ALCMEON 32 Actualización en Esquizofrenias1 Alberto Monchablon2 Resumen Introducción histórica. Las psicosis. Cuadro etiopatogénico (psicosis endógenas, exógenas y reactivas). Las psicosis esquizofrénicas. Incidencia y prevalencia. Clínica. Complejos sintomáticos psicóticos agudos. Complejos sintomáticos psicóticos crónicos. El defecto esquizofrénico. Clasificaciones: clásica, DSM-IV, CIE-10, Leonhard, Crow, PANSS, Goldar. Teoría del neurodesarrollo (mal migración neuronal). Genética y esquizofrenia. Fosfolipasa cerebral. Teoría dopaminérgica, serotoninérgica, gabaérgicas etc. Pronóstico de las esquizofrenias. Psicosis puerperales. Tratamiento de las psicosis. Palabra clave Esquizofrenia Summary Historical introduction. The psychosis. Etiopathogenical syndrome (endogenous psychosis, exogenous, reactive). Schizophrenic psychosis. Incidence and prevalence. Clinic. Acute psychotic syndrome and chronic psychotic syndrome. Schizophrenic defect. Clasifications: DSM IV, CIE 10, Crow, PANSS, Goldar. Neurodevelopmental theory (disturbed neuronal migration). Genetic and schizophrenia. Cerebral phospholipasa. Dopaminergic, serotoninergic, glutamatergic theory. Prognosis. Puerperal psychosis. Treatment of schizophrenia. Key word Schizophrenia Introducción histórica En el siglo pasado, Kahlbaum (1874) y varios autores franceses como Georget (1820) y Baillarger (1854), describieron una multiplicidad de entidades nosológicas en las psicosis endógenas. En una postura opuesta estaban, también en la misma época, investigadores como Neumann y Griesinger, que postulaban una "psicosis única". Se inicia la lucha nosográfica del continuum vs. discontinuum, esto es, múltiples psicosis o una sola psicosis endógena. Hoy podríamos hablar de múltiples esquizofrenias o una sola locura. (hipernosografismo vs. oligonosografismo). Emil Kraepelin (1856-1925) propuso una división tajante, al establecer una separación entre el gran círculo de la dementia praecox con pronóstico desfavorable y el círculo de las formas maníaco-depresivas con pronóstico favorable. De esa manera se creó un concepto bimodal cuya dicotomía tiene vigencia hasta hoy. Kraepelin, a pesar de esa subdivisión, describió magistralmente muchas formas subordinadas en una sintomatología transversal y longitudinal, de manera tal que conservan su validez hasta la fecha. Eugen Bleuler (1911) retomó el concepto de la dementia praecox/enfermedad maníaco-depresiva, pero dejó totalmente de lado los aspectos del pronóstico. Fue así como mezcló una gran parte de las psicosis que Kraepelin había clasificado bajo la denominación de "enfermedad maníaco-depresiva", en el círculo de las enfermedades que denominó "esquizofrenias". En virtud de su actitud conciliadora frente al psicoanálisis de Freud, al que no rechazó tajantemente, fue bienvenido en la psiquiatría anglo-norteamericana, gracias a Adolf Mayer (1906). También su descripción sintomatológica transversal, que dejaba de lado el pronóstico, encontró allí un fácil acceso gracias a Mayer-Gross (1923). Ahora se elaboran, cada tanto, esquemas de clasificación por medio de votación y consenso, y retornan a la psiquiatría como normas obligatorias en forma constante y regular. Detrás no se esconde un progreso de la investigación, sino que sólo se trata de cambios en la estructura nosográfica. Éstos no han surgido de la investigación de enfermos observados durante toda la vida, siendo, por lo tanto, clasificaciones cuestionables. Simultáneamente con los esfuerzos de Kraepelin, Carl Wernicke (1848-1905) trabajó tanto en el campo de la neurología central (teoría de la afasia) como en el ámbito de la psiquiatría descriptiva. Para sus hallazgos psicopatológicos supuso una y otra vez una "teoría de la sejunción", es decir, una interrupción de las uniones entre sistemas neuronales que conducía a una pérdida de funciones o a una sobre o parafunción. Así, por ejemplo, la sejunción en el campo de la psicomotricidad lleva a la acinesia, a la hipercinesia o a la paracinesia. Wernicke reclamó lo mismo para el pensamiento y las perturbaciones de la voluntad. Por ello encontró en Karl Jaspers (1913), que lo señaló como "mitólogo del cerebro", a un poderoso opositor. Pero Jaspers había pasado por alto lo esencial en la investigación de Wernicke: la cuidadosa elaboración de los cuadros psicopatológicos tanto en el corte transversal como en el curso a largo plazo, que por su precisión tienen validez hasta el día de hoy. Wernicke acuñó, entre otros, conceptos tan duraderos como "acinesia", "hipercinesia", "psicosis de angustia", etc. Su discípulo fue Karl Kleist (1879-1960). Ya en la época de Wernicke habían aparecido diferencias con la teoría de Kraepelin y habían llevado a una cierta enemistad entre ambas personalidades. Esa enemistad se prolongó también en Karl Kleist, que nunca había aceptado una división tan grande como la que había sido emprendida por Kraepelin y sus seguidores. Kleist dudó también de la unidad de la enfermedad maníaco-depresiva. Finalmente separó del campo de la enfermedad maníaco-depresiva por una lado, y de una parte de las esquizofrenias, por el otro, a las denominadas hoy psicosis cicloides, punto central de la actual controversia clasificatoria. Las psicosis Dentro del grupo de las psicosis endógenas se ubican, fundamentalmente, las esquizofrenias por un lado y las psicosis maníaco-depresiva por el otro. Al lado de este gran círculo de las locuras endógenas, se ubica el de las psicosis exógenas u orgánicas, esto es, el de aquellas psicosis en donde sí se pueden precisar causas biológicas definidas. Al lado del círculo endógeno, también, se debe ubicarse otro gran grupo, el de los trastornos de personalidad. Estos últimos, en dos circunstancias bien definidas, pueden entran al mundo de la psicosis. En efecto, los psicópatas pueden entrar a la locura por períodos breves, o sea, pueden entrar y salir rápidamente como si fueran micropsicosis. Las denominadas psicosis reactivas breves son entradas a la locura, de muy breve duración, polimorfas, generalmente desencadenadas por factores reactivos, pero sólo pueden padecerlo determinadas estructuras anormales de la personalidad. Por otra parte también, estas personalidades anormales pueden de manera insidiosa y crónica, hacer un desarrollo delirante crónico, denominado paranoia. Por lo tanto, psicosis reactivas breves y paranoias son dos modalidades que tienen los psicópatas de entrar al círculo de las psicosis. La otra alternativa es, como para cualquier grupo psicopatológico, entrar en cualquiera de las posibilidades del grupo exógeno u orgánico como psicosis orgánicas breves (por ej. el consecutivo a la ingesta de drogas, abstinencias, epilepsias del lóbulo temporal, etc.) Los trastornos de la personalidad o psicopatías se ubican sobre el denominado grupo de las Neurosis, dando a entender que el primero es de hecho más grave, como trastorno, que este último. Simplemente esta ubicación implica menor gravedad del cuadro y alejamiento del círculo de las psicosis. También por lo mismo, se ubican, debajo de las psicosis exógenas, a las deficiencias mentales u oligofrenias. Este último grupo puede perfectamente neurotizarse, pueden ser además psicópatas, pueden entrar al círculo de las psicosis endógenas o mejor dicho éstas pueden organizarse sobre ellos. También pueden sufrir psicosis exógenas. Finalmente, están las demencias como gran grupo aparte, pero éstas, obviamente, pertenecen al círculo orgánico. Todos estos grupos psicopatológicos pueden ser inicialmente adictos y padecer alguna de las formas de psicosis exógenas. Es una forma esquemática de presentar el problema de la clínica psiquiátrica y una manera de iniciar su estudio y comprensión del problema diagnóstico y diagnóstico diferencial. Las psicosis a su vez se pueden clasificar en tres complejos clínicos: I-Las psicosis endógenas: son las enfermedades en donde tradicionalmente se pensaba que no había fundamento orgánico demostrable y cuyo origen real era oscuro o criptogenético; hoy, en los últimos años de investigación y con el avance de las llamadas neurociencias, se puede afirmar que las psicosis endógenas en cuestión son, en última instancia psicosis orgánicas, ya que hay múltiples hallazgos neurobiológicos que ratifican este concepto inicial. Si bien aún no hay una teoría neurobiológica unitaria de las psicosis endógenas, no se puede soslayar que estamos frente a un gran trastorno cerebral de diverso origen; en efecto, son diferentes los mecanismos cerebrales que se pueden involucrar, por lo tanto conviene abandonar el término endógeno. II-Las psicosis exógenas: el mismo criterio cabe para este concepto. El par endógeno/exógeno es formal y no causal. De todos modos es útil su apreciación pues permite una mejor orientación diagnóstico diferencial que siempre hay que hacer. El concepto exógeno alude a una causa biológica externa -al sistema neuronal- demostrable, en cuya ausencia cesa la manisfestación psicótica. Las causas biológicas se dividen en: intracerebrales (epilepsias del lóbulo temporal, neoplasias cerebrales, enfermedad de Parkinson, vasculopatías, esclerosis múltiple etc), extracerebrales-intracorporales (deshidratación intensa, hiponatremia, hipopotasemia, insuficiencia hepática grave, septicemias, anemias graves, hipoxias, etc.) y extracorporales (alcohol, anfetaminas, cocaína, CO, traumatismo de cráneo, virus, bacterias, etc.). Por lo tanto, frente al presunto diagnóstico de una psicosis se deberá, entonces, llevar a cabo un examen clínico general a los efectos de descartar en este diagnóstico diferencial múltiples razones capaces de producir un trastorno esquizofreniforme, porque son de diferente pronóstico. El último díagnóstico debe ser, entonces, el de una esquizofrenia procesual o endógena. III-Las psicosis reactivas breves: este concepto, hoy en discusión, alude a un grupo de pacientes (con trastornos de la personalidad) que frente a determinadas circunstancias estresantes muy intensas y súbitas, presentan una psicosis aguda de breve duración (horas a días). Para llegar a este diagnóstico debe constatarse, entonces, un estímulo psíquico traumático grave para nuestra cultura, previo al desencadenamiento de la psicosis. Ésta debe ser de breve duración y debe descartarse una psicosis orgánica breve aguda (una epilepsia temporal, una abstinencia a sustancias o la presencia de un tóxico como la cocaína, alcohol -embriaguez patológica- o las anfetaminas y similares, etc.) y luego detectar o descartar un trastorno de personalidad. Un paciente oligofrénico puede padecer, además, una esquizofrenia (formas sobrepuestas o injertadas). También, muchos pacientes, previamente al desencadenamiento del proceso esquizofrénico, pueden experimentar cualquiera de las neurosis conocidas ( trastorno de pánico, trastorno obseso-compulsivo, fobias, etc.), con un grado de gravedad variable, o presentar trastornos de los denominados psicopáticos de la personalidad, que no son causales de la forma esquizofrénica, pero le darán una presentación clínica aparentemente distinta. Esto será útil de saber a la hora del diagnóstico y el pronóstico.   