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Año IX - Vol.7Nro. 3- noviembre 1998
ALCMEON27
Similitudes y diferencias semiológicas entre ladepresión
geriátrica y la demencia con depresiónF. Taragano1, R. Allegri1, C.Mangone2, J. Paz1
Resumen
En Argentina, como en muchos otros países, el progresivo control sobre las enfermedades ha reducido la mortalidad y aumentado el porcentaje de la población mayor a 60 años. La depresión geriátrica y la Enfermedad de Alzheimer pueden presentar similitudes que dificultan el diagnóstico.
Método: Se comparó un total de 61 pacientes con síntomas depresivos y cognitivos ordenados en 2 grupos (31 con depresión geriátrica y 30 con Alzheimer).
Resultados: hubo diferencias en la facilitación de la memoria, en el score cognitivo, en las quejas espontáneas de culpa, en las de deterioro intelectual y respecto a la pérdida del interés. Con los resultados se confeccionó una tabla para el cálculo Bayesiano de probabilidades diagnósticas, de la que surge que la presencia o ausencia de síntomas significativos tiene valor probabilístico para el diagnóstico.
Abstract
In Argentina, as in many other countries, the ongoing control of several diseases has reduced the general mortality and increased the elderly population. In this patients, Geriatric depression and Alzheimer Disease may share similarities that could difficult the diagnosis. Method: A total of 61 patients with symptoms of depression and cognitive deficits were compared (31 with geriatric depression and 30 with Alzheimer disease). Results: differences in memory facilitation, in the cognitive score, in the spontaneous complaints of guilt, in the spontaneous complaints of intellectual deficits and in the loss of interesting were registered. A table for the Bayesian calculation of probabilities was constructed with the results, from where it appears that the presence or absence of some of the symptoms have a probabilistic value for the diagnosis.
Objetivo del estudio
El propósito del presente estudio es evaluar cuáles síntomas permiten realizar una mejor diferenciación diagnóstica entre sepresión geriátrica "pseudodemente" y la demencia tipo Alzheimer.
Fundamentos de su realización
En la Argentina, como en muchos otros países, el progresivo control sobre enfermedades cardiológicas e infecciosas no sólo ha reducido la mortalidad de los pacientes sino que también ha aumentado el porcentaje de la población mayor a 60 años (gráfico 1). Junto al sostenido crecimiento de este grupo etario, se espera un crecimiento en la prevalencia de otras enfermedades comunes a este período.
En la edad avanzada enfermedades como Depresión Mayor Primaria y Enfermedad de Alzheimer (ésta última en las etapas iniciales) pueden presentar similitudes sintomáticas que dificultan el diagnóstico ya que es muy frecuente que la depresión presente trastornos cognitivos.
Depresión geriátrica
En las personas de edad avanzada la depresión puede manifestarse con intensos síntomas cognitivos, como por ejemplo los problemas en la memoria, el trastorno atencional y la alteración disejecutiva. Es por ello que a principios de siglo, Wernicke señaló que dichos síntomas cognitivos podían simular un síndrome demencial.
En general se estima que entre el 10% al 20% de los pacientes con depresión presentan semiología cognitiva, cifra que crece hasta el 60% en la edad avanzada. Por este motivo la duda diagnóstica entre depresión y demencia es frecuente en la senescencia.
El cuadro "pseudodemente" tanto puede simular una demencia tipo cortical al estilo enfermedad de Alzheimer como también una de tipo subcortical al estilo enfermedad vascular, pues las alteraciones cognitivas que se han registrado en la enfermedad depresiva son las siguientes:
- pobres estrategias en el aprendizaje (registradas al evaluar la memoria declarativa serial)
- alteraciones en el proceso de búsqueda del engrama mnésico similar al patrón de alteración subcortical
- alteración de la atención
- dificultad en la toma de decisiones
- enlentecimiento en el procesado de la información.
