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Año XI, vol 9, N°2, octubre de 2000Depresión climatérica
Alejandra Vieitez1, Andrea López Mato1, Oscar Boullosa1,
Gonzalo Illa1, Coral Márquez1, Silvia Pérez1
Sumario
El aumento de la expectativa de vida en la población femenina determina que una mujer deba transcurrir la tercera parte de su vida en ausencia de la acción neuroprotectora que le brindan los esteroides sexuales. La actividad neuromoduladora de los estrógenos le confieren una protección antidepresiva mediada por la acción de los mismos sobre la monoaminooxidasa, sobre las catecolaminas y sobre la vía indólica. El análisis de los factores de riesgo como predictores de patología depresiva posibilitan un diagnóstico precoz de la depresión asociada al climaterio. Por último, su adecuado tratamiento con antidepresivos y terapia hormonal de reemplazo devuelven a la mujer en etapa productiva su plena capacidad vital.
Summary
The greater longevity expected for women determines that two thirds of their lives must be lived without the neuroporotective action of estrogens. They exert an antidepressive action on behalf of their MAOI activity. Risk factors associated with depresion may predict the appearance of climateric depression. The correct antidepressant treatment along with hormonal remplacement enables patients to restore normal fuctional capacity in this stage.
Intoducción
Desde sus inicios la medicina intentó entender, atender y tratar las afecciones que involucran al género femenino. Ya Hipócrates buscó en el útero (hysteron) las bases biológicas del comportamiento femenino patológico que denominó histeria y sugirió como tratamiento el matrimonio. En la actualidad se estudian las bases neurobiológicas de distintas entidades clínicas vinculadas a los cambios hormonales de la etapa reproductiva de la mujer, como son el trastorno disfórico premenstrual, la depresión post parto y la psicosis puerperal. Desde el importante aumento de la expectativa de vida en la población femenina (80 años para una niña que nació en la última década) tomó un rol relevante el estudio de la depresión climatérica, debido a que una mujer transitará la tercera parte de su vida en estado menopáusico.
El climaterio es el proceso normal que describe la transición entre la etapa reproductiva y la no-reproductiva en la vida de la mujer incluyendo los años de declinación de la función ovárica. Dentro del mismo se diferencian dos momentos, el primero que corresponde a la perimenopausia y que se inicia algunos años antes del segundo momento que es la menopausia. Ver Gráfico Nº 1
Bases neurobiológicas del climaterio normal y patológico
Las hormonas sexuales femeninas tienen un complejo y exquisito mecanismo de regulación con variaciones circadianas, circatrintanas y a lo largo del ciclo vital.
La hembra de la especie humana nace con un determinado número de oocitos, algunos de los cuales madurarán después de la menarca en un ciclo biológico determinado conocido como ciclo menstrual.
El ovario, como principal gónada femenina, produce factores hormonales, inmunológicos y de crecimiento con acción regulatoria (autocrina, paracrina, endocrina) que se detallan a continuación
(13):Activina Adenosina
Factores angiogénicos Catecolaminas
Eicosanoides Proteínas de regulación folicular
Folistatinas Acido
g-aminobutíricoInhibidor del binding de FSH Péptidos similares a LHRH
Factor de crecimiento epidermoide Factor de crecimiento fibroblástico
Factor de crecimiento similar a insulina Factor de crecimiento derivado de plaquetas
TGF-
a y TGF-b InhibinaInhibidor del binding de LH Inhibidor de la luteinización
Estimulador de la luteinización Hormona antimulleriana
Inhibidor de la maduración de oocitos Oxitocina
Relaxina Renina-angiotensina
Sustancia P Activador del plasminógeno (tipo tisular)
Péptido intestinal vasoactivo Vasopresina
Péptidos derivados de la POMC
(pro-opiomelanocortina)
El estado del conocimiento sobre las funciones de muchos de éstos es aún preliminar, por lo que en este trabajo nos limitaremos a explicar los mecanismos regulatorios de secreción hipotalámicos y suprahipotalámicos y las actividades biológicas de los estrógenos y la progesterona.
El inicio hipotalámico de la vía gonadal es la secreción de Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) o Factor Liberador de Hormona Luteinizante (LHRH). Éste estimula la secreción hipofisaria tanto de Hormona Luteinizante (LH) como de Hormona Folículo-Estimulante (FSH), dependiendo del tenor hormonal circulante. La LH y FSH son las que en el ovario regulan la producción de estrógenos, progesterona, y las otras sustancias.
