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ALCMEON 32 Tratamiento del primer episodio en esquizofrenia1
Andrea López Mato2, Oscar Boullosa2, Coral Marquez2, Alejandra Vieitez2, Gonzalo Illa2Sumario
Las esquizofrenias son enfermedades del neurodesarrollo de etiología pluricausal. Presenta un cotejo sintomático caracterizado por síntomas positivos, negativos, afectivos y cognoscitivos. La proporción de cada cotejo es individual y requiere de tratamientos lo más específicos posibles. Los pacientes que cursan un primer episodio psicótico tienen características distintivas de aquellos que cursan episodios múltiples. Varios trabajos muestran que tienen mayor posibilidad de evolucionar favorablemente y en forma temprana al tratamiento antipsicótico requiriendo menor dosis de antipsicóticos tanto típicos como atípicos. Presentan también más predisposición a reacciones extrapiramidales, máxime si el episodio de acompaña de sintomatología negativa franca. Se realiza una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el tema presentando las conclusiones de los trabajos realizados en los últimos años. El advenimiento de los antipsicóticos atípicos, con su respuesta favorable en todos los cotejos sintomáticos, posibilitó la resocialización temprana y disminuyó el riesgo de recaída. Se propone un mecanismo neurobiológico distinto para explicar el desencadenamiento del primer brote, las manifestaciones posteriores en múltiples episodios y para el estado residual.
Summary
Schizophrenia is a neurodevelopmental disease with a pluricausal ethiology. It presents various psychopathological dimensions such as positive symptoms, negative symptoms, cognitive symptoms and affective symptoms. Each dimension needs a differential diagnostic and treatment. First episode patients present different characteristics when compared to multiple episode patients. They improve more and earlier with lower doses of typical or atypical antipsychotics. They show greater tendency to present extrapiramidal side effects, moreover if the psychotic episode is dominated by negative symptomatology. A review of the last years papers about this issue are discussed. The surge of atypical antipsychotics with their efficacy over all symtomatic dimensions made the resocialization of the schizophrenic possible. We propose a different neurobiological basis for first episode, latter episodes and the residual phase.
Introducción
La esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo de origen multifactorial. Muchos mecanismos pueden interactuar para producir las manifestaciones psicóticas, incluyendo bases genéticas, enfermedades virales, disfunciones inmunológicas, complicaciones obstétricas o determinantes ambientales que produzcan factores de stress temprano.
La teoría del deficiente neurodesarrollo en las esquizofrenias asevera que el paciente adquiere la enfermedad por una lesión. La misma ataca a un cerebro inmaduro en proceso de desarrollo, impidiendo así su crecimiento normal y produciendo un severo daño que se expresa en una etapa más tardía de la vida.
Teniendo en cuenta que la esquizofrenia es una enfermedad deteriorante y crónica que puede comenzar desde edades muy tempranas, ¿a qué consideramos primer episodio?
Desde Kraepelin, los psiquiatras hemos considerado que el primer episodio de la esquizofrenia es aquél donde se manifiestan los síntomas psicóticos francos. El primer episodio es formalmente el debut de la esquizofrenia. Nadie mejor que Lieberman ha graficado la historia natural de la esquizofrenia (ver gráfico No.1)
Así, coincidimos con las descripciones clásicas donde el primer episodio o brote esquizofrénico deja menoscabo de la capacidad funcional, que se acrecienta con cada nuevo episodio, y tiene tendencia a estabilizarse hacia el final de la edad adulta. Sin embargo, lo novedoso es aceptar que aún antes del inicio de los síntomas "llamarada" hay un estado prodrómico donde ya existen no sólo síntomas psicóticos sino también un deterioro de las funciones personales. Los síntomas negativos se hallan presentes desde el prodromos. Los síntomas cognitivos, para algunos autores, se detectan desde la misma etapa2 y para otros ya desde la etapa premórbida3. Otro modo de aclarar esto es la historia patobiográfica ejemplificada por Mac Clashan4 en el siguiente gráfico.
