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Año XII, vol 9, N°4, marzo de 2001La depresión
En la consulta psico-oncológica
María del Carmen Vidal y Benito1, Jorge Santiago López Camelo2
Resumen
Se estudiaron 75 enfermos de cáncer en tratamiento, atendidos por el Equipo de Psico-oncología del CEMIC, que habían contestado la Escala de Autoevaluación de la Depresión de Zung, mayores de 18 años, con el objetivo de estimar la presencia de trastornos depresivos y su relación con el estadío de la enfermedad, el tipo de tratamiento realizado, el deterioro físico y el apoyo familiar.
El 55% presentaba trastorno depresivo, con predominio de depresión leve y moderada (80%).
El 11% evidenció depresión severa.
Se encontró que existía una relación estadísticamente significativa entre la depresión y la falta de apoyo familiar, el deterioro del estado físico (Karnofsky bajo), la presencia de dolor y de metástasis o de estadío terminal. La quimioterapia no se relacionó significativamente con la depresión.
De los resultados obtenidos se evidencia la conveniencia de la realización de la Consulta Psico-oncológica, cuando el Médico Tratante detecte alguno de los factores que influyen en el desarrollo de la Depresión en estos enfermos.
Palabras Clave
Psico-oncología, depresión y cáncer, factores de riesgo de depresión.
Abstract
This research was carried out on basis of 75 clinical reports of cancer adult patients treated in psycho-oncological unit of CEMIC who had completed the " Zung self rating Depression Scale".
The goal was to estimate the depressive disorder of these patients and its relationship with stage of cancer disease, kind of treatment, impairment of physical performance, pain and social support .
The patients presented depressive disorder in 55% of cases, mainly light and moderate tipe (80%). In 11 % the depression was severe.
The relationship among depression and Karnofsky low index, advanced tumoral stage, pain and poor social support was significant.
The relationship between depression and quimiotherapy was not significant.
It´s important to consider the risk factors of depression, which impair the quality of life of the cancer patients, in order to prevent it.
Palabras Clave
Cancer and depression, risk factors , psychooncology, cancer and quality of life.
Introducción
Durante los siglos XVIII y XIX fueron frecuentes las observaciones acerca de la relación entre el cáncer y ciertos aspectos psicológicos de las personas que lo padecían. La clásica publicación de Gendron (1701) y los estudios de Herbert Snow (1893), ambos acerca de la relación entre la depresión y el cáncer de la mama, constituyen un cabal ejemplo de ello
(1,2,3). Durante la primera mitad del siglo XX hubo un aparente desinterés por esta temática, para nuevamente convertirse en foco de atención para la investigación clínica aproximadamente a partir de 1950.Desde entonces, numerosos autores a través de estudios descriptivos trataron de demostrar que, previamente a la aparición del cáncer, era frecuente que existieran estados depresivos o duelos patológicos provocados por importantes pérdidas personales. También se describieron personalidades predispuestas a desarrollar esta enfermedad
(4,5,6,7,8).Pero algunos estudios que comparaban pacientes con diagnóstico de cáncer de mama con otras que padecían enfermedad mamaria benigna hallaron que la proporción de las mujeres que habían recibido tratamiento por enfermedad depresiva, en los 5 años previos a la manifestación del cáncer, era prácticamente la misma en ambos casos
(9).Es decir que los estudios que avalan una relación entre depresión y cáncer, tipo causa efecto, son contradictorios respecto de otros que no hallan dicha relación.
