ALCMEON 30 Breve guía diagnóstica y pronóstica de los retrasos mentales José María Martínez Ferretti1   Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 8, Nº 2, octubre de 1999, págs. 157 a 173. Resumen En un recorrido clásico del síndrome de retraso mental, que transita a través de su historia, definición y nomenclatura actualizadas, epidemiología, etiologías conocidas, clínica, terapéutica y abordaje médico legal, el autor intenta rescatar el concepto móvil y evolutivo de estos trastornos en su enfoque interdisciplinario contemporáneo. De la misma manera, destacar la actitud hacia los sujetos afectados de retraso mental como personas discapacitadas beneficiarias de la protección y promoción de la sociedad. Aportando elementos de sencilla comprobación clínica, se pretende arribar a guías diagnósticas de los diferentes grados de la afección. Palabras Clave Retraso mental, desarrollo intelectual, discapacidad, guía diagnóstica. Introducción El Retraso Mental constituye un problema médico, psicológico, educativo y social. Su abordaje unilateral ha llevado siempre a equivocaciones y estancamientos, siendo imprescindible encararlo desde un enfoque multidisciplinario. La primera referencia histórica al retraso mental se encuentra en el papiro egipcio de Tebas (1552 a. Xto.) pero poco fue el interés médico que despertó en aquellas culturas, siendo en general cordial el trato que se les dispensaba a quienes lo padecían. Hipócrates asoció el cuadro con diversas malformaciones congénitas cerebrales. Las leyes de Esparta y de la antigua Roma incluían disposiciones para el exterminio durante la infancia de los niños con grave retraso mental. Los sabios talmúdicos judíos absolvían de responsabilidad criminal a estos sujetos. En general, su conocimiento y descripción fue impreciso hasta el siglo XIX, considerándoselo a menudo como una variante de la locura. Mientras, inicialmente, fue el aspecto teratológico de los grandes retrasos lo que retuvo la atención de las primeras descripciones médicas -actitud que se extendió hasta nuestros días en muchos textos-, el interés se ha desplazado actualmente hacia las formas menores. Dos son las razones fundamentales de este cambio: su número mucho más elevado en la población general por un lado, y, por otro, las amplias posibilidades terapéuticas que ofrecen para dichas formas menores, ciertas condiciones afectivas, pedagógicas y sociales. El abordaje del Retraso Mental ha sobrepasado hoy, también, la simple estimación estadística del nivel psicométrico. Esto se expresa en una mayor importancia brindada a la personalidad del deficiente mental y a su aspecto relacional, más que a un mero encasillamiento numérico surgido de las técnicas de medición de la inteligencia a través del Coeficiente Intelectual (CI) en los llamados tests psicométricos. Definición Constituyen un grupo de alteraciones psíquicas determinadas por un desarrollo intelectual insuficiente, de origen congénito o en períodos precoces de la vida. Clásicamente se oponen a las Demencias, que son deterioros de una inteligencia que ya se había desarrollado normalmente a lo largo de la existencia del sujeto. Existen tres tipos de criterios que permiten precisar al Retraso Mental: 1- Criterio Psicométrico: Como decíamos antes, fue el más comúnmente utilizado desde principios del siglo XX, gracias a los estudios de Binet y Simón (1910) y posteriormente completados por Weschler (1958). Se basa en la valoración del sujeto mediante tests mentales, realizados a efectos de determinar el Coeficiente Intelectual (CI). El mismo surge del cociente entre la edad mental obtenida por dichas pruebas y la edad cronológica del individuo en estudio, multiplicado por cien (Cuadro 1). Los sujetos con expectativas de normalidad obtienen un CI que oscila entre 90 y 110, considerándose -desde esta perspectiva- Retrasados Mentales a aquellos individuos con un CI inferior a 70. Valores entre 70 y 90 constituyen "estados límite", aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el no uso de esta terminología. También con este criterio, algunos prefieren llamar Retrasos Mentales No Morbosos a los que son superiores a 70, y Retrasos Mentales Morbosos a los que están por debajo de ese límite. En estas dificultades terminológicas se evidencia, al menos en parte, lo controvertido de este criterio psicométrico, al resultar sumamente estático para definir el complejo fenómeno que constituye el desarrollo intelectual de un ser humano. 2- Criterio Social o Adaptativo: El deficiente mental no puede gobernarse adecuadamente a sí mismo y en su integración social se ve necesitado de control y apoyo. Esto se visualiza en: a) una capacidad escolar disminuida; b) una organización deficitaria en general de la personalidad, debido a una mala comprensión global de la realidad que lleva a trastornos en los vínculos interpersonales; y c) una dificultad repetida en la resolución de los problemas cotidianos. 