Historia Neutral de la Esquizofrenia
Se evidencia entonces, que cada estado puede corresponderse a mecanismos patofisiológicos diferentes. Lieberman propone que la esquizofrenia se desarrolla en tres estadios. Un primer estadio donde la lesión temprana altera el establecimiento de una matriz neuronal normal de la cual dependerá la neuromaduración futura. Un segundo estadio que involucra la sensibilización neuroquímica, en respuesta a los eventos ambientales (estrés, abuso de drogas, conflictos vitales, etc.). Aclaremos que dicha sensibilización determina una respuesta aumentada en tiempo y magnitud a los estímulos neuroquímicos. La tercera etapa implica el desarrollo de una neurotoxicidad, que ocurre como resultado de la progresiva sensibilización exagerada, siendo la base de los procesos involucrados en el deterioro y en la fase residual de la enfermedad.5
Queremos dejar asentado que desde los escritos de Bleuler y Schneider se acentúa la importancia de los síntomas positivos y en menor medida de los negativos en la detección del primer episodio. Hoy sabemos que la esquizofrenia es un cotejo sintomático particular.
Creemos que esto está maravillosamente ejemplificado por Tohen en el siguiente esquema.
La proporción de síntomas de cada cotejo es particular para cada forma clínica y para cada caso en su manifestación individual. Son independientes en su aparición pero interdependientes en sus manifestaciones. El primer episodio presenta cada una de estas manifestaciones en diferente medida; y su abordaje terapéutico debe ser dirigido con el fin de paliar la sintomatología en forma integral.
Hechas estas aclaraciones, consideraremos como primer episodio psicótico a aquél con sintomatología psicótica florida, generalmente de tipo positiva, con prodromos de duración variable. Según el DSM-IV, si el episodio es menor de seis meses debe ser diagnosticado como psicosis reactiva breve (menos de un mes) o trastorno esquizofreniforme (de uno a seis meses). Por lo tanto para los criterios diagnósticos norteamericanos es más importante un criterio longitudinal evolutivo que el criterio transversal situacional.
La revisión bibliográfica, hecha por Lieberman y presentada en varios congresos internacionales de psiquiatría, acerca de las experiencias de distintos investigadores sobre la respuesta terapéutica al primer episodio, demuestra que la misma es:
· Mayor y más rápida que en pacientes con episodios múltiples.
· Necesita menor dosis de antipsicóticos tanto típicos como atípicos.
· Es acompañada de más reacciones de extrapiramidalismo.
· Presenta: - remisión completa en un 73% de los casos
- remisión parcial en un 16% de los casos
- falta de remisión sintomática en el 11% de los pacientes.
· Aún siendo efectiva, es seguida de recaída en el 68 % de los casos si se discontinúa abruptamente el tratamiento de mantenimiento.
El primer trabajo publicado sobre primer episodio con 70 pacientes, seguidos durante 10 años, fue conducido por Lieberman y Schooler desde los años 1986 a 1996. Este grupo de pacientes esquizofrénicos o esquizofreniformes recibió en un comienzo dosis crecientes de flufenazina. Aquéllos no respondedores a esta droga, recibieron haloperidol también en dosis crecientes, y sólo unos pocos refractarios al esquema terapéutico anterior recibieron en los últimos años clozapina. El 86% se recuperó total o parcialmente del primer episodio en un tiempo promedio de ocho semanas. De éstos, 22 pacientes sufrieron una primer recaída, tardando en remitir de la misma un tiempo promedio de 8.4 a 11.9 semanas. Otros 6 pacientes recayeron en un tercer episodio, con un tiempo promedio de remisión del mismo de 4 a 24 semanas. Los autores concluyen que existe en las bases biológicas de estas psicosis un proceso activo deteriorante que sigue progresando7, a menos que se instituyan tratamientos largos y tempranos.
