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Año XII, vol 9, N°4, marzo de 2001Problemática de los auxilios en emergencias psiquiátricas
1Eduardo Rubio Domínguez2, Miguel Diez2, Guillermo Gadea2, Mariana Lagos2, Paula Levi2, Alejandra Negre2
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Se estudian 100 auxilios realizados por la ambulancia del Hospital Alvear, en el radio de la Ciudad de Buenos Aires, en el período de 3 meses de diciembre del ’98 a marzo del ’99, correspondientes a la guardia de los días domingo.
Se buscan los datos filiatorios del paciente y su perfil socioeconómico; si hubo consumo de sustancias psicoactivas, si se pidió intervención judicial y/o policial.
Se realiza el diagnóstico psiquiátrico y clínico, qué tratamiento se le indicó y dónde fueron derivados los pacientes.
Dentro de estos datos sobresale que el 65% de los pacientes son menores de 35 años, sólo 27% tienen trabajo, 10% tiene obra social, y el 18% son indigentes. Se observa un alto consumo de sustancias psicoactivas, 34% alcohol, 25% drogas y 49% psicofármacos, que nos lleva a tener un gran porcentaje de pacientes duales, siendo los principales diagnósticos del motivo de consulta, intento de suicidio 26%, psicosis 21%, síndrome de excitación psicomotriz 15%, trastornos de la personalidad 13%.
Se observa un alto porcentaje de situaciones de violencia (37%) y de riesgo profesional (23%). Esto nos lleva a pedir intervención policial en el 50% e intervención judicial en el 47% de las oportunidades.
De los auxilios realizados, el 70% fueron interconsultas hospitalarias, el 20% auxilios domiciliarios y el resto en la vía pública o comisarías. Con respecto a su duración, el 58% fue menor de 30 minutos y en el 27% menor de 60 minutos. Se observa brevedad de la intervención médica, pero severas dificultades para el traslado y derivación del paciente.
En el trabajo se trata de identificar los diferentes inconvenientes que se nos presentan y de qué forma se pueden resolver.
Palabras claves
Urgencias psiquiátricas, auxilios, violencia, riesgo profesional, sustancias psicoactivas, marginalidad, excitación psicomotriz, intento de suicidio.
Summary
100 first aids carried out by the ambulance of Hospital Alvear, in Buenos Aires City, during 3 months, from December 1998 to March 1999, of the Emergency Unit on Sundays, are studied.
Family records and his socio-economical profile; psychoactive substance consumption, and judicial or police intervention, are searched.
Psychiatric and clinical diagnoses, kind of treatment and derivation are made.
The most important data within this information is that 65% of patients are younger than 35 years old, only 27% has a job, 10% has a system of medical care, and 18% are indigents. A high consumption of psychoactive substances, 34% of alcohol, 25% of drugs and 49% of psychopharmacologies is found, which give us a high percentage of dual patients. The main diagnoses in consult are: suicide attempt, 26%, psychosis, 21%, psychometric excitement syndrome, 15%, personality disturbance, 13%.
We also observe a high percentage of violence situations (37%) and professional risk (23%). This situation forces us to ask for police (51%) and judicial intervention (47%) in some cases.
Seventy percent of the first aids are consultations between hospitals, 20% home first aids and the others are street or police first aids. Its duration is less tan 30 minutes (58%) and less than 60 minutes (27%). There is a brief medical intervention but severe difficulties in transferring and deriving patients.
In this study we try to identify different kinds of inconvenient we have to deal with and the way to resolve them.
Key words
Psychiatry Emergency, First Aids, Violence, Psychoactive Substance, marginally, Psychometric excitement, Suicide Attempt, SAME.
