Año XI, vol 9, N°2, octubre de 2000

Las repercusiones del SIDA en el equipo de salud Síndrome de burnout Gustavo Guillermo Kasparas1 Resumen El síndrome de burnout descripto por Freudenberger en 1974 fue adquiriendo interés creciente en la comunidad médica, a pesar de las limitaciones en la robustez teórica y la claridad conceptual de su definición. Diversos factores hacen que la tarea de los agentes de salud en general, y la de los que trabajan con pacientes enfermos de SIDA en particular, sea especialmente estresante, pudiendo traer consecuencias negativas para la salud mental, física, familiar, o la calidad profesional de los integrantes del equipo interdisciplinario cuando no se ejercen tareas de prevención adecuadas. En este trabajo se exponen algunos lineamientos generales respecto a las causas, síntomas, posibles consecuencias y prevención del síndrome de burnout en el equipo de salud que trabaja con SIDA. Palabras clave Burnout, SIDA, estrés psicológico. Abstract The burnout syndrome, described by Freudenberger in 1974, has motivated increasing interest among the medical health care community. Although the theorical basis and the conceptual definition are not clear, the attencion in this field continuos. Different factors lead the health care providers, specially those who work with AIDS patients, to very stressing situations. This could cause negative consequences for their physical and mental health, family problems, and could also interfere with their professional performance when the adequate prevention measures are not taken. In this report some of the general outlines reffering to the causes, symptoms and prevention of the burnout syndrome affecting the health care workers dealing with AIDS, are analyzed. Key words Burnout, AIDS, psichological stress. Introducción En 1974 Freudenberger describió el "síndrome de burnout" como un cuadro compuesto de diversos síntomas de cansancio mental y físico producidos por una pesada carga laboral(1). En la actualidad la forma más comúnmente usada para definir burnout es la de Maslach y Jackson (1981), que consta de tres componentes: 1) agotamiento emocional, 2) despersonalización en la relación médico-paciente, y 3) falta de autorrealización profesional(2). A pesar de las conocidas limitaciones de la robustez teórica y de la claridad conceptual de la definición de este trastorno(3), y de las dificultades en el rigor metodológico para su estudio, va creciendo el interés en este tema(4,5). En 1994 el Instituto Nacional de Compensaciones del Trabajo de USA afirmó que la profesión médica se encuentra entre las cinco más estresantes(6). Por otro lado, varios autores afirman que el nivel de estrés del equipo de salud que trabaja con SIDA es más pronunciado que el de unidades de hemodiálisis, cuidados intensivos, quemados y oncología(7,8), por lo cual es esperable que los que trabajan con pacientes con SIDA tengan un alto riesgo de sufrir este síndrome de agotamiento profesional. Éste puede expresarse por angustia o equivalentes somáticos, trastornos del sueño, abuso de alcohol o drogas, evasión de las actividades clínicas, aparición o agravamiento de trastornos psicosomáticos, fatigabilidad aumentada, entumecimiento emocional, fallas en la relación con el paciente (cinismo, desinterés), tendencia a los olvidos y accidentes, o alteraciones en el funcionamiento del equipo de salud(4,8,9,10). Contribuyen a esta situación: 1) Factores relacionados con los pacientes: el contacto continuo con el sufrimiento, el establecimiento de vínculos demasiado estrechos con los pacientes, la sensación de frustración ante la imposibilidad de curar, el temor consciente o inconsciente al contagio, la impotencia ante demandas inadecuadas de los pacientes o sus familiares, las conductas perturbadoras de algunos de ellos, la necesidad de enfrentar dilemas éticos o temores legales, la juventud de los pacientes, la declinación física y mental a la que pueden evolucionar, y la frecuente necesidad de contención psicológica. 