En un estudio posterior efectuado en el Hillside Hospital con 118 pacientes, quienes recibieron el mismo algoritmo terapéutico anterior, el mismo Lieberman compara distintas variables y presenta una serie de conclusiones que fueron objeto de varios trabajos posteriores:
· Los pacientes en primer episodio presentaban una edad promedio de 25.3 años, siendo en un 52% de sexo masculino.
· La remisión fue más temprana cuanto menos tiempo de evolución de la enfermedad presentaban los pacientes.
· Cuanto mayor era el número de episodios previos, más tardaba en remitir el episodio actual.
· Un mínimo número de los casos (5% aproximadamente) no remite nunca.
· Los pacientes con signos neurológicos leves o tendencia temprana a disquinesia responden peor al tratamiento antipsicótico.8
· Los pacientes que habían sido vírgenes de medicación hasta este primer episodio, presentaron sintomatología extrapiramidal en un 17 % de los casos y sólo el 1% desarrolló disquinesia tardía. Estos pacientes recibieron lorazepan y propranolol en dosis variables.9
· Durante el tratamiento, el 61% de los pacientes desarrollaron sintomatología extrapiramidal en las primeras 16 semanas de tratamiento. En el 29% manifestada como parkinsonismo, en el 23% como acatisia y en el 36% como reacciones distónicas agudas.
· Al permanecer con tratamiento de mantenimiento, determinado por la dosis más baja posible del mismo antipsicótico de ataque, se producían recaídas en menos del 6.3% de los casos al año, del 11.5% a los dos años, del 13.7% a los tres años y del 17.5% a los cuatro años. 10
· El desarrollo de sintomatología extrapiramidal está asociado a peor evolución.11
Otro estudio de importancia que queremos destacar, fue efectuado en el Hospital Hui Long Guan de Beijing (China) 12 con 143 pacientes psicóticos de primer episodio, randomizados en dos grupos que recibieron clozapina (392 mg ± 20) vs. cloropromazina (557 mg ± 80) en un período de 12 semanas de tratamiento agudo y 40 semanas de tratamiento de mantenimiento. Los autores concluyen que:
· Los pacientes de primer episodio, tanto esquizofrénicos como esquizoafectivos, responden bien a la medicación antipsicótica.
· Se requieren dosis menores en comparación con los pacientes de episodios múltiples.
· Son más sensibles a efectos colaterales de cualquier tipo de medicación.
· Recurren sintomáticamente con la discontinuación del tratamiento.
· La clozapina cubrió mayormente el perfil sintomático con menos efectos extrapiramidales.
Otro importante trabajo con 250 pacientes psicóticos de primer episodio fue efectuado en el Chaim Sheba Medical Center (Israel). Aquí se utilizó, a diferencia de los estudios mencionados anteriormente, risperidona vs. haloperidol, ambas drogas en bajas dosis. De estos pacientes, el 82% era de sexo masculino. De ellos, 246 pacientes no tenían más de un año de diagnóstico y no habían recibido neurolépticos por más de tres meses. Tampoco tenían antecedentes de más de dos hospitalizaciones. Las conclusiones fueron las siguientes:
· Las mujeres presentaron comienzo más tardío de la sintomatología productiva.
El prodromos de la aparición de los síntomas psicóticos francos era de alrededor de un año.
· Habían permanecido casi otro año hasta obtener tratamiento antipsicótico definitivo.
· La respuesta del paciente de primer episodio fue mayor y más rápida.
