ALCMEON 32 Desarrollo Histórico de las Ideas sobre Etiología en Psiquiatría1 G. E. Berrios2 Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cambridge. Sumario La historia se relaciona con la psiquiatría de la misma manera como con cualquier otra disciplina o técnica (sea esta la neurogenética, psicofarmacología, neuropsicología o neuroimágenes), es decir, viene a explicar la manera en que la temática psiquiátrica ha llegado a ser lo que es hoy. Cuando se la ejerce en forma competente, la historia también puede cuestionar apreciadas creencias psiquiátricas.1 Pero la psiquiatría es más que su historia y sin duda más que las disciplinas arriba mencionadas: debe seguir siendo una disciplina amplia dedicada a explicar, entender y manejar a las personas que sufren trastornos mentales.2 Desde el siglo XIX los alienistas (psiquiatras) han sostenido dos puntos de vista sobre la naturaleza de su "misión médica". Para algunos era el cuidado de los pacientes que sufrían enfermedades mentales, para otros solamente interesaba conocer la neurobiología de la enfermedad mental.3 No lleva mucho darse cuenta de que ambos elementos son esenciales y de que la psiquiatría debería definirse como un conjunto de narrativas que incluyen ambos, un discurso neurocientífico (causas cerebrales) y uno semántico (sobre significados y símbolos como razones) y un diccionario conectando los dos. La idea a entender aquí es que ambos discursos pertenecen al género llamado narrativa4, esto es, son formas de formular el mundo5, creaciones lingüísticas y conceptos ambiguos6. Una ventaja de esta visión es que malogra las ideas etiológicas anticuadas7 y la visión de que "lo mejor es lo actual" (a saber, los modelos llamados "lineales" o "progresistas")8. Una "entidad ambigua", un "trastorno mental" no puede ser bien explicado en términos de modelos de etiología lineal. De acuerdo a este modelo (del cual este libro ofrece excelentes ejemplos), la enfermedad mental debería ser el resultado de una cascada causal: a) un cerebro perturbado lleva a una función perturbada, b) a continuación tiene lugar un comportamiento perturbado, c) se produce una dislocación de la adaptación social. Con el correr de los años un énfasis indebido sobre a), b) o c) ha llevado a los llamados modelos médicos, psicológicos o sociológicos de la enfermedad mental.9 Tales taxonomías y debates mostraron ser estériles ya que están basados en suposiciones erróneas (hechas por todo modelo causal lineal) de que: a), b) y c) se extienden consecutivamente a lo largo de una dimensión temporal.10 Summary History relates to psychiatry in the same way as any other discipline or technique (be it neurogenetics, psychopharmacology, neuropsychology, or neuroimaging), namely, that she is called upon to explain the manner in which matters psychiatric have come to be as they are. When competently performed, history can also question cherished psychiatric beliefs.1 But Psychiatry is more than her history as indeed is more than the disciplines listed above: she must remain a broad discipline dedicated to the explaining, understanding and managing of people suffering from mental disorder.2 Since the 19th century, alienists (psychiatrists) have upheld two views on the nature of their ‘medical brief’. For some it was about looking after patients suffering from mental illness, for others it only concerned knowing about the neurobiology of mental illness.3 It does not take too long to realize that both elements are essential and that psychiatry should be defined as a set of narratives that includes both a neuroscientific (talk about brain causes) and semantic (talk about meanings and symbols as reasons) discourse and a dictionary connecting the two. The point to understand here is that both discourses belong to the genre called narrative,4 i.e. they are ways of constructing the world5, linguistic creations and ambiguous constructs.6 One advantage of this view is that it puts paid to old fashioned ‘aetiological’7 ideas and to the view that what is ‘current is best’ (i.e. so-called ‘linear’ or progressist’ models)8) An ‘ambiguous entity’, ‘mental disorder’ does not lend itself well to explanations in terms of linear aetiology models. According to this model (of which this book offers excellent examples), mental illness should results from a causal cascade: a) Disordered brain leads to disordered function, b) disordered behaviour ensues c) a dislocation of social adaptation takes place. Over the years, undue emphasis on either a), b) or c) above have led to so-called medical, psychological or social models of mental disease.9 Such taxonomies and debates proved sterile for they are based on the fallacious assumption (made by all causal linear model) that: a), b) and c) stretch out seriatim along a time dimension.10 Historiografía ¿Qué tiene que ver la historia con todo esto? La respuesta es que, para los clínicos, debería ser relevante el catalogar y hacer una crónica de las formas en las que ha sido descripta y explicada la locura. Los historiadores actuales, sin embargo, hacen preguntas más difíciles: ¿Qué "evidencia" hay de que las explicaciones actuales de la enfermedad mental estén más cercanas a la verdad? ¿Cuáles son los mecanismos de conocimiento en psiquiatría?, etcétera. La tarea del historiador, por lo tanto, no es justificar el presente sino proporcionar una narración de cómo las cosas llegaron a ser lo que son hoy, incluyendo la identificación de las reglas y estructuras sociales y económicas que gobiernan el cambio y el pensamiento en psiquiatría.11 Si el historiador cumple apropiadamente tal misión, el lector de este trabajo debería terminar sabiendo: 1) el significado de "ideas sobre etiología" en general, 2) cómo estas ideas llegaron a influir la psiquiatría, y 3) si la están ayudando o entorpeciendo. Esta es también la estructura de este trabajo. Etiología: como palabra y como concepto Para muchos puede no resultar obvio que el concepto actual de causalidad (lo que en medicina es mayormente llamado etiología) ni es antiguo ni está suficientemente basado en una evidencia "sólida".12 Además ni siquiera conocemos13 cuál era el significado real de "causa", "etiología" y "evidencia" en el siglo XVII, o desde cuándo los médicos concibieron estos conceptos en forma equivalente a la actual.14 El término latino "causa" significaba varias cosas: razón, motivo, inducción, ocasión y oportunidad. También traducía las palabras griegas a®s¬ay a°siom (raíces de "etiología") que comenzaron significando "origen", "fundamento" y "ocasión de algo malo" (aunque para este último los romanos usaban la palabra crimen). Con pocos cambios, la causa latina fue importada por la lengua vernácula europea. Desde el tiempo de los griegos, "causa" ha sido usada como un concepto relacional, es decir, que "sin el cual otra cosa (llamada efecto) no puede existir"; pero fue Aristóteles quien estableció su significado perdurable: "llamamos una causa (1) a aquello de lo cual (como material inmanente) algo nace, por ejemplo, el bronce de la estatua o la plata de un plato, y las clases que incluyen a estos. (2) La forma o patrón, por ejemplo, la fórmula de la esencia y las clases que incluyen esto (por ejemplo, la relación 2:1 y el número en general son causas de la octava) y las partes de la fórmula. (3) Aquello de lo que el cambio o la libertad del cambio se inicia, por ejemplo, el hombre que ha deliberado es una causa, y el padre una causa del hijo, y en general quien hace es una causa de la cosa hecha y el productor del cambio de un cambio. (4) El fin, por ejemplo, aquello por cuya razón una cosa es o existe, por ejemplo, la salud es la causa de caminar. Pues, ¿por qué uno camina? Decimos "para que uno se mantenga con salud", y hablando de esa manera pensamos que hemos dado la causa. Lo mismo es verdad de todos los medios que intervienen antes del fin, cuando alguna otra cosa ha puesto el proceso en movimiento (como por ejemplo, adelgazar o purgar o las drogas o los instrumentos que intervienen antes de lograr la salud); pues todos ellos son por el bien del fin, aunque difieran uno de otro en que algunos son instrumentos y otros acciones...".15 Desde Aristóteles, se han reconocido cuatro tipos de causas: 1) material, 2) formal, 3) eficiente y 4) final;16 pero no todos son usados en el lenguaje médico actual: sin duda, el debate en la cultura occidental ha sido sobre si: a) los cuatro significados son "realmente" diferentes, b) podrían funcionar mejor cuando se combinan, y c) uno es más importante que los otros. Desde la revolución científica del siglo XVII y el desarrollo de los "modelos mecanicistas" del mundo,17 el tipo de causación (3) (eficiente) ha sido considerado como la definición central. Con respecto a este trabajo, sin embargo, el tema es más específico en el sentido de que la clasificación en cuatro tipos permite al historiador preguntar, por ejemplo, ¿cuál de los cuatro sentidos de la "causación" aristotélica tenían en mente los médicos que, en los períodos anteriores afirmaban que las enfermedades mentales eran "causadas" por "malos espíritus" o demonios?18 La Etiología como narrativa Desde bastante tiempo atrás, los médicos se han esforzado por producir versiones narrativas de las enfermedades que afectaban a sus enfermos. Gobernados por creencias contemporáneas, estas narrativas eran tan estéticamente atractivas y persuasivas19 como las notas clínicas hipocrática encerradas en Epidemias I y III.20 Escritas como ayuda memoria, incluían una descriptio subjecti (una historia personal) y un cursus morbi (historia de la enfermedad). Sin embargo, les faltaba algo crucial, a saber, un relato del origo morbi (la causa de la enfermedad). Las explicaciones causales sólo se incorporaron en informes de casos clínicos mucho más tarde, y un buen ejemplo son los concilia medievales. Escrito por médicos experimentados para beneficio de los neófitos, un concilium (consejo) contenía información sobre las causas de la enfermedad y variaba desde un comentario sobre las "constituciones" relevantes hasta listas de eventos considerados relevantes para una enfermedad específica. Sin embargo, es importante señalar que tales eventos causales fueron dictados más por la tradición y la teoría que por la observación específica y la experiencia del escritor (en el sentido que le dio Sydenham a estos términos durante el siglo XVII). El siglo XVI vio la iniciación de la gran tradición médica del inspectio cadaveris (post-mortem), y esto generó los datos correlacionales que llevaron a Morgagni y a Bichat a colocar la enfermedad dentro del marco del cuerpo. Esto sentó definitivamente las bases para el modelo "anatomo-clínico" de la enfermedad y la medicina moderna. Hacia mediados del siglo XIX, las historias clínicas se convirtieron en narrativas completas que comprendían: descriptio subjecti, prægressa remota, origo morbi, prægressa proxima, status præsens, y cursus morbi.21 Esto, a su vez, influyó en la manera en que se concebía la "causalidad médica" (ver más abajo). El concepto de notas clínicas La única dimensión de las "notas clínicas" que no ha cambiado a lo largo de la historia es el mecanismo retórico de presentarse a sí misma como facultada por una autoridad especial. En tempranos años, tal legitimación se encontraba en la afirmación de que la concilia era el trabajo de los doctores (es decir, eran expresiones de una doctrina). Hoy en día, se afirma que nuestras notas clínicas son portadores objetivos de la verdad. Sin embargo, esto es sólo otro ardid retórico. Las notas clínicas actuales22 exhiben sus propios sesgos, selección de datos, sutil asignación de énfasis y son nada más que el reflejo de la moda del día.23 Riese tenía razón al pensar que todas las notas clínicas son narrativas sincronizadas de hechos seleccionados. Ahora, como tal sincronización no es posible sin la ayuda del "pensamiento causal", este último es un elemento necesario de todas las historias clínicas.24 En medicina, por lo tanto, los relatos etiológicos han estado, y están, empaquetados en sobres narrativos llamados "notas clínicas", las cuales no pueden ser consideradas como portadores neutrales sino como parte de la estructura del mismo relato causal. Modelos Etiológicos y Trastorno Mental Los conceptos actuales sobre la etiología de los trastornos mentales fueron desarrollados inicialmente durante el siglo XIX, y desde entonces se ha dicho poco que sea nuevo o interesante. Antes del siglo XIX En contraposición a la historia social de la psiquiatría, los "conceptos clínicos" (incluyendo la historia de la etiología psiquiátrica) aún son poco investigados para el período anterior al siglo XIX. Lo que sigue, por lo tanto, es el resultado de nuevas investigaciones y está, por ello, basado en fuentes primarias. El hallazgo general ha sido que ya no es sostenible la idea de que los conceptos estaban solamente gobernados por la tradición (por ej., la cuatro definiciones de la causa de Aristóteles). Hay evidencia de que esta tradición estaba siendo desafiada hacia el siglo XVII. El más notable representante de este emprendimiento fue Thomas Hobbes. Hobbes Uno de los grandes pensadores ingleses del siglo XVII, Thomas Hobbes (1588-1679) escribió sobre geometría, filosofía y política. Sus originales conceptos sobre "causalidad" son parte de lo que Herbert ha llamado su "rechazo de la Antigüedad".25 Hobbes afirmaba que sólo podría identificar causas eficientes y materiales y que éstas "no pueden producir ningún efecto sino estando conectadas".26 En cuanto a las causas finales y formales, Hobbes las redujo a causas eficientes: "los escritores de metafísica imaginan otras dos causas además de la eficiente y material, a saber, la esencia que algunos llaman causa formal, y el fin, o causa final; ambas, sin embargo, son causas eficientes". Uno de los tres cambios sugeridos por Hobbes en la afirmación anterior es importante para el tema de este trabajo. Se