Las psicosis esquizofrénicas Las esquizofrenias son trastornos de la personalidad que rompen con la continuidad histórico-espiritual de una persona, ya que la alienizan transitoria o definitivamente. El paciente no puede comprender la realidad, la juzga mal, no tiene conciencia (conocimiento) clara de lo que sucede consigo mismo ni con el mundo. Estas son las enfermedades mentales más graves, porque son las que atacan la esencia misma de la personalidad, esto es, en términos generales, el fundamento del ser de su libertad. El alienizarse es, precisamente, no poder disponer adecuadamente de los rendimientos cognitivos, afectivos, volitivos y conductuales al servicio de sí mismo y del mundo. Por lo tanto, la esquizofrenia altera tanto el círculo intelectual como el afectivo, el volitivo, el motor y el valorativo de contextos, quizá la alteracion más grave. Por ello la esquizofrenia se puede definir como una pérdida del contacto vital con la realidad (Min-kowski), por un lado, pero más preciso es decir que es una demencia pragmática, pues el esquizofrénico no puede valorar los cambiantes contextos del mundo y adaptarse a ellos convenientemente. Conviene tener presente el listado síntomas de primer orden de Kurt Schneider para el eventual diagnóstico presuntivo de esquizofrenia: sonorización del pensamiento, oir voces que dialogan entre sí, oir voces que acompañan con comentarios los propios actos, vivencias de influenciación corporal, robo del pensamiento y otras influenciaciones del pensamiento, divulgación del pensamiento, percepción delirante, así como todo lo vivido como hecho o influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad. Siguiendo una idea de Goldar, se puede afirmar que el cerebro humano puede sufrir dos tipos de demencias: 1) la demencia clásica de Alzheimer o práxica y 2) la demencia esquizofrénica o pragmática. Práxicos son los rendimientos para operar sobre el mundo (captar sensorialmente, reconocer, nombrar, hablar, leer, escribir, memorizar, manipular objetos desde los más simples a los más complejos, etc.); corresponden al cerebro dorsal. Pragmáticos son los rendimientos que permiten generar valoración preventiva. Ésta se refiere a todos los actos por medio de los cuales podemos seguir siendo materia histórica en continuidad con el mundo, tienen su base en el cerebro ventral. Los rendimientos pueden ser: físicos, personales, sociales y culturales. Los físicos son aquellos por los cuales toda persona se cuida para evitar un daño en su cuerpo. Muchos esquizofrénicos catatónicos comen del tacho de la basura, mastican o tragan objetos como telas de araña, insectos, papeles, colillas de cigarrillos, llaves, clips, etc. Los personales se refieren a las acciones que lleva a cabo una persona para no excederse más allá de sus posibilidades. Los culturales consisten en inhibir las acciones peligrosamente alejadas de las costumbres y opiniones del momento histórico. Los éticos consisten en valores preventivos que inhiben el daño a otros y a lo castigado por la comunidad. Hay muchas conductas inhibidas que se ponen en marcha cuando el contexto así lo permite, así como también es la que mide si el ambiente que nos rodea es o no peligroso. La primera prevención interpersonal que uno tiene consiste en discriminar si la situación es o no, peligrosa para uno, luego seguimos interactuando. Resumiendo, los rendimientos apuntan a mi cuerpo (lo que debo y no debo hacer para evitar dañarlo), mi persona (lo que debo y no debo hacer como individuo), mi relación con otras personas (lo que debo y no debo hacer para evitar daños a otros), mi relación con la cultura del momento (lo que debo y no debo hacer para estar acorde con la época). Habitualmente, el esquizofrénico no tiene un buen funcionamiento de estas capacidades ya que no puede comprender. Clínica Seguros entonces de que estamos frente a una psicosis queda por ver si es: 1- es una forma aguda, 2- una reagudización de una forma crónica, 3- una forma clínica insidiosa o 4- una forma crónica. Las esquizofrenias pueden, entonces, empezar insidiosamente o agudamente. Si esta última remite completamente es una fase aguda, si deja un defecto es un brote. Los trastornos agudos pueden surgir en horas o, más comúnmente, en semanas con un pródromo psicopatológico variable y polimorfo. El acmé de la psicosis se instala, también, en horas o en semanas. La duración no supera los tres meses. La duración de las psicosis agudas en la era preneuroléptica era hasta de 6-9 meses, cifra que utiliza el DSM de la APA para diferenciar, por un lado, el trastorno esquizofreniforme, cuya duración establece en menos de 6 meses y la esquizofrenia, por el otro, cuya duración es mayor de 6 meses. Obviamente estas cifras son relativas, como cualquier cifra en el ámbito psicopatológico. Por otra parte, ya en plena era neuroléptica se puede afirmar que el plazo promedio de duración de una psicosis aguda tratada es de unos 30 días. Debemos aclarar que, desaparecida la sintomatología aguda, pueden quedar trastornos de otra enfermedad de base que también pudo haber estado presente durante la fase aguda. Esto clarifica el concepto de la agudización en estructuras psicóticas crónicas, que siguen la misma regla. Las acciones emprendidas por un psicótico agudo, en razón de que se trata de un alienado (supuesto para la justicia, ya que habrá que demostrarlo objetivamente en un juicio) carecen en principio de juricidad. Esto hace que quien la padezca, carezcan de responsabilidad, pues no ha podido comprender la realidad y, por consiguiente, no ha sido libre para poder elegir (no ha podido dirigir sus acciones ni comprender la criminalidad del acto). De ser así no sería responsable de lo cometido en su accionar. Las manifestaciones clínicas de las múltiples psicosis agudas son, de hecho, polimorfas, variables y cambiantes. De todos modos, hay cuestiones esenciales que siempre se mantienen. Cualquiera de las llamadas esferas de la personalidad pueden verse afectadas, tanto hablemos del círculo intelectual, afectivo, volitivo, valorativo de contextos y/o psicomotor. En el siguiente cuadro pueden verse todas la posibilidades de observar en un Servicio de Admisión, eligiendo el término complejo sintomático psicótico agudo para su presentación. La pregunta es, si es lo mismo el defecto que los síntomas crónicos. El defecto es un conjunto de síntomas permanentes, en grado variable de presentación, que subyace detrás del proceso esquizofrénico, al cual se le agregan los síntomas crónicos que diferencian las distintas formas "crónicas" de la enfermedad. Así como los complejos agudos aparecen y desaparecen, los complejos crónicos se instalan para siempre, pero, sobre un telón de fondo que conforma al defecto esquizofrénico de la personalidad. Se ha confundido síntomas negativos con síntomas crónicos. En una enfermedad crónica como lo es, por ejemplo, una parafrenia hipocondríaca se presentan, sobre este fondo desafectivo-abúlico (síntomas negativos): alucinaciones cenestésicas, ideas delirantes hipocondríacas, influenciación, alucinaciones acústico-verbales, ánimo depresivo, etc., crónicamente. Prevalencia La prevalencia es el número de casos actuales en una población determinada y en un tiempo dado, son los casos activos de la enfermedad. El período de prevalencia se estima en número de casos por 1000 habitantes. Actualmente se estima la prevalencia para la esquizofrenia en 1.4-4.6/1000. Incidencia Se llama incidencia a los nuevos casos por año en una población determinada, también cada 1000 habitantes. Esta cifra es más compleja en su evaluación, ya que pretende determinar lo que vendrá, en este caso, cuántos futuros pacientes debutarán con una esquizofrenia en el próximo año. Actualmente se estima la incidencia en: 0.17-0.27/1000. El defecto esquizofrénico Siempre se ha dicho que los síntomas del defectos son los residuos psicopatológicos post-brote, como también que el brote defectúa. Esto no es tan categórico, pues hay pacientes que luego de un primer y único brote quedan muy defectuados debiendo permanecer para siempre en una institución, y otros, en los que, luego de múltiples brotes, el defecto que presentan es mínimo. Esto último es válido para las denominadas psicosis cicloides, esquizoafectivas, esquizofreniformes o bouffés. En cambio, para las esquizofrenias sistemáticas o procesuales, cuando el morbus va progresando, se genera el brote como reacción cerebral. En este caso el brote es secundario y no causante de síntomas defectuales, ya que éstos se vienen instalando gradualmente con o sin brote, como se ve en el curso insidioso y progresivo de algunas formas de la esquizofrenia. El grave trastorno defectual de las formas hebefrénicas no se puede imputar a que sean causadas por los