ALCMEON 30 La consulta psico-oncológica. La depresión en cáncer de mama María del Carmen Vidal y Benito1, López Camelo 2   Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 8, Nº 2, octubre de 1999, págs. 141 a 156. Sumario Se realizó este trabajo para estimar la presencia de Trastornos Depresivos en las Pacientes con cáncer de mama y su relación con el estadío tumoral, el dolor, el tipo de tratamiento oncológico instituído, la discapacidad física que la paciente padece y la existencia de apoyo familiar o social Para ello se utilizaron: la Escala de Autoevaluación de la Depresión de William W. Zung, la Escala Ordinal de Keele para Dolor y el Performance Status de Karnofsky. Se estudiaron 50 pacientes. El 42 % padecía cáncer de mama con metástasis a distancia, 58% de las pacientes realizaban quimioterapia, el 34% tratamiento quirúrgico conservador . El 38% presentó síntomas de depresión , con predominio de los tipos Moderado y Severo. La relación entre apoyo familiar y depresión no fue estadísticamente significativa. La relación entre depresión y estadío tumoral avanzado, índice de Karnosfky bajo, dolor y tratamiento quimioterápico, fue estadísticamente significativa. Es importante el tener en consideración los factores de riesgo de depresión, que deteriora la calidad de vida de los enfermos oncológicos, con miras a su prevención. Summary This study was designed in order to obtain objective data about Depressive Disorders in breast cancer patients and its relationship with the tumoral stage, pain, the type of stablished oncological treatment, the grade of disability, and the presence or absence of social support. It was used: Zung Self-rating Depression Scale (SDS), Keele ordinal pain Scale and Karnofsky Status Performance Scale. Fifty patients were studied, 42 % suffered from advanced breast cancer, 58 % were under quimiotherapy, 34 % were under conservative surgery. 38% showed Depression symptoms mainly moderate and severe types. The relationship between depression and social support was not statistically significant. The relationship among depression and Karnofsky low index, advanced tunoral stage, pain and quimiotherapy was significant. It´s important to consider the risk factors of depression, which impair the quality of life of the cancer patients, in order to prevent it. Palabras Clave Cáncer de mama, depresión y cáncer, trastornos psiquiátricos y cáncer, psico-oncología, aspectos psicológicos del cáncer de mama. Key Words Breast cancer, depression and cancer, psychiatric disorders and cancer, psycho-oncology, breast cancer psychosocial issues. Antecedentes Sin duda puede afirmarse que el cáncer de mama ha sido el más estudiado desde el punto de vista del impacto psicológico que produce. También es el cáncer más común entre las mujeres (una de cada nueve mujeres podrá llegar a padecerlo), afectando a un órgano cuyas significaciones individuales y culturales lo relacionan con la maternidad, la femineidad, el erotismo y la sexualidad. Por otra parte, es casi con certeza el cáncer más estudiado desde la antigüedad. Ya en el Siglo II de la Era Cristiana, Galeno observaba que esta enfermedad ocurría con más frecuencia en las mujeres con temperamento melancólico, que en aquellas que poseían temperamento sanguíneo. Gendron, en 1701, en su libro acerca de "La Naturaleza, el Conocimiento y la Cura del Cáncer", relata los casos clínicos de dos pacientes, que luego de "situaciones de intensa aflicción", como la muerte de una hija en un caso y la desaparición del esposo que había sido hecho prisionero, en el otro, ambas mujeres, que siempre habían sido sanas y nunca habían experimentado molestia alguna en sus mamas, notaron que el pecho se les «inflamaba» y que prácticamente les "estallaba", en un cáncer "desesperado"(1). Herbert Snow, realiza en 1893, el primer estudio estadístico sistemático sobre el tema investigando 250 enfermas con cáncer de útero y de mama, que estaban siendo tratadas en