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Año XI, vol 9, N°2, octubre de 2000Las Psicosis Fasofrénicas según Karl Leonhard
1ra.parte: Depresiones psicóticas
Alberto Monchablon Espinoza1
Sumario
Las depresiones psicóticas se nos presentan como un conjunto heterogéneo de enfermedades depresivas, dentro del círculo de las psicosis endógenas. Si bien su incidencia es baja en relación al resto del espectro depresivo, debe tenérselas en cuenta, ya que, el riesgo de suicidio es mayor y, por otra parte, tienen una excelente respuesta terapéutica. Son depresiones con propensión recidivante y a veces pueden tener un curso crónico. Lo importante es no confundirlas por un lado con la distimias crónicas y, por el otro, con una esquizofrenia, ya que son dos pronósticos y tratamientos totalmente diferentes.
Palabras clave
Depresión psicótica.
Summary
The psychotic depressions are an heterogeneous spectrum of diseases inside the circle of the endogenous psychoses. Its incidence is low in comparison with the rest of the other depression, but we must keep them in mind because of the high risk of suicide behavioral. On the other hand they have a good therapeutics prognosis. They are depression with a tendency of recurrency and sometimes they can have a chronic course. The most important fact is to make a good differential diagnosis with schizophrenia because they have two different prognosis, and with distymia because they have two different treatment.
Key Words
Psychotic depression.
Introducción
La depresión es una de las maneras más comunes de entrada y de salida a la locura, por lo que se debe estar atento a su evolución y sintomatología actual, aunque no implica que sean en sí mismas depresiones psicóticas. El concepto "depresión psicótica" puede ser utilizado como diagnóstico independiente, o como una subforma de otra constelación depresiva más amplia. En la presente revisión se parte de la idea de que hay formas puras depresivas psicóticas independientes del resto del espectro depresivo.
En su concepción sobre las psicosis endógenas, Karl Leonhard considera a dos grandes grupos de enfermedades, por un lado el que comprende a las psicosis maníaco-depresivas (bipolar), a la melancolía, a las manías puras (monopolares) y a las depresiones y euforias puras (todas monopolares), y por el otro, a las llamadas psicosis cicloides (psicosis de la motilidad acinética-hipercinética, la psicosis confusional agitada-inhibida y la psicosis de angustia-felicidad) también consideradas bipolares. Ambos grupos conforman lo que se denominan psicosis fasofrénicas. El concepto básico de fasofrenia, a diferencia del clásico brote, es que cuando desaparece no deja un defecto de la personalidad, sino que, más bien, el paciente retorna al nivel anterior o premórbido, por lo que es acertado decir que remiten o curan con restitutio ad integrum. Pueden considerarse "atípicas" cuando su inicio es insidioso y "crónicas" cuando presentan una duración prolongada más allá de la habitual.
En el Cuadro 1 vemos la clasificación de las psicosis endógenas según Leonhard, que conviene tener presente para una mejor comprensión de estas psicosis.
En el Cuadro 2 puede observarse que los tres síndromes pertenecen al círculo depresivo, esto es, a las psicosis afectivas fásicas: Depresión- Depresión con inhibición psicomotriz- Bradipsiquia depresiva.
También, en las psicosis pertenecientes al círculo cicloide o grupo de psicosis endógenas no-esquizofrénicas, (por su tendencia a la remisión y no defectuación ulterior de la personalidad), se presentan síndromes depresivos que pueden confundirse con estados depresivos psicóticos, tales son: Ansiedad paranoide- Inhibición psicomotora pura- Estupor perplejo.
Algunos síndromes depresivos pueden llevar a una confusión nosológica como ser: Hostilidad paranoide- Acinesia con paracinesia- Pensamiento paralógico inhibido, que pertenecen al grupo esquizofrénico no-sistemático, quizá el más complejo en cuanto a su diagnóstico. Estos grupos defectúan la personalidad, aunque en grado menor; son de tendencia crónica, pero pueden mejorar, sobretodo la Catatonía Periódica y la Parafrenia Afectiva; en esta última, sobre su sistema delirante crónico, puede surgir una depresión. Igualmente pueden generar confusión con la Esquizoafasia, aunque aquí el trastorno del pensamiento es tan pronunciado que no debería llevar a dudas, pero su inicio puede ser, también, depresivo.
Todos conocemos que la depresión psicótica puede ser el inicio de una de las tantas formas de comienzo de cualquiera de las esquizofrenias sistemáticas, las enfermedades mentales más generadoras de los denominados síntomas negativos y de curso inexorablemente crónico. La esquizofrenia simple puede ser tratada como una depresión durante varios años, ya que puede tener un inicio depresivo, solapado y prolongado, con intentos de suicidio; igualmente las esquizofrenias hebefrénicas y catatónicas sistemáticas.
Por otra parte, lo más notable de la doctrina nosográfica de Leonhard es que hay en lo básico cuatro psicosis bipolares fasofrénicas: la psicosis maníaco-depresiva y las tres psicosis cicloides mencionadas en los cuadros citados. La particularidad es que las cuatro pueden combinarse entre sí. Este gran descubrimiento clínico aún no ha encontrado el eco esperado, pero puede considerárselo como la única llave semiológica para el entendimiento del complejo mundo bipolar, cuando se nos presenta depresivo.
Básicamente las formas depresivas puras presentan cuadros sintomatológicos estables. En cada nueva fase retorna la misma sintomatología y son semiológicamente monomorfas, en cambio, la depresión bipolar es polimorfa y se puede manifestar de diferentes maneras en sucesivas fases.
Tanto una como otra pueden tener un curso periódico, y otras veces pueden evolucionar hacia la cronificación.
Psicosemiología
(según Leonhard)2Afectividad:
este plano corresponde a los sentimientos; éstos tienen un aspecto agradable o desagradable. Las emociones tienen una construcción multinivel (niveles afectivos) y pueden ser, por esta razón, perturbadas de variadas maneras. Los sentimientos anímicos son calificados también de emociones. (En Leonhard no se observa una diferenciación neta entre emociones, afectos y sentimientos).Trastornos Afectivos: las emociones tienen una construcción multinivel, y pueden ser perturbadas de varios modos, pudiendo afectarse sólo un tipo de sentimientos o varios. De este modo hay una disociación de la esfera de los sentimientos. Niveles de la vida emocional o grados del sentimiento:
1) Sentimientos sensibles: vinculados a la percepción: dolor o placer localizados en el cuerpo.
2) Sentimientos corporales y vitales: como funciones corporales, auténtico sistema de señales para mostrar peligros y ventajas inmediatas (angustia, miedo, repugnancia, asco, apetito, simpatía y antipatía vital).
3) Sentimientos anímicos puros: Sentimientos de estado (sentimientos puros del yo).
4) Sentimientos espirituales: Sentimientos valorativos.
Según K. Schneider, basado a su vez en Max Scheler, los sentimientos anímicos normales poseen, al igual que todos los sentimientos, signo positivo o negativo: son los estados agradables o desagradables del yo.
Hay tres pares de actos emocionales, que acostumbramos designar como sentimientos anímicos:
- En el Síndrome Maníaco y Melancólico básico: las emociones son empujadas totalmente hacia uno u otro lado.
- En la Melancolía Pura: están afectados todos los niveles afectivos hacia el polo del desagrado.
- En las Euforias y las Depresiones Puras: sólo un tipo de sentimientos es afectado por la enfermedad. Entonces hay una disociación de la esfera de los sentimientos.
- En la Depresión Acosada y en la Euforia Improductiva: el estado anímico básicamente no tiene objeto, parece estar basado en el cuerpo, sin conexión con contenidos mentales más elevados.
- En la Depresión y en la Euforia Hipocondríaca: los estados anímicos depresivos y eufóricos respectivamente, se relacionan con las sensaciones corporales anormales.
- En la Depresión Autotorturada y en la Euforia Exaltada: el estado anímico respectivamente, está primariamente conectado a ideas mentales más elevadas y no está basado en procesos corporales.
- En la Depresión Suspicaz (paranoide) y en la Euforia Confabulatoria: el estado anímico está conectado a procesos intelectuales; los procesos del medio ambiente son continuamente comprendidos e interpretados erróneamente. Esto muestra que un nivel emocional más elevado debe estar afectado, esto es, un nivel sin base somática.