brotes que presentan, ya que esto puede llevar a la idea que tratando el brote, es más, previniendo su aparición, se evita el defecto, lo cual ha llevado a la idea de que todo paciente que ha padecido un brote o que vaya a padecerlo o que tenga síntomas prodrómicos debe estar medicado de por vida, criterio que aun debe discutirse más. Este tema es polémico y controversial. Siempre hubo trastornos cognitivos en la esquizofrenia, sobretodo en las formas más graves que son precisamente las formas crónicas. Es cierto que este deterioro cognitivo se agrava aun más con medicación neuroléptica crónicamente administrada y, sobre todo, si se deja al paciente abandonado sin estímulo psicológico ni social. Clasificación El problema clasificatorio de las psicosis siempre fue un gran escollo para la clínica psiquiátrica y se ha complejizado últimamente, de hecho hay unas 20 clasificaciones de esquizofrenias. Se presentan la del DSM-IV y la del CIE-10 por su vigencia internacional y luego la de Leonhard por considerar que es la más descriptiva, semiológica y elaborada sobre el problema de las psicosis endógenas. Sobre la base de esta última se presentan los complejos sintomáticos psicóticos agudos. Tradicionalmente, siempre se ha enseñado una clasificación muy simple de las esquizofrenias, donde se las divide en: - simple - hebefrénica - catatónica - paranoide En la simple se afecta la esfera volitiva fundamentalmente, surgiendo una pobreza paulatina del impulso. Generalmente son de comienzo insidioso. Al principio su diagnóstico suele ser muy difícil y generalmente se confunden con depresiones atípicas, refractarias o de curso crónico. De hecho el enfermo no tiene básicamente una enfermedad afectiva. A diferencia con el psicópata asténico, éste último nació así y siempre será así, en cambio en la esquizofrenia se trata de una persona que estaba y venía bien en el mundo y, un buen día, inmotivada e incomprensiblemente, pierde la voluntad de manera paulatina y solapada. Se van quedando sin motor con todos los proyectos de vida a cuestas, sin poder concretar ninguno, yendo de fracaso en fracaso hacia un destino incierto. En la forma hebefrénica, además, de la pobreza del impulso que se instala más rápidamente, surge un aplanamiento afectivo, por lo que estos pacientes son más graves, al quedar sin afecto y sin voluntad para continuar frente al mundo. Es la forma clínica más precoz en su comienzo ya que se inicia a temprana edad (la pubertad) y es francamente deteriorante, pues el defecto que luego se manifiesta es muy marcado. Estos pacientes, por supuesto, pueden tener ocurrencias y percepciones delirantes, pueden deprimirse o exaltarse. Es un error decir que no es un hebefrénico porque delira, muchos deliran y están alucinados transitoriamente. La evolución generalmente es por brotes. No debe olvidarse que una comorbilidad es el abuso de sustancias. En la forma paranoide, además, surge un trastorno del pensamiento que es el delirio crónico. Son enfermos en los cuales, si bien se presenta la desafectivización y la abulia, éstas no son tan marcadas como en las formas anteriores, presentando además, de manera constante y persistente, un delirio crónico generalmente polimorfo. Acá, lo sobreasaliente es un delirio que perdura en el tiempo. En las esquizofrenias catatónicas se agregan a la pobreza grave del impulso y del afecto, trastornos graves del pensamiento y fundamentalmente trastornos crónicos de la psicomotricidad. Hay una postura teórica de acuerdo a la cual que las formas crónicas no existen y serían producto de internaciones prolongadas o mal manejadas. Nada más alejado de la realidad. Si bien los actuales neurolépticos atípicos han mejorado mucho a estos pacientes, en el sentido de haberle generado menos efectos adversos extrapiramidales agudos o crónicos, todavía no puede afirmarse que eviten el curso de una enfermedad crónica. La forma simple, la hebefrénica, la paranoide y la catatónica son de hecho, por su naturaleza, formas crónicas de esquizofrenias que se inician agudamente o solapadamente. No implica ello que tengan que estar siempre internados, pero siempre estarán enfermos y necesitarán atención y medicación permanente. Se estima que de 100 esquizofrenias agudas, el 25-35% evolucionará hacia una forma crónica de defecto. Las denominadas psicosis cicloides de Leonhard, que equivalen a la bouffé delirante polimorfa aguda de Magnan o a las esquizofrenias agudas curables de Bleuler, inciden entre un 25-35%. Las denominadas esquizofrenias no-sistemáticas, porque no llevan al grave defecto de las forma clínicas descriptas, se presentan entre un 25-35%. Por lo tanto, es de esperar remisiones totales en casi una tercera parte de las esquizofrenias agudas, del resto sólo en la otra tercera parte surgirán inevitablemente formas crónicas. El modelo clasificatorio actual (1994) elaborado en el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, versión cuarta, elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría, iniciado en 1952) se presenta actualmente con 5 ejes y se denomina evalución multiaxial, pues implica que cada caso sea examinado y presentado en estas cinco maneras: Eje I : Trastornos clínicos Eje II : Trastornos de la personalidad- Retraso mental. Eje III : Enfermedades médicas Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales. Eje V : Evaluación global de la actividad. Está organizado sobre la base de códigos diagnósticos que pueden ser leves, moderados, graves, en remisión parcial, en remisión total e historia anterior. La siguiente clasificación es quizá más completa; es muy utilizada nacional e internacionalmente.             Crow (UK, 1980) propone clasificar a la esquizofrenia en subtipos I y II. El subtipo I, de cuadro clínico agudo, síntomas "positivos", como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, sin evidenciar trastorno intelectual, con buena respuesta a los antipsicóticos convencionales y a los atípicos, y cuya alteración neuroquímica sería una hiperactividad DA2. El subtipo II, de curso crónico, presenta síntomas "negativos", como aplanamiento afectivo, pobreza del discurso, abulia, amimia, en ocasiones trastorno intelectual, con una pobre respuesta a los antipsicóticos convencionales, pero con una mejor respuesta a los antipsicóticos atípicos, cuya alteración neuroquímica está dada por una disregulación DA2-5HT2, y donde existe destrucción celular y alteraciones estructurales del cerebro.   cerebro.     Nancy Andreasen (USA, 1982) establece un listado de los síntomas positivos y negativos. Para llevar a cabo tareas de investigación clínica se sigue aludiendo a los síntomas negativos y positivos; un neuroléptico típico trata sólo los positivos y puede empeorar los negativos. Un neuroléptico atípico, trata a ambos, positivos y negativos. El PANSS (positive and negative syndrome Scale) de Kay y col. (1987) consta de 30 items, 18 de los cuales pertenecen a la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) de Oberall y Gorham; 7 corresponden a la escala de síntomas positivos: 1) delirios, 2) desorganización del pensamiento, 3) alucinaciones, 4) agitación, 5) grandiosidad, 6) suspicacia, 7) hostilidad. Y otros 7 corresponden a la escala de síntomas negativos: 1) embotamiento afectivo, 2) aislamiento, 3) pobre contacto, 4) aislamiento social, 5) pensamiento abstracto alterado, 6) falta de espontaneidad, 7) pensamiento estereotipado. Clasificación de las psicosis endógenas de Karl Leonhard (1904-1988) Karl Leonhard fue el principal discípulo de Kleist y organizó el concepto de "cuadros esquizofrénicos de defecto". Delineó por primera vez una nítida separación de gran parte de las enfermedades "esquizofrénicas". Éstas tienen un comienzo insidioso, toman un curso progresivo de pronóstico desfavorable y todas muestran una característica nosológicamente bien delimitada. Luego de mezclarse al principio con síntomas accesorios (alucinaciones, percepciones alucinatorias, etcétera) se estabilizan después de algunos años y siempre pueden volver a identificarse. Las llamadas "esquizofrenias no sistemáticas" (catatonía periódica, parafrenia afectiva, catafasia) tienen una gran significación, pues poseen una carga hereditaria marcada y se ofrecen así a la investigación moderna de la genética. Por lo general, tienen un comienzo agudo, pero luego suelen tomar un curso solapado con formas de defecto más o menos pronunciado. Los síntomas se reducen notablemente con neurolépticos. De todos modos las verdaderas curaciones apenas son posibles. Las enfermedades permanecen, aunque con síntomas pobres, en su típico cuadro de defecto (catatonía periódica: embotamiento; parafrenia afectiva: desconfianza, suspicacia; catafasia: confusión, indiferencia). En las psicosis cicloides (psicosis de angustia/felicidad, psicosis de confusión excitada-inhibida, psicosis de movimiento hiperquinética-aquinética) Leonhard descubre muchas otras cosas. Por eso hay que reconocerle el mérito de la delimitación respecto de las demás formas de psicosis. En las psicosis cicloides encuentra cuadros psicopatológicos que a veces muestran entre sí superposiciones transitorias, de manera que, a veces, el psiquiatra puede no reconocerlas de inmediato en el corte transversal. A veces se producen también superposiciones, por breves períodos , con las esquizofrenias no-sistemáticas y con la enfermedad maníaco-depresiva. Sin embargo, este problema de diagnóstico se puede resolver casi siempre si se analiza cuidadosamente también el desarrollo a largo plazo. Las psicosis cicloides se curan también espontáneamente y no dejan cuadros de defecto. Tanto Kleist como Leonhard toman de Kraepelin el concepto de la enfermedad maníaco-depresiva con su curso por lo general bipolar, y no le agregan nada esencial. Sin embargo, Leonhard delimita claramente la enfermedad maníaco-depresiva de la melancolía pura y de las depresiones puras. Basado en sus propias investigaciones, Leonhard supone, para