Si bien fue Wernicke en 1906 quien acuñó el término pseudodemencia al describir una paciente con histeria crónica que aparentaba debilidad mental, en realidad fue Kiloh hacia la década del sesenta quien especificó que cuando la depresión presenta semiología cognitiva puede simular un cuadro demencial -»pseudodemencia»- tornando difícil el diagnóstico diferencial con la Enfermedad de Alzheimer. Una de las principales diferencias es que en la depresión los trastornos cognitivos revierten con antidepresivos y en cambio en la Enfermedad de Alzheimer los antidepresivos actúan nada o muy poco sobre la cognición.
En general existe evidencia de que los trastornos cognitivos en la depresión se presentan cuando:
- el paciente tiene más de 60 años
- la depresión es intensa
- la depresión es síntoma de una enfermedad de base.
Si bien es cierto que la mayoría de las veces la "pseudodemencia" se debe a depresión, hay que recordar que en ocasiones los trastornos afectivo - cognitivos en un paciente de más de 60 años son el modo con que se inicia la Enfermedad de Alzheimer.
En la actualidad J. Cummings sugiere que la semiología clínica del Alzheimer puede ser clasificada en dos períodos evolutivos diferentes. Uno temprano, con síntomas relacionados a la patología de la cara interna del lóbulo temporal que explicaría los síntomas anímicos iniciales. Otro más tardío, relacionado a la extensión de la patología hacia la corteza parietal.
Existen también otras consideraciones y correlatos respecto a la depresión y al Alzheimer que han sido estudiadas y formuladas por G. Alexopoulos:
- La enfermedad depresiva que se inicia luego de los 60 años tiene mayor prevalencia de "transformación" hacia la demencia que en aquellos pacientes que iniciaron la depresión en edades tempranas.
- Los pacientes con depresión que iniciaron su enfermedad luego de los 60 años pero que nunca se transformaron en dementes, igualmente presentan estigmas de demencia debido a los trastornos cognitivos, a las anormalidades de las estructuras cerebrales y al incremento de la actividad de la mono amino oxidasa plaquetaria.
- En un estudio longitudinal, Alexopoulos confirmó que la depresión geriátrica de inicio tardío tiene mayor probabilidad de desarrollar demencia cuando se presenta con atrofia cortical.
- En otro de sus estudios longitudinales (3 años de duración) confirmó que los pacientes con "pseudodemencia" tuvieron un viraje hacia la demencia del 42% y entre los restantes 58%, en algunos se registró actividad plaquetaria de la mono amino oxidasa similar a la enfermedad de Alzheimer.
-
En un estudio psicofarmacológico, Young y Alexopoulos observaron que entre pacientes depresivos "pseudodementes" no hubo correlación entre la concentración plasmática de nortriptilina y la eficacia antidepresiva, pero sí observaron dicho correlato entre pacientes depresivos "puros".
- En otra muestra, tampoco encontraron correlación entre la concentración plasmática de nortriptilina y la eficacia antidepresiva entre pacientes depresivos con ventriculomegalia lateral, mientras que sí encontraron dicho correlato en pacientes depresivos con ventrículos laterales normales.
Todos estos estudios cambiaron la habitual manera de interpretar a la "pseudodemencia" como un trastorno benigno de la depresión por otra visión en la que se sugiere que dicho cuadro puede ser un marcador temprano de demencia progresiva.
Enfermedad de Alzheimer complicada con depresión
Diferente es la evolución del síndrome depresivo en la Enfermedad de Alzheimer. Si bien en las etapas iniciales de la enfermedad la depresión puede enmascarar el cuadro demencial, parecería ser que a medida que aumenta la degeneración del cerebro la prevalencia de la depresión disminuiría. Cummings et al. correlacionaron el score del Mini Mental State Examination (MMSE) con la prevalencia de la depresión reportando que cuando el score del MMSE es menor a 12 puntos la prevalencia de la depresión se acerca al 0%. Sin embargo no queda claro si es que en estadios avanzados del Alzheimer la depresión dejaría de ser un problema o por el contrario se convierte en un problema agravado porque la semiología "clásica" permuta hacia una semiología "atípica".