Introducción
La motivación del presente trabajo tiene que ver con un intento de aproximación a la fuerte conmoción a la que asistimos en la práctica profesional hospitalaria. Hemos evaluado los diagnósticos e intervenciones realizadas, a fin de investigar las condiciones del trabajo profesional y su riesgo. Nos planteamos como objetivo identificar la problemática de una forma más objetiva y mensurable, para convertirla en una experiencia compartida, que abra la posibilidad de pensar y avanzar en la producción de los cambios que resulten necesarios.
Hipótesis
- Aumento del número de auxilios.
- Comorbilidad entre trastornos psiquiátricos y el consumo de sustancias psicoactivas, violencia y marginalidad.
Material y métodos
Se han evaluado 100 pacientes correspondientes a la totalidad de los auxilios solicitados por SAME en el período del 1-12-98 al 31-3-99 en la guardia del día domingo.
Para la recolección de datos se utilizó un formulario con los siguientes items:
Datos relacionados con el paciente:
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Nacionalidad
- Ocupación
- Obra Social
- Con quién convive
- Consumo de sustancias psicoactivas
Característica del auxilio:
- Lugar (Hospital Gral., Domicilio, Vía Pública, Comisaría)
- Tiempo (Excluido el tiempo de traslado)
- Situación de violencia
- Intervención Policial
- Intervención Judicial
- Riesgo profesional
Diagnóstico Psiquiátrico
Diagnóstico Clínico concomitante
Tratamiento Realizado:
- Contención verbal
- Contención psicofarmacológica
- Contención física
Destino del paciente:
- Lugar de derivación
Nuestro área de trabajo incluye a todos los auxilios psiquiátricos de Capital Federal (población de 3.000.000 de habitantes).
Para realizar los auxilios se cuenta con una ambulancia, con su chofer, un maletín de emergencias y un médico psiquiatra a cargo.
La actividad de la ambulancia consiste en la atención de las interconsultas que solicitan los Hospitales Generales, los auxilios realizados en domicilios, comisarías y vía pública.
En caso de encontrarnos frente a una situación de violencia, solicitamos, por intermedio de SAME, la colaboración policial, para la reducción del paciente y la posterior implementación de medidas terapéuticas y traslados. Ante cuadros de extrema peligrosidad la policía pide colaboración al grupo de reducción de dementes.
De ser necesaria su internación, trasladamos al paciente a un hospital de la red.
En el Hospital Alvear contamos con 16 camas de internación en el área de guardia, 8 son de hombres y 8 de mujeres (sobre un total de 86 camas en el hospital). Dado que éstas se encuentran generalmente ocupadas, recurrimos a la utilización de camillas y colchones ubicados en los consultorios de la guardia (reduciendo la disponibilidad de éstos).
Aumentaron las camas supernumerarias de 225 en el año 1991, a 782 en el año 98. El número de auxilios se incrementó de 308 en el 91 a 1009 en el 98 (gráfico 1).
Los otros lugares de internación psiquiátrica son los Hospitales Borda y Álvarez para hombres y Moyano y Piñero (actualmente) para mujeres. Para adolescentes de 13 a 18 años, el hospital Tobar García. Dado que estos hospitales se encuentran, en general, con su totalidad de camas ocupadas, debemos recurrir a la intervención judicial para su derivación. Hasta que la misma se lleva a cabo los pacientes permanecen en las guardias del hospital general.
De esta manera se prolonga el tiempo del auxilio y se requiere de la participación de la policía para efectuar trámites administrativos, y de la intervención de los juzgados, para la extensión de órdenes de internación judicial.
Desarrollo y resultados
Total de la muestra: 100 auxilios, realizados entre el 1/12/98 y el 31/3/99. Guardia día domingo.
Edad: se evaluó que el 55% corresponde a menores de 35 años, el 35% tiene entre 36-60 y el resto de pacientes son mayores de 61 años (gráfico 2).
Sexo: igual cantidad de hombres y mujeres (gráfico 3).
Nacionalidad: el 89% tiene nacionalidad argentina.
