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Año X - Vol.7 Nro. 4- marzo 1999
ALCMEON 28Terapia electroconvulsivante. Reporte de los mil trescientos primeros tratamientos con aparatos de pulso breve y onda cuadrada
Dres. Ricardo Migliorelli, Fernando Brengio, Javier Travella, Anton Emil Coleman
Sumario
El tratamiento electroconvulsivo aún genera controversias. Los autores presentan en este trabajo el resultado de 1300 tratamientos consecutivos efectuados con la modalidad de pulso breve y onda cuadrada. Se valora la eficacia del mismo a través de escalas de evolución globalmente validadas. Se estudiaron los efectos adversos cognitivos y cardiovasculares más comunmente reportados.
Summary
ETC tretment still remains controversial. The authors presents the results of consecutive trial of 1300 treatments in the brief pulse square wave form. Eficacy is assesed though highly validated scales. Commonly reported cognitive and cardiovascular adverse events were also studied.
Palabras claves
Electroconvulsoterapia, eficacia, efectos adversos.
Key words
ETC, adverse events.
Introducción
El presente artículo es respuesta del que apareciera en la revista Alcmeon del año IX Vol 7. Nro. 1, Setiembre de 1998 1 de los Dres. Marcelo Adaglio y Cols. Estos autores hacen una extensa y prolija revisión bibliográfica del tema ECT reconociendo el prejuicio que opera en nuestro medio y en otros países2 contra este tratamiento pero desconociendo que ya se viene aplicando en nuestro país en su modalidad más moderna con un alto standard de seguridad y eficacia.
Además del prejuicio en sí, consideran que la escasa utilización en nuestro medio de la electroconvulsoterapia probablemente se debe al temor de producir efectos adversos cognitivos y cardiovasculares.
La literatura mundial en el tema que se encuentra resumida en el reporte de la Asociación Americana de Psiquiatría 3 sobre la administración de electroconvulsoterapia señala como principales efectos adversos la presencia de disfunción cognitiva, especialmente en la orientación témporo-espacial y en la memoria de corto plazo, así como disfunción cardiovascular, arritmias cardíacas e hipertensión.
De todos modos estos efectos adversos han sido reportados con el uso de aparatos convencionales de electroconvulsoterapia de onda sinusoidal, y pocos trabajos utilizaron aparatos modernos de pulso breve y onda cuadrada con posibilidad de ajustar la dosis a cada paciente 4, 5. En cuanto a los trastornos de la memoria, como ya lo señalara uno de nosotros, A.E.C. 6 son principalmente subjetivos y no se reflejan en las pruebas cognitivas.
Objetivos
En este trabajo se exponen:
1. Los resultados obtenidos tras 1300 aplicaciones consecutivas de ECT de pulso breve y onda cuadrada, en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos, durante el período comprendido entre 1991 y 1997.
2. La eficacia del tratamiento medida con escalas objetivas para la cuantificación de la gravedad de los síntomas
3. Las complicaciones más habituales.
Presentación
De los 756 pacientes originalmente derivados para tratamiento, sólo 244 (32.2%) realizaron series de aplicaciones. El número promedio de aplicaciones por paciente fue de 5.3.
En la tabla 1 se exponen con detalle los pacientes, sus características demográficas y en el cuadro 2 las patologías que presentaban.
Tal como se observa en el cuadro de características demográficas se trata de una población añosa, con un alto nivel de instrucción.
Todos los pacientes pertenecen a niveles socioeconómico medio y medio/alto (hollingshead two factor index modified 0-20 score).16.9
Pese a ser nuestro sitio de trabajo en la Capital Federal casi la mitad de los pacientes son provenientes del interior del país.
Tal como bien señalan los autores Adaglio y Cols, en el artículo que dio origen al presente, la fuerte resistencia al tratamiento se evidencia porque sólo un tercio de los pacientes derivados en forma responsable y con indicación precisa para TEC finalmente realizaron el mismo. Esto no se debió a factores económicos por ser un grupo socialmente bien posicionado. Otra característica es la larguísima duración de enfermedad previa en el grupo (trece años de promedio). Características demográficas
Edad (años) 62.9 Sexo (% fem.) 60.6 Educación (años) 12.8 Sitio de residencia
Capital Federal n = 96 Interior del Pais n = 111 Gran Bs. As. n = 35 Tratamientos
Total de tratamientos entre el
01/10/91 y el 31/12/961300 Total de pacientes 244 Promedio de tratamientos por paciente 05.3 Total de pacientes derivados para ETC (por un derivador responsable y con indicación precisa) 576 Porcentaje de pacientes derivados
que realizaron ETC32.2 Tiempo promedio de duración
de la enfermedad antes de encarar TEC13.1
Material y Métodos
Una serie consecutiva de 244 pacientes cuyos diagnósticos se detallan en la tabla N° 3, que se habían mostrado refractarios al tratamiento psicofarmacológico, fueron tratados con electroconvulsoterapia.
