Año X, Vol 8, Nº 1, Junio de 1999 ALCMEON 29 Los movimientos oculares en la práctica neuropsiquiátrica Jorge A. Ure1 , Héctor D’Onofrio2

Alcmeón, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 8, Nº 1, junio de 1999, págs. 42 a 50. Sumario: A continuación de la extensa revisión sobre la musculatura extrínseca de los ojos y su relación con enfermedades nerviosas y mentales y con la acción de algunos neuro-psicofármacos que fuera publicada en Alcmeón recientemente, se agrega esta breve discusión acerca de la importancia de la musculatura intrínseca de los ojos en el diagnóstico de enfermedades neuropsiquiátricas, prestando especial atención al comportamiento de las pupilas. Se formulan observaciones de carácter anatómico y fisiológico, se comenta la influencia de los agentes sistémicos sobre las pupilas y los cambios que tienen lugar en ellas a consecuencia de las enfermedades neuropsiquiátricas, haciendo hincapié en el diagnóstico diferencial de dos de los síndromes pupilares más importantes: el de la pupila rígida (Argyll Robertson) y el de la pupila tónica (Adie-Holmes). Summary: We continue our recent review paper about Eye Movements and Neuropsychiatrical Diseases with this short discussion about the intrinsic muscles and the shape, size and reactivity of the pupils. We make a review of the anatomy and physiology of the pupils, the influence of systemic agents producing mydriasis and miosis and the occurrence of pupillary changes in relation with nervous and mental diseases. Finally, we summarize the differences between the rigid and the tonic pupil. Palabras clave: Esquizofrenia - Reflejo de acomodación - Reflejo fotomotor Keywords: Schizophrenia - Near reflex - Light reflex   Los movimientos oculares en la práctica neuropsiquiátrica (2a. Parte) El Estudio de los Síndromes Pupilares Introducción La evaluación de la pupila constituye una importante puerta de entrada al diagnóstico topográfico con orientación patogénica y etiológica. El simpático (S) y el parasimpático (PS), ejercen el control activo de la pupila, dilatándola y contrayéndola respectivamente. En 1888, Norrie(1) señala que "cuando las pupilas de un joven sano son observadas en un cuarto ordinariamente iluminado, se ve que se hallan en constante movimiento". Estos movimientos son sincrónicos en ambos ojos y continuan produciéndose indefinidamente. Se conocen con el nombre de hippus. A medida que la iluminación se intensifica, las pupilas se empequeñecen y la velocidad del hippus aumenta, hasta alcanzar un máximo de 2 por segundo. El análisis de cada pupila hay que hacerlo por separado, evaluando su forma, su tamaño (normal: 2-4 mm.) y su reactividad. Conviene utilizar una poderosa fuente de luz, y en ocasiones una buena lupa puede ser el mejor ayudante. Los estímulos farmacológicos tópicos son útiles para determinar el nivel en el que se ha producido una lesión. Las drogas S estimulantes pueden ser seleccionadas para actuar directamente sobre la pupila (fenilefrina al 2%) o sobre el terminal (hidroxianfetamina al 5%) o a nivel preganglionar (cocaína al 4%), bloqueando la recaptación de noradrenalina. La adrenalina al 1% dilata la pupila por aplicación tópica en caso de lesión post-ganglionar, pero no en caso de que se hayan lesionado la primera (hipotálamo) o segunda neurona (columna cilioespinal de Budge). Si usando adrenalina no se consigue la midriasis y usando cocaína sí, la lesión se halla a nivel de la 1ª neurona. Si en cambio tampoco hubiera respuesta a la cocaína, la lesión es a nivel de la 2ª neurona. Si no hay respuesta a la fenilefrina y a la hidroxianfetamina, la lesión está entre la 3ª neurona (ganglio simpático) y la pupila. Las drogas como la atropina y la homatropina actúan provocando dilatación por bloqueo de la acción del PS en todos los niveles. La pilocarpina, en cambio, provoca constricción de la pupila por acción directa sobre la misma, pero este efecto no se produce si previamente se instiló atropina. Consideraciones Anatómicas El núcleo oculomotor visceral El mesencéfalo dorsal contiene los núcleos viscerales del núcleo OM, los que consisten en neuronas preganglionares PS que contactan con otras neuronas que gobiernan las respuestas