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Año XII, vol 9, N°4, marzo de 2001Las Psicosis Fasofrénicas según Karl Leonhard
2da. parte: Manías y Euforias endógenas
(Manía de la psicosis maníaco-depresiva, manía pura, euforias puras: improductiva, hipocondríaca, exaltada, fría y confabulatoria).
Alberto Monchablon Espinoza1
Resumen
Las manías/hipomanías y euforias endógenas son trastornos del humor, de menor frecuencia de presentación en comparación con el círculo depresivo, que nos obligan a un estudio clínico global del paciente, pues hay muchas causas orgánicas más reiteradas a diferenciar y descartar, como son las manías inducidas por sustancias y las surgidas en diferentes patologías cerebrales. Por otra parte, si el plano afectivo está estratificado o conformado en diferentes niveles, es de esperar entonces, lo mismo para los trastornos maniformes, con lo cual se quiere afirmar, siguiendo a Leonhard, que hay diferentes tipos de manías y/o euforias, aunque el sentimiento básico patológico sea el mismo: la euforia. La respuesta terapéutica es excelente con medicación antipsicótica. En algunos casos excepcionales hay un curso crónico y desde ya, no son esquizofrenias.
Palabra clave
Manía-hipomanía-euforias
Summary
The manic/hypomanic and endogenous euphorias are mood disorders, with a few frecuently presentations in comparison with the depressive circle, that force us to a global study of the patients, because there are many organic features more frecuently to roul out, like the mania induced by substances and those arised in different cerebral pathology. On other side, if the affective level is stratified or made up in differents levels, we can wait the same for the manic states. We statement following Leonhard, that there are differents kind of mania/euphorias, even though, the basic pathologycal feeling is the same: the euphoria. The therapeutics response is excellent with antypsychotics medications. In same exceptional cases there is a chronic course and they are not schizophrenic diseases.
Key Words
Manic/hypomanic/euphorias
Introducción
Sin duda, no hay unanimidad de aceptación de los conceptos que aquí se expondrán. En efecto, para la mayoría de los autores, y entre ellos el DSM-IV de la American Psychiatric Association no existe la manía pura monopolar periódica independiente. Todo estaría incluido en el complejo trastorno bipolar. En cambio, el CIE-10 europeo sí acepta un episodio de manía como una forma clínica distinta de enfermedad e independiente de la enfermedad bipolar, incluso separan la manía de hipomanía; la manía puede presentarse con o sin rasgos psicóticos. Por supuesto, Leonhard y su escuela llevaron al máximo esta separación, entre bipolares y monopolares, con el agregado de las denominadas euforias puras o subformas maniformes monopolares endógenas. El mundo maníaco no siempre llega a los hospitales psiquiátricos, pues las euforias puras, entre otros hechos, por ejemplo, son muy sensibles a los antipsicóticos administrados ambulatoriamente y no siempre requieren de una internación. Además, y acá está el problema, el espectro depresivo es mucho más amplio, ¿quién no ha tenido un episodio depresivo reactivo?, la presencia de esta última, entorpece rápidamente la idea de un trastorno unipolar para considerarlo, sin más, bipolar.
De todos modos, aceptando lo escaso de su presencia, hemos visto manías monopolares puras sin episodios depresivos a lo largo de su prolongada catamnesis. Sin duda habrá que esperar, pues para algunos autores, el episodio depresivo puede surgir en la 3ra. edad.
Sí debo admitir las dificultades para el hallazgo de las euforias puras al nivel hospitalario. Hemos visto euforias improductivas, confabulatorias, exaltadas y expansivas varias. No he visto nunca una euforia hipocondríaca ni fría. Sí hemos observado manías crónicas. Y, posiblemente, una euforia exaltada crónica que no cumple los criterios para una parafrenia expansiva según Leonhard. Todas son de hecho menos frecuentes que el resto contrapolar depresivo.
Además está el problema del trastorno de personalidad hipertímico o psicópata hipertímico, descripto por K. Schneider de una manera excepcional. Pues muchos hipertímicos son considerados hipomaníacos, y una cosa es ser un alegre optimista que hace bromas pesadas y siempre fue así, y otra es estar psicótico, pues la manía/hipomanía es una situación en donde se ha cruzado la línea normalidad/anormalidad y esta última no es igual en un hipertímico extravagante con cierta desinhibición, que siempre será un marginal de la normalidad, pero nunca un psicótico. En la manía, el concepto de la elevada conciencia de sí mismo, con la no valoración adecuada de los contextos y el afecto patológico tal cual es la euforia, hace que estos pacientes no puedan comprender la realidad convenientemente. K. Schneider dio criterios unitarios para la manía y la separó netamente de la psicopatía hipertímica, por una lado una enfermedad y, por el otro, un desarrollo anormal de la personalidad que dividió en cuatro subformas: hipertímico seudoquerellante, el hipertímico seudólogo fantástico, el hipertímico inconstante y el hipertímico simple. Schneider rechazó siempre las transiciones de una personalidad anormal hacia la ciclotimia. Hoy sabemos que estos criterios están en completa revisión.
Por otra parte, y esto hoy es esencial, cuando observamos a alguien con una conducta maniforme, se debe pensar siempre en la posibilidad de un uso/abuso de marihuana y/o cocaína y otras sustancias; antes lo era la anfetamina. Hoy, quizá las causas más frecuentes de breves episodios maniformes (psicosis orgánicas breves agudas). El alcohol, como todos sabemos, también produce euforia inicial. Estas euforias exógenas o tóxico-orgánicas son muy pasajeras y de rápida resolución, no más allá de una semana, precisamente son de excelente pronóstico. También, conviene tener presente otras causas orgánicas de manías que son múltiples como puede verse en el Cuadro 1. Además, pueden tanto el alcohol, como la cocaína, el ácido lisérgico etcétera, producir cuadros semejantes al concepto clínico de embriaguez patológica. Esto implica que, así como en algunos individuos, el alcohol, incluso a breves dosis, les puede llegar a gatillar una psicosis breve orgánica aguda, puede suceder lo mismo con las otras mencionadas. Si bien son todas de buen pronóstico desde el punto de vista de las psicosis, deben luego tomarse todos los recaudos terapéuticos sobre el paciente usador-abusador-adicto, que es otro tema.
