Año X - Vol.7 Nro. 4- marzo 1999 ALCMEON 28 Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada (12º entrega) Karl Leonhard

Catatonía hipofémica La catatonía hipofémica se opone a la forma parafémica pues las exteriorizaciones del habla se producen con particular indolencia, y en los estadíos finales por lo general desaparecen por completo. En ocasiones he denominado también "distraída" a esta forma, pues la distracción es muy distintiva. Igual que la forma parafémica, la catatonía hipofémica muestra una falta de iniciativa. En la catatonía que Kleist denominó "pobre en impulsos" estaban contenidas la catatonía parafémica, la hipofémica y en parte la forma proscinética de mi clasificación. Kraepelin incluye en la "imbecilidad negativista" el cambio, característico de nuestras catatonías, de actitud parca en palabras y excitación del habla con falsas sensaciones. En los estadíos finales los enfermos son por lo general tan poco accesibles, que no podemos saber nada sobre su vida interior. Con frecuencia ofrecen ya en el comienzo el cuadro de una pereza e inaccesibilidad general. En otros casos los pacientes hablan más en los estadíos iniciales y no es infrecuente que expongan ideas fantásticas. Un enfermo relató que se había comprometido con la hija del emperador y que recibía del Landtag  (Dieta) 50 mil marcos por autos, tranvías y teléfonos magnéticos. Decía que había hecho desfilar a los militares, y que una vez había tenido jóvenes demonios en el pecho. Otro paciente afirmó que había viajado en una nave espacial al planeta Júpiter y había arrojado meteoros a la Tierra. Una enferma relató que había sido besada eléctricamente repetidas veces, que la habían embarazado y le habían introducido en el cuerpo ratones y un perro. Decía que había viajado a Munich para que le sacaran todo y que había retorcido la antena, pero a pesar de eso no había logrado tranquilizarse. Los informes poseen un carácter confabulatorio, pero es posible que no representen confabulaciones primarias, sino reproducciones de vivencias alucinatorias. Esto se insinúa por el hecho de que la catatonía hipofémica, como veremos, representa una forma de enfermedad marcadamente alucinatoria. También encontramos diseminadas en las confabulaciones informes sobre voces y sensaciones corporales. Pero los relatos recuerdan sobre todo vivencias oníricas y podrían estar condicionados por alucinaciones escénicas visuales. Con frecuencia tienen una coloración expansiva. Es posible que jueguen también un rol en los estadíos finales de los enfermos, pero no se pueden comprobar por la inaccesibilidad general. Si no podemos saber nada sobre confabulaciones, a pesar de eso podemos reconocer por lo general desde un principio que los enfermos alucinan. Su expresión facial distraída, dirigida hacia adentro, puede ser determinante para el diagnóstico desde un principio. Esto vale sobre todo cuando los enfermos hablan poco desde el comienzo. Cuando la enfermedad progresa, todos los enfermos se vuelven inaccesibles y alcanzan en el estadío final el cuadro característico.

Si intentamos comunicarnos con los enfermos, éstos nos miran con algo de pereza, pero por lo general no contestan. También si les preguntamos repetidas veces, por lo general no dan ninguna respuesta o una respuesta que no dice nada. A veces parece como que se disponen a hablar, pero se traban antes de que les llegue a los labios el primer sonido. Sin embargo, si en vez de ceder preguntamos insistentemente, lograremos la mayoría de las veces una respuesta, por lo menos el nombre o el lugar de nacimiento. Esto muestra que los enfermos no se niegan a hablar por negativismo; más bien parece que el habla se logra con una extraordinaria pereza y sólo con un estímulo intenso. Sorprendentemente, los enfermos hablan sin inhibición cuando está excitados, como veremos más adelante. Con menor fuerza que las expresiones del habla, pero con claridad suficiente, las reacciones de los enfermos tienen algo de perezoso en sí. Para empezar, levantan la cabeza lentamente si les dirigimos la palabra. De la misma manera, cumplen con retraso las tareas que se les encomiendan, pero correctamente si se las planteamos con la insistencia suficiente. Fuera de esta pereza, los movimientos se desarrollan normalmente; no se reconocen tendencias contrarias como en la catatonía negativista. La pereza psicomotriz se complementa con una pereza mímica. La