refiere a su redefinición de "esencia" como una combinación de los viejos conceptos aristotélicos de "forma" y "finalidad". Hobbes quería desarrollar un concepto de esencia que informara y predijera, y creía que ésto podía lograrse redefiniendo a la forma como significado (lo que la cosa es) y agregando información sobre su función (para qué es la cosa). Si bien esta visión de esencia sólo cabe para objetos estáticos, no obstante, inició el proceso histórico de introducir las "esencias" dentro del objeto mismo. Y, como de acuerdo a Hobbes, "esencia" equivale a "causa eficiente", sus opiniones prepararon el terreno para el concepto de causa eficiente como un "mecanismo interno" (según se discute más abajo). La interpretación anterior se confirma por lo que Hobbes expresa después: "Pues no es inteligible cuando se dice que la esencia de una cosa es la causa de ella, como ser racional es la causa del hombre; porque es todo uno, como si se dijera, ser un hombre es la causa del hombre; lo que no está bien dicho. Y aún el conocimiento de la esencia de algo, es la causa del conocimiento de la cosa misma; pues, si yo primero sé que una cosa es racional, yo sé de ahí que la misma es un hombre; pero esto no es otra cosa que una causa eficiente" (en mayúscula y cursiva según el texto original).27 La interpretación del pensamiento general de Hobbes sobre causación también es válida con respecto a sus opiniones sobre la locura. Él creía que la locura era una forma de perturbación de la razón causada por emociones o pasiones. Estas últimas, a su vez, resultaban de "movimientos de la sangre y los espíritus de animales cuando se expandían y contraían; las causas de estos movimientos eran fantasmas del bien y del mal excitados en la mente de los objetos."28 Con respecto a la locura misma, Hobbes escribió: "el tener pasiones más fuertes y vehementes por alguna cosa de lo que ordinariamente se ve en otros, es lo que se llama Locura... En suma, todas las pasiones que producen un comportamiento inusual o extraño, son denominadas bajo el nombre general de Locura. Pero de las distintas clases de Locura, aquel que haga el esfuerzo de buscar, podría enrolar una legión. Y si los Excesos son locuras, no hay duda de que las pasiones mismas, cuando tienden a lo maligno, son grados de las mismas."29 Hobbes notó que el comportamiento excitado o loco no era siempre aparente: "aunque el efecto de la locura debida a una acción muy extravagante procedente de tal pasión, no es siempre visible en un hombre"30 (el remarcado es mío). Sin embargo, los delirios son una marca distintiva. "Si algún hombre en un manicomio lo entretuviera con su sobrio discurso, y Ud. decide partir, para saber qué era él, y en algún momento Ud. pudiera devolver su cortesía y él le dijera que era Dios, el Padre, creo que no debe esperar ninguna acción extravagante como argumento de su Locura."31 Con respecto a la etiología de la locura, Hobbes contrastó la vieja con la nueva: "Las opiniones del mundo con relación a la causa de la locura en la antigüedad y en épocas posteriores, han sido dos. Algunas, derivadas de las Pasiones; algunas, de Demonios y Espíritus, ya sean buenos o malos, que se pensaba entraban en el hombre, lo poseían y movían sus órganos de una manera tan extraña como los locos solían serlo."32 En esta controversia Hobbes apoyaba la primera, es decir, el concepto de que eran las emociones, generadas por eventos externos, las que llevaban a la perturbación, la cual, en exceso, se convertía en locura verdadera. Aquí vemos cómo las opiniones de Hobbes sobre causalidad son aplicadas a la locura a través del agente etiológico de las emociones. La locura es una perturbación de la razón causada por pasiones, las cuales, a su vez, son puestas en marcha por eventos externos. Las "imágenes de lo bueno y lo malo" proporcionan la "causa eficiente", pero las mismas emociones perturbadas se convierten en la esencia de la locura. En este sentido, ambas son su mecanismo interno ("tener Pasiones más fuertes y más vehementes que las ordinariamente vistas en otros, es lo que los hombres llaman Locura") y el molde para su expresión ("produce un comportamiento extraño e inusual"). Por último, Hobbes considera como causas eficientes tanto a las imágenes externas como a las causas físicas: "y tener pasiones más fuertes y vehementes por cualquier cosa, que las ordinariamente observadas en otros, es lo que los hombres llaman locura. De las que hay casi tantas clases como las de las pasiones mismas. A veces la pasión extraordinaria y extravagante procede de la constitución maligna de los órganos del cuerpo, o del daño a ellos causado..."33 Gert notó acertadamente que esta visión etiológica dual le ayuda a Hobbes a ser consistente con su postura materialista: "Hobbes puede ser interpretado diciendo que a veces una parte defectuosa del cuerpo produce movimientos inusuales, y a veces los movimientos inusuales de la pasión dañan la parte corporal."34 En ambos casos logra salvarse el modelo "causa eficiente externa/mecanismo interno" de Hobbes. Bacon Francis Bacon (1561-1626), el otro gran filósofo y político inglés de la primera mitad del siglo XVII, también reinterpretó la visión de Aristóteles sobre causalidad: "Divido la Filosofía natural en la Investigación de las Causas y la producción de efectos. La Investigación de las Causas la refiero a la parte teórica de la Filosofía. Subdivido esto en física y metafísica. Se sigue que la verdadera diferencia entre ellas debe ser deducida de la naturaleza de las cosas que ellas investigan. Y, por lo tanto, para hablar llanamente, la Física investiga y maneja causas materiales y eficientes, la Metafísica las formales y finales.35 Bacon creía que el concepto de causa final36 de Aristóteles era "árido y, como una virgen consagrada a Dios, no produce nada".37 Siguiendo su propio concepto de "forma",38 Bacon propuso una nueva definición de "causa formal": "Pero cuando asigno tan prominente parte a las Formas, no puedo dejar de advertir a menudo y amonestar a los hombres contra la aplicación de lo que yo digo a esas formas a las cuales sus pensamientos y contemplaciones han estado acostumbradas hasta ahora... E incluso en el caso de criaturas simples no debe interpretarse que me refiero a formas e ideas abstractas, no definidas o mal definidas. Porque cuando hablo de Formas, quiero significar nada más que aquellas leyes y determinaciones de la realidad absoluta que gobiernan y constituyen cualquier naturaleza simple como el calor, la luz, el peso, en cualquier clase de materia y sujeto que sea susceptible de ellos".39 En otras palabras, Bacon se refiere aquí a la "estructura interna" y mecanismos de entidades que son responsables del comportamiento y la presentación de la entidad qua entidad. Es en este sentido que las formas pueden ser descubiertas y determinadas por "inducción verdadera". Por ejemplo, la "causa formal" del calor (es decir, su mecanismo interno) concierne un movimiento de "pequeñas partículas" en los cuerpos. No es que "el calor genera movimiento o que el movimiento genera calor aunque ambos son verdaderos en ciertos casos, sino que el calor mismo, su esencia y sustancia, es movimiento y nada más."40 También en este sentido las "causas eficientes" son mucho menos importantes en la doctrina de Bacon pues sólo se refieren a las maneras en las que los cuerpos se calientan. Como Doney ha comentado acertadamente: "Bacon parece haber llamado a estas especies de movimiento la "forma" o "causa formal" del calor porque pensaba que, al hacer este descubrimiento, había descubierto lo que realmente era el calor -su naturaleza o esencia- y no algo que era distinto del calor, que en términos de Hume, estaba "constantemente coligado" con ello."41 Los cambios operados por Hobbes y Bacon sobre la noción general de causalidad influyeron en las ideas etiológicas de Sydenham y Willis, los dos grandes innovadores médicos de la segunda mitad del siglo XVII. Sydenham Aunque se dijo que Thomas Sydenham (1624-1689)42 había aceptado la doctrina hipocrática de los humores43 al principio de su carrera, sus escritos muestran que, influido por Bacon,44 desarrolló su propia filosofía empírica de la medicina.45 Esta incluía a la vez el punto de vista de que la observación era la única manera de leer el libro de la naturaleza,46 y de que la enfermedad debía ser considerada como las especies de plantas (más botánico).47 Con respecto a la causalidad, Sydenham eligió el modelo del "mecanismo interno" (para él todas las enfermedades tenían que tener una "causa formal").48 Por ejemplo, definía a las enfermedades epidémicas como la respuesta del cuerpo a las partículas que (periódicamente) emergían de la tierra: "en ciertos momentos particulares el aire está lleno de partículas que son hostiles a la economía del cuerpo humano, así como otras veces está impregnado con partículas que discrepan con los cuerpos de diferentes animales salvajes... la naturaleza recurre a la fiebre como su instrumento habitual para expulsar de la sangre cualquier materia hostil que se encuentre al acecho.49 Willis El trabajo de Thomas Willis (1621-1675) es de particular relevancia para este artículo debido a su interés en los trastornos neurológicos y mentales, y a su frecuente discusión de las "causas".50 Convencionalmente, los historiadores de la medicina consideran a Willis como el patrocinador de la teoría "iatro-química" de la enfermedad; es decir que: "todas las enfermedades son perversiones de fermentaciones naturales en las cuales las partículas espirituosas y sulfurosas en la masa sanguínea eran puestas en un movimiento exagerado, y como consecuencia la sangre se sobrecalentaba".51 Willis había mostrado interés en la química desde sus años en la universidad y su primer libro fue, de hecho, sobre fermentación. Tras abandonar las ideas metafísicas y vitalistas de Helmont, Willis vino a basar su "doctrina de la fermentación" sobre un compromiso entre la química y el atomismo. Consideraba la materia como divisible en partículas fundamentales a las cuales, basado en su composición química, les adscribía identidades separadas. Willis difería en esto de los "atomistas mecánicos", quienes sólo reconocían "forma y tamaño" como los únicos atributos de las partículas. Así, fue capaz de agrupar las partículas de acuerdo a su "actividad química" en cinco clases o "principios": espíritu, azufre, sal, agua y tierra.52 Willis usó sus conceptos químicos para explicar la causa de las enfermedades y en esto siguió muy de cerca el ideal baconiano de proporcionar un mecanismo interno que pueda ser identificado con la enfermedad misma. Por ejemplo, sobre la melancolía escribió: "que podemos explicar la naturaleza formal y causas de la melancolía, y podemos opinar que el licor destilado de la sangre hacia el cerebro (el cual es llenando e irrigando todos poros y pasajes del cerebro, y sus apéndices nerviosos, tanto el vehículo y el vínculo de los espíritus animales) ha degenerado de su naturaleza sutil, benigna y leve, en una disposición corrosiva y avinagrada... (itálicas en el original).53 El siglo XVIII Sujeta a las restricciones impuestas por el trabajo de Hume, la visión de la causa "eficiente" permaneció como un standard durante el siglo XVIII. En círculos médicos, sin embargo, la visión del "mecanismo interno" continuaba ganando terreno, particularmente entre aquellos que reemplazaron la vieja explicación química por nuevos modelos del sistema nervioso.54 El primero entre estos últimos fue la idea de que la fisiología del cerebro se basaba en patrones de "vibraciones" en las fibras (medulares). Hartley y Battie son buenos ejemplos de un pensador y un médico (respectivamente) que aplicaron estas ideas a la etiología del trastorno mental.55 Hartley y Battie David Hartley (1702-1757) fue un filósofo de la mente y médico practicante; a pesar de haberse educado en Cambridge no existe evidencia de que haya recibido su título de médico. Su principal publicación, "Observaciones sobre el Hombre" (1749), unió la psicología asociacionista y la fisiología especulativa56 en un relato detallado de la naturaleza humana que iba a tener influencia57 particularmente después de su divulgación (menos la teoría de las vibraciones) por Joseph Priestley (1733-1804).58 Para explicar el desarrollo de los trastornos mentales, Hartley hizo uso de un modelo de "mecanismo interno". En el delirium orgánico, por ejemplo, tanto el lenguaje incoherente como las alucinaciones auditivas resultan de las "vibraciones excitadas por la destemplanza en las partes del cerebro correspondientes a los nervios auditivos, o en partes más internas aún, y consecuentemente, al asiento de ideas puramente intelectuales, producidas por su influencia asociada sobre los órganos del habla... parece probable que las personas delirantes tengan tales engaños forzados sobre la visión por causas internas..."59 Y más tarde, cuando explica la melancolía: "la causa próxima60 de la melancolía es una irritabilidad de la sustancia medular del cerebro que lo predispone en ocasiones insignificantes a tales vibraciones como para entrar en el límite del dolor"61 (cursivas en el original). William Battie (1703-1776), un clasicista y médico graduado en Cambridge, practicó su medicina en Londres y tenía interés en los trastornos mentales. Como primer director médico del Hospital St. Luke para Lunáticos en Londres (que él había fundado en 1751), adquirió experiencia práctica en el manejo de los trastornos mentales y se dedicó a la educación de médicos jóvenes.62 El pensamiento de Battie se basaba en la "teoría de la vibración" de Hartley. Tras examinar la causalidad de Hume63 (llamada por Battie "causas remotas o externas"), escribió: "Pero en vista del hecho de que los objetos externos de los sentidos, por más forzosa que pueda ser su aplicación, no siempre crean visiones en los sujetos trastornados, surgen sin objeto externo alguno que realmente las