Año XI, vol 9, N°3, noviembre de 2000

Décimo aniversario de Alcmeon:

Braulio A. Moyano1

Diego Luis Outes2

He dudado mucho, en este homenaje al profesor Moyano, si dedicarme más a su obra que a su personalidad, a su vida. Les abro mi corazón: me seduce su obra pero más me atrae el ejemplo de su vida, su modestia, la lección ética que nos dio. Y en este momento tan crítico de la Argentina creo que es mi deber hacerla resaltar para retemplar el alma de los jóvenes.

Para comprender la obra de don Braulio Moyano es conditio sine qua non amar el sistema nervioso profunda y obsesivamente, con una vocación afín a la filosófica o la religiosa. Es necesario maravillarse ante la complicadísima estructura del sistema nervioso, estructura que es la que nos permite intercomunicarnos y también relacionarnos con Alguien superior a nosotros mismos.

Hay una vieja y bella frase de San Irineo que proclama: "El hombre es la gloria de Dios". Más de una vez, mejor cientos de veces, he dudado de esta frase del santo al ver tanta bajeza humana, tanta vanidad, tanta crueldad. Pero, de vez en cuando, conocer a una persona tan generosa, de tanta sabiduría y bondad de corazón como el profesor Moyano, me ha reconciliado con la frase. Irrespetuoso quizás la busqué incluso mejorar, adaptándola a los neuropsiquiatras al proclamar: "El hombre es la gloria de Dios y el sistema nervioso su mayor orgullo".

Pero maravillarse es emocionarse. Quien ve una corteza cerebral teñida con el método de Nissl, por ejemplo, y no se maravilla, no se emociona, nunca podrá comprender el sistema nervioso. Y eso sucede con todas las cosas. Se requiere emoción para comprender, para aprehenderlas: para que impacten, para que formen parte de nuestra memoria básica. Por algo el gran W. Griesinger (1817-1868), el verdadero fundador de la moderna psiquiatría alemana, decía:

Die Grossen Gedanken kommen aus den Herzen ("las grandes ideas nacen del corazón").

Y el corazón, como ustedes bien saben, se vinculó siempre a la emoción. Para los griegos era el órgano más importante, tanto en la guerra como en la paz. Era el órgano de la fuerza, pero también el órgano de la nobleza y de la bondad (de ahí que digamos aún: "ese hombre tiene bondad de corazón"). Y por algo Aristóteles, biólogo y pensador profundo, enseñaba que el corazón era el "centro del sensorium commune", el sitio donde se reunían todos los nervios (Por supuesto que no usaba estas palabras latinas, sino su koinh aioqhsiV: koinè aisthèsis).

A Aristóteles lo impactaba el calor del corazón. La sangre que brotaba de las heridas del corazón era caliente, pulsátil, era la vida... El cerebro, en cambio, era para él un órgano frío, viscoso, sin vascularización propia, un simple "refrigerador" de la sangre. El Estagirita había leído, de los pocos, la obra de Alcmeón de Crotona; éste fue el primer investigador griego que tuvo la audacia de disecar el sistema nervioso y había comprobado que los nervios de los sentidos terminaban en el cerebro. Pero Alcmeón no lo convencía. Lo convencía el corazón.

A milenios de distancia, hoy sabemos bien que Alcmeón tenía razón y que Aristóteles se equivocaba. Empero, más de una vez, a lo largo de mi vida, he dudado sobre qué es más importante: si el mundo del corazón o el mundo de las ideas.

No sé. Cada uno de ustedes deberá decidirlo. Y del camino que elijan dependerá la felicidad, la personalidad y la trascendencia de ustedes en este breve, fugaz paso por la vida. Pero les recomiendo que nunca se olviden de la frase de Griesinger, "Las grandes ideas nacen del corazón". Les ayudará a comprender la vida.

Antes de bosquejarles la obra de don Braulio les daré una imagen de su personalidad. Lo conocí cuando tenía aproximadamente cuarenta años. Era robusto, pícnico, de abultado abdomen, de gran cabeza y amplia y despejada frente. Lo que mas llamaba la atención en él era lo poco que hablaba.

Era extremadamente silencioso. Observaba todo. Nada se le escapaba. Era difícil intercambiar ideas con él. Muy determinadas circunstancias eran necesarias para hacerlo: una comida en el Toscanini, por ejemplo, o en otro restaurant de la zona de Constitución, cuanto más humilde mejor. Había semanas enteras en que casi no se podía hablar con él... ¡Desesperaba a veces su silencio!

Esta parquedad se transparenta muy especialmente en sus obras que son un modelo de concisión y donde no se usa una palabra de más.

Era hombre sabio, prudente y sumamente generoso. Raramente se reía con ganas. Pero en ocasiones, muy de cuando en cuando, solía oírsele una carcajada que contagiaba... pero que, eso sí, debía tocarle un punto muy especial en su psiquis para que se produjese. Era como una reacción infantil, signo evidente de su simpleza y bondad de corazón. Vaya esta anécdota al caso.

Preguntábame un día sobre mi familia, aunque bien sabía el quién había sido mi padre el Ingeniero Civil Diego F. Outes, uno de los creadores de la hidráulica argentina. Me preguntó sobre cada uno de mis tíos paternos. Le conté que habían sido siete hermanos y se los fui nombrando, con la profesión que habían desempeñado en su peregrinaje por la tierra. Y el último que nombré fue mi tío Aurelio. Ahí me interrumpió:

- ¿Aurelio? –repitió. -Y, ¿qué profesión tuvo?

- Aurelio -le respondí-, fue el vago de la familia. ¡Y nadie pudo hacerlo trabajar nunca!

¡Y entonces sentí la carcajada más grande de mi maestro! Nunca lo había visto reír así. No entendía nada, pero rápidamente me lo aclaró:

-Nosotros -aún reía-, nosotros, los Aurelios, somos así. O no servimos para nada, o en algo brillamos...

Acababa de enterarme que el Braulio "A" era Braulio Aurelio... Me nombró a renglón seguido a varios Aurelios famosos y en uno se detuvo particularmente: en Aurelio Agustín, en el obispo de Hipona. Ahí me desayuné -¡ignorante de mí!- que San Agustín se había llamado Aurelio.