Notablemente, en algunos de estos casos, hay situaciones en donde, pasado un tiempo prudencial, una o dos semanas por ejemplo, la psicosis maníaca persiste. Debemos opinar aquí, que la sustancia usada/abusada ha operado como factor desencadenante de una manía o euforia o estado maniforme previamente configurado. Esto, en parte, puede ser lo que sucede con los antidepresivos, sobre todo los tricíclicos, que desencadenan episodios maniformes. De todos modos, creo que son dos hechos clínicos distintos, uno es el giro o switch maníaco, que es cuando el paciente gira al polo opuesto en una enfermedad bipolar y otra, es esta "reacción biológica hipomaniforme" que cede rápidamente. La primera opera sobre una predisposición, la segunda sobre un conjunto de receptores, donde quizá opere un umbral. Hace 20 años la PGP (parálisis general progresiva, debida a la sífilis cerebral) producía cuadros maniformes de todo tipo, sobre todo las formas expansivas pueriles. Tengamos siempre presente que la diferencia endógeno-exógeno es formal y no causal. Por ello, todo episodio maniforme debe ser estudiado médicamente, tal cual se debe hacer en la depresión, para descartar las múltiples causas orgánicas provocadoras de una manía. Recién entonces, entraremos en el territorio de las psicosis endógenas maniformes que de hecho son más complejas clínicamente.
Se entiende que cuando hablamos de manía/hipomanía nos referimos a que tiene que estar presente la euforia en grado variable, ya que se considera a este síntoma el esencial o nuclear. Obviamente puede estar tapada por otro síntoma, generalmente afectivo y claramente visto con la euforia irritable. Por ello, es tan importante saber cómo se inició este cuadro. No deben incluirse estados de agitación puros, y no olvidemos que no todo logorreico es un maníaco, y si alucina, no sugiere sin más que sea una esquizofrenia y no por ello debe quedar descartada una psicosis maníaco-depresiva.
Cuadro 1
Si aceptamos que la esfera afectiva de la personalidad está organizada en niveles, tenemos:
1) Plano de las emociones: son los niveles más elementales vinculados siempre al par agrado-desagrado. Si me agrada voy hacia ello, si me desagrada me alejo. Alegría-tristeza. En la patología afectiva, los aplanamientos más marcados de este plano se ven en las demencias avanzadas y en estados psiquiátricos crónicos hebefreno-catatónicos. En cambio lo opuesto, la hiperemocionalidad, se presenta en algunas estructuras de personalidad como la limítrofe y la histriónica. Es la exageración emocional, que también se observa en las psicosis hebefrénicas. Y opuestamente están aquellos que no exteriorizan ninguna emoción, son los psicópatas obsesivos auto-hipercontrolados, el jugador de pocker, los entrenados, algunos fríos de espíritu, etcétera. La labilidad emocional también ocurre en este nivel (tan típica de las psicosis cicloides). La euforia es una organización patológica de este plano. Es muy primitiva.
2) Plano de los afectos: son las emociones mediatizadas por el tiempo. Son los sentimientos de agrado-desagrado que se generan en la interacción con los amigos, compañeros de trabajo, animales, objetos, lugares etcétera. Las pérdidas surgidas en este plano afectan depresivamente a las personas, en diferentes grados. Son depresiones reactivas. En la esquizofrenia, generalmente se pierde completamente este sentimiento. Se exageran y superficializan en la manía. Cualquier ganancia en este plano genera alegría normal.
3) Plano de los sentimientos: son las emociones y afectos mediatizadas también por el tiempo, pero más profundas, pues tienen que ver los valores más íntimos y elevados de una persona. Son las emociones de agrado/desagrado mediatizadas por el tiempo con el agregado de un valor -positivo, negativo- que se organizan ligadas a la cultura. Sentimientos de este tipo surgen hacia la familia primaria, secundaria, hacia la patria, la religión, el honor, la profesión, etcétera. Este plano se apaga de manera reversible en la depresión fría, que transcurre con conciencia de síntoma por parte del paciente y angustia intensa posterior; en cambio en la esquizofrenia se presenta la misma situación, pero sin conciencia de enfermedad, los pacientes pierden sus sentimientos y no se dan cuenta, es una verdadera anosoagnosia afectiva. Cuando se habla de aplanamiento afectivo o desafectivización, son los últimos dos planos los afectados. En la manía de manera cuantitativa no está afectado este plano, quizá esté exagerado o superficial. En cambio se altera cualitativamente cuando surge la idea o sentimiento de hacer el bien a los demás, o tener una misión especial.
Como complemento de estas opiniones tenemos el esquema schneideriano normal:
Aceptando entonces la bipolaridad agrado-desagrado sobre la cual se organizan el ánimo depresivo-eufórico en la patología, tenemos los siguientes síntomas bipolares:
En el presente trabajo, complementario del anterior
2, se presentará el espectro endógeno de las psicosis maníacas y eufóricas según la doctrina de Leonhard. De esta manera tendremos una visión global del mundo fasofrénico o el de las psicosis que remiten al nivel premórbido o con restitutio ad integrum de la personalidad. Lo más notable fue separar la manía bipolar de la manía pura periódica y, a su vez, separar las euforias puras periódicas, como si fuesen submanías puras. Siempre dentro de este territorio, es común entonces, que bajo el título de manía se incluyan diferentes tipos clínicos, incluso al trastorno hipertímico de personalidad, lo que obliga a un trabajoso diagnóstico diferencial3.En el cuadro 2, que siempre conviene observar, pueden visualizarse estos trastornos en el contexto global de la clasificación de las psicosis endógenas de Leonhard.
Cuadro 2
Estados maniformes se encuentran también en las psicosis cicloides (psicosis de angustia-felicidad) y en las esquizofrenias no-sistemáticas (parafrenia afectiva y catatonía periódica), ya que en algún momento no-hostil de la parafrenia afectiva, surgirá un ánimo eufórico megalomaníaco y, en la catatonía periódica, su inicio puede ser con un estado maniforme previo. Como se observará, es un error diagnosticar una enfermedad bipolar en el territorio esquizofrénico no-sistemático. Algunos de estos diagnósticos entrarán en el territorio incierto de las denominadas psicosis bipolares resistentes. Además, no debemos olvidar que cerca están la psicosis maníaco-depresiva y la catatonía aguda.