expresión facial es vacía. Pero contiene algo en sí que es particularmente importante para el diagnóstico de la catatonía distraída. A pesar de que el rostro muestra poco movimiento, tiene sin embargo una expresión determinada, que surge sobre todo de los ojos. Los enfermos nos miran con ojos algo desorientados y vacíos cuando les preguntamos algo. Antes de que se hayan dado vuelta por completo, la mirada se ha vuelto a desviar. Pasa perezosamente de un lado a otro y se detiene entretanto apuntando a direcciones en las que no hay nada importante que ver. Comprobamos todo esto si nos ocupamos con los enfermos, es decir cuando éstos deben dirigirse objetivamente al examinador. Por el juego mímico reconocemos que la atención de los enfermos no se instala en el examinador y tampoco en el medio, sino que está distraída porque se dirige continuamente hacia el interior. Esa expresión facial distraída, que puede reconocerse ya en el comienzo de la enfermedad, nos indica la dirección correcta cuando las alucinaciones de los enfermos no consisten en diálogos con voces. Pero por lo general el caso es éste. Mientras la expresión facial delata la dirección de la atención hacia adentro, los labios se mueven susurrando. A veces sólo se ve el movimiento de los labios, a veces escuchamos el susurro, a veces los enfermos emiten palabras claras, e incluso gritos, como veremos todavía en la excitación. También cuando se trata de un susurro audible no es posible confundirlo con el murmullo del catatónico proscinético, si prestamos una adecuada atención. No se trata de un murmullo donde el enfermo se dirige a nosotros, sino de un susurro con una expresión facial distraída. Parece tratarse de una alucinación continua, pues los enfermos ofrecen siempre el cuadro de la distracción.

Si observamos esta actitud, estamos dispuestos a considerar la pereza del habla como expresión de que los enfermos no están presentes cuando se les hacen preguntas, y que no escuchan para nada lo que se les pregunta. Se explicaría así el hecho de que ocasionalmente ofrecen respuestas breves que parecen casuales, para dejar de reaccionar de inmediato y mirar distraídos a un lado. Al mismo tiempo reconocemos aquí una vez más la oposición con la catatonía parafémica. En ésta la atención se vuelve de inmediato a la pregunta y lleva precipitadamente a la reacción; en la catatonía distraída los enfermos no nos prestan atención y la reacción se retrasa o falta por completo. La distracción aparece de manera particularmente impresionante junto con las alucinaciones en las excitaciones, que aparecen de tiempo en tiempo en la catatonía distraída. En los estadíos iniciales de la enfermedad las excitaciones pueden llevar a agresiones al medio, que se relacionaría con las alucinaciones; en los estadíos finales los enfermos se excitan consigo mismo y sus falsas sensaciones. Se apartan y hablan o lanzan insultos al vacío, es decir, de manera inequívoca contra las voces. A ello se agregan gesticulaciones y movimientos del rostro que también se pueden reconocer como reacciones vivaces frente a voces con contenido afectivo. Los movimientos del rostro son amenazantes, despectivos o inamistosos. Esas excitaciones pueden producirse cada par de semanas y durar uno o más días. En otros casos, sobre todo en los enfermos masculinos, el cambio entre tranquilidad y excitación es menos claro; más bien el diálogo con las voces se eleva entretanto a un habla en voz alta, sin que podamos decir realmente que se trata de una excitación. También puede ocurrir que los enfermos griten de tanto en tanto algunas palabras y luego vuelvan a tranquilizarse por algún tiempo. En todas esas formas las excitaciones son características, se descargan siempre con palabras, a pesar de que se trata de una catatonía de habla perezosa. De esta manera parece confirmarse que la dificultad de las exteriorizaciones del habla se vinculan con el hecho de que los enfermos están distraídos siempre para adentro y por lo tanto no comprenden las preguntas. Cuando se excitan desde adentro, allí donde se dirige su atención, las expresiones del habla pueden ser fluidas. En sus ataques alucinatorios los enfermos hablan rápidamente. Tampoco son perezosos en el resto de sus movimientos durante la excitación alucinatoria, sino por ejemplo dan patadas en el suelo como reacción a las voces, golpean contra la pared, amenazan, gesticulan, todo rápidamente.