Estado civil: el mayor porcentaje corresponde a pacientes sin pareja: 50% de solteros, 9% de separados y 4% de viudos. Sólo el 28% de pacientes están casados y resta un 9% en que no se pudo registrar datos (gráfico 4).
El 69% de pacientes vive con su familia, el 18% vive solo y el 3% en instituciones, existiendo 10 pacientes en que no se obtuvo esta información (gráfico 5).
Ocupación: se recolectaron datos de 78 pacientes de la totalidad evaluada, hallándose que sólo 27 de los mismos trabajan, (gráfico 6) y que de este último grupo sólo un 10% tiene obra social (gráfico 7). 51 pacientes no tienen empleo entre los cuales se incluyen: jubilados 2% y amas de casa 8%. Un 18% de los analizados, son indigentes (gráfico 7), (según el INDEC "se define como indigente al que no llega a juntar $80. - mensuales"; o "en un hogar que no alcancen a $280. - mensuales")
(1).Los auxilios pueden ser solicitados desde los hospitales generales, domicilios, vía pública y, por último, desde las comisarías (gráfico 8).
Las interconsultas hospitalarias corresponden a un 70% de las prestaciones; en orden de frecuencia: Durand (14%), Ramos Mejía (13%), Pirovano y Santoianni (10%), Arge-rich y Tornú (5%), (gráfico 9). Del 30% restante, el 20% se solicita como auxilio domiciliario y el porcentaje restante corresponde, la mitad a vía pública y la otra mitad a intervenciones en comisarías.
Intervención policial: es de destacar que fue solicitada en el 51% de los casos (gráfico 10).
Intervención judicial: 47% (gráfico 10).
Violencia: en el 36% de los casos se registraron situaciones de violencia (gráfico 11). Definimos violencia como una situación de auto o hétero-agresión. De los 36 casos en que hubo violencia evaluamos riesgo profesional en 23 oportunidades, considerando riesgo profesional cuando está afectada la integridad psicofísica del profesional (gráfico 11).
Toxicomanías: se observó en el momento del auxilio un 34% de consumo de alcohol (gráfico 12), 25% de drogas (gráfico 13) y un 49% de consumo de psicofármacos (gráfico 13), en forma discriminada y superpuesta
(2).Tratamiento: se desprende de los datos obtenidos, que en el 63% de los casos se realizó contención verbal, en el 41% se trató de contención psicofarmacológica, y en el 22% fue necesario recurrir a la contención física (gráfico 14)
(15). En diversas situaciones fueron utilizados más de un recurso a la vez, por ejemplo contención física y psicofarmacológica. En nuestra intervención actuamos no sólo sobre el paciente, sino en el ámbito familiar que lo circunda.De los psicofármacos, se empleó:
- Benzodiacepinas en el 53 % de los casos, Neurolépticos en un 42 %, y Antiparkinsonianos en un 5% (gráfico 15). En algunos casos se combinaron Neurolépticos y Benzodiacepinas (Haloperidol + Lorazepan)
(13,20).En cuanto a la vía de administración, se utilizó la vía oral en el 38% y la vía intramuscular en el 62% (gráfico 16). La vía oral denota aceptación, por parte del paciente, de las medidas terapéuticas.
Cuadro clínico concomitante: dadas las características de las intervenciones, en la mayoría de los casos no resulta posible la evaluación clínica, como así tampoco recabar datos sobre antecedentes personales y familiares.
Se pudo constatar en 21 pacientes, de 30, la existencia de cuadros clínicos concomitantes producidos por su patología psiquiátrica (gráfico 17), siendo estos 12 pacientes autointoxicados, tanto por fármacos, psicofármacos, alcohol o tóxicos, y 3 pacientes que se infligieron heridas cortantes. También se han encontrado 6 pacientes HIV positivos con patología psiquiátrica. El resto de los 9 pacientes tiene un cuadro clínico independiente a su patología psiquiátrica.