Cuadro 3
En el cuadro 3 puede verse que en los tres grandes grupos de psicosis agudas no esquizofrénicas, pueden presentarse diferentes estados maniformes con diferentes pronósticos.
Psicosemiología (según Leonhard)
4Euforia:
desplazamiento del humor hacia el polo del agrado o del placer. Generalmente se habla de alegría, pero ésta no refleja a la euforia, la cual es, además, un fenómeno corporal de carácter vital. Es un sentimiento de felicidad y de bienestar el cual pone al paciente en un estado de alegría. La expresión facial del paciente despliega felicidad. Este sentimiento no necesita tener ningún contenido verbal. También, la euforia puede considerársela una alegría patológica, que surge incomprensiblemente y fuera de un contexto adecuado.Éxtasis: es un grado especial y elevado del ánimo placentero, en el cual el humor llega al paroxismo de su exaltación desplazando a los demás afectos. El éxtasis incluye a la euforia, lo que significa que es la euforia en su máxima expresión. Salvo algunas situaciones místicas, en algunos individuos con propensión religiosa importante, el éxtasis es un hecho psicopatológico.
Sentimiento de competencia/suficiencia: se manifiesta como una facilidad subjetiva para que todas las cosas sucedan bien, y más allá de sus propios límites. Una consecuencia de esto es que los pacientes nunca se sienten enfermos, por el contrario, se sienten más saludables que nunca y capaces de cualquier empresa, ya que no sienten que los obstáculos puedan trabarlos, no se amilanan.
Ideas eufóricas: Ideas de felicidad
Ideas de grandeza
Ideas de felicidad:
1- Ideas altruistas: idea autóctona o endógena de hacer el bien al mundo. Normalmente el hombre encuentra felicidad haciendo el bien, en mayor o menor grado y dependiendo de su personalidad; el altruismo se da en la normalidad en algunos individuos, pero en la psicosis surge de un día para otro en un contexto eufórico, con o sin chance material real de poder ayudar. Esta idea y la convicción en la posibilidad de hacerlo es lo anormal. Cuanto más euforia más altruismo. De aquí surge la prodigalidad: regalar objetos o bienes de valor a terceros. En la euforia, este síntoma, puede menoscabar el patrimonio del paciente y/o su familia. Libramiento de cheques entregados a comunidades religiosas, etcétera.
2- Ideas de llamamiento- ideas de salvación: idea endógena de sentirse llamado o convocado para hacer el bien al mundo. Los pacientes sienten "llamamientos" sociales, políticos, religiosos y sienten que deben llevar justicia, paz, tranquilidad, esperanza, etcétera. A veces, se llaman a sí mismos "líderes de la humanidad, quienes llevarán la felicidad para otros", es el llamado a realizar una gran tarea. A menudo esta idea eufórica es señalada y percibida como sugerida por Dios. En períodos menos religiosos pueden basar estas ideas de llamamiento en sí mismos, y sentirse competentes para realizar grandes cosas. Pueden recibir su misión a través de experiencias seudoalucinatorias visuales y/o acústicas (apariciones o encuentros con Dios o un santo). No quiere ello significar una secuencia: alucinación, idea eufórica de llamamiento y/o salvación de la humanidad. Quizá sea al revés, la exaltación eufórica intensa lleve al trastorno perceptivo.
Ideas de grandeza:
Idea endógena de tener poder sobre el mundo, en donde el paciente cruza la línea de lo que desearía ser y no puede ser, y no reconoce lo desatinado de lo que ahora se atribuye. Estas ideas están marcadas por la absurdidad, generalmente los pacientes se otorgan títulos de poder: Presidente, Ministro, Obispo, Papa, Reina, Princesa, Virgen María, Dios; el mejor, el más reconocido, etcétera. Los pacientes no están perturbados por el contraste entre la realidad y las ideas expansivas y se comportan como todo el mundo en el medio ambiente institucional; por ejemplo, están ocupados con las mismas tareas simples y tratan de expresar externamente su alta posición.
1- Ideas expansivas: euforia más ideas de poder sobre el mundo. Estas ideas, generalmente, expresan cualquier forma de auto-elevación, riqueza, alta posición social y también alegría erótica. Cuando los pacientes discuten sus ideas, la euforia no cambia y mantienen sus ideas cuando se los contradice. La idea absurda, en cambio, es otra idea patológica en donde el paciente intenta explicar el mundo, pero no siente ni pretende tener poder sobre éste.
2- Conducta expansiva: la personalidad está más seriamente penetrada por las ideas de grandeza. Éste es el origen de la pose megalomaníaca característica, se visten y caminan luciéndose, hablan afectadamente y usan expresiones con palabras extranjeras, las cuales consideran de una clase superior y que ellos mismos no comprenden, frecuentemente hablan altaneramente sobre otros pacientes describiéndolos como "el común de la gente". Con el médico asumen una jovial manera de enfatizar que él, al menos, es de su misma clase social. Algunas veces dan órdenes de una manera orgullosa.
Clasificación sucinta de las manías y euforias según Leonhard:
1) Manía de la psicosis maníaco-depresiva
2) Manía monopolar pura
Euforias puras:
3) Euforia improductiva
4) Euforia confabulatoria
5) Euforia fría
6) Euforia hipondríaca
7) Euforia exaltada
Características básicas de la Psicosis Maníaco-Depresiva:
Bipolaridad (bipolar)
Cronicidad
Estado mixtos
Labilidad hacia el otro polo
Oscilación
Curso periódico
Polimorfismo
1) Psicosis maníaco-depresiva, fase maníaca:
Fase maníaca
Acinesia de corta duración
Altanería
Arrogancia
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones olfativas
Alucinaciones visuales
Ánimo depresivo de corta duración
Ansiedad de corta duración
Atareamiento
Atrevidos y sin guardar distancia
Autorreferencias
Confabulaciones
Confusión
Cronicidad
Desconfianza
Elevada conciencia de sí mismo
Estupor
Euforia
Excitación del pensamiento
Excitación psicomotora
Éxtasis
Falsos reconocimientos de personas
Falsos reconocimientos individuales
Fuga de ideas
Gesticulaciones vivaces
Hipercinesia
Hipermimia
Ideas de felicidad
Ideas de grandeza
Ideas místicas
Ideas de perjuicio
Ideas de sugestión
Ideas expansivas
Ideas paranoides
Incoherencia de los procesos del pensamiento
Inhibición del pensamiento
Inhibición psicomotora
Irritabilidad
Logorrea
Mutismo
Prodigabilidad
Querulancia
Riqueza de ideas
Como observamos, para Leonhard, de estos 44 síntomas, surge que las manías bipolares pueden alucinar, a diferencia de la manía monopolar, que en principio no alucina. Además, puede verse el gran polimorfismo semiológico tan característico del mundo bipolar, que puede presentarse oligo o polisintomáticamente, con elevada propensión al cambio (oscilación, fluctuación).