Don Braulio me hizo la apología de Aurelio Agustín y me enseñó que por el año 400 después de Cristo ya este hombre buscaba localizar funciones en el cerebro. Y para que yo me convenciera, me mandó a buscar un artículo del célebre W. Sudhoff que encontré, después de mucho penar, en la medio descuajeringada colección de Aldo Mieli, en la Biblioteca de la Facultad de Filosofía y Letras, al lado aún de la Carrera de Psicología en la Universidad (de Buenos Aires). Y Sudhoff me remitió a una de las más conocidas obras de Agustín, el "De genesi ad litteram":

‘’... ideo tres tamquam ventriculi cerebri demonstrantur: unus anterior ad faciem, a quo sensus omnis; alter posterior ad cervicem a quo motus omnis; tertius inter utrumque, in quo memoria vigere demonstrant".

("... por lo tanto se pueden demostrar tres ventrículos: uno anterior frontal, donde se reúnen los sentidos; otro posterior, cervical, donde se reúne la motilidad, y otro tercero, entre ambos, donde se demuestra que predomina la memoria").

No era Moyano un hombre religioso, ni mucho menos. Pero tenía gran respeto por el buen sacerdote y aun, y quizás más, por aquel que presentaba desviaciones explicables por la envoltura carnal que lo envolvía. Al respecto uno de los libros que más quería eran las célebres aventuras de Gargantúa y Pantagruel escritas por Rabelais (1494-1553), de quien me había enseñado que fue franciscano y después benedictino; que había abandonado luego las órdenes monásticas para estudiar en la Universidad de Montpellier, donde se recibiría primero de Bachiller y ejercería la medicina en Lyon, donde escribió ese célebre libro. Esta mezcla de hombre científico, curioso, apasionado por el progreso -lo que hoy diríamos un hombre "revolucionario"- con un trasfondo religioso y bondadoso, parecía apasionarlo.

En otra ocasión, haciéndome el ilustrado, le hablé de las ideas de Platón sobre la eternidad del mundo y sobre las ideas de Plotino y su influencia en la religión cristiana. Me miró con cierto fastidio -un gesto muy suyo- y se tomó el trabajo de explicarme: "Vea, Outes" -me dijo-; "por algo Kleist coloca en la zona órbito-cingular el Welt-Ich, que podríamos traducir por el ‘yo y el mundo’, o la inserción del yo en el mundo, el ‘yo religioso’ o Religioses-Ich..."

De la obra científica de Braulio A. Moyano

La obra de don Braulio entre 1927 y 1938 en el Laboratorio del Hospital de Alienadas3 (siendo su jefe y maestro Christofredo Jakob, el fundador de la escuela neurobiológica argentino-germana). Desde 1938 hasta su muerte en 1959 fue Director del Laboratorio del Hospicio de las Mercedes, hoy Hospital Borda.

La obra máxima de Moyano gira alrededor de la enfermedad de Pick y sus vinculaciones con los transtornos del lenguaje que provoca. Ya comienza su estudio en su tesis de Doctorado de 1932: "Demencia senil y demencias preseniles". Ya se había dado cuenta, desde entonces, que el Pick que se localizaba fundamentalmente en el lóbulo temporal iba acompañado de alteraciones del lenguaje, más o menos groseras según la evolución de la enfermedad, y que el cuadro solía iniciarse con una típica pérdida de la memoria de las palabras, o sea, con una afasia amnésica como había bautizado Pitres a este síntoma ya en el año 1898.

El Pick es una enfermedad degenerativa, abiotrófica y sistemática que ataca fundamentalmente los lóbulos temporales y frontales, sobre todo el primero (aunque hay casos de Pick frontal puro). La enfermedad es lenta y su progreso clínico puede seguirse fácilmente.

De ahí que Moyano la considerara ideal para desentrañar las características de la desorganización grosera del lenguaje que ocurría sobre todo en el síndrome de Wernicke.

Y llegó a la siguiente conclusión: "Para nosotros, la afasia amnésica es la primera claudicación de la función del lenguaje; exterioriza el primer grado del sufrimiento de la zona de Wernicke" (pág. 56 de su Tesis de Doctorado).

Clínicamente procede luego una lenta desorganización del lenguaje sensorial, que explica así en su último artículo sobre el tema ("Aspectos clínicos de la atrofia de Pick. Atrofia circunscripta del cerebro. Sobre la desintegración de las funciones del lenguaje", Neuropsiquiatría, vol. II, N°1, 1951):

"El empobrecimiento del lenguaje se inicia por la pérdida de los sustantivos y sigue con los adjetivos, verbos, adverbios, etc...; sucumben antes las palabras que encierran significados más precisos, que son de elaboración más trabajosa y que están sujetas a mecanismos neuronales más complejos, por consiguiente, más vulnerables". "La jergafasia y la logoclonía son los últimos vestigios que quedan del lenguaje. La mímica perdura hasta el final."

"La región del cerebro que almacena la memoria de las palabras y de donde son extraídas por el proceso de evocación, el retentum, queda en la cara externa del lóbulo temporal, especialmente en los tercios posteriores de la segunda y tercera temporales. Es el ‘naming center’ que buscaba Milis. Son ajenos a esta región el polo temporal y la fusiforme".

Preocupó siempre a Moyano cómo distinguir clínicamente el Pick frontal puro. Al respecto -y éste es un mensaje que dejó a los psiquiatras del futuro- el cuadro del Pick frontal debería traducirse por trastornos de los impulsos, falta de iniciativa, pérdida del interés y "probablemente en perturbaciones en las funciones del juicio, en el pensamiento sintético y en las asociaciones lógicas".

Estas ideas coinciden con las de Kleist sobre el funcionamiento del lóbulo frontal y también con las de Th. Luers; fue este último quien, en 1947, comprobó las concepciones de Moyano.

Moyano y la parálisis general progresiva

Bajo el impulso de Christofredo Jakob la PGP fue muy estudiada en la Argentina. En 1906 apareció el trabajo del profesor J. T. Borda sobre la "desmielinización en abras". A Moyano le preocuparon sobre todo dos temas: la "Patogenia del signo de Argyll Robertson", que fue motivo de un trabajo en colaboración con el profesor Roque Orlando (1935), y en segundo lugar la causa de la disartria paralítica que le llevó a considerar a la oliva bulbar como el factor central del problema. Tras engorrosos estudios histológicos tanto Moyano como Orlando llegaron a la conclusión de que la causa del misterioso signo de Argyll-Robertson era la lesión desmielinizante de la parte final de las fibras emergentes del ganglio ciliar y que corren por el espesor del iris para llegar al músculo constrictor de la pupila.