2) Factores ambientales: como necesidad de precauciones especiales, concentración de la tarea en un pequeño número de prestadores, estigmatización de la tarea por parte de otros colegas, familiares o amigos, inadecuada retribución económica, falta de reconocimiento profesional, o ambigüedad en la delimitación de las responsabilidades. Todos estos factores pueden contribuir a que declinen las energías de los trabajadores de la salud que asisten a pacientes HIV positivos. El equipo de salud que trabaja con SIDA La atención de pacientes HIV positivos confirmados o potenciales, puede provocar en los integrantes del equipo de salud, en las primeras etapas de su práctica profesional, un intenso temor a contraer la enfermedad(1,11), lo cual puede generar sobreprecaución, ansiedad, distanciamiento físico y emocional del paciente. Y, por parte de algunos el rechazo absoluto a asistirlos. Este temor puede deberse a la falta de información adecuada sobre las formas de contagio, a la falta de experiencia, a temores irracionales, o a temores hipocondríacos. Algunos agentes de salud deben enfrentar prejuicios personales referidos a ciertas conductas sexuales humanas o a determinados grupos particulares como los adictos, para poder realizar adecuadamente su tarea y, por otra parte, desarrollar la habilidad de aconsejar sin juzgar puede implicar un esfuerzo emocional adicional(8,11,12). Además, cuanto más parecido a sí mismo le resulte un paciente o los temas que éste le plantee, o cuando sus preocupaciones o sufrimientos resuenen con más intensidad en su intimidad, más podrá identificarse con él y más vulnerable podrá sentirse(13). Sobreinvolucrarse con un paciente puede generar una "entrega asistencial" exagerada, que lleva a trabajar sin poner límites, "sufriendo y muriendo" con cada paciente. Cuando esto sucede, algunos profesionales comienzan a dejar de tomarse días libres o a quedarse fuera de horario en el lugar de trabajo en forma habitual, otros dejan a un lado precauciones universales exponiéndose a accidentes laborales que podrían haberse evitado. Es a veces la familia del agente de salud quien detecta y sufre esta situación. En una encuesta realizada a 103 infectólogos que trabajaban con SIDA y a 100 oncólogos, más de la mitad afirmó que consumía una gran cantidad de tiempo en discutir cuestiones de trabajo con sus parejas y con otras personas relacionadas con el trabajo fuera del ámbito laboral. Casi el 40% respondió que sus parejas se quejaban regularmente de sus frecuentes comentarios sobre temas laborales, y el 25% afirmó que sus relaciones de pareja se vieron perjudicadas por ello(4). En algunas oportunidades el equipo de salud puede ser blanco de la agresividad de pacientes o de sus familiares, y a veces es necesario reconocer que ésto es producto de la frustración que están atravesando, lo cual puede exigir comprensión por parte del equipo, aunque siempre entendiendo que una relación médico-paciente debe enmarcarse en un contexto de respeto mutuo. La confidencialidad es la base sobre la cual una relación médico-paciente sólida es construida, motivo por el cual está protegida por códigos éticos y normas legales. Pero, si la pareja sexual de un paciente HIV positivo está en riesgo de infección y no tiene otros medios razonables para saberlo, si el paciente se rehúsa a informar a su pareja y se niega a que alguien lo haga en su nombre, sería ética y legalmente permisible que el médico informara a quien esté en peligro de contraer el virus(14,15,16). Indudablemente es muy alto el costo emocional que le puede implicar al médico asumir este rol tan ingrato. Según un estudio realizado en Amsterdam, de 131 pacientes fallecidos enfermos de SIDA, el 22% murió por eutanasia o suicidio asistido, comparado con el 5% de enfermos de cáncer y el 2% de la población general(17). El suicidio racional y la eutanasia son temas extremadamente controvertidos en la profesión médica(16,17,18,19,20,21,22). Aún cuando se determine la competencia mental del paciente y se justifique su decisión, falta establecer el derecho moral y la legitimidad de que el médico participe de estos actos cuando su paciente se lo pida(16). El derecho de morir de una persona no implica la obligación de matar por parte del médico, pero el deseo de un paciente de hablar de este tema compromete al médico a escucharlo. Hablar sobre estos temas exige un gran compromiso y esfuerzo emocional del médico, lo cual inevitablemente produce agotamiento. Por otro lado, un médico exhausto física o