El diagnóstico de los pacientes fue hecho mediante una entrevista clínica estructurada (SCID I) 7 conducente a obtener diagnósticos DSM-III-R 8. La gravedad de los síntomas se evaluó mediante la BPRS 9, las escalas de Hamilton de depresión y ansiedad 10. Se evaluó la presencia de déficits intelectuales mediante el Minimental State Exam de Folstein 11, y el Bushcke Selective Reminding Test 12. La atención se midió con el Test de Dígitos de Weschler 13.
En forma previa a la electroconvulsoterapia todos los pacientes fueron evaluados por un médico clínico y un cardiólogo obteniéndose también rutinas de laboratorio, Rx de tórax y electrocardiograma. Los pacientes recibieron una entrevista de consentimiento informado y prestaron su consentimiento por escrito para la realización del procedimiento.
Los tratamientos fueron llevados a cabo en un ambiente quirúrgico, bajo anestesia general y relajación muscular. Se realizó monitoreo electrocardiográfico y electroencefalográfico durante todo el procedimiento y se midió la saturación de oxígeno en sangre periférica mediante un oxímetro de pulso Ohmeda Biox, en forma previa, durante y hasta 15 minutos después del tratamiento. Se tomaron determinaciones electrocardiográficas contínuas y oximetrías cada diez segundos luego del estímulo. La administración se llevó a cabo con un aparato Mecta SR1, de pulso breve y onda cuadrada. Los parámetros de frecuencia, duración, ancho del pulso y amperaje se regularon en forma individual para cada paciente partiendo del mínimo sugerido por la tabla de D’Elia.
Esto permitió dosificar el estímulo adecuado y administrar al paciente en forma individual la dosis umbral,o sea, la menor dosis capaz de producir tratamiento efectivo.
Se evaluaron mil trescientos tratamientos consecutivos.
Descripción
Antes de examinar los resultados en particular, es conveniente recordar que la aplicación de ECT requiere establecer, primeramente, el umbral convulsivo del paciente a través de un método llamado titración o titulación del estímulo, que permite un máximo de eficacia terapéutica con menores efectos cognitivos y somáticos adversos (Ej: desorientación témporo-espacial, pérdida de la memoria reciente, náuseas, cefaleas). Una vez obtenido el valor umbral del paciente (que varía según sexo, edad, peso corporal, etc.), se administrarán los agentes pre-anestésicos necesarios para prevenir el desarrollo de bradicardia o modificaciones del ritmo cardíaco.
Escala CGI (0 a 5) de gravedad del trastorno fue de 4 (entre los pacientes más graves de esas patologías).
Resultados terapéuticos:
Tal como se puede apreciar en el cuadro 1, todos los pacientes mejoraron en forma significativa los cuadros clínicos por los cuales habían sido referidos. La evolución de los síntomas de depresión y ansiedad muestra una recuperación (evidenciada por un decrecimiento en los scores) al final de la serie y una recuperación aún mayor a los 60 días de finalizado el procedimiento.
Efectos adversos cardiovasculares:
El monitoreo de presión arterial , mostró un mínimo aumento de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, el cual fue menor de 10 mmHg.
Durante la anestesia se observó un ligero aumento de la frecuencia cardíaca (gráfico 2) durante la fase de respuesta tipo convulsivo seguido por una ligera disminución de la misma. En el período post-ictal se observó una bradicardia (promedio 40 latidos por minuto).
Cuadro 3
El monitoreo de la oximetría pre, intra y post estímulo (cuadro 3) mostró una marcada estabilidad del porcentaje de saturación de oxígeno en sangre arterial durante todo el período ictal y post ictal inmediato. 
Efectos adversos intelectuales
Tampoco se observaron trastornos intelectuales permanentes post aplicación y la mitad de los pacientes, incluso, mejoraron intelectualmente su rendimiento de memoria a corto plazo en la evaluación mediata realizada un mes después de la finalización de la serie.
Dicha mejoría se asoció significativamente a un tiempo de convulsión más prolongado y a una mayor recuperación de los síntomas que motivaron su derivación a este tipo de tratamiento.