Estos preparados, teñidos con el Weigert, necesitan una previa despigmentación del iris para poder visualizar las fibras mielínicas. Son las imágenes patológicas más convincentes, hasta la fecha, sobre la patogenia de este signo que sigue preocupando a los investigadores. La lesión no estaba en el arco aferente del reflejo, ni en los centros pedunculares, sino en el arco eferente terminal.

Respecto a la disartria en la parálisis general progresiva donde constituye uno de los síntomas a veces de la mayor precocidad, en 1936 Moyano, con utilización de la técnica de Holzer -dificilísimo método para revelar la gliosis y que fue el primero en utilizar metódicamente en la Argentina- llegó a la conclusión de que la lesión causal radicaba en el sistema cerebeloso aferente, fundamentalmente en la oliva bulbar.

La lesión desmielinizante de la PGP, algo que tiene parecido con la esclerosis en placas, determinaba la reacción glial precoz. Las lesiones celulares de la oliva no aparecían precozmente y pasaban desapercibidas (como en la esclerosis en placas, la lesión recaía primitivamente en la mielina).

De estos estudios extrajo Moyano la idea de que la oliva debe desempeñar un papel importante en la articulación del lenguaje.

Moyano y las contribuciones de del Río Hortega

Don Braulio profesó particular estima por el célebre sabio español Pío del Río Hortega, quien falleciera aquí en 1945 tras pasar entre nosotros los últimos años de su vida. "Pocos hombres he conocido" -decía- "más sabios y más bondadosos que don Pío". Y nadie ha narrado con mayor sencillez y profundidad que en sus trabajos de 1946 la obra científica del histólogo español.

El gran adelanto que en la histología nerviosa introdujera Río Hortega fue el carbonato argénico (1918). Moyano lo aplicó al estudio de la malarioterapia en su acción sobre la PGP, terapéutica ésta que introdujo von Jauregg en 1917 y que le valdría los lauros del premio Nobel en 1927.

Con el carbonato Moyano demostró la gran proliferación de la microglía en el curso de la malarioterapia. Llegó a la conclusión de que la "acción del SRE (la microglía fundamentalmente y las células de Kupfer) es un factor esencial en el tratamiento de la parálisis general progresiva por medio del paludismo. El criterio que asigna a este sistema el papel fundamental es el único que actualmente puede sustentarse con bases biológicas. La reacción proliferativa microglial alcanza un desarrollo enorme durante la cura paralítica".

Moyano atribuía sólo discreta importancia a los estudios de don Pío sobre los tumores del sistema nervioso y su clasificación. El mismo Hortega -confesión a don Braulio- parece haber sido de tal opinión. De ahí que éste en su obra sobre Río Hortega ni mencione esos trabajos.

Moyano y las degeneraciones sistemáticas. Las vías aberrantes piramidales

Moyano perfeccionó el método clásico de Weigert cuyo requisito previo y fundamental era cromar largamente las piezas para luego incluirlas en celoidina y aplicar la hematoxilina. El proceder de Moyano consistía en cortar a congelación y luego cromar los cortes. En quince a veinte días obtenía coloraciones sorprendentes y con este método pesquisó en los distintos sistemas fasciculares del sistema nervioso.

Sus estudios más importantes vieron la luz bajo el título "Sobre la vía córticonuclear. Vías aberrantes piramidales" (1950). Sobre estas vías, que tanto había estudiado Déjerine, llegó a las siguientes conclusiones:

"a) en la corteza de la central anterior, en la región opercular, nacen las fibras aberrantes de la región bulbar; en cambio, las vías aberrantes altas, pedunculares y protuberanciales, nacen en parajes alejados del surco rolándico.

b) degeneran las fibras aberrantes altas en las destrucciones de la zona media frontal (campo FD).

c) la destrucción del polo frontal causa la degeneración del frontopontino y no provoca la degeneración del sistema de fibras aberrantes."

A todos estos resultados llegó después de trabajar, durante largos y pacientes años, sobre distintos focos de destrucción del lóbulo frontal.

El descubrimiento del origen de las vías aberrantes altas en el campo FD confirma y da explicación anatómica al hecho experimental puesto de manifiesto por O. Foerster: la excitación del campo 8 provoca la rotación ocular hacia el lado opuesto.

Precisamente, las fibras aberrantes altas son las que llevan la inervación a los núcleos óculomotores.

La epilepsia genuina y los estudios biológicos de Moyano

Moyano halló notables alteraciones en el tejido testicular y en el pancreático de epilépticos esenciales graves.

Lo hizo en base a estudios histológicos de primer orden, en que utilizó principalmente el método de Heidenhein. No se le escapaba la prudencia con que hay que interpretar esos hallazgos, sobre todo en el tejido seminal, tan lábil. Tanto, que ya Stieve había podido corroborar graves trastornos de la espermatogénesis en criminales ajusticiados, demostrando así la influencia de la psiquis y de la ansiedad sobre tejidos tan frágiles, por vías que últimamente se han venido haciendo farmacológicamente y endocrinológicamente más claras.

Moyano, por ello, sólo se basó en alteraciones patológicas groseras, incapaces de ser producidas por factores funcionales subagudos. Tampoco debe dejarse de lado el hecho de que la causa de la afección terminal del enfermo (bronconeumonía, inanición, caquexia) puede repercutir sobre tejidos de ese nivel de labilidad, viejo problema éste de la histopatología.

En efecto, las repercusiones de la afección terminal sobre los tejidos son un bien conocido problema en la histopatología nerviosa, que obliga a redoblar los cuidados antes de extraer conclusiones definitivas.

Queda, por ello, para los investigadores del futuro establecer si estas alteraciones, quizás de raíz genética, son el primum movens de la enfermedad epiléptica o bien derivaciones secundarias. Es otro mensaje entre los que dejó Moyano.