el London Cancer Hospital, llegando a la conclusión de que el número de casos en los cuales, previamente al desarrollo de la enfermedad oncológica, se habían presentado estados depresivos, era lo suficientemente importante como para que no pudieran ser considerados azarosos (2, 3). Muchos de estos primeros estudios estuvieron teñidos de subjetividad, no se correspondían con lo que hoy valoramos como rigor científico, estaban pobremente diseñados y muchas veces se evaluaban grupos demasiado pequeños o excesivamente heterogéneos. Estudios más modernos, revelaron que tanto en las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, como en aquéllas que padecían enfermedad mamaria benigna, la proporción de las que habían recibido tratamiento por enfermedad depresiva, en los 5 años previos, era prácticamente la misma(4). Bernard Fox publica en 1989, una revisión muy completa de trabajos referidos al tema, llegando a la conclusión de que el análisis de la evidencia que aparecía, no era suficientemente consistente para afirmar una fuerte relación entre los síntomas depresivos y el cáncer (5). Sobre la misma base, tampoco se podría afirmar que dicha correlación no existe, solamente podemos decir que no ha podido ser demostrada. En la actualidad, se realizan estudios epidemiológicos que intentan detectar correlación entre las experiencias de vida severamente estresantes y la sobrevida del paciente oncológico. Meyerowitz, planteaba que el impacto psicológico del cáncer de mama se manifiesta en tres áreas: 1 - El Área Psicológica, con aparición de ansiedad, depresión e ira. 2 - El Área Psicosocial, con notables cambios en la manera de vivir relacionados, sobre todo, con la afectación del estado de bienestar físico. 3 - El Área de las Ideas, con temores a la muerte, a la discapacidad y a la mutilación (6,7). Los trastornos psicológicos que se presentan como consecuencia del padecimiento de esta enfermedad, dependen de numerosas circunstancias y factores. Dichos trastornos están relacionados con la capacidad de los pacientes de, primero, afrontar el diagnóstico, y luego, el tratamiento de esta enfermedad.(Estilos de Coping). También tienen una marcada influencia el estadío de la enfermedad, el tipo de tratamiento que se realice, la respuesta al mismo, la presencia y las características del dolor, el estado físico general, el apoyo familiar y social, y el tipo de alianza terapéutica que tanto la paciente como el equipo médico puedan desarrollar. Los acontecimientos vitales estresantes padecidos a lo largo de la vida y la historia de depresión previos al diagnóstico de cáncer de mama, son fuertes indicadores de riesgo de distres psicológico elevado en el período de 18 meses posteriores a la iniciación del tratamiento. Existe evidencia clara, de que la personalidad de las pacientes y su valoración subjetiva de los acontecimientos, son factores clave en la adaptación al stress de padecer cáncer de mama (8). Los Trastornos Psiquiátricos más frecuentes en los pacientes oncológicos son los Trastornos Adaptativos (32%), es decir que si los excluimos, podríamos decir que esta población es básicamente una población psiquiátricamente sana. Cuando la enfermedad psíquica aparece, la ansiedad y la depresión son los diagnósticos más comunes. Estos conceptos, comprenden también a las pacientes con cáncer de mama. Cuando se analizan los pedidos de Interconsulta con los Servicios de Psiquiatría de los pacientes hospitalizados con cáncer, se observa que las consultas referidas a pacientes con cáncer de mama fácilmente duplican a las de otros cánceres (9), sin embargo no existe evidencia de que la morbilidad psiquiátrica de estas pacientes sea superior a la de las enfermas que padecen otras neoplasias. Por otra parte, la depresión del paciente oncológico es difícil de diagnosticar. Hipoorexia, astenia, trastornos del dormir, disminución de la libido, cansancio fácil, pueden ser atribuidos al estado de desvitalización y