de fotomotricidad y acomodación, y se proyectan al ganglio ciliar. Su descripción original débese a Edinger (1885)(2) y a Westphal (1887)(3). Cada núcleo yace dorsomedialmente ubicado respecto del núcleo OM principal (fig. 1) y se compone de dos subnúcleos, el medial y el lateral (fig. 2). Las células involucradas en la pupilo-constricción parecen ser ventrales y caudales con respecto a las que gobiernan el cuerpo ciliar y la acomodación(4). Fibras pupilares Kerr y Hollowell(5) confirmaron observaciones previas(6) que demostraban que las fibras pupiloconstrictoras están concentradas en la región medial y superior del III nervio cuando éste abandona el tallo cerebral, haciéndose gradualmente más inferiores e internas a medida que se aleja del mismo. Ya fue comentada en la 1a. Parte de este trabajo (Alcmeón, 28, V 7, 4, pág. 333-362), que las fibras pupilomotoras son muy superficiales antes de entrar al seno cavernoso, para luego perderse en el espesor del nervio. Desde aquí, alcanzan el ganglio ciliar, del cual emergen como nervios ciliares cortos. En cuanto a las fibras pupilodilatadoras, ellas ascienden desde el plexo pericarotídeo uniéndose brevemente al VI par antes de entrar a la órbita con el ramo nasociliar de la rama oftálmica del trigémino. Con esta división alcanzan el iris las fibras conocidas como nervios ciliares largos.

Fig. 1: Localización del núcleo Edinger-Westphal en un corte sagital a través del mensencéfalo dorsal. Datos Fisiológicos El control suprasegmentario de la motilidad pupilar La estimulación de: 1) la parte anterior del gyrus cinguli, 2) la parte posterior de la corteza orbitaria, 3) la región subcallosa, 4) el tubérculo olfatorio y 5) la corteza prepiriforme; produce una rápida dilatación de las pupilas(7). Karplus y Kreidl han encontrado que la dilatación pupilar que sigue a una estimulación del cortex motor es hipotálamo-dependiente, ya que si se destruyen núcleos hipotalámicos de un lado, se hace imposible obtener la respuesta pupilar consignada cuando se estimula la corteza motora ipsilateral al sector hipotalámico destruido(8). También es simpático-dependiente, ya que si se secciona el tronco cervical (S) correspondiente, ella queda reducida al mínimo(9). La dilatación pupilar ha sido obtenida en la neocorteza desde el área 8, desde el área sensorio-motora y desde el lóbulo occipital(10). Finalmente, la estimulación de un vasto sector del hipotálamo ventrolateral es capaz de provocar una midriasis máxima, aún en una pupila previamente atropinizada(11). Fig. 2: Misma localización que la figura 1, ahora en corte transversal Una importante influencia excitatoria para las neuronas pupiloconstrictoras del núcleo visceral del III par proviene de la corteza occipital. Estas vías siguen las mismas rutas que las que aferentan al núcleo OM principal y han sido descriptas en la 1a. Parte de este trabajo. Cuando esas áreas de la corteza occipital son experimentalmente destruidas, las fibras degeneran en regiones tales como el colículo superior (TCS) y el área pretectal(11). Las fibras destinadas a la región pretectal dejan las cintillas ópticas antes de llegar a los núcleos geniculados talámicos y después de haberse decusado en el quiasma. Se dirigen hacia el TCS a través de un tracto (brazo) cuya sección abole el reflejo fotomotor y cuya estimulación lo vehiculiza(12). No obstante, parecería que no lo alcanzan, ya que la estimulación eléctrica del TCS no es pupiloconstrictora y su remoción no abole la respuesta pupilar a la luz(13,14). Está claro que las fibras abandonan el brazo del TCS para hacer sinapsis en el área pretectal, cuya estimulación provoca la miosis y cuya destrucción abole el reflejo pupilar a la luz(15). Una exposición súbita a la oscuridad puede producir inhibición retinomesencefálica de los mecanismos PS, con dilatación pupilar subsecuente, pero otros niveles de inhibición pueden originarse en la corteza cerebral, el hipotálamo, el mesencéfalo y la médula espinal(11), causando una dilatación pasiva e incompleta de la pupila resistente a la denervación simpática. Modificaciones de la respuesta pupilar a la luz por la emoción y la fatiga La pupila de un individuo despierto está