Es importante que el diagnóstico y el tratamiento del síndrome depresivo en la Enfermedad de Alzheimer se realice tempranamente pues la depresión sin tratamiento es multiplicador de problemas, entre ellos:
1. Disminuye aún más las deterioradas funciones del paciente demente
2. Acentúa las dificultades en las actividades de la vida cotidiana
3. Es responsable de internaciones geriátricas más tempranas y
4. La evolución puede conducir a la muerte.
A diferencia del paciente depresivo adulto, la depresión del paciente senescente (en este caso con Alzheimer) es un cuadro que se origina por mayor cantidad de causas, motivo por el cual los mecanismos fisiopatológicos que se ponen en juego podrían ser varios. Algunos son mejor conocidos que otros, por ejemplo:
- La incidencia de la depresión aumenta cuando existe daño que compromete al lóbulo frontal del hemisferio izquierdo y/o a los ganglios basales del mismo hemisferio.
- Respecto a las monoaminas, la alteración del balance bioquímico parece desempeñar un papel fundamental. Las que estarían implicadas en los síndromes depresivos del Alzheimer como mínimo serían dos: noradrenalina y serotonina. Varios estudios han demostrado que la depresión mayor estaría asociado a trastornos de los circuitos neuronales que provienen de los núcleos troncales, específicamente del Locus Ceruleus (noradrenalina) y del Núcleo Dorsal del Rafe (serotonina).
- Otros estudios han reportado que la depresión se relacionaría al trastorno de los circuitos de dopamina provenientes de la Substancia Nigra.
- También que el trastorno depresivo necesitaría de vías colinérgicas diencéfalo - corticales sanas para poder expresarse. Este fenómeno sería coincidente con la mayor prevalencia de depresión en los estadios iniciales de la Enfermedad de Alzheimer (que es cuando todavía existen neuronas colinérgicas remanentes). Esta circunstancia encuentra apoyatura en un estudio donde se reportaron pacientes con demencia tipo Alzheimer que luego de ser tratados con un agonista colinérgico (oxotremorina) se tornaron depresivos.
Respecto a los trastornos mnésicos de la depresión y de la enfermedad de Alzheimer distintos estudios han reportado las diferencias. Estos estudios dieron lugar al desarrollo de los conceptos de patrón de deterioro subcortical para la depresión y patrón de deterioro cortical para la Enfermedad de Alzheimer (Cummings y Benson 1984).
El uso de escalas para medir depresión en demencia
Las escalas de uso común en psiquiatría tienen la particularidad de que no han sido diseñadas para pacientes dementes. Gotlieb et al tuvieron que demostrar que la escala Hamilton es confiable en los pacientes con demencia moderada, pero poco confiable para demencias más severas. En 1988 Alexopoulos et al. diseñaron la Cornell Scale for Depression in Dementia que logra diferenciar con confiabilidad los pacientes dementes depresivos de los dementes no depresivos. Finalmente la Sunderland Dementia Mood Assesment Scale es sensible a los cambios en los pacientes dementes con depresión.
En conclusión, el aumento de la población senescente en Argentina y la dificultad diagnóstica que plantean la depresión y la demencia en la edad avanzada dan fundamento a la realización del presente estudio.
Método utilizado
- Población: Se evaluó un total de 61 pacientes ordenados en 2 grupos diferentes (31 con depresión mayor y 30 con demencia Alzheimer). Todos los pacientes fueron reclutados en el área de neuropsiquiatría de un hospital general en un período de 2 años (1995-1996). Todos ellos o sus representantes legales dieron conformidad para participar del estudio.
- Criterios de inclusión:
a) en el primer grupo se incluyeron 31 pacientes que cumplían con los criterios clínicos de depresión mayor según el sistema DSM (American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC, Am. Psychiatry Asociation, 1994). Todos ellos debían presentar trastornos cognitivos.
b) en el segundo grupo se incluyeron 30 pacientes que cumplían con los criterios clínicos de probable demencia Alzheimer según el sistema NINCDS / ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke / Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association). Todos ellos debían presentar síntomas depresivos.
