se utilizaron las técnicas convencionales de microscopía electrónica.
Además se realizó un estudio de las características morfológicas y distributivas de las neuronas orbitarias anormales en sus parámetros cuantitativos obtenidos con técnicas de Procesamiento Digital de Imágenes.
Morfometría
El estudio fue realizado con un sistema de procesamiento de imágenes VIDAS versión 2.1 (Kontron Elektronik, (Eching, Alemania) y un microscopio Polivar II (Reichert), con cámara Hitachi, 1CCD. El material consistió en 80 imágenes neuronales (40 en capa III y 40 en capa V), seleccionadas y clasificadas en normales y patológicas (20 y 20), según las pautas neuropatológicas observadas. Las imágenes fueron capturadas con objetivo de 25 x en formato 512x512, con 8 bits de resolución por pixel. El proceso de captura y realce comprendió los siguientes pasos: Promediación (12 imágenes). Corrección de sombras en la iluminación del campo (shading). Filtro de Gauss. Realce de bordes. Grabación en disco. Posteriormente, las imágenes fueron segmentadas en dos niveles de brillo, corregidas interactivamente y preparadas para su cuantificación.
Sobre cada imagen fueron medidas las siguientes variables: Area nuclear (AN), área somática (AS), área dendrítica (AD), medidas en pixeles y, diámetro de calibre máximo (DMAX) y diámetro de calibre mínimo (DMIN), medidos en micrones. A partir de éstas variables de medición directa, fueron definidas como parámetros derivados los siguientes:
Area porcentual relativa de núcleo a soma (Ar%): 100 * (AN / AS)
Relación de diámetros de calibre en núcleos, (FSHAPEn): DMINn / DMAXn
Relación de diámetros de calibre en somas, (FSHAPEs): DMINs / DMAXs
Donde: n indica núcleo y s indica soma.
Estadística
Dentro de cada capa fueron calculados, para neuronas normales y patológicas, el valor medio y el error estándar, en las siguientes variables: Ar%; FSHAPEn; FSHAPEs; AN; AS y AD. El U-test fue realizado para detectar significación en las diferencias entre neuronas normales y patológicas dentro de cada capa estudiada.
Resultados
La corteza orbitaria anterior estudiada con procesamiento de imágenes.
En nuestro trabajo anterior (Benítez y col., 1996) describimos los estudios sobre la corteza orbitaria anterior a nivel de microscopía óptica.
En este trabajo hemos profundizado y caracterizado cuantitativamente los hallazgos anteriores.
El gráfico 1 muestra los resultados del procesamiento aplicado a la capa III y a la capa V.
Capa III
Area somática
En la capa III puede observarse que el área somática promedio de las neuronas patológicas es significativamente menor (p 0.05) que la de las neuronas normales.
Area nuclear
El área nuclear de las neuronas patológicas es significativamente menor (p 0.05) que la de las neuronas normales.
Area dendrítica.
Con respecto a las áreas dendríticas la diferencia entre las normales y patológicas no fue estadísticamente significativa.
Capa V
Area somática neuronal.
El procesamiento arrojó valores menores en el área somática de las neuronas patológicas que el de las normales. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Area nuclear neuronal.
Las áreas nucleares de las neuronas patológicas fueron mucho menores que las de las neuronas normales siendo la diferencia estadísticamente significativa.
Area dendrítica
En marcado contraste con lo ocurrido en la capa III, en la capa V hubo una gran diferencia entre las áreas dendríticas de las neuronas patológicas y las de las neuronas normales. Pero esta vez las áreas correspondientes a neuronas patológicas fueron mucho mayores que las de las neuronas normales.
El gráfico 2 (en la página siguiente) muestra los parámetros derivados estudiados.
Aquí se hallan representados los hallazgos de la capa III. Puede observarse como la relación área del núcleo / soma es significativamente mayor en las neuronas patológicas. Esto es especialmente llamativo pues los núcleos de las neuronas patológicas son significativamente menores que los de las normales. No hubo diferencias significativas entre las relaciones de diámetros somáticos. Esto indica que son de formas aproximadamente iguales. Son redondeados. Con respecto a las relaciones de diámetros nucleares los de las neuronas patológicas fueron significativamente menores que los de las neuronas normales.
En la capa V no hubo diferencia significativa con respecto a la relación núcleo/ soma. La relación de diámetros tanto en núcleos como en somas fueron significativamente menores en el caso de las neuronas patológicas. Esto indica formas muy distintas.