Los estudios más modernos se han centrado en el intento de definir la relación entre el estado psicológico y psicopatológico de los pacientes y su adaptación a la situación de enfermedad y también en la evaluación de la relación, si es que existe, entre los estilos de afrontamiento (estilos de coping), el apoyo social y la sobrevida de los enfermos de cáncer
(10).Se ha postulado que los estados depresivos que preceden al establecimiento del cáncer, especialmente el de páncreas, podrían en realidad representar síntomas de la enfermedad maligna, aún no detectada, en un estadío temprano de la misma. El planteo es que muy probablemente el trastorno de alguna de las funciones fisiológicas pancreáticas sería responsable de dichos síntomas, ya que tanto la depresión como la ansiedad aparecen en estos pacientes con más frecuencia que en el resto de los cánceres y sospechosamente muchas veces preceden al diagnóstico del mismo
(11,12).También hay que considerar que la mayoría de los individuos que padecen de cáncer de páncreas son diagnosticados cuando la enfermedad se encuentra en un estadío avanzado , lo que incrementa las probabilidades de padecer algún trastorno psiquiátrico
(13,14).En una importante revisión de las observaciones clínicas y estudios empíricos de la relación entre depresión y cáncer de páncreas publicadas entre 1923 y 1991 realizada por Green y Austin, se halló que el 71% de los pacientes presentaban síntomas de depresión relacionada con el cáncer. Los estados ansiosos estaban presentes en segundo término. Los síntomas psiquiátricos precedieron a la manifestación clínica de la enfermedad en el 33% de los casos y en el 44% de los mismos, fueron concomitantes a la misma
(13). Algunos investigadores plantean la hipótesis, de que la enfermedad depresiva previa al desarrollo clínico del cáncer de páncreas podría deberse a una influencia inmunológica en la actividad serotoninérgica del S.N.C.(15).En una comunicación acerca de enfermos con Linfoma Mediterráneo, a raíz del suicidio de dos pacientes que lo padecían, ambos terminales, uno de ellos con dolor, se planteó como tema a ser investigado, la posibilidad de que una relación entre las citoquinas o algún otro mediador intestinal y el factor liberador de corticotrophina hipotalámica pudieran inducir depresión mayor
(16).En la actualidad la mayor preocupación de la comunidad psico-oncológica está centrada en la calidad de vida del paciente oncológico y en ese sentido, el estudio de los diversos trastornos emocionales y cognitivos interesan con la finalidad de que el mayor conocimiento de los mismos permita implementar estrategias terapéuticas que mejoren las condiciones de la vida de estos enfermos, ya que los trastornos psiquiátricos como la depresión, la ansiedad, los cuadros confusionales, la ideación o el intento de suicidio, complican el curso de la enfermedad avanzada y por lo tanto su rápido diagnóstico y la intervención efectiva son de gran importancia.
Con tal fin se han realizado numerosos trabajos de investigación clínica tratando de detectar los trastornos psiquiátricos más comúnmente padecidos por estos enfermos.
En este tema, no puede dejar de mencionarse al PSYCOG (Psychosocial Collaborative Oncology Group) que auspició un importantísimo estudio randomizado, realizado en tres centros oncológicos norteamericanos de excelencia y que Derogatis y col. publicaron en 1983
(17).Se estudiaron 215 pacientes adultos, en tratamiento, con neoplasias primitivas, con un Índice de Karnofsky superior a 50. Se halló que el 47% de los pacientes presentaba Trastornos Psiquiátricos evidenciables clínicamente, (la prevalencia en la población general era 15%).
Los Trastornos Adaptativos constituían el 68% de todos los diagnósticos, lo que corresponde a una prevalencia del 32% con predominio de estado de ánimo depresivo.
No se diagnosticó ningún caso de Esquizofrenia (la prevalencia en la población general era del 1%).
El 6% de todos los pacientes, padecían depresión mayor, generalmente unipolar, esta cifra correspondía al 13% de los pacientes con trastornos psiquiátricos. (La prevalencia de depresión mayor, para la población general fue del 6% en 1985, en U.S.A. Rocke y Regier). No se detectaron pacientes maníacos ni bipolares.
A estos diagnósticos se sumaron en orden descendente de prevalencia, trastornos mentales orgánicos (4%), trastornos de personalidad (3%) y trastornos ansiosos (2%).
La prevalencia de trastornos psiquiátricos en los pacientes de este estudio fue del doble de lo que aparece en las comunicaciones de trabajos con pacientes somáticos no oncológicos y del triple de las cifras que se mencionan para la población general
(17). Lo que no queda explicitado es el grado de conciencia de enfermedad de los pacientes y el conocimiento no sólo del diagnóstico sino también del pronóstico de la enfermedad que padecían.Alexander publicó, en 1993, un trabajo donde se consideraba la morbilidad psiquiátrica en relación con la conciencia de enfermedad y las expectativas acerca del tratamiento llegando a la conclusión de que los trastornos psiquiátricos eran significativamente menores en los enfermos que no conocían el diagnóstico y en aquéllos que consideraban el tratamiento realizado como curativo
(18).Cuando se trata de evaluar psiquiátricamente pacientes con cáncer, la mayor dificultad que se presenta es la de distinguir si los síntomas que presentan son secundarios a la enfermedad somática o corresponden al trastorno psiquiátrico. Esta dificultad se incrementa especialmente cuando se trata de diagnosticar estados depresivos.
La anorexia, el estreñimiento, la somnolencia, la apatía, la astenia, los trastornos del dormir, la disminución de la libido, la pérdida de peso, el cansancio fácil, el enlentecimiento de las funciones cognitivas y de la motricidad, son producto también de la enfermedad misma y de sus tratamientos.