· Los pacientes con mejor respuesta terapéutica presentaron menor sintomatología extrapiramidal .13
El tiempo que transcurre entre la iniciación sintomática y la iniciación del tratamiento antipsicótico es coincidente con otros trabajos. Lieberman, estudió el tiempo promedio que media entre los primeros síntomas prodrómicos y los síntomas psicóticos de primer episodio. El tiempo que se tarda en pedir ayuda puede ser crítico para determinar la evolución de la esquizofrenia. Encontró que el tiempo promedio del prodromos era de 99 semanas y el tiempo promedio de iniciación de tratamiento farmacológico de 151 semanas más. Esto significa que la familia y la comunidad en general toleran varios niveles de funcionamiento prepsicótico antes de pedir ayuda. La duración desde los primeros síntomas de primer episodio psicótico y primer pedido de tratamiento es de 52 semanas.14
En un concluyente trabajo dirigido por Toleffson15, sobre 1996 pacientes con uno o múltiples episodios se estudió el subgrupo de 83 pacientes que cursaban el primer episodio. De estos últimos 59 pacientes estaban medicados con olanzapina y 24 con haloperidol. Se concluyó que:
· El 65% de los pacientes tratados con olanzapina respondieron exitosamente (mejoría de más del 40% en BPRS) al tratamiento en las 6 semanas que duró el estudio. Sólo el 45% de pacientes de episodio múltiples respondió en ese lapso.
· Con haloperidol respondió el 40% de los pacientes en la misma proporción de respuesta tanto en los pacientes de primer episodio como en los de episodios múltiples.
· La olanzapina logró una mayor disminución de la sintomatología psicótica global (medida por escalas de PANSS total) respecto del haloperidol.
· La olanzapina también demostró una mejoría significativamente mayor de la sintomatología positiva (medida por PANSS positivo) respecto del haloperidol.
· La olanzapina produjo menos síntomas colaterales y menos extrapiramidalismo.
· Con olanzapina se registraron menos situaciones de abandonos de tratamiento.
· Se corrobora nuevamente el postulado de Lieberman que pacientes de primer episodio responden mejor y más rápido, con mayor tendencia a desarrollo de síntomas extrapiramidales y necesidad de incremento en las dosis de la medicación anticolinérgica.
Es de recalcar la eficacia de la Olanzapina sobre los síntomas positivos. La misma ha sido detallada en otros capítulos, pero queremos dejarlo consignado ya que la duda de si los antipsicóticos atípicos son eficaces sobre alucinaciones y delirios es lo que mantiene al psiquiatra clínico dubitativo sobre su uso en primer episodio.
Karena Mahena realiza un exhaustivo metanálisis de 8 estudios multicéntricos16, incorporando 3270 pacientes evaluados por PANSS y BPRS con el objeto de comprobar la eficacia sobre los síntomas positivos. Realiza la comparación entre olanzapina (10 a 20 mg) vs. clozapina (200 a 600 mg) vs. haloperidol (5 a 20 mg) vs. flufenazina (6 a 21 mg) y vs. risperidona (4 a 12 mg). Las conclusiones del análisis fueron:
· La olanzapina, en cinco estudios, fue superior a haloperidol en ambas escalas.
· La olanzapina, en tres estudios, fue superior a flufenazina en BPRS total aunque igual en BPRS escala positiva.
· La olanzapina fue equivalente a risperidona en el control de los síntomas positivos, pero mostró menos síntomas extrapiramidales y anticolinérgicos
· La olanzapina fue equivalente a clozapina.
Los trabajos citados demuestran claramente la acción beneficiosa del tratamiento temprano sobre la sintomatología positiva de la enfermedad esquizofrénica. Queremos ahora citar algunas importantes investigaciones sobre la detección y tratamiento temprano de los otros cotejos sintomáticos presentes en esta psicosis (cognitivo, depresivo y negativo).