La Corteza Basal Temporal
Estudios con microscopía óptica.
Primera temporal derecha e izquierda
Lo observado es más llamativo que lo hallado en la corteza orbitaria anterior (ver trabajo anterior). En lugar de grupos o nidos celulares patológicos como es el caso de la corteza orbitaria, en la temporal todas las capas aparecen formadas por neuronas alteradas. Estas últimas exhiben un soma adelgazado, con núcleo visible y con sus dendritas en tirabuzón. En la corteza temporal derecha se observa un número mucho mayor de neuronas alteradas. En esta última nos ha resultado imposible distinguir un patrón definido en la disposición de las neuronas patológicas. Estas presentan el soma alargado, ahusado, adelgazado, atrófico y con las neuritas apicales muy largas y en tirabuzón, característica ésta última constante (microfotografía 1 y microfotografía 2). Sin embargo, pueden observarse algunas neuronas normales. Esto queda claramente demostrado con la técnica argéntica de Golgi. Como es sabido el Golgi solamente tiñe unas pocas neuronas pero lo hace con una excepcional claridad. La microfotografía 3 y microtografía 4 muestran neuronas piramidales normales pertenecientes a las capas III y V respectivamente. En la Fig. 5 se muestra la capa V de la corteza témporo polar derecha donde la flecha indica dos neuronas piramidales con atrofia del soma y sus dendritas en tirabuzón. La microfotografía 6, a mayor aumento, muestra las mismas neuronas que la Figura 5. Si se observan las microfotografías 3 y 4 con neuronas piramidales normales y se las compara con las Figuras 5 y 6 que muestran neuronas piramidales patológicas, se evidencia cómo esta técnica pone de manifiesto la atrofia somática y la disposición en tirabuzón de la dendrita apical. Las dendritas apicales de las neuronas piramidales normales se destacan por su disposición recta que difiere mucho de las de las neuronas piramidales patológicas. Esta diferencia está magníficamente ilustrada por las microfotografías 5 y 6 de neuronas anormales pertenecientes a la capa V.
Como era de especial interés llegar a saber si las alteraciones arriba descriptas estaban limitadas o no a la corteza basal órbitotemporal fueron estudiadas exhaustivamente las siguientes áreas neocorticales:
1) área 4 frontal.
2) áreas 9, 10 y 46 prefrontales.
3) áreas 3, 1 y 2 parietales.
4) área 39 parietotemporal.
5) área 22 temporal.
6) áreas 17 y 19 occipitales.
Todas ellas aparecieron perfectamente normales. A título de ejemplo mostramos las microfotografía 7 y microfotografía 8 que ilustran el aspecto del área 17 occipital. Habiéndose realizado un exhaustivo estudio histológico de la corteza de este individuo, hemos elegido un preparado de esta área de entre los cientos realizados sobre el neocortex, para objetivar la normalidad de las áreas no pertenecientes al neocortex basal orbitotemporal. La microfotografía 7, teñida con la técnica de Nissl, muestra las distintas capas del neocortex que desde la capa superficial a la profunda aparecen completamente libres de neuronas alteradas. La microfotografía 8 corresponde al mismo preparado pero muestra las capas profundas a mayor aumento. En la parte inferior de esta fotografía se aprecia con claridad una neurona piramidal gigante de Meynert fácilmente identificable por su tamaño.
Estudios con cortes semifinos.
Se efectuaron cientos de cortes semifinos de las cortezas orbitarias anteriores derecha e izquierda. Los cortes muestran que dentro de una misma área hay grupos de neuronas normales en las cuales se ven con nitidez el soma, grumos de Nissl, la prolongación dendrítica apical, el núcleo bien delimitado por la membrana nuclear, el nucleolo y la sustancia cromatínica.
Las microfotografía 9 y microfotografía 11 muestran un grupo de neuronas piramidales normales de las cortezas orbitarias anterior derecha e izquierda.
En la microfotografía 10 y la microfotografía 12 pueden apreciarse los distintos estadíos hacia neuronas piramidales alteradas tal como se las ve con cortes más gruesos. Se observan distintas imágenes nucleares: desde núcleos que han ido perdiendo sus características propias (bordes nucleares irregulares o dentados) hasta los que muestran pérdida total de continuidad de la membrana nuclear. Hay neuronas en las cuales se observa aumento de los grumos cromatínicos y otras en las cuales el núcleo aparece como una mancha homogénea donde no es detectable estructura alguna. En algunos casos el nucleolo es evidente dentro de la mancha. Esto se halla ilustrado en las microfotografías 10 y 12. Puede detectarse finalmente un oscuro homogéneo en el cual es imposible distinguir estructura alguna, salvo en algunos casos donde el nucleolo resalta y es evidente. En otras neuronas la alteración nuclear se evidencia por una forma de huso similar a la del soma (microfotografía 13).