la enfermedad maníaco-depresiva, una gran heredabilidad, que equivale a una herencia dominante. Leonhard explica la discrepancia que existe a veces, en algunos mellizos univitelinos, por medio de una labilidad afectiva diferente, que no necesariamente debe ser heredada genéticamente, pero que, en último caso, puede favorecer o impedir la irrupción de la enfermedad en uno u otro de los mellizos. La separación de una manía fásica ha sido reconocida igualmente en todo el mundo. Sin embargo, en términos generales, se trata de enfermedades raras a las que habría que prestar atención por separado. Leonhard ve cinco depresiones puras (agitada, hipocondríaca, autotorturada, paranoide, fría), así como cinco euforias puras (improductiva, hipocondríaca, exaltada, confabulatoria, fría). Se han levantado también numerosas objeciones contra la nosología de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard. De parte de la psiquiatría moderna se le reprocha a Leonhard que sus entidades nosológicas sean demasiado subjetivas, por así decir, elaboradas por el ojo clínico experto, y carezcan de una verificación "objetiva" posterior. También se objeta que carezca de "escalas de rating" que permitirían a terceros encontrar los cuadros individuales en forma "operacionalizada". En cuanto al pronóstico, la clasificación de las psicosis endógenas de Leonhard aporta enormes ventajas. De todos modos, es imprescindible para la investigación etiológica de las psicosis endógenas, una psicopatología en el sentido de Leonhard. La psiquiatría anglo-norteamericana después de la Segunda Guerra Mundial, basándose en Kraepelin, Schneider y Bleuler ofreció un sistema de dos diagnósticos en forma muy simplificada, como es natural, fue recibida con mayor aceptación que el ordenamiento nosológico altamente diferenciado de Leonhard. Las continuas modificaciones del ICD o DSM transmiten la sensación de que nos encontramos en el camino del progreso, a pesar de que nos alejamos cada vez más del diagnóstico transversal/longitudinal de los clínicos más experimentados. Ya todos esperamos ansiosos la venida del DSM-V por el aburrimiento conceptual generado por la lectura del IV. Las psicosis según Goldar (1944) Se trata de una nueva clasificación o reordenamiento de las psicosis. Ataca el concepto de esquizofrenia paranoide, esquizoafectiva, catatónica y delimita el concepto de psicosis epilépticas. Establece una división tajante entre depresión y melancolía. Reduce tanto el concepto de enfermedad bipolar como el de esquizofrenia. Aclara y cambia el concepto de brote esquizofrénico: "el brote no defectúa". Dice Goldar que en los tratados clásicos de psiquiatría se inician las referencias históricas con Kraepelin, él considera que hay que iniciarlas con Baillarger (1854) y con Kahlbaum (1874). Para Goldar, Kleist elabora la única clasificación exhaustiva de las psicosis en 1928. También rescata notablemente la figura de Hoche (1912). 1)-Las formas de la esquizofrenia a)-Hebefrenia b)-Demencia precoz c)-Esquizofrenia apática o abúlica d)-combinaciones: parafémica-proscinética-hipofémica-negativista-paracinética-manierística 2)-Psicosis maníaco-depresiva y catatonía 3)-Síndromes delirantes transitorios 4)-Estados confusionales 5)-Síndromes alucinatorios crónicos 1)-Las formas de las esquizofrenias, que Goldar denomina procesos cerebrales son: a)-Hebefrenia: las características son: extravagancia (separse de lo usual, de lo común), autismo, «demencia pragmática» (llama Minkowski a la hebefrenia y a la demencia precoz). La conducta hebefrénica es apragmática. «Los síntomas hebefrénicos son desinhibiciones secundarias a trastornos de los valores preventivos comunitarios». Es una alteración de la esfera pragmática de la mente. Pierde el seguir siendo materia histórico-cultural o comunitaria. b)-Demencia precoz: se caracteriza por la alteración de los valores preventivos físicos. «los síntomas de la demencia precoz son desinhibiciones secundarias a trastornos en los valores preventivos físicos». Se pierde el seguir siendo materia histórico-viviente. Tanto en la hebefrenia como en la demencia precoz los objetos emiten actos inadecuados físicos o culturalmente. c)-Esquizofrenia apática o abúlica: inercia y falta de proyecto. Los objetos apenas pueden emitir actos. Es una alteración de la esfera práxica de la mente. La facultad pragmática establece si un determinado objeto es o no utilizable por un acto también determinado. Estas facultades establecen el valor de la utilización de los objetos. El yo se edifica como conjunto de valores preventivos producido por las facultades pragmáticas. Tales valores preventivos son: 1)- físicos: daño corporal, 2)-personales: daño personal, 3)-culturales: daño cultural: opiniones y costumbres del momento histórico y 4)-éticos: daño ético: conductas castigadas por la sociedad. Las emociones inhibitorias fundamentales son: el miedo, el asco, la compasión, la culpa y la tristeza. La inercia: se relacionan con la esfera práxica de la mente. La desinhibición, con la esfera pragmática de la mente. Siguiendo con Goldar, el morbus esquizofrénico es consecuencia de la reducción progresiva de los lóbulos temporales y frontales. El morbus no genera formas, sólo eleva la intensidad de las formas de inercia y desinhibición que ya existen, como estructuras humanas en el paciente. Un viejo mito: los brotes esquizofrénicos conducen al defecto esquizofrénico. Cuando el morbus avanza se produce una reacción del cerebro que se denomina brote o estado agudo. Estos brotes o reacciones cerebrales pueden ser: maníacos, melancólicos, acinéticos, hipercinéticos, confuso-excitados, paranoides, que nada tienen que ver con la esquizofrenia, dado que síndromes agudos idénticos aparecen en otras enfermedades. La reacción se produce en las regiones profundas del cerebro. La hebefrenia, la demencia precoz y la esquizofrenia apática son primarias, los brotes son síndromes secundarios, esto es, satélites del síndrome primario. El brote esquizofrénico no es primariamente esquizofrénico ni aparece exclusivamente en enfermos esquizofrénicos. Delirios y alucinaciones aparecen en pacientes esquizofrénicos, pero delirio y alucinaciones no son necesarios para diagnosticar esquizofrenia. Dentro del brote o síndrome agudo paranoide, suelen presentarse dos configuraciones: el brote paranoide autoreferencial (primeros años de evolución) y el brote paranoide de perjuicio (mas tardío). Cualquier morbus cerebral incluyendo el morbus esquizofrénico lo puede producir. De modo crónico la hebefrenia, la demencia precoz y la esquizofrenia apática pueden manifestar brotes con delirios y alucinaciones y también de manera constante o crónica presentar proposiciones delirantes alucinatorias. El diagnóstico de la esquizofrenia depende de la captación de un excéntrico modo de proceder, una rara desidia, un llamativo descuido, una extraña distracción, una imprevista manera de actuar, que son mórbidas exageraciones de las esencias humanas. No hacen falta delirios o alucinaciones para este diagnóstico. No existe entonces una entidad esquizofrenia paranoide (cuyo fundador fue Kraepelin como forma paranoide de la demencia precoz). Tampoco existen esquizofrenias catatónicas. Los trabajos con gemelos. Genética y psicosis Riesgo de padecer una esquizofrenia habiendo un familiar enfermo (Kendell, 1993). Población general: 0.86 % Padres: 5.6% Hermanos: 10.1% Hermano y un padre afectados: 16.7% Hijo y un padre enfermos: 12.8% Hijo y ambos padres enfermos: 46.3% Tios: 2.8% Nietos: 3.7% Como se podrá observar, si ambos padres y un hijo son esquizofrénicos el riesgo para otro hijo sano es muy elevado. Principales evidencias de la existencia de un componente genético en la esquizofrenia 1) Estudios en familias En los familiares de esquizofrénicos, aumenta el riesgo para desarrollar la enfermedad cuanto más cercano sea el grado de parentesco. Se observa una cosegregación familiar de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y personalidad esquizotípica; en cambio no se observa una cosegregación familiar de esquizofrenia con trastorno bipolar, trastorno de ansiedad o abuso de sustancias. 2) Estudios en gemelos Los gemelos monocigóticos son significativamente más concordantes que los dicigóticos para esquizofrenia. 3) Estudios de adopción En esquizofrénicos adoptados se observa un riesgo significativamente mayor de la enfermedad en los familiares biológicos que en los adoptivos. El riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad de los hijos de enfermos equizofrénicos no disminuye aunque sean adoptados y criados por padres adoptivos que no padecen esta enfermedad. Los hijos de padres no esquizofrénicos que son adoptados y criados por padres adoptivos con esquizofrenia no presentan un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad. El análisis de genes candidatos, elegidos a partir del conocimiento de la neurobiología y psicofarmacología de la esquizofrenia, ofrece la posibilidad de estudiar en forma más precisa las bases genéticas de este trastorno. Se pueden realizar estudios de ligamento y/o asociación para reconocer alelos específicos que contribuyen al desarrollo de la enfermedad, y es posible identificar mutaciones concretas subyacentes. En la etiopatogenia de la esquizofrenia, la hipótesis dopaminérgica es una de las más investigadas, tanto en el ámbito biológico como genético. Se han identificado cinco tipos de receptores DA en el cerebro, y todos ellos han sido aislados y clonados. Su localización cromosómica es la siguiente: el receptor DA1 en el cromosoma 5, el DA3 en el cromosoma 3 y el DA5 en el cromosoma 4 y los dos restantes en el cromosoma 11. El DA2 en el brazo largo y el DA4 en el brazo corto. -Genes candidatos estudiados en la esquizofrenia -Hipótesis dopaminérgica: -Receptores dopamina DA1, DA2, DA3, DA4, DA5 -Enzima monoaminoxidasa (MAO-A y MAO–B) -Enzima catecol-o-metiltransferasa -Transportador de dopamina -Enzima tiroxina hidroxilasa -Implicación de otros neurotransmisores: -Receptores de glutamato NMDA y no-NMDA -Transportador de glutamato aspartato -Receptores del ácido gammaminobutírico de tipo GABA-A -Receptores serotoninérgicos 5HT 2, 5HT 1, 5HT 1D, 5HT 1F etc. -Enzima dopamina-beta-hidroxilasa -Otras teorías: -Neurodesarrollo: -Neurotrofina-3 -Factor ciliar neurotrófico -Neurodegeneración: -Proteína precursora de amiloide -Apoliproteina E -Toxicidad: -Enzima debrisoquina-4-hidroxilasa -Otros: -Receptores interleucina -Receptor androgénico -Enzima protofibilinógeno desaminasa -Enzima fosfolipasa Teoría de la mal-migración neuronal. Uno de los descubrimientos más notables de la década del cerebro es la idea de que, durante la formación del cerebro, especialmente en la corteza cerebral, en el 5to. mes de vida inútero, se produciría una falla en la migración de los neuroblastos más rostrales surgidos y diferenciados originariamente alrededor del epéndimo. En un cerebro normal la proliferación celular llevará a que, en un momento determinado, migren a razón de unos 10-50 micrones por día, hacia la futura corteza cerebral, recorriendo estos neuroblastos unos 2,5 cm aproximadamente. Previamente se han tendido una suerte de tutores-guía de proteinas filamentosas. El neuroblasto inicia así su gran recorrido, hacia fuera, desde la región periependimaria hacia la corteza, hasta que finalmente llega al lugar prefijado y se instala; posteriormente entrará en múltiples contactos sinápticos con el resto neuronal, también migrado. Son múltiples las razones para frenar o retardar esta migración y hacer que muchos neuroblastos no lleguen al lugar previamente determinado y queden a mitad de camino como neuronas ectópicas. Este fenómeno se lo ha encontrado tanto en las cortezas frontales como en las temporales (Akbarian) y es significativamente mayor- esta mal migración- en comparación con cerebros no esquizofrénicos. En efecto, la enzima que regula este proceso migratorio es la nicotin-adenin-dinucleotido-diaforasa (NADPH-d), y se la encuentra, normalmente, en el cerebro adulto en la membrana basal de la corteza. Pero también se la puede hallar en la sustancia blanca, prueba de que quedó el neuroblasto original mal migrado. Normalmente estas neuronas se ubican en las capas más externas de la corteza frontal y temporal, y en los esquizofrénicos se halla la mayor concentración unos milímetros más abajo, inmersas en la sustancia blanca, lo que fisiológicamente llevaría a una alteración de las conexiones frontales y temporales, cuya expresión serían los síntomas esquizofrénicos. La migración anómala podría ser consecuencia de afecciones virales de la madre durante el embarazo. La enzima NADHP-d tiene una acción protectora contra el óxido nítrico y radicales libres oxigenados, elementos que tienen que ver con procesos neurotóxicos y neurodegenerativos. Beckmann halló, en la corteza entorrinal del lóbulo temporal, un desorden citoarquitectónico en cerebros de esquizofrénicos en comparación con cerebros normales randomizados por edad y sexo. Este desorden también traduce un proceso mal regulado de ordenación neuronal para conformar la corteza temporal. Sería un virus o factores genéticos muy puntuales que tiene que ver con este traslado mecánico de conformación de la corteza (mal regulado genéticamente) u otro factor externo biológico. Hasta hoy se sospecha que es el virus de la influenza que infectó a la madre durante la gestación. Por lo general esas anormalidades anatómicas son asimétricas. Neuroimágenes en la esquizofrenia Las neuroimágenes cerebrales obtenidas utilizando la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), han mostrado hechos muy precisos acerca de los llamados cambios estructurales del cerebro durante el curso de una esquizofrenia. La función cerebral ha sido también estudiada con la Tomografía por emisión de positrones (PET), la Tomografia por emisión de fotón único (SPECT), con la Resonancia magnética espectroscópica (MRS), con la onda P300 etc. El agrandamiento de los ventrículos laterales o ventriculomegalia del polo esfenoidal, sobre todo el izquierdo, ha sido el hallazgo más comúnmente encontrado, junto con una reducción de la sustancia blanca del mismo polo temporal, un agrandamiento de los surcos corticales y una reducción volumétrica, en algunos casos, del lóbulo fusiforme del lóbulo temporal. De todos modos, estos datos no son específicos ni marcadores de una esquizofrenia, pues hay muchas personas normales con ventriculomegalias y otras patologías cerebrales. La resonancia magnética espectroscópica (RME) se está utilizando para obtener información in vivo sobre la actividad bioquímica cerebral. Se han informado anormalidades en el metabolismo fosfolipídico en la esquizofrenia, sugiriendo una reducción de la síntesis y un incremento de la destrucción de la membrana neuronal. Los niveles de fosfomonoésteres, que son los bloques estructurales de la membrana neuronal, están reducidos sobretodo en la corteza prefrontal. Al mismo tiempo, los niveles de los fosfodiésteres que son productos de la destrucción de la membrana neuronal están aumentados en la esquizofrenia. Otros estudios han focalizado el problema en los cambios del N-Acetil-Aspartato (NAA), un marcador de la integridad neuronal. En algunos casos se ha hallado, en los lóbulos temporal y frontal, una reducción del NAA. Por lo tanto, la RME está mostrando trastornos en el metabolismo neuronal y en sus membranas, particularmente en el lóbulo temporal y frontal. La fosfolipasa y la esquizofrenia La membrana neuronal está formada por proteínas, lípidos e hidratos de carbono. La membrana universal es la bicapa fosfolipídica. Respecto de los lípidos, los más frecuentes son la fosfatidilcolina y las fosfolipasas, enzimas que hidrolizan los enlaces éster o fosfodiéster. La enzima intracelular fosfolipasa A2 desempeña una función esencial en la ruptura de los fosfolípidos de la membrana, que regulan las propiedades fisicoquímicas de la membrana de la célula. Se ha informado que ésta influye en la función receptora y en la transducción de las señales. En cuanto a las neuronas dopaminérgicas, los datos provenientes de los experimentos con animales y de estudios de unión, sugieren que la activación de la enzima reduce la neurotransmisión dopaminérgica. En un estudio, Gattaz investigó la fosfolipasa intracelular en las plaquetas de pacientes esquizofrénicos. La actividad de la fosfolipasa plaquetaria estaba incrementada considerablemente en los esquizofrénicos, en comparación con los sanos y los controles psiquiátricos. El tratamiento neuroléptico redujo de manera significativa la actividad de la enzima. Sus hallazgos en las plaquetas sugieren un deterioro acelerado de los fosfolípidos de la membrana en los esquizofrénicos. También se ha informado acerca de un deterioro acelerado de los fosfolípidos en la corteza frontal de los pacientes esquizofrénicos. Estudios futuros deberían clarificar si el aumento de la fosfolipasa en el cerebro, tal como se lo observó en las plaquetas, podría contribuir a una disfunción frontal en la esquizofrenia. Ésto indicaría que existe un disbalance entre los procesos degenerativos y restauradores de las membranas neuronales, proponiéndose que existiría un déficit en la enzima fosfodieterasa, encargada de la conversión de fosfodiésteres en fosfomonoésteres en las membranas celulares. Estos datos relevantes permiten especular que existiría una tendencia precoz neuro-degenerativa que conduciría a la hipoactividad funcional de estas regiones cerebrales. Los trastornos en la neurotransmisión La dopamina (DA): la hipótesis dopaminérgica dice que hay una hiperactividad endógena DA cerebral y que ésta es responsable del desarrollo de los síntomas esquizofrénicos. Como se sabe, la anfetamina y la cocaína liberan DA aumentando los síntomas psicóticos. Los neurolépticos bloquean el sistema DA2 y producen una reducción de los síntomas psicóticos. Quizá los síntomas positivos estén vinculados con el incremento de la vía diopaminérgica mesolímbica cuyas neuronas están en el tegmento ventral y liberan dopamina en el núcleo accumbens y en el fundus striati (estriado límbico). En cambio, en los llamados síntomas negativos, parece estar involucrado el lóbulo frontal (corteza prefrontal dorsolateral). Entonces, la hipótesis dopaminérgica dice que hay una hiperactividad mesolímbica. En el bloqueo de los receptores postsinápticos DA2 estaría la eficacia antipsicótica. Dado que el sistema dopaminérgico cerebral es más amplio, los neurolépticos también bloquean la vía dopaminérgica nigro-estriatal cuyas neuronas están en el locus niger y terminan en el núcleo caudado y putamen y cuyo bloqueo produce, invariablemente, desde una reaccción extrapiramidal aguda hasta una hipocinesia extrapiramidal parkinsoniana. Por ello, el gran efecto secundario adverso de los neurolépticos típicos es el resultado del bloqueo del sistema nigro-estriatal causante de los efectos motores adversos (acatisia, temblor, hipocinesia, amimia etc). Pero hay otra vía dopaminérgica que es la mesocortical (tegmento hasta la corteza frontal). Se opina que su bloqueo produciría un aumento de los síntomas negativos (embotamiento emocional, indiferencia, déficit cognitivo secundario, etc.). De ser así, si hay una hipoactividad DA mesocortical, los neurolépticos empeorarían los síntomas negativos o los incrementarían. Finalmente, queda la última vía dopaminérgica que es la túbero-infundibular, que controla la secreción de prolactina. Cuando se bloquea esta vía aumenta la prolactinemia pudiendo llevar a veces a una galactorrea y amenorrea. Por lo tanto, el rol esencial está en el mecanismo mesolímbico. Las neuronas liberan dopamina en los núcleos límbicos, en donde, a su vez, hay neuronas GABA y éstas se dirigen luego hacia la Sustancia Innominada que es un centro efector límbico, que finalmente irradia acetilcolinérgicamente hacia