Respecto de la sintomatología cognitiva, los pacientes en primer episodio presentan síntomas de déficit claro. Su desempeño en pruebas de memoria, atención, concentración, función ejecutiva, habilidad de utilización del lenguaje, velocidad psicomotora, espacialidad y de otras funciones corticales, obtiene puntuación más baja que en individuos de su misma edad y nivel de intrucción. En la evaluación de las pruebas cognitivas en estos pacientes se observa generalmente 1.5 desviaciones standart respecto de la media (recordemos que 1 desviación standart de la media equivale groseramente a un IQ de menos de 15 puntos). Así, en el examen neuropsicológico de pacientes de primer episodio vírgenes de tratamiento, Saykin reporta alteraciones sobre todo en la memoria verbal y en el aprendizaje. Censits17 y Hutton18 replican esta observación, demostrando la disfunción ejecutiva, característica de falla del lóbulo frontal. Estudios neuropsicológicos posteriores con utilización simultánea de neuroimágenes permiten inferir la fisiopatología de la lesión cognitiva. Esta se debería a una alteración en el filtro y la codificación de información, por falla en el procesamiento de la misma en un circuito fronto-tálamo-cerebeloso.19,20
En estudios de neuroimágenes se demuestran lesiones ya en pacientes de primer episodio. Se reportan anormalidades del lóbulo temporal desde la primera hospitalización, presentando los pacientes esquizofrénicos menor densidad de sustancia gris en el gyrus temporal póstero-superior izquierdo en comparación a psicosis afectivas y a controles.21
El tratamiento temprano con antipsicóticos permite mejorar el déficit cognitivo. El haloperidol, aunque en mínimas proporciones, también rehabilita cognitivamente algunas funciones pero empeorando aquéllas relacionadas con la velocidad motora.
En un estudio canadiense en 65 pacientes tratados con haloperidol, risperidona y olanzapina se concluyó que:
· La mejoría de los síntomas cognitivos se hace ostensible en las primeras semanas
· Los tres antipsicóticos mejoran las funciones cognitvas frontales.
· La olanzapina es la mejor de las tres drogas en mejoría cognitiva global.
· El haloperidol empeora la esfera motriz.
· La risperidona se ubica en un punto intermedio entre el haloperidol y la olanzapina.
· La mejoría continúa en nuevas evaluaciones a los seis y a los doce meses. 22
Respecto de la sintomatología depresiva es indudable su presencia en la esquizofrenia como síntoma comórbido o residual, como secundaria a síntomas negativos o como efecto colateral del tratamiento con los neurolépticos clásicos.
La importancia de su detección radica en la posibilidad de que produzca comportamientos suicidas.23
Addington realiza un interesante metanálisis de síntomas depresivos en primer episodio de esquizofrenia, encontrando estadísticas muy dispares que varían del 4 al 80%, dependiendo de los criterios utilizados por los distintos investigadores. Este investigador cree que el mejor abordaje terapéutico es la utilización de antipsicóticos atípicos y terapia cognitiva concomitante.24
Es importante consignar que con la cronicidad se acentúa la sintomatología depresiva, existiendo trabajos que demuestran que la presencia florida de síntomas depresivos puede ser predictora de recaída psicótica.25
Sin embargo, Koreen sostiene que este criterio no se cumple en el primer episodio siendo en el mismo rara la depresión prodrómica.26
Contrariamente a este autor, Conrad describe brillantemente y como característico de la esquizofrenia incipiente, el "trema" que es una sensación de extranamiento depresivo-ansioso en el estado prebrote.27
Los nuevos antipsicóticos tienen actividad antidepresiva per se, ampliamente demostrada para clozapina y revalidada para olanzapina, risperidona y ziprasidona.28
En el estudio de Toleffson con pacientes en primer episodio, la olanzapina mejoró el MADRS en forma significativa respecto del haloperidol. (XXIII)
Con respecto a los síntomas negativos, en el estudio efectuado en el Hospital Hui Long Guan de Beijing (China) anteriormente mencionado, los autores demuestran que, en una población de pacientes chinos en primer episodio psicótico, una mayor eficacia de clozapina vs. clorpromacina. (XX)
En los trabajos precitados hechos con olanzapina, este fármaco mostró ser superior a haloperidol en el tratamiento agudo, evaluado con escalas de síntomas negativos, que incluían aplanamiento afectivo, disminución del impulso social, disminución de la fluidez verbal y anhedonia.29 Por otra parte, algunos autores concluyen que el predominio de la sintomatología negativa está asociado a peor pronóstico.30