- En la Depresión No-Participatoria (Fría) y en la Euforia No-Participatoria (Fría): está afectado el plano emocional más elevado, es decir, el de los sentimientos más altruistas. Las emociones mentales más elevadas, como la alegría y la tristeza, pierden su profundidad. Estas emociones oscilan entre el pro y el contra de pensamientos más elevados. Si el polo del deseo desaparece, entonces el polo opuesto también se paraliza, a diferencia del resto de las depresiones en donde los sentimientos de deseo pierden profundidad, mientras que los sentimientos adversos no. Las dos formas contrapolares difieren en su humor básico, no en sus contenidos.
Ánimo Depresivo: corresponde al desplazamiento del humor hacia el polo del displacer. Aparecen sentimientos de tristeza, pesimismo, falta de motivación, caída de la energía vital, de la actividad y del entusiasmo. La depresión no debe describirse con términos de la psicología normal. Sólo de manera general, el término depresivo puede comprenderse en el sentido de esta falta de motivación anímica, incomprensible por la mentalidad normal. Lo contrario es la Euforia.
Angustia/Ansiedad: en el polo del displacer existe siempre angustia. Es un componente especial de los desórdenes emocionales. Necesariamente la ansiedad patológica tiene que estar acompañada por excitación y ánimo depresivo. Las expresiones de ansiedad pueden estar limitadas a quejas uniformes sobre terribles sufrimientos interiores, o un profundo sentimiento de tortura, el cual tiene repercusión sobre la personalidad total y el cuerpo, en forma de una opresión en el cuello, en el pecho o sensación de sofocación. Gemir en voz alta o el sentimiento de estar amenazado, puede ser la única expresión de la ansiedad. La ansiedad no necesita tener un contenido mental, aunque frecuentemente se hunde en un contenido, es común que tome un contenido multifacético: a veces se pueden encontrar temores de ser martirizado, cortado, asesinado o quemado, solo y/o con toda su familia. Hay también ideas de pecado, las cuales son vistas como causa de temibles castigos en este mundo o en el infierno. También son comunes las ideas hipocondríacas, representadas por temores sobre el bienestar corporal, o comentarios de que su cuerpo está envenenado. Pueden aparecer ideas de empobrecimiento que representan temores sobre los cuales se precipita el afecto. Puede aparecer desconfianza y autorreferencias. Lo contrario es el éxtasis.
Irritabilidad: estado anímico del polo del displacer, por el cual un individuo tiende fácilmente a mostrarse disconforme o enojarse espontáneamente, siendo desencadenada por hechos de poca importancia.
Labilidad Afectiva/ Oscilacion del Humor: tendencia a cambiar bruscamente el humor. Se puede producir entre un polo y el centro o entre los dos polos, placer y displacer, coexistiendo en equilibrio inestable, aun en el mayor extremo de ansiedad y éxtasis.
Aplanamiento Afectivo: se manifiesta por un vivir insensiblemente, los pacientes ya no se preocupan por su familia y no buscan estímulos. La iniciativa sufre por falta de metas sensatas, tienen opiniones y responden a preguntas simples, pero no hay participación afectiva. Hablan de su internación, de su enfermedad mental y aun de la muerte de sus familiares, sin involucrarse, como si estuvieran discutiendo un tema neutral. Debido a su falta de actividad emocional los pacientes no tienen deseos ni planes para su futuro. Los pacientes internados raramente expresan su deseo de ser dados de alta, sino que lo hacen más bien como una formalidad. La falta de iniciativa deriva de la falta de afecto, no hay nada que los pacientes deseen hacer.
Sentimientos de Insuficiencia: experiencia subjetiva de la propia imposibilidad para llevar a cabo o completar una acción. Esto corresponde particularmente a los sentimientos de inhabilidad para ejecutar, que resultan de la inhibición psicomotriz y del pensamiento. Los pacientes se quejan de que ya no pueden completar nada o que no hacen ningún tipo de progresos.
Ideas Depresivas: Son ideas anormales que aparecen en varios niveles emocionales:
Ideas hipocondríacas: son temores acerca del bienestar corporal.
Ideas de empobrecimiento: sentimiento de desvalorización en el plano económico que no concuerda con la realidad del paciente.
Ideas de inferioridad: idea depresiva de sentirse en inferioridad de condiciones en comparación con otras personas.
Ideas de autodenigración: grave idea depresiva. El tono emocional está frecuentemente profundizado, con contenidos extremos. Los pacientes están convencidos, no de haber cometido cualquier pecado, sino el peor de los pecados. No creen ser inferiores a otros, sino más despreciables que cualquier otro ("no sirvo para nada").
Ideas de autotortura: en esta idea depresiva los pacientes no sólo creen que sufrirán y morirán, sino que deberán sufrir pacientemente, las peores torturas él y su familia. Se acompaña de: ideación patológica de culpa. Aparece aquí la capacidad de entrelazar los sentimientos de sufrimiento propio con el sufrimiento de sus familiares. Las ideas aparecen frecuentemente en esta forma exagerada. Los pacientes parecen incapaces de describir el horror que esto les motiva ("soy culpable de todo").
Ideas de penitencia: ideas por las cuales el paciente cree que será necesario juzgarlo e inminentemente castigarlo por supuestas culpas. Pueden ser referidas a sí mismos y/o a sus familiares ("debo ser ajusticiado, ya!").
Ideas de referencia: se desarrollan a partir de sensopercepciones anormales sobre acontecimientos del entorno, por ejemplo, se deducen amenazas por ciertas conductas de otras personas, también pueden deducir de sus actividades y de sus alrededores, que ellos son considerados inferiores o pecadores o que alguna cosa mala les espera:
En el síndrome de referencia ansioso: eventos incomprensibles a menudo despiertan el temor de que algo está siendo planeado en su contra.
En el síndrome de referencia irritado: se producen reinterpretaciones hostiles del entorno.
Ideas de persecución/ desconfianza: los pacientes tienen la convicción de ser perseguidos, otras veces expresan hostilidad hacia presuntos perseguidores, pero no hay elaboraciones ulteriores. ("me siento despreciado por todos; me siento vigilado").
Fenómenos de alienación
Desrealización:
son otra clase de trastornos de la percepción, en los cuales los objetos externos provocan en el paciente una sensación de extrañeza.Fenómeno de alienación de la percepción corporal interna: los pacientes se quejan de que su cuerpo está interiormente cambiado, no debido a nuevas sensaciones, sino debido a una falta de sensaciones. Sostienen, principalmente, que no sienten su cuerpo, sus brazos o sus piernas, que no tienen sensaciones y que todo parece muerto.
Delirio nihilista: es el grado más severo de alienación. La conclusión a la que frecuentemente llegan los pacientes es que su cuerpo está muerto.
Fenómeno de alienación de los órganos de los sentidos: se refieren a experiencias perceptuales. Se quejan de que ya no tienen impresiones reales: no tienen gusto, olfato o sensibilidad, que no perciben realmente el frío, quemazón o dolor (melancolía anestésica). En otras ocasiones, la extrañeza se presenta en vivencias con cierta carga afectiva y es causa de que las sensaciones como el calor, frío y dolor se sientan subjetivamente de un modo borroso. En estos casos objetivamente no hay ninguna alteración de la sensibilidad, el paciente siente absolutamente igual que una persona sana. Aquí no es la percepción en sí misma la alterada, sino el tono afectivo que la acompaña.
Fenómeno de alienación de las representaciones: junto con las percepciones, suelen también sentirse extrañas las reproducciones de las mismas, esto es, las representaciones; los pacientes se quejan de que no pueden representarse íntimamente las cosas; sus vivencias pierden rápidamente vida, pero a pesar de ello las describen minuciosamente, lo que demuestra que aún conservan su normal poder de representación puramente gnóstico. En la alienación severa, los pacientes sostienen que no puede imaginar nada correctamente, ni la decoración de su cuarto, ni el rostro de personas que acaban de ver.