Duración de la intervención: generalmente las intervenciones no superan los 60 minutos. El tiempo constatado para la realización de los auxilios consistió en: (gráfico 18)
- de 0-30 minutos: 58 casos.
- de 30-60 minutos: 27 casos.
- de 60-120 minutos: 10 casos.
- de más de 120 minutos: 5 casos.
La mayoría de las veces este tiempo se ve incrementado por las alternativas que deben instrumentarse para el traslado del paciente. Se verifica una prolongación notoria del tiempo de la prestación médica debido al tiempo que demanda la tramitación y derivación del paciente.
Destino del paciente: el mismo depende de la evaluación psiquiátrica que realicemos en el lugar. Una vez resuelta la situación que determinó la emergencia, el paciente puede:
- permanecer en el domicilio (en el 19%);
- quedarse en el hospital de la red en el que se haya realizado la interconsulta (en el 35%); en cuyo caso puede posteriormente ser dado de alta, evaluado por el servicio de psicopatología del mismo o con nuestra indicación, tramitarse la orden de internación judicial para los centros psiquiátricos monovalentes;
- ser trasladado al hospital Alvear (4%);
- ser derivado al Hospital Borda (17%) o al Hospital Moyano (12%);
- tener indicación de tratamiento ambulatorio por consultorios externos (1%);
- ser derivado a través de su cobertura social (5%);
- permanecer en la comisaría (2%);
- derivación a Cenareso (2%);
- darse a la fuga (3%).
(gráfico18)
Derivación Judicial: se implementó la vía judicial para la internación de los pacientes en el 40% de los casos, (gráfico 19). En todas las oportunidades se debió a la falta de camas disponibles a nivel de la red. Es decir que en algo menos de la mitad de las intervenciones, se evalúa necesario la internación psiquiátrica del paciente para su mejor cuidado y tratamiento y por presentar riesgo para sí y/o terceros. Ante la falta de recursos tanto en el Hospital Alvear, como en los otros destinos de la red, surge como única alternativa la implementación de la orden de internación judicial, para efectivizar el traslado e internación del paciente.
Diagnóstico: para la evaluación diagnóstica utilizamos como nomenclatura el DSM IV, con el objeto de facilitar la estadística y la investigación
(3).En salud mental existen numerosas clasificaciones diagnósticas, del mismo modo que en la formación profesional inciden diferentes corrientes teóricas. Por esto es necesario unificar criterios para evitar un caos que dificulte la transmisión y la discusión de lo evaluado.
El momento de la emergencia resulta problemático y provisorio, por lo tanto decidimos incluir dos diagnósticos descriptivos de cuadros psiquiátricos característicos de la urgencia que no figuran en el DSM IV: el intento de suicidio y la excitación psicomotriz. En los casos en que fue posible, agregamos a los mismos el diagnóstico psiquiátrico concomitante.
En los auxilios que realizamos, diagnosticamos, en un 24% intento de suicidio, en el 18% excitación psicomotriz, psicosis en el 20%, trastornos del estado de ánimo en el 8%, abuso de sustancias en el 10%, el 14% de los auxilios fueron por trastornos de la personalidad, de ansiedad, somatomorfos y control de impulsos, el 4% demencia y delirium, debilidad mental en el 1% y distonía aguda por neurolépticos en el 1% (gráfico 20).
Relacionamos cada uno de estos, con otros factores concomitantes, sexo, edad, consumo de sustancias psicoactivas, violencia, medicación utilizada, destino del paciente y la contención familiar y social del mismo; obteniendo los siguientes resultados:
Intento de suicidio: (24%)
En estos pacientes los diagnósticos concomitantes según el DSM IV fueron depresión en 7 pacientes, trastornos de la personalidad en 6, abuso de sustancias en 3 y esquizofrenia en 1. En 7 casos no se realizó otro diagnóstico.
La mayoría fueron pacientes mujeres, en una relación de 3 a 1, con respecto a los hombres (gráfico 21)
(11).No hubo variaciones significativas según la edad (gráfico 22).