También hay que considerar que la desesperanza presente en todo paciente en algún momento de la evolución de la enfermedad, puede ser un estado de ánimo transitorio. Para que pueda realizarse el diagnóstico de enfermedad depresiva es necesario detectar en el paciente sentimientos de desamparo, autoreproche, tristeza permanente no modificable por circunstancias externas, desinterés, ausencia de la capacidad de sentir algún placer y sobre todo pérdida del sentido de la vida.
Los pacientes oncológicos con tratamientos muy severos, en estadío avanzado o terminal, pueden sentirse extenuados, exhaustos y por lo tanto hipobúlicos e hipoafectivos pero esto no quiere decir no desear vivir, ni tampoco que hayan perdido la noción del para qué del existir y de la existencia característicos de la enfermedad depresiva.
Sin embargo, algunos investigadores han hallado baja prevalencia de depresión, en los pacientes oncológicos en general y en las mujeres mastectomizadas en particular
(19,20).Otros han hallado mayores cifras, tal como aparecen en un estudio sobre linfomas, en el que sobre 90 pacientes, el 45% experimentó síntomas de enfermedad depresiva de distinta importancia y el 22% síntomas de ansiedad de distinto grado y donde se determinó que los trastornos del humor que los pacientes presentaban podían correlacionarse con los efectos adversos del tratamiento quimioterapéutico, particularmente los que afectaban el aparato digestivo
(21).Un gran número de estudios actuales documenta la prevalencia de depresión en pacientes oncológicos, con cifras que oscilan entre el 4,5% y el 77%
(22,23,24,25,26,27).La diferencia en los valores hallados tiene que ver con el tipo de los instrumentos de evaluación utilizados y, por sobre todas las cosas, con la definición de depresión que se considere.
También es importante tener en cuenta que muchos estudios se realizan con pacientes hospitalizados, con la enfermedad muy avanzada o con aquéllos que habían sido derivados a la consulta psiquiátrica y, algunas veces, las poblaciones de los trabajos que se presentan son de composición demasiado heterogénea.
Lo que si podemos afirmar es que, cuando los pacientes padecen dolor intenso y crónico o están hospitalizados, cuando la enfermedad es severa, cuando la discapacidad que origina es importante, las cifras de prevalencia para la depresión se hallarán incrementadas.
Cuando los pacientes son ambulatorios y con enfermedad menos avanzada, la prevalencia disminuye.
Los estudios realizados con pacientes oncológicos internados revelan que aquéllos con un índice de Karnofsky entre 0 y 40 padecen depresión en el 77% de los casos. Aquéllos en los que el índice está entre 41 y 60 en un 57 %. Finalmente, los que tienen un Índice de Karnofsky entre 61 y 100 padecen síntomas de depresión en el 23% de los casos
(27).Se acepta que aproximadamente el 25% de todos los pacientes con cáncer experimentan síntomas depresivos con una prevalencia que aumenta hasta el 77% o más, en aquellos casos en que la enfermedad está avanzada
(28).Sorprendentemente, un grupo de pacientes terminales evidenció menos síntomas depresivos y ansiosos que un grupo de recurrentes, a pesar de que éstos estaban menos aislados socialmente y su rutina diaria podía ser sostenida
(19).En otro estudio realizado en Japón, con 93 pacientes terminales, se observó que el 53,7% cumplían con los criterios de trastorno psiquiátrico, según el DSM-III-R: 42% evidenciaron déficit cognitivo, 28% delirium, 10.7% demencia, 7.5% trastornos adaptativos, 3.2% trastorno amnésico y depresión mayor, 1.1% ansiedad generalizada.
En todos estos pacientes los cuadros confusionales fueron la patología más común
(29).Actualmente se acepta que en los pacientes terminales, al mismo tiempo que se incrementan los problemas somáticos, los Síndromes Mentales Orgánicos también lo hacen, entre ellos el delirium.
En cuanto al deseo de morir o a las ideas de suicidio en estos pacientes, se encontró que de 44 enfermos terminales, la mayoría, (33 pacientes), nunca había deseado anticipar su muerte, ni presentaba síntomas de depresión. Los 11 restantes padecían enfermedad depresiva severa. Solamente uno, pensaba en suicidarse, 2 habían realizado intentos en el pasado, pero actualmente habían abandonado la idea, 7 deseaban morir pero no suicidarse, y 1 padecía depresión mayor pero no deseaba morir ni había tenido ideas suicidas anteriormente
(30).Debemos considerar que a los pacientes les resulta difícil hablar acerca de su propia muerte. Esta actitud se ve reforzada habitualmente por el rechazo y los sentimientos de angustia que se producen en los familiares del paciente y también en el equipo médico frente a este tema.