afecte;64 es imposible, pero cada objeto externo debe ser meramente accidental, y bajo ningún aspecto la causa necesaria o suficiente de tal efecto nervioso: que su causa necesaria y suficiente es por lo tanto interna, es decir que es inherente en el mismo marco y contribución de la sustancia nerviosa misma..." Habiendo desplazado la carga de la causalidad de las causas externas a un "mecanismo interno",65 Battie recurrió entonces a Hartley: "ahora, como nadie puede ser capaz de crear una sensación como consecuencia de su movimiento o impulso, sin presionar el nervio afectado por tal impulso; por lo tanto la presión de la sustancia medular contenida en los filamentos nerviosos se aproxima más a la causa inmediata de la sensación, que al movimiento e impulso de un objeto externo.66 En consecuencia, la locura surge de un "estado de mal condicionamiento del nervio mismo, por lo cual se vuelve propenso a ser más afectado con la acción usual de tales objetos externos... este estado de mal condicionamiento del nervio puede ser inherente a la constitución propia interna y desconocida de la sustancia medular.67 El siglo XIX Tanto las "causas eficientes" como el "mecanismo interno" fueron ampliamente discutidos en la psiquiatría del siglo XIX, pero en la década de 1850 tuvo lugar un cambio a favor de este último. Esto no quiere decir que las causas eficientes fueran abandonadas. Ellas eran todavía una parte estructural de las notas clínicas, el documento médico retórico y narrativo por excelencia. Así, los libros de texto de psiquiatría continuaron citando "causas eficientes" (eventos que preceden al comienzo de la enfermedad) pero los autores muestran un interés creciente en los "eventos cerebrales" subyacentes de la enfermedad. En consecuencia, las listas de "antecedentes" se vuelven hechos estereotipados y repetitivos y, lo que es más serio, las causas remotas se volvieron menos interesantes para los clínicos e investigadores. "Causas eficientes" en el siglo XIX El hecho de que los alienistas continuaran escribiendo sobre causas eficientes exige una explicación. Se discutirán brevemente tres razones: la influencia de Hume, el crecimiento del pensamiento historicista y el impacto de la teoría de la evolución. El ataque de Hume sobre la validez epistemológica de las "causas eficientes" estableció dos requisitos lógicos para las futuras aplicaciones del modelo: 1) que la causa y el efecto fueran entidades diferentes y 2) que la primera ocurra antes que el segundo: "una causa es un objeto procedente y contiguo a otro, y unido a él de tal manera que la idea de uno determina a la mente para formar la idea del otro, y la impresión de una para formar una idea más vívida del otro".68 Esta "visión en serie" de la causalidad influyó en el trabajo de un número de alienistas que escribieron en la primera mitad del siglo XIX (Pinel, Heinroth, Bayle, Prichard, Esquirol, Georget, Feuchtersleben, Morel y Griesinger) y sus conceptos se presentan más abajo. Historicismo El historicismo69 es, primero y ante todo, una actitud epistemológica. Creció durante el siglo XIX a partir de una "consciencia del pasado", del hecho de que las cosas antes de ese período habían sido diferentes de lo que son ahora.70 Esto llevó a investigar tanto sus semejanzas o continuidades (la búsqueda de estabilidad) como también sus diferencias, singularidades y la originalidad de eventos específicos. Se puede decir que el historicismo se asemeja más a la búsqueda de las diferencias.71 Para entender cómo afectó el historicismo a la conceptualización de las causas eficientes necesitamos distinguir primero sus dos versiones principales. De acuerdo con el "historicismo antropológico", tener "historicidad" (Geschichtlichkeit) es una cualidad que sólo puede ser predicada por los seres humanos. De acuerdo al "historicismo cosmológico", la naturaleza misma y todo el cosmos tienen una historia específica cuyo conocimiento es esencial para su entendimiento. Esto ha sido interpretado de dos maneras: como la historia proporcionando simplemente el marco conceptual (o epistema) en relación al cual todo es interpretado ("historicismo epistemológico") y como una fuerza creadora ("historicismo ontológico"). Los alienistas del siglo XIX hicieron uso tanto del historicismo "antropológico" como del "epistemológico" en su reanálisis de las "causas eficientes". Evolucionismo Mannheim dijo una vez que el "evolucionismo" era la primera manifestación del historicismo moderno".72 El evolucionismo, sin embargo, ha cambiado de significado desde el siglo XVIII;73 por ejemplo, previamente, "evolución" no implicaba desarrollo en el "tiempo".74 Fue sólo en la primera mitad del siglo XIX que Lyell vinculó "evolución" al "tiempo",75 creyendo que fue Lamarck quien primero "introdujo el elemento tiempo en la definición de las especies".76 Aunque Wallace y Darwin no fueron los primeros hombres en sugerir que los organismos podían "cambiar" (evolucionar) de generación en generación,77 fueron los primeros en proponer un mecanismo por el cual tales cambios sucedían y se acumulaban.78 Escritores anteriores, como Lamarck,79 han querido aceptar la idea de "variación de las especies", aunque hacerlo significara negar la doctrina de la "creación especial". Lamarck, sin embargo, creía también que la "variación" giraba en torno a un "principio de perfección" idealizado que se expresaba en los hábitos y la "buena disposición" de los organismos.80 En resumen, enfatizando lo que vino antes, el análisis longitudinal y el tiempo histórico, tanto el historicismo como el evolucionismo del siglo XIX se convirtieron en buenos aliados del concepto de "causas eficientes". Claro está, los clínicos que continuaban listando antecedentes como explicaciones de las enfermedades mentales se sintieron ahora apoyados en su idea de que había en ellos más que una mera contigüidad a lo Hume.81 Sin embargo, necesita una explicación el hecho de que durante la segunda mitad del siglo XIX hubiera comparativamente menos interés en las "causas eficientes" que en los "mecanismos internos". A este respecto, los datos históricos sugieren que los alienistas se encontraban bajo dos clases de presión. Por una parte, la visión de Hume dictaba que la "evidencia" vinculando a un nuevo evento "causal" y a la enfermedad tenía que ser considerada probabilística e inductiva en naturaleza. En la práctica, esto significaba que grandes grupos de pacientes debían ser observados antes de que cualquier evento de la vida (evento remoto) pudiera ser candidato. El análisis de tales datos, sin embargo, requería técnicas metodológicas y estadísticas que no estaban todavía totalmente disponibles durante el siglo XIX. Ciertamente, los alienistas durante este período estaban mucho mejor equipados para investigar el cerebro (mecanismos internos). Por otra parte, el historicismo ontológico y el antropológico sugerían que lo que vincula a los eventos y a la enfermedad son los significados, los símbolos y el resto de las estructuras profundas que gobiernan la vida social. La verificación de estos vínculos requería otras herramientas diferentes a la estadística y a los grupos grandes; requería el desarrollo de modelos culturales y psicodinámicos para vincular las generalidades de la historia a la experiencia individual. Estas necesidades dieron lugar tanto a los modelos de historicismo "Erlebnis y Verstehen" (por ej., Dilthey) y los modelos psicodinámicos (Freud y seguidores). Es ahora el momento de describir brevemente el trabajo de los alienistas de la primera mitad del siglo XIX que contribuyeron al modelo de "causa eficiente". Escritores sobre causas eficientes (causalidad diacrónica) Pinel Las ideas de Philippe Pinel (1745-4826) sobre la etiología de las enfermedades mentales parecen modernas y por lo tanto susceptibles de una interpretación anacrónica. Pinel combinó, a veces de manera poco feliz, tres marcos conceptuales incompatibles: una versión a lo Condillac de Locke (de quien supuestamente trataba de diferenciarse), Cabanis (cuyas ideas sobre la relación entre el cerebro y el comportamiento pretendidamente seguía) y el espiritualismo voluntarístico de Maine de Biran.82 Esta mezcla explica tanto sus ideas, que parecían ser modernas, como sus opiniones contradictorias sobre etiología psiquiátrica. De acuerdo con Bercherie, Pinel aceptaba feliz (siguiendo a Cabanis83) que la mente dependía del cerebro y por lo tanto los trastornos mentales eran el producto de disfunciones cerebrales. Pinel usó libremente el mecanismo de la simpatía84 para explicar cómo los órganos enfermos en cualquier otra parte del cuerpo afectaban indirectamente el cerebro y provocaban el trastorno mental.85 Esto le permitió reunir una larga lista de causas putativas para la enfermedad mental.86 Sus conceptos etiológicos eran así una combinación de "causas eficientes" tradicionales y un poquito de "mecanismos internos". Heinroth Los escritos sobre psiquiatría de J. C. Heinroth (1773-1843) constituyen sólo un pequeño porcentaje de los 31 libros que publicó a lo largo de su vida.87 Aunque profundamente religiosas,88 sus ideas psiquiátricas reflejan las grandes ideologías de su tiempo, particularmente las de Hegel,89 y difieren de las de sus contemporáneos médicos (que tendían a seguir a Kant90 y a Locke91): "cualquier fenómeno natural, cualquier cosa condicional, está sujeta a ciertas condiciones y existe a través de ellas, y estas condiciones son conocidas como elementos. Nuestra tarea inmediata es entender los muchos elementos de los trastornos del alma y definirlos en toda su variedad".92 Con respecto a la causalidad, Heinroth escribió: "La palabra «causa» (a diferencia del concepto «causa», que ni siquiera fue conocido hasta ahora) ha sido usada equivocadamente para denotar momentos o condiciones diferentes -para abreviar, los diferentes elementos- de estados mórbidos; por eso tantas causas eran enumeradas como elementos uno encontraba -o creía haber encontrado-. Nuestro profundo idioma alemán, que fue creado para ser usado por los filósofos, debería prescindir de la palabra "causa" (Ursache: objeto en arco) en toda la investigación científica, por ser contradictoria en sí misma." Y ésto porque: "Un objeto es una cosa: y una cosa primaria (arco) no existe (en consecuencia ningún objeto es primario) porque primario es aquello que es incondicional (absoluto) (das Unbedingte: la "no cosa") -el espíritu93 (de esto se sigue que ningún objeto, incluyendo la locura, puede ser primario). Aún menos permisible es hablar de causas (en plural) de una cosa o una manifestación, pues una cosa es producida sólo por la totalidad de sus condiciones; esto es, la cosa o naturaleza de esto, es la causa misma.94 Es solamente en este sentido relativo que la palabra "causa" (Ursache) tiene sentido, en que describe la cosa en relación a la totalidad de sus condiciones. Por lo tanto, una condición única, un elemento único de una cosa, de una manifestación, no debe ser referido como causa" (el remarcado es mío). Pero Heinroth sólo da la impresión de rechazar causas eficientes convencionales en favor de alguna forma de mecanismo interno. Está, en efecto, siguiendo de cerca a Hegel: "una cosa es una totalidad sobre la cual convergen todas las determinaciones de razón y existencia... tales determinaciones son variadas pero se reflejan en la cosa misma".95 Más claramente, "sustancia es causa (Ursache) mientras en su camino a su accidentalidad, se refleje sobre sí misma, permaneciendo consecuentemente la cosa original..." "Causa es finita y se identifica con el efecto: la lluvia (causa) provoca humedad (efecto) pero ambas son la misma cosa: agua"96 (el remarcado es mío). Durante la segunda mitad del siglo XIX, esta visión compleja y multideterminada de la causalidad, donde causa y efecto se funden, resultó importante para los modelos de "mecanismos internos" y para el psicoanálisis. Bayle El informe publicado en 1822 por A. J. L. Bayle (1799-1858) sobre seis pacientes que combinaban "aracnoiditis crónica" y "frenitis sintomática" es considerado por muchos como el comienzo de la neuropsiquiatría en Francia,97 es decir, de la idea de que todos los desórdenes psiquiátricos tienen una "etiología orgánica".98 En esta disertación original, Bayle no llegó a esta conclusión aunque después de la muerte de Antonine Royer-Collard (su mentor), él escribió: "la mayoría de los desórdenes mentales son causados por una inflamación crónica y primitiva de las membranas del cerebro".99 En 1826, Bayle tenía tan poca evidencia de esta afirmación como de la afirmación más específica de que la "inflamación comenzaba en las membranas y de allí se propagaba (secundariamente) a la corteza". Sin embargo, debido al mito que se generó a partir de su contribución, las ideas de Bayle sobre "causalidad" mantienen su importancia histórica. Él creía, por ejemplo, que "la meningitis crónica que he descripto es una enfermedad primaria totalmente diferente de la aracnoiditis aguda y del estado crónico. El término crónico ha sido usado solamente para enfatizar su duración y curso lento".100 La meningitis crónica resultaba de tres tipos de causas: "predisponente, ocasional y eficiente (próxima)". La primera incluía el género (masculino), edad (ni muy joven ni muy viejo), temperamento (sanguíneo), profesión (militar), herencia, insolación, golpes en la cabeza, abuso de alcohol, estilo de vida (sedentario), enfermedad venérea, hipertrofia cardíaca izquierda, supresión de sangrado hemorroidal (sic), historia de enfermedad mental, y desilusiones y frustraciones. Entre las "causas eficientes" Bayle enumeraba a la congestión cerebral a la cual veía como una vía final común. Puede resultar extraño para el lector del siglo XX considerar un estado fisiopatológico como "causa" eficiente, pero es un hecho histórico que la fisiología, como mediadora conceptual entre la anatomía y el comportamiento, todavía no se había desarrollado completamente durante la