3- Criterio Clínico: Se basa en la exploración del sujeto mediante la entrevista clínica y el estudio de su biografía. Entre los rasgos de más valor para el diagnóstico clínico, se destacan: la capacidad de comprensión demasiado elemental y superficial; el dominio de un presente inmediato, concreto y fragmentario; la dificultad para las construcciones de síntesis, abstracciones, generalizaciones y visiones de conjunto; y, en conclusión, una personalidad primitiva en sus reacciones y afectos. Para arribar a una definición que nos permita resumir estos criterios, adoptaremos la emitida por la American Association of Mental Deficiency en 1961: "El Retraso Mental se refiere a un funcionamiento intelectual general inferior al normal, que se origina en el período de desarrollo y está asociado a una alteración de la conducta adaptativa". La última clasificación de las enfermedades mentales de la American Psychiatric Association (DSM IV), complementa esta definición precisando que el CI debe ser inferior a 70, y que el inicio debe ocurrir antes de los 18 años, considerándose esta edad como el límite del período del desarrollo de las capacidades intelectuales. Nomenclatura El término clásico de oligofrenia fue establecido por Kraepelin y ha sido el más utilizado para nombrar a este cuadro. Procede del griego: oligos, poco, y frenein, mente. Los autores franceses han preferido emplear el término debilidad mental; mientras que la escuela italiana, iniciada por Sante de Sanctis, utiliza a menudo la expresión frenastenia, creada por Andrea Verga, que debe entenderse como frenein, mente, y astenia, debilidad. Sin embargo, en las últimas décadas del siglo XX, se fue imponiendo en la literatura mundial la expresión retraso mental. Las clasificaciones internacionales de enfermedades de la OMS (CIE 9 y CIE 10), como también las de la American Psychiatric Association (DSM III, III-R y IV) han adoptado esta nomenclatura. Por nuestra parte, consideramos también más correcto el uso del término retraso mental, tanto por motivos etimológicos como de uso idiomático. Pero creemos más importante aún esta expresión, debido a que resalta el criterio evolutivo de la afección, en contraposición a la concepción estática y definitiva que se reforzaba en las otras denominaciones ( "poco", "débil" ). Los actuales abordajes terapéuticos, pedagógicos y de rehabilitación han trasformado al retraso mental en una discapacidad pasible de permanente progreso y evolución; aunque no debamos entender esto como sinónimo de curación, acceso a la normalidad o, menos aún, lo concibamos como plena integración al esquema social dominante de éxito-producción. El concepto de persona discapacitada que introdujimos en el párrafo anterior, hace referencia a la realidad social de seres humanos que muy probablemente no accederán jamás a los niveles de competitividad que la cultura postmoderna exige, pero que a pesar de ello son sujetos poseedores de derechos. Basándose en un criterio bastante difundido en la sociedad, algunas personas son consideradas como desarrolladas normalmente, mientras que otras son vistas como subdesarrolladas o eficientes de manera incompleta, cuando el desarrollo es obstaculizado y no logran alcanzar las normales funciones sociales. En realidad, detrás de esta actitud se esconde el derecho del más fuerte y una sociedad constituida sobre estas bases no defiende a las personas más débiles sino, por el contrario, las margina o las elimina sin piedad. Todo ello a pesar de lo que pueda declamarse desde las leyes o los mensajes retóricos y, en general, sensibleros en los medios de comunicación sobre el tema. El discapacitado mental, y entre ellos el afectado de un retraso mental, debe contar con la protección y la ayuda social establecida desde los mismos instrumentos legales de la sociedad. En el ámbito que nos ocupa en este artículo, es universalmente aceptado y corroborado por la comunidad científica y educativa, que la asistencia y cooperación persistente hacia el retrasado mental, favorece notoriamente la promoción a una mejor calidad de vida del sujeto y de su medio familiar, como también, a una más útil inserción del mismo en la sociedad. Pero los objetivos propuestos o postulados resultarán inalcanzables si siguen chocando con una mentalidad social de discriminación y predominio salvaje del más fuerte. El criterio de solidaridad social deberá prevalecer sobre el de éxito-producción. Epidemiología y clasificación Según diversos estudios epidemiológicos en distintos países, entre un rango del 1 al 3 % de la población padece algún grado de retraso mental1. La proporción asciende a 7,5 % si nos referimos al número de recién nacidos vivos que lo sufren2; y esto es debido a las malformaciones que muchas veces lo acompañan como así también las circunstancias socioeconómicas que lo condicionan, que aumentan sensiblemente la mortalidad infantil de estos individuos. Estas cifras dan cuenta de la importancia médica y social de este cuadro debido a su elevada incidencia poblacional. Las clasificaciones más modernas han dejado de lado la clásica categorización de Esquirol de principios del siglo XIX, que los denominaba como débiles mentales a los menos pronunciados, imbéciles a los intermedios e idiotas a los más severos (idios: aislado). Los criterios psicométricos del siglo XX, ubicaban los límites de la siguiente manera: los débiles mentales con un CI entre 70 y 50; los imbéciles con un CI entre 50 y 20; y los idiotas con un CI inferior a 20 (Cuadro 2).