la corteza frontal, por lo que es un sistema DA-GABA-Ac.Co. La sustancia innominada recibe al mundo exterior a través de la irradiación sensorio límbica vía amígdala y al mundo interno por la vía corteza frontal orbitaria posterior. Por lo que la sustancia innominada informaría o regularía el peligro, esto es, toda la información que llega del mundo es evaluada: peligroso o no peligroso. Si es peligroso me conmociona, si no lo es sigo adelante. La excesiva captación de peligro, la evaluación que todo es peligroso, generalmente nos conduce a lo más nuclear de los síntomas positivos de las psicosis agudas: el delirio y en este caso el delirio persecutorio, toda la información es analizada como amenazante. Por lo que en el sistema sustancia innominada opera un freno GABA que es regulado precisamente por el DA. Excesivo DA inhibe finalmente al GABA y la sustancia innominada se descontrola resultando entonces todo peligroso. Los neurolépticos, al bloquear al DA mesolímbico, liberan al GABA que vuelve por su acción inhibitoria a frenar a la sustancia innominada y así en donde antes todo resultaba peligroso, hoy dejó de serlo. El ácido glutámico (Glu): para completar este esquema se presenta la teoría de Carlsson que postula una hipoglutamatergia cortical. En efecto, las neuronas glutamatérgicas del lóbulo frontal inervan excitatoriamente al núcleo tegmental DA, produciéndose una regulación o modulación a través de la vía DA mesocortical. El hecho es que la hipofrontalidad propuesta para la esquizofrenia produciría, entonces, una hipoglutametergia y, por consiguiente, una liberación DA, de lo que surgiría un hiperDA. Esto puede complementarse con lo que se viene proponiendo últimanente respecto de la fosfolipasa cerebral incrementada en la corteza prefrontal, traducido como neuronas hipofuncionantes o destruidas. No implica que sea ésto el origen de todo el problema pero hipopglu->hiperDa->hipoGABA->hiper Ac y la serotonina inhibiendo a la DA. La Dopamina tiene que ver con la acción para las conductas y la Serotonina con la inhibición. El glutamato es un excitador universal y el GABA un inhibidor universal. Cuando surgen los llamados neurolépticos atípicos, se pensó que se entraba en la etapa serotoninérgica de la esquizofrenia, aunque ya se sabía que el sistema serotoninérgico ejercía una acción inhibidora sobre el sistema DA. Pero al parecer la teoría dopaminérgica sale reforzada. En efecto, el bloqueo DA2 y 5HT2 es el nudo farmacológico de los llamados neurolépticos atípicos, traducido clínicamente por la presencia de un efecto antipsicótico y la ausencia de fenómenos extrapiramidales. Es probable que la etapa típica de los bloqueadores DA2 haya llegado a su fin. La etapa nueva neuroléptica, los ASD (antipsicóticos bloqueadores de la serotonina y la dopamina) han abierto un nuevo camino terapeútico. El paradigma atípico es la clozapina, aunque este fármaco tiene el fantasma de la agranulocitosis. Es un eficaz antipsicótico, no produce DT a largo plazo y ningún fenómeno agudo extrapiramidal. La gran complicación de los neurolépticos que es el SNM, con la clozapina no supera una veintena de casos. Debe bloquearse el sistema DA2 mesolímbico para que haya un real afecto antipsicótico agudo, pero el bloqueo del 5HT2 elimina el freno que éste ejerce sobre las neuronas DA del sistema nigroestriatal, de esta manera cede, o no aparece, el trastorno extrapiramidal. De este modo, el paciente tolera mucho más al medicamento y le toma más confianza y adherencia. Además, no surge el efecto de déficit cognitivo secundario que aparece con los típicos, y los pacientes están menos embotados. Así entonces, la teoría DA2 de la esquizofrenia sigue vigente. Hiperdopaminergia (hipersensibilidad DA2) daría una esquizofrenia tipo I e, hipodopaminergia (hiposensibilidad DA2) una esquizofrenia tipo II. La Serotonina (S): esta teoría contempla una alteración a nivel del receptor serotoninérgico y otra a nivel de la producción de compuestos metilados derivados de la serotonina por metilación patológica. Esta teoría se basa en tres hechos: 1) la acción psicotizante inducida por el ácido lisérgico; 2) la acción antipsicótica de los llamados neurolépticos atípicos por su antagonismo 5HT2, 5HT3, 5HT6 y 5HT7; 3) la acción antipsicótica de los antagonistas 5HT3. Este sistema de hechos está avalado por lo siguiente: 1) la producción de psicosis experimentales con indolaminas metiladas (LSD, mescalina etc), 2) el empeoramiento de las psicosis endógenas con triptofano o sustancias metilantes y 3) el aumento de la sintomatología productiva en esquizofrénicos crónicos tratados con m-cpp (clorofenil piperacina, derivado de la trazodona). La teoría de la transmetilación está basada, por un lado, en las psicosis experimentales por tóxicos como la psilocibina y la mescalina y, por el otro, en su semejanza estructural con la DA y la NA. Se postuló entonces la posibilidad de una producción endógena de sustancias alucinógenas. Sobre esta base fue posible aislar de la orina de los pacientes varios compuestos entre los que se destacan: la dimetoxifeniletilalanina, la bufotenina, la O-metil bufotenina y la NN dimetiltriptamina. Aminoácidos excitatorios: el glutamato y el aspartato son aminoácidos excitatorios que tienen correspondencia con los procesos fisiológicos de la consolidación de la memoria y, en lo patológico, con la activación de focos irritativos implicados en el trastorno epiléptico, o en los fenómenos del deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer, cuando las lesiones de las neuronas glutamatérgicas asientan en las vías aferentes intrínsecas y en las eferentes de la formación del hipocampo. Existen tres tipos de receptores de los aminoácidos excitatorios: - El NMDA (N-Metil-D-Aspartato); - El AMPA (ácido Alfa Amino Hidroximetil-4-Isoxiasol), denominado también quiscualato; - El kainato. El receptor NMDA tiene una amplia distribución en las capas externas de la corteza cerebral, así como en el hipocampo y tálamo, entre otras estructuras cerebrales y medulares. El receptor NMDA es un substrato donde actúan exotoxinas cerebrales, la PCP (fenciclidina) y otras psicomiméticas. Pronóstico de las esquizofrenias El pronóstico de la esquizofrenia ha sido, y es, un tema de gran espectativa y controversia. Si se acepta que hay psicosis endógenas no-esquizofrénicas, deberá tenerse entonces, la idea de que hay un buen y un mal pronóstico natural. Justamente, la clasificación de las psicosis endógenas de Leonhard (ver cuadro) permite ver que las psicosis que están a la derecha –las formas sistemáticas- son precisamente las de curso crónico, más defectuantes y las que tiene realmente mal pronóstico. En cambio, a la izquierda de la clasificación –el grupo fasofrénico- por naturaleza son psicosis de buen pronóstico, ya que remiten sin dejar defecto. En el medio surge una suerte de pronóstico intermedio. Sin duda que el paciente de buen pronóstico natural, pero abandonado socio-familiar tendrá una situación de mal pronóstico; igualmente una hebefrenia muy contenida socio-familiarmente nos parecerá de mejor pronóstico. Pero acá estamos hablando del pronóstico endógeno o natural, no lo que a uno le puede tocar en suerte en el sistema de salud y/o familiar. Independientemente de la llegada de los neurolépticos atípicos y del mejoramiento asistencial en Salud Mental, se le podrá dar al paciente y a su familia algún grado de idea de lo sucederá. Quizá lo mejor sea eliminar el vocablo esquizofrenia, que por su estigmatización genera, siempre, la opinión   de un mal pronóstico.     Las psicosis puerperales El puerperio, junto con la menstruación, la menarca, el embarazo, la lactancia, la menopausia y el aborto, suelen ser estímulos biológicos capaces de desencadenar frecuentemente una psicosis aguda. Estas psicosis son generalmente de buen pronóstico. Pero debe tenerse presente siempre, que un proceso esquizofrénico grave como la psicosis crónica hebefrénica puede ser, también, desencadenado de la misma manera, siendo ambos pronósticos totalmente distintos. En el siguiente cuadro puede verse una clasificación de estas formas agudas. Respecto de la conducta terapéutica: 1) se debe retirar al recién nacido por peligro de descuido, maltrato o infanticidio. El mismo deberá ser entregado a la familia. De no ser así, entregárselo al Juzgado de turno, previa identificación plantar del hijo, junto con la identificación dactilar de la madre en la misma hoja, que deberá resguardarse en la historia clínica de la paciente; 2) implementar una internación psiquiátrica, medicación neuroléptica e inhibir la lactancia, previa consulta con Obstetricia y Ginecología; 3) tener presente que puede ser el comienzo de una psicosis procesal esquizofrénica; 4) se debe aconsejar el reintegro del hijo a la madre una vez remitido el cuadro psicótico y luego de una menstruación normal; 5) los problemas que se plantearán luego son: ¿qué hacer cuando la paciente, definitivamente recuperada, pide tener otro hijo, y qué hacer cuando la paciente concurre nuevamente pero embarazada?. Siempre convendrá ver a la paciente periódicamente, a veces un segundo embarazo y puerperio suelen ser normales. No resulta conveniente dar medicación preventiva y/o antirecurrencial. Siempre será de suma utilidad para todos, apoyar a la familia y al esposo de la paciente. Tratamiento de las psicosis Antes de iniciar la estrategia de la medicación neuroléptica tenemos que llevar a cabo una decisión fundamental: la internación del paciente y plantearnos si conviene o no iniciar un tratamiento antipsicótico ambulatorio. Si no conocemos al paciente, su familia y su historia, posiblemente si deberá plantearse la internación y todos sabemos qué difícil se torna esta situación al principio. La familia está angustiada, a veces desunida y que no tiene por qué entender todo. Explicar y aclarar siempre es lo mejor. A veces este trámite es sencillo y otras no. A veces no hay más