consunción que produce esta enfermedad en estadíos avanzados y también a los efectos secundarios de muchos de los fármacos que se utilizan para su tratamiento. Tristeza, culpa, sentimientos de desesperanza, de abandono, de inutilidad, llanto fácil, concentración disminuida, pérdida del sentido de la vida, son todos síntomas de Depresión, que pueden no ser predominantes en el cuadro clínico y también pueden no estar todos presentes, pero es muy importante reconocerlos tempranamente, ya que la respuesta a la medicación antidepresiva suele ser buena. La irritabilidad también puede ser un síntoma predominante y es conveniente comprobar la existencia de rumiación, ideas de suicidio y/o de planificación suicida. El primer estressor detectable, es el signo o síntoma de enfermedad mamaria, descubierto por la paciente o por su médico. Pero la Depresión no es la respuesta más común entre las pacientes con problemas mamarios, que están a la espera del resultado de la biopsia, cuando aún no se ha realizado el diagnóstico. En ese momento la ansiedad es la respuesta emocional más habitual (10). El diagnóstico, actúa como un impacto que puede llegar a desestructurar a la paciente si ésta no consigue elaborar una respuesta de afrontamiento, adecuada a la situación, que le permita continuar con el proceso diagnóstico y terapéutico necesarios para su curación. En este primer momento, cuando aparecen trastornos psicológicos, estos suelen ser en general reactivos (de Ajuste) y Ansiosos. Las pacientes con tratamiento conservador, (Cirugía limitada y Radioterapia), tienen una mejor imagen corporal y también una mejor sexualidad, y en general presentan una adaptación adecuada, con buena recuperación luego de los 6 meses de la cirugía, a pesar que no se manifiestan menos ansiosas ni menos deprimidas que las pacientes mastectomizadas. Los estudios han demostrado que las diferencias en cuanto a los aspectos psicosociales, con las pacientes mastectomizadas son menos importantes de lo que se suponía(14,15). Algunos investigadores han hallado baja prevalencia de enfermedad depresiva en los pacientes oncológicos en general y en las pacientes mastectomizadas en particular (11,12). Se ha encontrado que las mujeres con un adecuado ajuste emocional antes de haber sido mastectomizadas, y cuya enfermedad está en un estadío temprano, pueden esperar tener una buena calidad de vida en el primer año post cirugía. En cambio aquéllas que fueron mastectomizadas y además realizaron quimioterapia, son susceptibles de mayor distress emocional durante ese primer año (13). No obstante se ha visto que las mujeres más jóvenes, tienen una percepción de la mastectomía como más dañina y amenazante que las mujeres de mayor edad (16). Maguire y colaboradores, hallaron que el 25% de las pacientes mastectomizadas que estudiaron, necesitaron ser tratadas por presentar ansiedad o depresión, en el primer año luego de la cirugía, mientras que solamente el 10% de las pacientes del grupo control (enfermedad benigna de la mama) lo necesitaron(11). En general los estudios comparativos revelan pocas diferencias en el distres emocional, en los meses siguientes a la cirugía. (Fallowfield 1986; Steinberg 1985; Wolberg 1989; Schain 1983; Kemeny 1988)(16, 17, 18, 19). Se acepta que las pacientes desarrollan distres psicológico con poca frecuencia luego del alta del tratamiento quirúrgico sea éste mastectomía o cuadrantectomía.