década de 1820. Esto llevó a Bayle, como a Rostan,101 a concebir la "congestión" como una especie de estado cerebral independiente. Se podría decir, plausiblemente, que tal redefinición de la causalidad fue otro factor para el desarrollo del concepto de "mecanismo interno" de la causalidad durante la segunda mitad del siglo XIX. Prichard J. C. Prichard (1786-1848) fue un médico inglés que escribió sobre temas antropológicos102 y psiquiátricos. Sus escritos sobre las causas de las enfermedades mentales son realistas y prácticos: "hay muchas preguntas conectadas con la teoría de los trastornos mentales que son todavía poco claras y quizás siempre permanezcan en la oscuridad; pero tenemos acceso a dos áreas de consulta de las cuales podremos esperar obtener recursos para dilucidar el tema. Una de éstas comprende los antecedentes de la insania... la otra incluye fenómenos necrópsicos".103 Prichard enfatiza dos tipos de etiología. Uno es "el cuidado y la ansiedad, la aflicción y los disturbios mentales, son por lejos, las causas más productivas de locura".104 El otro es la enfermedad de los órganos corporales mismos. "Se imagina comúnmente que la locura está más estrechamente relacionada con las enfermedades de las vísceras abdominales que con las de las toráxicas pero esta opinión apenas surge de la necropsia" y luego "vestigios de enfermedades en las vísceras abdominales han sido encontrados frecuentemente en los cuerpos de los lunáticos. Quizás el fenómeno mórbido más frecuentemente descubierto en el abdomen, en individuos que murieron locos, es la aparición de inflamación en la membrana mucosa del canal alimentario". El lector no debe dejar de notar aquí la influencia de Broussais.105 Feuchtersleben El Barón Ernst von Feuchtersleben (1806-1849), uno de los escritores sobre psiquiatría más originales del siglo XIX, fue filósofo, médico y educador médico, de quien se dice que él mismo había sufrido un trastorno afectivo con características hipocondríacas (su padre se suicidó durante un episodio de depresión). De mente liberal, apoyó la revolución de 1848 en Viena y en el nuevo gobierno fue nombrado Subsecretario de Educación; pero la Escuela Médica de Viena resistió sus esfuerzos de llevar a cabo reformas esenciales y renunció pocos meses después. Desilusionado de la política desarrolló una severa depresión y murió por inanición. Además de sus escritos poéticos y literarios, fue al autor de un libro sobre salud mental106 y otros sobre psicopatología.107 En ambos trató sobre la etiología del trastorno mental. En "Dietética del Alma", Feuchtersleben escribió: "bajo el término «dietética del alma» yo entendería el conocimiento de aquellos medios por los cuales el alma es preservada en un estado de salud... mi objeto en el presente trabajo es explicar cómo la parte espiritual del hombre puede ser protegida de la enfermedad... es suficiente saber que todas las enfermedades surgen de una influencia interna o externa. Bajo influencia interna se incluyen todos los gérmenes que originan enfermedad; para el desarrollo de la cual, sin embargo, se requiere alguna influencia externa. Y bajo influencia externa, se entiende a todos los agentes externos que actúan de manera perjudicial sobre la vida; sin embargo, aquí, estamos forzados a admitir alguna susceptibilidad que se origina en la debilidad". "...mi objeto [es] reclamar una fuerza del espíritu del hombre para resistir las influencias externas".108 "Principios de Psicología Médica" es un libro avanzado para su tiempo. Adoptando plenamente el modelo anátomo-clínico de enfermedad, Feuchtersleben escribió: "Como la semiótica109 no es nada más que una etiología inversa, podemos ahorrarnos toda repetición, e inferir de los signos físicos, causas somáticas, y de las somáticas algo de las físicas".110 Griesinger Cuando Griesinger111 escribió su Manual a mediados del siglo XIX, el tema causal en medicina y psiquiatría estaba siendo influido por Claude Bernard.112 Griesinger dedicó un capítulo a las "causas de la locura" (una introducción conceptual); un segundo capítulo a "causas predisponentes" (generales y especiales), y un tercero a "modos de acción de las causas" (física, mixta y orgánica). Extraordinarios en cuanto a detalle, erudición y sentido común, estos capítulos son un excelente compendio del estado del concepto de causalidad en psiquiatría a mediados del siglo XIX. De acuerdo a Griesinger: "Bajo el título causas se entiende en patología mental y general a todas las diferentes clases de circunstancias a las cuales se puede atribuir una influencia en el desarrollo de una enfermedad aunque exhiban variadas maneras de conexión. Las causas comprenden, por una parte, las circunstancias externas (nacionalidad, clima, estación del año) bajo cuya influencia la locura es generalmente observada, con mayor o menor frecuencia; por otra parte también significan ciertos daños externos (insolación, heridas de la cabeza) de las cuales la locura es frecuentemente una consecuencia; finalmente comprenden ciertos estados internos que dependen del organismo mismo (predisposición hereditaria, enfermedades previas u otros trastornos generales de los mecanismos orgánicos, tales como enfermedades de los pulmones, órganos genitales, etc.) de los que sabemos por experiencia que tienen una influencia en el desarrollo de la locura".113 En otras palabras, Griesinger creía que un relato etiológico completo de un trastorno mental determinado incluía una combinación de "causalidad diacrónica, antecedente o eficiente" con conocimiento de los mecanismos internos". De una forma más bien patriótica, Griesinger declara: "los psicólogos alemanes reclaman el mérito de haber entendido siempre la etiología y patogenia de la locura más profunda y correctamente y de haberla elaborado más exitosamente que la escuela francesa. Mientras esta última, aún en tiempos recientes (Moreau de Jonnès [sic], Brierre, Parchappe), todavía adhiere a las tablas abstractas de causas físicas y morales, en las cuales la alcoholización, la epilepsia, la ambición, la prostitución, la política, la pérdida de fortuna, etcétera son evaluadas como de igual importancia; los psicólogos alemanes (Hein- roth e Ideler desde el lado psíquico -Bergamann, Flemming, Jacobi, Jensen, Nasse, Zeller, etcétera en parte con una mayor consideración por las causas corporales) han insistido desde hace tiempo en investigar las causas en cada caso individual; y ha sido más nuestro plan considerar cuidadosamente todas las circunstancias, en sus variadas conexiones, que puedan influir el desarrollo del estado mórbido.114 Surge la pregunta, sin embargo, acerca de cómo pueden ser identificadas las causas a nivel individual. Griesinger creía que: "La búsqueda en la historia del caso debe abarcar la totalidad de los antecedentes mentales y físicos del individuo. Debe comenzar ab ovo, ciertamente desde generaciones anteriores -predisposición familiar- y rastrear minuciosamente los desarrollos corporales, el estado habitual de la salud, la naturaleza de las enfermedades que sufre el individuo y aquellas que ya ha tenido".115 Pero tal exhaustivo estudio por cada caso dejaría al alienista una enorme cantidad de datos. Una manera de organizar una narrativa etiológica e identificar factores específicos es guiarse por la teoría. Pero hay teorías y teorías y Griesinger advierte contra la "forma francesa": "debemos esforzarnos aquí por todos los medios para mantener la mente libre de influencias de una u otra teoría, y de preferencias unilaterales de una o de cierta serie de causas, por ejemplo la somática o la mental." En cambio, deben usarse dos criterios: asociación temporal y estadísticas confiables: "una influencia de causación puede naturalmente ser atribuida con mayor certeza a aquellas circunstancias cuyo modo de acción pueda ser rastreado claramente, y cuyos efectos por lo tanto puedan ser considerados como necesidades fisiológicas; o, donde éste no sea el caso, a aquellos cuya influencia sea establecida por estadísticas confiables. Una leve afección gástrica, las hemorroides, o una erupción cutánea temporaria, no pueden, por ejemplo, ser considerados como causas, porque ninguna estadística justifica la opinión, no existe conexión visible entre estas afecciones y la locura en cuanto a su gravedad o naturaleza".116 En otras palabras, el alienista debe recurrir a la vieja causalidad de Hume. Un Griesinger realista, concluye: "en algunos casos todos los datos etiológicos fallan totalmente, y la locura se origina gradualmente, como muchas otras enfermedades crónicas, a partir de influencias totalmente desconocidas...".117 Morel B. A. Morel (1809-1873)118 nacido en Viena, era un alienista francés bien conocido por los psiquiatras porque creó el término "demencia precoz" y propuso la idea de que la enfermedad mental hereditaria empeora de generación en generación hasta que se pierde toda la capacidad reproductiva ("teoría de la degeneración").119 Más importante que ésto, sin embargo, debe ser considerado su trabajo sobre la relación entre las neurosis y el sistema nervioso autónomo y la epilepsia, sobre clasificación y etiología. Las especulaciones etiológicas de Morel, un católico apostólico romano, comenzaron con una búsqueda de una teoría que postulara una "unidad sustancial" entre cuerpo y mente. Esto fue lo que encontró en Santo Tomás de Aquino: "Esta es, llamativamente, la teoría de Santo Tomás de acuerdo a la cual el cuerpo conferiría individualidad a la mente (l’ âme). De esta manera, esta última estaría incompleta sin el primero y tendría una afinidad natural por él. Claro está, sin la intervención directa de Dios, la mente aislada no tendría ideas claras". "Hay, sin embargo, dos tipos de relación entre mente y cuerpo: 1) vínculos esenciales sin los cuales la unidad sustancial no sería posible y que subyace a la normalidad, y 2) vínculos accidentales (en el sentido de ocasionales) que varían de acuerdo al individuo y que son el dominio en el que operan la voluntad y libertad humanas". Los vínculos accidentales tienen influencia sobre los esenciales.120 A partir de esto Morel concluyó que: "La locura se desarrolla en el surgimiento de un cambio de los vínculos entre el cuerpo y la mente". De todos los cambios posibles, aquellos que se producen en el cuerpo son los más comunes, por lo que la locura es "una enfermedad cerebral, idiopática o simpática que despoja al individuo de sus funciones fisiológicas y psicológicas, del ejercicio de su libertad moral, sus acciones, tendencias y sentimientos y afecta total o parcialmente su función intelectual".121 En trabajos posteriores sus ideas se endurecieron: "la división convencional de las causas de las enfermedades mentales entre físicas y morales (psicológicas) ya no se adecua a las necesidades actuales de la ciencia" porque se basa en estadísticas que son demasiado superficiales como para detectar interacciones entre eventos reales.122 Por ejemplo, "se puede decir que la locura de alguien estaba relacionada al abuso de alcohol y, consecuentemente, tiene una causa física; sin embargo, el abuso de alcohol es un fenómeno complejo que puede resultar del hábito o de un disgusto emocional, o de trastornos mentales anteriores".123 En este caso, Morel argumenta que no se puede decidir si la "causa" de la enfermedad actual de la persona es física o moral. Después de revisar todas las causas físicas y morales informadas por otros, Morel propuso una nueva clasificación de los trastornos mentales basada en los tipos de etiología. Se necesitan tres elementos para operar esta clasificación: predisposición, causa ocasional (eficiente), y un cambio o lesión funcional (mecanismo interno).124 Su clasificación incluía seis grupos: locuras hereditarias, locuras debidas a intoxicación, locuras causadas por la transformación de ciertas neurosis, locuras idiopáticas, locuras simpáticas y demencia.125 Morel estaba usando aquí la antigua terminología "causal" con un moderado grado de novedad, particularmente su idea de que las lesiones (los mecanismos internos) son causas legítimas. Junto con Griesinger, puede ser considerado entonces como otro escritor transicional, es decir, uno que, cuestionando el modelo probabilístico de las causas eficientes, preparó el terreno para el desarrollo del modelo de los "mecanismos internos". "Mecanismos internos" en el siglo XIX El predominio de los "mecanismos internos" como explicación causal durante la segunda mitad del siglo XIX, requiere una explicación. Resultó de factores positivos (es decir, que contribuyeron a su expansión), y de factores negativos (que restaron importancia al valor de las causas eficientes). Entre los factores positivos, deben citarse los siguientes: 1) el rápido crecimiento del conocimiento sobre la estructura y organización del cerebro durante el siglo XIX;126 2) el desarrollo de nuevas teorías sobre la relación entre el cerebro y la mente;127 y 3) el predominio en la psiquiatría académica de los conceptos de las enfermedades mentales relacionados con la persona. Entre los factores negativos fueron importantes: 1) el desafío de la causalidad probabilística (según las ideas de Claude Bernard -ver arriba-); 2) la ausencia de modelos multivariados para manejar las interacciones entre causas eficientes; y 3) el alejamiento general de la historia hacia la estructura (de diacronía a sincronía) que ocurrió hacia el fin del siglo. Este cambio no fue, por supuesto, exclusivo de la psiquiatría. Cambios similares ocurrieron en otros campos, por ejemplo, en lingüística donde los relatos históricos (diacrónicos) sobre el origen del lenguaje se desacreditaron y fueron rápidamente reemplazados por análisis (sincrónicos)128 de la estructura del lenguaje.129 Estos cambios no lograron que los alienistas repudiaran totalmente la causalidad diacrónica pero los llevó a mostrar un creciente interés en la "estructura o mecanismos internos". Este es especialmente el caso de formadores