Lamentablemente, la mayoría de las veces no se puede comprender qué es lo que gritan los enfermos durante su excitación, pues por lo general se trata de palabras confusas. Sin embargo, por regla general es posible comprender el contenido hasta un punto tal como para probar la relación con ilusiones sensoriales. Presento a continuación la versión taquigráfica de la excitación de una paciente: "Eso está bien, si no los golpearé. Si a cada aprendiz... (ríe) ...o los golpearé... No lo quisiera. No puedo temer a Dios ni a ningún demonio, no sé lo que es... No sé qué deberían darme de comer. Eso es lo que hago. Crees que entrego gratis mi corazón... Ahora digo yo, ahora quiero mi tranquilidad. Si vuelvo a escuchar algo... Si N. tiene que bajar de nuevo hasta aquí. No voy a viajar inútilmente a lo de P. Ahora quisiera opinar... quisiera mi sopa de pan y mi tranquilidad, si no lo derribo de un golpe... Ustedes me sacan todo... si me hacen tan rebelde... ¿Que creen en realidad, cuán pobre construyen a un hombre, soy una niña pobre... qué creen en realidad?..." Las pausas intercaladas en las frases permiten determinar los puntos donde los enfermos reciben nuevos llamados. De todos modos, las pausas no son claras en todos los casos. Se pueden observar enfermos que lanzan insultos durante largo tiempo, es decir, no tienen tiempo para alucinar entretanto. Pero a partir de esas expresiones se puede deducir también que se oponen a las ilusiones sensoriales. No está claro si los enfermos reaccionan a alucinaciones previas y no permiten que su supuesto oponente tome la palabra o si pueden hablar y alucinar al mismo tiempo. La versión taquigráfica siguiente muestra con gran claridad en cuanto al contenido la relación con ilusiones sensoriales, a pesar de que la enferma hablaba casi sin pausas. Los vacíos sólo indican los lugares en los que no pude entender nada: "No quiero tanto a Hans... ella tiene un niño de él, que es... En lo de Haselberger ya no éramos niños... El chico ni siquiera tiene una camisa... La hermana tiene ojos agrandados... Que sepas que los zapatos me pertenecen y que también tengo un vestido... El hombre habla sin ton ni son, estoy condenada a muerte. ¿Por qué no podemos dormir? Nunca trabajaste bien como zapatero... No tengo catarro de pecho... Quisiera frazadas calientes, ¿no es cierto?... que tú siempre acusas a los niños..." No afirmamos que las alucinaciones sean lo primario para las excitaciones. Esto es rebatido por el hecho de que los enfermos alucinan casi continuamente y sólo se excitan durante algún tiempo. Son relevantes sin duda alguna para la aparición de un estado de excitación los procesos ubicados en la psicomotricidad. Las catatonías acompañadas por una pérdida de los movimientos se inclinan en términos generales hacia excitaciones transitorias donde tal vez se descarga la energía acumulada de alguna manera por la inhibición o el encierro. Esto lo encontramos de la manera más impresionante en la catatonía negativista, pero también en la forma hipofémica. Las excitaciones más leves que encontramos en la catatonía parafémica y proscinética podrían entenderse también como un movimiento opuesto al empobrecimiento general de la iniciativa.

Las excitaciones de la catatonía negativista e hipofémica son comparables en cuanto a la fuerza, pero no en cuanto a su tipo particular. En la catatonía negativista se trata de ataques por lo general breves y repentinos que se dirigen preferentemente contra el medio; en la catatonía hipofémica en cambio encontramos siempre formas del habla pura que se producen sin relación con el medio. Cuando se llega a la agresividad, ésta sólo se da incluida en la excitación del habla. Más tarde encontraremos todavía entre las formas paranoides una forma de excitación emparentada, concretamente en la esquizofrenia incoherente. No podemos conocer más detalles sobre la naturaleza de las alucinaciones de parte de los catatónicos distraídos, pues no responden a las preguntas que les planteamos sobre ese aspecto. En los estadíos iniciales hablan sobre voces, sensaciones y fenómenos ópticos, pero en su mayor parte sólo como alusiones indeterminadas. Como vimos, los relatos confabulatorios al principio señalan con frecuencia vivencias ópticas. Es posible que los enfermos no sólo vean sino que también oigan a las personas con las que se ocupan alucinatoriamente. Una indicación de eso podría ser el hecho de que en medio de la excitación miran fijamente durante algún tiempo en una misma dirección. De los insultos que lanzan las mujeres se podría deducir a menudo que se sienten sexualmente molestas. Un enfermo masculino tenía evidentemente sensaciones gustativas y olfativas, pues salivaba a menudo y una vez exclamó: "¡Siempre estas manchas de betún!" Es así que en el estadío final todas las formas de ilusiones sensoriales juegan un rol, pero las voces se encuentran en primer plano; pues lo que se reconoce siempre son precisamente los diálogos alucinatorios de los enfermos. La postura de los enfermos muestra aspectos claramente llamativos. Preferentemente se sientan —esto lo encontramos en particular en las mujeres— con la espalda encorvada e inclinada levemente hacia adelante. Pero la postura no tiene nada de rígido en sí; por eso nos recuerda la postura de los parkinsonianos. El juego mímico está ampliamente empobrecido, pero tampoco muestra rigidez. Falta una vez más la expresión anímica, tal como lo encontramos en la catatonía parafémica. Sin embargo, en la insuficiencia general de la forma hipofémica la pobreza de expresión del juego mímico tiene un efecto menos notable que en la catatonía parafémica. La iniciativa superior está totalmente apagada. Los enfermos pueden realizar tareas simples en forma continuada, pero si no se los estimula apenas se mueven, salvo que se encuentren en medio de una excitación alucinatoria. También el recorrido de los movimientos es perezoso, tal vez porque la atención se dirige sólo parcialmente a los acontecimientos exteriores que llevan a la actividad. Los enfermos muestran una afectividad sólo en las excitaciones, en las que con frecuencia lanzan insultos y gritan muy irritados. En caso contrario no muestran ningún movimiento afectivo.