Los cotejos sintomáticos que hemos detallado se presentan en forma interdependientes desde el primer episodio, y en la enfermedad en cualquier grado de su evolución. Sin embargo, ya consignamos que cada cotejo debe ser evaluado en forma separada. Meltzer aclara que: "... Es de importancia esencial en el tratamiento de la esquizofrenia el reconocimiento de que las dimensiones psicopatológicas del síndrome (positiva, negativa, cognitiva, desorganizativa y depresiva) pueden ser independientes una de la otra. La severidad del deterioro en esta funciones es generalmente muy dispar. Los síntomas negativos y cognitivos tienen más relevancia para la calidad de vida que los síntomas positivos. En razón de esta independencia los clínicos deben trascender la atención hacia la sintomatología positiva cuando desarrollan estrategias específicas para el tratamiento de la esquizofrenia…"31
Hemos revisado someramente la respuesta terapéutica de los pacientes en forma global y en cada cotejo sintomático por separado. Un importante punto a destacar es la mayor tendencia de los pacientes a hacer reacciones extrapiramidales. Sólo el uso de antipsicóticos atípicos permite paliar esta tendencia. En todas las revisiones bibliográficas la olanzapina se comporta como la clozapina. La risperidona produce sintomatología extrapiramidal dosis dependiente, aunque siempre menor que los neurolépticos clásicos32. Debido a los pocos años de incorporación de estas moléculas en el mercado, es un poco prematuro extraer conclusiones finales sobre el riesgo de disquinesia tardía. Sin embargo, en un estudio a 2,6 años, el riesgo de disquinesia tardía con olanzapina fue de menos del 2% vs. el 12% con haloperidol.33 Es también indispensable recordar que el mismo Kraepelin describió síntomas de disquinesia, del tipo de movimientos coreo-atetósicos y bucolinguales, como parte de los síntomas motores de la esquizofrenia de larga data.34
Resumiendo, queda claro que la respuesta terapéutica de los pacientes de primer episodio es claramente distinta a la respuesta de los pacientes que ya han cursado múltiples episodios. Los del primer grupo, es decir, el debut esquizofrénico tienen:
· Mayor mejoría de todos los cotejos sintomáticos, aunque en proporción diferente y variable
· Mejoría más temprana
· Requerimiento de menor dosis de antipsicóticos, tanto típicos como atípicos
· Menor posibilidad de recaída con tratamiento temprano y seguro
· Mayor tendencia a producir sintomatología extrapiramidal temprana y tardía.
Esto lleva a especulaciones biológicas sobre las bases fisiopatológicas diferenciales en las distintas etapas de la enfermedad esquizofrénica.
Según Lieberman, la alteración neurobiológica del primer episodio puede obedecer a neuroplasticidad alterada, neurotoxicidad por acción de aminoácidos excitatorios (AAE), estrés oxidativo o alteraciones en la apoptosis. En los episodios subsecuentes cobrarían más importancia como factores determinantes solamente la neurotoxicidad por AAE y el estrés oxidativo.35 Sin embargo, no es claro el fenómeno fisiopatológico que explique por qué los pacientes menos respondedores al tratamiento del primer episodio desarrollan más disquinesia tardía. Crow sugiere que la neuropatología estructural que lleva a la pérdida neuronal (tanto cortical como diencefálica) en la esquizofrenia de tipo 2 puede ser la base biológica causal. Esta explicación coincidiría con la observación de que a mayor edad de comienzo de los síntomas psicóticos (y por ende mayor tiempo de muerte neuronal) hay mayor posibilidad de desarrollar disquinesia tardía.36
McGlashan, en su artículo ya citado del Schizophrenia Bulletin, aporta una teoría integradora biosociológica de la esquizofrenia. Revisa los condicionamientos genéticos y perinatales de la misma, entendiéndola como una variable genotípica que no se expresa fenotípicamente hasta la adolescencia. Cree que existe una falta en la poda sináptica (pruning), que en un desarrollo cerebral normal debería estar concluída para esta edad. Considera que el estrés ambiental es necesario aunque no suficiente. Resalta que los años que transcurran de enfermedad aumentan el deterioro, que sin embargo está presente aún antes que el inicio sintomático. Cuanto antes se trate la enfermedad, hay mayor probabilidad de frenar el deterioro al que esta psicosis arriba.