Para poder entender mejor las psicosis mixtas en la clínica de la Psicosis maníaco-depresiva, podemos admitir la posibilidad mecánica de la mixtura, tal cual fue presentado para la depresión en el artículo anterior (Alcmeon N°34). Los tres pares básicos de síntomas de la enfermedad bipolar son:
Euforia vital A B tristeza vital
Taquipsiquia C E bradipsiquia
Hipercinesia D F hipocinesia
De su combinación tenemos:
AC: manía logorreica confusa, con fuga de ideas
AD: manía agitada
AE: éxtasis maníaco:
deambula con rostro alegre, habla pocoAF: manía acinética: en cama con rostro alegre, habla normalmente
ACD: manía clásica
AEF: éxtasis maníaco típico: en cama con rostro alegre, habla poco
AED: manía agitada con inhibición del pensamiento: agitación maniforme muda
AFC: manía logorreica acinética: en cama con rostro alegre, habla mucho
BC: melancolía logorreica, mentismo
BD: melancolía agitada
BE: melancolía con inhibición del pensamiento
BF: melancolía acinética
BEF: melancolía clásica, estupor melancólico
BCD: melancolía agitada logorreica
BCF: melancolía logorreica acinética
BDE: melancolía agitada con inhibición del pensamiento
2) Manía monopolar pura:
Manía pura
Altanería
Atareamiento
Aumento de los movimientos expresivos
Confabulaciones
Curso crónico
Curso periódico
Desinhibición erótica
Distraibilidad por expresiones externas
Divagación
Elevada autoimportancia
Euforia
Excitación del pensamiento
Excitación psicomotora
Estafas
Facilidad en la toma de decisiones
Fuga de ideas
Ideas de felicidad
Ideas de grandeza
Ideas hipocondríacas
Irritabilidad reactiva
Logorrea
Prodigalidad
Sentimiento de competencia
Unipolares
Una de mis pacientes maníacas, supuestamente monopolar, profesional, padeció en un período de 15 años, 4 fases maníacas importantes con internaciones y con total recuperación (psicosis fásica); está actualmente asintomática desde hace unos 8 años, mantenida con una dosis mínima de haloperidol (1-2mg./día), quizá su mejor antirecurrencial, habiendo tolerado muy mal el litio y a la carbamacepina; el drama de ella era, y es, no padecer más estos episodios que la destruyeron profesional y socialmente, con gran pérdida de chance, etcétera. Y, a pesar de tener un destino tan quebrado, jamás la vi deprimida, y esto es muy importante, no presentaba rasgos de personalidad hipertímica o hipomaniforme. Actualmente, trabaja dando clases particulares de inglés y francés y recibe una pensión por invalidez debido a su enfermedad. En sus episodios maníacos, de los cuales presencié dos, cumplía los criterios de Leonhard para la manía monopolar periódica.
Euforias Puras: la diferencia esencial con la manía pura y con la bipolar es que en las euforias sólo está afectado un plano de los diferentes niveles afectivos, mientras que en la manía pura y en la manía de la psicosis bipolar, todos los niveles se ven involucrados. Además, en la manía monopolar y bipolar se agregan, aparte del ánimo eufórico básico, el trastorno del pensamiento y del sistema psicomotor.
Euforia improductiva: simple felicidad, con escasa actividad.
Euforia confabulatoria: alegría más alucinaciones de la memoria.
Euforia fría: vivencia alegre de ausencia de sentimientos superiores.
Euforia hipocondríaca: relata alegremente cenestopatías.
Euforia exaltada: aumento de la autovaloración con ideas de perfección.
3) Euforia improductiva:
Euforia improductiva
Comportamiento pacífico
Elevada autoimportancia
Euforia
Expresión facial feliz
Fásicas
Feliz contentamiento
Ideas de alta posición social
Ideas de ayudar a otros
Ideas de felicidad erótica
Ideas de querer dar felicidad a otros
Ideas de riqueza
Ideas expansivas
Logorrea
Mantienen sus ideas sin cambiar de humor cuando se los contradice
Motivación baja
Sentimiento de bienestar físico
Unipolar
Euforia improductiva: alegría y deseo de hacer el bien, que haya paz entre los hombres, etcétera. Psicosis recurrente. La familia está preocupada, pues no es así habitualmente y porque se muestra irresponsable y no acorde con su realidad. Son alegres descontextuados, abúlicos con ideas de hacer el bien a la humanidad, más declamada que ejecutada. Diferenciar al psicópata hipertímico, del ciclotímico y de la hipomanía. Sensación de bienestar profundo sin motivo. Sentimiento vital o corporal de alegría. Escasas ideas como contenidos de la alegría. Pueden llegar a decir que quieren hacer el bien, se sienten autoelevados, ricos, saludan a otras personas, están contentos, desean la paz ,etcétera. No hacen más nada. El Impulso es insignificante.
4) Euforia confabulatoria:
Euforia confabulatoria
Euforia
Euforia leve y estable
Confabulaciones expansivas de experiencias felices
Confabulaciones fantásticas de experiencias felices
Confabulaciones místicas
Elevada conciencia de sí
Ideas de poder, honor
Ideas de riqueza
Ideas expansivas
Euforia confabulatoria: estos pacientes eufóricos padecen además de la euforia de alucinaciones de la memoria o falsos recuerdos. Estos son de matiz fantástico, o sea, absurdos. Estos pacientes psicóticos relatan haber estado con un hombre muy importante, haberse casado con alguien muy poderoso, haber tenido una entrevista con Dios, haber viajado por lugares fantásticos, por otros planetas, alrededor del mundo y haber visto reyes, animales exóticos, todo con gran júbilo. Siempre relatan estos hechos en tiempo verbal pasado. El gran diagnóstico diferencial es con la parafrenia confabulatoria, que es una psicosis de curso crónico.