La estructura de la LHRH fue descubierta por los grupos de Schally (1971, en cerdos) y de Guillemin (1972, en ovejas). La región arcuata de la eminencia media produce y segrega LHRH que va por los capilares portales a las células gonadotróficas de la hipófisis anterior. Su secreción pulsátil está condicionada por mecanismos de retroalimentación que influencian la amplitud y la frecuencia de los mismos. La regulación por los sistemas beta adrenérgicos y serotoninérgicos parecen ser los más influyentes positivos en primates. La noradrenalina también estimula y el sistema opioide y el dopaminérgico parecen inhibirlo. Este sistema es además influenciado por el stress y los estímulos provenientes de los sentidos de la visión, del olfato y del gusto mediados por neuropéptidos y ácidos grasos volátiles específicos altamente sensibles. La presencia de receptores a LHRH en toda la parte mediobasal del cerebro, coincidentes con las zonas de asociación del quiasma óptico y la cintillas olfatorias explica la vinculación entre estos sistemas sensoriales y la estimulación sexual
(22,39).La LHRH tiene una vida media corta por lo cual su input hipofisario produce liberación pulsátil de LH y FSH. Una vez activados los receptores hipofisarios específicos, hay mecanismos sutiles de segundos mensajeros para regular liberación de ambas hormonas. Por un lado, los fosfoinosítidos pasan a inositol fosfato que tiene mecanismos calcio-dependientes y su hidrólisis produce diacilglicerol, que sirve para la formación de ácido araquidónico. Por otro lado, la LHRH también activa a la enzima fosfolipasa A2 que libera ácido araquidónico de las vesículas de almacenamiento y que por medio de las lipooxigenasas generan leucotrienos LTC4 y LTB4. Estos metabolitos de lipooxigenasa son potentes secretores de gonadotrofinas. Tanto los inhibidores de la lipooxigenasa como los antagonistas de leucotrienos pueden bloquear la acción de la LHRH sobre el sistema glandular. El efecto de los leucotrienos en esta cadena sucede en pocos minutos y parece ser el responsable de la fase inicial de secreción de LH y FSH
(11).Este complejo mecanismo de estimulación de la secreción de LH y FSH está en interacción permanente con mecanismos inhibitorios dependientes del tenor plasmático de hormonas ováricas.
La LHRH cambia su ritmo secretorio en la menarca, pasando de una secreción permanente nocturna en la niña púber a una secreción fásica diurna-nocturna en la mujer adulta
(2,36). Esto es debido a distintos condicionamientos genéticos y ambientales. En el climaterio el ritmo pierde su pulsatilidad por la falta de inhibición circadiana debido a los cambios hormonales periféricos.Acción de esteroides sexuales en el SNC
El conocimiento de la acción de los estrógenos y de la progesterona sobre el SNC permite la comprensión de los mecanismos involucrados tanto en la génesis como en el tratamiento de los síntomas depresivos asociados al climaterio.