Fenómeno de alienación del campo de la afectividad/ enfriamiento de la vida emocional: este fenómeno de alienación pertenece por completo al campo de la afectividad, originándose subjetivamente la impresión de enfriamiento o apagamiento afectivo. Es menos objetivamente reconocible que subjetivamente sentido. Una ausencia de sentimientos componen el contenido de las repetidas quejas de los pacientes. La felicidad y la tristeza ya no los conmueve. La capacidad de compartir los sentimientos con otros (simpatía), en la alegría y la tristeza está severamente alterada. Los pacientes se quejan de que todas las cosas se han tornado tan indiferentes que ya no son afectados por nada y particularmente no tienen ningún sentimiento cálido por otra gente o por su familia. No pueden participar en la alegría o la tristeza. El concepto de no participación expresa este hecho. Se refiere a la falta de participación mental en eventos en general y particularmente a la falta de participación en la simpatía. En casos severos la no participación lleva fácilmente a la despersonalización. Los pacientes tienden a desplegar exagerado cuidado por sus familiares, tal vez esto sea un intento de reemplazar con hechos y palabras de cuidado, los sentimientos que sostienen no poseer.
Los síndromes depresivos psicóticos según Leonhard (desarrollados entre 1953-1979) son:
1- Fase depresiva de la psicosis Maníaco-depresiva: bipolar, estados mixtos, labilidad hacia el otro polo, oscilación, curso periódico, polimorfismo.
2- Melancolía Pura: unipolar, depresión del humor (depresión vital de K. Schneider), angustia, apatía, inhibición psicomotriz.
3- Depresión Pura Agitada: unipolar, depresión, psicosis de angustia, agitación, temor, inquietud mórbida.
4- Depresión Pura Hipocondríaca: unipolar, depresión, cenestopatías, despersonalización, delirio hipocondríaco.
5- Depresión Pura Autotorturada (culposa): unipolar, depresión, ánimo autodenigrante de autoacusación, ideas de culpa, inferioridad.
6- Depresión Pura Suspicaz (paranoide): unipolar, depresión, ideas de referencia, sentirse despreciado o denigrado por los demás.
7- Depresión Pura Fría: unipolar, depresión, sentimiento de falta de sentimientos, despersonalización, indecisión.
Es interesante la lectura de las cifras estadísticas que presenta Leonhard de sus casos clínicos estudiados: los hombres tienden más a formas eufóricas puras de la enfermedad que las mujeres, que tienen más tendencia a las formas puras depresivas. El Cuadro 3 ilustra lo que respecta a la cantidad de fases para las psicosis depresivas puras tenemos.
El número de fases de la enfermedad maníaco-depresiva es mayor al encontrado en las formas puras. En cambio, en estas últimas, el tiempo de duración de las fases es mucho mayor.
En el Cuadro 4 puede verse la duración promedio de las fases en la enfermedad maníaco depresiva y en las psicosis fásicas puras en meses (entre paréntesis el nuúmero de enfermos). Estas cifras son de la época preneuroléptica, pues por ejemplo, hoy día una fase melancólica pura bien tratada no llega a 8.5 meses como en otras épocas. También puede observarse que las fases de la maníaco-depresiva de hecho son de más breve duración.
En el Cuadro 5 véase el tiempo de duración promedio de las fases en la enfermedad maníaco depresiva en meses.
Otro dato importante es la edad promedio de inicio de la enfermedad en las psicosis fásicas depresivas puras diferenciado por sexos y es notable el promedio dominante en la tercera década para su comienzo, como puede observarse en el Cuadro 6.
De todas las depresiones psicóticas puras la que más carga familiar tiene es la melancolía pura, pero mucho más baja, en comparación, que la psicosis maníaco-depresiva.
Para cada enfermedad depresiva psicótica, entonces, corresponden los distintos síntomas. Como se podrá ver, es mucho más amplia de lo que clásicamente se entiende por depresión psicótica. Obviamente hay síntomas esenciales y síntomas accesorios.
Psicosis Maníaco-Depresiva
Bipolaridad
Cronicidad
Estado mixtos
Labilidad hacia el otro polo
Oscilación
Curso periódico
Polimorfismo
1- Psicosis Maníaco-Depresiva, fase depresiva
Se pueden presentar las fases con el síndrome melancólico o maníaco básico. Aunque esto no es lo más común debido al polimorfismo que caracteriza a esta enfermedad, generalmente no hay un síndrome claro, ya que hay muchas transiciones y el cuadro puede cambiar durante una fase. Se puede reconocer el bipolo en la primera fase, ya que contienen potencialmente síntomas del polo opuesto. Depresión del humor, tedio vital, sentimiento de insuficiencia, enlentecimiento del curso del pensamiento, inhibición psicomotriz, dificultad en la toma de decisiones y estructuración de la ideación en sentido depresivo, son los síntomas de la fase depresiva de esta enfermedad bipolar (complejo sintomático depresivo bipolar). Pero hay otros fenómenos psicopatológicos que complican el cuadro clínico en cuestión, a saber:
1-Gran variabilidad de los síntomas: esto significa que en sucesivas entrevistas hay oscilación en la intensidad y duración de los mismos.
2-Los estados parciales: presentan el síndrome básico incompleto, es decir, pueden estar ausente uno o más de los síntomas esenciales pudiendo imitar a las demás depresiones puras.
3-Estados mixtos: en lugar del síntoma faltante aparece el del polo opuesto. La mixturación genera mucho polimorfismo psicosemiológico.
Producto de la inhibición psicomotriz pueden surgir estados de estupor y de mutismo por lo que esta enfermedad se acerca al círculo catatónico.
4-Estados atípicos: se producen cuando los síntomas van más allá de los márgenes habituales y surgen síntomas pertenecientes a cualquiera de las psicosis cicloides (ver cuadro con la clasificación de Leonhard). Esto se denomina contaminación y puede generar la confusión de incluir a esta depresión bipolar en el círculo esquizofrénico o alimentar al otro grupo, cuestionado doctrinariamente, que es el de las psicosis esquizoafectivas. Siempre que hay contaminación, ésta es más sensible a los medicamentos neurolépticos, es más frágil. Por ello conviene esperar para llegar a un diagnóstico más definitivo, que siempre será mejor que el diagnóstico de una esquizofrenia.
Fase depresiva
Psicosis maníaco-depresiva
Aburrimiento (tedio)
Acinesia
Alegría
Anorexia
Alucinaciones acústico-verbales
Animo depresivo
Ansiedad grave
Ansiedad leve
Ansiedad moderada
Atareamiento
Autoacusaciones
Autoreferencias
Bloqueo del pensamiento (inhibición)
Confabulaciones
Confusión
Delirio nihilístico
Desesperanza
Despersonalización
Desrealización
Dificultad en la toma de decisiones
Enfriamiento de la vida emocional
Estupor
Excitación psicomotriz
Expresión facial confusa
Éxtasis
Falsas percepciones corporales
Falsos reconocimientos de personas
Fuga de ideas
Habla monótona y lenta
Hipercinesia de corta duración
Ideación depresiva
Ideas compulsivas
Ideas de culpa
Ideas de empobrecimiento
Ideas de pecado
Ideas de perjuicio
Ideas de significado
Ideación suicida
Inhibición del pensamiento
Inhibición psicomotora
Irritabilidad
Labilidad afectiva
Laconicidad
Logorrea de corta duración
Mutismo
Pensamientos forzados
Permanencia en la misma posición
Perplejidad
Quejas acerca de la falta de interés
Quejas hipocondríacas
Quejas uniformes
Retorcimiento de manos
Rigidez
Rigidez de los movimientos expresivos
Rumiaciones
Sentimientos de inadecuación
Sentimientos de insuficiencia
Sentimiento de inhabilidad para ejecutar
Suicidio
Temores
Urgencia uniforme
Resumiendo los fenómenos que operan en las bipolares son:
1)-Oscilación o fluctuación: es el cambio rápido de un mismo grupo sindrómico polar en un determinado tiempo (horas por lo general) lo que implica que los síntomas polares no están quietos sino que oscilan en un rango variable. Este fenómeno es dable de ver en todas las bipolares. En cambio en las monopolares los síntomas tienen tendencia a una mayor estabilidad.
2)-Sucesividad: presencia de síntomas polares opuestos de manera sucesiva, en lapsos cortos.
3)-Mixtura: es cuando se mezclan síntomas polares opuestos entre sí, al mismo tiempo y no sucesivamente. Corresponde a las denominadas psicosis mixtas.
4)-Contaminación: cuando la psicosis maníaco-depresiva se contamina secundariamente con otras psicosis bipolares y viceversa.
5)-Combinación: de las diferentes bipolares entre sí.
Surgen entonces complejos sindromáticos muy polimorfos, cambiantes y variables. Estos cinco mecanismos de polimorfismo natural, aun no se sabe por qué ocurre.