psicológicamente, aunque cuente con el mejor de los entrenamientos, difícilmente pueda desarrollar esta tarea. Prevención del "burnout" Los pacientes HIV positivos y enfermos de SIDA están expuestos a múltiples momentos de fuerte impacto emocional, y en un clima en donde las necesidades del paciente pueden ser tan grandes, es muy frecuente que las necesidades de los integrantes del equipo de salud sean consideradas triviales, y por lo tanto olvidadas o desconsideradas(1). Cuanto menos perturbados emocionalmente estén los profesionales sanitarios, menos errores cometerán y menos accidentes laborales tendrán, y serán más eficaces en su tarea. Los profesionales de la salud deben elaborar y a veces combatir su propia angustia, reconociendo que influye negativamente en su vida, y que puede repercutir negativamente en su calidad profesional. Resulta de importancia fundamental detectar y elaborar el malestar que provoca la asistencia. Trabajar con intensas ansiedades relacionadas con vivencias de enfermedad y muerte, y la imposibilidad de elaborarlas adecuadamente, puede desembocar en prácticas caracteropáticas, sobreadaptadas, perversas o alienadas del ejercicio profesional(23,24,25). Aunque muchos agentes de salud mental lo creamos importante, resulta casi impensable, en la práctica, que todos los integrantes de un equipo de salud realicen o hayan realizado un tratamiento psicoanalítico, u otra psicoterapia individual, que les facilite la elaboración de las dificultades de la práctica cotidiana. Pero habitualmente resulta posible organizar instancias grupales de reflexión y análisis dinámico del trabajo asistencial, donde es factible proporcionarles formación psicológica a los miembros del equipo de salud, adiestrarlos en la técnica del "counselling" y brindarles apoyo psicológico como formas de prevención del burnout(9,12,13,24,25,27). Delimitar bien las responsabilidades de cada integrante del equipo de salud, dejando el menor margen posible a las ambigüedades, disminuye tensiones en el trabajo cotidiano(2). En general, el soporte social se correlaciona con bajos niveles de burnout, por lo cual cultivar lazos afectivos sólidos, dedicándole el tiempo necesario a la familia, los amigos y otras relaciones sociales, es otro factor que contribuye a prevenir el desgaste profesional(2,11). La falta de entrenamiento y la falta de sensación de efectividad profesional implican un aumento en el burnout(1,28). Estudiar puede ser cansador, pero este cansancio tal vez pueda ser comparable al del entrenamiento físico, que suele ir acompañado por sensaciones placenteras, y además prepara al deportista para la competencia. Los profesionales más jóvenes son quienes tienen mayores posibilidades de padecer el síndrome de burnout, lo cual podría deberse a la menor experiencia y madurez profesional(1). Obtener un sentimiento claro de los propios valores y limitaciones, la capitalización de los logros y la revisión de los fracasos, y la definición de objetivos vitales implican tiempo, introspección y reflexión compartida. El empleo del sentido del humor puede resultar de utilidad en algunas ocasiones para aliviar la opresión del sufrimiento. El chiste y lo cómico tienen un efecto liberador, catártico y placentero, produciendo un resultado protector contra la tensión y la aflicción, ayudando algunas veces a sobrellevar circunstancias inevitablemente adversas(29,30). Algunos infectólogos creen adecuado no dedicar la totalidad de su tiempo profesional al SIDA, tendiendo a diversificar sus intereses como una forma de prevención del desgaste de su práctica. Las recompensas tienden a neutralizar o amortiguar los efectos de una pesada carga laboral: la gratitud de los pacientes, el reconocimiento profesional por parte de los colegas o superiores, una retribución económica justa, la sensación de bienestar por ser eficaz en el trabajo(1,28,31). Aceptar que la ansiedad y la depresión que en algunos momentos sufren los pacientes o sus familiares son normales y esperables puede frenar una carrera desgastante y sin sentido hacia un ideal inexistente de sufrimiento nulo. La facultad de medicina suele preparar médicos para curar y no para aliviar. Tanto el SIDA, como otras enfermedades, ponen un límite a nuestra omnipotencia. Resulta con frecuencia difícil asumir que una muerte no es un fracaso, y que sí podría ser un fracaso no aportar el mayor alivio posible en cada etapa de la enfermedad. Puede valer la pena tener presente un lema que data del siglo XIV, que suelen recordar los profesionales que se dedican a cuidados paliativos: "Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre"(11,19,22). Bibliografía 1. Nesbitt W. H., Ross, M., Sunderland, R., Shelp, E. Prediction of grief and HIV/AIDS-related burnout in volunteers. AIDS CARE 1996; 8: 137-143. 