Los estrógenos son esteroides sexuales con actividad neuromoduladora cuyos receptores se encuentran localizados en el sistema límbico, el hipotálamo, la hipófisis, la amígdala y la corteza cerebral
(35), entre otros.Los estrógenos pueden modificar la concentración de neurotransmisores por distintos mecanismos. Por un lado, producen un aumento de la liberación de catecolaminas endógenas, mientras que también afectan su metabolismo por acción sobre la monoamino oxidasa (MAO). A nivel general, incrementan la tasa de degradación de la MAO
(38) y a nivel de la amígdala y el hipotálamo, disminuyen su actividad enzimática. En las mujeres en etapa reproductiva hay una relación inversa entre los niveles plasmáticos de la MAO y de estradiol circulante variando según los distintos momentos del ciclo menstrual(10,30). Hay también evidencia de que la administración exógena de estrógenos en mujeres depresivas disminuye los niveles de MAO y mejora el ánimo(29). Estos mecanismos de control sobre la MAO, acción IMAO, incrementan los niveles de neurotransmisores y regulan el estado anímico.Secundariamente, los estrógenos desplazan al triptofano de su sitio de unión a la albúmina. Éste es un aminoácido esencial, precursor de la serotonina. Al incrementarse su porción libre favorece la síntesis de este neurotransmisor, que conocemos se encuentra íntimamente relacionado con la depresión
(8).La vía serotoninérgica también se encuentra regulada por estos esteroides sexuales a nivel post sináptico a través de una acción sobre el binding de los receptores 5-HT2. Esta down- regulation provoca un efecto antidepresivo del tipo del mecanismo de acción de los antidepresivos ISRS
(43).Las acciones de los estrógenos sobre las funciones cognitivas no corresponden a este capítulo, por lo que se hará una síntesis de las mismas. Estos esteroides sexuales son capaces de regular la síntesis de acetilcolina a través del aumento de la acetilcolina transferasa, enzima relevante en la síntesis de acetilcolina en los núcleos del cerebro basal anterior y en áreas de proyección cortical
(28,37,44). Se conoce también que modula positivamente los receptores NMDA en el área CA1 hipocampal(15), que sus receptores co-localizan con los del factor de crecimiento neuronal (NGF) en neuronas colinérgicas(49) y que aumentan los factores transcripcionales para la producción del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y del factor de crecimiento neuronal (NGF-1)(19). Se desprende de lo antedicho el rol de estos esteroides sobre la estructuración neuronal, la sinaptogénesis y la plasticidad sináptica.La progesterona es un neuroesteroide, ya que junto con la pregnenolona y sus metabolitos reducidos son los únicos que pueden ser sintetizados de novo en el sistema nervioso central o periférico.
A nivel central produce en elevadas concentraciones mareos, somnolencia y sueño profundo. Es responsable de una disminución de la excitabilidad eléctrica del SNC, actuando como anticonvulsivante
(9).A la inversa de los estrógenos, tiene actividad estimulante de la MAO, aumentando el índice de degradación de las aminas biógenas
(30).Sus metabolitos muestran efectos gabaérgicos contradictorios. Mientras la tetrahidro-progesterona y su forma sulfatada facilitan la acción gabaérgica, el sulfato de pregnenolona y de dehidroepiandrosterona modulan inhibitoriamente al receptor
(40).Por otra parte, principalmente el sulfato de pregnenolona, interviene en la activación de la sinapsis glutamatérgica mediada por NMDA
(24,51).Cambios hormonales en el climaterio:
La perimenopausia comprende el tiempo de transición entre los ciclos menstruales normales y la completa cesación de la menstruación. Los cambios hormonales que ocurren durante esta etapa se resumen a continuación:
- Disminución de la función ovárica: comienza 10 años antes de la cesación definitiva de la menstruación.
- Descenso estrogénico: la disminución de la concentración plasmática de estradiol por debajo de 40 pg/ml sugiere perimenopausia (el valor normal de estradiol en la etapa reproductiva es superior a los 60 pg/ml). En la etapa premenopáusica el ovario secreta el 95% del estradiol, volviéndose cada vez menos efectivo en esta función aproximadamente a partir de los 40 años.
- Elevación de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona folículo estimulante (FSH): los valores de FSH mayores a las 25 UI/L son sugerentes de perimenopausia (valor normal de FSH en fase folicular temprana: 1-9 UI/L).