En las psicosis maníaco-depresivas el problema de las psicosis mixtas lleva a lo siguiente: en una suerte de simplificación mecanicista se puede admitir que los pares sindromáticos opuestos que conforman a la manía y a la depresión respectivamente son lo siguientes:
Si admitimos la posiblidad de su mixtura, hecho en sí mismo visto en la clínica, arribamos a los siguientes cuadros clínicos que podemos ver en el Cuadro 7.
Si observamos ese esquema, es de esperar, entonces, que la forma depresiva de la psicosis maníaco-depresiva tenga al menos estas formas clínicas. Pero, por otra parte, los contenidos depresivos pueden ser, además, los pertenecientes a las demás formas depresivas, ya sea la verdadera melancolía y el de las depresiones monopolares puras. Por lo que cuando un depresivo bipolar se expresa, surgen ideas depresivas de culpa, hipocondríacas, de enfriamiento de la vida anímica, temores por la propia vida, ideas de referencia, etc. Debemos recordar que son estos depresivos los que pueden hacer o presentar un verdadero estado de estupor melancólico, hecho que no sucede en la melancolía.
La duración de la fase en la época pre-neuropsicofarmacológica era de hasta 6-9 meses, hecho que conviene tener presente a la hora de una valoración terapeútica y sobre todo para definir mejor el problema de la depresión refractaria y la depresión encronizada.
En la familia puede haber temperamentos hipomaniformes, hipomelancólicos y ciclotímicos. A veces el diagnóstico bipolar puede hacerse en la constelación familiar. Presenta la enfermedad bipolar mayor carga genética con respecto a las depresiones puras o monopolares. Finalmente debe saberse que la posiblidad de un suicidio se torna elevado cuando más carga familiar suicida hay, y en el paciente. cuando precisamente va saliendo o entrando a una fase depresiva.
Síntesis:
Psicosis Maníaco Depresiva
(Fase depresiva)
Síndrome melancólico básico
* Ánimo depresivo
* Inhibición del pensamiento
* Inhibición psicomotriz
* Polimorfismo
(síntomas de las demás depresiones puras y
de las psicosis cicloides)
2- Melancolía pura:
Melancolía pura
Ansiedad leve
Apatía
Autoacusaciones
Curso crónico
Curso periódico
Depresión del humor
Despersonalización
Enfriamiento de la vida emocional
Excitación psicomotora-inquietud
Ideas de alienación
Ideas de ansiedad
Ideas de autodenigración
Ideas de inferioridad
Ideas de pecado
Ideas de referencia
Ideas depresivas
Ideas hipocondríacas
Indecisión
Inhibición del pensamiento leve
Inhibición psicomotora leve
Inhibición psicomotora moderada
Laconicidad
Patrón de habla lenta, monótona y suave
Perplejidad
Pseudoalucinaciones auditivas
Pobreza de movimientos expresivos
Sentimiento de inadecuación-insuficiencia
Sentimiento de inhabilidad para ejecutar
Ideación suicida
Tedium vitae (Aburrimiento)
Temores
Tendencia anancástica
Tiempos de reacción largos para contestar
Unipolar
Están afectados todos los niveles afectivos hacia el polo del desagrado. Nunca alcanza grados de inhibición psicomotriz ni del pensamiento. Se agregan síntomas derivados de los anteriores: sentimientos de insuficiencia, indecisión, ideas depresivas, apatía, peligro de suicidio elevado. Presentan menor carga genética en comparación con los bipolares. Es una depresión psicótica monopolar con propensión periódica. Los síntomas básicos son más estables y permanentes en comparación con la depresión de la psicosis maníaco-depresiva.
Entonces se presenta:
-Ánimo depresivo: desplazamiento inmotivado del humor hacia el displacer. Es específico de la melancolía pura en que está implícita la ansiedad, pero más frecuentemente, la apatía le da a la depresión su forma característica. Tienen una falta de placer por la vida. El comportamiento indiferente y sin motivación puede hacer ver a estos pacientes tristes.
-La inhibición psicomotora: ésta se presenta con un patrón de habla lenta, una voz monótona y suave, una lentificación de todos los movimientos y una pobreza en los movimientos expresivos, que no restringen la capacidad de llevar a cabo las funciones diarias. A veces hay gran postración somática (depresión vital).
-Específico para la melancolía pura: la inhibición psicomotriz que nunca llega al estupor.
-La inhibición del pensamiento: los pacientes responden a las preguntas con un tiempo de reacción marcadamente mayor que el que podría ser explicado por la inhibición psicomotora solamente. Mientras las preguntas simples pueden ser respondidas rápidamente, las relacionadas a datos no inmediatamente disponibles, toman un tiempo desproporcionadamente largo. Tampoco surge el mutismo desde la inhibición del pensamiento.
-La indecisión: proviene de la inhibición del pensamiento y de la inhibición psicomotora. Pueden seguir haciendo las cosas, pero les toma mucho tiempo comenzar el proceso en sí mismo. La actividad puede quedar omitida y desarrollarse una inactividad, la cual es más notable en el ámbito doméstico.
-El sentimiento de insuficiencia: también deducible de la inhibición psicomotora y del pensamiento, es un sentimiento de inhabilidad para actuar. El paciente se queja de que no puede completar ninguna actividad.
-Las ideas depresivas: cualquier construcción ideativa anormal dentro de un ánimo depresivo, que surgen en varios niveles emocionales debido al trastorno del humor.
Específicamente en la melancolía pura: autoacusaciones, ideas de inferioridad, temores, ideas de ansiedad, ideas hipocondríacas, ideas de alienación, ideas de referencia e ideas obsesivas. No siempre surgen espontáneamente, frecuentemente hay que preguntar por ellas, ya que la inhibición trabaja en contra de la construcción normal de las ideas. Son variables e incluso pueden faltar.
-La tendencia suicida: el riesgo es grande debido a que toda la esfera de los sentimientos está volcada al polo depresivo, ya que los pacientes no tienen ningún sentimiento positivo por la vida. Esto probablemente sería mucho más común si la inhibición y la indecisión no operaran en contra de este acto.
Síntesis:
Melancolía Pura
* Ánimo depresivo
* Inhibición del pensamiento
* Inhibición psicomotriz
Sentimiento de insuficiencia
Indecisión
Ideas depresivas
Apatía
3- Depresión acosada (agitada):
El estado anímico básicamente no tiene objeto o contenidos verbales que se puedan expresar inmediatamente, la inquietud parece estar ubicada en el cuerpo sin conexión con elementos mentales más elevados.
La angustia necesariamente va acompañada de excitación y ánimo depresivo. Las expresiones de la angustia pueden estar limitadas a un sentimiento de estar amenazado o quejas uniformes sobre terribles sufrimientos interiores. La angustia tiene repercusión sobre toda la personalidad y el cuerpo. No necesita tener un contenido mental aunque puede hundirse en un contenido. Se agregan secundariamente los lamentos estereotipados y la tendencia a la obstinación.
Depresión Acosada
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones visuales
Ansiedad grave.
Apatía cuando no hay estímulos
Autoacusaciones
Creencia de que va a morir
Demandas insistentes
Depresión del humor
Desesperanza
Delirio nihilístico
Excitación psicomotriz
Falsas percepciones corporales
Falta de energía
Gemidos
Gritos
Habla iterativamente uniforme
Ideas ansiosas
Ideas de autodenigración
Ideas de culpa
Ideas hipocondríacas
Ideas de inferioridad
Ideas místicas
Incapacidad para influenciarlos
Ideas de pecado
Ideas de penitencia
Ideas de persecución
Ideas de empobrecimiento
Ideas de referencia
Sentimiento de estar amenazado
Sentimiento de tortura
Suicidio
Súplicas
Temor a morir
Temor a ser castigados solos o con su familia
Temor a ser dañados solos o con su familia
Temor a ser martirizado solos o con su familia
Temores
Temores acerca del bienestar corporal
Tenacidad
Tendencia a la cronicidad
Tendencia suicida
Negación de funcionamiento de órganos
Pegoteo
Poca capacidad para enfocar la atención en
otra cosa que no sean sus quejas
Pseudoalucinaciones auditivas
Pseudoalucinaciones visuales
Quejas uniformes
Querellantes
Restregarse las manos
Ruegos
Ideas depresivas
Ideas hipocondríacas
Inquietud
Irritabilidad
Labilidad
Lamentaciones
Llantos
Unipolar
Tenemos entonces:
-El ánimo depresivo: desplazamiento inmotivado del humor hacia el displacer.