algo dilatada por inhibición central del núcleo Edinger-Westphal. Cuando el individuo se halla cansado la pupila gradualmente empequeñece, en tanto que el hippus fisiológico se hace muy prominente. A medida que la persona se duerme, el tamaño de la pupila disminuye por la pérdida de dicha inhibición, pero la reacción del despertar traerá de nuevo esa leve dilatación fisiológica. Por otra parte, los estímulos ambientales que nos emocionan o que aumentan nuestro grado de alerta, provocan midriasis por aumento del flujo simpático-dilatador. Influencia de los Agentes Sistemáticos sobre las pupilas Midriasis LSD 25: Las pupilas se dilatan ante dosis alucinatorias de esta amida(16). Trihexifenidil: Las pupilas se agrandan y responden poco a la luz. Es una experiencia habitual en el tratamiento de la rigidez muscular que producen los neurolépticos Antidepresivos tricíclicos: Producen midriasis dosis-dependiente. La amitriptilina menos que la desipramina, que tiene efectos más parecidos a la cocaína(17). Pimozida: No hay evidencias firmes de que intoxique al cuerpo ciliar, pese a que Crawford(18) ha reportado un caso compatible con cicloplejía y midriasis en un sujeto esquizofrénico que recibía este fármaco. Levodopa: Produce una dilatación pupilar transitoria idéntica a la secundaria al uso de hidroxianfetamina y/o tiramina. Con el uso crónico del fármaco las pupilas pueden hacerse algo mióticas. Nalorfina: Este poderoso agente antinarcótico revierte el efecto pupiloconstrictor de la morfina. Tiopental: Sus efectos sobre las pupilas (midriasis) quedan a menudo enmascarados por el uso de narcóticos pupiloconstrictores en la sedación pre-anestésica. Miosis Cannabinoides: Hepler examinó 21 pacientes consumidores regulares de cigarrillos de marihuana notando disminución del tamaño de las pupilas con conservación del reflejo fotomotor, luego de fumar la sustancia(19). Cloropromazina: Mitchell et al. reportan miosis en el 72% de sujetos en coma por ingestión de fenotiazinas(20). La cloropromazina produce miosis, según informes previos de Jonas (21) y Di Mascio et al.(22). Morfina: Interrumpe la inhibición suprasegmentaria del núcleo Edinger-Westphal provocando una poderosa miosis que puede llegar a las pupilas pin-point (cabeza de alfiler)(23). Heroína: Produce miosis en todos los sujetos, sean adictos o no, dependiente del tiempo de la inyección y de la dosis utilizada, pero en los adictos se requiere una mayor cantidad de substancia para obtener el mismo efecto(24). Bloqueantes adrenérgicos: La reserpina, la metildopa, la guanetidina y la betanidina reducen sensiblemente el tamaño de las pupilas(25). Los cambios pupilares en las enfermedades mentales Okada et al. tomaron 12 sujetos portadores de esquizofrenia crónica en a tratamiento con una amplia gama de drogas antipsicóticas, realizando en ellos estudios pupilográficos para observar la reactividad a la luz y a la acomodación, concluyendo que la reactividad a la luz disminuía, en tanto que la acomodación se conservaba. Todos los pacientes mostraron una latencia prolongada para la respuesta pupilar a la luz con un tiempo de constricción disminuido(26). Beatty ha demostrado que la dilatación pupilar asociada con la ejecución de una prueba neuropsicológica es inversamente proporcional al puntaje obtenido en el cociente intelectual(27). Zeitner y Weight observaron una relación también inversamente proporcional entre la dilatación pupilar y la autoestimación, en mujeres que observaban su propio rostro en una fotografía(28). Ushakov y Kashokov pudieron diferenciar pacientes asténicos, obsesivos e histéricos mediante estudios pupilográficos, tomando en cuenta los índices de reactividad tanto como las características del hippus(29). Rubin y Barbero encuentran similitudes en la dilatación pupilar por stress en niños sanos y en niños con colitis ulcerosa, pero en estos últimos la constricción post-stress estaba atenuada o bien persistía la dilatación(30). El manejo de los pacientes con espasmos de la acomodación a menudo requiere intervención psiquiátrica. Se trata de crisis intermitentes de convergencia y miosis a veces asociadas a cefaleas, fotofobia, disminución de la agudeza visual y diplopía, que suelen acompañarse de dificultades para la concentración intelectual. Pueden asociarse a trastornos emocionales, a veces sin causa neurológica alguna. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan una hipersensibilidad pupilar a la aplicación tópica de tropicamida al 0.01%, un antagonista colinérgico que provoca dilatación de la pupila. Estas respuestas alteradas son estables, y pueden observarse en sujetos en los cuales todavía no se ha diagnosticado la afección, siendo, por lo tanto, un test válido para el diagnóstico precoz de la enfermedad (31). No obstante, estas respuestas pupilares alteradas no son específicas, pudiendo observarse en sujetos parkinsonianos con demencia (32). Síndromes pupilares neuropsiquiátricos Argyll Robertson En 1869, Douglas Argyll Robertson describe el síndrome que lleva su nombre basado en 5 características: (1) retina sensible a la luz, (2) pupilas que no responden al estímulo lumínico, (3) pupilas que sí responden a la acomodación-convergencia, (4) buena respuesta a la fisiostigmina y pobre respuesta a la atropina, y (5) estado basal miótico de ambas pupilas(33,34). La presencia de este síndrome orienta al diagnóstico de sífilis del SNC, especialmente tabes, menos frecuentemente PGP y excepcionalmente la forma cerebrovascular. Otros cuadros, como por ej. tumores del III ventrículo, pinealomas y lesiones orbitarias dan origen a cuadros incompletos, a menudo unilaterales o con midriasis (pseudo Argyll Robertson). Un hecho omitido por el oftalmólogo de Edimburgo pero frecuente de observar, es la discoria que presentan estos pacientes, cuyas pupilas presentan formas caprichosas e irregulares. Asimismo, debe precisarse que la arreflexia fotomotora incluye también a la estimulación consensual. La condición suele ser gradualmente evolutiva (progresiva) e irreversible. En caso de oftalmoplejía luética, el Argyll Robertson (AR) queda sobrepasado por paresia de la acomodación y midriasis. En algunos pacientes, se llega a una verdadera atrofia del iris. También se describen en el iris: heterocromía, deposición anormal de pigmento, impresiones ovoides en la superficie y excentricidad del círculo menor con respecto al margen de la pupila. Estas alteraciones del iris limitan las respuestas del paciente a colirios dilatadores o constrictores. En caso de que no estén presentes, las pupilas AR pueden responder a los colirios instilados, por lo que el punto (4) de la definición no sería sine qua non. El sitio de la lesión permanece controversial, habiéndose propuesto 6 localizaciones, a saber: 1) la médula cervical, 2) las vías visuales, 3) el ganglio o los nervios ciliares o el iris(35), 4) el III par, 5) el núcleo del III par y 6) el área pretectal. En tanto que las dos primeras están totalmente descartadas, la última parece ser la más probable. Dahlström describe células adrenérgicas que contactan al núcleo Edinger-Westphal y que tendrían por función inhibirlo. El daño de este mecanismo podría justificar la miosis en el síndrome que estamos tratando(36). La etiología suele ser sifilítica pero puede aparecer en diabetes, alcoholismo, encefalitis, múltiple esclerosis, enfermedades degenerativas, tumores del mesencéfalo o sarcoidosis(37). Adie-Holmes Es un cuadro de inicio unilateral cuya característica principal es la constricción pupilar retardada (10 seg. o más) del lado afectado, ante un estímulo que provoque la acomodación-convergencia (v.g. la lectura). Esta demora se repite cuando una vez producida la miosis, se le pide al paciente que mire a lo lejos, lo cual, en condiciones normales, produce una rápida dilatación. El reflejo fotomotor también presenta una respuesta rara. Conduce al inexperto a un error semiológico, ya que si se lo busca en la forma habitual no se obtiene, pero si se persiste iluminando se verá que lentamente la pupila comienza a achicarse. En posición basal la pupila puede estar algo dilatada y presentar hipersensibilidad colinérgica denervatoria en el 80% de los casos (por ejemplo ante la instilación de pilocarpina). Prueba de ello es que la instilación de mecolil al 2.5% en el saco conjuntival constriñe a la pupila de Adie, aunque nada produce en una pupila normal.