La menopausia, segundo momento de este proceso, se diagnostica cuando se cumplen los doce meses consecutivos de amenorrea. Se calcula que la misma ocurre entre los 48 y 52 años de edad. Los cambios hormonales que se evidencian en este período se corresponden con una mayor afectación del eje límbico-hipotálamo-hipófiso-gonadal a partir de un ovario casi carente de producción de esteroides sexuales. A partir de este momento, el estrógeno predominante es la estrona, que se produce por conversión periférica de la androstenediona a través de un proceso de aromatización
(32). Una FSH mayor de 40 UI/L y un estradiol menor de 25 pg/ml hacen diagnóstico de menopausia.Además de las modificaciones que ocurren en el eje gonadal se observan: 1) a nivel del eje somatotrópico la disminución de la hormona de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento insulinoide I (IGF-I) que explican la pérdida de la masa muscular y el aumento del tejido adiposo y, 2) a nivel del eje tiroideo una tendencia al aumento de TRH y TSH sin cambios en T3 yT4
(16).Sintomatología clínica
El síntoma cardinal durante la menopausia es la tuforada o sofoco que ocurre en el 60% a 90% de las mujeres menopáusicas, variando en intensidad y frecuencia. Duran un año en el 65% a 80% de las que los padecen y en el 20% persisten por más de cinco años. Generalmente ocurren por la noche y se asocian a sudoración profusa y frío, provocando una fragmentación acentuada del sueño. El origen de los mismos se relaciona con la depleción estrogénica, la disminución en la producción de catecolestrógenos y la consecuente desregulación en la síntesis de noradrenalina. La liberación del sistema noradrenérgico lleva a un aumento de la hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH), que provocaría una alteración en el centro termorregulador hipotalámico y la disminución de la temperatura de referencia. Los sofocos son una manera de ajustar por vía humoral y neurogénica la temperatura corporal a la registrada a nivel central
(1,42).La sintomatología de la serie depresiva (ansiedad, tensión, irritabilidad, cambios de humor, disminución de la energía y de la voluntad)
(25,31), es también característica de este proceso, ocurriendo en distintos grados en el 65% de la población menopáusica(4). Estos síntomas en la mayoría de las mujeres no alcanzan a constituir un trastorno depresivo mayor, sino que constituyen estados depresivos leves a moderados.Las alteraciones del sueño ocasionadas por las tuforadas potencian los síntomas depresivos pudiendo ser uno de los motivos del agravamiento de dicho estado y determinar la consolidación de una depresión mayor. Más adelante se detallarán los factores que determinan mayor vulnerabilidad para la génesis de una depresión mayor secundaria al proceso climatérico.
Síntomas a nivel cognitivo como la disminución en la concentración y las fallas en la memoria, y síntomas a nivel somático como mareos, fatiga, cefalea, dolor articular y parestesias pueden también aparecer durante esta etapa.
A su vez, debido a la depleción estrogénica sostenida, ocurren a largo plazo cambios físicos que van en detrimento de la calidad de vida de la mujer climatérica, entre los que se destacan la atrofia urogenital, la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular.
Cuando la concentración de estrógenos disminuye se produce progresivamente una atrofia tisular a nivel vaginal, vulvar, uretral y del trígono vesical. Esta condición aumenta la posibilidad de traumatismos, infecciones y dolor durante el coito, disminuyendo el placer sexual. Esta disfunción sexual determina una marcada disminución, hasta incluso la abolición del interés por el sexo.
Existe una relación temporal entre la deprivación estrogénica y el desarrollo de osteoporosis. Durante la menopausia se acelera la pérdida ósea entre el 1-2 % anual que lleva a la osteopenia. En la génesis de la osteoporosis intervienen muchos otros factores, incluyendo la dieta, el nivel de actividad, el tabaquismo y ambientales que actuarían sobre factores genéticos de vulnerabilidad
(41).Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en las mujeres y la incidencia de las mismas se incrementa considerablemente luego de la menopausia alcanzando entre la cuarta y quinta década de la vida el riesgo presente en el género masculino. En un estudio de Framingham se determinó que la menopausia constituía per se el principal riesgo coronario
(17).Factores de riesgo de depresión en la menopausia
Como se anticipó anteriormente, los síntomas de la serie depresiva son habituales durante el climaterio, pero no hay criterio unánime sobre si en la mayoría de las mujeres la menopausia natural aumenta
(12,18,23), o no(27,33,34,48) el riesgo de depresión.Los factores de riesgo que pueden funcionar como predictores de un trastorno depresivo mayor están relacionados con la historia anímica de la mujer durante la etapa reproductiva, con la intensidad de la sintomatología vinculada a la menopausia y con factores ambientales.