Demás está decir lo tergiversados que están actualmente los términos utilizados en esta clasificación, que en nuestro idioma se encuentran sobradamente identificados con epítetos descalificatorios. Es por esta tergiversación y para resaltar el criterio móvil y evolutivo contemporáneamente aceptado, que creemos más adecuadas las propuestas de la OMS y de la American Psychiatric Association. En ellas es más detallada la clasificación de los niveles intermedios, expresando esto el mayor estudio y abordaje terapéutico actual de los mismos. El Cuadro 3 nos muestra la terminología y clasificación usada en la actualidad. Debemos advertir aquí nuevamente sobre el error de absolutizar el criterio psicométrico en la valoración de un sujeto retrasado mental. Ésta es sólo una herramienta más del trabajo diagnóstico, con todas las virtudes y defectos de los métodos complementarios de diagnóstico en medicina: siempre deben correlacionarse con los criterios clínicos y, en el caso que nos ocupa, con los criterios adaptativo-sociales de evaluación del individuo. Es interesante destacar que el 85 % del total de los retrasos mentales posee el rango de Leve y el 10 % son Moderados. Solamente el 4 % reviste el nivel Grave y el 1 % restante el de Profundo3 (Cuadro 4). Estudios de riesgo familiar muestran que, frente a una prevalencia del retraso mental en la población general del 3 % como vimos antes, el mismo aparece en el 28 % de los padres de retrasados mentales, en el 46 % de sus hijos, en el 17 % de los nietos y en el 10 % de los sobrinos 4. Estos datos hablan a las claras de la influencia hereditaria y del ambiente familiar en este trastorno. Más adelante nos extenderemos en estos conceptos. Etiologías Sistematizaremos las diversas etiologías que pueden llevar a producir un retraso mental. Raramente constituye el único trastorno, siendo lo más frecuente el encontrar la deficiencia intelectual dentro un síndrome general asociado a otras manifestaciones. 1- Factores Prenatales De las diversas causas que actúan antes del nacimiento, haremos la diferencia entre las hereditarias y las que dependen de trastornos del embarazo. a) Hereditarias: Nos referimos aquí a todos los factores que reconocen su origen en la transmisión o mutación del material genético, como así también de diversas aberraciones cromosómicas del nuevo ser. Entre los trastornos cromosómicos, debemos considerar los relacionados con los cromosomas sexuales, donde se destacan los síndromes de Turner (X0), de Klinefelter (XXY ó XXXY) y el de la "Superhembra" (XXX), en todos ellos es frecuente la presencia del déficit intelectual. Sin embargo, con mayor frecuencia clínica se observa el síndrome de fragilidad del cromosoma X, alteración con un fenotipo físico poco evidente y variable, que en lo conductual incluye retardo mental, dificultades del aprendizaje, deterioro del lenguaje y alteración neuropsiquiátrica. El interés de este cuadro, descripto por primera vez en 1969, ha crecido últimamente debido al grado sustancial de heterogeneidad genética y fenotípica. De las afecciones relacionadas con los cromosomas autosómicos, y constituyendo el 12 % del total de los retrasos mentales, encontramos al Síndrome de Down originado por la trisomía del par 21 descubierta por Lejeune en 1959. El síndrome también puede presentarse, aunque en forma incompleta, en las trisomías de los cromosomas de los grupos G, E y D. También se ha denominado mongolismo por el aspecto facial que presentan: epicanto (pliegue interno del párpado superior), hipertelorismo (separación de los ojos), micrognatia (nariz pequeña), orejas de implantación baja y boca chica con protusión de la lengua. En general abarcan retrasos mentales de niveles Moderados o Graves. Otro trastorno cromosómico autosómico asociado al déficit intelectual lo constituye la Delección del cromosoma 5 ó enfermedad del "maullido del gato" por el aspecto del sonido que produce el niño en forma característica. Generados por anomalías genéticas no asociadas a malformaciones cromosómicas, encontramos una amplia gama de trastornos metabólicos que se traducen en la falta de una proteína o una enzima, originando depósitos de sustancias y diversas alteraciones funcionales. Así se describe la enfermedad de Wilson, por carencia de ceruloplasmina, proteína encargada del transporte plasmático del Cobre; las Idiocias amauróticas familiares por depósitos de lípidos en el SNC, retina (de allí el nombre de amauróticas, productoras de ceguera) y otros órganos; las Histiocitosis lipídicas por depósitos de lípidos en SNC y Sistema Reticular ; las Mucopolisacaridosis como las enfermedades de Hurler y Hunter; el sindrome de Lesch-Nyhan por trastorno en el metabolismo de las purinas que genera anomalías funcionales en las vías nigroestriadas y mesolímbicas. Pero sin duda el hecho de mayor interés médico asistencial lo constituye la posibilidad de actuar terapéuticamente sobre estos trastornos. Así ocurre con la Fenilcetonuria u Oligofrenia fenilpirúvica, producida por acumulación del aminoácido Fenilalanina, a raíz de la carencia de la enzima Fenilalanina oxidasa. Dicha alteración puede ser detectada por color de viraje de un método de cinta en orina, que hoy constituye un procedimiento de rutina en la mayoría de las maternidades. Encarada una dieta -de elaboración en laboratorio- carente de Fenilalanina antes de los tres meses de edad, la afección no se manifiesta en absoluto. Algo similar se efectúa actualmente con la Galactosemia, defecto metabólico de la transformación de galactosa en glucosa, también productor de retraso mental, y que diagnosticada por los niveles de galactosa en orina puede solucionarse a través de una dieta carente de leche y sus derivados. Así mismo, las Homocistinurias constituyen un grupo de trastornos metabólicos de los aminoácidos caracterizados por anomalías del tejido conectivo y asociadas a retraso mental cuyas manifestaciones pueden reducirse