Se observó consumo de alcohol en el 25% y de drogas en el 21% de los pacientes.
Se registró violencia en el 25% de estos auxilios, presentándose el 50% de las situaciones de agresividad en los intentos de suicidio relacionados a trastornos de la personalidad y abuso de sustancias
(6).Consideramos que el 29% de estos pacientes carecían de entorno familiar y social continente.
Debido a la gravedad del cuadro la mayoría requirieron internación: 12 permanecieron en observación en hospitales generales y 9 fueron internados en hospitales psiquiátricos.
Sólo se medicaron 5 pacientes con BZD orales.
Excitación psicomotriz: (18%)
En estos pacientes los diagnósticos psiquiátricos concomitante según el DSM IV fueron en 6 pacientes esquizofrenia o trastorno delirante, en otros 6 pacientes abuso de sustancias, 1 paciente con trastorno de la personalidad y en 1 paciente demencia. En otros 4 casos no pudo realizarse otro diagnóstico (gráfico 24).
Se observó mayor frecuencia en hombres (72%) que en mujeres.
La mayoría fueron pacientes adultos (78%).
Existió un alto porcentaje de consumo de alcohol (61%) y de drogas (44%) (gráfico 23).
En 14 de los auxilios se presentaron situaciones de violencia.
El 44% de los pacientes atendidos por este cuadro no tenían un medio familiar y social que resultara continente.
De los auxilios por excitación psicomotriz el 56% necesitó internación psiquiátrica y el 28 % permaneció internado en un hospital general de la red. El 33% fue derivado a su OS.
Se requirió contención psicofarmacológica en el 89% de los auxilios, siendo utilizada la vía intramuscular para la administración de los psicofármacos en el 94% de éstos
(12).Psicosis: (20%) (gráfico 25)
De estos auxilios el diagnóstico en 13 pacientes fue de esquizofrenia, en 6 trastorno delirante y 1 esquizofrénico con abuso de alcohol
(8).No hubo variaciones significativas según sexo y edad.
El 55% no tenían una red familiar y social adecuada.
Se presentó episodios violentos en el 45% de los casos.
Fue alto el requerimiento de internación, siendo el 75% internados en hospitales psiquiátricos y el 5% permaneció en un hospital general.
Se necesitó medicar el 50%
(14), el 20% en forma intramuscular.Trastornos del estado de ánimo: (8%) (gráfico 27).
En estos pacientes los diagnósticos se desglosan de la siguiente manera: 4 trastornos depresivo mayor, 3 trastorno bipolar y 1 trastorno depresivo mayor con abuso de drogas.
No es significativa la variación según el sexo.
La mayoría se registró en pacientes adultos (88%).
No contaban con un entorno familiar y social favorable el 50%.
El consumo de alcohol se registró en el 25%, y con igual porcentaje el consumo de drogas
(5,7).Sólo se presentó violencia en 1 paciente hipomaníaco.
El 75% de los pacientes permanecieron hospitalizados, 3 requirieron internación psiquiátrica y otros 3 permanecieron en un hospital de la red.
Sólo 1 paciente fue medicado con BZD oral.
Abuso de sustancias: (10%) (gráfico 26) .
3 pacientes fueron tratados por abuso de alcohol, 3 por abuso de drogas, otros 3 por abuso de drogas en trastornos de la personalidad y 1 paciente fue atendido por abuso de alcohol y trastorno de la personalidad
(18).Observamos que la mayoría fueron hombres (90%) y la totalidad de los pacientes eran adultos.
Se presentaron situaciones de agresividad en el 30% y no presentaban un medio familiar y social adecuado el 40%.
El 60% de los pacientes permanecieron en un hospital general para su observación, el 10% requirió internación psiquiátrica, otro 10% fue derivado a CENARESO.
Sólo se medicó un paciente con BZD.