Otros trabajos de Moyano

El capítulo sobre "Anatomía patológica de las enfermedades mentales" que apareció embelleciendo la obra de psiquiatría de Mira y López en 1943, es uno de los mejores capítulos que se han escrito, en el mundo entero, sobre la patología de las enfermedades mentales. Las 86 microfotografías que presenta son incomparables por su belleza. Yo diría que son insuperables.

En 1952 aparecieron sus "Comentarios sobre las cien primeras autopsias en la colonia de retardados de Torres", donde tuve el honor de colaborar junto con el Dr. Arturo Carrillo. Los casos comunicados y sus ilustraciones son también sorprendentes y muchos cerebros son únicos en el mundo. Aconsejó siempre continuar con esos trabajos porque el material de la Colonia de Torres es excepcional.

El trabajo de 1952 no es nada más que el comienzo de una obra que espera siempre a un joven psiquiatra que la continúe, levantando la bandera de Hesíodo que el mismo Moyano pronunció en su emocionada despedida a su maestro Christfried Jakob en 1957:

Vivere est laborare et laborare creare

He aquí, bosquejando un inelaborado escorzo, la obra del maestro Moyano. Es sin duda alguna el edificio científico más grande de la neuropsiquiatría argentina. ¡Y cuánto nos quedaría aún por referir! Empero, no muchos, aun entre los psiquiatras, la conocen. Es un ejemplo para los jóvenes psiquiatras argentinos, pero creo que más ejemplo es todavía para todos su vida, tan humilde, tan sencilla, tan alejada de las vanidades del mundo.

A fe que nunca pudo aplicarse a ella la pesimista frase del Eclesiastés, Vanitas vanitatum et omnia vanitas.

Vivía Moyano en un departamento escaleras arriba del hall del Hospital. Rara vez permitía que alguien entrara en él. Yo sólo pude hacerlo en una ocasión. Tenía un cuarto grande que hacía de biblioteca donde los libros eran escasos aunque muy seleccionados.

Pero lo que impactó en mí dejándome una gran tristeza, que aun perdura cuando lo recuerdo, fue su dormitorio: una cama simple del Hospital, las paredes frías y altas de tonos grises y la falta de toda nota de color. Me emocionó saber que ahí vivía hombre tan sabio y humilde.

Yo le dije una vez: "la sabiduría adquiere en la pobreza un brillo especialísimo". ¡Viejo cuarto que cobijó la tristeza y soledad de don Braulio! ¡Cuántas veces su recuerdo, en mis momentos de desesperanza, me dio fuerzas para seguir la lucha!

Las clases de Moyano eran didácticamente malas. Costaba seguirlo, pero todo lo que decía era fundamental, transcendente.

Al respecto les diré que los jóvenes suelen obnubilarse por el buen orador, pero deben saber que han existido hombres de extraordinario talento que se expresaban mal. Uno de los ejemplos típicos fue el del gran Helmholtz (1821-1894) considerado por muchos el hombre más talentoso del siglo XIX. Sus clases eran tan malas que los estudiantes se iban retirando poco a poco y, al terminar, sólo quedaban tres alumnos: uno sé quién era, y luego se los diré. Nada sé de los otros dos. Para que tengan una pálida idea de la talla de Helmholtz les diré que fue quien formuló la "ley" de la conservación de la energía (en "Uber die Erhaltung der Kraft", 1847, o sea a los 26 años, la misma edad en que Newton, Einstein y otros renovadores constituyeron el núcleo de sus aportes); el primero que vio en 1842 la unión de la célula nerviosa con la fibra, el primero que midió la velocidad del impulso nervioso (cosa que su maestro, Johannes Müller, consideraba una tarea imposible); el creador de una gran teoría sobre la visión de los colores y otra sobre el espacio perceptual, uno de los motores fundamentales de la investigación sobre la existencia de las ondas electromagnéticas (que demostraría su alumno Th. Hertz), el creador del oftalmoscopio, etc., etc. Pues bien: este hombre daba unas clases pésimas.

Se aburría, tenía que leer en unos apuntes, hacía cálculos erróneos (era un gran matemático) y sus alumnos lo abandonaban.

Uno de los tres que permanecía sentado hasta el final, embelesado por los conceptos profundísimos de Helmholtz, era uno de los hombres llamados a transformar el mundo, a transformar la Física, a sorprender al mundo con su genio excepcional: era Max Planck. Y ahora les transmito lo que Max Plank sentía de su maestro Helmholtz: "Era la primera vez (1889) que yo me ponía en contacto con los leaders de la investigación científica de esos días Helmholtz sobre todo... Con su personalidad bien definida, con su integridad de convicciones y con su carácter modesto era la verdadera encarnación de la dignidad y probidad de la ciencia. A estos rasgos de su carácter unía una bondad humana que tocó mi corazón profundamente. Cuando, durante una conversación, me miraba con sus ojos tan penetrantes y, sin embargo, tan benignos y calmos, yo me sentía invadido con una sensación ilimitada de confianza filial y sentía que podía confiar en él, sin reservas, cualquier idea de mi mente. Sabía que iba a encontrar en él al más justo y tolerante de los jueces. Y una sola palabra de aprobación de sus labios me volvía feliz como si fuese un gran triunfador en el mundo".

Esta unión de una inteligencia casi sobrenatural con un corazón bondadoso en extremo hace de Helmholtz uno de los hombres más perfectos de la humanidad científica. Y recuérdenlo: ¡no sabía dar clase! Que les sirva de lección.

Así como había vivido se fue también Moyano de este mundo. Con la mayor humildad, sin molestar a nadie. Los médicos, en general, suelen percibir que se les acerca la muerte. Hay un sexto sentido en ellos que se los anuncia. No se si pasó así con mi maestro.

Un mes antes de su muerte lo vi más delgado y más solitario que nunca. Se pasaba largo rato mirando a través de los ventanales del Laboratorio en dirección hacia la Residencia, como ausente.

¿Se daba cuenta que eran sus últimos días? No lo sé. Había, días antes, bosquejado conmigo un trabajo sobre dos criminales que, después de su muerte, yo describí, siguiendo sus ideas y en base a sus cerebros. Se trataba de Laceas y de Rojo, que habían asesinado a dos conocidos psiquiatras del Hospital; uno de ellos el Dr. López Lecube. Es también indicio de que para él la muerte le llegó sorpresiva el que nada dejara escrito, ni a sus familiares ni a sus amigos ni a sus discípulos.