Es difícil decir algo concreto sobre la perturbación del pensamiento de la catatonía hipofémica. Cuando los enfermos todavía ofrecen información, las respuestas pueden ser ordenadas si las preguntas son simples. Sin embargo, con frecuencia llaman la atención ciertas interrupciones en la marcha del pensamiento. En el estadío final sólo obtenemos respuestas cuando los enfermos se encuentran en medio de una cierta excitación, o sea cuando están más distraídos por las ilusiones sensoriales que lo usual. Por lo tanto las expresiones no deben considerarse en su mayor parte como respuestas, sino que son motivadas desde adentro. De todos modos es muy notable la amplia falta de coherencia de las expresiones. En una ocasión mantuve el siguiente diálogo con una enferma levemente excitada: (¿Cómo se llama usted?) "María". (¿Qué más?) "Sí, hm, madre de los dolores". (¿Cuál es su apellido?) "No es cierto, no, no". (¿Cuándo nació?) "Sí, no lo sé, ¿qué piensan pues ustedes? Acabo de saludar". (¿Dónde nació?) "No". (¿Dónde fue a la escuela?) "Eso lo habría conseguido gratis. ¿Qué es lo que hacen? Totalmente pequeño". (¿Dónde fue a la escuela?) "Ella me regaló mi primer idioma. Ahí viene mi madre. Sí. Si voy de nuevo allí, a las seis y cuarto todavía no. Así son las enfermedades". (¿Qué edad tiene?) "Entonces lo abre desde atrás. Es publicidad con los grandes. Sí, hace poco se rió. Yo sólo dije: no es jueves o algo por el estilo. No sirve quedarse sentada, es mejor ir a la cama". (¿Cómo le va?) "Hm, hm, en esta ocasión a la cama. No quisiera toda la mano. Por lo tanto tomen lo que tengo, lo demás la dama lo recibirá regalado. Ella también puede esperar. Si eso no cansa tanto. ¿Cómo salió de allí? ¿No es cierto? ¿Hay que tener tanto cuidado?" Comprobaremos que el ejemplo nos permite observar más ilusiones sensoriales de los enfermos que la perturbación del pensamiento; reconocemos una y otra vez de qué manera la enferma responde a las falsas sensaciones y no a las preguntas. A pesar de esto es de suponer que la incoherencia total de las respuestas refleja también la incoherencia del pensamiento. Si escuchamos a los enfermos durante largo tiempo, no sólo percibimos la falta de relación con las preguntas planteadas, sino también la falta de relación de las expresiones entre sí. Los temas parecen cambiar continuamente, por lo tanto el pensamiento parece ser también incoherente en sí mismo. La objeción de que precisamente las ilusiones sensoriales cambian de tema continuamente no es válida, ya que éstas por su tipo y curso dependen sin duda del tipo de pensamiento y su perturbación. Creo por lo tanto que la perturbación del pensamiento de la catatonía hipofémica se caracteriza sobre todo por su incoherencia. Me apoya el hecho de que la esquizofrenia incoherente con el predominio de esta forma de perturbación del pensamiento tiene también muchas semejanzas en el tipo de alucinación con la catatonía distraída.