- Criterios de exclusión
a) pacientes que al momento del examen ya estuvieran medicados con antidepresivos,
b) que estuvieran medicados con cualquier medicamento con efecto anticolinérgico
c) que el score de isquemia de Hachinski fuera mayor de 4
d) pacientes cuyo Mini mental fuera menor a 12 puntos
e) pacientes con tomografías computadas y/o imágenes por resonancia magnéticas cerebrales que exclusivamente mostraran lesiones focales.
- Exámenes realizados: Los diagnósticos fueron formulados luego de la realización de:
a) el examen semiológico neuropsiquiátrico,
b) la aplicación de tests neuropsicológicos, (para comparar la memoria se utilizó la prueba RAVL -Rey auditory verbal learning test-)
c) la utilización de escalas, (se administró la escala Hamilton-D 17ítems de M. Hamilton, la escala Mini Mental State Examination de M. Folstein y la escala Global Deterioration Scale de B. Reisberg (tabla 1).
d) el estudio por neuroimágenes, sea por Tomografía axial computada (TAC) y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN).
Depresión geriátrica con trast. cognitivos
Enf. de Alzheimer con depresión
Número 31
30
Años 70.2 (6.3)
73.9 (6.5)
Nivel educacional 10.8 (1.2)
10.1 (1.8)
MMSE 23.4 (1.4)
21.66 (2.2)
HAM D 24.15 (6.49)
21.59 (7.6)
GDS 3.68 (0.47)
MMSE: mini mental state examination ; HAM-D: Hamilton para depresión ; GDS: global deterioration scale.
Resultados (Tabla 2)
Depresión geriátrica con trastornos cognitivos
Enf.de Alzheimer con depresión
Valor
de p
n
31
30
1er. Episodio con más de 60 años 10
19
NS
Antecedentes familiares de desorden afectivo 19
10
NS
Antecedentes familiares de Alzheimer. 6
14
NS
Trastornos de la memoria. 30
30
NS
Respuesta posit. a la facilitación de la memoria 24
3
<0.001
gráfico 2
Atrofia cortical generalizada (Tac) 11
23
NS
Patología de substancia blanca (mri) 17
16
NS
Manifestación espontánea de culpa 21
5
<0.01
gráfico 3
Fenómeno sun downing 14
19
NS
Manifestación espontánea de trast. cognitivos 19
3
<0.01
gráfico 4
MMSE media 23.4
21.66
NS
MMSE rango 30-20
24-12
Hamilton-D (mean, std) 24.15 (6.49)
21.59 (7.6)
NS
Criterio A del DSM-IV
Tristeza 14
10
NS
Disminución del interés 24
9
<0.05
gráfico 5
Alteraciones del peso 12
15
NS
Alteraciones del sueño 25
21
NS
Enlentecimiento o retardo psicomotor 22
23
NS
Fatiga o pérdida de energía 12
9
NS
Disminución de la cap. de pensar o concentrarse 18
30
NS
Ideas de muerte o int. de suicidio 10
6
NS
Los resultados demostraron que no hubo diferencias semiológicas respecto a:
1. La cantidad de pacientes que comenzaron con depresión luego de los 60 años de edad.
2. Los antecedentes heredofamiliares de trastorno afectivo.
3. Los antecedentes heredofamiliares de demencia tipo Alzheimer.
4. Los informes de atrofia cortical generalizada no fueron distintivos (TAC) como así tampoco los informes de lesiones de substancia blanca (RMN).
5. No hubo diferencias significativas en el nivel cognitivo evaluado por el mini mental state examination.
6. El empeoramiento vespertino fue común en ambas poblaciones (fenómeno "sun downing").
7. De las 9 preguntas del criterio A del DSM-IV ninguna, excepto la No.2, resultó con diferencias estadísticamente significativas.
Los resultados demostraron que sí hubo diferencias semiológicas respecto a:
1. La calidad de la respuesta a las facilitaciones en las pruebas que investigaron memoria, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos investigados (facilitación semántica y facilitación con elección múltiple del gráfico 2).