-La ansiedad: estado de ánimo patalógico que implica el sentimiento de estar amenazado, generalmente acompañado de excitación. Una amenaza inicialmente sin contenido verbal.
-Sentimiento de tortura: estado afectivo patológico que se manifiesta como un terrible sufrimiento interior, con inquietud motora, quejas y lamentos, que repercute en toda la personalidad y el cuerpo. Se expresa con los siguientes contenidos: temores de ser martirizado, cortado, quemado‚ él y/o su familia. Es un castigo amenazante; temor de haber cometido un grave pecado.
-La excitación psicomotriz: (inquietud motriz), trastorno del movimiento de origen psíquico.
En particular la excitación de la depresión acosada es expresada en los pacientes como gemidos, quejas, llantos, gritos, ruegos, súplicas, adhesividad, deambulan incesantemente, se frotan las manos, etc. La inquietud permanece sin cambios ante los intentos de influenciar a los pacientes.
-Las ideas ansiosas: cualquier construcción ideativa anormal dentro de un ánimo ansioso: ideas de pecado, ideas hipocondríacas, temores, ideas de muerte inminente (psicosis de angustia).
-Quejas y lamentos uniformes: expresiones habladas, que en particular pueden tornarse iterativamente uniformes, un paciente puede repetidamente gemir las mismas palabras por días o aún meses (que está perdido o que alguien debería ayudarlo), los intentos de influenciar a los pacientes son totalmente en vano, por el contrario, las quejas y gemidos aumentan, ya que, probablemente, los intentos de tratamiento actúan como nuevo estímulo.
-Insistencia uniforme: con la misma tenacidad con la cual los pacientes se quejaban de sus horribles sufrimientos interiores, ellos pueden ahora demandar el alta inmediata, pueden parecer directamente querulantes. Esta insistencia tampoco puede ser influenciada y se la puede considerar como una obstinación.
Síntesis:
Depresión Acosada
(Agitada)
* Ánimo depresivo
* Angustia e inquietud motora
* Quejas y lamentos estereotipados
Ideación depresivo-ansiosa
Sentimiento de tortura interior
Tendencia a la obstinación
4-Depresión hipocondríaca:
Depresión hipocondríaca
Ánimo depresivo
Alucinaciones auditivas
Ánimo levemente depresivo
Ansiedad
Apatía
Autoacusaciones
Desesperanza
Despersonalización
Desinterés
Desrealización
Delirio nihilístico
Excitación psicomotora
Falsas percepciones corporales
Falta de representaciones
Falta de energía
Fenómenos de alienación
Fenómeno de alienación de los órganos de
los sentidos
Gemidos
Ideas de castigo
Ideas de culpa
Ideas de inferioridad
Ideas de referencias
Ideas suicidas
Inquietud
Insatisfacción
Insistentes demandas
Lamentos
Llantos
Negación a comer
Negación de funcionamiento de órganos
Pérdida de la energía
Perplejidad
Quejas hipocondríacas
Sensación subjetiva de falta de sentimientos
Temores
Temor a morir
Temores por el bienestar físico
Tendencia a la cronicidad
Tendencia suicida
Todo parece muerto
Unipolar
El estado anímico se relaciona con las sensaciones corporales anormales
3. Las falsas percepciones corporales son sensaciones variadas y peculiares que recorren el cuerpo. Pueden estar dirigidas hacia la superficie, a su interior o a la totalidad. La localización es sin embargo siempre indefinida, generalmente incluye grandes áreas corporales, las cuales son descriptas como cambiantes, presentando quejas acerca de dolor, pinchazos, quemazón, taladramiento, tironeamiento, etc. Frecuentemente rechazan las descripciones específicas que les son sugeridas y explican que no se parecen a las dolencias físicas que acompañan a enfermedades, lo cual revela que las falsas percepciones tienen un carácter propio. Los pacientes sostienen que sienten como si la piel fuera de goma, la sangre estuviese electrizada, los nervios estuvieran disecados o los intestinos retorcidos. Aun cuando ellos hablan de quemazón, presión o cosas por el estilo, agregan que es una quemazón u opresión diferentes a la que uno puede tener normalmente. Surge un delirio hipocondríaco.Las experiencias hipocondríacas son siempre comprendidas por el paciente como un fenómeno interno de enfermedad y no como producidas por influencias externas. Los pacientes se quejan y sufren por estas sensaciones y demandan ayuda. Cenestopatías, delirio hipocondríaco no influido externamente y sin voces acompañantes
4.-Se agregan: fenómenos de alienación: despersonalización, fenómeno de alienación de los órganos de los sentidos, delirio nihilista, desrealización.
-Animo depresivo: aquí los pacientes parecen estar más lacrimosos y acongojados que profundamente deprimidos.
-Las quejas hipocondríacas: los pacientes presentan las quejas como temores, que son expresados como debido a una enfermedad grave como el cáncer o la tuberculosis. Algunos pacientes tienden a sacar conclusiones y otros solamente reaccionan quejándose sin pensar en su origen.
-Los fenómenos de alienación: a) Falta de sensaciones: los pacientes dicen que no sienten su cuerpo, sus brazos, sus piernas, que no tienen más sensaciones dentro de ellos y que parecen muertos; ellos explican que ya no tienen impresiones reales, que no pueden sentir el gusto, el olor, el calor, el frío y el dolor. b) Falta de representaciones: si el fenómeno es más grave los pacientes dicen que ya no pueden imaginar nada bien, ni siquiera la decoración de su habitación, ni el rostro de una persona conocida. c) Delirio nihilístico: el paciente dice que está muerto o que realmente no puede morir porque su cuerpo ya está muerto. Puede haber tendencia a la cronicidad.
En la variantes más graves:1) el síndrome de Cotard, se produce un cierre del campo sensorial interoceptivo para el cuerpo, por lo tanto, los pacientes niegan el cuerpo o parte de éste llegando a afirmar que están parcial o totalmente muertos. 2) la melancolía anestésica, los campos somatosensoriales permanecen abiertos pero vacíos y el paciente no siente nada a nivel corporal por falta de sensaciones (no sienten el hambre, la sed, el deseo de orinar, de evacuar el intestino etcétera). 3) en el delirio licantrópico, también, a punto de partida de una cenestopatía, el paciente cree delirantemente haberse transformado en un animal.
Síntesis:
Depresión Hipocondríaca
* Ánimo depresivo
* Falsas percepciones corporales
* Quejas hipocondríacas
Fenómenos de alienación
Temores acerca del bienestar corporal
5-Depresión autotorturada (autoacusación o culposa):
Depresión autotorturada o
autoatormentada
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones visuales
Ansiedad
Apatía
Autoacusaciones
Autotorturación con sus ideas
Depresión del humor
Dificultad para distraerlos de su tensión
afectiva
Disminución del interés por el entorno
Excitación psicomotora
Expresión facial confusa
Ideas de ansiedad
Ideas de castigo
Ideas de culpa
Ideas de denigración
Ideas de desvalorización
Ideas de empobrecimiento
Ideas de empatía con el sufrimiento de los
familiares
Ideas de inferioridad
Ideas místicas
Ideas de pecado
Ideas de penitencia
Ideas de referencia
Ideas de sufrimiento de sus familiares
Inactividad
Poca capacidad para distraerlos de sus ideas
Suicidio
Temores
Unipolar
El estado anímico está primariamente conectado a ideas mentales más elevadas y no está basado en procesos corporales. Las ideas de autodenigración son ideas depresivas donde el tono emocional de los contenidos está extremadamente profundizado. Los pacientes están convencidos no de haber cometido cualquier pecado sino el peor de los pecados; no creen ser inferiores a otros sino más despreciables que cualquier otro.
Se agregan: alucinaciones auditivas, visuales, ansiedad, apatía, autoacusaciones, autotorturación con sus ideas, depresión del humor, dificultad para distraer al paciente de su tensión afectiva, disminución del interés por el entorno, excitación psicomotriz, expresión facial confusa, ideas de ansiedad, ideas de castigo, ideas de culpa, ideas de denigración, ideas de desvalorización, ideas de empobrecimiento, ideas de empatía con el sufrimiento de familiares, ideas de inferioridad, ideas místicas, ideas de pecado, ideas de penitencia, ideas de referencia, ideas de sufrimiento de sus familiares, inactividad, sucidio, temores. Unipolar.