Ejemplo de una euforia delirante confabulatoria o euforia confabulatoria aguda:
paciente de 54 años que es traída por la policía ya que dice haber visto: "un gran avión caer en la avenida donde ella vive en la cuadra de su casa, un avión cayó y hubo un gran estruendo, terrible, impresionante, fuego, humo e incendios, gritos de las personas quemadas, olor a carne quemada, sirenas de los bomberos, ambulancias y policías. Gritos de la gente que corrían y lloraban, vidrios rotos, igual que el atentado a la embajada y a la AMIA, estaba toda la cuadra destruida de ambos lados, habían chispas por todos lados, olor a gas, explosiones", todo esto había sucedido hace unos días. Cuando fue a decir en la comisaria próxima a su casa lo que había sucedido y, como insistía, es traída al hospital. Cuando se le pregunta si fue un sueño o una pesadilla horrible, categóricamente afirma que ocurrió realmente, que a ella no le pasó nada, pero que vio a muchos muertos y heridos, pedazos del avión caído y muchísimos vidrios rotos. Su estado anímico es bueno. No está triste, ni irritable ni angustiada, está más bien contenta. Se ríe de nosotros porque se da cuenta que no le creemos: "¿pero que les pasa, están ciegos, no leen los diarios, no ven televisión?". No rectifica en ningún momento este sueño o acontecimiento fantástico casi de película, que siempre lo cuenta en tiempo verbal pasado, le pasó, sucedió. Además, le gusta contar esta historia varias veces, permaneciendo en la sala tranquila y de buen ánimo. Esta confabulosis aguda durará unos 30 días y mejorará con medicación neuroléptica. Es dada de alta. Luego la paciente dudará de lo vivido, reconocerá todo lo mencionado, pero lo planteará con la posibilidad de que haya sido una gran pesadilla. Por lo que tendrá conciencia de enfermedad. Por otra parte, esta paciente volvió a su tareas habituales. Se trató entonces de una confabulación fantástica, dramática por lo siniestro, pero relatado y presentado alegremente. EEG normal.
5) Euforia fría:
Euforia fría
Debilitamiento de los sentimientos
Debilitamiento de la iniciativa
(Subjetivamente y objetivamente sentido)
Ánimo eufórico
6) Euforia hipocondríaca:
Euforia hipocondríaca
Curso crónico
Delirio nihilístico
Difícil distraer de sus quejas
Euforia
Expresión facial de alegría
Falsas percepciones corporales
Fase
Logorrea
Quejas hipocondríacas
Querulancia
Unipolares
No hemos observado estas dos últimas euforias puras.
7) Euforia exaltada:
Euforia exaltada
Sentimiento de felicidad
Ideas de autoelevación
Ideas de hacer el bien a los demás
Extasis
Solemnidad
Ideas de inspiración
Vivencias seudoalucinatorias
Ejemplo de una euforia con delirio de inspiración o euforia exaltada aguda:
paciente de 28 años en una noche oscura y tormentosa en Retiro, cerca de la terminal de ómnibus. Mirando hacia el cielo súbitamente ve caer un rayo junto con un gran relámpago y trueno ensordecedor, tal es así, que se sobrecoge y se agarra a sí misma. Al principio se siente angustiada y luego aterrorizada. Siente inmediatamente, una sensación de alegría y misticismo que nunca se le había manifestado, tan intensa que se pone a rezar en voz baja mirando hacia el cielo bajo la lluvia. Luego otro relámpago y trueno y siente entonces un mensaje dirigido a ella, es Dios, "si Dios mío" empieza a decir en voz alta y repite sin cesar, está llorando de alegría toda empapada. Finalmente, otro relámpago y escucha a Dios que le dice: "hacé el bien y curá a los enfermos con agua". Tiene la certeza del mensaje de Dios y de ser ella la elegida y quizá la virgen salvadora y sanadora. Siente una enorme fuerza interior imparable. Rápidamente, cosa que jamás había hecho, empieza a predicar la palabra de Dios. Presenta una logorrea predicadora mística y así entra toda mojada en la terminal de ómnibus llena de gente, predicando a viva voz; allí es detenida por la policía y llevada al hospital. No cesa de predicar y tocar a las demás enfermas, está eufórica, no para de hablar de Dios, de la Virgen, de la llegada de la buena hora y de la Paz. No cesa de leer en voz alta la Biblia mojada que trae. Está feliz. A la semana está casi recuperada, luego de tratamiento con neurolépticos. Se va de alta a los 15 días. EEG normal.
Estadísticas de Leonhard
Según este autor sus estadísticas le dicen que los varones tienden más a formas eufóricas de la enfermedad que las mujeres. Por otra parte, el número de fases de la enfermedad psicosis maníaco-depresiva es mayor al encontrado para las formas puras, ya que en estas últimas, el tiempo de duración de las fases es mucho mayor. En el siguiente cuadro puede verse la edad promedio del inicio de la enfermedad en las psicosis fásicas eufóricas puras:
El número promedio de fases en las euforias puras al final del período de observación es:
Entre paréntesis el número de pacientes.
Como podemos observar, estas psicosis son de menor frecuencia de presentación, hecho que coincide con nuestras observaciones.