de opinión como Meynerte, Jackson, Wernicke y von Monakow. En general, los psiquiatras académicos tenía mayor interés en los mecanismo internos que los psiquiatras de institutos mentales y esta fue una razón adicional para el disenso.130 Dado que no existe evidencia de que los modelos etiológicos actuales sean estructuralmente más avanzados que los discutidos durante el siglo XIX,131 nada se dirá sobre la teoría etiológica en psiquiatría durante la segunda mitad del siglo XX. A menudo no se comprende que la investigación etiológica por medio de técnicas modernas (como el PET scan o la neurogénetica) todavía se base en supestos lineales a la antigua usanza.132 Los investigadores actuales, de esta manera, se han beneficiado muy poco con las enseñanzas de la historia e ignoraron la proposiciones conceptuales de Meynert, Jackson o von Monakow.133 Escritores sobre "mecanismos internos" como causas (causalidad sincrónica) Los alienistas cuyos trabajos fueron mencionados más arriba eran representantes del enfoque de la "causalidad eficiente" convencional, es decir, identificaban como "causas" del trastorno mental a los eventos ocurridos al paciente antes del comienzo de su enfermedad. Ahora describiremos brevemente el trabajo de aquellos escritores que hacia fines del siglo XIX apoyaron el concepto de que, además de tales eventos, los "mecanismos internos" eran las causas verdaderas de la enfermedad. El concepto de mecanismo Durante la segunda mitad del siglo XIX, el concepto de "mecanismo" estaba cambiando rápidamente, particularmente en el contexto de la biología134 y la medicina donde se lo definía como "el modo en el cual un acto o una serie de actos era ejecutado, como el mecanismo de la respiración o el parto".135 La declinación del vitalismo, es decir, el planteo de que la vida resulta de la interacción entre mecanismos orgánicos y la presencia de algún inefable principio organizativo, también llevó a los pensadores a visualizar a los "mecanismos internos" como el objetivo final de la investigación: "mecanismos es la idea de que cada evento biológico es un patrón de sucesos no biológicos".136 Esta actitud fue reforzada por el establecimiento de la anatomía y la fisiología como las ciencias explicativas fundamentales en la investigación del cerebro. Esta es una de las razones por las que en ese tiempo los términos "mecanismo" y "proceso" eran usados como sinónimos.137 Meynert Aunque nació en Dresden, Theodor Meynert (1833-1892) pasó la mayor parte de su vida académica en Viena donde fue profesor de Psiquiatría. Hombre artístico, con facilidad para la poesía y la música, desarrolló una idea sobre la enfermedad mental basada en los siguientes supuestos: 1) todos los procesos psicológicos tienen una base orgánica (apoyando una forma primitiva de "materialismo eliminativo");138 2) el cerebro está organizado sobre la base de arcos reflejos (tanto innatos como adquiridos);139 3) las vías asociativas140 son cruciales para el funcionamiento del cerebro humano porque coordinan y almacenan información141 conectando sitios corticales y subcorticales; y 4) el flujo sanguíneo142 tiene un efecto crucial sobre la regulación de la función cerebral.143 Estas ideas influyeron a Freud144 y a Wernicke (ver más abajo). La similitud superficial entre el lenguaje de Meynert y el pensamiento neurocientífico actual ha llevado a algunos a considerarlo como un precursor.145 Sin embargo, las afirmaciones generales de que los trastornos mentales son "trastornos del cerebro" o que "el flujo sanguíneo es relevante a la función cerebral" significan poco salvo que estén unidas a una teoría fisiopatológica. A este respecto, es sensato recordar que en el tiempo de Meynert no se había desarrollado aún el concepto completo de "neurona" o que su creencia en la psicología asociacionista no encuentra contraparte en la neurofilosofía actual. Por otra parte, sus ideas neurocientíficas (como las actuales): 1) incluían metáforas y otros dispositivos persuasivos dedicados a crear un espejismo de "verdad absoluta"; 2) lograban coherencia incorporando supuestos ocultos que en principio no podían ser experimentalmente probados;146 y 3) se capitalizaban sobre la creencia, de moda en ese tiempo, de que las neurociencias por sí solas resolverían todos los problemas de la psiquiatría.147 Más que cualquier otro alienista mencionado en este trabajo, Meynert no tenía en cuenta los factores causales externos de la locura (ya predisponentes o eficientes) en favor de los mecanismos internos ("causalidad diacrónica"). Una razón para esto podría ser que sus ideas etiológicas eran el punto de convergencia de tres procesos, todos iniciados al comienzo del siglo XIX: 1) una reductio ad absurdum del antiguo punto de vista de Cabanis de que el cerebro secretaba pensamientos como el hígado la bilis;148 2) una resignada aceptación del hecho de que en el campo de la enfermedad mental el modelo anatómico-clínico tenía que funcionar sin una fisiopatología y sin una semántica; y 3) la redefinición del concepto "causalidad", que después de mediados de siglo, comenzó a ser interpretado como "mecanismo" (ver arriba). Con respecto a esto último, se ha afirmado correctamente que: "El sistema explicativo de Meynert no busca realmente establecer una relación causa-efecto... él simplemente indica cómo los fenómenos psicológicos aparecen mientras el cerebro cambia su estructura y su función. En oposición a Griesinger, para quien hay dos grupos separados de fenómenos, físicos y fisiológicos, Meynert considera que todos estos fenómenos significan exactamente los mismo, de tal manera que no tiene que explicar cómo lo psicológico surge de lo físico".149 Jackson Hughlings Jackson (1835-1911) fue un neurólogo inglés150 cuyas ideas sobre las enfermedades mentales basadas en especulaciones surgidas de la observación de casos de epilepsia, deficiencias del lenguaje y apoplejías, tuvieron una gran influencia en la psiquiatría y psicología continental del siglo XIX.151 Queda por explicar por qué tuvo tan poca influencia sobre la psiquiatría británica.152 Jackson no creía en la existencia de trastornos "mentales" como fenómenos "psicológicos": "en cada locura hay una afección mórbida de mayor o menor grado de los centros cerebrales más altos o, sinónimamente, del subestrato anatómico, o base física de la consciencia".153 Las lesiones anatómicas (disoluciones) llevaban a la desaparición de la función (síntomas negativos) y también a la liberación de la función en otras estructuras (síntomas positivos).154 De acuerdo con Jackson, las diferencias entre las locuras podrían ser explicadas en términos de cuatro factores: "1) la profundidad de la disolución de los centros nerviosos más altos; 2) el tipo de persona que experimentó la disolución; 3) la velocidad de la disolución; y 4) el estado físico de la persona que experimenta la disolución.155 De estos "cuatro factores" de las locuras sólo el número 2) no puede ser considerado como representativo de mecanismos "sincrónicos", es decir, procesos fisiológicos que cuando actúan al unísono llevan a la expresión de un tipo particular de trastornos mental. Es interesante señalar que Jackson no se interesó por estudiar el factor 2) "tipo de persona que experimentó la disolución", por lo tanto, el único factor que podría incluir eventos históricos (es decir, causalidad convencional eficiente o externa). Wernicke Por pura originalidad intelectual, elegancia y sensibilidad clínica, Carl Wernicke (1848-1905) debe ser considerado como uno de los más importantes psiquiatras del final del siglo XIX.156 Su alcance y profundidad de pensamiento eran tales que si no hubiera fallecido producto de un accidente insólito, la psiquiatría viviría hoy en un mundo "Wernickiano", es decir, sus ideas sobre clasificación, la generación de los síntomas mentales, y la relación entre el cerebro y el comportamiento exhibirían las verosimilitudes casi evangélicas actualmente otorgadas al trabajo de Kraepelin. Desde la perspectiva de la psiquiatría, las contribuciones más importantes de Wernicke son tres: 1) un modelo para abarcar todas las enfermedades relacionadas con el cerebro (ya sean llamadas psiquiátricas o neurológicas); 2) el desarrollo de un modelo fisiopatológico para mediar entre el cerebro y el comportamiento, modelo que hasta entonces había estado ausente de la psiquiatría (incluyendo del trabajo de Kraepelin);157 y 3) la introducción del primer "enfoque neuropsicológico" de los síntomas mentales. La idea de que el cerebro del hombre está dotado con un sistema de fibras de proyección y de asociación (transcorticales), y que estas últimas son el órgano de la consciencia y de la más altas funciones intelectuales es central al modelo de Wernicke. Las lesiones de las fibras de proyección daban origen a una patología focalizada y a la enfermedad mental; la patología del sistema de asociación generaba las enfermedades mentales. En este sentido, el órgano de asociación de Wernicke era evocativo del concepto de red neural y en la jerga actual él era más un conexionista158 que un localizacionista convencional. Von Monakow Nacido en Rusia, Constantin von Monakow (1853-1930) emigró con su familia a Dresden a la edad de 10 años y estudió medicina en Zurich. Neuropatólogo y neurólogo imaginativo, a pesar de sus importantes descubrimientos, tuvo que esperar hasta 1912 para que su instituto privado de investigación y clínica fuera incorporado a la Universidad de Zurich.159 Para ese entonces, había sido el autor de tres libros brillantes, había fundado tres publicaciones y se había convertido en el mentor de importantes figuras internacionales. Muy afectado por la Gran Guerra, von Monakow se refugió en la filosofía, historia, religión y ética.160 Pero lo mejor todavía estaba por venir: junto con R. Mourgue, un psiquiatra francés,161 historiador de la ciencia y erudito a quien había conocido en 1918, escribió uno de los más importantes libros (y también olvidado) sobre psicopatología del siglo XX.162 Von Monakow y Mourgue comienzan proponiendo el concepto de Horme, es decir, la "tendencia de todos los seres vivos a desarrollar todo su potencial genético".163 En cada individuo, el Horme es gobernado por la Sineidesis,164 es decir, por un principio que regula y equilibra todos los instintos en interés de un individuo dado. Estos principios gobiernan tanto la función como la estructura y de aquí Monakow y Mourgue desarrollan un modelo neuropsiquiátrico del tipo que Guiraud ha llamado "dínamo-morfológico".165 Basados en el supuesto de que la neuropsiquiatría es un subcampo de la biología, los autores importan a la neuropsiquiatría los conceptos de "localización cronogenética" y "diasquisis". Localización cronogenética Tomado de Semon,166 este concepto introduce al "tiempo" como un parámetro crucial para todos los fenómenos neuropsiquiátricos. Las funciones (por ejemplo, el movimiento) son procesos que, como la música, se desarrollan en el tiempo y de acuerdo a una "melodía cinética" específica. De aquí que sería un error intentar localizar procesos (esto es, funciones cerebrales) en términos de sitios específicos del cerebro (es decir, espacio solamente). Ahora, como la mayoría de los síntomas mentales son considerados el resultado de una función trastornada del cerebro, sería igualmente erróneo tratar de localizar síntomas en lugares específicos del cerebro. Influidos por Jackson, Monakow y Mourgue, creían que la localización cronogenética era una adquisición tardía en tiempos evolucionarios y de allí que la consideraran como un mecanismo complejo pero inestable. Una de las implicancias del concepto de localización cronogenética es que tanto los estudios transversales como los tradicionales estudios longitudinales (como las colecciones de instantáneas transversales) son inadecuados para la captura de los síntomas neuropsiquiátricos. Estos últimos, insistían von Monakow y Mourgue, tienen que ser observados a medida que se desarrollan en el tiempo de acuerdo a su propia melodía cinética; por ejemplo, una alucinación se comprende totalmente sólo después de haber estudiado una muestra completa o episodio alucinatorio, que puede durar de minutos a horas. Además de sus características "transversales" convencionales, tal episodio incluye información longitudinal real tal como, por ejemplo, modulaciones en intensidad, cambios de imagen, y emociones acompañantes que sólo tienen sentido cuando están integradas a lo largo de la dimensión temporal. Desde un punto de vista etiológico, el conocimiento de estas variables longitudinales puede, en efecto, proporcionar más información sobre la localización del síntoma en el cerebro que las tradicionales instantáneas estáticas. Diasquisis "Diasquisis" (diarv¬fx = Yo separo a la distancia) se refiere a una variedad de fenómenos (usualmente negativos) repentinos y clínicamente reversibles observados inmediatamente después de un shock causado por lesiones localizadas del sistema nervioso central. El elemento definitorio de todos estos síntomas es que no pueden ser explicados en términos de la extensión y localización de la lesión cerebral: por ejemplo, en una hemiplejía, hay más déficits funcionales y otros síntomas de los que la lesión puede explicar. La inhibición difiere de la Diasquisis en que ésta resulta de la actividad de conexiones nerviosas conocidas. Cuando se la aplica a la psiquiatría, la diasquisis plantea dos asuntos importantes: uno es que algunos síntomas mentales pueden no tener una localización anatómica directa; el otro, que más de tales síntomas pueden aparecer cuando hay un trastorno de las funciones que están cronogenéticamente localizadas (porque en términos evolutivos tales funciones son adquiridas más recientemente y por lo tanto son más inestables). Resumen y conclusiones La historia de los conceptos que gobernaron las explicaciones etiológicas en psiquiatría es un asunto complejo. Requiere que el historiador adquiera primero