Caso 64. Therese Geig, nacida en 1873, ya antes de su primera internación en una Clínica era desconfiada, caprichosa, irritable y vulgar. En 1902 afirmó que escuchaba voces que salían de la tubería del horno y de las paredes. Más tarde creyó que tenía un cable en la cabeza. Una vez habló acerca de un misterio universal y por eso fue a visitar al obispo. A ello se agregaron ideas hipocondríacas: Geig decía que ya no podía ir de cuerpo, que la sangre se le había espesado, que los huesos se le habían hinchado. En 1904 fue internada en la Clínica B. La paciente se quedaba sentada apáticamente, murmuraba para sí embotada y había que sacarle las palabras una por una. Decía que hacía 3 años que no iba de cuerpo y que su pulso no marchaba más. En 1905 estuvo embotada y afirmó que la maltrataban como a una sirvienta. Entretanto se excitaba una y otra vez, y profería insultos. A menudo se ponía gritando de rodillas y se restregaba las manos. Reconoció que escuchaba voces que la llamaban "puerca" o "sucia". A menudo también hablaba consigo misma. En 1906 alternaba entre actitudes embotadas, mutistas y excitaciones con insultos, gesticulaciones y muecas. Afirmaba que la gente la atacaba y la atropellaba. En 1907 solía quedarse hablando y gesticulando en los rincones. Fue llevada a su casa y afirmó, al dejar la Clínica, que no conocía a su madre. En su casa se excitaba a menudo y ocasionalmente era internada en una institución donde no se llevaba una Historia Clínica. En 1911 fue internada en la Clínica Psiquiátrica M. Aquí no habló en absoluto, a menudo murmuraba para sí y ofrecía resistencia. A veces jugaba con los dedos y se golpeaba el pecho. Fue trasladada a la Clínica K. Aquí estuvo embotada, sonreía si alguien le dirigía la palabra y no respondía. Luego entró en una excitación donde lanzó continuos insultos. En 1912 agredía a otros enfermos al excitarse. En 1913 no respondió jamás a las preguntas y a veces se excitaba. Durante los años siguientes estuvo embotada, no respondía, pero solía reír de repente y lanzar gruñidos. En 1918 no reaccionaba si alguien le dirigía la palabra, murmuraba para sí y entre palabras restregaba las manos en las sábanas. Entretanto estaba excitada y lanzaba insultos: "Cerdo, cerdo, cerdo", etcétera. En 1919 susurraba y sonreía para sí. En 1920 lanzaba de tiempo en tiempo violentos insultos; en caso contrario gesticulaba y susurraba para sí con frecuencia. A menudo agredía a otros enfermos. También en los años siguientes estuvo embotada, pero hablaba con frecuencia consigo misma y de tiempo en tiempo gritaba insultos violentos. Aproximadamente a partir de 1927 las excitaciones se hacen más raras; sin embargo la Historia Clínica señala que susurraba para sí con frecuencia y además gesticulaba y reía. A partir de 1930 las gesticulaciones, que aparecen estereotipadas, se mencionan con más frecuencia que los susurros. En 1931 de tiempo en tiempo gritaba, insultaba, gesticulaba y hacía muecas. En 1933 murmuraba para sí y chasqueaba con los dedos. En 1934 chasqueaba continuamente con los dedos, sacaba la lengua y hacía muecas. En 1937 murmuraba confusamente para sí y además se reía. En 1939 la examiné junto con B. Schultz. La enferma no respondía, sino miraba sonriendo y susurrando para sí. Si enfatizábamos una pregunta para reforzarla, nos miraba fugazmente, pero de inmediato volvía a ocuparse de sí misma. Acompañaba los movimientos de los labios con distintas exteriorizaciones mímicas: miraba repentinamente hacia un lado y murmuraba algo con una mueca levemente irritada, o miraba distraída de un lado a otro. Una vez sacó la lengua con una mueca involuntaria. Entretanto golpeaba continuamente con una mano sobre la otra. Después de preguntarle enérgicamente dio su apellido. Por último pudimos saber también su nombre; por lo demás no pudimos obtener ninguna otra respuesta.