Guía de orientación semiológica para la evaluación de las formas Clínicas para la manía y euforias puras
51.- Distraibilidad - Hipertimia - Incremento de los movimientos reactivos
2.- Pensamiento acelerado - Fuga de ideas - Pensamiento precipitado - Logorrea
3.- Exagerada autoestima - Grandiosidad
4.- Euforia - Elación - Humor expansivo
5.- Hiperactividad - Excitación - Inquietud motora - Agitación
Menos de dos síntomas presentes, detenerse: Trastorno psiquiátrico
Al menos dos síntomas presentes ir a 6: posible Enfermedad Maníaco-depresiva
6.- Episodio depresivo en el pasado:
Presente, detenerse: Enfermedad maníco-depesiva
Ausente ir a 7: posible Manía pura
7.- Pensamiento acelerado - Fuga de ideas - Pensamiento precipitado
8.- Exagerada autoestima - Grandiosidad
9.- Euforia - Elación - Humor expansivo
10.- Hiperactividad - Excitación - Inquietud motora - Agitación
Todos presentes, detenerse: Manía pura definitiva
Al menos 3 síntomas presentes ir a 11: a) probable manía pura
Menos de 2 ir a 11: posible euforia pura
11.- Inquietud motora - Agitación
Ausente, ir a 15: posible euforia improductiva
Presente, ir a 12: posible Euforia pura
12.- Pensamiento restringido
13.- Sentimiento de felicidad
14.- Euforia inmotivada - elación inmotivada
Al menos dos síntomas presentes, ir 15: b) probable euforia improductiva
Menos de dos síntomas presentes, ir a 15: posible euforia pura
15.- Hipocondría
Presente, ir a 16: posible euforia hipocondríaca
Ausente, ir a 19: posible euforia pura
16.- Cenestopatías corporales
17.- Euforia - elación
18.- Queja alegre
Al menos dos síntomas presentes, ir a 19: c) probable euforia hipocondríaca
Menos de dos síntomas presentes, ir a 19: posible euforia pura
19.- Humor expansivo
Presente, ir a 20: posible euforia exaltada
Ausente, ir a 23: posible euforia pura
20.- Exagerada autoestima - grandiosidad
21.- Éxtasis
22.- Tendencia altruista
Al menos dos síntomas presentes, ir a 23: d) probable euforia exaltada
Menos de dos síntomas presentes, ir a 23: posible euforia pura
23.- Fabulaciones
Presente, ir a 24: posible euforia confabulatoria
Ausente, ir a 27: posible euforia pura
24.- Exagerada autoestima
25.-Elación
26.-Logorrea alegre
Al menos dos síntomas presentes, ir a 27: e) probable euforia confabulatoria
Menos de dos síntomas presentes, ir a 28: posible euforia pura
27.- Falta de participación afectiva
Ausente, detenerse: posible manía pura
Presente, ir a 28: posible euforia fría
28.- Euforia - elación
29.- Abulia
30.- Falta de inicativa
Al menos dos síntomas presentes, detenerse: f) probable euforia fría
Menos de dos síntomas presentes, detenerse: posible manía pura
La evaluación diagnóstica es entonces:
a) Probable manía pura
b) Probable Euforia improductiva
c) Probable euforia improductiva
d) Probable euforia exaltada
e) Probable euforia confabulatoria
f) Probable euforia fría
+: reúne los criterios para la forma clínica
-: no reúne los criterios para la forma clínica
a-b-c-d-e-f-: Trastorno psiquiátrico
a+b-c-d-e-f-: Manía pura
a-b+c-d-e-f-: Euforia pura improductiva
a-b-c+d-e-f-: Euforia pura hipocondríaca
a-b-c-d+e-f-: Euforia pura exaltada
a-b-c-d-e+f-: Euforia pura confabulatoria
a-b-c-d-e-f+: Euforia pura fría
a+b-c-d-e-f-: Puede corresponder a una Euforia mixta completa (manía pura o cualquiera de las restantes subformas eufóricas puras)
a-b-c-d-e-f-: Puede corresponder a una Euforia mixta incompleta (dos o mas subformas de euforias puras)
Otros diagnósticos diferenciales
Cabe agregar sumariamente las psicosis de angustia felicidad en su polo eufórico, la parafrenia afectiva cuando anímicamente se presenta alegre con conducta expansiva y la parafrenia expansiva, que en un corte transversal pueden llevar a confusión con las manías endógenas, sobre todo las dos primeras.
Psicosis de angustia-felicidad, polo eufórico
Humor eufórico con ideas de llamamiento.
Ideas de felicidad, salvación, de hacer el bien.
Fenómenos ilusorios y/o alucinatorios generados por el afecto patológico: (alucinaciones visuales divinas, escuchar a Dios, etcétera).
Gesticulación patética (vehemencia), expresión facial extásica.
En ambos polos:
Ideas de autosacrificio por los otros o por el mundo, combinando la angustia y la euforia. Incoherencia en estados afectivos extremos.
En general:
Rápido incremento y declinación del afecto, cambios rápidos (oscilación).
Parafrenia afectiva
Síndrome referencial inicial progresivo, con alucinaciones e ideas de grandeza (psicosis progresiva de referencia de Kleist).
El afecto patológico descripto para la paranoia es decisivo para la parafrenia afectiva.
Severa angustia, ideas de referencia y alucinaciones.
Alucinaciones hipocondríacas referidas al mundo exterior.
Estado de éxtasis, síndrome expansivo extásico
Angustia-irritación: síndrome de referencia irritable.
Todo puede presentarse simultáneamente.
Las alucinaciones pueden ser masivas (en todos los sentidos).
Pueden haber falsos reconocimientos.
El diagnóstico diferencial: la psicosis de angustia-felicidad por un lado, y la parafrenia fantástica, por el otro.
Ideas de grandeza.
Gran parentezco con la paranoia.
Lo esencial es el afecto patológico, muy sensible a los neurolépticos.
La PA es más frecuente en la mujer.
Delirio de referencia irritado.
Delirio de grandeza crónico.
Parafrenia expansiva
Las ideas de grandeza no son tan desmesuradas como en los fantásticos o en los confabuladores.
Comportamiento afectado, altisonante, ungido
Escasas manifestaciones alucinatorias.
Cuando ya está instalada es una forma pura delirante.
Trastornos del pensamiento importantes (viscosidad lingüística).
La parafrenia hipocondríaca, la fonémica y la incoherente son completamente alucinatorias.
En los fantásticos se equilibran lo delirante y alucinatorio.
Protestan y hacen referencia a su posición superior.
Pose del delirante expansivo (visten llamativamente, caminan altivamente, hablan afectados, con expresiones altisonantes y retorcidas).
Pobreza de ideas
Puede haber confabulaciones.
Con frecuencia llevan escritos enigmáticos con la cual se dan importancia.
Aplanamiento afectivo y pérdida de la iniciativa.
Ejemplo de una euforia delirante expansiva que remitió rápidamente con restitutio al nivel premórbido y diagnosticada como bipolar, pero se trata de una paciente con un proceso esquizofrénico hebefrénico en curso. Ésta tuvo, entonces, un brote maniforme; hubo restitución del brote, no del defecto de base.