Pero era tan reservado en sus cosas que bien pudo haber presentido su fin y no decir nada. Murió de una hematemesis grave producto de una cirrosis, pues era de buen comer y de buen beber. Fue conducido al Hospital de Gastroenterología y allí falleció rápidamente rodeado de familiares y unos pocos amigos.

De los médicos de este Hospital allí presentes recuerdo siempre al Dr. Saubidet, a quien Moyano mucho quería y respetaba. El que les habla estuvo hasta sus últimos momentos, pero me retiré antes que falleciese. No lo pude soportar.

Durante su agonía recé repetidas veces el Padrenuestro. ¡Y, cosa extraña, señores, me surgía el Padrenuestro en latín como me lo habían enseñado en mi primera infancia!

Después que falleció sentí su voz en el Laboratorio durante mucho tiempo. Sentía sus pasos y veía recortarse su figura nítidamente. Al final estas visiones eidéticas fueron pasando. Y la imagen más persistente que me quedó y que continúa aún en mi alma es la de su caminar por los callejones del Hospicio acompañado de Arturito, su fiel y retardado amigo.

Esa imagen no se me ha podido borrar y, ya lo dije anteriormente, "cuántas veces, como en un sueño, los veo venir".

Quería mucho Moyano al profesor Ramón Carrillo, que abandonó su carrera médica para dedicarse totalmente al Ministerio de Salud Pública de la Nación, donde hizo obra imperecedera, y también al Dr. Salomón Chichilnisky, médico humilde, gracias al cual pudo reponer sus microscopios y demás elementos técnicos.

Y quiso el Destino que los tres terminasen en la misma forma: el profesor Ramón Carrillo en la cama de un hospital del Brasil (Belén), Chichilnisky en una cama del hospital Borda, y don Braulio en una cama del Hospital de Gastroenterología... La forma de morir los tres, en medio de ejemplar pobreza, tuvo siempre algo de misterioso para mí.

Y una vez más me reconciliaba con la frase de San Irineo: "El hombre es la gloria de Dios". Porque ustedes juzgarán, ¿qué está más cerca de Dios que la pobreza?

Notas al pie:

1 Conferencia pronunciada en el Hospital "Dr. Braulio A.Moyano" en un acto de homenaje al insigne neuropsiquiatra argentino al cumplirse el 25avo. aniversario de su fallecimiento (1906-1959).

Se reproduce este artículo como recordatorio del primer ejemplar de Alcmeon editado en diciembre de 1990. El profesor Outes tuvo la enorme generosidad de ceder un trabajo suyo a una revista nueva que contaba sólo con las buenas intenciones de sus directores; éste también es un reconocimiento para el profesor por todo lo que nos dio a lo largo de su trayectoria como docente.

2 Ex-jefe del Servicio de Laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital José T. Borda.

3 Hoy Hospital Dr. Braulio A. Moyano

;a innecesaria, pues todo parece indicarnos que estamos aquí frente a una melancolía en el sentido de Tellenbach (también en lo que se refiere a la personalidad previa y a la situación desencadenante), pero que además tiene un delirio de Cotard. En la terminología de los DSM norteamericanos este cuadro correspondería a una "depresión de tipo melancólico con psicosis". Vamos a renunciar también a un análisis psicodinámico, para quedarnos sólo en el plano de lo descriptivo-fenomenológico.

La multiplicidad de vivencias comunicadas por la paciente podrían ordenarse en torno a dos temas:

1. La relación consigo misma y en particular con el propio cuerpo.

2. La relación con el mundo y con los otros.

La relación con el propio cuerpo

La experiencia fundamental de nuestra paciente es que su cuerpo ha perdido el peso, algo según ella propio de lo vivo, y que por lo tanto no se cansa, pudiendo recorrer cantidades de kilómetros indefinidamente. Tampoco puede dormir, porque le falta "el peso de los ojos", y se pregunta entonces con razón, "cómo voy a descansar si no me canso". Ahora bien, esta liviandad etérea no significa para ella una ampliación de su espacio ni de su conciencia, sino por el contrario, el constatar la máxima limitación posible, que es la propia muerte. Aquí surge la primera paradoja, por cuanto el sentido común tendería más bien a asociar la muerte con el peso de lo material, de los objetos inanimados, cuanto más que la vida conlleva en mayor o menor medida la elevación por encima del peso mismo que la constituye, vale decir, el movimiento en dirección contraria a la fuerza de gravedad. De hecho, la posición erecta podría considerarse quizás como el mayor triunfo alcanzado por las formas vivas sobre esta fuerza elemental que impera en el mundo físico. Y, sin embargo, la lúcida y atormentada conciencia de Verónica identifica la falta de peso con la muerte. ¿Cómo entender esta experiencia? Para ello necesitaríamos hacer algunas digresiones.

Las referencias que hace el creador de la fenomenología, Edmund Husserl, al cuerpo y la corporalidad, aunque fragmentarias, van a constituir el punto de partida para los fenomenólogos que con posterioridad trabajaron el tema, como es el caso de M. Merleau-Ponty, J. P. Sartre o G. Marcel. Aun en los momentos de su obra donde desarrolla con mayor radicalidad el carácter transcendente de la conciencia pura, se desprende de sus descripciones una suerte de espesor de la corriente natural y espontánea de las vivencias, que nos conecta directamente con la corporalidad (Leiblichkeit). Husserl va a otorgar importancia al cuerpo en relación con el "nivel originario de la experiencia" y así, en Erfahrung und Urteil (1939, § 6), define la experiencia natural como una relación directa e inmediata con lo individual que se establece "a través del cuerpo y sus sentidos". Algo semejante leemos en el § 39 de Ideas I (1913), cuando dice: "El percibir, considerado como mera forma de conciencia y prescindiendo del cuerpo y de los órganos corporales, se presenta como algo carente de toda esencia, como el vacío mirar de un Yo vacío al objeto mismo que se toca misteriosamente con éste". Y más adelante, en el § 53, afirma ya en forma taxativa: "Sólo por su relación empírica con el cuerpo se convierte la conciencia en humana o animal, y sólo por este medio ocupa un lugar en el espacio y en el tiempo de la naturaleza". En otro momento él habla de una resistencia a la intencionalidad pura y de que esa resistencia procede del cuerpo, del hecho que somos una conciencia encarnada. En suma, es el cuerpo, la carne, su materialidad misma, lo que impide que la conciencia flote en el aire, vacía de todo contenido. Y materialidad es peso y es eso lo que Verónica echa de menos. Ella se ha transformado en cierto modo en una conciencia pura, separada de su cuerpo, al que siente muerto. La conciencia necesita de un cuerpo pesado, tanto para sentirse viva como para que se constituya la intersubjetividad, como veremos más adelante. El filósofo lituano-francés Emmanuel Lévinas (1979) llega a decir a este respecto: "La libertad del Yo es inseparable de su materialidad… Este carácter definitivo del existente, que constituye (a su vez) lo trágico de la soledad, es la materialidad."