Una hermana de su madre, Maria Mül, nacida en 1843, enfermó en 1874, después de dar a luz y haber perdido a su marido de muerte repentina. Mül se tornó cada vez más depresiva, se creyó abandonada por Dios y culpable de todo. Fue internada en la Clínica M., pero se escapó al día siguiente y se la mantuvo en su casa encerrada durante un año y medio. Estaba muy excitada, quería matar a todo el mundo, desgarraba la ropa, alborotaba, gritaba, se golpeaba la cabeza contra la pared y estaba sucia. Por último sanó y dejó de llamar la atención. Sólo en 1893 volvió a enfermar. Creía que sus nietos eran demonios y se tornó peligrosa. Por eso fue internada en la Clínica H. Aquí expresó que las cosas habían dejado de tener sentido para ella, que todo estaba por desaparecer. Luego relató que se le había aparecido un enviado de Dios. Decía que podía salvar el mundo rezando y que su rango era inmediatamente inferior a la Madre de Dios. Decía que sin embargo no le había entregado al enviado de Dios la firma requerida, y por eso ahora estaba todo perdido y ella tenía la culpa de todas las desgracias. Decía que el Espíritu Santo acababa de desaparecer, que Dios Padre y Dios Hijo estaban enfermos, que el mundo desaparecería a más tardar en 6 o 7 años y Dios volvería a hundirse en el mar del infinito. La enferma estaba desesperada, lloraba y rezaba mucho. En 1894 mantenía sus ideas. Se consideraba la destructora del mundo. Cuando se hablaba con ella, estallaba en lamentos y sentimientos de culpa. A fines de 1895 el estado de ánimo cambió; ahora la enferma estaba feliz, solemne y locuaz, y afirmó que se le había aparecido el Niño Jesús y le había anunciado que todo había sido perdonado, también ella. Nadie estaba condenado, el mundo se había vuelto a redimir, era una gran felicidad. En enero de 1896 solía arrodillarse en actitud extásica y afirmaba con gestos de arrobamiento que veía afuera una multitud de ángeles protectores. A los pocos días el estado de ánimo volvió a cambiar. La enferma estaba otra vez angustiada, gritaba, se lamentaba, pedía que la dejaran morir. Corría lamentándose por la sala y exclamaba que había destruido el cielo. Intentó ahorcarse con su bufanda y pedía constantemente que tuvieran piedad con ella. En febrero dejó de hablar casi por completo, se mantuvo tranquila y afirmó resignada que ya estaba muerta. Hasta mayo permaneció casi muda. Luego estuvo algunos días más libre, para finalmente volver a expresar más ideas angustiosas. Decía que las estrellas caerían del cielo, que llovería sin parar hasta que todos se ahogaran. En agosto rezaba todo el día. Luego fue recuperándose progresivamente. Hasta enero de 1897 la Historia Clínica informa sólo acerca de una infección pulmonar que fue superada por la enferma. Al parecer la enferma llamaba tan poco la atención, que no había nada que informar. Luego la Historia Clínica dice que la enferma se tornó jovial, locuaz, amigable y agradecida y fue dada de alta. La paciente Geig no está bien descripta en el comienzo de su enfermedad. Sin embargo se mencionan voces desde muy temprano. A ello se agregan quejas hipocondríacas que tal vez hayan sido condicionadas por sensaciones físicas. Por lo demás, Geig ofreció ya desde el comienzo de su tratamiento en la Clínica, según todas las apariencias, el cuadro característico de una catatonía hipofémica. Alucinaba continuamente, gesticulaba y hacía muecas para sí y tenía de tiempo en tiempo excitaciones en las que lanzaba insultos a sus voces. Durante un tiempo fue también agresiva en sus estados de excitación. Más tarde las excitaciones retroceden claramente y sólo se reconoce la ocupación en parte más tranquila y en parte también más vivaz con las voces. Cuando la examiné, ofrecía el cuadro característico de la catatonía hipofémica. Llamaba algo la atención el golpeteo estereotipado de las manos, que también se menciona en la Historia Clínica. Es posible que sólo se trate de una forma de defensa contra las ilusiones sensoriales, afinada notablemente. Puesto que los catatónicos hipofémicos gesticulan mucho en sus estados alucinatorios, no nos sorprende que se haya afinado mucho una forma de movimiento que se vuelve contra las voces.