Trastornos de la personalidad, ansiedad, somatomorfos y del control de impulsos: (14%) (gráficos 28 y 29).
Estos se desglosan de la siguiente manera: 6 pacientes fueron diagnosticados como trastornos de la personalidad, 6 fueron atendidos por trastornos de la ansiedad, 1 presentó trastorno somatomorfo y 1 trastorno del control de impulsos.
La mayoría de los pacientes fueron mujeres (71%).
El 86% fueron adultos y el resto adolescentes.
Se presentó violencia en 3 oportunidades, consumo de alcohol en 4 y consumo de drogas en 3.
En su gran mayoría presentaron un medio familiar y social continente.
Esto coincide con que sólo 1 paciente permaneció en un hospital general para su observación.
De estos pacientes el 43% recibió medicación, 1 por vía intramuscular.
Debilidad mental: (1%) (gráfico 30)
Requirió internación.
Demencia y delirium: (4%)
El 75% requirió medicación y el 100% fue derivado a instituciones.
Distonía aguda por neurolépticos: (1%)
Fue medicado por vía intramuscular y derivado a su domicilio.
Si anulamos el diagnóstico de intento de suicidio y excitación psicomotriz, utilizando sólo los diagnósticos del DSM IV, los pacientes psicóticos aumentarían al 27%, los pacientes con trastornos del estado de ánimo a 15%, los pacientes con abuso de sustancias a 19% y los pacientes con trastornos de la personalidad a 13% (gráfico 31).
Conclusiones
La urgencia ambulatoria marca una situación de crisis. Se ha roto la posibilidad de acceso a un paciente capaz de cuidarse por sí mismo. Se producen un quiebre yoico, familiar y social significativos.
La crisis se constituye en un punto de inflexión, que implica, tanto un momento de extremo riesgo, como una apertura a la posibilidad de introducir cambios, que probablemente no se logran en períodos de mayor estabilidad psíquica.
La urgencia se instala con una fuerte conmoción que despliega todo tipo de fenómenos (psíquicos, vinculares, sociales), planteando una situación seria de riesgo para la integridad física y emocional de los intervinientes. Debido a esto, es fundamental, en la urgencia ambulatoria, evitar un deterioro adicional al del propio motivo del auxilio. Por ello lo primero a evaluar debería ser la seguridad del paciente y profesionales.
En los últimos tiempos, se observa un incremento importante de la violencia en los auxilios que realizamos, que actúa complejizando aún más el problema de la falta de seguridad, tanto para el paciente como para el psiquiatra.
Dentro de las dificultades que enfrentamos, podemos mencionar, la falta de un número adecuado de miembros del equipo de profesionales. En las situaciones en que es necesaria la sujeción mecánica, el riesgo se exacerba, particularmente cuando se demora la colaboración policial o ésta no se desarrolla en los términos adecuados. Se suma la falta de normativas claras acerca de la contención física, que deja abierto un interrogante sobre potenciales inconvenientes médico-legales. Debemos agregar que la sujeción a cargo del médico puede traer problemas en la relación médico-paciente.
Es indudable que en estas condiciones, la tarea profesional se convierte en una situación peligrosa y de difícil resolución, existiendo experiencias en las que distintos profesionales sufrieron daños físicos.
Al analizar los datos obtenidos en el presente trabajo, es significativo que mientras en el 37% de las intervenciones hubo violencia, sólo evaluamos riesgo profesional en el 23%, o sea que ni siquiera consideramos todos los actos de violencia como riesgosos, sin tener en cuenta los lugares peligrosos a los que ingresamos, riesgos legales, stress, etc. Somos capaces de diagnosticar la violencia para afuera, pero no para nosotros. Evaluamos con alerta estos resultados, como parte de la alienación en la que quedamos inmersos por las condiciones de trabajo, y la idea de poder pensar en relación a estos problemas, como una salida colectiva y sana.