2. Maslach C, Leiter M.. The Truth about Burnout. Jossey-Bass Inc. San Francisco, 1997 3. Coolican H. Métodos de investigación y estadística en psicología. El Manual Moderno. México, 1997 4. Miller D, Gilles P. Is there life after work? Experiences of HIV and oncology health staff. AIDS CARE 1996; 8: 167-182. 5. Cabral C.. Psicopatología del tabajo. Acta psiquiátrica y psicológica de América latina 1988; 34: 237-242. 6. Sadock V., Kaplan H; Sadock, B.; Comprehensive textbook of psychiatry/VI; Sixth edition; Baltimore; 1995; Volume 2; p 1634-1636. 7. Edery D. Psicopatología del SIDA. Montevideo: EPPAL, 1992. 8. Flaherty et al.; Psiquiatría Diagnóstico y Tratamiento; Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1991, p 298-305. 9. De Vita VT, Hellman S and Rosemberg SA. AIDS: Biology, Diagnosis, Treatment and Prevention. Philadefia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. 10. Meeroff M. Enfermedad laboral del médico: Síndrome de Tomas y Síndrome de burnout. Revista de la Asociación Médica Argentina 1997; 110: 35-39. 11. Bayés R. Sida y psicología. Barcelona: Martínez Roca S. A, 1995. 12. Kasparas G. Counseling en SIDA. Alcmeon Rev. Arg. de Clínica Neuropsiquiátrica 1994; 4: 277-382. 13. Bayés R. Psicología Oncológica. Barcelona: Martínez Roca S. A., 1991. 14. Kleinman Y. HIV transmission: ethical and legal consideration in psycotherapy. Can. J. Psychiatry 1991; 36: 121-123. 15. McKegney et al. Suicidality and HIV Status. Am J Psychiatry 1992; 149: 396-398. 16. Luna F. Decisiones de vida y muerte. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, 1995. 17. Slome L et al. Physician-assisted suicide and patients with human inmunodeficiency virus disease. The New England Journal of Medicine 1997; 336: 417-421. 18. Angell M. The Supreme Court and physician-assisted suicide. The ultimate right. The New England Journal of Medicine 1997; 336: 50-53. 19. Lolas Stepke F. Tanatoterapéutica. Acta psiquiátrica y psicológica de América latina 1993; 40: 282-292. 20. Ortiz de Zárate J. Alrededor de la muerte. La eutanasia. Acta psiquiátrica y psicológica de América latina 1993; 39: 206-211. 21. Platts M. Sida: aproximaciones éticas. Méjico: Universidad Autónoma de Méjico,1996. 22. Folley K. Competed care for the dying insted of physician-assisted suicide. The New England Journal of Medicine 1997; 336: 54-57. 23. Ferrari H. Interconsulta médico- psicológica y relación médico-paciente. Acta psiquiátrica y psicológica de América latina 1983; 29: 178-196. 24. Grande A. El Análisis Grupal de la Asistencia. Revista de Psicología y Psicoterapia de Grupo 1987; tomo X; 1: 91-107. 25. Luchina I. et al. Asistencia Institucional-Nuevos Desarrollos de la Interconsulta Médicopsicológica. Buenos Aires: Nueva Visión, 1979. 26. Dellarrosa A. Grupos de Reflexión. Buenos Aires. Paidós, 1979. 27. Jones B. et al. HIV Counseling Testing & Partner Elicitation, States of Florida, HRS AIDS Program Counseling, Testing and Partner Elicitation Unit, Tallahassee, Florida, 1991. 28. Miller D. HIV/AIDS health workers stress and burnout: introduction and overview. AIDS CARE 1996; 8:133-135. 29. Freud S. Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1981, tomo I, p 1029-1167. 30. Freud S. Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1981, tomo III, p 2997-3000. 31. Bennett L et al. The relationship between recognition, rewards and burnout in AIDS caring. AIDS CARE 1996; 8: 145-153. Notas al pie: 1Médico especialista en psiquiatría, miembro del equipo de psiquiatría del Centro de Estudios Infectológicos, coordinador del equipo de psiquiatría de Helios Salud S. A. Av. Maipú 1389 8A, (1638) Vicente López, Pcia. de Buenos Aires , Argentina. Tel.: 4797-6968. E-mail: kasparas@reme.com.ar