En el caso de su tía el cuadro es completamente diferente. Mül enfermó por primera vez al dar a luz con un estado depresivo y luego excitado y sanó aproximadamente un año y medio más tarde. Falta una descripción más detallada de la psicosis; la conducta agresiva, autoagresiva y sucia fue creada seguramente por el hecho de que la paciente fue mantenida encerrada. Mül enfermó por segunda vez 19 años más tarde y ofreció ahora un cuadro angustioso que se alternaba con otro extásico con ideas de redención. También las ideas de desvalorización de las épocas de angustia tenían una coloración religiosa. Por lo tanto se ha dado el cuadro de una psicosis de angustia-felicidad. Después que la enfermedad se hubo extendido con vacilaciones durante más de tres años, la enferma recuperó la salud. Por lo tanto el diagnóstico de una psicosis de angustia-felicidad benigna se confirma también según el curso. En consecuencia falta la posibilidad de establecer una relación con la psicosis de la primera paciente. Sumario Los catatónicos hipofémicos ofrecen respuestas perezosas en los estadíos iniciales de la enfermedad; en los estadíos finales no ofrecen casi ninguna. En vez de eso miran distraídamente de un lado a otro y con frecuencia mueven los labios susurrando. De tanto en tanto se excitan con mayor fuerza durante un breve tiempo. Entonces hablan en voz alta consigo mismo o padecen excitaciones marcadas donde lanzan insultos en el vacío, es decir, visiblemente contra voces, y gesticulan. En los estadíos iniciales los informes de los enfermos confirman que sufren numerosas alucinaciones. Además producen en ese tiempo numerosas confabulaciones fantásticas que probablemente juegan un rol también en el estadío final, pero que no se pueden comprobar a causa de la inaccesibilidad de los enfermos. Los catatónicos hipofémicos no sólo se ven lentificados en el ámbito del habla, sino también en las demás reacciones. Pero puesto que por otro lado hablan mucho durante las excitaciones y muestran una motricidad vivaz, es de suponer que sus reacciones perezosas se explican por su continua distracción, por la cual apenas prestarían atención a los estímulos que vienen del exterior. La iniciativa está apagada en los enfermos; sólo se puede reconocer un impulso propio contra las ilusiones sensoriales. También el afecto sólo puede reconocerse en los enfrentamientos excitados con las voces. Es difícil juzgar el pensamiento de los catatónicos hipofémicos, ya que son inaccesibles, pero parece caracterizarse sobre todo por la incoherencia.

Cuadro familiar de las catatonías sistemáticas Es conveniente repasar una vez más el cuadro familiar completo de las catatonías sistemáticas. En primer lugar los casos de Frankfurt: si pude constatar con una cierta verosimilitud una psicosis en la familia, la psicosis tenía la mayoría de las veces la misma forma o se combinaba con la misma forma. Esto vale particularmente para el parentesco estrecho, es decir, para los hermanos. Las pocas psicosis de los padres no fueron descriptas con el suficiente detalle. Pude presentar al hermano del paciente Stö, que padecía una catatonía parafémica que posiblemente era parafémica-negativista combinada. Luego pude presentar a la hermana de la paciente manerística Nied, también con una forma manerística, y por último tres hermanos paracinéticos del paciente paracinético Dod. Luego, un catatónico también paracinético tenía una hermano que según la Historia Clínica también era catatónico paracinético. Me falta la Historia Clínica de la hermana de un enfermo proscinético. En ningún caso tuve motivos para suponer en uno de los hermanos una catatonía de tipo diferente a la del paciente principal o incluso una esquizofrenia de tipo no catatónico. También pude considerar en parte las psicosis de los parientes lejanos como las mismas formas de los pacientes principales. Pude considerar a los parientes del paciente proscinético Ile también como proscinéticos y a los parientes de la paciente negativista Au también como negativistas. Como excepción se encontró en una pariente de la paciente hipofémica Geig una psicosis de angustia-felicidad; en la pariente de una paciente manerística un cuadro patológico fantástico; en la pariente de una paciente paracinética una catatonía periódica. Presento luego las psicosis que se encontraron en los parientes en mi serie de investigaciones de Berlín. Un paciente negativista tiene un hermano enfermo que según un examen personal también es catatónico negativista. Un segundo paciente negativista tiene una hermana enferma que según un examen personal también es catatónica-negativista. Una paciente proscinética tiene una madre enferma que en la Historia Clínica se describe como paranoide, de manera que no se puede reconocer ninguna relación con la psicosis de la paciente mencionada en primer término. Un paciente parafémico tiene un abuelo materno (padre