No quiere decir que la paciente presente toda esta sintomatología en el examen, sino que diferentes pacientes con la misma enfermedad pueden tener, además, síntomas tan accesorios y fugaces como una alucinación visual, por ejemplo. En lo esencial es una depresión monomorfa donde surge un incomprensible desprecio por sí mismo y están convencidos que deben pagar un castigo. Han pecado y se los debe ajusticiar. Los pecados del mundo también son incorporados a esta idea autodenigratoria, son los culpables de los males del mundo y piden que los maten ya mismo, sin más trámite.
El contrapolo de este sentimiento autodenigratorio, pero independiente, es la euforia exaltada: vivencias de sentimientos de elevada autosatisfacción, el rendimiento autovalorativo del yo está elevado hacia la exaltación de sí mismo.
Síntesis:
Depresión Autotorturada
(Culposa)
* Ánimo depresivo
* Ideas de autodenigración (autoacusaciones)
* Sentimiento de tortura interior
Ideas de penitencia
Temores
Ideas ansiosas
6-Depresión suspicaz (paranoide):
Depresión Suspicaz
Alucinaciones auditivas
Ansiedad leve
Ansiedad moderada
Autoacusaciones
Curso crónico
Depresión del humor
Desconfianza
Fásica
Ideas de culpa
Ideas de inferioridad
Ideas de pecado
Ideas de referencia
Suicidio
Temores
Unipolar
El estado anímico está conectado a procesos intelectuales y los sucesos del medio ambiente son continuamente comprendidos e interpretados erróneamente.
Se agregan: alucinaciones auditivas, ansiedad variable, autoacusaciones, curso a veces crónico, depresión del humor, desconfianza, ideas de culpa, ideas de inferioridad, ideas de pecado, ideas de referencia, ideas de suicidio, temores. Enfermedad unipolar de curso a veces crónico.
Se trata del desprecio del mundo hacia ellos. Así como la forma autotorturada siente que el desprecio surge de sí mismo o de sus propios sentimientos, aquí el desprecio viene de afuera, es el mundo quien juzga. Son las diferentes patologías que surgen cuando se rompe la invisible barrera yo / mundo.
Una cosa es sentirse perseguido y estar con ánimo desconfiado y otra es sentirse despreciado y estar con ánimo deprimido. Siempre se deberá tener presente que son psicosis endógenas no-esquizofrénicas, por lo tanto, este diagnóstico, el de una esquizofrenia, deberá cuestionarse siempre. También se deberá tener presente que el ánimo depresivo paranoide puede llevar al suicidio. En los familiares puede haber inclinación a la desconfianza.
En la melancolía pueden haber ideas de reprobación pero son siempre fugaces. También aparecen estas ideas en el delirio sensitivo de Kretschmer y en algunas estructuras neuróticas. Igualmente la angustia no es primaria. Siempre que hay reprobación pueden surgir fenómenos alucinatorios. Hay un doloroso sentimento de sentirse despreciado, depresión, reprobación, desconfianza e ideas de autoreferencia.
Síntesis:
Depresión Suspicaz
(Paranoide)
* Ánimo depresivo
* Ideas de autoreferencia
* Desconfianza
Autoacusaciones
Temores
Ansiedad
Ideas de inferioridad
7-Depresión fría (no-participatoria):
Está afectado el plano emocional más elevado, es decir, los sentimientos y las emociones mentales, como la alegría y la tristeza, pierden su dimensión exacta. El enfriamiento de la vida emocional es un fenómeno de alienación que pertenece por completo al campo de la afectividad, originándose subjetivamante la impresión de enfriamiento por agotamiento afectivo. Es más subjetivamente sentida que objetivamente reconocible. Una ausencia de sentimientos componen el contenido de las repetidas quejas de los pacientes. La felicidad y la tristeza ya no los conmueven. La capacidad de compartir los sentimientos con otros (simpatía) en la alegría y la tristeza está severamente alterada. Los pacientes se quejan de que todas las cosas se han tornado tan indiferentes, que ya no son afectados por nada y, particularmente, no tienen ningún sentimiento cálido por otra gente o su familia. Es el sentimiento de la falta de sentimientos, por ello es pobre de participación hacia el mundo. El campo de los sentimientos permanece abierto pero vacío, hay vivencia de campo vacío: falta de sentimientos; en cambio, si se cierra el campo de los sentimientos, ya no hay vivencia de campo vacío y surge una suerte de anosoagnosia afectiva, y esto es mucho más grave, es el drama de la esquizofrenia hebefrénica insulsa en la cual no hay conciencia de enfermedad en lo más mínimo.
Se agregan: aburrimiento de la vida, apatía, autoacusaciones, depresión del humor, ausencia de deseo, depersonalización, empobrecimiento de la iniciativa, falta de energía, falta de interés, falta de voluntad, ideas de referencia, indecisión, queja sobre la falta de sentimientos, quejas sobre la falta de voluntad, ideas de suicidio, tortura interior. Enfermedad unipolar que puede ser crónica.
Su contrapolo, independiente, es la euforia fría.
Depresión no participatoria
Aburrimiento de la vida
Apatía
Autoacusaciones
Cronicidad
Depresión del humor
Desaparece el polo del deseo
Despersonalización
Empobrecimiento de la iniciativa
Enfriamiento de la vida emocional
Falta de energía
Falta de interés
Falta de voluntad
Fásica
Ideas de referencia
Indecisión
Quejas sobre la falta de sentimientos
Quejas sobre la falta de voluntad
Suicidio
Tortura interior
Unipolar
Síntesis:
Depresión Fría (no participatoria)
* Ánimo depresivo
* Enfriamiento de la vida emocional
* Hipobulia
Autoacusaciones
Falta de interés
Dificultad para tomar la iniciativa
Sentimiento de tortura interior
Guía de orientación semiológica para la evaluación de las formas clínicas Depresivas Psicóticas Unipolares.
5Melancolía pura
Se caracteriza por humor deprimido, sin excesiva ansiedad, asociado con inhibición del pensamiento, inhibición psicomotora, sin estupor.
01 ¿ Está el humor del paciente deprimido, volcado hacia el displacer, caracterizado éste por tristeza, pesimismo, tormento interior y abatimiento?
si no
si es no: detenerse
si es si: proseguir a 02
02 ¿Hay exceso de ansiedad, caracterizada por nerviosismo intenso, experiencias de tristeza, aprehensión e intranquilidad inmotivada?
si no
si es si: detenerse
si es no: proseguir a 03
03 ¿Hay inhibición psicomotora, caracterizada por lentificación de todos los movimientos, con pobreza de los movimientos expresivos, con un patrón de habla lenta, voz monótona y suave?
si no
si es si: proseguir a 04
si es no:
04 ¿Hay inhibición del pensamiento, caracterizado por enlentecimiento del curso del mismo, en donde el paciente responde a las preguntas con un tiempo de reacción marcadamente mayor que el que podría ser explicado por la inhibición psicomotora sóolamente?
si no
si es si: proseguir a 05
si es no:
05 ¿Hay ausencia de estupor, siendo éste una forma extrema de inhibición psicomotora y del pensamiento, que suele cursar con mutismo, empobrecimiento mímico y expresión facial perpleja?
si no
si es si: proseguir a 06
si es no:
06 ¿Es esta enfermedad unipolar, con la misma sintomatología, en un curso periódico?
si no
si es si: melancolía pura definitiva
si es no:
Depresión acosada
Se caracteriza por un estado de ánimo depresivo-torturado con acosamiento tenaz, ansioso y lamentación ansiosa imperturbable/ quejosidad forzada/quejosidad estereotipada.