La clínica y la biología especial del primer episodio hacen indispensable el tratamiento temprano. Ya no cabe duda que el uso de los antipsicóticos atípicos es muy superior al de los típicos. La pregunta nueva que surge es ¿durante cuánto tiempo es necesario medicar?
Kissling, en la era neuroléptica, aconsejaba mantener el tratamiento por lo menos durante dos años a partir de la remisión sintomática y luego de este lapso iniciar la discontinuación con "tappering" gradual, que debe llevar cerca de un año.37 Wyatt opina que con las nuevas moléculas el período de medicación puede prolongarse por mayor tiempo por la falta de efectos colaterales, sobre todo en pacientes con poca continencia familiar.38
Ha quedado suficientemente demostrada la detección temprana del primer episodio para permitir tratamientos precoces que aseguren un mayor éxito terapéutico. El desafío actual es consignar los síntomas que posibiliten el diagnóstico precoz y certero de la etapa prodrómica de la esquizofrenia. Dejamos aclarado desde el principio que la enfermedad no comienza en el primer episodio psicótico con su manifestación plurisintomática y florida, sino que es precedida de un prodromos de extensión variable donde ya hay signos que podemos y debemos detectar, para luego evaluar la conveniencia o no de medicar antes del primer episodio.
La fase prodrómica representa la etapa donde aparecen síntomas psicóticos no específicos, que implican una disrupción respecto de la conducta anterior del individuo. El inicio de estos síntomas es generalmente insidioso y gradual. Incluyen humor depresivo, ansiedad, irritabilidad, desconfianza, ideas de autorrefencia, pensamiento desorganizado, afectividad aplanada, aislamiento, alteraciones del sueño y disminución del funcionamiento social. Ningún síntoma es definitorio porque pueden presentarse en forma intermitente en adolescentes normales o pertenecer al cotejo sintomático de otras patologías psiquiátricas.39
Para Meltzer, los pacientes en etapa prodrómica exhiben alguna sintomatología similar a la de los pacientes esquizotípicos, como ser pensamiento mágico, tendencia a la conducta bizarra, problemas de atención y concentración, disminución del rendimiento escolar o laboral, aumento de la irritabilidad, aislamiento social, conductas ritualísticas o socialmente inaceptables y falla o pérdida de la capacidad de desarrollar un interés sexual acorde a la edad. Si bien estos síntomas no son exclusivos de la esquizofrenia, deben ser considerados prodrómicos si hay antecedentes familiares de la enfermedad.40
Según la Hillside Clinic, pueden ser indicadores de estado prodrómico temprano, el afecto depresivo, el aislamiento social, el funcionamiento subnormal, la motivación disminuida, las alteraciones de sueno, la ansiedad, la desconfianza y la concentración disminuida. Serían, en cambio, indicadores de estado prodrómico tardío la conducta bizarra, el abandono de hábitos higiénicos, el afecto inapropiado, el discurso vago y sobreelaborado, los pensamientos mágicos o peculiares, el discurso circunstancial y las percepciones inusuales.41
Con el claro objetivo de desarrollar planes de prevención sanitaria, la Universidad de Yale está llevando a cabo un interesante estudio. Realizan un reclutamiento de posibles pacientes esquizofrénicos en etapa prodrómica. Este estudio piloto pretende llegar a una detección temprana para medicar precozmente y evaluar así la posibilidad de detener la evolución de la psicosis. Los voluntarios que presenten los síntomas por ellos detallados serán estudiados por dos años en un total de 27 visitas. Recibirán un año de tratamiento con antipsicóticos atípicos en doble ciego contra placebo y un año de follow up. Si se desarrollan síntomas psicóticos francos en el grupo placebo o en cualquier grupo en el follow up, se pasará a régimen de tratamiento activo. Deben presentar varios criterios de inclusión, que ellos definen como presentes desde la fase prodrómica. Los mismos deben producirles alguna merma en su calidad de vida y son los siguientes:
· Tener más dificultad para trabajar o estudiar
· Tener problemas de concentración o focalización de la atención
· Sentirse muy cansado o con falta de energía
· Sentirse paranoide o preocupado sobre las intenciones de otras personas.