La historia previa de depresión aumenta entre 4 y 9 veces el riesgo de padecer depresión, tanto en la perimenopausia como en la menopausia
(26). La relación es mayor cuando la depresión estuvo asociada a cambios hormonales como depresión premenstrual o post-parto y la depresión asociada al uso de anticonceptivos orales (46,47).La menopausia precoz es también considerada como un factor que incrementa el riesgo de patología depresiva. Harlow efectuó un estudio en mujeres con menopausia natural clasificándolas según la edad de menopausia en menores de 40 años, entre 40 y 46 años y tomando como grupo control a las mayores de 47 años. Encontró una asociación de depresión tratada médicamente con menopausia temprana más importante en las menores de 40 años y en mujeres que tenían antecedente de depresiones que requirieron más de tres años de tratamiento
(20).La sintomatología física marcada también aumenta la posibilidad de un trastorno depresivo en 4,6 veces. Avis, en un estudio en el que analiza los efectos de la menopausia sobre la depresión, encontró que la perimenopausia prolongada se asociaba más a depresión que la menopausia misma, por el aumento de los síntomas menopáusicos
(7). La hipótesis de cascada sintomática desarrollada por Campbell y Whiterhead en la génesis de depresión mayor, se apoya en este aumento del riesgo vinculado esencialmente a los sofocos y el insomnio.Los factores psicosociales como el stress de la separación o de la viudez, las expectativas frente a la menopausia, los niveles bajos de educación y la asociación de enfermedades físicas se encuentran relacionados con depresión durante la menopausia
(5,6,26).Hipótesis sobre el trastorno del ánimo en la menopausia
La hipótesis neurobiológica se basa en los cambios neuroendocrinos provocados por la depleción estrogénica sostenida en el SNC. De lo explicado anteriormente se desprenden las importantes alteraciones que ocurren secundariamente a los cambios hormonales postmenopáusicos.
Hay una disminución de la inhibición de la MAO, perdiéndose la importante acción antidepresiva del tipo IMAO que ejercen los estrógenos.
Disminuyen los niveles de triptofano libre, lo cual implica una disminución del triptofano disponible para que, a través de la triptofano hidroxilasa, se favorezca la síntesis de serotonina.
Se observa una disminución general de la actividad serotoninérgica.
La hipótesis de la cascada sintomática se inicia también con la depleción estrogénica, pero en esta oportunidad, vincula el riesgo de depresión a la intensidad, frecuencia y duración de las tuforadas que comprometen el sueño. Tanto la depleción estrogénica en sí misma, como la fragmentación del sueño, intervienen en el proceso depresivo. La sintomatología climatérica, especialmente vasomotora, más florida se asocia a mayores despertares nocturnos y al agravamiento de los síntomas depresivos. Ver Gráfico Nº 2.
(16).
La hipótesis psicosocial, en la cual no ahondaremos, plantea como relevantes en el desarrollo de la patología depresiva a factores psicoambientales. Esta corriente sostiene que ante la nueva realidad corporal y psicológica, la rigidez de los roles sociales, la exigencia de mantener los parámetros de juventud, los cambios en la vivencia de la sexualidad y la supuesta pérdida de la identidad femenina, incrementan en la mujer climatérica el riesgo de enfermar
Tratamiento
El tratamiento varía según se trate de los síntomas depresivos asociados al proceso climatérico o bien de un trastorno depresivo mayor en la menopausia.
Para el tratamiento de la depresión leve a moderada se indica, en primera instancia, la terapia de reemplazo hormonal (THR), ya que estos cuadros involucran generalmente a pacientes sin historia previa de depresión y en las que los síntomas vasomotores son prominentes.
En la THR se requiere la administración conjunta de estrógenos y progesterona; esta última se indica para contrarrestar el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma asociado al uso de estrógenos. Si la paciente fue histerectomizada no se necesita el tratamiento combinado. Las formas de administración varían según criterio médico, pudiendo instituirse tratamientos continuos o cíclicos. Depende también del profesional la forma de estrógeno utilizada, generalmente estrógeno equino conjugado y de progesterona que habitualmente se asocia como acetato de medroxiprogesterona.
La THR tiene una acción beneficiosa sobre los síntomas fisiológicos; está comprobada su eficacia en pacientes con importantes tuforadas, tiene escasas contraindicaciones y la respuesta terapéutica es rápida
(26). Se observó luego de un año de tratamiento una mejoría de los síntomas somáticos y psíquicos correspondientes al sindrome climatérico (26). Los beneficios de THR se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Beneficios de THR
En el 5
to Congreso Europeo sobre Menopausia desarrollado en Dinamarca, en julio de 2000, se ratificó el beneficio del uso de la THR en la prevención de las enfermedades cardiovasculares que afectan a las mujeres postmenopáusicas(14).La utilización de antidepresivos en este tipo de pacientes se puede dejar para una segunda instancia terapéutica.
La depresión mayor asociada al climaterio constituyó una categoría diagnóstica dentro del DSM I y del DSM II y se perdió a partir del DSM III. El diagnóstico actualmente se basa en la aparición de una depresión mayor asociada a la menopausia. En esta entidad el tratamiento de elección es una sustancia modificadora del tono aminérgico. La elección del antidepresivo depende como en otras depresiones de los antecedentes terapéuticos de la paciente, si los tuviera, del perfil terapéutico buscado, de los efectos adversos, etc. Un aspecto particular que se debe tener en cuenta en este grupo de pacientes son las modificaciones farmacocinéticas que se asocian al proceso climatérico y a la edad.