2. El rango del MMSE demostró que no hubo ningún paciente depresivo primario por debajo de 20 puntos, en cambio pacientes con Alzheimer llegaron a descender hasta 12 puntos.
3. El porcentaje de pacientes que presentó espontáneamente quejas de culpa fueron diferentes en forma significativa.
4. El porcentaje de pacientes que presentó espontáneamente quejas de deterioro intelectual fueron diferentes en forma significativa.
5. De las 9 preguntas del criterio A del DSM-IV sólo la pregunta No.2 (pérdida del interés y/o la capacidad de experimentar placer) fue significativamente diferente.
Rey auditory verbal learning test con facilitación semántica y por elección múltiple
la: lista a, LB: lista b de interferencia, Ri: recuerdo inmediato, Rd: recuerdo diferido, Fs facilitación semántica, Fem.: facilitación por elección múltiple.
Consideraciones
De los resultados del estudio se pudo confeccionar una tabla para el cálculo Bayesiano de probabilidades diagnósticas. Se consideró aquellos síntomas que resultaron con diferencias estadísticamente significativas y se registró la presencia o ausencia del síntoma (tabla 3).
Tabla 3. Cálculo Bayesiano de probabilidades.
Eficaz facilitación de la memoria
Quejas espontáneas de culpa.
Quejas espontáneas de dificultades intelectuales.
Pérdida de interés.
Depresión primaria con tr. cognitivos.
Alzheimer
con depresión
p =
p =
presente
Presente
Presente
Presente
0.997
0.003
Ausente
Presente
Presente
Presente
0.873
0.127
Presente
Ausente
Presente
Presente
0.975
0.025
Presente
Presente
Ausente
Presente
0.967
0.033
Presente
Presente
Presente
Ausente
0.991
0.009
Ausente
Ausente
Presente
Presente
0.396
0.604
Ausente
Presente
Ausente
Presente
0.326
0.674
Ausente
Presente
Presente
Ausente
0.655
0.345
Presente
Ausente
Ausente
Presente
0.737
0.263
Presente
Ausente
Presente
Ausente
0.916
0.084
Presente
Presente
Ausente
Ausente
0.89
0.11
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
0.044
0.956
Ausente
Ausente
Presente
Ausente
0.153
0.847
Ausente
Presente
Ausente
Ausente
0.117
0.883
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
0.435
0.565
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
0.012
0.988
Cuando la p se aproxima a 1, la probabilidad diagnóstica aumenta. Las tablas de cálculo de probabilidades como la elaborada, sirven como herramienta orientativa en el proceso de elaboración diagnóstica y no se las usa para diagnóstico de certeza.
Conclusiones
- En el estudio se registra que las quejas espontáneas de deterioro cognitivo y las manifestaciones espontáneas de culpa son estadísticamente más frecuentes en la depresión geriátrica. Sin embargo, la experiencia clínica demuestra que éstos síntomas se pueden inducir en la demencia Alzheimer, por lo que se debe prestar atención para no diagnosticar sólo depresión en un paciente que en el fondo puede estar desarrollando dicha demencia.
- Tanto la depresión como la demencia presentaron atrofia cerebral. Este dato significaría que la atrofia cortical por sí sola no es determinante para el diagnóstico diferencial en la edad avanzada.
- Tanto la depresión como la demencia presentaron lesiones en substancia blanca. Este dato al igual que el anterior tampoco es determinante para el diagnóstico diferencial, pero es recordatorio de que los pacientes depresivos (no dementes) pueden padecerlos en una alta proporción.
- Del estudio cognitivo surge que el estudio de la memoria con pruebas de facilitación es estadísticamente significativo, considerando al trastorno en la depresión como patrón tipo subcortical y al trastorno del Alzheimer como patrón tipo cortical. Por sí sola, esta prueba tendría mayor valor diagnóstico que las anteriores.
- De la tabla de cálculo de probabilidades surge que la presencia o ausencia agrupada de algunos síntomas, tiene valor y es confiable para el examen neuropsiquiátrico.
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1 Instituto Universitario CEMIC
2 Hospital Municipal F. Santojani
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