con una dieta pobre en proteínas. Otras alteraciones de origen genético, combinan el retraso mental con epilepsia y diversas afecciones tumorales y dérmicas, llevando el nombre de facomatosis o síndromes neurocutáneos. Ejemplos son la Esclerosis tuberosa de Bourneville, la Neurofibromatosis de Von Recklinghaussen y las Angiomatosis. Producidas por mecanismos genéticos recesivos o desconocidos, encontramos a ciertas anomalías del desarrollo productoras de malformaciones craneanas que se asocian a retraso mental. Nombraremos a las hidrocefalias, microcefalias, porencefalias, macrocefalias y la disostosis craneofacial; algunas constituyendo síndromes específicos. Para concluir este apartado sobre lo hereditario como factor etiológico del retraso mental, debemos consignar que todos los casos antes mencionados -que obviamente no agotan la extensa lista de trastornos actualmente descriptos, sino que sólo incluye a los más frecuentes- pueden ser catalogados como factores genéticos específicos. En otros casos de retraso mental se supone la existencia de factores genéticos inespecíficos que conducirían al trastorno intelectual. Estos factores, que no constituyen ningún síndrome determinado, estarían en la base de la mayor incidencia familiar de la afección, que mencionamos en el apartado anterior. Ahora bien, sin duda, esta terminología podrá resultar obsoleta en el curso de las próximas décadas, merced a los avances de la investigación en el área. b) De origen en el Embarazo: De mucha mayor importancia médica y social son las causas de retraso mental relacionadas con el embarazo. Esto es debido tanto a la acción preventiva que puede ejercerse sobre ellas, como también a la muy elevada frecuencia de las mismas dentro del total de las causas del retraso mental. Constituye un elemento bastante estudiado el que un bajo aporte proteico en la dieta materna en diversos niveles de desnutrición o malnutrición, constituye un factor determinante de un retraso intelectual en el recién nacido. Las radiaciones Gamma son una causa comprobada, mientras resulta poco precisa la influencia de los rayos X. También, ciertas infecciones sufridas por la madre durante el embarazo -como la Rubeola, la Toxoplasmosis o la Sífilis- y estados anémicos severos pueden traer aparejados un compromiso cerebral en el nonato que dejen el déficit como secuela. Diversas variedades de drogas, de uso médico o de circulación ilegal, pueden obrar de la misma manera, siendo ya clásica la descripción de lo ocurrido con la talidomida a finales de la década del 50, encontrándose hoy probadamente demostrado la incidencia del alcohol y la cocaína en el déficit del desarrollo neurológico. Todos estos factores resultan mucho más peligrosos si actúan en el primer trimestre del embarazo, afectando la génesis y el desplazamiento de las células neurales del embrión. También debemos incluir en este grupo a ciertas alteraciones metabólicas como la Encefalopatía bilirrubínica del recién nacido o Kernicterus, y a otras del tipo de la Diabetes y el Hipotiroidismo materno. Relacionado con este último trastorno encontramos al Cretinismo bocioso como alteración asociada al retraso mental conocida desde la antigüedad, debida a carencias de Yodo en la dieta materna -afección endémica en muchas regiones- y a una herencia genética. 2- Factores Perinatales Sin duda los trastornos anóxicos del parto constituyen la causa más frecuente de deficiencias intelectuales. Aproximadamente un 19 % del total de los retrasos mentales responden a esta etiología, sea por traumatismos, hemorragias, depresión respiratoria por ejemplo en hijos de madres adictas o por otros sufrimientos fetales o neonatales que conlleven destrucción neuronal derivados de complicaciones en el parto o el puerperio. No existe una relación directa o necesaria entre prematurez y retraso mental. 3- Factores Postnatales Diversas infecciones como meningitis, meningoencefalitis o abcesos cerebrales pueden ser causales de lesiones cerebrales que produzcan un déficit intelectual. Así mismo, tumores cerebrales, traumatismos craneoencefálicos e intoxicaciones generales -como las producidas por el Plomo o por el Monóxido de Carbono- pueden tener consecuencias semejantes. Resulta importante destacar dos factores que, si bien son causales de retraso mental a través de consecuencias cerebrales, asientan en complejas problemáticas de tipo social. Nos referimos a los traumatismos craneoencefálicos dentro del síndrome del niño golpeado y a la desnutrición infantil. Respecto a este último, tanto el bajo aporte calórico como proteico son causas demostradas de una menor reproducción neuronal y de una reducción del número total de las células cerebrales en animales como en humanos. Estos factores suelen combinarse con una situación global general que analizaremos en el apartado siguiente. 4- Factores Socio-Culturales Muchos de los factores antes mencionados se encuentran vinculados a problemáticas de tipo sociocultural. Así ocurre, como decíamos, con la desnutrición infantil, la deficiente atención del embarazo, el parto y el puerperio; las condiciones de vida que predisponen a infecciones e intoxicaciones, como también a "los niños golpeados", al consumo y abuso de drogas, etc. Todas constituyen circunstancias que pueden llevar al retraso mental a través de la lesión o malfunción cerebral que originen en forma directa o indirecta. Pero en otros casos, dificultades en el ambiente social que rodea el desarrollo intelectual del niño pueden ser las causales de un enlentecimiento o detención en el mismo, que podrán constituirse en un retraso mental, en general de nivel Leve. El grado de estimulación sensorial y el equilibrio y contención afectivos son los factores más decisivamente alterados para producir estas circunstancias. Mencionemos como ejemplos, las situaciones de abandono, desarraigo, deprivación sensorial ambiental, institucionalismo, inestabilidad emocional