Por otra parte, desconocemos la verdadera magnitud del suicidio pasivo, de la no adhesión a los tratamientos, de la decisión de algunos enfermos de abandonar los mismos.
De todas maneras, debe considerarse que los pacientes oncológicos, especialmente en los estadíos más avanzados de la enfermedad, presentan un riesgo de suicidio incrementado en relación a la población general, sobre todo cuando están deprimidos y/o manifiestan cuadros confusionales
(13).Los factores asociados al incremento del riesgo de suicidio son: dolor inmanejable, depresión, delirium, enfermedad avanzada, severa y discapacitante, aislamiento y abandono social.
Actualmente se reconoce sin controversia alguna, la existencia de una relación entre el dolor y la depresión en los pacientes oncológicos.
Es evidente que las personas deprimidas perciben todos sus dolores de un modo más dramático y amplificado, pero la prevalencia de trastornos depresivos se evidenció como significativamente mayor en pacientes con dolor intenso, en relación a un grupo de pacientes con dolor más leve
(31).Existen numerosos estudios que coinciden en el hecho de que los pacientes oncológicos con dolor presentan más depresión, ansiedad, hostilidad y un grado mayor de somatizaciones
(32,33,22,23).La depresión es el trastorno del humor más a menudo observado entre los pacientes con dolor crónico en general y entre los pacientes con cáncer en particular
(31).Es consenso generalizado que muchos pacientes con cáncer y dolor son tratados inadecuadamente.
El 42% de pacientes ambulatorios e internados de un estudio, con dolor oncológico, recibían terapia analgésica insuficiente
(34).Es decir que podemos aceptar como verdadero que, entre el dolor, la ansiedad y la depresión se establece un círculo vicioso de retroalimentación mutua.
Este tema del dolor es de importancia debido a que se considera que el 15% de los pacientes con cáncer sin metástasis y el 30% de los que las han desarrollado, tienen dolor significativo.
En cáncer avanzado, entre el 60% y el 90% de los enfermos manifiestan dolor importante. Más del 25% de todos los pacientes con cáncer mueren con dolor
(35).Una de las tantas ideas que giran alrededor del cáncer, tiene que ver con la creencia de que la depresión es más grave y frecuente en los enfermos con cáncer que en aquéllos que padecen otras enfermedades, excepto el SIDA.
Sin embargo los resultados de dos estudios que se efectuaron con pacientes con enfermedades crónicas hospitalizados reportaron una frecuencia de depresión del 22% al 24% (Schwab 1967, Moffic y Paikel, 1975), similar al 20-25% hallada en numerosos estudios realizados con los pacientes oncológicos en condiciones equivalentes, (Bukberg 24%, Plumb y Holland 20-23%, Koenig 25%)
(26,36).Como hemos visto en estadios avanzados y/o cuando el dolor es intenso, los porcentajes pueden ascender a casi el 80% en los pacientes oncológicos.
No debe dejar de tenerse en cuenta que estos pacientes suelen estar polimedicados con fármacos que como los corticoesteroides y algunos quimioterápicos como Vincristina, Vinblastina, Procarbazina, Anfotericina B, Interferon, tienen diversos efectos secundarios, entre ellos la depresión.
Influyen en el mismo sentido los trastornos del Na, K, Ca, ácido Fólico, B12, anemia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, la insuficiencia adrenal, las complicaciones metabólico-endocrinas del SNC y muchos otras circunstancias y fármacos. En estos casos el diagnóstico es de síndrome depresivo secundario a una condición médica general.
En este momento la gran mayoría de los psico-oncólogos estamos de acuerdo en considerar que la depresión en oncología suele ser subdiagnosticada y subtratada, en parte por la creencia de que la misma es una reacción adecuada ante toda enfermedad severa y en parte por la dificultad que presenta el diagnóstico diferencial como se ha detallado anteriormente.
El oncólogo debería tener siempre en consideración los factores de riesgo en relación a la posibilidad de que el paciente desarrolle un cuadro depresivo. Los factores a tener en cuenta son: los estadíos avanzados de la enfermedad, la mayor severidad de la misma, el alto nivel de discapacidad física presente, el dolor intenso y/o crónico, episodios previos de depresión que el paciente haya padecido, la historia familiar de depresión, la carencia de una red social de contención.