Conclusiones
Con respecto a los pacientes con problemas cardiovasculares, destacamos la importancia de la evaluación cardiológica completa, con evolución de los valores de presión arterial antes y después de cada aplicación.
Variaciones significativas en dichos valores supondrá una re-evaluación del paciente para replantear el modo de aplicación (uni o bilateral), la intensidad del estímulo, los agentes utilizados como pre-anestésicos y el manejo de las posibles complicaciones.
En líneas generales nuestro trabajo demuestra la notable eficacia y seguridad de la electroconvulsoterapia de pulso breve y onda cuadrada en el tratamiento de la depresión mayor refractaria a la medicación antidepresiva.
Bibliografía del trabajo.1. Adaglio Marcelo, et al, "Terapia Electrocon-vulsiva».Alcmeon, año IX - Vol.7 Nro. 1- Septiembre 1998.
2. Andrade C.; Rao N.S.; «Medical students» attitudes toward electroconvulsive therapy: an Indian perspective. Convuls Ther, 1996 Jun, 12:2, 86-90
3. American Psychiatric Association. The Practice of ECT recommendations for practice, training and privileging. Task Force report on ECT. Washington D.C.: American Psychiatric Press, 1990.
4. Carimali R., Brian C., Estévez N.; «Terapia electroconvulsiva: modelo eléctrico teórico y experimental». Alcmeon 1996; 5:289-296.
5. D´Elia Giacomo, Ottosson, et al; «Present practice of electroconvulsive therapy in Scandinavia». Arch Gen Psychiatry 1983; 40:577-581.
6. Coleman E.A., Sackeim H.A., et al; «Subjective memory complaints prior to and following electroconvulsive therapy». Biol Psychiatry, 1996 Mar, 39: 5, 346-56.
7. Spitzer, R., L., Williams, J. B. W., Gibbon, M., & First, M. B. (1992) The structured clinical interviw for DSM-III-R (SCID). I history, rationale, and description. Archives of General Psychiatry, 49 , 624-629.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd de, Revised (DSM-III-R). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987.
9. Bech, P., Katrup, M., & Rafaelsen, O. J. (1986) Mini-compendiun of rating scale for states of anxiety, depression, mania, schizophrenia, with corresponding DSM- III syndromes. Acta Psychiatrica Scandinavica, 73 (suppl 236), 29-31.
10. Hamilton MC. Diagnosis and rating of anxiety. Br j Psychiatry. 1969; 3: 76 - 79.
11. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: "Mini-Mental-State": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975, 12:189-198.
12. Buschke H, Fuld PA: Evaluating storage, retention, and retrieval in disordered memory and learning. Neurology 1974, 24:1019-1025.
13. Wechsler D: A standardized memory scale for clinical use. J Psychol 1945, 19:87-95.15 Petrides G., Fink M; «The «half-age» stimulation strategy for ECT dosing». Convuls Ther. 1996; 12:3, 138-146
Bibliografía adicional sobre el tema Abrams Richard, Michael Taylor, et al; «Bilateral versus unilateral electroconvulsive therapy: efficacy in melancholia». Am J Psychiatry 140:4, April 1983.
Bates W., Smeltzer J., «Electroconvulsive treatment of psychotic self injurious behavior in a patient with severe mental retardation». Am J Psychiatry 139:1355-1356; 1982.
Bush G., Fink M., Petrides G., et al.; «Catatonia. II. Treatment with lorazepam and electroconvulsive therapy». Acta Psychiatr Scand. 1996; 93:2, 137-143.
Calev A., Gaudino E., Squires N., et al. «ECT and non-memory cognition: a review».Br J Clin Psychol. 1995; 34:505-515.
Cizaldlo B.C., Wheaton A.; «Case study: ECT treatment of a young girl with catatonia». J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 34:332-335.
Decina Paolo, Sidney Malitz, et al; «Cardiac arrest during ECT modiffied by beta adrenergic blockade». Am J Psychiatry 141: 298-300, 1984.
Devanand D. Dwork A., et al; «Does ECT alter brain structure?». Am J Psychiatry 1994; 151: 957-970.
Devanand D., Fitzsimons L., et al; «Subjective side effects during electroconvulsive therapy». Convuls Ther, 1995 dec, 11:4, 232-40.
Faulí Prats A., Alvarez, J.; «Anestesia en la TEC», en: «Terapia Electroconvulsiva» de Rojo Rodés y Vallejo Ruiloba. Edit. Masson-Salvat. Barcelona 1994.
Fink Max, «Meduna and the origins of convulsive therapy». Am J Psychiatry 141:1034-1041, 1984.