de la madre) enfermo, que según un examen personal muestra una parafrenia confabulatoria. Es el único paciente en cuya familia encontré una parafrenia sistemática junto a una catatonía sistemática. Una paciente parafémica tiene una tía enferma que sufrió una psicosis de angustia en el climaterio y que murió de una myodegeneratio cordis. No se puede reconocer una relación con la psicosis de la paciente principal. Una paciente hipofémica tiene una madre enferma en la que según la Historia Clínica es de suponer también una catatonía hipofémica. Una paciente hipofémica tiene una abuela materna (madre de la madre) enferma mental que nunca fue tratada en una Clínica. Una paciente manerística tiene una tía abuela (hermana de la madre del padre) enferma que estuvo repetidamente internada en clínicas neurológicas. No se pudo encontrar una Historia Clínica. Según la descripción de sus familiares, padecía de síntomas compulsivos, de manera que se puede pensar en una relación con la catatonía manerística de la paciente principal. Un catatónico manerístico tiene un hermano enfermo, que según exámenes personales también es catatónico manerístico. Una paciente manerística tiene una hermana enferma que estuvo internada dos veces en una Clínica Psiquiátrica. Tenía presión alta y tomaba mucho; no es seguro que sufriera de una psicosis endógena. Un paciente paracinético tiene dos hermanos enfermos que estuvieron internados repetidas veces en una Clínica. Pudimos examinar a uno que también padece una catatonía paracinética. Una paciente paracinética tiene una hermana enferma que según un examen personal sufre también una catatonía paracinética. Un paciente paracinético tiene un padre enfermo que según un examen personal padece también de una catatonía paracinética. Un paciente paracinético tiene una prima (hija del hermano de la madre) enferma que era psicótica periódica y sanaba siempre. No se puede reconocer una relación con la enfermedad de la paciente principal. Un paciente paracinético tiene una madre enferma que según un examen personal sufre una catafasia. No se pudo comprobar una relación con la psicosis de la paciente principal.

Por lo tanto aquí también se demuestra que en los parientes de los enfermos encontramos la mayoría de las veces la misma forma de esquizofrenia. Igual que en mis primeras investigaciones, la catatonía paracinética resultó, entre las formas sistemáticas, la que poseía la mayor carga de psicosis. Hay un segundo elemento a considerar en la catatonía paracinética. No pocas veces encontramos en los parientes sanos una motricidad que llama la atención, que parece paracinética y recuerda la enfermedad paracinética. Si más arriba se habló de "esquizofrénicos latentes", podemos decir lo mismo, de manera muy particular, respecto de la catatonía paracinética. De todos modos es cuestionable si esa expresión vale más para la catatonía paracinética que para otras formas; tal vez sea más fácil reconocer la paracinesis "latente" que otras manifestaciones esquizofrénicas. Por lo demás, en ocasiones encontré la rigidez de la catatonía manerística sólo en los parientes sanos. Presento los casos donde encontré una motricidad paracinética entre los parientes de un catatónico paracinético. Con esto no quiero decir que considero enfermas a esas personas, sino quiero señalar sólo una disposición existente. Tres padres y dos madres tenían una motricidad no armoniosa con gestos y movimientos desgarbados. A menudo presentaban también diferentes temblores en el cuerpo. La mímica tenía en parte el efecto casi de una mueca, la sonrisa tenía en sí algo de desfigurado. Lo mismo se encontró en dos hermanas, dos nietos y un sobrino segundo de catatónicos paracinéticos. De las dos madres, una mostraba realmente una catatonía paracinética leve. Había tenido hijos con cuatro hombres diferentes; había estado casado con dos de los hombres. No se ocupaba de su hijo enfermo y ni siquiera sabía la dirección de otro de sus hijos. Cuando la vimos, estaba en agitación continua con movimientos en todo el cuerpo. Se levantaba bruscamente de la silla y volvía a sentarse, varias veces, sin motivo aparente. Los movimientos del rostro parecían más deformaciones que gestos. Sin embargo, nunca había tenido manifestaciones serias de la enfermedad y actualmente se ocupa bien de su marido y de sus dos últimos hijos.

 

Según estos hallazgos en las familias de los enfermos debo considerar probado que las catatonías sistemáticas tienen como fundamento disposiciones específicas que siempre llevan a sus cuadros propios, ya sea que aparezcan puros o en combinación con otras formas. Sin embargo, las disposiciones solas raramente condicionan una enfermedad manifiesta. Esto se verá en detalle al considerar la rareza de las psicosis en los parentescos de las esquizofrenias sistemáticas. Debe agregarse una causa exterior, la que todavía nos ocupará mucho.