Con respecto al soma, es llamativo observar en un mismo campo distintas figuras: desde depósito de lipofuscina (microfotografía 13 y microfotografía14) a pérdida de los elementos estructurales del soma. Esto se traduce por palidez o hipocromía (neurona de la derecha de la microfotografía 10). En otras neuronas la reducción del soma llega a tal extremo que se presenta adelgazado constituyendo una fina franja que rodea al núcleo (microfotografías 10 y 12). En ellas resalta la hipercromía y la presencia de acúmulos de lipofuscina, así como la evidente alteración de la dendrita apical que aparece engrosada. En base a estas observaciones, deseamos recalcar que la técnica de los cortes semifinos revela un panorama neuronal diferente en lo que respecta al aspecto de las alteraciones. Mientras que en los cortes gruesos el aspecto de ciertas neuronas sugiere su destrucción, los cortes semifinos permiten suponer con fundamento que las mismas continuaban vivas a pesar de su paupérrimo estado.
Las microfotografías 13 y 14 a mayor aumento muestran con claridad a estas neuronas piramidales alteradas. En la 13 se ve el núcleo hipercromático en forma de huso donde no puede distinguirse estructura alguna. El soma aparece adelgazado, hipercromático y con acúmulos de lipofuscina. La dendrita apical es ondulante e hipercromática.
Deseamos llamar la atención sobre la microfotografía 14. En ella se ve otra neurona piramidal que se destaca dentro de un nido neuronal. Presenta características similares a las de la microfotografía 13. Sin embargo, el núcleo a pesar de estar hipercromático mantiene su forma y permite ver el nucleolo. Además, lo notable de esta neurona es que muestra con excepcional claridad sus dendritas basales. Reiteramos: la neurona está, pero está "enferma"...
Microscopía electrónica.
La foto 15 muestra una neurona piramidal de la corteza orbitaria anterior derecha junto a una célula glial satélite. Esta neurona alterada presenta, a este aumento, el soma con zonas oscuras, llamativas y otras muy peculiares de forma redondeada. Estas últimas aparecen tanto claras como oscuras y corresponden a las inclusiones de lipofuscina. También se observa el retículo endoplásmico rugoso. El núcleo se halla ligeramente oscuro y se puede apreciar no sólo la cromatina sino el nucleolo y la irregularidad de la membrana nuclear.
La foto 16 es un detalle de la 15 donde se pueden apreciar los acúmulos de lipofuscina, mitocondrias y ribosomas. El asterisco en esta foto señala una mitocondria sin alteraciones. Una imagen así es difícilmente observable en preparados humanos pues el tiempo de fijación y las manipulaciones técnicas usadas para llegar a este tipo de preparado las destruyen. El haber podido captar esta imagen ha sido un buen golpe de azar. En la misma micro se ven claramente los ribosomas.
Las fotos 17 y 18 también son detalles de la foto 15. La bondad de la microscopía electrónica nos muestra la presencia del retículo endoplásmico rugoso constituído por sacos y ribosomas sin que falte nada esencial en su constitución. Bordeando esta estructura se observan mitocondrias y ribosomas libres. La conservación de estas ultraestructuras es muy sugestiva pues ellas constituyen los elementos necesarios para mantener el citoesqueleto neuronal y producir sustancias necesarias para mantener la actividad nerviosa. Estas características son indicativas de que la neurona estaba todavía funcionando a pesar de su evidente deterioro.
Discusión
Deseamos en primer lugar formular algunas consideraciones sobre el procesamiento de imágenes realizado sobre preparados de la corteza orbitaria anterior. En un próximo trabajo haremos lo mismo con la corteza temporal basal. La metodología de procesamiento de imágenes que hemos adoptado para el estudio de la corteza orbitaria anterior nos permite dar una expresión cuantitativa de las alteraciones neuronales descriptas. Ayuda, además, a liberarnos de cualquier falsa impresión originada en la observación de unos pocas neuronas.