Otro de los inconvenientes que podemos encontrar es la falta de documentación del paciente. La propia recolección de datos puede ser dificultosa según el estado del paciente y la ausencia de acompañantes. Como la intervención puede ser en contra de la voluntad del paciente y/o familia, es importante la claridad legal también en este punto.
Creemos que en parte y en muchos casos, es por esta sumatoria de problemas, que el médico clínico del hospital general que nos llama, tiende más a derivar, que a realizar una interconsulta.
Debemos tener en cuenta que el aumento de los problemas sociales: indigencia (18%), desocupación, carencia de Obra Social (90%), falta de contención familiar, particularmente en pacientes con patologías crónicas, complican y agravan la patología psiquiátrica y la resolución de la urgencia
(16).Tenemos el objetivo de lograr la mayor tranquilización del paciente, con el mínimo de sedación, para no complicar la continuación del tratamiento. Además del diagnóstico de la estructura psíquica del paciente, hay numerosos factores contextuales a evaluar, ya que hacen al riesgo en que se encuentra el paciente y determinan la conducta terapéutica a seguir. Entre estos factores podemos mencionar la existencia de desencadenantes y su persistencia, el daño producido a partir del motivo de consulta, el grado de posibilidad del paciente de ser ayudado por profesionales (el aislamiento, oposicionismo, negativismo, etc.), el ocultamiento intencional de datos, el apoyo y contención familiar y social. Siempre es necesario contemplar las diferentes características culturales.
Muchas veces, la hospitalización queda más supeditada a la imposibilidad de apuntalamiento social y familiar para tratar al paciente en forma ambulatoria, que a la gravedad del cuadro psiquiátrico.
La indicación de internación psiquiátrica, o permanencia en observación en hospitales de la red, para su posible derivación, fue considerando los siguientes diagnósticos
(19):- intento de suicidio 19%
- excitación psicomotriz 15%
- psicosis 16%
- abuso de sustancias 7%,
- trastornos del estado de ánimo 6%.
Observamos un alto consumo de sustancias psicoactivas en pacientes psiquiátricos
(10,17):- drogas 25%
- alcohol 34%
- psicofármacos 49%.
En la interrelación entre el consumo de estas sustancias y el cuadro psiquiátrico nos encontramos ante el paciente dual, en quien se suma, al momento de la evaluación, la incertidumbre del estado clínico general, y del grado y tipo de intoxicación, obstaculizándose el abordaje
(4). Observamos que estos pacientes son más violentos. La mayor asociación se presenta con el cuadro de excitación psicomotriz, caracterizado en este caso, por un mayor nivel de agresividad y descontrol. Generalmente las historias de estos pacientes arrastran complejos funcionamientos vinculares, que en la crisis, se expresan en cansancio, enojo y desinterés por el destino del paciente, de parte del núcleo familiar y social del mismo.Fue necesaria la contención psicofarmacológica particularmente en:
- excitación psicomotriz 88%
- psicosis 70%
- trastornos de la personalidad 23%
Últimamente los psicofármacos son utilizados con precaución en las urgencias, debido al alto consumo de sustancias psicoactivas, por lo que es conveniente una evaluación del estado general del paciente antes de la contención psicofarmacológica, o en los casos en que es necesario su internación debiendo estar vígil para ser admitido en el hospital al cual es derivado. En general, se trata de cuadros con alto grado de impulsividad.
La imposibilidad por la falta de camas en el hospital Alvear y otros hospitales de la red, de internar al paciente, desemboca en el incremento de solicitud de intervención judicial y policial, y a la prolongación del tiempo del auxilio.
Estos datos quedan reflejados en las elevadas cifras de intervención policial (51%) y judicial (47%), que encontramos.