familiar grave, falta de aspiraciones en el entorno, la lucha por la mera supervivencia física, el bajo nivel de estimulación verbal y las agresiones al niño que, en todos los casos promueven una actitud de repliegue afectivo e inactividad intelectual que podrán alterar seriamente, en los primeros años de vida, el desarrollo de sus capacidades. En muchos casos observamos lo que podemos llamar un retraso mental familiar, donde la suma de los factores genéticos inespecíficos que antes mencionamos, y de una deficiente estimulación psicoafectiva a raíz del medio familiar deficiente, condicionará el retraso sin un sustrato biológico objetivable. Las cifras antes dadas de incidencia familiar del trastorno, acompañan estas afirmaciones. No debemos olvidar, además, que todos estos factores se combinan y potencian en los sectores más carenciados de la sociedad, al coexistir varias de las condiciones mencionadas. Para complementar la sistematización efectuada de las etiologías, y para ofrecer una perspectiva de frecuencias, ofrecemos el Cuadro 5 y el Gráfico 1 como resumen5. Clínica Los signos precoces que pueden ser reveladores de un déficit en el desarrollo intelectual dependerán de la etapa en que hagan aparición. También estarán relacionados con la gravedad del retraso, de lo que es claro deducir que a mayor precocidad de aparición, mayor posibilidad habrá que la consecuencia sea un retraso mental más severo. Mencionaremos, según las edades, algunas manifestaciones que pueden inducir al diagnóstico: De 1 a 3 meses de edad: * pobreza o lentitud de adquisición en el terreno psicoafectivo; * anomalías tónicas a nivel del eje corporal ( tronco rígido, falta de sostén cefálico, opistótonos, hipotonía ). De 3 a 6 meses de edad: * persistencia de automatismos primarios que normalmente debería haber perdido; * falta de progresión de las funciones madurativas; * falta de transformación del tono general. De 6 a 8 meses de edad:

* no aparición de la cualidad de pinza pulgar-índice, manifiesta torpeza y falta de aptitud estática de las manos; * rigidez de miembros inferiores ; * hipotonía del tronco. De 8 a 12 meses de edad: Puede que los signos patológicos observados en edades anteriores hayan sido transitorios y tiendan a desaparecer en esta etapa ; pero, también, pueden hacer su primera aparición en esta edad, o bien, constituir una acentuación de los signos neurológicos anteriores. * aparición de movimientos anormales en boca, dedos y muñeca; * empobrecimiento general del interés; * detención y estancamiento de adquisiciones. Segundo año de vida: Los trastornos de aparición en esta etapa, como en las siguientes, deben ser evaluados con mucho detenimiento a efectos de evitar errores diagnósticos y/o rotulaciones que puedan estigmatizar al sujeto. * trastornos del lenguaje: articulación, fonación, construcción y enriquecimiento; * defectos en la destreza manual; * dificultades en la ideación y en la comprensión de situaciones. Retraso Mental Profundo Coincide con la antiguamente denominada idiocia, si bien insistimos en abandonar esa nomenclatura. Se define psicométricamente por un CI inferior a 20, lo cual implica que la edad mental del sujeto no supera en ningún momento los 3 años de edad (ni en el adulto, obviamente). Clínicamente se traduce en la ausencia de lenguaje o en la presencia de un lenguaje muy poco desarrollado, caracterizado por gritos o expresiones muy primarias. El retraso en la evolución psicomotriz (sostén cefálico, gateo, marcha, tono postural general) se manifiesta muy precozmente, en los primeros meses de vida. Muchas veces coexisten deficiencias sensoriales notorias y no es extraña la asociación con múltiples malformaciones congénitas, si bien no constituyen una combinación necesaria. La incontinencia de esfínteres es frecuente, o al menos un deficiente y tardío control. La actividad es muy elemental, incluso la motricidad voluntaria es imprecisa y se encuentra asociada, muchas veces, a movimientos anormales de tipo extrapiramidal, en general. Necesitan supervisión continua y cuidados permanentes, no llegando algunos ni a alimentarse por sí mismos. Son dependientes durante toda la vida. Sin embargo, es aquí donde fundamentalmente no hay que perder la perspectiva evolutiva a través de las estrategias terapéuticas y pedagógicas. Los logros y las incorporaciones de destrezas, aunque mínimos, pueden constituir sensibles cambios en la calidad de vida del sujeto y del núcleo familiar conviviente. Retraso Mental Grave Es definido psicométricamente por un CI entre 20 y 35, coincidiendo con el imbécil severo de la vieja denominación. Se observa también un enlentecimiento en el desarrollo psicomotor y en la adquisición del lenguaje oral. Éste sólo aparece con la estimulación especializada y logra desarrollar algunas palabras, lo cual, asociado al lenguaje gestual puede permitir una comunicación eficiente con padres y cuidadores, hacia quienes es evidente un intercambio afectivo. Pueden incorporar las tareas de higiene personal elemental y comer solos, con lo que contribuye parcialmente a su cuidado. Se suele decir que "ayudan a sus cuidadores en su mantenimiento". Todas estas adquisiciones surgirán mediadas por una atención especializada, que también podrá favorecer el aprendizaje de otras tareas elementales. Necesitan supervisión continua y en la escolaridad no es posible un ingreso a la lectoescritura, pudiendo sólo llegar a reconocer visualmente algunas palabras, lo que puede ser fundamental para la supervivencia y la adaptación social. También son dependientes de por vida. Su edad mental oscila entre los 3 y los 6 años. Retraso Mental Moderado Respecto al CI se encuentran en valores entre 35 y 50. Podrían superponerse a la imbecilidad moderada. En general, no presentan serios trastornos en el desarrollo psicomotor, encontrándose sí problemas variables en la coordinación. Pueden adquirir el lenguaje oral ya durante el período