La edad aparece como un importante predictor de ajuste, ya que las mujeres menores de 45 años, suelen manifestar más Trastornos Adaptativos que las mayores(16). En uno de los pocos estudios existentes acerca de la respuesta a la radioterapia de las pacientes con cáncer de mama, Holland, 1989(20), señala que el nivel de ansiedad fue más alto que el de los grupos de comparación, en la evaluación inicial y no decreció en el tiempo. Los niveles de hostilidad y depresión se incrementaron significativamente durante el tratamiento. Las pacientes, en general, experimentan ansiedad y depresión más severas durante el tratamiento quimioterápico que durante el período más temprano de la enfermedad. Hay que considerar los efectos colaterales de estos tratamientos, y el significado adjudicado por las pacientes a los mismos,(náuseas, vómitos, anorexia, alopecía, cansancio, mucositis, diarrea, palidez, parestesias). El 60 % de las pacientes experimentan náuseas y ansiedad anticipatoria(16). Hughson (1986), comparó las respuestas al estress de la radioterapia, la quimioterapia y la combinación de ambos tratamientos(21). Las pacientes en los brazos que incluían quimioterapia evidenciaron más altos puntajes de ansiedad, depresión y disturbio psiquiátrico general, que aquellas pacientes que realizaron sólo radioterapia. También se observó que las reacciones emocionales de las pacientes durante los primeros seis ciclos de quimioterapia se asociaban a distrés emocional más importante, en relación a un gran número de efectos colaterales (16). Las mujeres que perciben que sus esfuerzos para afrontar los efectos colaterales de los quimioterápicos fracasan, experimentan un distrés mayor que aquéllas que piensan que sus estrategias de afrontamiento dan buenos resultados. En el cáncer de mama, el estadío de la primera recurrencia es considerado como uno de los momentos de mayor estress junto con el momento de la comunicación del diagnóstico. Cuando el cáncer de mama es avanzado, la ansiedad y la depresión son los síntomas más frecuentes y perturbadores. La depresión puede llegar a ser muy severa y aunque es inusual, pueden llegar a presentarse ideas de muerte y también de suicidio, que hay que tratar de detectar lo más precozmente posible. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis del cáncer de mama son el hueso, el pulmón y el cerebro, lo que trae aparejado dificultades especiales. La hipoxia y el dolor crónico intenso favorecen el incremento de la ansiedad y de la depresión. En un trabajo publicado en 1986(21), aparecía que, en los 18 meses siguientes a la mastectomía, el 31% de las pacientes había padecido recurrencia de la enfermedad. El 100% de las pacientes del grupo de recurrentes, desarrollaron síntomas clínicos de ansiedad y depresión. Ninguna de las pacientes del otro grupo es decir, el de las que estaban libres de enfermedad padeció síntomas psicopatológicos. Silberfarb y colaboradores (1980)(11), compararon tres grupos: a) pacientes con mastectomía realizada 4 meses antes, b) pacientes con una primer recurrencia dentro de los últimos 12 meses y c) pacientes en el estadío terminal de la enfermedad. El grupo recurrente dio los índices más altos de Disturbio Psiquiátrico, en las subescalas de Depresión, Ansiedad, Suicidio, aunque el Aislamiento Social, y el empeoramiento en las rutinas cotidianas daba índices más altos en las enfermas terminales. En cuanto a la red social de contención, las pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse más amparadas, suelen instrumentar estrategias de afrontamiento más adecuadas, y por lo tanto, no aparecen comportamientos negativos para la paciente, tales como fumar, beber en exceso, angustiarse y/o deprimirse (Bloom y colab.)(22). Cohen y MC Kay (1984), plantearon que el soporte social en forma de consejo, o información proporcionada por otros, puede influenciar la valoración que el sujeto hace de su situación de enfermedad como amenaza(16). No debemos olvidar que la mayor razón para desarrollar técnicas conservadoras en cáncer de mama, ha sido reducir el presumible impacto psicológico de las intervenciones más invasivas y cruentas, tales como la mastectomía. Pero es importante tener en cuenta la apreciación que cada paciente hace de las diversas técnicas, en términos de daño actual y amenaza en relación al futuro. También hay que remarcar que la posibilidad de participar en la elección del procedimiento a seguir, puede aumentar o disminuir el estress, según la personalidad de cada paciente. En