remedio que recurrir a la fuerza pública para la internación del paciente, hecho éste que genera aún más angustia. Esto que muchos verán como la privación de la libertad, puede tener una alternativa que es la internación domiciliaria que sólo se podrá implementar bajo ciertas circunstancias. Por lo tanto tenemos que decidir: -atención ambulatoria en consultorios externos, -internación domiciliaria, -internación psiquiátrica de Urgencia o por Autointernación en una Clínica Psiquiátrica, Hospital General público o privado con Servicio de Internación psiquiátrica, Hospital Neuropsiquiátrico. -intervención eventual de la fuerza pública (internación policial) -comunicación al Juez de turno (internación judicial). Cada una de estas posibilidades tiene una tramitación especial y debe ser cuidadosamente encarada, siempre conteniendo al paciente, a su familia y también al resto de los que se involucran en este suceso. En principio no debemos medicar si no tenemos resueltos estos hechos. La utilización de neurolépticos implica el seguimiento del paciente. Además debemos saber qué tipo de estado clínico previo tiene el mismo que no siempre es el ideal. No es aconsejable la utilización de medicación depot de entrada sin conocer el caso. La alternativa de utilizar neurolépticos en gotas para administrárselos al paciente sin su consentimiento no resulta del todo conveniente, aunque a veces sea inevitable, se deberá evaluar bien cada caso. Debe entonces lograrse la correspondiente autorización del paciente o familiar responsable, salvo que, frente a la naturaleza de la urgencia, haya peligro de vida. En ese caso, se debe medicar directamente para evitar daños mayores que pudieran devenir de un estado de intensa agitación. Éstos son estados de extrema necesidad, siempre llevados a cabo con una historia clínica que fundamente dicha medicación o prescripción e intentando siempre buscar inicialmente una persuasión del paciente, en caso de no lograrlo es correcto entonces reducir a este físicamente. Habitualmente este acontecimiento resulta represivo, pero el paciente, cuando está fuera de sí -está psicótico- y no comprende la realidad, es peligroso para sí o para terceros. Si está dentro del marco hospitalario sólo el médico es el responsable y tiene la competencia necesaria para indicar su contención física y es responsable de todo este proceso. La reducción física debe llevarse a cabo en un lugar libre de objetos que puedan, eventualmente, lastimar tanto al paciente como a los profesionales. Sucede a veces que el paciente supera en fuerza por su altura y peso a todos y por lo tanto sería aconsejable recurrir a la fuerza pública. También puede suceder que una sola aplicación de medicación no logre el efecto esperado. Si el grado de excitación es intenso -a veces dura unos días- se deberá entonces indicar por escrito la contención física permanente del paciente y velar por ella (esto implica supervisar). Y así explicárselo a la familia. El chaleco de fuerza es una indicación excepcional ante el caso de que el paciente, por ejemplo, rompa la contención física (siempre deberán ser acolchadas para evitar lastimaduras en la muñeca). El chaleco de fuerza a veces es la única solución para salvaguardar al paciente de sí mismo y para proteger a terceros. A veces los neurolépticos hacen efecto enseguida, otras no. Paralelamente, deberá buscarse o evaluar el problema de la deshidratación simultánea en que caen estos enfermos. Hemos visto pacientes ponerse la cama de mochila, esto es, caer o tumbar la cama y caer boca abajo con la cama sobre sus espaldas. La única manera de evitarlo es el cuestionado chaleco. Todo este acontecimiento, que es desagradable para el que no entiende el problema, conviene explicarlo a la familia que desprevenidamente, según el contexto en que se van sucediendo las cosas, no comprenden el porqué de nuestra indicación. A veces el paciente ha llegado al Hospital con hematomas en el cuerpo, los cuales deben quedar señalados en la historia clínica y de ser posible comunicados a la familia o al Juzgado de Turno. También deberá examinarse si hay hemorragias provenientes de la zona genital porque pudo haber habido o una violación o un aborto en curso (provocado o espontáneo). Por ello siempre deberá examinarse a la paciente desprovista de ropas en presencia de una enfermera y dejar constancia escrita de todo lo observado. Muchos pacientes vienen golpeadas por sus propios familiares con o sin motivo, a veces la familia, frente a un psicótico agresivo, no tiene más remedio que golpearlo para evitar que éste destruya la casa. La agitación destructora es altamente peligrosa, sobretodo cuando es incendiaria, y mucho más cuando está armado. Por suerte, en general, todas estas situaciones se resuelven y las grandes agitaciones prácticamente se reducen dentro de lo clínicamente esperado. Muchas pacientes vienen con pediculosis y otras con lesiones cutáneas por sarcoptes scabei que se deberán tratar. Indicaciones de los neurolépticos -Esquizofrenias en todas sus formas clínicas -Psicosis afectivas, depresiones psicóticas -Psicosis esquizoafectivas -Psicosis delirantes agudas o crónicas; paranoias -Reacciones paranoides -Psicosis puerperales -Psicosis epilépticas -Psicosis tóxicas (anfetaminas, cocaína, alcohol) -Síndrome de Gilles de la Tourette -Delirium tremens -Descompensaciones en psicópatas -Abstinencia a sustancias -Agitación-confusión senil y arterioesclerótica -Síndromes psico-orgánicos y demencias (Corea de Huntington) Examen clínico necesario previo a toda medicación con neurolépticos Examen clínico general, peso. Estado general de nutrición e hidratación Examen neurológico. Análisis básicos de sangre y orina. Rx de torax. ECG Análisis de embarazo. Descartar contraindicaciones. Historia psicofarmacológica Evaluación de medicaciones actuales no neurolépticas Evaluación de abuso de sustancias Qué neurolépticos disponemos: Los neurolépticos típicos ejercen esencialmente cuatro acciones farmacológicas básicas: 1)- bloqueo de los receptores DA2; 2)- bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos; 3)- bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos (alfa 1); 4)- bloqueo de los receptores histaminérgicos (acción antihistamínica H1). Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundíbulo-tubárica), déficit cognitivo(mesocortical). Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, constipación. Dependientes del alfa : mareo, hipotensión arterial, disfunción sexual Dependientes del H1: aumento de peso y somnolencia. Los nuevos antipsicóticos (denominados neurolépticos atípicos) se caracterizan por: 1)-acción antipsicótica, 2)-pocos efectos extrapiramidales, 3)-escasamente o directamente no modifican los niveles de prolactina y 4)-tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales. La clozapina es el paradigma de referencia, ésta interactúa con nueve neurotransmisores a saber: alfa adrenérgico, histaminérgico, muscarínico, dopaminérgico (DA1-DA2-DA4) y serotoninérgico (5-HT2-5-HT3-5-HT2c). Ninguna de estas acciones puede explicar la agranulocitosis que presentan algunos pacientes. Para fundamentar la acción antipsicótica de este neuroléptico, lo más significativo es el bloqueo simultáneo de: los receptores DA2 y de los receptores 5HT2. Por lo tanto los neurolépticos antagonistas serotonín-dopaminérgicos son: la risperidona, olanzapina, quetiapina, siprasidona, sertindol etc. y están indicados para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Clozapina: Baja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3. Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparación con la clozapina, bloquea además los alfa 1, H1 Olanzapina: alta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1. Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. También exibe una afinidad histaminérgica y un alfa 2 Sertindol: se une fuertemente a los receptores DA2 y 5-HT2 y alfa 1 Ziprasidone: tiene la relación mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3 Esquemas de tratamiento Psicosis agudas Haloperidol 10-20 mg./día i.m. oral Se puede iniciar inyectable para continuar p.o. a la semana. De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos anticolinérgicos como el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente debe asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: el diazepam, lorazepam, clonazepam y la clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Un esquema clásico que ha tenido excelentes resultados ha sido y es: haloperidol 10-20 mg. día clorpromazina 100-300 mg./día levomepromazina 50 mg./moche Sigue vigente más que nunca el criterio terapéutico de oligofarmacia versus polifarmacia. El haloperidol tiene un excelente perfil antipsicótico agudo, pero es poco sedativo, por ello es útil el esquema presentado arriba de tres neurolépticos, en donde se emplea el perfil ansiolítico e hipnótico de la clorpromazina y la levomepromazina respectivamente. Pero debemos tener presente que al ser los tres bloqueadores dopaminérgicos se sumarán los efectos extrapiramidales. Por ello otro esquema puede ser el siguiente: haloperidol: 10-20 mg./día lorazepam: 10 m.g./día flunitrazepam: 4 m.g./noche zuclopentixol acuphase eventual c/3días Un esquema más moderno de ataque es el siguiente: clozapina 150-450 mg./día p.o. en 3 tomas olanzapina 10 20 mg./día p.o. en 2 tomas quetiapina 50-450 mg./día p.o. 3 tomas risperidona 4-8 mg./día p.o. 3 tomas Otros neurolépticos utilizados son: Zuclopentixol 1 amp. i.m. cada tres días, Clopixol acuphase amp. 1 o 2ml (50 mg. de zuclopentixol/ml) Clotiapina 40-160 m.g. /dia (Etumina) Trifluorperacina: 5-15 m.g./día (Stelazine) Tioridacina: neuroléptico de perfil sedativo: 200-600 m.g./día (Meleril) Una vez cedida la fase aguda (período de latencia de semanas) esta dosis puede reducirse gradualmente a la mitad. También puede, luego, pasarse a una forma de depósito, si la tolerancia ha sido buena. Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3ml i.m. por mes; pipotiazina (Piportyl L4 amp de 1 y 4 ml 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot decanoato). Otra alternativas es el Fluspirileno (Imap amp. de 12mg), Pimozida (Orap 24) v.o. Tratamiento electroconvulsivante Sus indicaciones son: 1)-en la psicosis aguda con alucinaciones imperativas de autoeliminación que no remiten con tratamiento neuroléptico clásico ( típico o atipico). 2)-dentro del circuito terapéutico de las denominadas esquizofrenias resistentes. 3)-catatonía aguda con compromiso del estado general y 4)-depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. Tratamiento de mantenimiento Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, (la suspensión de la medicación neuroléptica debe ser siempre gradual); 2) dar una dosis de mantenimiento permanente o durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. Esta medicación puede ser una única toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. Siempre estos neurolépticos pueden ir asociados con ansiolíticos y eventualmente con un hipnótico; 3) antirecurrenciales cuando estén indicados. Tratamiento en la resistencia farmacológica Cuando no ceden los síntomas agudos, las medidas a tomar son: asegurar la incorporación correcta del medicamento al paciente, pues ante la duda deberá dosarse el neuroléptico en sangre (hecho no habitual), evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos 30 días son un tiempo razonable para iniciar un plan de mayor dosificación. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ej.; haloperidol 40 mg./ día durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar por otro neuroléptico: mejor un atípico. De fracasar plantear el tratamiento electroconvulsivante (TEC). Por lo tanto, la secuencia es: típico-atípico-TEC. No olvidar que el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico y que el 35% restante mejorará seguro en el tiempo. Además, siempre se presentarán las formas clínicas de defecto que son naturalmente resistentes. Una situación generadora de resistencia es la depresión postbrote, que puede ser debida, a la enfermedad en curso o la acción neuroléptica. Nunca estará demás hacer un lavado de 7-15 días para replantear el tratamiento. Muchos pacientes mejoran en este wash-out. Es fundamental el estímulo psicosocial y la psicoeducación familiar respecto de la enfermedad del paciente, al igual que cualquier tipo de psicoterapia. Tratamiento de las psicosis crónicas Cuando estamos frente a una psicosis que se ha prolongado por más de 6 meses o lleva unos dos años de evolución, es preciso organizar las diferentes alternativas terapéuticas ambulatorias, de internación, de inserción escolar, profesional y social. Evaluar neurolépticos depot y costo/benefcio, medicación de control mensual y realizar controles clínicos de laboratorio de rutina cada 3-6 meses. También considerar la necesidad de psicoterapia individual, grupal, laborterapia, hospital de día, de noche. Para la continuación o mantenimiento del tratamiento con neurolépticos se debe: - Revisar el diagnóstico clínico transversal/longitudinal. - Evaluar: las funciones cognitivas, sociales, autonomía y dependencia, calidad de vida, cumplimiento, efectos secundarios, dinámica familiar, costo del tratamiento, empleo etc. Complicaciones motoras agudas y crónicas por el uso de los psicofármacos neurolépticos típicos 1º) Inhibición motora: semejante a un síndrome parkinsoniano. a) leve: predominante en el rostro ( mirada extraña, fija con escaso parpadeo, e hipomimia). b) moderada: predominante en el cuerpo, caminan envarados hacia adelante, a pequeños pasos y sin balanceo de brazos, (están indicados los fármacos tipo trihexifenidil o biperideno). c) grave: síntomas extrapiramidales severos agudos (SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida, no hipertérmica. El paciente no camina y se queda en cama. El sensorio está despejado y se debe controlar la temperatura y la frecuencia del pulso. Está indicado la suspensión inmediata de los neurolépticos ya que hay peligro de un SNM, se debe cambiar de neuroléptico. 2º) Reacción extrapiramidal aguda (REA): complicación distónica aguda, que sobreviene en los primeros días de tratamiento con neurolépticos, y que, consiste en una rotación espasmódica de la musculatura del cuello con desviación conjugada de la mirada hacia arriba y protrusión de lengua, semejante a un tortícolis espasmódico. Rara vez, la contracturación aguda ocurre en la musculatura de la faringe, lo que puede producir desde un ronquido hasta dificultades respiratorias agudas. El tratamiento es el biperideno y el diazepam y/o lorazepam en ampollas por vía endovenosa o intramuscular, con el cual podremos observar que cede rápidamente. Se sugiere no discontinuar la medicación neuroléptica, a lo sumo reducir las dosis. 3º) Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (mandibulares, antebrazo, mano; son oscilantes, principalmente cuando el enfermo está ansioso), calambres, etcétera. El tratamiento es el uso de antiparkinsonianos anticolinérgicos. 4º) Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): es la complicación más grave por el uso de neurolépticos. Es una catatonía acinética rígida aguda hipertérmica. Hay que suspender los neurolépticos e implementar tratamiento con bromocriptina (Parlodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para la hipertermia maligna), benzodiacepinas o tratamiento electrocoinvulsivante (TEC). De persistir la psicosis de base utilizar un neuroléptico atípico. 5º) Discinesias tardías (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado de neurolépticos (35 % de los pacientes tratados con neurolépticos durante dos años). Es una secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. El tratamiento es muy difícil (clozapina, L-Dopa y carbidopa, buspirona, ácido valproico, clonazepan, vitamina E, etc.). En principio se debe suspender el neuroléptico involucrado. Lo esencial es la prevención. Examinar al paciente con la boca abierta y con la lengua adentro, una vermiculación precoz y temblorosa es un signo a tener presente. Debe evaluarse siempre, luego de superado el brote agudo y cuando la ingesta supere los 6 meses. Bibliografía Akbarian S., Bunney WE., Potkin SG.: "Altered distribution of nicotinamide-adenine-dinucleotide-phosphate-diaphorase cells in frontal lobe of schizophrenics implies disturbances of cortical development", Arch. Gen. Psychiatry, 50:169-173, 1993. Akbarian S., Viñuela A., Kim J., Potkin SG.: "Distorted distribution of nicotinamide-adenine-dinucleotide-phosphate-diaphorase neurons in temporal lobe of schizophrenics implies anomalous cortical development", Arch. Gen. Psychiatry, 50: 178-187, 1993. Andreasen Nancy: "Negative vs positive schizophrenia: definition and validation", Arch Gen Psy 1982, 39:789-794. 4ta. Ed. 1979. España. Beckmann H., Jakob H.: "Trastornos en el desarrollo prenatal del allocortex límbico en esquizofrénicos". Alcmeon, Revista Argentina de Neuropsiquiatría, 4: 21-31, 1995. Bleuler E.: "Tratando de Psiquiatría". Espasa Calpe, Madrid. 1971. Bleuler E.: "Demencia Precoz". Ed. Horme. Paidos, Bs. As. 1960 (1911). Boullosa O., Lopez-Mato A.: "Actualización en neurotransmisión serotoninérgica", Alcmeon, 1997, 5: 364-384. Chinchilla Moreno A.: "Las Esquizofrenias", Masson, Barcelona 1996. Ciprian-Ollivier J., Cetkovich-Bakmas M., Lopez-Mato A et al.: Psicosis Esquizofrénicas. Teoría de la transmetilación patológica en "Psiquiatría Biológica" Ed. Científica Interamericana, Buenos Aires, 1988. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. OMS. Ed. Forma. Madrid. 1992. Conrad K.: "La esquizofrenia incipiente". Ed. Alhambra. Madrid-México 1962. DSM-IV.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dosorders. American Psychiatric Association. Washington DC 1994 Ey H.: "Tratado de Psiquiatría". Toray Masson. 8va. Ed. España. 1980. Gattaz W., Schmitt A., Maras A.: "Incremento de la actividad de la fosfolipasa A2 plaquetaria de los esquizofrénicos". Alcmeon, Revista Argentina de Neuropsiquiatría, 4: 297-304, 1995. Goldar, Rojas, Outes: «"Introducción al diagnóstico de las psicosis" Ed. Salerno.Buenos Aires, 1994. Goldar J.C.: "Mecanismos cerebrales y esquizofrenia", Neuropsiquiatría (Arg.) 1979, 10: 1-96. Goldar J.C.: "Cerebro límbico y psiquiatría", Ed. Salerno, Buenos Aires, 1975. Goldar J.C.: "Anatomía de la mente". Ed. Salerno , Buenos Aires 1993. Jaspers K.: "Psicopatología General". Ed. Beta. Bs.As. 1975. Kraepelin E.: "Manic-depressive insanity and paranoia". Edinburgh. E&S Livingstone. England 1921. Kraepelin E.: "Introduction a la Psychiatrie Clinique". Vigot Feres Ed.Paris. 1907. Leonhard K.: "Le psicosis endogene". Feltrinelli Ed. Milano. 1968. Leonhard K.: Clasificación de las Psicosis Endógenas y su etiología diferenciada". Ed. Polemos, Buenos Aires, 1999. Leonhard K.: Traducción efectudada por la Fundación Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica para Alcmeon. Internet: www.alcmeon.com.ar Mayer Gross W.: "Psiquiatría Clínica". Ed. Paidos. Bs.As. 1974. Minkowski, E.: "La Esquizofrenia". Ed. Paidos. Bs. As. 1980. Pereyra C.: "Esquizofrenia (demencia precoz)", Ed. Salerno Bs.As. 1962. Sáiz Ruiz J.: "Esquizofrenia, enfermedad del cerebro y reto social". Masson, Barcelona 1999. Schneider K.: "Patopsicología Clínica". Ed. Paz Montalvo. Madrid. 1975. Stahl S. "Psicofarmacología esencial", Ariel Neurociencia, Barcelona, 1998. Weitbrecht H. J.: "Manual de Psiquiatría". Ed. Gredos Madrid, 1970. Ziher, Luis María: "Neuropsicoifarmacología clínica" en colecciones de Farmacología. Buenos Aires 1997.     Nota: 1 Trabajo presentado preliminarmente en: Actualización de diagnóstico y tratamiento en Psiquiatría (AT) organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP). Año 2 N° 5. 2 Médico Psiquiatra. Doctor en Medicina.(UBA). Jefe del Servicio de Admisión del Hospital Braulio Moyano.