una idea clara de la historia de las teorías generales de causalidad, luego de los cambios que han tenido lugar en el concepto de la enfermedad y, por último, del contexto social en el cual tuvo lugar la interacción entre el primero y el segundo complejo de ideas. Con respecto a las ideas generales sobre causalidad, este trabajo ha seguido de cerca las vicisitudes históricas de las cuatro categorías aristotelianas (formal, material, eficiente y final). Su hipótesis central ha sido que ha habido dos grandes desafíos al modelo aristotélico y que cada uno afectó a la medicina de manera diferente. Primero estuvo el trabajo de Hobbes y Bacon quienes, durante la primera mitad del siglo XVII, reconceptualizaron las cuatro categorías aristotélicas en causa material y eficiente y llevó a Sydenham y a Willis a redirigir la atención de los médicos hacia los aspectos "formales" de causalidad, un modelo etiológico llamado aquí el concepto de los "mecanismos internos". Cien años más tarde, Hume desafió a la estructura epistemológica del modelo de "causa eficiente" y por este acto liberó a los médicos de tener que especificar, en cada ocasión, una conexión teórica directa entre causa y efecto y los estimuló a pensar en términos de inducción y de razonamiento probabilístico. Los cambios mencionados más arriba influyeron en las ideas del siglo XIX sobre etiología psiquiática, y éste es el período en el que nuestra historia realmente comienza. En relación al trastorno mental, el concepto de la causa eficiente fue más popular durante la primera mitad y los mecanismos internos predominaron en la segunda mitad. Había elementos contextuales intrínsecos al siglo XIX que influyeron en que éste fuera el caso. Por ejemplo, el historicismo y la teoría de la evolución fueron importantes hasta 1880 y durante este período el interés en la causalidad eficiente llevó a la compilación de largas listas de eventos vitales que fueran relevantes al comienzo de la enfermedad. Desde mediados de siglo, la "teoría de la degeneración" se convirtió en un marco referencial pero en términos conceptuales ayudó a la teoría de la causa eficiente y al interés naciente en los mecanismos internos. Sin duda, los alienistas, durante este período, apoyaron ambos puntos de vista. Otro factor crucial para el uso continuo del enfoque de las causas eficientes fue el hecho de que se había entronizado en el concepto mismo de las "notas clínicas" que en ese momento eran el documento médico legal y científico por excelencia. Para explicar el comienzo de una enfermedad mental dada, los alienistas necesitaron crear una narrativa que incluyera una cadena lineal de eventos vitales. Rápidamente resultó claro que tales listas eran a menudo derivadas de puntos de vista teóricos y surgió el debate en cuanto a cómo tales eventos se volvieron estereotipados y no informativos, dificultando el desarrollo de un modelo que pudiera ayudar a los alienistas a individualizar la relevancia de tales eventos. La oposición de Claude Bernard a utilizar promedios y su insistencia en la individualización de los eventos contribuyó también a la declinación del eficiente modelo de causalidad. Hacia fines de siglo, el modelo de los mecanismos internos se había popularizado y la mayoría de los alienistas académicos centró su trabajo en este campo. Este punto de vista se vió auxiliado tanto por el marcado progreso que había ocurrido en ese momento en las técnicas de investigación del cerebro como por el creciente antagonismo que las explicaciones historicistas estaban logrando en algunos reductos, por ejemplo, lingüísticos. Igualmente importante para la popularidad de este modelo fue el hecho de que las explicaciones fisiológicas, que se habían vuelto materialistas hacia 1890, se volvieran más populares que los informes anatómicos. Mientras tanto, el historicismo luchó una batalla en la retaguardia y buen ejemplo de su éxito relativo en el campo de la psiquiatría fue el desarrollo del psicoanálisis. En términos conceptuales, sin embargo, el psicoanálisis no fue enteramente historicista y se inclinó a un "enfoque de causalidad eficiente" en el que sólo eran importantes los eventos tempranos y externos. Desde el comienzo, incluyó a los "mecanismos internos", los cuales serían de gran importancia en los futuros desarrollos del psicoanálisis. Todos estos trascendentales sucesos conceptuales tuvieron lugar durante el siglo XIX. Desde entonces hay muy poco por decir que valga la pena. El actual estado de cosas es muy reminiscente del siglo XIX: las notas clínicas (en su moderna versión "estructurada" e incluyendo listas "comprobadas" de eventos) todavía constituyen el documento científico central. Además, los "tests o marcadores"se han vuelto parte de su estructura narrativa y éstos no son sino evidencia de la historia de los "mecanismos internos". El desarrollo de las técnicas estadísticas multivariadas ha ayudado a reforzar el concepto de "causas eficientes" (que son llamadas ahora "factores de riesgo") pero sorprendentemente todavía existe el antiguo problema del siglo XIX de determinar cuáles son relevantes al caso individual. La historia de los mecanismos internos es explicada ahora en términos de biología molecular, es decir, un nivel epistemológico más fundamental que el acostumbrado en el siglo XIX. Sin embargo, la metodología de análisis ha cambiado muy poco y la neurogénetica y las neuroimágenes dependen tanto de las correlaciones lineales entre los elementos transversales como los estudios correlacionados antiguos. Una razón para este estado de cosas es que las descripciones psicopatológicas (usando en cambio los términos "fenotipos" o "comportamientos de interés" no se mejoran mucho las cosas) permanecen atados al viejo concepto "fenomenológico" y no se han actualizado para incorporar el tiempo y las nuevas técnicas descriptivas disponibles durante el siglo XX. Las ideas de Wernicke y de von Monakow todavía no han sido implementadas y los datos obtenidos por medio de las poderosas técnicas de investigación todavía están siendo "correlacionadas" con relatos estáticos de síntomas mentales que son plegados dentro de angostas bandas espacio-tiempo. Por lo tanto, los síntomas mentales no contienen información longitudinal y se vuelven prácticamente actos verbales casi vacíos (vacíos, esto es, de toda la información neurobiológica). La historia de las ideas etiológicas en psiquiatría nos enseña que: todas las ideas sobre causalidad (incluyendo las actuales) tienen un desarrollo histórico; la investigación empírica por sí sola no resuelve todos los problemas, el estado actual de las cosas no es mejor que lo que sucedió en siglos anteriores, y que cualquier plan para mejorarlo tendrá que estar basado sobre un sólido conocimiento histórico para determinar dónde anduvieron mal las cosas. Notas finales y referencias 1. Por razones que no viene al caso explorar aquí, la psiquiatría continúa siendo un terreno fértil para viejos y nuevos mitos. Entre los primeros encontramos el "intervalo lúcido", el "otohematoma", y el "ojo dominante del alienista"; entre los nuevos, está la "psiquiatría basada en evidencias", los "fenotipos genéticos a partir de los genes", etcétera, etcétera. 2. El hecho de que este trabajo sólo se enfoque sobre la primera de estas tareas (explicación causal o "etiología") no debe ser interpretado como que se la considera la más importante de las tres; ciertamente, el manejo (a diferencia del "tratamiento") del enfermo mental, tiene poco que ver con las neurociencias porque necesita un lenguaje que no sea el de la neurobiología para describir y entender la perplejidad y las cicatrices causadas por la extraordinaria experiencia de la enfermedad mental. 3. Esta falsa dicotomía, que durante el siglo XIX jugó un desafortunado papel en la historia de la psiquiatría, amenaza de nuevo con dividir la profesión entre los psiquiatras académicos (ahora redefinidos como científicos básicos) y las tropas del NHS (National Health Service - Servicio Nacional de Salud del Reino Unido-). 4. "Narrativo/a" es usado aquí en un sentido técnico. Ver: Onega S & García JA (eds) (1996) Narratología. London, Longman; Bal M. (1997) Narratology. 2nd Edition, Toronto, University of Toronto Press; Fludernik M. (1996) Towards a 'Natural Narratology'. London, Routledge. 5. Sobre los esfuerzos hechos por la ciencia para presentarse como el único lenguaje verdadero ver Gieryn TR. (1998) Cultural Bounds of Science. Credibility on the Line. Chicago, University of Chicago Press. 6. La mayoría de los filósofos concuerda en que el mundo está poblado, por lo menos, por tres tipos de entidades: reales (por ej., perros, sillas, gente, cuadros, montañas, etcétera, es decir, objetos estables mapeables sobre dominios temporales y/o espaciales); ideales o abstractos (por ej., virtudes, números, conceptos y cualquier otro tipo de entidad no mapeable en el sentido anterior), y ambiguos (por ej., magnetismo, receptores post sinápticos, trastornos mentales, etcétera), que, aunque ligados a una entidad real, son de hecho, constructos, es decir, el resultado de la actividad cognitiva humana. (Para una discusión de los "objetos abstractos" ver: Hale B. (1997) Abstracts Objects. Oxford, Basil Blackwell). 7. De acuerdo con la física del siglo XVII (de la cual la medicina tomó prestado sus conceptos "etiológicos"), "causa" y "efecto" eran entidades ontológicamente estables (por ej., una bola de billar golpeando a otra y causando un movimiento). El modelo físico funcionó mientras la "enfermedad" fue considerada un objeto estable (por ej., como una especie de planta). Sin embargo, a mediados del siglo XIX, saltó a primer plano una visión dinámica de la enfermedad como un estado cambiante resultado de una fisiología alterada. Esto llevó a una revisión mayor de la definición de causalidad. 8. Esto se relaciona con el concepto de que la medicina progresa en una línea directa hacia la verdad absoluta y, por lo tanto, lo que se conoce hoy es, por definición, más verdadero, mejor y superior a lo que se conocía ayer. Este modelo de historia y progreso ha sido muy bien descripto por Butterfield H. (1931) The Whig Interpretation of History. Charles Scribner's Sons, New York. 9. Por ejemplo, Siegler M & Osmond H. (1996) Models of madness. Brit J Psychiat 112:1193-1203. 10. Hubiera sido más útil preguntar si los eventos realmente fluían de manera lineal; y de qué manera a), b) y c) realmente se combinaron para originar la enfermedad mental. La respuesta a estas preguntas requiere, a su vez, que sea determinado el status ontológico y epistemológico de a), b) y c). En términos prácticos, la mayoría considerará a a) como una entidad real y a b) y c) como ambiguas. 11. En vista de estas ventajas, más bien sorprende que las aproximaciones históricas a la psiquiatría sólo hayan comenzado durante el final del siglo XVIII y que por mucho tiempo el papel del historiador concerniera a la erudición y decoración. Chamuscados por los fuegos de una cita de fin de semana, los príncipes de la psiquiatría pudieron haber sentido en alguna ocasión que debería cantarse el pasado de su amor. Sabiendo lo que era bueno para él, algún tembloroso juglar (léase historiador) cantó una gloriosa historia. Durante esta temprana e hipotética etapa de la evolución pocos creían seriamente que la historia podría iluminar a la psiquiatría. Sobre la historia de la historiografía de la psiquiatría, ver: Berrios GE. (1986)The Uses of Psychiatric Historiography: the 19th and 20th Centuries. In: Davidson K & Kerr A. (Eds). Contemporaray Themes in Psychiatry. Glaskell, London, pp 31-38. 12. El análisis histórico debería demostrar fácilmente que las definiciones actuales de "evidencia" (como en "medicina basada en evidencias") siguen siendo rudimentarias, oscuras y están divorciadas de lo que el mismo término significaba sólo dos siglos atrás. 13. Creer que no debería haber diferencia con el presente y proyectar nuestras propias ideas hacia el pasado constituye un error que se llama "anacronismo". 14. Sobre los aspectos históricos de esta cuestión, el mejor libro es todavía Riese W (1950) La pensée causale en médicine. Paris, Presses Universitaires de France. 15. p 1600, Metaphysics, Book V, The Complete Works of Aristotle. Vol 2, Edited by onathan Barnes. Princeton, Princeton University Press. 16. Como el concepto de "causa formal" de Aristóteles es el más oscuro de los cuatro tipos, es también el de menor riesgo de ser interpretado anacrónicamente. Sin embargo, las causas materiales, eficientes y finales no están tan frescas como podría parecer y el lector no debe olvidar que sólo tienen significado dentro de la física aristotélica, que incluía a la biología (sobre esto ver Lloyd GER (1968) Aristotle: The Growth & Structure of his Thought. Cambridge, Cambridge Universtiy Press). 17. Dijksterhuis EJ. (1961) The Mechanization of the World Picture. Oxford, Oxford University Press. 18. La idea recibida es que tiene sentido (3); por ej., que los médicos creían que existían objetos reales llamados demonios que podrían causar la locura en algunos desafortunados sujetos (sobre explicaciones demonológicas tradicionales de la enfermedad mental, ver: Zilboorg G (1941) A History of Medical Psychology. New York. W. W. Norton). Así entendido, este concepto etiológico puede hoy en día ser fácilmente ridiculizado como infantil y de no ser tan bueno como el modelo de "stress". En efecto, el significado en cuestión es desconocido y la investigación podría mostrar que los médicos de aquella época (y todos conocían bien a Aristóteles) tenían en mente el sentido (2), es decir, que lo maligno era el "significado formal" de la enfermedad. 19. Hasta ahora, nada ha sido producido en un lenguaje europeo que iguale la erudición de: Laín Entralgo, P. (1961) La Historia Clínica. Barcelona, Salvat. 20. Hippocrates, Epidemics I & III, Vol 1. London, Heinemann, pp 139-287. 