07 ¿Manifiesta el paciente un sentimiento e intensa tortura interior, que le repercute en toda su personalidad y en su cuerpo, manifestado con contenidos como: temor de ser martirizado, cortado, quemado él y/o su familia?
si no
si es si: proseguir a 08
si es no: detenerse
08 ¿Presenta el paciente una ansiedad acosada, tenaz, manifestada en su conducta perturbada como una obstinación, maliciosidad, en donde los intentos de calmarlo son totalmente en vano?
si no
si es si: proseguir a 09
si es no:detenerse
09 ¿Presenta el paciente lamentos ansiosos irreductibles, tales como gemidos, quejas, llantos, gritos, súplicas, adhesividad, deambulación incesante, restregarse las manos?
si no
si es si: proseguir a 10
si es no: detenerse
10 ¿Manifiesta el paciente quejas impulsivas, tenaces, irreductibles, querellantes, en donde éste, por ejemplo, pide insistentemente el alta?
si no
si es si: proseguir a 11
si es no: detenerse
11 ¿Manifiesta el paciente sus expresiones habladas de una manera iterativa y uniforme, por ejemplo, siendo sus quejas o lamentos los mismos durante días, semanas o meses?
si no
si es si : depresión acosada definitiva
si es no:
Depresión hipocondríaca
Está caracterizada por peculiares dispercepciones corporales. Las dispercepciones son percibidas como enfermedad y no como el resultado de influencias externas.
12 ¿Presenta el paciente falsas percepciones corporales, ya sea, referidas a todo su cuerpo (interior o superficie) o de localización imprecisa, descripta por ellos haciendo comparaciones, por ejemplo: como "si su piel fuera de goma", como "si la sangre estuviese electrizada", como "si los nervios estuvieran disecados, etcétera?
si no
si es si : proseguir a 13
si es no: detenerse
13 ¿Presenta el paciente falsas percepciones corporales, las cuales le producen el temor de padecer una grave enfermedad, tal como cáncer, una tuberculosis, etcétera?
si no
si es si: proseguir a 14
si es no:
14: ¿Estas falsas percepciones corporales, son comprendidas por el paciente como una enfermedad y no como una influenciación externa a él?
si no
si es si: depresión hipocondríaca definitiva
si es no:
Depresión autotorturada
Se caracteriza por sentimiento de culpa excesiva/sentimientos de inferioridad excesiva con autoacusación/autodenigración sin quejosidad forzada y sin retardo psicomotor, pero asociada con conducta quieta-pensativa/conducta excitada persuasiva.
15 ¿Manifiesta el paciente remordimientos o culpas por faltas reales o imaginarias, expresadas en ideas, con respecto a acontecimientos, pensamientos o actos del pasado en relación a un marco ético-religioso?
si no
si es si: proseguir a 16
si es no: detenerse
16 ¿Manifiesta el paciente sentimientos de inferioridad y pobreza de sus capacidades personales?
si no
si es si: proseguir a 17
si es no:
17 ¿Manifiesta el paciente sentimientos de autoacusación, autoincriminación, proveniente de sentimientos de culpa excesiva e inferioridad extrema?
si no
si es si: proseguir a 18
si es no:
18 ¿Manifiesta el paciente sentimientos autodenigratorios por excesiva culpa e inferioridad, estando convencido de que no sólo ha pecado, sino que ha cometido el peor de los pecados, mereciendo por ello el peor de los castigos?
si no
si es si: proseguir a 19
si es no:
19 ¿Presenta el paciente retardo psicomotor?
si no
si es si: detenerse
si es no: proseguir a 20
20 ¿Hay presencia de quejas impulsivas?
si no
si es si: detenerse
si es no: proseguir a 21
21 ¿Presenta el paciente una conducta ensimismada, hundido apáticamente en sí mismo, aparentemente inhibido, en donde un pequeño estímulo puede causarle una excitación que reemplace su apatía?
si no
si es si: proseguir a 22
si es no:
22 ¿Manifiesta el paciente sus ideas de manera persuasiva, convincente, exagerada, en donde si se le contradice sostiene más intensamente sus ideas, pudiendo caer en una agitación extrema, gimiendo, llorando y gritando?
si no
si es si: depresión autotorturada definitiva
si es no:
Depresión suspicaz
Se caracteriza por ideas de referencia con contenido depresivo asociadas con estado de ánimo depresivo/estado de ánimo ansioso.
23 ¿Presenta el paciente ideas de referencia con contenidos depresivos, por ejemplo: amenazas deducidas de la conducta de otras personas; u otros hechos son deducidos como una futura desgracia para su familia, trabajo etcétera?
si no
si es si: proseguir a 24
si es no: detenerse
24 ¿Manifiesta el paciente un estado de humor ansioso, entendiendo a éste como un estado psíquico de desagrado, de anticipación de un peligro sin objeto, ligado a inquietud interior, con temores y aprehensión?
si no
si es si: depresión suspicaz definitiva
si es no:
Depresión no participatoria
Se caracteriza por sentimiento de pérdida de la capacidad para simpatizar con otros, asociado con empobrecimiento de las emociones/empobrecimiento de la voluntad y falta de participación/pérdida de iniciativa.
25 ¿Refiere el paciente la pérdida de todo sentimiento cálido hacia su familia y personas, o la pérdida de la habilidad para simpatizar con otros?
si no
si es si: proseguir a 26
si es no: detenerse
26 ¿Manifiesta el paciente un empobrecimiento de sus emociones, expresado como una queja repetitiva de ausencia de sentimientos, de no sentir más una alegría ni tristeza, de que todo se le ha tornado indiferente?
si no
si es si: proseguir a 27
si es no:
27 ¿Refiere el paciente un empobrecimiento de su voluntad, o una falta de inclinación para establecer un nexo con objetos vinculados a sus deseos, o una pérdida en la iniciativa?
si no
si es si: proseguir a 28
si es no:
28 ¿Manifiesta el paciente una falta de participación mental en eventos en general y, en particular, en sentido de la empatía?
si no
si es si: proseguir a 29
si es no:
29 ¿Manifiesta el paciente una falta de inciativa o incapacidad para emprender una acción o tomar determinación alguna?
si no
si es si: depresión no participatoria definitiva
si es no:
Criterios para el tratamiento
Respecto del marco terapéutico para estas depresiones psicóticas, sigue vigente, en mi opinión, el viejo esquema de combinar un antidepresivo, un ansiolítico y un neuroléptico (recordar la combinación tioridacina y clorimipramina; el goteo con clorimipramina etc.). Hoy quizá sea más conveniente la utililización de un antidepresivo de última generación con un neuroléptico atípico. Por la gravedad inicial de estas psicosis convendrá tener presente una eventual internación psiquiátrica.
Si la enfermedad no evolucionara favorablemente, hecho no infrecuente, se deberá recurrir al tratamiento convulsivante o TEC, que es altamente eficaz. Pero también, puede suceder que fracase, en tal caso es de esperar un curso crónico. De todos modos, los criterios para el tratamiento de una depresión refractaria o resistente también pueden implementarse sin ningún problema. Seguir los árboles de decisión para el tratamiento de una depresión resistente.
Si la paciente se mejoró o curó completamente queda la pregunta de qué hacer respecto de la medicación y respecto de una eventual recidiva, la respuesta siguen siendo: 1- los fármacos antirecurrenciales, tanto para la depresión bipolar como para la depresión monopolar y 2- el mantenimiento de dosis antidepresivas y/o neurolépticas de mantenimiento. Esto deberá evaluarse en cada caso. Últimamente los neurolépticos atípicos vienen demostrando, que a dosis bajas, son estabilizadores.
Las depresiones psicóticas surgidas en la tercera edad, deben enfocarse en el contexto de los tratamientos psiquiátricos de esta etapa, que deberán ser más cautelosos, por la frecuente polimedicación de estos pacientes, debido a otras afecciones clínicas presentes. Acá el problema de las interacciones medicamentosas es fundamental.
No hay aún resultados ni trabajos concretos respecto de la psicoterapia cognitivo-conductual en este tipo de depresiones. Lo que implica, de todos modos, que debe acompañarse al tratamiento farmacológico con algún tipo de psicoterapia que mejore la adherencia del paciente y su familia. Para esta última es esencial una constante psicoeducación sobre estas enfermedades.
Conclusiones
Siempre se ha pensado que una depresión era psicótica cuando surgían síntomas alucinatorios o delirantes; o porque tomaba un curso tórpido, o –lo más frecuente- se sospechaba la posibilidad de una psicosis esquizofrénica detrás. Si bien estas opiniones son clínicamente válidas, son insuficientes. Es cierto que una psicosis esquizofrénica puede iniciarse con una depresión y está actualmente de moda la depresión post-brote. Por otra parte, en la evolución de un proceso esquizofrénico es dable esperar que surja una depresión en algún momento, como pueden surgir otros tipos de reacciones (episodios catatónicos, delirantes, alucinatorios, maniformes, etc). El cerebro reacciona frente al proceso esquizofrénico, y entre tales síntomas reactivos puede estar un episodio depresivo.
