Año X - Vol.7 Nro. 4 - Marzo 1999
ALCMEON 28

Psiquiatría comunitaria - Desinstitucionalización
Dr. Humberto Mesones

En un número reciente (Noviembre, 2 de 1998) del Psychiatric News, periódico de la Asociación Psiquiátrica Americana, se insiste en la necesidad urgente de implementar en todos los Estados Unidos el Programa Afirmativo Comunitario de Tratamiento (PACT) para los enfermos mentales. Como el tema está sobre la mesa de discusión en nuestro país, parece adecuado un breve comentario crítico. La realidad patológica no cambia pese a los intentos constructivistas de considerarla un consenso social subjetivamente codificada. Las distintas entidades nosológicas podrán ser reconsideradas y reclasificadas en las clasificaciones internacionales, pero los pacientes seguirán sufriéndolas y requiriendo los mejores y más adecuados tratamientos. El mejor manejo psiquiátrico (de la enfermedad), que se refleja en todas las directivas de la APA, lleva a decisiones relativas al uso de psicoterapia y terapéuticas somáticas. Hay una creciente evidencia que indica la necesidad de control de todo el tratamiento por parte del psiquiatra. La derivación a otros profesionales debe surgir de una cuidadosa evaluación de potenciales problemas y beneficios, no de directivas provenientes de un intermediario financista. Incidentalmente se puede agregar que en la fuerza de tareas organizada el Dr. Muñoz, actual presidente de la Asociación Americana, señala la inclusión del Dr. Ed Coffey, experto en terapia electroconvulsivante. Él nos ayudará a un inmediato retorno de esta terapéutica al lugar que le corresponde en la psiquiatría. Los psiquiatras comprometidos con tratar de la mejor forma a cada paciente deben ser expertos en todos los tratamientos eficaces1. Por lo tanto, necesitamos apoyar todos los tratamientos necesarios para los enfermos mentales2. Y esto lo afirman apoyando el programa de asistencia comunitaria (PACT), que prevé una red asistencial sectorial como la que se propuso desde la década del setenta en nuestro país (Programa de Salud Mental del NEA)3.

La diferencia entre el PACT y el programa de manejo del caso (Managed care) estriba en : a) el PACT mantiene al paciente en relación con un equipo multidisciplinario que incluye psiquiatras, orientadores vocacionales y terapistas ocupacionales, que están accesibles las 24 horas durante toda la semana; y que administra sus servicios en los lugares en que el paciente vive, trabaja y se socializa. Con la atención proporcionada por un solo equipo se minimizan la fragmentación y la lenta coordinación habituales en los sistemas de salud mental tradicionales4; en b) El sistema de atención por caso o historia clínica relaciona al enfermo con una serie de servicios comunitarios independientes entre sí. Si bien el artículo atribuye el modelo del PACT a la iniciativa de un equipo psiquiátrico que trabaja en un hospital estatal en Madison, Wisconsin, el método y la concepción hay que reconocérselo a Paul Sivadon, Maxwell Jones, y otros ilustres pioneros que ya lo habían implementado en la década del sesenta. En todo caso, la correcta atención de la enfermedad mental requiere el análisis prudente y cuidadoso de la realidad social y de los presupuestos que serán necesarios. En primer lugar, si bien es cierto que la atención comunitaria es cara, los resultados justifican la inversión según los estudios publicados (el artículo cita uno de Donald Steinwachs, profesor de política sanitaria en la Escuela de Salud Pública John Hopkins, de Baltimore). En segundo lugar, no se puede iniciar el cambio a una asistencia comunitaria por la desinstitucionalización. Sería lisa y llanamente desalojar por la fuerza a los enfermos, algunos discapacitados, de su albergue y protección, y a una sociedad inexistente, utópica, que también los rechaza y aliena. Hay que conocer en cada caso si existe una familia o grupo social capaz de contenerlo e integrarlo, contactarlos, capacitarlos y darles el apoyo continuado y real con los equipos multidisciplinarios a que hace explícita referencia el PACT. Tercero, en ningún programa antiguo o moderno que sea funcional y útil, se proscribe el hospital psiquiátrico especializado, los servicios de psiquiatría en todos los hospitales generales, y los demás servicios de salud mental que estructuran la red asistencial. Sin ellos el programa es imposible.

Citas bibliográficas 1. Muñoz, Rodrigo. Task Force on Somatic Therapies : Giving our Best to Patients. Psychiatric News ; Nov. 2, 1998 ; p. 3 2. Muñoz, Rodrigo. Artículo citado 3. Wellstone, Paul (diputado demócrata por Minnesota) citado en : NAMI Urges States to Establish 24-hour Direct- Services 4. Program ; Psychiatric News, Nov. 2, 1998 ; p. 5 Allness, Deborah, art. citado.