Año X - Vol.7 Nro. 4- marzo 1999
ALCMEON 28

Los movimientos oculares en la práctica neuropsiquiátrica
Dr. Jorge Ure, Dr. Héctor D'Onofrio

El núcleo riFLM (rostral intersticial del FLM) forma la parte superior de la FRM (formación reticular del mesencéfalo) siendo el relevo premotor para todas las sacudidas verticales. Recibe fibras desde la FRPP, el cerebelo, los núcleos vestibulares, el campo ocular frontal y los TCS, proyectándose bilateralmente hacia los núcleos del III y IV par. El núcleo intersticial de Cajal sería el relevo premotor para los movimientos de persecución en sentido vertical. Las fibras que salen de este núcleo se decusan por detrás del acueducto de Silvio arribando a todas las columnas celulares del NOP (excepto la ventral que inerva el recto interno) y a la FRM. Los estudios clínico-patológicos han permitido deslindar la motilidad vertical hacia arriba (en el pre-tectum) de la motilidad hacia abajo (en el campo pre-rúbrico). Asimismo, las áreas relacionadas con movimientos sacádicos verticales se ubican dorsalmente en el pre-tectum respecto de las relacionadas con movimientos de persecución en sentido vertical. El fascículo longitudinal medio (FLM) (fig 3) Figura 3: Sección sagital del tallo cerebral. Señaladas con rayas: FRM, FRPP y RFB (Formación reticular mesencefálica, pontina paramediana y bulbar); con números: núcleos y raíces de los pares III, IV y VI, y núcleo del VII; con siglas: t es tálamo, h habénula, TCS tubérculo cuadrigémino superior, sgc substancia gris central, CP comisura posterior, FR fascículo retroreflejo, nD núcleo de Darkschewitsch, nrFLM núcleo rostral intersticial del FLM, MT haz mamilotalámico, cm cuerpo mamilar, niC núcleo intersticial de Cajal, FLM fascículo longitudinal medio, nrtp núcleo reticular del tegmento pontino y np núcleo prepósito. El rol de algunas de estas estructuras en la motilidad ocular se comenta en el texto (Modificado de Büttner-Ennever(4)).

 

 

Transporta por la parte central del tronco encefálico fibras ascendentes y descendentes que asocian funcionalmente distintas estructuras del SNC. Entre las descendentes: 1) las tectoespinales que gobiernan movimientos de orientación de la cabeza y 2) las vestibuloespinales, que vehiculizan respuestas tónicas en la descerebración. Entre las ascendentes: 1) fibras vestíbulo-oculares que colocan los globos oculares bajo el control del cerebelo y del aparato vestibular. El núcleo vestibular superior envía fibras directas al núcleo del IV par y a la columna dorsal del NOP, conectándose así con los músculos que descienden el ojo (oblicuo mayor y recto inferior). Los núcleos vestibulares medial y lateral envían fibras directas y cruzadas, conectándose con el recto interno homolateral y con el oblicuo menor contralateral; y 2) fibras internucleares que conectan al núcleo abducens con la columna ventral contralateral del III par, decusándose en el puente a nivel del VI par. Formación reticular pontina paramediana (FRPP) (fig.3) Esta estructura anatómica, de capital importancia para el comando de los movimientos laterales, constituye el sitio de arribo de las vías frontales y occipitales, haciéndolo las primeras de un modo compacto y las últimas de un modo difuso. Esto permite entender que las sacudidas horizontales puedan afectarse en forma aislada por lesiones a este nivel, en tanto que los movimientos horizontales de persecución se afectan con menor frecuencia, y nunca en forma aislada.

 