cuanto a la Calidad de Vida, será importante en el futuro realizar definiciones conceptuales acerca de la misma, considerando que muchas veces lo que los pacientes opinan acerca de este tema no coincide con lo que los médicos pensamos acerca del mismo. Objetivos El objetivo de este trabajo consiste en la estimación de la presencia e intensidad de Trastornos Depresivos en las Pacientes con Cáncer de Mama y su relación con otros factores tales como, el estadío tumoral, la existencia y el grado de dolor, el tipo de tratamiento oncológico instituído, el estado físico general de la paciente y la existencia de apoyo familiar o social que la misma recibe. Población 1 - Este estudio se realizó con pacientes con cáncer de la mama, atendidas en la Unidad Psico-Oncológica del Departamento de Psicopatología del CEMIC, (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas "Dr. Norberto Quirno"), entre marzo de 1993 y diciembre de 1997. 2 - Fueron incluidas, las pacientes, que habían respondido la Escala de Zung y la de Keele, mayores de 18 años, con un Índice de Karnofsky superior a 40, y que se encontraban realizando tratamiento por su enfermedad. Las que recibían quimioterapia habían efectuado no menos de tres cursos de la misma. Las que habían realizado tratamiento quirúrgico conservador estaban dentro de los dos meses posteriores a la operación, realizando radioterapia. Materiales y método 1 - Variable Dependiente: Escala de Autoevaluación de la Depresión de William W. Zung (E.A.D.)(23, 24) Estima la depresión como trastorno, mide su intensidad, sin diferenciar los tipos de la misma. Contempla los síntomas psicológicos, los fisiológicos, los psicomotores y los afectivos. Índice EAD: Menor de 50: Dentro de lo Normal. Sin Patología. De 50 - 59: Presencia de Depresión (de Mínima a Leve) De 60 - 69: Presencia de Depresión (de Moderada a Notable) Mayor de 70: Presencia de Depresión (de Severa a Extrema) 2- Variables Independientes: 2.1- Escala Ordinal de Keele. De autoevaluación del Dolor, descriptiva, verbal(25). Ningún Dolor: 0 Dolor Leve: 1 Dolor Moderado: 2 Dolor Severo: 3 Dolor Insoportable: 4

2.2- Performance Status de Karnofsky Estado físico general del paciente en relación a la enfermedad (25) Capaz de trabajo y actividad normal, sin necesidad de cuidados especiales: 100 -Normal, sin quejas, faltan indicios de la Enfermedad. 90 -Capaz de llevar a cabo actividad normal, pero con signos o síntomas leves. 80 -Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas morbosos. No apto para el Trabajo, capaz de vivir en la casa, de satisfacer la mayoría de sus necesidades, es necesaria una ayuda de importancia variable. 70 -Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo. 60 -Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades. 50 -Necesita una ayuda importante y asistencia médica frecuente. Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un Hospital. La enfermedad puede agravarse rápidamente. 40 -Incapaz. Necesita ayuda y asistencia especiales. 30 -Totalmente incapaz. Necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo. 20 -Muy Grave. tratamiento activo indispensable. 10 -Moribundo irreversible. 0 -Muerto. 2.3- Estadío de la Enfermedad: Se clasifican según los siguientes criterios(25). Tomamos las Metástasis a distancia como un parámetro que permite diferenciar dos momentos de la enfermedad oncológica de gran trascendencia: el del diagnóstico y seguimiento de la enfermedad y el de la recaída de la misma. Se consigna como: Sí: Presentes. No: Ausentes 2.4- Tipos de Tratamiento: Se consignan los Tratamientos realizados. - Q: Quimioterapia. - C: Tratamiento Quirúrgico Conservador (Cirugía y Radioterapia), o Mastectomía. - TP: Tratamiento Paliativo. Apoyo Social: Se refiere a la existencia de familiares o amigos que cumplan una función de sostén y contención del paciente. Se consigna como Presente o Ausente. Resultados Población: Datos Demográficos (Anexo: Tabla 1) Se estudiaron 