Téngase también en cuenta que las esposas/os de los enfermos de cáncer, constituyen un grupo de riesgo en cuanto a trastornos depresivos, sobre todo en la etapa final de la enfermedad. En un estudio se observó que el 58% de los maridos y el 42% de las esposas de pacientes oncológicos padecían depresión
(37).Es conveniente, además, tomar en consideracíón la circunstancia de que a los pacientes, en general, no les resulta fácil expresar sus problemas emocionales, especialmente si el médico tratante, con su actitud, no lo favorece.
En un estudio de 50 pacientes en tratamiento radiante, el 82% de los enfermos opinó que ambos, el oncólogo y el radioterapista, no eran las personas a quiénes ellos contarían sus emociones
(38).En Síntesis
Se espera que la incidencia de cáncer se incremente entre un 20% a un 30% en las próximas dos décadas en Europa
(34).No tenemos cifras para América Latina, pero no hay ninguna razón para pensar en una tendencia contraria.
Hoy por hoy, a pesar de los extraordinarios adelantos que se han producido en los últimos 20 años, solamente el 50% de todos los pacientes con cáncer pueden ser curados
(34), aunque es cierto que los tratamientos han prolongado considerablemente la sobrevida. Esto último ha movido a un desarrollo importante de los recursos destinados a mejorar la calidad de vida del enfermo oncológico.Varios estudios han mostrado discrepancias sobre la calidad de vida, tal como es evaluada por los pacientes por una parte y por los profesionales de la salud por otra, mostrando que los valores de referencia de estos últimos tienden a ser considerablemente distintos a los de los que padecen la enfermedad
(34). No obstante es indudable que la prevención de la depresión y el tratamiento de la misma, cuando ella se instala, mejora considerablemente la calidad de vida de la persona que padece cáncer, lo que motiva el continuar con la investigación clínica del tema.Objetivos
Se realizó este trabajo con el objetivo de estimar la presencia e intensidad de Trastornos Depresivos en los Enfermos de Cáncer y su relación con otros factores tales como: el estadío tumoral, la existencia y el grado de dolor, el tipo de tratamiento oncológico instituido, el estado físico general del paciente y la existencia de apoyo familiar o social que el mismo recibe.
Población
1- Se realizó el estudio retrospectivo de las Historias Clínicas de los pacientes oncológicos atendidos en la Unidad Psico-Oncológica del Departamento de Psicopatología del CEMIC, (Centro de Estudios Médicos e Investigaciones Clínicas "Dr. Norberto Quirno"), entre marzo de 1993 y diciembre de 1997.
2- Se incluyeron los pacientes que habían respondido la Escala de Zung, de sexo femenino o masculino, mayores de 18 años, con un Índice de Karnofsky superior a 40, que se encontraban realizando tratamiento por su enfermedad. Los que recibían quimioterapia habían efectuado no menos de tres cursos de la misma. Los que habían realizado tratamiento quirúrgico estaban dentro de los cuatro meses posteriores a la operación. Los pacientes con hormonoterapia o interferón estaban siendo tratados desde hacía no menos de 4 meses con dichos fármacos.
Materiales y método
1- Variable Dependiente:
1.1- Escala de Autoevaluación de la Depresión de William W. Zung ( E.A.D.)
(3940).Estima la Depresión como Trastorno, mide su intensidad, sin diferenciar los tipos de la misma. Contempla los síntomas psicológicos, los fisiológicos, los psicomotores y los afectivos.
Índice EAD:
- Menor de 50: Dentro de lo normal. Sin patología.
- de 50 - 59: Presencia de depresión (de mínima a leve)
- de 60 - 69: Presencia de depresión (de moderada a notable)
- Mayor de 70: Presencia de depresión (de severa a extrema)
2- Variables Independientes:
2.1- Escala Ordinal de Keele. De autoevaluación del dolor, descriptiva, verbal
(41).- Ningún dolor 0
- Dolor leve 1
- Dolor moderado 2
- Dolor severo 3
- Dolor insoportable 4
2.2- Performance Status de Karnofsky. Estado físico general del paciente en relación a la enfermedad
(41).Capaz de trabajo y actividad normal, sin necesidad de cuidados especiales:
100 - Normal, sin quejas, faltan indicios de la enfermedad.
90 - Capaz de llevar a cabo actividad normal, pero con signos o síntomas leves.
80 - Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas morbosos.
No apto para el trabajo, capaz de vivir en la casa, de satisfacer la mayoría de sus necesidades, es necesaria una ayuda de importancia variable:
70 - Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo.
60 - Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades.
50 - Necesita una ayuda importante y asistencia médica frecuente.
Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital.