Núcleo oculomotor principal (NOP) (III Par), núcleo troclear (IV Par) y núcleo abducens (VI Par) El NOP se sitúa en el pedúnculo cerebral, en el plano de los TCS. Tiene por detrás al acueducto de Silvio, por delante al FLM, al núcleo rojo y al pes peduncular. Es un acúmulo de columnas celulares de citoarquitectura compleja. Büttner-Ennever y Ackert(5),   revisando el modelo tradicional de Warwick(6), quien a su vez corrige a Perlia(7), coligen que: 1) las neuronas que inervan al recto interno se distribuyen en tres áreas (A,B,C) (figura 4) y reciben inputs del núcleo abducens contralateral via FLM; 2) las neuronas que inervan los rectos superiores conforman dos núcleos yuxtapuestos y sus axones se decusan en la porción caudal del núcleo y 3) el núcleo caudal es una estructura única que abastece ambos EPS. Todas las proyecciones del NOP son ipsilaterales excepto para el recto superior, que son totalmente cruzadas, y para el EPS que son directas y cruzadas. Por encima de la organización eferente somática, como si fuera un sombrero, se halla la eferente visceral, conformada por un grupo anteromedial y otro dorsal (núcleo de Edinger-Westphal). Las eferencias de este complejo inervan en forma directa y cruzada a la pupila y al cuerpo ciliar. Una organización topográfica propuesta del orden de las fibras emergentes desde afuera hacia adentro(8) ubica esta disposición: oblicuo menor, recto superior, recto interno, EPS, recto inferior y fibras para la pupila. Estas últimas se ubicarán perifericamente en la parte dorsomedial del III nervio durante su trayecto subaracnoideo. Figura 4: Núcleo oculomotor principal (eferente somático del III par) según Büttner-Ennever y Ackert(5). A,B y C son tres grupos neuronales para la inervación del recto interno, IO para el oblicuo menor, RI neuronas para el recto inferior y RS para el recto superior. El extremo izquierdo de la figura es la representación más caudal (la de la derecha es la más rostral), y es la única en la que se grafica un subnúcleo único en la línea media: el del EPS (elevador del párpado superior).

 

 

El núcleo troclear se encuentra en el pedúnculo cerebral a nivel de los TCI (tubérculos cuadrigeminos inferiores), constituyendo un apéndice caudal del núcleo del III par. Yace delante de la substancia gris central. Sus fibras eferentes se decusan antes de emerger por la parte posterior para inervar al oblicuo mayor. El núcleo abducens se ubica en la parte inferior de la protuberancia próximo al piso del IV ventrículo, por fuera del FLM, rodeado por la rodilla del facial, cuya impronta en dicho piso forma la eminencia teres. Los nervios oculomotores (III, IV, VI) Conllevan fibras mielinizadas pequeñas (3µm. de diámetro), medianas o grandes (hasta 18µm. de diámetro). Las fibras pupiloconstrictoras que dijimos que eran superficiales en la emergencia del III par, se van haciendo más profundas a medida que éste se aleja del tallo cerebral, por lo que su afectación precoz indica una lesión vecina al tallo. El III par está compuesto de unas 15 mil fibras. Al emerger, el III nervio pasa entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior, se dirige al borde libre del tentorio y alcanza la pared del seno cavernoso, lateral al clivus posterior. Las fibras del IV nervio ya decusadas rodean el tronco y ascienden hacia el borde libre del tentorio, lo atraviesan y penetran en la pared del seno cavernoso justo debajo del III par. Las fibras del VI par (6 a 7 mil) emergen por el surco ponto-bulbar por dentro del VII par, y pasando entre las arterias cerebelosa pósteroinferior y auditiva, perforan la duramadre del clivus, recorren el peñasco y se sumergen en el seno cavernoso (figura 5). Todos los pares oculomotores (III, IV, VI) emergen luego por la hendidura esfenoidal para alcanzar los músculos oculares en la órbita. El recto lateral por el VI par, el oblicuo mayor por el IV y el resto de los músculos por el III. Los músculos oculomotores Todos los músculos, excepto el oblicuo menor, se insertan en el ápex de la órbita, en una estructura fibromembranosa llamada anillo de Zinn, que rodea al agujero óptico (por el cual pasan el nervio óptico y la arteria oftálmica) y a parte de la hendidura esfenoidal. Tomando el ojo en posición primaria los rectos superior e inferior se insertan en los cuadrantes posteriores formando un ángulo de 23 grados con el eje anteroposterior (AP) del ojo, en tanto que el ángulo que forman los oblicuos mide 51 grados. Por eso, cuando el recto lateral abduce el ojo los rectos superior e inferior quedan en paralelo con el eje AP, por lo que elevan o deprimen el ojo respectivamente, mientras los oblicuos al quedar perpendiculares a dicho eje lo rotan (el mayor hacia adentro y el menor hacia afuera). Lo inverso acaece con el ojo en aducción, el oblicuo menor lo eleva y el mayor lo desciende. Figura 5: El seno cavernoso muestra tres nervios en el espesor de la duramadre profunda: motor ocular común (III), patético (IV) y rama oftálmica del trigémino (V1), y uno en su interior, el motor ocular externo (VI)(9).

 

Continúa...