Esta experiencia humana tan extrema, vivida en el sindrome de Cotard, viene a ser una demostración del vínculo indisoluble entre conciencia y cuerpo. Porque no se puede pensar, ni tampoco sentir desde ninguna parte, sin ese cuerpo que pesa y tiene necesidades y se cansa y duerme. En este contexto cabría recordar el nexo que establece Lévinas (1990) entre la experiencia del il y a (el "hay") y el insomnio. Para él la experiencia básica se da sobre un fondo impersonal, anónimo, donde no hay sujeto, una experiencia de vacío, de horror. El "hay" es luego quebrado por la emergencia del sujeto, que es capaz de apropiarse de sí mismo y del mundo y decir "yo soy". Ahora bien, trasladado a la experiencia cotidiana, esa etapa inicial de la subjetivación corresponde al insomnio, a esa "vigilia que está absolutamente vacía de objetos… ella es tan anónima como la noche misma… Es la noche misma la que vela" (op. cit., p. 110 y 111). No deja de ser interesante el hecho que el insomnio sea un síntoma capital de la enfermedad depresiva y que nuestra paciente también haya sufrido con particular intensidad de la incapacidad de dormir. Lo característico del insomnio depresivo es que se acompaña de la atormentante sensación de que no hay descanso posible, de que la vigilia va a continuar así eternamente. En él ya se puede entrever la profunda alteración de la temporalidad propia de esta enfermedad y que Lévinas describe con gran maestría en "El tiempo y el otro" (1979): "(El insomnio es una) vigilia sin objeto... el tiempo no parte aquí de punto alguno, tampoco se aleja ni se difumina. Sólo los ruidos exteriores que pueden dejar huellas en el insomnio introducen comienzos en esta situación sin principio ni fin, en esta inmortalidad de la que es imposible escapar..." (p. 85). Una paciente de R. Parada (1967) con un cuadro muy parecido al de nuestra paciente, decía: "Yo no tengo perdón. Mi destino es no morir. No se me puede matar, porque no tengo vida...". En sus conversaciones con Janouch (1951) Franz Kafka se refirió en términos muy impresionantes a su propio insomnio: "Quizás si mi insomnio no es sino una forma de miedo ante el visitante a quien le debo mi vida" (p. 45).

La relación con el mundo y con los otros

Lo primero que dice Verónica a este respecto es que cuando toma en brazos a sus hijos no los siente y que tampoco siente el contacto directo ni con las cosas ni con los demás. Luego explica que no tiene sentidos: "no tengo tacto, ni olfato, ni gusto por las comidas", precisando luego su relación con los otros, centrándola en el diálogo, en la relación verbal: "Ahora, cuando hablo, las palabras salen (automáticamente) de mí, pero las de los otros no entran a mi cabeza". También establece una analogía con lo que le ocurre con las imágenes televisivas, las que "tampoco... entran en mi cabeza...". Por último, se refiere a su total ausencia de sentimientos hacia los otros, pues "(ni siquiera) puedo sentir rabia".

¿Cómo comprender esta experiencia desde la constitución de la corporalidad? Veíamos en el punto anterior cómo Verónica, al perder la consistencia, el peso de su cuerpo, se vivía a sí misma como muerta, en medio del horror representado por el vacío y el insomnio, en esa experiencia del il y a (Lévinas), anterior a la emergencia del "yo soy". Ocurre ahora que sin consistencia tampoco puede llegar al otro ni los otros a ella. Para Husserl (Ideas I, § 53) el cuerpo es el vínculo de inserción en el mundo, pues: "Debemos recordar que sólo a través de la experiencia de un vínculo entre la conciencia y el cuerpo vivido hacia una unidad natural empírico-intuitiva es posible algo así como la comprensión recíproca entre los seres animales que pertenecen a un mismo mundo...". Es desde el cuerpo desde donde se produce la apertura a la intersubjetividad. En primer lugar, porque el cuerpo es el "punto cero", el Nullpunkt desde el cual se organiza el mundo perceptivo. Toda cosa o cualidad se orienta en relación a mi cuerpo vivido (Leib). Esto también vale para lo imaginado o recordado, puesto que cualquiera sean sus características, sus cualidades o incluso su propia espacialidad, sólo puede ser imaginado o recordado en referencia a mi cuerpo. Es entonces a partir de mi cuerpo y de la percepción que tengo de él que yo voy a poder constituir el mundo que me rodea y a través del cual se espacializan los demás cuerpos; y así también, desde este centro que es mi cuerpo voy a constituir el mundo global, el mundo de la tierra. Desde el punto de vista fenomenológico la tierra está en el centro del mundo y en el centro del centro está mi cuerpo, como punto cero.