pre-escolar, aunque siempre con retraso y dificultad, siendo capaces de una conversación sencilla. Su afectividad es primitiva y, debido al bajo control racional, muchas veces es notoria la falta de inhibiciones y el difícil control de los impulsos, hechos que suelen complicar sensiblemente su inserción social. Pero, en el mismo sentido, esto los hace exageradamente demostrativos y celosos de los afectos hacia las personas cercanas, con los cuales entrelazan una gran dependencia. Desarrollan un cuidado personal adecuado, y se dice que sólo "son ayudados por sus cuidadores". La lectoescritura es de tipo automático, con mucha dificultad de comprensión, pudiendo alcanzar, con escolaridad especializada, un nivel similar al de un 2º grado. Su edad mental logra niveles entre los 6 y 9 años. Es de destacar la habilidad relativa que manifiestan para ciertas tareas manuales y rutinarias exhibiendo, muchas veces, mejores aptitudes visuoespaciales que las del lenguaje. Todo esto resulta de suma importancia en su educación con miras a la inserción laboral por el aprendizaje de oficios no cualificados, siendo conocidas las experiencias en nuestro medio en fábricas de pastas, de bolsas de residuos y en otros procesos de manufactura sencillos. También resalta, en forma relativa al resto de sus aptitudes intelectuales, su capacidad de memoria, si bien ésta se refiere a una memoria concreta y mecánica, sin capacidad de abstracción. Así es que recuerda con suma facilidad nombres, sucesos simples, mecanismos sencillos y diversos trámites cotidianos. Estas dos últimas características -la habilidad manual y la memoria- son la base para un adiestramiento que permita una inserción social aceptable. Es por eso que se necesita para ellos una vigilancia más abierta y una buena orientación de sus capacidades. Resulta fundamental su participación en talleres protegidos u otras experiencias de rehabilitación. Retraso Mental Leve Anteriormente llamados débiles mentales, psicométricamente se hayan comprendidos entre un CI de 50 a 70. Este nivel no suele ser diagnosticado hasta la etapa escolar, debido a que hasta los 5 ó 6 años el desarrollo en general es normal o con retrasos poco evidenciables de la psicomotricidad, de la capacidad perceptiva o del lenguaje hablado. Pero ante las dificultades escolares se hacen evidentes los problemas. Ya Binet y Simon describían este nivel con "un retraso escolar de dos años si tiene menos de 9 años de edad, y de tres años si tiene más de 9 años de edad, siempre y cuando el retraso no se deba a una insuficiencia de escolaridad". En general, con ayuda especializada, acceden a una formación equiparable a la de un 7º grado, con una edad mental entre los 9 y los 12 años. Los trastornos intelectuales afectan, sobre todo, la capacidad de abstracción, síntesis y comprensión. Las comparaciones y el establecimiento de relaciones entre objetos y situaciones se ve dificultada, como por ejemplo relaciones de semejanza, oposición, sucesión, inclusión, exclusión. La falta de abstracción lleva a la identificación de los objetos por datos concretos sensoriales, más que por conceptos o ideas de clase o función. No comprenden, o comprenden mal, los conceptos éticos por lo abstractos de éstos, como el "deber", el "bien", el "honor". Pero a pesar de ello, pueden internalizar una escala de valores, pero más mediada por el afecto y los vínculos interpersonales concretos que por principios éticos abstractos. El pensamiento es de curso perseverante y minucioso. Son incapaces de trasladar una estrategia resolutiva aprendida ante una situación, a otra con la misma estructura formal pero distinta apariencia exterior. La personalidad suele estar mal estructurada, con relaciones afectivas muy elementales y escasa capacidad de penetración intersubjetiva. La baja tolerancia a la frustración, la tendencia al egocentrismo, la terquedad, la intensa credulidad y sugestionabilidad suelen dificultar su inserción social. La impulsividad y la agresividad pueden constituir una reacción ante situaciones que desbordan su capacidad de comprensión o control, o que frustran sus necesidades. Convenientemente educados y orientados, pueden lograr una óptima estabilidad afectiva y personal. Muchas veces, pueden insertarse laboralmente en la sociedad y lograr su independencia económica con un apoyo y supervisión ligeros. Es claro que dependerá todo esto del medio socio-familiar que rodee al sujeto, como así también de los aportes legales y económicos que la sociedad en su conjunto concentre en ellos. No debemos olvidar que un retraso mental leve está presente en alrededor del 1 al 2 % de la población según diversos estudios epidemiológicos. Resumiremos, a manera de guía práctica, la diferenciación de los distintos niveles en el esquema del Cuadro 6 . Asociaciones clínicas y Diagnósticos diferenciales Desde el enfoque clínico resulta interesante deslindar otra serie de cuadros psicopatológicos que se asocian con el retraso mental, pero que no constituyen sinónimo del mismo; es decir, que no necesariamente coexisten en la clínica. Remarcamos este detalle, para una más precisa delimitación del retraso mental, tanto con miras a un correcto diagnóstico y el consecuente adecuado tratamiento, como para evitar una discriminación social que agrave aún más la problemática patológica ya existente. Entonces, podemos mencionar como cuadros asociados al retraso mental y pasibles de un diagnóstico diferencial: a) epilepsia: tiene una incidencia mayor que en la población general, muy probablemente debido a la coincidencia en los factores causales de ambos. Por lo mismo, se presenta en un alto porcentaje de los retrasos mentales, pero no constituyendo sinónimos. b) alcoholismo y drogadependencias: influyen aquí más los factores socioculturales o familiares del entorno que el propio retraso mental. La debilidad de la voluntad y los fracasos de su lábil personalidad pueden constituirse en un