· Experimentar cambios sobre el modo en que las cosas repercuten o notar cosas del medio ambiente que otros no notan
· Sentirse raro o con ideas que otros interpretan como raras.
· Sentirse incómodo con amigos y querer aislarse más de lo habitual
· Experimentar sensaciones que son nuevas o inusuales o sorprendentes, como tensión, agresión, desconfianza o miedo
· No experimentar sensaciones en situaciones en que se debieran experimentar
· Sentirse confundido o incierto sobre la propia identidad o sobre el propio futuro.42
En definitiva, el primer episodio debe ser medicado lo más tempranamente posible y durante un tiempo prudencial para evitar recaídas psicóticas. El uso de antipsicóticos atípicos que actúan sobre los síntomas cognitivos, depresivos y negativos, amén de los positivos, permite frenar el deterioro por neurotoxicidad que, librado a su curso, produce inexorablemente un déficit severo en el funcionamiento personal y social. Respecto del inicio de la terapéutica durante la fase prodrómica, esta decisión dependerá de la evaluación individual de un psiquiatra clínico avezado.
Los estudios controlados son orientativos pero sólo la experiencia clínica permite tomar decisiones terapéuticas. Muchas veces los estudios controlados tienden a sobreevaluarse. Ya Hill nos advierte sobre ello cuando dice "…poca o ninguna credibilidad se le da a las observaciones clínicas aun cuando sean hechas por investigadores experimentados, mientras hay fe ciega en los ensayos controlados doble ciego sin una evaluación crítica de que son de corta duración y que tienen habilidad tanto para guiar como para confundir…" Se hace imperativo que no tracemos líneas tan definidas entre la observación y el experimento. La creencia de que sólo los estudios controlados son el único camino significa que el péndulo no sólo se ha movido demasiado sino que incluso ha perdido su soporte. Algunos estudios son pobremente diseñados o están sesgados y pueden llenarnos de datos inútiles apoyados en tecnologías estadísticas impuras.43
Sólo estudios controlados realizados por laboratorios de investigación y desarrollo de drogas con larga trayectoria, con número importante de pacientes bien randomizados y de duración suficiente deben ser tenidos en cuenta al revisar literatura médica.
Como corolario final consignemos nuevamente que el primer episodio requiere de tratamiento temprano, largo y seguro. Sólo los antipsicóticos atípicos permiten concretar este paradigma.
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Nota:
1 Esta actualización sobre el primer episodio esquizofrenico formará parte del libro Esquizofrenia. Perspectiva latinoamericana que se está siendo compilado por el Dr. Tellez Vargas y la Dra. Andrea Lopez Mato. Este libro se editará en Bogotá, Colombia y será difundido por toda Latinoamérica.
2 Instituto de Psiquiatría Biológica Integral. Azcuénaga 1077. 1115. Buenos Aires