En "La Crisis" (1936) Husserl nos dice que "el espíritu está en la espacio-temporalidad allí donde está su soma (su cuerpo material)" (p. 303) y más adelante agrega: "... lo que implica que constantemente tiene una experiencia privilegiada de su cuerpo y que, por consiguiente, tiene conciencia de vivir y poder obrar constantemente en él, a la manera de un Yo que sufre afecciones y al mismo tiempo obra." Esto es justamente lo que Verónica ha perdido. Al no tener la sensación de su cuerpo, al sentirse "muerta", no puede actuar, pero tampoco recibir "afecciones", porque en estricto rigor mi ser carnal, como sostiene Husserl en "Las meditaciones cartesianas" (§ 24), no se me aparece originariamente a la manera de un objeto espacial, sino que él me es dado junto con el aparecer de algo. Al percibir una cosa en el espacio el sujeto "toma conciencia de la pre-espacialidad de su carne percipiente; es el aparecer de la cosa percibida lo que constituye la ocasión del pre-aparecer de la carne como ‘órgano de la percepción’" (Bernet, 1993). El paciente depresivo con un sindrome de Cotard ha regresado al espacio del horror y del insomnio, donde imperan la nada y el vacío. Al no percibir, al no sentir a lo otro ("no tengo tacto, ni olfato, ni gusto") ni a los otros ("cuando tomo a mis hijos en los brazos, no los siento"), él está imposibilitado de tomar conciencia de esa "pre-espacialidad de su carne percipiente" y por ende no cabe sino que sienta a su cuerpo como "muerto". Al dejar de ser propiamente un sujeto carnal, el Yo, ese sujeto que emerge desde la experiencia primordial del "hay" se disuelve, puesto que él sólo puede existir como encarnado. En el caso concreto de nuestra paciente, su incapacidad de trascender, su incapacidad de encuentro con el otro llega al extremo de que ella ya no entiende las palabras, pues "no le dicen nada... porque mi cráneo está muerto... y las palabras no entran en mi cabeza".

Ahora bien, según Lévinas, en el proceso de subjetivación o hipóstasis, a la experiencia primordial del horror ante el desnudo del il y a le sigue la emergencia del "yo soy", de la conciencia. El Yo accede al lenguaje y a través suyo a las distintas intencionalidades, coincidiendo en este punto con la auto-constitución del Yo husserliano; pero para Lévinas el proceso de subjetivación es más complejo y debe tomar en todo momento en cuenta la corporalidad. Además éste puede adquirir distintas formas, que no son excluyentes entre sí. Una forma podría ser la de la mera apropiación del mundo en función de mi utilidad, de convertir todo lo otro en mí. Ese va a ser el camino que llevará a la técnica. Pero el proceso puede ser también moroso y retener a lo otro en cuanto otro a través del gozo. En el gozo se respeta profundamente la alteridad. Lo otro ya no es un mero objeto manipulable, como en el modo del apropiarse, sino un elemento gozable. El Yo se afirma a sí mismo gozando de los elementos, neutralizando la alteridad de éstos hasta incorporarlos a la inmanencia de su subjetividad, la que ha nacido del disfrute. Al respecto leemos en "Totalidad e infinito" (1971, 1987): "Vivimos de una buena sopa, del aire, de la luz, de espectáculos, de trabajo, de ideas, de sueños, etc... no se trata aquí de objetos ni de representaciones. (Simplemente) vivimos de ellos... (Tampoco) son instrumentos o utensilios, en el sentido heideggeriano del término... son siempre objetos de gozo, que se ofrecen al gusto ya adornados y embellecidos." (p. 129). Es decir, la transitividad del alimentarse lleva al acto reflexivo: "el vivir de..." convierte al alimento en contenido vital; el goce del alimento se transforma en goce de sí. A través de su filosofía de la sensibilidad Lévinas recupera la función del cuerpo en el advenimiento de la subjetividad. "El goce nos proporciona la clave para desvelar el sentido originario de la expresión ‘cuerpo propio’: en el tránsito del cuerpo hambriento (dependiente del medio circundante...) al cuerpo soberano (que... afirma su poderío frente al exterior... ), en ese tránsito el cuerpo propio se revela como auto-identificación encarnada." (Sucasas, 1998). En suma y para decirlo con las palabras del propio Lévinas, "la vida es amor a la vida... es sensibilidad satisfecha" (op. cit., p. 131).

Pero el no sentir de Verónica las cosas de este mundo desde su "cuerpo muerto" no es sino el final de un proceso de pérdida de la sensibilidad que se inicia con ese síntoma tan característico de la depresión, que es la anhedonia, la incapacidad de gozar, y entonces no podemos sino asombrarnos ante el hecho que Lévinas haya sostenido que el modo fundamental de la relación entre sujeto y mundo sea no la Sorge de Heidegger (1927, 1963), sino el gozo. Si aceptamos este postulado, se nos aparecen como perfectamente coherentes afirmaciones tan dispares de Verónica como decir que su cuerpo está muerto y al mismo tiempo quejarse de que no le siente el gusto a las comidas. El sentirle o no el gusto a las comidas presupone el acto de comer y éste a su vez, el estar vivo, lo que se contradice con su afirmación de que ella está muerta. Lo que sucede es que Verónica ha perdido la capacidad de gozo y esto le ocurrió ya -según sabemos por la historia- desde poco antes de caer en el delirio nihilista de Cotard. Y no poder gozar es sinónimo de muerte, porque "la vida es sensibilidad satisfecha". El movimiento regresivo del proceso de subjetivación va desde el cuerpo amante al cuerpo soberano, del cuerpo soberano al cuerpo hambriento y de éste al cuerpo muerto, que es el cuerpo del delirio nihilista.

Pero la forma más perfecta de relación con el mundo y con la alteridad se alcanza a través del prójimo. Lévinas destaca en esta relación dos elementos: el rostro y la caricia. El rostro del otro es la trascendencia personalizada y a través suyo, a través del rostro del ser amado se me muestra la humanidad entera en su indefensión. Y por eso es que la relación con el otro es fundamentalmente ética, porque al descubrir el Yo la fragilidad de todos en el rostro del ser amado se siente inclinado a decir: "Heme aquí; yo me hago cargo de ti". Ahora bien, el vehículo más singular y propio de acceso al otro es la caricia: "La caricia, como el contacto, es sensibilidad; pero la caricia trasciende lo sensible... La caricia consiste en no apresar nada... (Ella) busca, registra. No es una intencionalidad de develamiento, sino de búsqueda: marcha hacia lo invisible. En cierto sentido expresa el amor, pero sufre por incapacidad de decirlo." (Totalidad e Infinito, p. 267). No podemos entrar aquí en una explicación más detallada de la fenomenología de la caricia. Queremos sólo señalar el hecho que si aceptamos que estos dos elementos sensibles, el rostro del otro y la caricia a través de la cual yo me acerco a él, son fundamentales en la constitución de la intersubjetividad, tendremos que reconocer que en los grados profundos de depresión ambos se encuentran prácticamente ausentes. Para Verónica los otros más que rostros son máscaras y ella misma se siente como tal cuando se extraña de que sus hijos puedan estar queriendo a una madre "artificial", vale decir, tan irreal como una muñeca de trapo. Los otros no son un rostro para ella ni ella lo es para los otros. Todo el misterio del rostro ha desaparecido y tanto sus hijos como ella se han transformado en seres inanimados, en "artificios". Así como ella lo es también para su marido: "Cómo se va a acostar con una muerta". Y si es que no puede reconocer sus rostros, con mayor razón aún no los podrá acariciar, tema al que ella se refiere expresamente cuando insiste una y otra vez en su incapacidad de "sentirlos" como personas (vivas) cuando los toma en sus brazos.