Por lo pronto, el estudio estadístico reveló la existencia de diferencias entre lo observado en las capas III y V. Así, por ejemplo, mientras el área ocupada por los somas neuronales es significativamente menor para las neuronas patológicas en comparación con las mismas áreas de las normales, no acontece lo mismo en la capa V. También, mientras en la capa III no hubo diferencia entre las áreas dendríticas apicales de neuronas normales y patológicas, en la capa V sí la hubo y muy grande. Además se reveló un hecho llamativo: las dendritas de las neuronas patológicas ocupan un área mucho mayor que las de las normales. No sabemos que extraño mecanismo lleva a las neuronas afectadas a tal desarrollo. Podría pensarse que quizás se trate de alguna expresión de neuroplasticidad ante el deterioro somático y nuclear. También hubo diferencia en las relación núcleo/soma. Ésta, en la capa III, fue mucho mayor en las neuronas patológicas que en las normales. En cambio no sucede lo mismo en la capa V. Resulta pues evidente que dentro del mismo tipo de corteza el proceso patológico de nuestro sujeto afectó de diferente manera las capas III y V. Y son precisamente estas capas la que fueron señaladas muy especialmente por Szentágothai. Al respecto cabe recordar algo que puede revestir importancia para interpretar las consecuencias de nuestros hallazgos. Se trata del concepto de módulo cortical. Según ese autor, el módulo cortical es la unidad básica de la estructura y la función de todas las áreas de la corteza cerebral. En su forma elemental, está constituido por canales de ingreso (fibras aferentes), interacciones neuronales complejas dentro del módulo y canales de egreso formados por los axones de las neuronas piramidales. Según el concepto modular grupos bien definidos de neuronas (aproximadamente 10.000 están ligadas por conectividades mutuas). Este grupo estrechamente ligado tiene 2 niveles de ejecutividad. Uno, con conectividades sinápticas de "grano fino" y poca efectividad. Otro, con poderosas conectividades sinápticas en las capas III, IV y V (Popper, 1980). Precisamente aquellas capas en las cuales los somas y las dendritas de las células piramidales conjuntamente con las fibras aferentes específicas ejercen su principal influencia sináptica. Al estar las neuronas anormales de nuestro sujeto en la capas III y V cabe deducir que el funcionamiento modular del mismo debe haber estado profundamente alterado.
Nuestros resultados indican la presencia en ambos hemisferios de conspicuas alteraciones en la corteza orbitaria anterior y en la cara basal de la corteza basolateropolar. Llama la atención la anormalidad conjunta y selectiva de ambos tipos de cortezas basales. A nuestro juicio, esto constituye un valioso indicio sugerente de que ambas cortezas están ligadas por profundos lazos que trascienden la mera conexión recíproca a través del fascículo uncinado (Crosby, 1962). Todo indica que cualesquiera hayan sido la o las causas generadoras de las alteraciones, ambas cortezas mostraron una llamativa unidad de susceptibilidad a las mismas. Hubo en ambas cortezas unidad de destino. Consideramos probable que la misma sea, entre otras cosas, de naturaleza bioquímica y resultante de expresiones génicas relacionadas.
Al respecto, nunca está de más recalcar la profunda significación de lo expresado por Spatz cuando dijo: "die basale Rinde des Stirnhirns mit der basale Rinde des Schlafenhirns verwandt ist ", o sea que " la corteza basal del lóbulo frontal es comparable a la corteza basal del lóbulo temporal". Nos gusta deleitarnos con una posible traducción del vocablo "verwandt" usado por Spatz que de algún modo podría ser: "ligado por parentesco". ¿Intuyó acaso el genio de Spatz que debía usar ese vocablo pues el mismo encerraba algo más que la simple unión o analogía estructural?
Uno de los hallazgos más llamativos de nuestro estudio es que la corteza basal temporal muestra una anormalidad diferente de la de la corteza orbitaria. En efecto, mientras la orbitaria exhibe abundantes grupos aislados de neuronas anormales, la temporal ventral está constituida por neuronas anormales en todas sus capas.
De nuestro trabajo se desprende que tanto la corteza orbitaria anterior como la temporobasal son la sede de las neuronas profundamente alteradas.