Resulta significativo que el 24 % de los auxilios sea por intento de suicidio. Recordemos que el suicidio en la Argentina en la población de entre 15 y 25 años es de 8 cada 100.000 hombres y de 4 cada 100.000 mujeres
(9). El diagnóstico más frecuente corresponde a trastornos del estado de ánimo y trastornos de la personalidad.Discusión y propuestas
Confirmando nuestra hipótesis, se ha producido un notable incremento de los auxilios solicitados por SAME a la ambulancia de nuestro hospital (de 308 en 1991 a 1397 en 1998), como así también ul alto porcentaje de violencia en los mismos. Dicha modificación, tanto en la cantidad como en la calidad de las intervenciones, se complica frente a otra situación también creciente por falta de recursos: falta de camas disponibles en nuestro hospital y en otros hospitales de la red, ausencia de personal especializado que acompañe al médico en el auxilio y dificultades para la obtención de colaboración de personal capacitado para la contención física de pacientes violentos y/o excitados.
Frente a todo lo planteado, surge la alternativa de aproximarnos a esta problemática a través de la presente investigación, a fin de definirla en forma objetiva, para abrir interrogantes que nos embarquen en la búsqueda colectiva de respuestas.
A partir de las conclusiones, presentamos las siguientes propuestas:
El auxilio psiquiátrico requiere, para su resolución, como mínimo, de la presencia de dos profesionales.
Sería necesaria una subdivisión de la Capital Federal en zonas de emergencias para los auxilios psiquiátricos. Queremos aclarar que mientras se realizó este trabajo se produjeron modificaciones en este sentido.
Es indispensable la presencia de un psiquiatra de guardia en los hospitales generales con mayor demanda, ya que de los resultados obtenidos, se desprende que el 70% de los auxilios solicitados, son interconsultas. Esto facilitaría la tarea en las guardias generales donde, por los motivos expuestos, los tiempos de permanencia del paciente psiquiátrico se incrementan, entorpeciendo la dinámica del área.
Debería favorecerse la derivación de pacientes psiquiátricos, acorde al cuadro clínico, con coordinación por parte de SAME, para su internación. Esto evitaría que se tenga que recurrir, innecesariamente, a la vía judicial, que sobrecarga tanto al sistema policial como al juzgado, y aumenta el tiempo requerido para el auxilio.
Se necesitaría la creación de centros asistenciales monovalentes para la atención de pacientes adictos con internación, infraestructura y recursos pertinentes, donde trasladar los pacientes en la urgencia. O la apertura de Servicios para tal fin en hospitales generales.
La derivación de pacientes toxicómanos, es uno de los principales problemas que reconocemos en los auxilios, relacionados tanto con el nivel de violencia, como con la obtención de camas para la internación de estos pacientes adictos y/o alcohólicos que presentan sintomatología aguda psiquiátrica. Un 20% de las urgencias representan intervenciones complicadas, en las que no poseemos ni el equipo de trabajo adecuado, ni el lugar de derivación para evaluación clínica y psiquiátrica y tratamiento conveniente.
La patología dual, en la que se superponen los trastornos psiquiátricos y las conductas adictivas, representa una de las nuevas urgencias de la clínica del fin de siglo y está ocupando gran parte de la escena de las urgencias que asistimos. Sostenemos la necesidad de encontrar una rápida respuesta que permita el correspondiente cuidado del paciente, como así también la posibilidad de de- sempeñar nuestra tarea en un marco de seguridad y respeto del trabajo profesional.
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Notas al pie:
1
Obtuvo el premio Edmundo Fischer al mejor trabajo presentado en Poster en el Simposio Regional de la Asociación Mundial de Psiquiatría, organizado por AAP; octubre 1999.2
Hospital de Emergencias Psiquiátricas ''Torcuato de Alvear''. Director: Oscar Taber. Jefe de Unidad de Emergencias: Dr. Juan Kenny. Warnes 2630 Ciudad de Buenos Aires. Colaboradores: Dra. Liliana Fuks, Dra. Zulma Liangot, Dr. Alejandro Kohl.