50 pacientes, con una edad promedio de 50 años. La paciente de menor edad, tenía 32 años y la mayor, 75 años. El 48% de las enfermas tenían entre 41 años y 60 años. Las pacientes entre 41 y 50 años fueron las más numerosas (26%). Estadío Tumoral (Anexo: Tabla 2) El 58% de las pacientes padecían cáncer de mama sin metástasis a distancia y el 42% con metástasis a distancia. Tipos de Tratamiento (Anexo: Tabla 3) El 58% de las pacientes realizaban quimioterapia, el 34% habían realizado tratamiento conservador (tumorectomía y radioterapia). El 4% habían sido mastectomizadas y el 4% estaban realizando iratamiento paliativo. Estado General de las Pacientes: Performance Status de Karnofsky (Anexo: Tabla 4) El 74% de las pacientes presentaban un índice de K = 80 - 90. Es decir que eran capaces de trabajo y actividad normal, sin necesidad de cuidados especiales, con algunos síntomas leves de la enfermedad oncológica. El 22 % presentaban un índice de K = 50 - 70 No aptas para la actividad laboral, pero en condiciones de vivir en la casa, y de satisfacer la mayoría de sus necesidades. Era necesaria una ayuda de importancia variable. Solamente el 4% presentó un índice de K = 40. Incapaces de satisfacer sus necesidades, necesitaron asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad podía agravarse rápidamente. Dolor: Escala de Keele (Anexo: Tabla 5) El 82% de las pacientes no padecía dolor. El 18% presentaba dolor, predominantemente moderado (56 %). Apoyo Familiar: (Anexo: Tabla 6) El 80% de las pacientes contaba con apoyo familiar. Depresión: Índice E.A.D. (Anexo: Tabla 7) El 62% de las pacientes no presentaba síntomas de depresión, según la Escala de Zung. El 38% presentaba síntomas de depresión, según dicha escala, con predominio de cuadros moderados y severos (24% del total de pacientes, que corresponden al 63% de las pacientes peprimidas). Relación entre Apoyo Familiar y/o Social y Depresión: Tabla 8- Relación Apoyo-E.A.D. X2 = 1,53 ; p= 0,216 Odds Ratio = 3,12 El 67,5% de las pacientes con apoyo familiar no presentaron síntomas de depresión. El 60% de las pacientes sin apoyo familiar presentaron síntomas de Depresión. La ausencia de apoyo familiar o social no influyó en el hecho de que las pacientes padecieran depresión de un modo estadísticamente significativo ( p=0,216). Sin embargo, el riesgo de que estas pacientes se deprimieran era tres veces superior al de las enfermas con apoyo familiar. Es probable que el número de pacientes de la muestra haya influido en estos resultados. Relación entre el estado físico general y la depresión Tabla 9 - Relación K - EAD EAD Menor de 50; Pacientes sin Síntomas de Depresión: 31 pacientes que representan el 62 % del total. 30 pacientes, 97% de este grupo, eran capaces de desempeñar su trabajo y actividades normalmente y no presentaban síntomas de enfermedad o éstos eran leves. (K = 80, 90, 100) Solamente 1 paciente, 3 % del grupo, no estaba en condiciones de desempeñar su actividad habitual, pero podía satisfacer la mayoría de sus necesidades. No necesitaban asistencia médica frecuente.(K = 70). Ninguna Paciente con K = 40, 50 y 60 integra este Grupo. EAD entre 50 y 59; Pacientes con Síntomas de Depresión Leve: 7 pacientes, que corresponden al 14 % del total de pacientes y al 37 % del total de deprimidos. El 86% (6 pac.), de este grupo, estaban en condiciones de realizar su trabajo habitual, y no presentaban síntomas de enfermedad o éstos eran leves.(K = 100, 90 y 80) Solamente 1 paciente, 14 % del grupo, no estaba en condiciones de desempeñar su actividad habitual, pero podía satisfacer la mayoría de sus necesidades. No necesitaba asistencia médica frecuente.