La corteza basolateropolar es una región intermedia entre cerebro externo y cerebro interno pues recibe fibras originadas en diversas áreas neocorticales laterales. Es la región cortical principalmente ligada al complejo nuclear amigdalino. Ella es una de las fuentes aferenciales de la corteza entorrinal, junto con la corteza orbitaria posterior, la corteza piriforme y un sector adyacente al parahipocampo posterior. Este último sector recibe a su vez aferencias de las áreas neocorticales laterales relacionadas con el sentido visual, auditivo y somestésico. El área entorrinal se constituye en estación intermedia por donde pasa la información procedente del resto de la corteza cerebral en su viaje hacia el hipocampo a través del fascículo angular. Al ser la corteza basolateropolar una de las fuentes importantes de aferencia límbica podemos sospechar algunas alteraciones de relevancia para la fisiología cerebral de nuestro sujeto. Nosotros hallamos alteraciones solamente en la porción basal de dicha corteza mientras que la porción lateral de la misma permanecía intacta. A pesar de la conservación de esta última, podemos suponer que la alteración basal debe originar cambios en el flujo informativo hacia el sistema límbico con la consiguiente modificación del dinamismo cerebral en general y cortical en particular. Cabe inquirir acerca de la naturaleza del bombardeo sináptico o efecto global ejercido por la corteza basal sobre regiones cerebrales que a su vez pueden influir sobre el resto del cerebro en especial sobre el cerebro práxico. Creemos con Goldar (1995) que todo indica una naturaleza inhibidora, moderadora o de freno sobre la corteza encargada de elaborar la conducta práxica. Su déficit origina lo que Goldar, en una expresión muy feliz, califica como la creación de una máquina práxica sin piloto. A nuestro juicio, el hecho de que en nuestro sujeto sean precisamente las neuronas piramidales de la corteza órbitotemporal las que se hallan profundamente afectadas es altamente significativo. En efecto, la postulada acción inhibidora se tiene que ejercer a través de vías multisinápticas cuyo punto de partida está constituído por los axones de la neuronas piramidales. Al fallar la vía de egreso cortical en el comienzo de la cadena multisináptica la acción inhibidora no tiene posibilidad de manifestarse.
Pensamos que es de fundamental importancia investigar los posibles orígenes filogenéticos de esa acción moderadora. Al respecto, es necesario tener en cuenta que el sector ventral del neocortex deriva de la corteza olfatoria a través del peripaleocortex. Aquí deseamos destacar que hemos encontrado entre los escritos de Herrick (1932) un profundo artículo en el que hace reflexiones demostrativas de su preocupación por el problema de la influencia de los sectores basolaterales de la corteza cerebral sobre el neopalio en los mamíferos primitivos. En él expresa una importante intuición referente al control del sector basolateral de la corteza sobre el neopalio de esos animales. Refiriéndose al carácter relativamente inespecífico de la disposición del paleopalio dice: «In sharp contrast with this arrangement, the definite localization pattern of the neopallium indicates that this cortex can now perform the functions of an analyzer in simple situations. It can probably also initiate new patterns (« insight « of Kohler or «reasoning of Maier); but this synthetic function is meagerly represented and moreover it is held in abeyance under ordinary conditions by the enormous preponderance of the olfactory type of cortex.» (cursiva nuestra). Aquí parece haberse percatado el eminente neurólogo del papel frenador del paleocortex sobre el neocortex. Y en otro párrafo del mismo trabajo agrega sugiriendo una investigación: " It will be interesting to find out just what happens to these adjustments to external situations...when the olfactory cortex is wholy removed, and the hippocampal and pyriform parts separately, with the neopallium left so far as possible intact. These are difficult, but probably not impossible surgical operations". Hasta donde nosotros sabemos esta investigación sugerida por Herrick no ha sido emprendida en mamíferos primitivos. Al respecto pensamos que si hay un grupo de animales en los cuales podría llevarse a cabo con éxito es en aquellos donde el neopalio se encuentra reducido a un casquete y donde la fisura rinal se halla en posición elevada sobre la cara lateral del cerebro. O sea en marsupiales, erizos, armadillos (Benitez y col., 1994).
Nuestro hallazgo de una corteza orbitaria alterada junto con conspicuas alteraciones de la corteza temporal basal indica que el comportamiento antisocial carente de sentimientos comunitarios, al decir de Kleist (1931), no puede ser atribuido exclusivamente al déficit funcional de la corteza orbitaria.