catalizador de la adicción. c) esquizofrenia: su presencia tiene una incidencia levemente mayor que en el resto de la población. Si bien en algún momento fue un diagnóstico controvertido para sujetos retrasados, hoy en día se lo acepta. La precisión diagnóstica diferencial constituye un valor altísimo en estos casos para evitar una inadecuada utilización de las herramientas terapéuticas que entorpezca una evolución más favorable. d) delirio: la inestabilidad afectiva y la frágil estructuración de la personalidad puede facilitar que estados catatímicos (de intenso tono afectivo) lleven a reacciones deliroides o de disociación oniroide. Constituyen estos cuadros, las clásicamente llamadas bouffee ("llamarada" en francés: por su rápida aparición y extinción) delirante de los débiles mentales. Cabe aclarar, entonces, que dependerá de la personalidad del sujeto, que es consecuencia no sólo del retraso intelectual sino también de factores ambientales y familiares. e) trastornos de adaptación social y delincuencia: son frecuentes debido a varios elementos: el bajo control de los impulsos; la mayor sugestionabilidad que los hace fácilmente instrumentables por otros que han ganado su afecto; la poca comprensión de las normas legales; la menor capacidad para el sustento económico. Vale aquí volver a aclarar que no es únicamente el retraso mental el condicionante de estas situaciones, como así también remarcar la importancia del contexto madurativo del sujeto. f) trastornos del estado de ánimo: son más comunes que en la población general, en especial en los tipos depresivos y distímicos. La influencia aquí de los factores ambientales resulta significativa respecto tanto a la maduración como a la adaptación social dificultosas que el retraso conlleva. La afectividad primitiva que los caracteriza, con una menor tolerancia a la frustración y una disminuida capacidad racional de elaboración de las pérdidas son factores que no deben dejar de ser tenidos en cuenta. g) disfunción cerebral mínima: este trastorno -actualmente diferenciable por completo del retraso mental- agrupa a cuatro síndromes: hiperkinético o trastorno de la atención con hiperactividad, trastorno de las habilidades motoras o torpeza motora, trastornos del desarrollo del lenguaje (articulatorios y disfasias de expresión) y trastornos específicos del aprendizaje (dislexia, disgrafia y discalculia). La globalidad del déficit intelectual deberá aquí ser correctamente evaluada a través de las adecuadas herramientas clínicas y complementarias para evitar errores diagnósticos y demoras en un tratamiento preciso. h) autismo infantil: a pesar de la falta de acuerdo de los profesionales sobre este trastorno, es aceptado que el mismo no constituye una enfermedad sino un síndrome de disfunción neurológica que se manifiesta en el área de la conducta. Su diagnóstico no dice nada de etiología, pero implica que un sistema cerebral específico aún indefinido es disfuncional. De aquí que, no constituyendo sinónimos ni una asociación permanente, muchas anomalías cerebrales conducen a la común manifestación de retraso mental y de autismo secundario. Aspectos Médico Legales En el ámbito Civil, el Estado promueve la protección de estos individuos a través de procedimientos judiciales que dictan la inhabilitación o la declaración de incapacidad de los mismos. Con ello, otra persona que pasa a llamarse curador, se hace cargo de los actos legales más importantes de la persona y de la administración de sus bienes, con la cooperación de los Defensores de Menores e Incapaces que dependen del Ministerio Público de la Nación. Para aumentar la protección del sujeto, el Juez de Primera Instancia en lo Civil que decretó la medida sigue teniendo competencia sobre todos estos procedimientos.

Así, un Retraso Mental Leve podrá ser inhabilitado (en virtud de lo previsto en el artículo 152 bis, inciso 2º, del Código Civil) lo que constituye un grado menor de protección, preferentemente atinente a lo patrimonial, donde el curador lo asiste. Los otros niveles -y algunos Leves en circunstancias especiales- podrán ser declarados incapaces (artículo 141 del Código Civil). Nos referimos con esto a la denominada jurídicamente incapacidad de hecho, por la que el sujeto goza de sus derechos encontrándose limitado para ejercerlos, circunstancia que logra a través de la representación del curador, que lo es tanto de los bienes como de la persona. El objetivo final en ambos casos, reiteramos, es la protección del sujeto a efectos de evitar que, por su déficit intelectual, actúe en contra de sus intereses o de su persona, así como instrumentar los medios terapéuticos y de rehabilitación que tiendan -de ser posible- a una recuperación de su capacidad o, al menos, a mejorar su condición. Con estos criterios deberán intervenir todos los actores (curadores, defensores, jueces). En el ámbito de la Justicia Penal, ante un delito cometido por un retrasado mental, los niveles más severos (Moderado, Grave y Profundo) suelen ser sobreseídos debido a la insuficiencia de sus facultades que no les ha permitido comprender la criminalidad del acto cometido, con la fórmula conocida como inimputabilidad (artículo 34 del Código Penal). Esto hace que en lugar de una pena se le dicte una medida de seguridad para colaborar a su rehabilitación y proteger a la sociedad, que se cumplirá en establecimientos especializados. El caso de los niveles Leves suele constituir una situación límite y, si bien por definición son responsables penalmente, es decir imputables, la conducta del Juez dependerá del delito cometido, de las circunstancias y de la capacidad de comprensión que haya tenido el causante en el momento del hecho. Los códigos de forma legislan explícitamente los procedimientos civiles y penales, en donde la participación de médicos psiquiatras, médicos legistas y psicólogos resulta fundamental para la correcta evaluación de los individuos. La ley