21. p 634, Laín Entralgo, 1961, íbid. 22. Ver Greenhalgh T & Hurwitz B (1999) Narrative based medicine. Why study narrative. Br Med J 318:48-50. 23. Por ejemplo, es inconcebible hoy día que un juego completo de notas clínicas neuropsiquiátricas (y el resumen de la presentación que pueda ser hecho para parientes o colegas) no incluya algo sobre neuroimágenes (y esto aún si no hubiera una buena evidencia en psiquiatría de que aún la vieja TAC [tomografía axial computada] realmente contribuya al diagnóstico). La explicación más probable es que algunos de los elementos incluídos en la narrativa están allí sólo con propósitos de descriptio subjecti, cursus morbi u origo morbus. 24. Riese W (1944) The Structure of the Clinical History. Bulletin of the History of Medicine. 26:437-449. Sobre la historia de, y debates sobre, las notas clínicas, ver el extraordinario libro por Clauser G (1963) Lehrbuch der biographischen Analyse. Theorie und Praxis lebensgeschichtlich orientierter Krankheitsbetrachtung un Krankenbehandlung. Stuttgart, Georg Thieme. 25. p10, Herbert GB (1989)Thomas Hobbes: The Unity of Scientific & Moral Wisdom. Vancouver, University of British Columbia Press. 26. p77, en el Capítulo X, Hobbes T. (1989) Metaphysical Writings: elements of phylosophy concerning the body. Edited by M. W. Calkins. La Salle, Illinois, Open Court. 27. p80, Hobbes, 1989, ibid. 28. p54, en Hobbes T. (1991) Man and Citizen: De Homine and De Cive. (Edited by Bernard Gert). Indianapolis, Hackett Publishing Company (First edition of De Homine 1658; of De Cive 1642). Para buenos relatos de la psicología de Hobbes ver Peters R (1967) Hobbes, London, Peregrin Books; Gert B (1996) Hobbe's psychology. En: Sorell T (ed) The Cambridge Companion to Hobbes. Cambridge, Cambridge University Press, pp 157-174. 29. p140, Capítulo 8, Hobbes (1968) Leviathan (Edited by C.B. Macpherson) London, Penguin Books (first published in 1651). 30. p140, Capítulo 8, Hobbes, 1968, ibid. 31. p141, Capítulo 8, Hobbes, 1968, ibid. 32. p142, Capítulo 8, Hobbes, 1968, ibid. 33. p139, Capítulo 8, Hobbes, 1968, ibid. 34. p165, Gert, 1996, ibid. 35. p459, Capítulo IV de De Augmentis Scientiarum en Bacon F. (1905) The Philosophical Works of Francis Bacon. Edited by J.M. Robertson. London, George Routledge and Sons. 36. La causa final experimentó un resurgimiento durante el siglo XIX con la aparición de varios modelos teológicos inspirados por la teoría de la evolución. Para un tratamiento completo de las implicancias conceptuales de esto, ver: Janet P. (1900) Final Causes. Translation of the Second French Edition by W. Affleck. New York, Charles Scribner's sons. 37. p473, Bacon, 1905, ibid. 38. Francis Bacon escribió: "la forma de una cosa es la cosa misma" (p135, Book II, Aphorism xiii, Novum Organum, Bacon, 1905, ibid.). Cranston había sugerido que lo que Bacon tenía en mente con este concepto de "forma" era lo que Locke llamaría después "cualidades primarias" (Cranston M. (1967) Francis Bacon. En Edwards P. (ed) The Enciclopedia of Philosophy. Vol. 1. London, Mac-Millan, pp235-240). 39. p321, Book II, Aphorism xvii, Novum Organum, Bacon, 1905, ibid. 40. p323, Book II, Aphorism xx, Novum Organum, Bacon, 1905, ibid. 41. p295, Doney W. (1968) Causation in the 17th Century. In Wiener P. P. (ed). Dictionary of the History of Ideas. Vol. 1, New York, Charles Scribner's Sons, pp294-300. 42. Payne J. F. (1900) Thomas Sydenham. London, T. Fisher Unwin. 43. p60, Dewhurst K. (1966) Dr. Thomas Sydenham (1624-1689). His Life and Original Writings. Berkeley, University of California Press. 44. Bacon sugirió, inter alia, que la medicina debería volver al tipo de narrativa observacional que había sido desarrollada por Hipócrates (p485, Bacon, 1905, ibid.). 45. Yost R. M. (1950) Sydenham's Philosophy of Science. Osiris 9:84-104. 46. Estos conceptos lo llevaron a ver el papel del médico como el de un observador pasivo más que como un inquisidor activo de las causas profundas de la enfermedad. De esta manera, escribió: "Así es con el médico. Su especialidad es curar enfermedades, y no hacer nada más." (p83, en Vol. 2, Sydenham T. (1848) The Works of Thomas Sydenham D. Traducción del latín por el Dr. Greenhill, London, Sydenham Society). 47. Berrios G. E. (1999) Classification in Psychiatry: a conceptual history. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (in the press). 48. Taylor F. T. (1982) Sydenham's disease entities. Psychological Medicine 12:243-250. 49. p138, Vol. 2, Sydenham, 1848, ibid. 50. Vinchon J & Vie J. (1928) Un Maitre de la Neuropsychiatrie au XVII siècle: Thomas Willis (1662-1675). Annales Médico-Psychologiques 86:109-144; ConryY. (1982) Thomas Willis ou le premier discours rationaliste en pathologie mentale. L'Information Psychaitrique 58:313-323. 51. p167, Frank R. G. (1980) Harvey and the Oxford Physiologists. Berkeley, University of California Press. 52. p165, Frank, 1980, ibid. 53. p462, Willis T. (1685) The London Practice of Physick. London, Thomas Basset. 54. Carlson E. T. & Simpson M. M. (1969) Models of the Nervous System in Eighteenth Century Psychiatry. Bulletin of the History of Medicine 43:101-115. 55. pp47-48, Hoeldtke R. (1967) The History of Associationism and British Medical Psychology. Medical History 11:46-64. 56. "El concepto de las vibraciones de Hartley... fue tomado explícitamente de los conceptos newtonianos del movimiento y el éter." (p442, Oberg B. B. (1976) David Hartley and the association of ideas. Journal of the History of Ideas 37:441-454). 57. "Hartley, Prestley y Darwin en Inglaterra, y Bonnet en Ginebra, se esforzaron para actualizar la fisiología del cerebro en términos de la física del siglo XVIII" (p15, Claparède, É. (1903) L'Association des Idées. Paris, Doin). 58. p51, en Warren H. C. (1921) A History of Association Psychology. New York, Charles Scribner's Sons. 59. p248, Hartley D. (1834) Observations on Man, his Frame, His Duty, and his Expectations. Sixth Edition, London, Thomas Tegg and Son (first edition 1749). 60. Hartley usa este término como un sinónimo de la causa "formal" baconiana; es decir, lo que en este trabajo se llama "mecanismo interno". 61. p251, Hartley, 1834, ibid. 62. Hunter R. & McAlpine I. (1962) Introduction: In Battie W. A Treatise on Madness. London. Dawsons of Pall Mall (First edition 1757). 63. pp 21-22, Battie, 1962, ibid. 64. Battie se refiere aquí a las experiencias alucinatorias. 65. pp 23-24, Battie, 1962, ibid. 66. p25, Battie, 1962, ibid. 67. p34, Battie, 1962, ibid. 68. p170, Hume D. (1888) A Treatise of Human Nature. Edition by L. Selby-Bigge, Oxford, Clarendon Press. 69. Historicismo (Historismus) es el nombre colectivo (nombre acuñado alrededor del siglo XIX) de un grupo de ideologías cuyo denominador común es reflejado en la famosa frase de Dilthey: Was der Mensch sei, erfährt er nur durch der Geschichte (lo que el hombre es, es lo que el hombre experimenta a través de la historia), es decir, que la historia, el aspecto temporal y cambiante del hombre es la estructura fundamental dentro de la cual (y solo dentro de la cual) el hombre y sus creaciones pueden ser entendidos. (Lee DE & Beck RN (1953-54) The Meaning of Historicism. American Historical Review 59:568-577). 70. El siglo XIX es un período historicista por excelencia. Al principio concibió el concepto de que todos los eventos están fijados por las fechas del tiempo (Jacob F. (1974) The Logic of Living Systems. A History of Heredity. London, Allen Lane.); de que todas las cosas tienen un comienzo, un desarrollo y un fin y que hay un "progreso" (Gruner R (1981) Progressivism and Historicism. Clio 10:279-290). Y que este progreso puede ser intermitente o tomar la forma de una "cadena del ser" (Lovejoy AO (1960) The Great Chain of Being. New York, Harper Torchbooks. First edition 1936). 71. Se puede decir que escritores tales como Vico, Herder, Ranke, Dilthey, Marx, Troeltsch, Croce, Heidegger, Ortega y Gasset, Collingwood, Mannheim, han tenido un "enfoque historicista". El estudio de sus ideas va más allá de los objetivos de este trabajo, el cual sólo necesita focalizarse sobre cómo el historicismo afectó al concepto de causalidad eficiente del siglo XIX. 72. p1, Mannheim K (1924) Historismus. Archiv für Socialwissenschaft und Socialpolitik 52:1-60. 73. Bowler PJ (1975) The Changing Meaning of Evolution. Journal of the History of Ideas 36:95-114. 74. Por ejemplo, los pre-formacionistas empleaban el término "evolución" para significar el "desenlace o desenvolvimiento de las partes preexistentes del embrión" (ver Roger J (1993) Les Sciences de la Vie dans la Pensée Française du XVIII siècle. New Edition. Paris. Albin Michel). 75. Lyell hizo esta conexión cuando comentó la teoría de la "variación y progresión" de Lamarck (según se describe en Lamarck JB (1984) Zoological Philosophy. Chicago, The University of Chicago Press) (ver Lyell Ch (1832) Principles of Geology Vol 2. London, Murray). 76. Lyell Ch (1873) The Antiquity of Man. Fourth Edition, London, Murray. Sin embargo, sería históricamente inexacto postular una progresión prolija de las ideas evolucionarias de la geología a la biología y luego a la sociología, psicología e historia. En este sentido Green ha afirmado: "La emergencia simultánea de las teorías evolutivas en la biología y en la sociología del silo XIX presenta un problema interesante a la interpretación histórica". (p419, Greene JC (1962) Biology and Social Theory in the Nineteenth century. Auguste Comte and Herbert Spencer. In: Claggett M (ed) Critical Problems in the History of Science. Madison, The University of Wisconsin Press, pp 419-446). 77. Glass B, Temkin O & Straus WL. (1968) Forerunners of Darwin: 1745-1859. Baltimore, The John Hopkins Press. 78. Kottler MJ (1985) Charles Darwin and Alfred Russel Wallace: two decades of debate over natural selection. In Kohn D (ed) The Darwinian Heritage. Princeton, Princeton University Press, pp367-432. La originalidad de Wallace y Darwin reside en sus sugerencias de las variaciones heredables ocurren en conjunción con una competencia interminable por la supervivencia y que las variaciones que favorecen la supervivencia son automáticamente preservadas. La continua acumulación de variaciones resultaba luego en la emergencia de nuevas formas. Como las variaciones que están preservadas se relacionan con la supervivencia, los sobrevivientes están altamente adaptados a su ambiente. Wallace y Darwin llamaron a este proceso "selección natural". 79. Lamarck JB (1988) Système analytique des connaissances positives de l'homme. Paris, Presses Universitaires de France. (First edition 1820). 80. Ver: Burckhardt RW (1977) The spirit of system: Lamarck and evolutionary biology. Cambridge, MIT; y Jordanova LJ (1984) Lamarck. Oxford, Oxford University Press. El contraste entre el romanticismo de Lamarck y el análisis objetivo de Wallace y Darwin (según más arriba) resalta el cambio revolucionario provocado por el concepto de "selección natural". Darwin continuó la aplicación de principios similares al desarrollo de la mente y el comportamiento (Darwin Ch (1883) The Descent of Man. 2nd edition, London, John Murray. (First edition 1874). 81. Es decir, que había un vínculo efectivo entre las causas remotas de la locura que ellos detectaron y la enfermedad misma. 82. Ver p195, Postel J. (1996) Pinel. In: Morel P. Dictionnaire Biographique de la Psychiatrie. Paris, Collection Les Empêcheurs de Penser en Rond, pp 195-196. 83. P. J. G. Cabanis (1757-1808). Médico francés, filósofo de la mente y político que escribió uno de los trabajos más influyentes sobre psicología filosófica del siglo XIX (Cabanis PJG (1981) On the Relationship between the Physical and Moral Aspect of Man. Edited by George Mora and Translated by Saidi MD. 2 Vols, Baltimore, The John Hopkins University Press; Bensançon S (1997) La Philosophie de Cabanis. Une réforme de la psychiatrie. Paris, Collection Les Empêcheurs de Penser en Rond; Chazaud J (1993) Cabanis et la producction de la pensée. L'Information Psychiatrique 69:539-544). 84. "Simpatía", uno de los conceptos olvidados de la medicina y de la psiquiatría del siglo XIX, referido a la "relación que existe, mediada por el sistema nervioso, entre la función de dos órganos diferentes del cuerpo que fueron separados uno de otro". (p 670, Hecht L (1884) Sympathie. In Dechambre A (ed) Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales. Paris, Asselin & Masson, Vol 13, 3rd Series, pp 670-684). 85. Ver p 32, en Bercherie P (1980) Les Fondements de la Clinique. Histoire et Structure du Savoir Psychiatrieque. Paris, La Bibliothèque d'Ornicar. 86. La lista incluye herencia, golpes en la cabeza, tristeza, vida dura, etcétera, etcétera. (Ver pp 10-54 en Pinel Ph (1809) Traité Médico-Philosophique sur L'Aliénation Mentale. 2nd edition, Paris, Brosson. 87. Cauwenbergh LS (1991) J. Chr. A. Heinroth (1773-1843), a psychiatrist of the German Romantic era. History of Psychiatry 2:365-383. 88. Mora G (1975) Introduction: Heinroth contribution to psychiatry. In: Heinroth JC. Textbook of Disturbances of Mental Life. Translated from the German by Schmorak J. 2 vols. Baltimore, The John Hopkins University Press, pp ix-lxxxv. 89. G. W. F. Hegel (1770-1831), uno de los grandes filósofos idealistas alemanes de todos los tiempos. 90. E. Kant (1724-1802). Filósofo alemán cuyo trabajo sobre las categorías a priori del conocimiento proporcionaron las bases para el concepto de la mente como un sistema cognitivo activo. 91. J. Locke (1632-1704). Filósofo inglés, iniciador del llamado empirismo británico. 92. p.101, Heinroth, 1975, ibid. Heinroth se refiere aquí a los síntomas mentales. 93. p.101, Heinroth, 1975, ibid. 94. p.101, Heinroth, 1975, ibid. 95. p.73, en Hegel GWF (1990) Enciclopedia de las Ciencias Filosóficas. Traductor desconocido, Sexta edición, México, Editorial Porrúa; primera edición alemana 1817. 