El cuadro pupilar se asocia a arreflexia osteotendinosa, especialmente de los aquilianos, pero también de los patelares (Adie-Holmes)(38,39), afectando principalmente a mujeres en la segunda o tercera década, de un modo irreversible. Un hecho llamativo en estos pacientes es la paresia segmentaria del esfínter del iris, lo que le da a los movimientos del hippus un aspecto vermiforme. Selhorst et al. examinaron la médula espinal de un paciente que sufría este síndrome encontrando una moderada degeneración de los fascículos de Goll y Burdach con despoblación neuronal a nivel del ganglio de la raíz dorsal(40). Estos hallazgos confirmaron reportes previos de Ulrich(41). En cuanto a las anomalías pupilare, se las ha vinculado con ganglionitis ciliar, tumores, celulitis o traumatismos orbitarios, herpes zoster oftálmico, sarampión, neuropatías generalizadas o autonómicas; pero no con miotonías congénitas o distróficas. Con la evolución, los trastornos de la acomodación pueden mejorar, pero la pupila se va haciendo miótica y el trastorno se hace bilateral. En este momento el síndrome de pupila tónica aparece como diagnóstico diferencial del Argyll Robertson, y es por esto que lo incluimos en este trabajo. Sugiero, en estos casos, realizar una VDRL o aun, pruebas de inmunofluorescencia para treponemas. La Tabla 1 esquematiza el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros. El gangliociliar y/o los nervios ciliares cortos (PS) son los sitios lesionados en el síndrome de Adie. Por el daño a las fibras postganglionares, el esfínter del iris y el músculo ciliar se hacen hipersensibles a la acetilcolina, de modo que cuando son estimulados su respuesta es fuerte y tónica, mientras que su relajación es lenta y prolongadas.   TABLA 1 PUPILA Tamaño Simetría Colirios Reflejos Iris L.C.R. TONICA (Adie) Midriasis Unilateral Respuestas + AC lento Pericia parcial Normal A.R. Miosis Bilaterl Respuestas - AC normal Atrofia + luces AC es: reflejo de acomodación-convergencia. A.R. es Argyll Robertson Bibliografia 1. Norrie G. Kleine beiträge: II. Oscillatio pupillae. Cent Augenheilkd 1888; 12:232. 2. Edinger L., Uber den verlauf der centralen hirnnervenbahnen mit demonstration von präparaten. Neurol Zentralbl 1885; 4: 309. 3. Westphal C., Uber einen fall von cronischer progressive lähmung des augenmuskeln (ophthalmoplegia externa) nebst beschreibung von ganglienzellengruppen im bereich des oculomotoriuskerns. Arch Psychiatr Nervenkr 1887; 98:846. 4. Jampel RS, Mindel J. The nucleus for accomodation in the midbrain of the macaque. Invest Ophthalmol 1967; 6:40-50. 5. Kerr FWL, Hollowell OW. Location of pupillomotor and accomodation fibres in the oculomotor nerve: Experimental observations on paralytic mydriasis. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1964; 27:473-481. 6. Sunderland S, Hughes ESR. 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