Nº 22.431/81 de "Protección integral de los discapacitados" declara que es obligación del Estado promover la equiparación de oportunidades en el área educativa, sanitaria y laboral de toda persona discapacitada, asegurando la disponibilidad de recursos para la prestación de servicios en el área, obligando al otorgamiento de concesiones y puestos de trabajo, así como a la supresión de barreras de accesibilidad al medio físico. Nuestro país posee, en ésta como en otras herramientas legales (complementarias o sustitutivas), la declamación de las garantías para políticas de protección, promoción y equiparación de las oportunidades para estos sujetos. La reciente resolución Nº 400/99 del 16/02/99, dada por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, establece el Programa de cobertura del sistema único de prestaciones básicas para personas con discapacidad, a través del cual la Administración de Programas Especiales de dicha cartera financiará el pago de todas las prestaciones de atención en salud, rehabilitación, educación, formación laboral y/o profesional de las personas afectadas de discapacidades físicas y mentales. Las Obras Sociales serán los instrumentos de articulación del mismo, resultando justo destacar que algunas de ellas ya se encuentran abocadas a su implementación. Prevención, tratamiento y rehabilitación Excede el objetivo de este artículo un enfoque detallado de estrategias que superan el ámbito médico y psicológico para extenderse sobre áreas educativas, sociales e, incluso, político-legales. En consecuencia, haremos una somera enumeración de criterios básicos al respecto, muchos de los cuales ya fueron comentados en las descripciones precedentes. Prevención Primaria * Educación de la comunidad, para evitar actitudes prejuiciosas y de discriminación. * Mejora de los niveles socio-económicos de la población * Acciones médicas preventivas directas: en especial referidas al embarazo, el parto y los primeros años de la vida del infante. * Asesoramiento genético: orientado a una paternidad responsable, pero descartando en forma absoluta el recurso al aborto. Consideramos altamente discriminatorio el planteo de estrategias de prevención del retraso mental, como de cualquier otra discapacidad, a través de la eliminación de los sujetos afectados. Prácticas de este tipo hieren seriamente a la dignidad de la persona humana. * Identificación precoz del niño con privación cultural. Tratamiento * Identificación precoz y tratamiento adecuado de los trastornos hereditarios. * Tratamiento médico y/o quirúrgico de otras enfermedades causales o asociadas. * Detección y tratamiento precoz de los déficit aislados: sensoriales (como la sordera) motrices, conductuales y trastornos electroencefalográficos mínimos. * Detección precoz del retraso mental, para el abordaje en estimulación temprana de las funciones intelectuales, asociado al resto de las herramientas médicas. * Abordaje psicoterapéutico adecuado de los trastornos emocionales y de conducta. * Refuerzo de la autoimagen del niño retrasado y abordaje global de su personalidad. * Asesoramiento médico, psicológico y pedagógico a los padres de los puntos fuertes y de los vulnerables del paciente. Rehabilitación * Permanente apoyatura para las dificultades de comportamiento y personalidad. * Rehabilitación física de los diversos trastornos psicomotores. * Educación especial. * Rehabilitación y orientación vocacional para una adecuada inserción laboral. * Orientación familiar sostenida a través del tiempo y en las diversas áreas implicadas. * Modificación de las conductas sociales de discriminación. Bibliografía Ajuriaguerra, J. de: Manual de Psiquiatría Infantil, 4º edición, Toray-Masson, Barcelona, 1979. Alonso Fernández, F.: Fundamentos de la Psiquiatría Actual, 4º edición, Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1979. American Psychiatric Association: DSM IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson S.A., Barcelona, 1995. Ey, H. - Bernard, P. - Brisset, Ch.: Tratado de Psiquiatría, 8º edición, Toray-Masson, Barcelona, 1980. 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Remplein, H.: Tratado de Psicología Evolutiva, 6º edición, Editorial Labor S.A., Barcelona, 1980. Riú, J.A. - Tavella de Riú, G.: Psiquiatría Forense, Ediciones Macchi, Buenos Aires, 1994.     Notas al pie: 1 Médico Psiquiatra (UBA) - Médico Especialista en Medicina Legal (UBA) Av. La Plata 303 - 10º piso - depto. G - 1235 Buenos Aires - 4901-6288 1Fuentes: Cytryn, León y Lourie, Reginald: Retraso Mental. En Freedman-Kaplan-Sadock: Tratado de Psiquiatría, 2º edición, Salvat, Barcelona, 1982, pág. 1297. Bregman, Joel y Harris, James: Retraso Mental. En Kaplan-Sadock: Tratado de Psiquiatría, sexta edición, Intermédica editorial, Buenos Aires, 1998, pág.2129-2131. 2Fuente: Alonso Fernández, F.: Una investigación epidemiológica de la subnormalidad intelectual. En su obra Fundamentos de la Psiquiatría actual, 4ºedición, Paz Montalvo, Madrid, 1979, Tomo II, pág. 165. 3Fuente: Gisbert Calabuig, J.A. y Sánchez Blanque, A.: Oligofrenias. En Gisbert Calabuig: Medicina Legal y Toxicología, 4ºedición, Masson-Salvat, Barcelona, 1991, pág. 869-870. 4Fuente: Gisbert Calabuig, J.A. y Sánchez Blanque, A.: Oligofrenias, obra citada, pág. 870. 5Fuente: Gisbert Calabuig, J.A. y Sánchez Blanque: Oligofrenias, obra citada, pág. 870.   Tablas y gráficos:         Cuadro 1: Fórmula para obtener el Coeficiente Intelectual (CI)

Cuadro 2: Antigua clasificación y nivel psicométrico       Cuadro 3: Clasificación de la CIE 10 (OMS) y del DSM IV (APA).     Cuadro 4: Proporción de cada nivel en el total de los Retrasos Mentales.       Cuadro 5: Agrupación de las principales causas y proporción de las mismas     Gráfico 1: Agrupación de las principales causas y proporción de las mismas.     Cuadro 6: Descripción resumida de los niveles de Retraso Mental según criterios Psicométrico, Clínico y Adaptativo Social.