La enfermedad puede agravarse rápidamente:
40 - Incapaz. Necesita ayuda y asistencia especiales.
30 - Totalmente incapaz. Necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo.
20 - Muy grave. Tratamiento activo indispensable.
10 - Moribundo irreversible.
0 - Muerto.
2.3- Estadío de la Enfermedad: se clasifican según los siguientes criterios
(41)- Cáncer primitivo: Sin metástasis. Con posibilidades de curación.
- Cáncer con metástasis: con posibilidades de sobrevida larga. Sin posibilidades de curación.
- Cáncer avanzado: sin posibilidades de sobrevida larga. Paciente terminal.
2.4- Tipos de Tratamiento: se consignan los tratamientos realizados.
- Quimioterapia. Cirugía. Colostomía. Interferón. Hormonoterapia. Brachiterapia. Tratamiento Paliativo.
2.5- Apoyo Social: Se refiere a la existencia de familiares o amigos que cumplan una función de sostén y contención del paciente. Se consigna como Presente o Ausente.
Resultados
Datos Demográficos: Tabla 1.
El estudio se realizó con 75 pacientes, 37 mujeres y 38 varones, con una edad promedio de 56 años. El paciente de mayor edad tenía 77 años y el de menor edad 25 años. El 75% de los enfermos se distribuyeron entre los 40 y los 69 años.
Estadío Tumoral: Tabla 2.
La mayoría de los pacientes (61%), padecían cáncer primitivo.
Los cánceres con metástasis y los avanzados se presentaron en un porcentaje similar (39% y 41%, respectivamente).
Localización Tumoral: Tabla 3
Los porcentajes mayores fueron los de los pacientes con cáncer digestivo (26%), con predominio de cáncer de colon (8%), pulmonar (21%), ovario (17%) y aparato urinario (17%).
Tratamiento Oncológico: Tabla 4
La mayoría de los pacientes estaba realizando tratamiento quimioterápico (55%).
Habían sido sometidos a tratamiento quirúrgico el 20% y 13% de los enfermos recibían tratamiento paliativo.
Dolor: Escala de Keele: Tabla 5
El 36% de los pacientes padecían dolor, con predominio de dolor moderado (55,5%).
Performance Status de Karnofsky: Tabla6
K=100,90,80: Capaz de trabajo y actividad normal , sin necesidad de cuidados especiales: 37%.
K= 70,60,50: No apto para el trabajo, capaz de vivir en la casa, de satisfacer la mayoría de sus necesidades, es necesaria una ayuda de importancia variable: 56%.
K= 40: Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia especial. La enfermedad puede agravarse rápidamente: 7%.
Escala de Zung, E.A.D.: Tabla 7
El 45% de los pacientes no presentaban síntomas de trastorno depresivo según los parámetros de la escala utilizada, (E.A.D. menor de 50).
El 55% de los pacientes presentaban síntomas de trastorno depresivo (E.A.D. mayor a 50).
El 44% de los pacientes presentaban depresiones leves y moderadas, (E.A.D. entre 50 y 69), correspondientes al 80% de los enfermos con trastorno depresivo.
El 11% de los pacientes presentaban depresión severa.
Continencia de la Familia/Amigos: Tabla 9
El 60% de los pacientes contaban con apoyo familiar o social, mientras que el 40% carecía del mismo.
Relación entre el Estado Físico General (K) y el Trastorno Depresivo (E.A.D.)
E.A.D. menor de 50; pacientes sin síntomas de depresión:
Obtuvieron este índice, 34 pacientes que representan el 45% del Total.
21 pacientes, 62% de este grupo, eran capaces de desempeñar su trabajo y actividades normalmente y no presentaban síntomas de enfermedad o éstos eran leves. (K=80,90,100)
11 pacientes, 32% del grupo, no estaban en condiciones de desempeñar su actividad habitual, pero podían satisfacer la mayoría de sus necesidades. No necesitaban asistencia médica frecuente. (K=70 y 60).
4 pacientes, 11% del grupo tenían índices de K por debajo de 60.
E.A.D. entre 50 y 59; pacientes con síntomas de depresión leve: 18 pacientes, que corresponden al 24% del total de pacientes y al 44% del total de deprimidos.
El 72% (13 pacientes), de este grupo, no estaban en condiciones de realizar su trabajo habitual, podían satisfacer la mayoría de sus necesidades por sí mismos, mientras que 2 pacientes, necesitaban asistencia médica con frecuencia. (K = 50, 60 y 70).
El 17% (3 pacientes), presentaba K = 80 y 90 y el 11% (2 pacientes) con K = 40.