Nuestros hallazgos hablan fuertemente a favor de que la corteza basal órbito temporal es imprescindible para ejercer los ajustes comportamentales requeridos por la vida en sociedad. Y conste que en nuestro caso no hay lesiones traumáticas, ni vasculares ni tumorales. Como ya lo señaláramos en nuestro trabajo anterior no puede excluirse que el sujeto de marras haya sido, durante toda su vida, portador de paupérrimas y enclenques neuronas basales o que sus neuronas hayan sido afectadas durante la adultez por algún tipo de noxa. Nos sentimos tentados de hablar de una "enfermedad basal congénita o adquirida".
Por lo tanto, podríamos afirmar que los valores preventivos éticos y sus emociones inhibidoras concomitantes dependen del complejo órbito-temporal ventral. Como consecuencia de la mencionada conexión recíproca entre ambas cortezas es también probable que alteraciones de la corteza temporal basal sean capaces de originar alteraciones funcionales de la corteza orbitaria conjuntamente con signos histológicos de deterioro.
Cabe preguntarse si la acción moderadora de la corteza órbito temporal sobre los rendimientos de la corteza dorsal la ejerce per se o si necesita ser energizada por aferencias procedentes de la neocorteza dorsal.
No deseamos concluir esta comunicación sin referirnos a los síntomas que aparecen después de lesiones bilaterales de los lóbulos temporales. Es obvio que la lobectomia bitemporal experimental en el mono o la "terapéutica" en el hombre no puede ser equiparada con las alteraciones mucho menos extensas observadas por nosotros. Sin embargo, unas y otras revelan datos de interés que demuestran la participación temporal en la creación del trabajo pragmático. En la primera cabe recordar el magnífico trabajo publicado en 1888 de Sanger Brown y E.A. Schafer los cuales medio siglo antes que Kluver y Bucy realizaron lobectomías temporales en monos y observaron fenómenos muy similares a los descriptos por esos últimos investigadores. El llamado sindrome de Kluver- Bucy con toda justicia debiera denominarse sindrome de Brown-Schafer .
La descripción de Kluver- Bucy ( Kolb, 1986) incluía: 1) mansedumbre y falta de temor; 2) comportamiento dietético indiscriminado con aceptación de muchos tipos de comida anteriormente rechazados; 3)actividad autoerótica, homo y heterosexual enormemente aumentada, con elección inapropiada del sujeto; 4) hipermetamorfosis o tendencia a atender y a reaccionar frente a cualquier estímulo visual; 5) tendencia a examinar todos los objetos por la boca o sea hiperoralidad, y 6) agnosia visual; 7) capacidad de manipular toda clase de objetos sin distinguir entre peligrosos y no peligrosos. Cabe al respecto recordar la vívida descripción de Brown y Schafer: " todo objeto con el cual entra en contacto aun aquellos con los cuales estaba familiarizado se le aparece como extraño y es investigado con curiosidad. En la segunda cabe destacar el caso descripto en 1955 por Terzian y Ore (Mac Lean, 1990). Estos autores observaron manifestaciones del síndrome de Kluver-Bucy en un muchacho epiléptico de 19 años con focos epileptógenos temporales izquierdo y derecho. Se le practicó una lobectomia bitemporal con el propósito de aliviar los ataques incontrolables de rabia y violencia. Luego de la operación el paciente desarrolló cambios comportamentales que los autores consideraron similares a los del síndrome de Kluver-Bucy. Estos incluyeron pérdida de la expresión emocional, «hipermetamorfosis», cambios en los hábitos alimenticios y en la conducta sexual. El síndrome ha sido también observado en diversas enfermedades neurológicas. Así por ejemplo, Marlowe y col. (1975) reportaron el caso de un paciente con síntomas de Kluver-Bucy producidos por una meningoencefalitis.
Este caso sugiere la existencia de un enfermedad basal órbito-temporal que abriría nuevas perspectivas para la Medicina Legal.
En un ulterior trabajo publicaremos los hallazgos en la corteza insular y la mielina del fascículo uncinado del mismo sujeto. Estamos a la búsqueda de nuevos casos.
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1Instituto de Neurociencia (INEUCI) Conicet-UBA. 2Facultad de Medicina. Universidad de Morón.2 Instituto de Neurociencia (INEUCI). Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, Pab. II. Ciudad Universitaria. Av. Cantilo s/n. (1428) Buenos Aires. Argentina. Tel/Fax: 00541-781-8016. E-mail: ineuci@biolo.bg.fcen.uba.ar
** La primera parte de este artículo puede consultarse por Internet a nuestra dirección:
www.drwebsa.com.ar/aap/alcmeon/18/a18.htm
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