96. pp. 82-83, Hegel, 1990, ibid. 97. Coury C (1971) La Méthode anatomo-clinique et ses promoteurs en France: Corvisart, Bayle, Laennec. Médecine de France 1:13-22; Imbault-Huaret MJ (1981) Bayle, Laennec et la méthode anatomo-clinique. Revue du Palais de la Découverte 22:79-90. 98. Postel J (1983) La Paralyse Générale. En: Postel J and Quétel C (eds) Nouvelle histoire de la psychiatrie. Paris, Privat, pp.322-333. 99. p. xxiv, Bayle ALJ (1826) Traité des maladies du Cerveau et de ses Membranes. Paris, Gabon. 100. p.401, Bayle, 1826, ibid. 101. L. L. Rostan (1791-1866). Físico y neuropatólogo francés quien hizo un importante trabajo sobre la fisiopatología del derrame cerebral. 102. Ver Stocking GW (1973) From Chronology to Etnology. James Cowles Prichard and British Antropology 1800-1850. En: Prichard JC, Researches into the Physical History of Man. Chicago, The University of Chicago Press, pp. ix-cxliv. 103. p.156, Prichard JC (1835). A Treatise on Insanity and other disorders affecting the mind. London, Sherwood, Gilbert and Piper. 104. p.182, Prichard, 1835, ibid. 105. pp.227-230, Prichard, 1835, ibid. (Ver Broussais FJV (1828) De L'irritation et de la folie. Paris, Delaunay). 106. Feuchtersleben E. von (1854) The Dietetics of Soul. 7th edition. New York, C.S. Francis, First German edition 1838). 107. Feuchtersleben E. von (1847) The Principles of Medical Psychology Translated by H. E. Lloid and B.G. Babington. London, Sydenham Society, First German edition 1845). 108. pp.19-35, Feuchtersleben, 1854, ibid. 109. Este era el nombre dado en el siglo XIX a la ciencia de los signos y síntomas de las enfermedades, también conocida como semiología. En el campo de la psiquiatría se la conoció como psicopatología descriptiva y luego "fenomenología" (ver Landre-Beauvais AJ (1813) Séméiotique, out Traité des signes des maladies. Paris, Brosson; y Berrios GE (1996) The History of Mental Symptoms. Descriptive Psychopathology since the 19th Century. Cambridge, Cambridge University Press). 110. p.193, Feuchtersleben, 1847, ibid. 111. W. Griesinger (1817-1868) fue un médico y alienista alemán quien actuó como agente de cambio entre la psiquiatría basada en los conceptos de la Naturphilosophie y una nueva ciencia positivista, basada en el estudio del cerebro (ver Wahring-Schmidt B (1985) Der Junge Wilhelm Griesinger in Spannungsfeld zwischen Philosophie und Physiologie. Tübingen, Gunter Narr). 112. Claude Bernard (1813-1878) creía firmemente que la "información causal" obtenida del análisis estadístico de grupos raramente (si alguna vez) ayudaba al entendimiento de los casos individuales. Para un estudio sobre este momento fascinante de la historia de la causalidad médica ver: Déchambre E. (1883) Déterminisme. En: Déchambre E & Lereboullet L (eds) Dictionaire Encyclopedique des Sciences Médicales Vol 28, Paris, Masson, pp.435-449; y Brochin (1887) Étiologie médicale. En: Déchambre E & Lereboullet L (eds) Dictionaire Encyclopedique des Sciences Médicales. Vol 36, Paris, Masson, pp.340-353. 113. p.127, Griesinger W (1867) Mental Pathology and Therapeutics. (Traducción de C.L. Robertson & J. Rutherford de la edición alemana de 1861). London, The New Sydenham Society. 114. pp.129-130, Griesinger, 1867, ibid. 115. pp.128-129, Griesinger, 1867, ibid. 116. pp.130-131, Griesinger, 1867, ibid. Aquí Griesinger engaña un poco: el tema es realmente si hay estadísticas previas que muestren una correlación entre cualquier cambio en el cuerpo y la locura. Para reforzar su concepto elige com ejemplos lesiones que son putativamente irrelevantes a la locura. Pero no tiene que hacerlo. Aún lesiones serias lo harían, siempre que el cuerpo del conocimiento disponible afirme que no son causas conocidas de locura. 117. p.131, Griesinger, 1867, ibid. 118. Constant FMC (1970) Introduction à la Vie et à l'Œuvre de Bénédict-Augustin Morel. Thèse de Paris, Paris. 119. Morel BA (1857) Traité des Dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l'espèce humaine. Paris, Ballière. Ver también Friedlander R (1973) B. A. Morel and the Development of the theory of Degenerescence. PhD Dissertation. University of California. 120. pp.211-212, Morel BA (1852) Études cliniques. Traité théorique et pratique des maladies mentales. 2 vols. Paris, Masson. 121. pp.214-215, Morel, 1852, ibid. 122. Aquí es evidente la influencia de las ideas de Claude Bernard (con quien, como estudiante, Morel una vez compartió alojamiento en París). 123. pp.77-78, Morel BA (1860) Traité des Maladies Mentales. Paris, Masson. 124. p.250, Morel, 1860, ibid. 125. pp.258-272, Morel, 1860, ibid. 126. Sobre esto ver: Clarke E & Jacyna LS. (1987) Nineteenth-century origins of neuroscientific concepts. Berkeley, University of California Press; y Clarke E & O'Malley CD (1996) The Human Brain and Spinal Cord. 2th edition. San Francisco. Norman Publi-shing. 127. Engelhardt HT (1975) J. H. Jackson and the mind-body relation. Bulletin of the History of Medicine. 49:137-151. 128. Este trabajo usa modelos explicativos y datos de dos tipos: específico y localizado (la pequeña historia) y secular, procesos de largo plazo (la gran historia). En ocasiones, pueden ser vinculados usando términos técnicos comunes a ambos, por ejemplo, causalidad diacrónica para referirse a "causa eficiente" (cuando se relaciona a eventos antecedentes) y causalidad sincrónica para referirse a los "mecanismos internos". 129. Droixhe D (1978) La Linguistic et l'appel de l'histoire (1600-1800). Geneva, Droz; Aarsleff H. (1982) From Locke to Saussure. London, Athlone Press; y sobre Saussure mismo ver: Koerner EFK (1982) Ferdinand de Saussure. Madrid, Gredos. 130. Sobre la historia de esta división ver: Lesky E (1976) The Vienna Medical School of the 19th Century. Baltimore, The John Hopkins University Press. 131. Ver, por ejemplo, los modelos de Hume desarrollados en el capítulo 5 de: Wulff HR, Pedersen SA & Rosenberg R (1986) Phylosophie of Medecine. Oxford, Blackwell; y el capítulo 7 en Bolton D & Hill J (1996) Mind, Meaning and Mental Disorder. The Nature of Causal Explanation in Psychology and Psychiatry. Oxford, Oxford University Press. 132. Es decir, más de uno o más del otro, o viceversa. La historia de la linealidad estadística puede ser rastreada en términos conceptuales hasta la causalidad de Hume. 133. El objetivo de este trabajo es ayudar al lector a clarificar sus ideas sobre los conceptos etiológicos en psiquiatría. 134. Boirel R (1982) Le Mécanisme. Paris, Presses Universitaires de France. 135. Power H & Sedgwick LW (eds) (1892) 'Mechanism'. The New Sydenham Society's Lexicon of Medicine and the Allied Sciences, Vol 4, London, The New Sydenham Society. 136. p.251, Beckner MO (1966) Mechanisms in Biology. En: Edwards P (ed) The Encyclopedia of Philosophy. Vol 5, New York, Macmillan, pp.250-252. 137. p.1582, en Auroux S (ed) (1990) Les Notions Philosophiques. Vol 2, Paris, Presses Universitaires de France. Para un excelente relato de la "metafísica y epistemología de las explicaciones funcionales" en biología ver: pp.62-68 en Rosenberg A (1985) The Structure of Biological Science. Cambridge, Cambridge University Press. 138. Sobre el concepto de materialismo eliminativo ver: Churchland PM (1993) Eliminative Materialism and Propositional Attitudes. En: Christensen SM & Turner DR (eds) Folk Psychology and the Philosophy of Mind. New Jersey, Lawrence Erlbaum, pp.42-62. 139. Sobre la relevancia de la teoría del arco reflejo a las neurociencias del siglo XIX ver: Fearing F (1930) Reflex Action. A Study in the History of Physiological Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins. 140. El término "asociación" en este contexto sigue estando estrechamente relacionado a los dogmas del llamado movimiento de la "psicología de la asociación", el cual, desde Locke, ha sido la visión oficial del de los alienistas. (Ver: Claparède É (1903) L'Association des Idées. Paris, Doin; Warren HC (1921) A History of the Association Psychology. New York, Charles Scribner's sons; Rapaport D (1974) The History of the Concept of Association of Ideas. New York, International Universities Press). 141. La idea de que las vías "asociativas" eran cruciales para la actividad mental y la inferencia de que sus patologías llevaban al trastorno psiquiátrico fue desarrollada completamente por el discípulo de Meynert, Carl Wernicke (ver abajo). 142. Estas ideas han sido consideradas como precursoras de las técnicas de neuroimagen; ver: Whitehouse PJ (1985)Theodor Meynert: foreshadowing modern concepts of neuropsychiatric pathology. Neurology 35:389-391. 143. Meynert T (1885) Psychiatry. A Clinical Treatise on Diseases of the Forebrain. Translated by B. Sachs. New York, G. P. Putnam. 144. Sobre la compleja relación entre Meynert y Freud ver: pp. 101-103, Wyss D (1966) Depth Psychology Translated by G. Onn. London, George Allen & Unwin LTD; y Lévy-Friesacher C (1983) Meynert-Freud. L'Amentia. Paris. Presses Universitaires de France. 145. Whitehouse, 1985, ibid. 146. Esta afirmación parafrasea una observación crítica de Emil Kraepelin sobre el trabajo de Meynert (mencionada en p.338, Lesky E (1976) The Vienna Medical School of the 19th Century. Baltimore, The John Hopkins University Press). 147. Ciertamente, Meynert fue nombrado en una cátedra de psiquiatría clínica debido a sus descubrimientos anatómicos pero sin haber tenido experiencia clínica real. Esto llevó a un enfrentamiento duro con los psiquiatras del Asilo de Viena. Después de la muerte de Meynert, sin embargo, la Universidad de Viena nombró a Kraft-Ebing (ver abajo) quien creía que: "los resultados de la investigación en los campos relacionados será de valor para la psiquiatría, pero el verdadero progreso de la psiquiatría será solamente el resultado de la observación y descripción incondicional e inalterable de los fenómenos clínicos" (p.334, Lesky, 1976, ibid.). 148. Sobre Cabanis ver la sección sobre Pinel arriba. 149. pp.32-33, Lévy-Friesacher, 1983, ibid. 150. López Piñeiro JM (1973) John Hughlings Jackson (1835-1911). Evolucionismo y Neurología. Madrid. Editorial Moneda; Dewhurst K (1982) Hughlings Jackson on Psychiatry. Oxford, Sandford Publications; Kennard C & Swash M (eds) (1989) Hierarchies in Neurology. A Reappraisal of a Jacksonian Concept. Paris, Springer; y Critchley M & Critchley EA (1998) John Hughlings Jackson. Father of English Neurology. Oxford, Oxford University Press. 151. Evans P (1972) Henri Ey's concept of the organization of conciousness and it's disorganization: an extension of Jacksonian theory. Brain 95:413-440; Delay J (1957) Jacksonism and the works of Ribot. Archives of Neurology & Psychiatry 78:505-515; Rouart J (1950) Janet et Jackson. L'Evolution Psychiatrique. 25:485-501; Balan B (1989) Les Fondements psychologiques de la notion d'automatisme mental chez John Hughlings Jackson. L'Information Psycquiatrique 69:610-619. 152. Stengel E (1963) Hughlings Jackson's Influence in Psychiatry. British Journal of Psychiatry 109:348-355; Berrios GE (1977) Henri Ey, Jackson et les idées obsedantes. L'Evolution Psychiatrique 42:685-699. 153. Jackson JH (1894) The Factors of Insanities. Medical Press and Circular ii:615-623. 154. Sobre el origen de estas ideas y terminologías ver: Berrios GE (1985) Positive and Negative Simptoms and Jackson: A Conceptual History. Archives of General Psychiatry 42:95-97. 155. p.617, Jackson, 1892, ibid. 156. Lanczik M (1988) Der Breslauer Psychiater Carl Wernicke. Sigmaringen, Jan Thorbecke. 157. Para una exposición de su modelo etiológico ver: Kraepelin E (1896) Der psychologische Versuch in der Psychiatrie. Psychologische Arbeiten 1:1-91. 158. Sobre el conexionismo y psicopatología ver: Stein DJ & Ludik J (eds) (1998) Neural Networks and Psychopathology. Cambridge, Cambridge University Press. 159. Monakow C von (1972) Vita Mea. Mein Leben. Edited by A.W. Gubser and W.H. Ackerknecht. Bern, Hans Huber. 160. Publicó el resultado de sus meditaciones en: Monakow C von (1925) The Emotions, Morality and the Brain. Translated by G. Barnes and S.E. Jelliffe. Washington. Nervous and Mental Disease Publishing Company (First German edition 1916). 161. Mourgue R (1931) L'Œvre et la personalité du Professeur Constantin von Monakow (1853-1930). L'Encephale 26:417-428. 162. Monakow C von & Mourgue R. (1928) Introduction Biologique a L'Etude de la Neurologie et de la Psychopathologie. Paris, Alcan. 163. p.33, Monakow & Mourgue, 1928, ibid. Horme (del griego impulsión, lo que provoca el movimiento de algo) era una "propiedad del protoplasma viviente". En el humano, horme se expresaba a sí mismo en los instintos que contribuían a la preservación de cada órgano del cuerpo, el desarrollo, las especies, sociedad y cultura y religión (pp. 36-37, Monakow y Mourgue, 1928, ibid.). 164. Este concepto es complicado por el hecho de que los autores, para nombrarlo, eligieron deliberadamente la raíz griega de "consciencia moral". Con respecto a esto, declaran: "¿es legítimo introducir en un modelo científico algo que deriva de la esfera de valores?", "para nosotros, el dogma filosófico no interesa... lo importante es si la inclusión de un concepto de valor mejora nuestro entendimiento del fenómeno" (pp.95-96, Monakow y Mourgue, 1928, ibid.). 165. p.165, Guiraud P (1950) Psychiatrie Generale. Paris, Le François. 166. Richard Semon (1859-1918), profesor de zoología de la Universidad de Jena, propuso una teoría de memoria orgánica basada en el concepto de "engrama" (Semon R (1908) Die Mneme als erhaltendes Prinzip im Wechsel des organischen Geschenhes. Second edition, Leipzig, Wilhelm Engelman; first edition 1904). Para una excelente historia de este concepto ver Schacter DL (1982) Stranger behind the Engram. Theories of Memory and Psychology of Science. London, Lawrence Erlbaum. Nota: 1 Traducción especialmente autorizada para la revista ALCMEON. Traducción y revisión técnica: Sergio Gustavo Evrard; médico residente de 4to año, Hospital Neuropsiquiátrico "Dr. Braulio A. Moyano". 2 Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cambridge