E.A.D. entre 60 y 69; pacientes con depresión moderada: 15 pacientes, que equivalen al 20% del total de pacientes y al 36,5% del total de deprimidos.
El 80% de este grupo (12 pacientes), no estaba en condiciones de desempeñar actividad laboral, aunque podía vivir en su casa, y satisfacer la mayoría de sus necesidades. La ayuda que necesitaban era de importancia variable (K= 50, 60 y 70).
E.A.D. superior a 70; pacientes con depresión severa: 11% del total de pacientes (8 pacientes) y 19,5% del total de deprimidos.
El 75% (6 pacientes), no estaban en condiciones de realizar sus actividades laborales habituales, podían satisfacer sus necesidades con ayuda y necesitaban asistencia médica con frecuencia (K= 50 y 60).
El 25% restante (2 pacientes), se encontraban en buen estado físico con pocos síntomas de enfermedad. (K = 80 y 90).
Relación K- EAD
X
2 = 14.015; p = 0.000Este resultado apoya la hipótesis de una relación entre Índice de KARNOFSKY menor de 70 y depresión.
Continencia de la familia/amigos
El 79% de los pacientes sin síntomas de trastorno depresivo tenían apoyo familiar.
En las depresiones moderadas no había mucha diferencia entre los pacientes con soporte familiar o sin él, (55,5% y 45,5%).
A medida que la depresión se hacía más severa, aumentaba el predominio de los enfermos sin apoyo. (40% versus 60% en los cuadros leves y 25% versus 75% en los severos).
El 60% de los pacientes con apoyo familiar o social no desarrolló síntomas de depresión según esta Escala, del 40% restante, el 23% manifiestó depresión leve, el 13% depresión moderada y el 4% depresión severa.
El 77% de los pacientes sin sostén familiar o social mostraron síntomas depresivos. El 27% fueron depresiones leves, el 30% depresiones moderadas y el 20% depresiones severas.
Relación entre el trastorno depresivo y el apoyo familiar y/o social
X
2 = 8.342; P = 0.004Este resultado apoya la hipótesis de una relación entre ausencia de apoyo familiar y depresión.
Relación entre Tratamientos y EAD
X
2 = 6.323; P = 0.127Este resultado apoya la hipótesis de una falta de relación entre tipo de tratamiento y depresión.
Relación entre tipos de Dolor - EAD
X
2 = 18.306; P = 0.000Este resultado apoya la hipótesis de una relación entre tipo de dolor y depresión.
Relación entre presencia y ausencia de Dolor - EAD
X
2 = 12.308; P = 0.000Este resultado apoya la hipótesis de una relación entre presencia de dolor y depresión.
Relación entre Estadío -EAD
X
2 = 13.265; P = 0.000.Este resultado apoya la hipótesis de una relación entre estadío y depresión
Relación entre Estadío-EAD
X
2 = 16.232; P = 0.000Este resultado apoya la hipótesis de una relación entre estadío terminal y depresión.
Depresión en Pacientes Oncológicos
Los pacientes con depresión representaron el 37% de los pacientes con cánceres primitivos, el 82% de los que estaban en estadío metastásico, el 84% de los pacientes preterminales y terminales, el 73% de los que padecían dolor moderado, el 100% de aquellos con dolor severo, el 75% de los colostomizados y el 90% de los enfermos con tratamiento paliativo.
La depresión se incrementó en los enfermos que presentaron un Índice de Karnofsky de 40 a 70, en relación a los que mostraron un K de 80 a 100.
El 77% de los pacientes sin contención ni apoyo familiar, evidenciaron síntomas de depresión.
Los pacientes que no evidenciaron síntomas de depresión con la Escala de Zung, fueron el 63% de los pacientes con cáncer primitivo, el 60% de los que padecían dolor leve, el 60% de los tratados con Interferón, el 80% de los sometidos a tratamiento quirúrgico, el 100% de los pacientes con hormonoterapia, entre el 75% y el 100% de los que presentaban un Índice de K entre 80 y 100 y el 60% de los que tenían apoyo familiar.
En relación a la quimioterapia el 51% de los pacientes en tratamiento se deprimió y el 49% no lo hizo.
Discusión
La prevalencia de la Enfermedad Depresiva en los Pacientes Oncológicos, tal como aparece en diversas publicaciones, abarca un espectro muy amplio que oscila entre el 4,5% y el 77% y más aún.
Según la opinión de los investigadores, estas notables diferencias dependen en principio del instrumento de evaluación y diagnóstico que se utilice, pero también las variaciones pueden estar motivadas por las características de la población en estudio.