La depresividad sería entonces la pérdida de la inserción misma del hombre en el mundo y con ello de toda posibilidad de trascendencia. Y esto que hemos logrado descubrir a través del análisis de las vivencias de una paciente con sindrome de Cotard viene a corresponder exactamente con aquello encontrado por nosotros en el análisis fenomenológico de un estupor depresivo (Dörr-Zegers y Tellenbach, 1980): la cosificaclón y crematización del cuerpo como rasgo central de la depresividad.

Referencias

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ra como tal. Interrogadas las víctimas de actos exhibicionistas sobre qué han visto, en general responden que no han visto nada. Pero es eso justamente lo que angustia, no ver donde se esperaba ver lo que se creía que se vería.

Finalmente, el objetivo, el propósito del acto exhibicionista, lo que podríamos llamar el gol, la verificación de que se obtuvo lo que se buscaba: la mirada de la víctima, no cualquiera, se trata de suscitar una determinada mirada. Una mirada de indiferencia significaría la mayor decepción para el exhibicionista. Su mayor satisfacción, por el contrario, está en la mirada que expresa al mismo tiempo la angustia o el terror, el rechazo que indica que se ha vulnerado el pudor del otro pero también que se ha alcanzado su curiosidad, el interés, la satisfacción, la mirada que muestra que el otro ha quedado conmovido en su deseo cómplice, involucrado con su goce, pero en su goce desconocido, el que está en ruptura con sus represiones.

Generalizando estas condiciones podemos obtener la pauta del lazo entre el psicópata y su partener neurótico, al que podemos llamar víctima, por qué no, siempre que la contemos como víctima cómplice, ya que el neurótico, a diferencia del instantáneo acto exhibicionista, se ofrece y se incluye con todo su ser y su subjetividad, a veces aun se aferra, en el movimiento psicopático. Probablemente no todos los neuróticos. Algunos disponen de sistemas defensivos que les impiden implicarse en ese lazo.

Para terminar voy a hacer algunos comentarios sobre una película que presenta el paradigma de la relación del psicópata con su pareja. Una película no es un caso clínico, pero en circunstancias como esta puede suplirlo muy bien, en especial porque cualquiera que quiera puede verla. Se trata de Il sorpasso, un film de Dino Rissi con Vittotio Gassman como protagonista, el psicópata. Jean Louis Trintignant hace el papel del partener.

La secuencia inicial, mientras se pasan los títulos, muestra al protagonista entrando en su auto convertible descapotado en un pueblo desierto que después se sabrá que son las afueras de Roma adonde se dirige. Pocos segundos después se muestra una señal de contramano en una bifurcación que no impide que nuestro sujeto entre por ella con la mayor naturalidad y también celeridad. La violación de las reglas de tránsito son la trama permanente de la acción. Il sorpasso que da el título de la película, adelantarse, pasar a otro en la ruta -gran parte transcurre en el andar en las rutas- es siempre el adelantarse irregularmente y a veces imprudentemente.

No hay nadie, todas las persianas de los negocios están cerradas. La escena muestra bien la soledad del psicópata en busca de su víctima, alguien a quien hablar. Busca un teléfono que no encuentra porque está todo cerrado. Intenta a través una persiana por donde alcanza el tubo pero no puede colocar la moneda.

En medio de ese desierto hay un tipo único que está en una ventana mirando, su curiosidad lo llevó ahí aunque se esconde al ser visto. Es un estudiante, encerrado preparando sus exámenes de derecho en el calor del verano de Roma.

Sin pérdida de tiempo nuestro protagonista le indica el mensaje, el número y a quién llamar para que telefonee por él. Pero no da su nombre. En pocos minutos no sólo entra a hacer la llamada sino que queda cómodamente instalado en un sofá y luego usando las instalaciones del baño.

Después se lo lleva con él, al estudiante, casi como copiloto. Pasa las luces rojas, insulta a los obreros que encuentra en el amanecer de Roma lo cual es muy indicativo de su posición subjetiva: los tacha de serviles y los insta a rebelarse de su yugo. Se burla de los que hacen esfuerzos, por ejemplo, de los ciclistas en la ruta. O la burla al viejo que hace dedo, lo hace correr hasta alcanzar el auto y cuando está por llegar arranca y se va.

Luego se suceden varios episodios familiares que implican la caída de los ideales neuróticos del partener. El estudiante periódicamente se resiste, se pregunta por qué aceptó venir y se propone volver a su casa a estudiar. Pero termina quedándose, o volviendo cuando se ha ido.

Al principio reacciona con cierta indignación ante las burlas, o protesta por las violaciones y se resisten a la velocidad. Pero, paulatinamente, entra en el juego. Al final resulta totalmente cómplice, pasa más allá de sus inhibiciones y entrega su consentimiento a esas formas de goce: dale, más rápido, pasalo, es él ahora quien dice esto al conductor. Se alegra de las vicisitudes de esos dos días que han transcurrido sin la constricción de un programa previo. Son los dos días más lindos de mi vida, dice.

No voy a comentar el final. Sino solamente destacar los mecanismos por los cuales nuestro psicópata va obteniendo de su acompañante -acompañante casual, contingente, pero a su vez necesario una vez que se produjo el encuentro- el atravesamiento de las restricciones superyoicas hasta llegar a producir el consentimiento para el goce de lo que, hasta ese encuentro, funcionaba para él con el estatuto de lo prohibido.

Nota al pie:

1 Conferencia presentada en el 7º Congreso Internacional de Psiquiatría organizado por la AAP el 18 de octubre de 2000. Mesa Redonda: "Psicpoatía".

2 Profesor Titular Segubda Cátedra de Psicopatología Facultad de Psicología UBA.