Fink Max, «Ramdom thoughts about ECT». Am J Psychiatry 138:4, April 1981.
Fink Max, «Missed seizures and the bilateral-unilateral electroconvulsive therapy controversy». Am J Psychiatry 140:2, February 1983.
Fink M., «What is an adequate treatment in convulsive therapy?». acta Psychiatr Scand. 1991; 84:5, 424-427.
Fink M., Sackeim H. «Convulsive therapy in schizophrenia?»; Schizophr Bull. 1996. 22:1, 27-39.
Finnerty M.; Levin Z.; et al; «Acute manic episodes in pregnancy». Am J Psychiatry, 1996 Feb, 153:2, 261-3.
Gastó Ferrer, C.; «Efectos adversos y contraindicaciones de la TEC», en «Terapia Electroconvulsiva» de Rojo Rodés y Vallejo Ruiloba. Edit. Masson-Salvat. Barcelona 1994.
Goodman W., McDougle C, Barr L, et al.; «Biological approaches to treatment-resistant obsessive compulsive disorder»; J Clin Psychiatry, 1993; 54 Suppl:16-26.
Greenblatt M., «ECT: Please, no more regulations». Am J Psychiatry 141:11, Nov 1984.
Hermann R., Dorwart, et al; «Variation in ECT use in the United States». Am J Psychiatry 1995; 152:869-875.
Hyman S.; «Manual de Urgencias psiquiátricas». Edit Salvat. Barcelona 1990.
Hyman S., Jenike M.; «Manual de Problemas clínicos en psiquiatría». Edit. Masson Salvat. Barcelona 1992.
Irvin S.M.; «Treatment of depression with outpatient electroconvulsive therapy». AORN J, 1997 Mar, 65:3, 573-8, 581-2.
Janicak G., Davis J, MD, et al; «Efficacy of ECT: a meta-analysis». Am J Psychiatry 142:297-302, 1985.
Kaplan H., Sadock B., Greeb J., «Terapias Biológicas» en: «Sinopsis de Psiquiatría». 7º Edición. Edit. Médica Panamericana. Buenos Aires 1996.
Kramer Alan, «Use of ECT in California, 1977-1983». Am J Psychiatry 142:1190-1192, 1985.
Leatherman M.E., Ekstrom R.D., et al; «The impact of an electroconvulsive therapy consultation service on ECT use at a university teaching hospital». Convuls Ther, 1995 Dec, 11:4, 253-4.
Leechuy Ismael, Abrams R., et al; «ECT induced postictal delirium and electrode placement». Am J Psychiatry 1988; 145:880-881.
Lerer B., Shapira B., Calev A., et al.; «Antidepressant and cognitive effects of twice-versus three-times-weekly ECT». Am J Psychiatry. 1995; 152:564-570.
Markowitz J., Brown R., «Reduced length and cost of hospital stay for major depression in patients treated with ECT». Am J Psychiatry 1987; 144:1025-1029.
Menchón Magriñá; «Historia de la TEC», en «Terapia electroconvulsiva» de Rojo Rodés y Vallejo Ruiloba. Edit Masson-Salvat. Barcelona 1994.
Miller A., Raymond A., et al; «Factors affecting amnesia, seizure duration, and efficacy in ECT». Am J Psychiatry 142:692-696, 1985.
Miller L.; «Use of electroconvulsive therapy during pregnancy». Hosp Community Psychiatry. 1994; 45:444-450
Moizeszowicz J.; «Psicofarmacología psicodinámica - Nuevos enfoques clínico-terapéuticos». Edit Paidós; Buenos Aires 1994.
Monchablon Espinoza A; «Breve reseña histórica de los tratamientos biológicos». Alcmeon 1996; 4:403-408.
Monchablon Espinoza A.; «Catatonias - Formas malignas perdedoras de peso - Su evolución favorable con el tratamiento electroconvulsivante». Edit Toquito. Buenos Aires 1994.
Mondimore F., Damlouji N., et al; «Post ECT confusional states associated with elevated serum anticholineric levels». Am J Psychiatry 140:930-931, 1983.
Moscovich M., Strauss E., et al; «Handdedness and dichotic listening performance in patients with unipolar endogenous depression who received ECT». Am J Psychiatry 138:7, July 1981.
Mukherjee, S., Sackeim, et al; «Electroconvulsive therapy of acute manic episodes: a review of 50 years experience». Am J Psychiatry 1994; 151:169-176.
Obiols J., y cols.; «Psiquiatría y antipsiquiatría»; Edit. Salvat; Barcelona 1975.