Con referencia a lo primero, en nuestra presentación, utilizamos la Escala de Zung, que posee como ventaja fundamental el hecho de ser comprensible y de fácil respuesta, característica ésta de gran importancia cuando se trata de pacientes que por el deterioro físico producido por la enfermedad, padecen cansancio psicofísico habitual.
Esta escala permite un primer diagnóstico rápido, que resulta sumamente útil cuando a los pacientes les cuesta sostener una entrevista.
Este instrumento contempla los aspectos psicológicos, fisiológicos, psicomotrices y afectivos de los estados depresivos, pero se hace necesario tomar en consideración la magnitud y multiplicidad de las disfunciones somáticas que los enfermos de cáncer padecen, ya sea por su misma patología o por los tratamientos que se utilizan, y también su especial y característica situación existencial, sobre todo cuando la enfermedad está en estadío avanzado o preterminal.
Algunos de los ítems de la Escala de Zung, cuando son respondidos por pacientes en estadío terminal, con gran compromiso físico, pueden producir confusión ya que tienden a aumentar el valor del índice.
Ejemplo:
5 - Como tanto, como solía comer antes.
6 - Disfruto conversando, mirando y estando con mujeres/hombres atractivos.
7 - Noto que estoy perdiendo peso.
10 - Me canso sin motivo.
12 - Me resulta fácil hacer todo lo que solía hacer.
14 - Tengo esperanzas en el futuro.
18 - Llevo una vida satisfactoria.
20 - Todavía disfruto de las cosas que solía hacer.
La bibliografía sobre este tema, aclara el hecho de que la prevalencia tiende a descender, en la medida que los instrumentos de diagnóstico se afinan.
Con referencia a las características de la población analizada, el 55% (41 pacientes), estaba deprimido (E.A.D. superior a 50), con predominio de depresiones leves y moderadas según la Escala de Zung.
Indudablemente debe influir en este resultado el que un porcentaje importante de pacientes, 47 que corresponden al 63% del total, haya llegado a la consulta psico-oncológica por derivación del oncólogo tratante. Es decir que presentaban síntomas en el área psicosocial que motivaron dicha derivación.
28 pacientes (37%), fueron evaluados durante su internación sin que mediara un pedido de Interconsulta.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en esta población, que se refieren a los factores que favorecen la enfermedad depresiva, tales como el estadío evolutivo de la enfermedad, (cáncer primitivo, metastásico, preterminal), el estado físico general (Karnofsky), presencia de dolor, tipo de tratamiento, existencia de apoyo familiar, son coincidentes en general, con los que se recogen en toda la literatura revisada, tal como queda explicitado en la Introducción.
Es decir que existe una relación estadísticamente significativa entre la depresión que presentaron los pacientes estudiados y el estadío del cáncer, la presencia de dolor y el grado del mismo, el deterioro físico producido por la enfermedad y la falta de apoyo familiar o social. En este estudio no pudo demostrarse relación con el tipo de tratamiento instituido.
Resulta evidente que si bien el conocimiento de los factores estudiados facilita la comprensión de la respuesta emocional del enfermo oncológico, los mismos por sí solos no son suficientes para entender la complejidad de la respuesta humana frente a circunstancias en las que se pone en juego la vida misma.
Es indudable que a dichos factores, habría que agregar las características "intrapersonales", tales como la organización de la personalidad de los pacientes, sus estrategias defensivas de afrontamiento de la situación, su historia personal y familiar en relación al cáncer, sus antecedentes psiquiátricos, etcétera. Pero ello será motivo de otras presentaciones.
Basándonos en los resultados obtenidos, es posible plantear la conveniencia de realizar la indicación de la Consulta Psico-Oncológica cuando los pacientes evidencien o el médico tratante detecte, alguno de los factores que influyen en el desarrollo de un cuadro depresivo en el enfermo de cáncer, con la finalidad de prevenir una situación que sabemos complica aún más, la de por sí difícil evolución de esta enfermedad.
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Notas al pie:
1
Médica. Psiquiatra. Especialista en Psicología Médica. Secretaria Académica y Profesora titular del Instituto Universitario CEMIC. Coordinadora del Equipo de Psico-Oncología del Departamento de Psicopatología del CEMIC. E-mail: mvidal@ciudad.com.ar / mcvidal@cemic.edu.ar2
Licenciado en Análisis de Sistemas. Doctor en Ciencias Biológicas – Genética. Profesor titular del Instituto Universitario CEMIC. Investigador Asistente del CONICET. Departamento de Investigación del CEMIC. E-mail: jslc@satlink.com