Paciente de unos 25 años, recientemente admitida, cuando se le pregunta quién tiene más poder, si Dios o ella responde: "y...ahí estamos". En efecto dice tener todos los poderes consigo misma, que puede curar, sanar, leer el pensamiento de todas las personas, de comunicarse con todos los presidentes y decirles que hacer, que puede hacer llover o nevar, no quiere hacer el mal, pero podría hacerlo, sólo hace el bien, que puede dar órdenes para que no haya más hambre en un pueblo, que puede parar inundaciones, que en el mundo existe el mal, por ello, alguien tiene que luchar y combatirlo, que tiene todo el poder y que no se lo ha dado nadie, que no se lo dio Dios, sino por que sí, es más, quiere ayudar a Dios. Cuando le pedimos que cure, apoya su mano en la frente de unas pacientes y dice que ya están curadas, "pero si están igual" le aseveramos, y responde muy serena: "no, están curadas". Le pedimos que haga llover, intenta hacerlo cerrando los ojos, responde que está debilitada por los medicamentos, pero afirma que puede hacerlo. "No deben dudar, yo soy superior, soy la que mando aquí, ustedes están aquí porque yo los coloqué", -nos reimos un poco-, ella también se ríe; "ya van a ver cual es mi poder, caerá pan del cielo, no habrá más guerras, ya lo verán, cerrarán este hospital, yo las vine a curar a todas, todos curarán y sanarán, es sólo cuestión de tiempo". Tratada con neurolépticos mejora en unos 60 días y es dada de alta. VDRL negativa.
Crítica a la escala Young para manía como escala de evaluación para la manía:
Young mania rating scale (YMRS)
1. Humor elevado
2. Incremento de la actividad motora y de la energía
3. Interés sexual
4. Sueño
5. Irritabilidad
6. Lenguaje
7. Pensamiento
8. Contenido
9. Conducta agresiva
10. Aspecto exterior
11. Autocrítica
Cada item tiene un puntaje de 0-4. Debe sumar al menos 20 puntos para incluirlo en un trabajo sobre manía. Como sabemos, esta escala es ampliamente utilizada para los trabajos de investigación clínicos en donde se utilizan psicofármacos (antipsicóticos de última generación), trabajos generalmente doble ciego y con criterios rigurosos de inclusión-exclusión. Si observamos los síntomas de esta escala diagnóstica veremos que en ella pueden ingresar, siguiendo a Leonhard: la manía bipolar, la manía monopolar, las euforias puras, el polo eufórico de la psicosis cicloide de angustia-felicidad, las demás psicosis cicloides combinadas con esta última, la parafrenia afectiva en un episodio con euforia expansiva, la catatonía antes de su instalación, la hebefrenia maniforme episódica. Como vemos, entran múltiples enfermedades en donde se presentan síntoma de la serie maníaca, incluso el psicópata hipertímico, que en principio está fuera del círculo psicótico.
Criterios para el Tratamiento
El tratamiento eficaz de las manías se inició con la clorpromacina
6, el primer neuroléptico, y rápidamente se extendió su utilización al resto de la psiquiatría. Siempre se enseñó que el haloperidol -el otro gran neuroléptico del siglo pasado- era: antimaníaco, antidelirante, anticonfusional, antiagitación, alucinolítico. Cubría todo el espectro. Durante varias décadas, entonces, la combinación haloperidol, clorpromacina, y levomepromacina era y es el plan inicial de tratamiento para una manía aguda. Generalmente, esta medicación debía ser, al principio, aplicada por vía intramuscular y con el paciente internado. Sigue siendo muy eficaz el zuclopentixol inyectable acuphase. Luego surgió el litio como antimaníaco y su utilización se extendió, también, prontamente. La combinación neuroléptico/litio, muy utilizada, se abandonó, pues demostró ser más tóxica cuando surgió con claridad el Síndrome Neuroléptico Maligno. Se trató, entonces, con éxito a la manía, solamente con litio. Esta indicación no fue unánime, pues en algunos centros asistenciales se siguió tratando a la manía clásicamente. Cuando se sabía que estaba la enfermedad bipolar detrás, se adicionaba el litio. En realidad confiábamos más en los neurolépticos que en el litio solamente. Pues, este último, necesitaba de su control de laboratorio, había que hacer previamente un estudio de la función renal, tiroidea etcétera, lo cual nos alejaba del mismo, en la urgencia psiquiátrica. Era un medicamento para una etapa ulterior. Posteriormente surgieron, por un lado, los nuevos antirecurrenciales que vinieron de los fármacos antiepilépticos: carbamacepina, ácido valproico, lamotrigina, topiramato, etcétera, y por el otro, los antipsicóticos atípicos para tratar directamente a la manía en reemplazo de los típicos. Tal es así, que hemos tenido éxito con la clozapina, olanzapina y quetiapina a las dosis terapéuticas habituales. Últimamente se viene sugiriendo dar pequeñas dosis del antipsicótico que logró la recuperación, tanto típico como atípico, en calidad de antirecurrencial. No es el caso tratar aquí el tratamiento de la depresión bipolar, manía bipolar, ni el de sus formas clínicas consideradas resistentes al tratamiento.Conclusiones
El problema clínico de la manía es su detección precoz, pues el paciente puede llevar a cabo acciones antijurídicas. Puede dañar su patrimonio económico, afectar su posición profesional, social, moral, etcétera. Aunque vuelva a ser exactamente el de antes, -y este es el gran estigma de las enfermedades mentales que remiten- perder credibilidad frente a su grupo, pares, jefes, etcétera. Si perdemos esto último, cualquier emprendimiento o desarrollo ulterior se nos va a ver entorpecido enormemente. Quién va a confiar algo en alguien que ha padecido una manía.
Muchos maníacos, en su inicio, se sienten fantásticamente bien, totalmente alejados de la idea de una enfermedad, cualquiera sea, es en este punto donde llevan cabo acciones reñidas con lo que no se debe hacer según los contextos. Este freno, que en el plano fisiológico llamamos inhibición y en el psicológico represión, se relaja en diferentes grados.