(K = 70). Ninguna Paciente de este Grupo mostraba K = 40, 50 y 60. EAD entre 60 y 69; Pacientes con Depresión Moderada: 3 pacientes, que equivalen al 6% del total de pacientes y al 16% del total de deprimidos. Solamente 1 paciente, 33% de este grupo no estaba en condiciones de satisfacer sus necesidades por sí misma, y requería cuidados especiales. (K = 40). Las otras 2 pacientes (66% del total de Deprimidos), tenían un K = 70 y 80. No integra este grupo, ninguna paciente K=90 y 100 EAD superior a 70; Pacientes con Depresión Severa: 18% del total de pacientes (9 pac.) y 47 % del total de deprimidos . El 11% de estas pacientes (1 pac.), era incapaz de satisfacer sus necesidades, y requería asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad podía agravarse rápidamente.(K = 4). El 89% de las pacientes (8 pac.), si bien no estaban en condiciones de cumplir con sus actividades laborales habituales, eran capaces de vivir en la casa, de satisfacer la mayoría de sus necesidades, con una ayuda de importancia variable.(K= 50,60 y 70). En este grupo no había ninguna paciente con K = 80, 90 o 100. Tabla 10: EAD- K X2 = 18,99 ; p < 0,001 Odds Ratio = 51,4 La relación entre índices de Karnosfky bajos (mal estado físico general del paciente) y depresión es estadísticamente muy significativa. Tabla 11: EAD-Estadío X2 = 10,62 ; p= 0,01 Odds Ratio = 9,60 La relación entre el padecer metástasis y depresión, se evidenció como estadísticamente significativa. Tabla 12: EAD-Dolor Todas las pacientes con dolor grado 2 (Moderado) y 3 (Severo), desarrollaron depresión. Tabla 13: EAD-Dolor X2 = 5,46 ; p= 0,010 Odds Ratio = 8,46 Las relación entre dolor y depresión es estadísticamente significativa. Según los datos de esta población, las pacientes que sentían dolor tenían mayor riesgo de padecer depresión que las que no lo padecían. Tabla 14: EAD- Tratamiento X2 = 6,99 ; p = 0,008 Odds Ratio = 7,38 La relación entre quimioterapia y depresión es estadísticamente significativa. Tabla 15: EAD- Tratamiento X2= 11,79 ; p= 0,0005 Odds Ratio = 0,04 Las pacientes tratadas quirúrgicamente no se deprimieron. Las enfermas sometidas a este tratamiento no corren ningún riesgo de deprimirse, desde el punto de vista estadístico. Conclusiones Las pacientes deprimidas de este estudio estaban integradas por el 67% de las que padecían metástasis a distancia, el 100% de aquéllas con dolor severo y moderado, el 100% de las que realizaban tratamiento paliativo, el 50% de las mastectomizadas, el 100% de las que presentaban un índice de Karnofsky de 40, 50 y 60, el 86% de las que tenían un K = 70 y el 50% de aquéllas en las que K = 80 y el 60% de las que carecían de apoyo familiar. Las pacientes sin síntomas de depresión estaban constituidas por el 83% de las que presentaban cáncer sin metástasis a distancia, el 100% de las que padecían dolor leve, el 100% de las que habían realizado tratamiento conservador y el 50% de las mastectomizadas, el 80% de las que presentaron un índice de Karnofsky de 100, el 92% con un K = 90 y el 50% con un índice de 80. Ninguna paciente con índices de Karnofsky de 40, 50 o 60 integró este grupo. El 67,5% de las enfermas con apoyo familiar tampoco se deprimieron. Discusión La literatura consultada muestra una Prevalencia de Depresión en Pacientes Oncológicos con cifras que oscilan entre el 5% y el 77%. Esta amplitud de rango, se genera principalmente en la variabilidad de la precisión de los Instrumentos de diagnóstico utilizados y en la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas. Nuestra población evidenció un porcentaje de pacientes con depresión del 38%. Este valor está influído indudablemente, por la circunstancia de que el 70% de las pacientes estudiadas había realizado la consulta a la Unidad Psico-Oncológica por perturbaciones psicológicas que motivaron la derivación por parte del oncólogo tratante. Si bien es probable que las cifras absolutas se incrementen por dicha situación, creemos que la influencia relativa de los factores que actúan como stressores aumentando la vulnerabilidad a la depresión, de las pacientes, se conserva. Es así como observamos la importancia de la recurrencia de la enfermedad, del dolor, del deterioro del estado físico general, del tratamiento quimioterápico. En