Absorción y biodisponibilidad
-Aumento del 23-40% de la velocidad de vaciado gástrico en mujeres postmenopáusicas sin THR
(50).- Entre la cuarta y quinta década existen importantes cambios en el volumen de secreción gástrica y la estimulación ácida, vinculándose a la etapa menopáusica
(52).Distribución
- La unión a proteínas se modifica con la menopausia y las THR
(21).- Disminución de la albúmina sérica asociada con la edad.
-Disminución del volumen de distribución de drogas hidrosolubles, cambio también relacionado con el aumento de edad.
Metabolismo y eliminación (cambios vinculados con la edad)
- Disminución del flujo hepático.
- Atenuación de la actividad enzimática hepática (conjugación, hidroxilación).
- Disminución de la excreción y eliminación renal.
Es importante tener en cuenta que este tipo de modificaciones puede aumentar la vida media y los niveles sanguíneos de las drogas usadas más comúnmente y traducirse en un incremento del riesgo de toxicidad. Se recomienda el uso inicial del 50% de la dosis media y el incremento paulatino posterior.
Así como es de elección el THR en los síntomas depresivos y vasomotores asociados al climaterio, Stahl demostró la eficiencia de la administración de estrógenos como coadyuvantes del tratamiento antidepresivo en las pacientes con trastorno depresivo mayor
(45).La utilización del tratamiento psicológico se fundamenta en la participación de los factores psicosociales en el desarrollo de la sintomatología depresiva. Anarte y col. efectuaron un estudio en 73 pacientes climatéricas utilizando el programa propuesto por Greene y col., que comprende tres partes:
1- Se proporciona a la mujer la información sobre los factores psicosociales y sobre las ventajas y desventajas de la THR.
2- Se efectúa supervisión y discusión de los problemas planteados por las pacientes. Se practican ejercicios para resolver problemas y desarrollar habilidades.
3- Se utiliza la terapia cognitiva para el tratamiento sintomático.
En este estudio demostraron que la terapéutica psicológica asociada a la THR es de utilidad en el tratamiento de síntomas de la serie depresiva como insomnio, fatiga, tristeza y ansiedad, no siendo más efectivo que la THR sola en el tratamiento de síntomas vasomotores
(3).Del análisis de los múltiples factores que intervienen en el proceso climatérico y en la génesis de patología depresiva se desprende la necesidad de efectuar un abordaje terapéutico integral para obtener los mayores alcances terapéuticos.
Conclusión
El incremento en la expectativa de vida de la mujer ha aumentado los años en que se vive sin hormonas con función reproductiva. Es decir que una mujer pasa sólo un tercio de su vida con estrógenos, dos tercios con carencia de los mismos y sus efectos colaterales consecuentes y a merced de presentar las enfermedades sobre las cuales los estrógenos tienen acción benéfica o protectora. Por lo tanto, pasa dos tercios de su vida con la misma causalidad de morbimortalidad que los hombres.
Las exigencias crecientes adquiridas con la evolución sociocultural, han llevado a pocas modificaciones del rol masculino y a un sinfín de cambios en el rol femenino. La mujer debe desarrollar conductas y acciones atribuidas al hemisferio izquierdo (raciocinio, competitividad, discriminación analítica, espacialidad, etc.), antes considerado occidental o masculino, además de continuar desarrollando las del hemisferio derecho (creación, estética, protección, maternaje, etc.) antes considerado oriental o femenino. La pérdida de viejos roles y la adquisición cada vez más imperativa de otros nuevos, necesita de una especial estabilidad emocional difícil de mantener ante la ausencia de estrógenos. Los cambios físicos y psíquicos de la menopausia atentan contra este equilibrio.
Por último, la terapia de reemplazo hormonal no siempre previene la aparición de depresiones climatéricas de origen biológico, reactivo-situacional o sintomáticas, que deben ser abordadas interdisciplinariamente. El tratamiento farmacológico debe tener en cuenta la fragilidad farmacocinética de un organismo con importantes cambios metabólicos.
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Notas al pie:
1
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