Muchas personalidades hipertímicas también pueden euforizarse consumiendo cocaína, por ejemplo. Quizá sea muy dificil, sino imposible, diferenciar una onda eufórica improductiva montada en un psicópata hipertímico. El maníaco cruza la línea -de la cordura y la locura- y no puede, entonces, valorar correctamente la realidad, porque, por ejemplo, al tener elevada conciencia de sí mismo, emprenderá acciones fuera de contexto, o sea, acciones psicóticas, aunque socialmente tengan una relativa repercusión, como inscribirse en un concurso de ajedrez con la creencia de que podrá ganarles a todos y presentarse como el mejor. Después de estos hechos y ya mejorados, los pacientes se lamentan mucho de estos papelones, pues sienten que han hecho el ridículo y obviamente no se podrán inscribir más en un concurso, pues perdieron credibilidad.
Si el paciente en cuestión trabaja en una oficina, seguramente aún estando bien, perderá su empleo o lo jubilarán por invalidez, hecho no fácil pues, cuando sea examinado por los médicos de las Juntas Médicas correspondientes, lo encontrarán sano, tendrán que basarse en lo asentado en las historias clínicas o en la familia. Mucho más complicado es cuando hay que inferir en un juicio, cómo estaban las facultades de esta persona en el momento de haber firmado un préstamo, un acta de casamiento o vendido un campo. Acá, el diagnóstico deberá ser retrospectivo pues, seguramente, en el examen actual estará sano. Y esta tarea estará llena de notables dificultades.
Siempre frente al diagnóstico de un síndrome maniforme deberá encararse su estudio médicamente. Las enfermedades afectivas son un complejo problema psiquiátrico. Precisamente, conviene tener presente el pensamiento clínico del Dr. Goldar ya expuesto en Alcmeon N° 34.
Respecto a la clasificación de las manías/euforias según Leonhard, cabe como conclusión: los trastornos afectivos son diferentes, esto es, hay distintas presentaciones del afecto cuando se nos presenta psicótico. Si bien el síntoma nuclear es la euforia, no sabemos si por su intensidad o por su peculiaridad, toca diferentes niveles vinculados al polo del agrado. El hecho es que los psicóticos alegres agudos no se presentan o manifiestan iguales clínicamente, sino más bien distintos cuando se afina la semiología, y esta clasificación aclara este territorio clínico a pesar de su complejidad manifiesta.
Bibliografía
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2.- Beckmann, H.; Neumärker, K.J.: "Endogenous Psychoses. Leonhard’s Impact on Modern Psychiatry". Ullstein Mosby, Berlin 1995.
3.- CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. OMS. Ed. Forma. Madrid, 1992.
4.- DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. Washington DC 1994.
5.- Franzek, E.; Ungary, G.: "Recent Advances in Leonhardian Nosology". International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Wuerzburg, Germany. 1997.
6.- Franzek, E.; Ungvari, G.; Rüther, E.; Beckmann, H.: "Progress in Differentiated Psychopathology", International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Würzburg, Germany. 2000.
7.- Gazner, P.; Ban, T.: "Composite Diagnostic Evaluation ofr Hyperthymic Disorders (CODE)", Animula, Budapest. 1998.
8.- Goldar, Rojas, Outes. "Introducción al diagnóstico de las psicosis", Ed. Salerno, Buenos Aires 1994.
9.- Leonhard, Karl: "The classification of endogenous psychoses", 5th Ed. Irvington Publishers, 1979 New York.
10.- Leonhard, Karl: "Manual de Psiquiatría", traducción de Solé-Sagarra, Ed. Morata, Madrid, 1953.
11.- Leonhard, Karl: "Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada", traducción de la 7° ed. Alemana por D. Outes, V. Tabasso y L. Florean. Ed. Polemos, Buenos Aires, 1999.
12.- Leonhard, Karl: "Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Atiologie", Stuttgart-New York, Thieme, 7 Ed. 1995, traducción Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. Nº 16 y sucesivos, Internet: www.alcmeon.com.ar
13.- Monchablon E., A.; Pfuhlmann Bruno: "El concepto de Leonhard de las psicosis cicloides". Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica ALCMEON 1997, 6: 107-121.
14.- Monchablon E., A.: "Psicosis atípicas" en la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Vidal, Lolas, Alarcón. Ed. Médica Panamericana, T3 pág. 1410. Buenos Aires, 1995.
15.- Pere Antoni Soler y J. Gascón Barrachina: "Recomendaciones terapéuticas en los Trastornos Mentales", 2da. Ed. Masson., España. 1999.
16.- Roca Bennasar M. et al: "Trastornos del Humor". Editorial Médica Panamericana. España, 1999.
17.- Schneider K.: "Psicopatología Clínica". Fundación Archivos de Neurobiología. Madrid, 1997.
18.- Schneider K.: "Las personalidades psicopáticas". Ed. Morata. Madrid, 1968.
19.- Vallejo Ruiloba y Gastó Ferrer: "Trastornos afectivos: ansiedad y depresión". Masson, España 2000
20.- Vieta, E.; Gastó, C.: "Tratornos Bipolares". Springer-Verlag Ibérica, España, 1997.
Notas al pie:
1
Médico Psiquiatra, Doctor en Medicina y Docente Autorizado de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Miembro Internacional de la Wernicke-Kleist-Leonhard Society. Jefe del Servicio de Admisión del Hospital Braulio Moyano, Buenos Aires, Argentina.2
Ver en el N°34 Alcmeon, el artículo sobre las "Depresiones psicóticas según Leonhard".3
Para una crítica a este modelo, ver Goldar, Cap. II, "Introducción al Diagnóstico de las Psicosis".4
Este glosario fue iniciado por las Dras. Gabriela Meda y Gabriela Martínez. Basados en la traducción inglesa: "The Classification of Endogenous Psychoses" 5th. Edition. Karl Leonhard. Irvington Publishers USA, 1979. Complementado con la lectura de la Psicopatología Clínica de K. Schneider, pág. 188. Ed. 1997 y opiniones personales.5
Tomado de: Peter Gazner and Thomas Ban: "CODE-HD Composite Diagnostic Evaluation of Hyperthymic Disorders. Ed. Animula, Budapest 1998.6
Aunque en rigor de verdad (medicina basada en la evidencia) y para ser justos con el TEC (tratamiento electroconvulsivante), éste es altamente favorable y contundente para la manía aguda endógena, de rápida y segura acción.