cuanto a la falta de sostén y apoyo familiar en las pacientes con depresión de este estudio, si bien los resultados no fueron estadísticamente significativos, muy probablemente por la pequeña magnitud de la muestra, el riesgo de depresión estaba aumentado tres veces en relación a las personas con familia o amigos continentes. Estos resultados avalan el concepto de la necesidad de la consulta psico-oncológica en las pacientes con cáncer de mama que están en situación de riesgo de desarrollo de enfermedad depresiva. También es importante considerar las incongruencias observadas, tales como el hecho de que algunas pacientes se deprimieron a pesar de contar con apoyo familiar, buen estado general, ausencia de dolor, cáncer primitivo. Esto puede ser explicado solamente si tenemos en cuenta que existen los factores "intrapsíquicos o intrapersonales", tales como la estructura organizacional de la personalidad, las estrategias de afrontamiento de la situación de enfermedad, y la historia personal y familiar de las pacientes en relación al cáncer, a la depresión y a otros antecedentes psiquiátricos. Es decir, que la investigación clínica psico-oncológica debe ser sostenida e incrementada, para posibilitar el esclarecimiento de una enfermedad que aún hoy, sigue siendo mítica. 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Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cáncer. Edit. Médica Panamericana.. Madrid. España.   Notas al pie: 1Médica Psiquiatra. Especialista en Psicología Médica. Docente Asociada Salud Mental I y Psiquiatría. UBA. Prof. Titular Psicología Médica-IUC-. Coordinadora del Equipo Psico-Oncológico del Dto. de Psicopatología del CEMIC . mcvidal@cemic.edu.ar / mcvidal@cemic.edu.ar 2Bioestadístico del Departamento de Investigación del CEMIC   Tablas: Tabla 8- Relación Apoyo-E.A.D. EAD mayor 50 EAD menor 50 Pacientes Con Apoyo Familiar 13 27 40 Sin Apoyo Familiar 6 4 10 Pacientes 19 31 50 Tabla 9 - Relación K - EAD K Men50 Pac. 50-59 Pac. 60-69 Pac. 70-100 Pac. N Pac % 40 0 0 1 1 2 4 50 0 0 0 3 3 6 60 0 0 0 1 1 2 70 1 1 1 4 7 14 80 4 3 1 0 8 16 90 22 2 0 0 24 48 100 4 1 0 0 5 10 Total 31 62% 7 14% 3 6% 9 18% 50 100% 100

Tabla 10 : EAD- K K EAD Menor de 50 Pac. EAD Mayor de 50 Pac. N Pac % 40-70 1 12 13 26 80-100 30 7 37 74 Total 31 62% 19 38% 50 100   Tabla 11: EAD-Estadío   Metástasis a distancia No Deprimidos EAD < 50 = 31 Pacientes Deprimidos EAD > 50 = 19 Pacientes Pacientes n No 24 5 29 Si 7 14 21     Tabla 12: EAD-Dolor   No Deprimidos EAD < 50 = 31 Pacientes Deprimidos EAD > 50 = 19 Pacientes Pacientes n Dolor = 0 (Ausente) 29 12 41 Dolor = 1 (Leve) 2 0 2 Dolor= 2 (Moderado) 0 5 5 Dolor=3 (Severo) 0 2 2     Tabla 13: EAD-Dolor   No Deprimidos EAD < 50 = 31 Pacientes Deprimidos EAD > 50 = 19 Pacientes Pacientes n Dolor = Ausente 29 12 41 Dolor = Presente 2 7 9 31 19 50     Tabla 14 : EAD- Tratamiento   Deprimidos EAD > 50 = 19 Pacientes No Deprimidos EAD < 50 = 31 Pacientes Pacientes n Quimioterapia 16 13 29 Otros 3 18 21 19 31 50

Tabla 15: EAD- Tratamiento   Deprimidos EAD > 50 = 19 Pacientes No Deprimidos EAD < 50 = 31 Pacientes Pacientes n Cirugía 1 18 19 Otros 18 13 31 19 31 50   ANEXO Tabla 1 -Población: Características n % Población 50 100% Edad Promedio 51 años Menor Edad 32 " Mayor Edad 75 " Distribución 31-40 años 9 18 41-50 " 13 26 51-60 " 11 22 61-70 " 5 10 71-80 " 5 10   Tabla 2: Estadío Estadío n % No Metástasis a distancia 29 58 Si Metástasis a distancia 21 42

Tabla 3 - Tipos de Tratamiento n % Quimioterapia 29 58 TratamientoConservador (Cx+Rt) 17 34 Mastectomía 2 4 Paliativo 2 4     Tabla 4 : Performance Status de Karnofsky K n % 40 2 4 50 3 6 60 1 2 70 7 14 80 8 16 90 24 48 100 5 10   Tabla 5: Dolor n % Presente 9 18 1= Leve 2 22 2= Moderado 5 56 3= Severo 2 22

Tabla 6 - Depresión : Indice EAD EAD n % Menor de 50 31 62 Mayor a 50 19 38 50-59 7 14 60-69 3 6 70-100 9 18   Tabla 7 : Apoyo Familiar y/o Social Apoyo n % Presente 40 80 Ausente 10 20