Petrides G., Fink M.; «Atrial fibrillation, anticoagulation, and electroconvulsive therapy». Convuls Ther. 1996; 12:2, 91-98.
Philibert R.A., Lynch C.F., et al; «Effects of ECT on mortality and clinical outcome in geriatric unipolar depression». J Clin Psychiatry, 1995 Sep, 56:9, 390-4.
Prudic J., Haskett R.F., et al; «Resistance to antidepressant medications and short term clinical response to ECT». Am J Psychiatry, 1996 Aug, 153:8, 985-92.
Rey J.M., Walter G., «Half a century of ECT use in young people». Am J Psychiatry, 1997 May, 154:5, 595-602.
Rice E., Sombrotto L., Markowitz J., Leon A.; «Cardiovascular morbidity in high-risk patients during ECT». Am J Psychiatry. 1994; 151:1637-1641.
Rojo Rodés J.E., «Indicaciones y eficacia de la TEC», en «Terapia electroconvulsiva» de Rojo Rodés y Vallejo Ruiloba. Edit Masson-Salvat. Barcelona 1994.
Rosemberg J, MS, Pettinati Helen; «Differencial memory complains after bilateral and unilateral ECT». Am J Psychiatry 141:1071-1074, 1984.
Sackeim H, Ph, Decina Paolo, MD; «Postictal excitement following bilateral and right unilateral ECT».Am J Psychiatry 140:1367-1368, 1983.
Sackeim H, Prudic J, Devanand D, et al.; «Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy». N Engl J Med. 1993; 328:839-846.
Sobin C., Sackeim H.A., et al; «Predictors of retrograde amnesia following ECT». Am J Psychiatry, 1995 Jul, 152:7, 995-1001.
Sobin C., Prudic J.; «Who respond to electroconvulsive therapy? A comparison of effective and ineffective forms of treatment». Br J Psychiatry, 1996 Sep,169:3, 322-8.
Srisurapanont M., Yatham L.N., et al; «Treatment of acute bipolar depression: review of the literature». Can J Psychiatry, 1995 Nov, 40:9, 533-44.
Stoudemire A., Hill C.D., et al; «Improvement in depression related cognitive dysfunction following ECT». J Neuuropsychiatry Clin Neurosci, 1995 Winter, 7:1, 31-4.
Squire L., Zouzounis J., «ECT and memory: brief pulse versus sine wave». Am J Psychiatry 143:596-601, 1986.
Squire L., Slater P., et al; «Retrograde amnesia end bilateral electroconvulsive therapy». Arch Gen Psychiatry 38:89-95, 1981.
Steven M., Extein, et al; «Use of ECT with treatment resistant depressed patients at the National Institute of Mental Health». Am J Psychiatry 138:4, April 1981.
Stoudemire A., Hill C., Morris R., et al.; «Long-term affective and cognitive outcome in depressed older adults». Am J Psychiatry. 1993 ;150:896-900.
Swann A.; «Mixed or dysphoric manic states: psychopathology and treatment». J Clin Psychiatry. 1995. 56 Suppl 3:6-10
Thompson J., Blaine J., «Use of ECT in the United States in 1975 and 1980». Am J Psychiatry 1987; 144:557-562.
Turón V. J., «Aspectos éticos y sociales», en «Terapia electroconvulsiva» de Rojo Rodés y Vallejo Ruiloba. Edit. Masson-Salvat. Barcelona 1994.
Vallejo Ruiloba; «Introducción», en «Terapia electroconvulsiva» de Rojo Rodés y Vallejo Ruiloba. Edit. Masson-Salvat. Barcelona 1994.
Walker R. Swartz C.; «Electroconvulsive therapy during high-risk pregnancy». Gen Hosp Psychiatry.1994; 16:348-353.
Walter G., Rey J.M.; «An epidemiological study of the use of ECT in adolescents». J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997 Jun, 36:6, 809-15.
Weiner R., «Convulsive therapy: 50 years later». Am J Psychiatrry 141:9, September 1984.
Winslade W., Liston E., et al; «Medical, judicial, and statutory regulation of ECT in United States». Am J Psychiatry 141:1349-1355, 1984.
Wise M., Ward S., «Case report of ECT during high risk pregnancy». Am J Psychiatrry 141:99-101, 1984.
Zielinski R., Roose S., Devanand D., et al.; «Cardiovascular complications of ETC in depressed patients with cardiac disease». Am J Psychiatry. 1993; 150:904-909
Zimmerman M., Coryell W, et al; «ECT response in depressed patients with and without a DSM III personality disorder». Am J Psychiatry 143:1030-1032, 1986.