Además, y esto es esencial, muchas depresiones psicóticas que toman un curso crónico, justamente por esto, se las juzga de esquizofrénicas, y esto es un error. Hay que aceptar, entonces, que hay psicosis endógenas no-esquizofrénicas crónicas. Por ejemplo, la depresión hipocondríaca y la depresión agitada. Quizá muchas depresiones llamadas resistentes sean en realidad depresiones crónicas. Lo crónico es la naturaleza de la enfermedad, la resistencia un hecho farmacológico.
Entonces, cualquiera de estas psicosis depresivas pueden ser, por un lado, el comienzo de una psicosis esquizofrénica sistemática o no, pero, por el otro, puede pertenecer al círculo maníaco-depresivo clásico, e incluso, a cualquiera de las tres psicosis cicloides. Muchas depresiones psicóticas como la agitada y la hipocondríaca pueden exacerbarse durante la involución, y como a veces no se registra convenientemente este antecedente, se las interpreta como depresiones involutivas, o vinculadas a un proceso de alzheimerización -que seguramente puede haber-, o porque presenta una RMN de cerebro con atrofia generalizada aunque sea esperable para la edad.
La clasificación de Leonhard para las depresiones psicóticas son de los años 1957-73. Sin embargo todas las clasificaciones vigentes para la depresión endógena son, en nuestra opinión, insuficientes a pesar del enorme esfuerzo hecho para su clasificación fenomenológica y clínica (unas 25 clasificaciones para todo el espectro depresivo). El camino del consenso, por un lado, y el camino de la clínica de los grandes psiquiatras, por el otro, deberá encontrar prontamente una vía común.
Precisamente el pensamiento clínico del Dr. Goldar agrega más luz a este gran problema, en su libro Introducción al diagnóstico de las psicosis, en el capítulo Psicosis maníaco-depresiva (PMD) y catatonía; refiere respecto de la psicosis maníaco-depresiva y la melancolía:
"Que la PMD es una enfermedad del temperamento (Ewald). El temperamento tiene que ver con el impulso. Éste puede estar aumentado o descendido. Pérdida o exaltación mórbida del impulso. La voluntad es el impulso o disposición a la acción, capacidad de decisión.
Depresión: es un estado de inercia, por lo tanto un trastorno del temperamento.
Melancolía: estado de disgusto, descontento, tristeza, culpa, angustia. Trastorno del afecto.
Las ideas de prosperidad o hacer feliz, esta tendencia hacia el género humano, para protegerlo, mejorarlo o engrandecerlo, es la expresión intelectual de la elevación del temperamento y constituye el síntoma central de la manía.
Manía verdadera o intelectual: relativamente estable.
Manía instintiva o falsa manía: fuerte carácter fluctuante.
Finaliza diciendo: la fluctuación, propia de las psicosis transitorias, es una inconfundible expresión del instinto
".Faltan aun estudios epidemiológicos locales, follow-up y seguimientos prolongados de estos pacientes, además del estudio y búsqueda de fundamentos neurobiológicos o, quizá, de marcadores biológicos aun algo imprecisos. Por supuesto el estudio de la constelación familiar es esencial.
En el próximo número se publicará la segunda parte de esta presentación denominada "Manía y euforias fásicas endógenas según Leonhard", con lo cual se tendrá una visión clínica global de todas las psicosis afectivas endógenas.
Bibliografía
1. Ban, T. y Ucha Udabe, R. : "Clasificación de las Psicosis", Ed. Salerno, Buenos Aires 1995.
2. Ban, T.: "Prolegomenon to the clinical prerequisite: psychopharmacology and the classification of mental disorders". Prog. Neuro-Psychopharmacol and Biol. Psychiat. 11: 527-580, 1987.
3. Ban, Thomas: "Composite Diagnostic Evaluation of Depressive Disorders (CODE)"JM Productions 1989 USA.
4. Ban, Thomas: "El sistema CODE en la Investigación Psiquiátrica". Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica Alcmeon, 7: 392-402, 1996
4. Beckmann, H.; Lanczik M.: "Leonhard Classification of Endogenous Psychoses". Psychopathology, 23: N° 4-6, 1990
5. Beckmann, H.; Neumärker, K.J.: "Endogenous Psychoses. Leonhard’s Impact on Modern Psychiatry". Ullstein Mosby, Berlin 1995.
6. Gazner, P.; Ban T.: "Composite Diagnostic Evaluation ofr Hyperthymic Disorders (CODE)", Animula, Budapest 1998.
7. Goldar, Rojas, Outes "Introducción al diagnóstico de las psicosis", Ed. Salerno, Buenos Aires 1994.
8. Leonhard, Karl: "The classification of endogenous psychoses", 5th Ed. Irvington Publishers, 1979 New York.
9. Leonhard, Karl: "Manual de Psiquiatría", traducción de Solé-Sagarra, Ed. Morata, Madrid, 1953.
10. Leonhard, Karl: "Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada", traducción de la 7° ed. Alemana por D. Outes, V. Tabasso y L. Florean. Ed. Polemos, Buenos Aires 1999.
11. Leonhard, Karl: "Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Atiologie", Stuttgart-New York, Thieme, 7 Ed. 1995, traducción Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. Nº 16 y sucesivos, Internet: www.alcmeon.com.ar
12. Monchablon Espinoza, A.; Pfuhlmann Bruno: "El concepto de Leonhard de las psicosis cicloides". Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica Alcmeon 1997, 6: 107-121.
13. Monchablon Espinoza, A.: "Sintomatología de la depresión". Revista médico interamericano del Colegio Interamericano de médicos y cirujanos. New York. Vol. 17: 20-22, 1998.
14. Monchablon E., A.: "Psicosis atípicas" en la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Vidal, Lolas, Alarcón. Ed. Médica Panamericana, T3 pág. 1410. Buenos Aires,1995.
15. Schneider, K.: "Psicopatología Clínica". Fundación Archivos de Neurobiología. Madrid, 1997.
16. Ucha Udabe, R.; Ban, Th.; López Mato, A.; Monchablon E., A.; Rosán, T.; Taragano, F.; Sorín, G.; Pérez Loret, A.; Meda, G.; Martínez, G; Berlinerbleau, D. : "Desarrollo de un sistema "composite" para la investigación clínica de la enfermedad depresiva unipolar". Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, Alcmeon 1998, 7: 37-66.
Notas al pie:
1
Médico Psiquiatra, Doctor en Medicina y Docente Autorizado de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Miembro Internacional de la Wernicke-Kleist-Leonhard Society. Jefe del Servicio de Admisión del Hospital Braulio Moyano, Buenos Aires, Argentina. Email: amonchablon@aap.org.ar2
Este glosario fue iniciado por las Dras. Gabriela Meda y Gabriela Martínez. Basados en la traducción inglesa: "The Classification of Endogenous Psychoses" 5th. Edition. Karl Leonhard. Irvington Publishers USA, 1979. Complementado con la lectura de la Psicopatología Clínica de K. Schneider, pág. 188.3
En la hipocondría clásica o neurosis hipocondríaca, de hecho más frecuente, hay sensaciones corporales normales sobre las cuales se organizan interpretaciones personales tales como padecer enfermedades graves, un cáncer etc., a pesar de estudios y exámenes médicos normales. Muchas veces estos enfermos imaginarios, como se los llamaba, pueden estar deprimidos, es la denominada depresión hipocondríaca. Todos son trastornos que están fuera del círculo de las psicosis endógenas.4
Cenestopatías más delirio hipocondríaco: depresión psicótica hipocondríaca.Más influenciación: esquizofrenia cenestopática de Huber; más voces presentes de manera constante: parafrenia hipocondríaca de Leonhard.
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Este trabajo fue realizado por GENBA (Grupo de Estudios Neuropsicofarmacológicos de Buenos Aires), con la Dirección del Prof. Dr. Thomas Ban y conducción del Dr. Ronaldo Ucha Udabe. Ver referencia bibliográfica N°16.
Cuadro 1
Cuadro 2
Cuadro 3 (entre paréntesis cantidad de pacientes)
Cuadro 4
Cuadro 5
Cuadro 6
Cuadro 7
